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engagement ENDURANCE 2011 QUAD et MOTO
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BULLETIN D’ENGAGEMENT – CHAMPIONNAT MIDI PYRENEES
PILOTE 1 PILOTE 2
NOMPRENOM
ADRESSE
DATE DENAISSANCE
GROUPESANGUIN
N° TEL
LICENCES NCA � NCB �
LJ �
N° NCA � NCB �
LJ �
N°
MOTO CLUB
CASM ou PERMIS
CASM �
A � B �
N° CASM �
A � B �
N°
MOTOS Cylindrée Marque Cylindrée Marque
2 T � 4 T � 2 T � 4 T �
CAT. COURSE 125 2 T / 250 4 T ����
+125 2T / +250 4 T����
JOURNEE ����
VETERAN ����
Bulletin à retourner à : Sandrine COMBELERAN – 10 Rue de l'Eglise – 31620 Ca stelnau d'Estretefonds. Tél : 06 73 46 08 71/05 62 22 68 27 – Email : [email protected] (juste pour infos)
Joindre une enveloppe timbrée à votre adresse + un chèque à l’ordre d’Amicale Moto Verte.Les licenciés à la journée doivent envoyer ou se munir d’un certificat médical le jour de la course
- Ces tarifs inclus désormais laparticipation de 8 € pour l’utilisationdes transpondeurs. - un chèque de caution de 200 € serademandé et rendu en fin de course à larestitution du transpondeur.
Je soussigné, m’engage à respecter le règlement du Championnatde Ligue d’Endurance TT, le règlement particulier de l’épreuve ainsi que les prescriptions du code sportif de laFédération Française de Motocyclisme.
Fait, le ………………… Signature :
Signature des parents pour les mineurs :
ENDURANCE TT MOTOEndurance des 2 Collines
à APPELLE (81)Le 25/09/2011
Cadre réservé au clubN° DE COURSE
Date de réception :………………………Mode de paiement :
Attention tous engagement nonréglé ou incomplet ne sera pas
pris en considération !
EQUIPAGES4 H
SOLOS2 H
DROIT D’ ENGAGEMENT 50 + 8 = 58 € 25 + 8 = 33 €Si inscription après le 12/09/10 � 60 + 8 = 68 € 35 + 8 = 43 €
ENDURANCE TT QUADEndurance des 2 collines
à Appelle le 25 septembre 2011
BULLETIN D’ENGAGEMENT – CHAMPIONNAT MIDI PYRENEES
PILOTE 1 PILOTE 2
NOM PRENOM
ADRESSE
DATE DENAISSANCE
GROUPESANGUIN
N° TEL
LICENCE NCA � NCB �
LJ �
N° NCA � NCB �
LJ �
N°
MOTO CLUB
CASM ou PERMIS CASM �
A � B �
N° CASM �
A � B �
N°
QUADS Cylindrée Marque Cylindrée Marque
Bulletin à retourner à : Sandrine COMBELERAN – 10 Rue de l'Eglise – 31620 Ca stelnau d'Estretefonds. Tél : 06 73 46 08 71/05 62 22 68 27 – Email : [email protected] (juste pour infos)
Joindre une enveloppe timbrée à votre adresse + un chèque à l’ordre d’Amicale Moto Verte.Les licenciés à la journée doivent envoyer ou se munir d’un certificat médical le jour de la course
Attention tous engagement non réglé ne sera pas pri s en considération !
DROIT D’ ENGAGEMENT
TARIFS
25 + 8 = 33 €
Si inscription aprèsle 12/09/10 �
35 + 8 = 43 €
Ces tarifs inclus désormais la participation de 8 € pourl’utilisation des transpondeurs.
Un chèque de caution de 200 € sera demandé et rendu enfin de course à la restitution du transpondeur.
Je soussigné, m’engage à respecter le règlement du Championnatde Ligue d’Endurance TT, le règlement particulier de l’épreuve ainsi que les prescriptions du code sportif de laFédération Française de Motocyclisme.
Fait, le ………………… Signature :
Signature des parents pour les mineurs :
Cadre réservé au clubN° DE COURSE
Date de réception :………………………Mode de paiement :
