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Pour une meilleure prescriptiondu médicament
au cours du vieillissement.
Sylvie LEGRAIN
Quelques chiffres
• 16% de la population française (> 65 ans) consomme 39% de la dépense pharmaceutique française (Cour des comptes 2003).
• > 20 % des hospitalisations chez les sujetsde plus de 80 ans sont liées, en tout ou partie, à un accident iatrogénique.
• L’impact d’un défaut d’observance des traitementsest mal évalué, mais serait responsable d’environ 10% des hospitalisations chez le sujet très âgé.
La polymédication des sujets très âgés
• Elle est souvent légitime, et le médicament est avant tout une chance.
• Son premier déterminant est la polypathologie. • Mais, elle augmente le risque iatrogénique,
diminue sans doute la qualité de l’observance, et a un coût élevé.
Plan
• Epidémiologie de la consommation médicamenteuse
• Trois modalités de prescription « sub-optimale » chez le sujet âgé
• Quelques principes de prescription
La consommation médicamenteuse
• Enquêtes décennales INSEE - CREDES• population au domicile • N= 20 417 sujets en 1991• Consommation = Acquisition• Période de 3 mois
La consommation pharmaceutique en 1991 Evolution 1970 - 1980 - 1991-Lecomte Th. CREDES Décembre 1994
Enquête INSEE - CREDES 1991
• 89% > 75 ans ont au moins deux maladies prévalentes « traitées » sur un an 79% : trois maladies39% : six maladies
• Maladies :- cardiovasculaires 34%- ostéo-articulaires 13%- appareil digestif 10%
Enquête INSEE - CREDES 1991
• Consommation maximale 80 - 89 ans90% de consommateurs22 boites / consommateur, 3 500 F / an
• antalgiques et antirhumatismaux > app. respiratoire> 21% cardiovasculaire> 20% antibiotiques> 16% appareil digestif
Enquête INSEE - CREDES 1991
• Automédication : faibletous âges 9% des boites ; 80-89 ans 3% sous-déclaration?
• 84% sont acquis sur prescription d’un GP (quel que soit l’âge)86% des séances chez le GP → ordonnance
• 54% dépense : sans tiers payant, après 80 ans
INSEE - CREDES 1970 / 1991
• ↑ taux de consommateurs• ↑ ↑ nb de conditionnements surtout le fait
des très âgés : 54 % après 60 ans109 % après 80 anssurtout m. cardiovx, antidiabétiques et collyres
• ↑ recours médical
Consommations et prescriptions (1)
• Enquête Santé et Protection Sociale ESPS 2000 : enquête téléphonique + autoquestionnaires(morbidité et consommation de soins sur 1 mois)appariés avec échantillons permanents d’assurés sociaux des 3 grands régimes de SS
• Enquête permanente sur la prescription des médecins libéraux (IMS - Health)N= 1600 GP, 1740 spécialistes, prescription 7 j
Auvray et Sermet Gérontologie et Société 2002
Consommations et prescriptions (2)
• 51% des PA ont acheté en un mois au moins un M. cardiovasculaireIEC + sartan > hypolipémiants + antiathéromateux> digitaliques + antiarythmiques + vdn
• 2ème classe : médicaments du SNC essentiellement les antalgiques (21%)
• Appareil digestif 17 %, appareil locomoteur 16 %, psychotropes 16 %
Auvray et Sermet Gérontologie et Société 2002
Consommations et prescriptions (3)
• Classement des médicaments en terme de volume : Diantalvic (2,2%) > Kardegic > DolipraneVastarel
• Parmi les 30 M. les plus achetés : 6 antalgiques, 3 vasodilatateurs, 3 veinotoniquesSMR insuffisant : 8
• Classement des médicaments en terme de dépense :Mopral > Zocor > Vastarel > Tanakan
Auvray et Sermet Gérontologie et Société 2002
Consommations et prescriptions (4)
• 75 % des séances de médecins : généralistes• 83 % des séances → ordonnance
91 % généralistes vs 56 % spécialistes• 1 ordonnance : 3,4 lignes (3,7 g vs 2,2 sp)
8 boites de M.71 euros (73 ∈ généralistes, 95 ∈ cardiologue ou psychiatre)
Auvray et Sermet Gérontologie et Société 2002
ESPS 2002
• Enquête un jour donné à domicile → pas de données comparatives
• 85.6% ≥ 65 ans sont consommateurs en moyenne 4.4 médicaments ≥ 80 ans
• M prescrits ↑ avec l’âge :74.9 % 60-69 ans → 87 % ≥ 80 ans
• M. non prescrits ↓ 4.4% 60-69 ans → 1.4% ≥ 80 ans• ↑ toutes les classes M. : M cvx : 51 % en 2000 → 67 %
SNC : 21% → 23.3% Psycholeptiques : 16% → 22.5%
http://www.IRDES.fr
Le premier déterminant de la polymédication
est la polypathologie.
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16et
plus
Nb. de maladies déclarées
Nb.
moy
en d
e bo
îtes
acqu
ises
Pers. âgées de moins de 65 ansPers. âgées de 65 ans et plus
Source : CREDES, Enquête ESPS 2000
Trois modalités de prescription sub-optimale ont été décrites chez le
sujet âgé :
« underuse », « misuse », « overuse »
« Underuse »
Absence d’instauration d’un traitement efficace,
chez les sujets ayant une pathologie, pour laquelle une ou plusieurs classes médicamenteuses ont
démontré leur efficacité.
« Underuse »
• Les sujets âgés sont mal représentés dans les essais.Ex 1 : insuffisance coronaire
593 essais cliniques ; 37% des IDM ≥ 75 ans 2% 1966-1990 à 9% 1991 – 2000
Lee et al. JAMA 2001
Ex 2 : cancer USA 495 essais ; 59 300 sujets 61% des nouveaux cas ≥ 65 ans ; 32% inclus surtout phases précoces ; critères d’exclusion
Lewis et al. J Clin Oncol 2003
« Underuse »
• Le bénéfice est souvent supérieur chez la PA.Ceci est démontré en cardiovx :HTA, AC/FA ; mais, en psychiatrie ex : dépression?
Sutton Tyrrell et al. Arch Intern Med 2003Gage et al. Stroke 2000
• Par contre, la tolérance est mal évaluée.185 essais publiés dans les 7 meilleures revues 14% aucune mention des EI, 32% inexploitable ;1 essai sur 4 : sévérité
Loke et Derry BMC Clin Pharmacol 2001
« Underuse »
La sous - représentation des sujets très âgés et/ou polypathologiques dans les essais cliniques ne permet pas de bien évaluer, avant la mise sur le marché, le rapport bénéfice / risque d’un médicament.→ Importance des études post - AMM et de la pharmacovigilance.
Chutes et IRS
• Etude canadienne, cas-témoins, chez des sujets ayant fait une fracture du col fémoral
Liu B et al. Lancet 1998
• Etude américaine de type cohorte rétrospective chez des sujets en « nursing home »
Thapa et al. NEJM 1998
• Revue de littérature sur la prévention des chutes par Tinetti ME NEJM 2003
« Underuse »Pathologies concernées
• HTA systolique• Insuffisance coronaire : β-bloquant et aspirine• Insuffisance cardiaque : IEC et β-bloquant • AC/FA non valvulaire : AVK• Dépression : antidépresseur• Ostéoporose fracturaire : calcium / vitamine D
et biphosphonates• Morphine dans les douleurs cancéreuses
« Misuse »
Utilisation de médicaments dont les risques dépassent les bénéfices
attendus
« Misuse »
• Deux approches : - populationnelle :les listes de Beers USA ; très utilisées au plan international ;- individuelle : adaptée à la prescription→ évaluer pour chaque individu le
rapport bénéfice/risque d’un médicament.
« Misuse »• Une liste de médicaments a été établie par Beers,
initialement pour des malades admis en nursing home, puis réactualisée.
• Ces critères (48) ne tiennent pas compte de la posologie (sauf pour 4), ni de la durée et de l’indication des traitements.
• Cette liste est largement utilisée pour évaluer les prescriptions inappropriées, mais elle a ses limites à l’échelon individuel.
Beers et al. Arch Intern Med 1991, 1997, Fick et al 2003
Etude 3 C
• Cohorte dont l’objectif est d’étudier les liens entre le risque vasculaire et le déclin cognitif.
• Application des critères de Beers adaptés aux prescriptions françaises par un panel d’experts.
• Ajout des vasodilatateurs cérébraux, de 2 AINS, de 2 BZD.
• BZD à demi-vie longue > 20 h (N = 13)
Lechevallier-Michel N Eur J Clin Pharmacol. 2004
Etude 3 C
• N = 9294 sujets de ≥ 65 ans vivant à domicile• 38.8 % : au moins un médicament inapproprié• Plus fréquent chez les femmes, les plus vieux et
les pauvres• 5.4 % prenaient du dextropropoxyphène, 6.4 %
un médicament ayant un effet anticholinergique, 9.2 % une BZD à ½ vie longue
• 23.4 % : un vasodilatateur cérébral
Lechevallier –Michel N Eur J Clin Pharmacol. 2004
« Misuse »
• Pour le prescripteur : évaluation personnalisée du rapport bénéfice / risque
• Les principaux facteurs à prendre en compte sont : les co-morbidités, et les co-médications.ex 1 insuffisance veineuse : ne pas choisir une dihydropyridine pour traiter une HTAex 2 ne pas utiliser un anticholinergique chez un sujet traité par anticholinestérasique
« Overuse »
Utilisation de médicaments prescrits en l’absence d’indicationou d’efficacité démontrée.
« Overuse »
• Le médicament n’a pas d’indication→ Nécessité avant de prescrire d’avoir une
démarche diagnostique précise Ex : préciser le mécanisme d’insuffisance cardiaque, étayer le diagnostic d’insuffisance coronaire, de dépression …
• Le médicament n’a plus d’indication, d’où la nécessité de revoir régulièrement les indications.
Knight et Avorn Ann Med Intern 2001
Schéma 1+2+3
Performancesde l'organe
Seuil de défaillance
Age
1
2
33
Analyse des performances d'un organe chez un sujet âgé, sous l'effet du vieillissement (1), des pathologies de l'organe (2) et des affections intercurrentes (3), avec ou sans traitement spécifique (?). (Bouchon 1984)
?? ?
1+3
• Madame X…âgée de 85 ans, est hospitalisée en gériatrie aiguë pour un passage en tachyarythmie, mal toléré, dans un contexte de broncho-pneumopathie hypoxémiante hivernale.
• Cette malade n’a aucun ATCD cardiovasculaire.• Radio de thorax : pas de cardiomégalie.• ECG : normal, en dehors de la TAC/FA.• A 48 heures, sous O2 et après retour de l’apyrexie,
et après 4 cps de Cordarone, la malade est de nouveau en rythme sinusal.
Tachyarythmie complète par fibrillation auriculaire
Performancede l'organe
Age
vieillissement oreillette gauche
Pas de cardiopathie
Pneumopathie hypoxémiante3 ?? ?
→ Pas de Tt antiarythmique au long cours
Overuse
• En France, les BZD sont trop souvent prescrites chez les sujets âgés, au long cours, pour une insomnie et/ou une dépression.
Lecadet et al. Rev Med Ass Maladie 2003 Kudoh et al. Anesth Analg 2004 Bekker et Weeks Best Practice Res Clin Anaesth 2003
• Excès de prescription de digoxine chez le sujet âgé insuffisant cardiaque institutionnalisé
Misiaszek et al. Can J Cardiol 2005 Litaker et Chou Clin Ther 2003
« Overuse »
• Nécessité de réfléchir à une stratégie d’arrêt des traitement inutiles, tant vis à vis du malade que des autres prescripteurs.Ex : IRS et démence Souvent, l’apathie prend le pas sur la dépression…Ex : anticholinestérasiques et échappement thérapeutique600 millions ∈ vs 12 M∈ pour le plan AlzheimerMais,…absence de guidelines pour le clinicien.
« Overuse »
• Médicament inefficace = Service médical rendu (SMR) insuffisant
• Commission de transparence : révision de la majorité des médicaments entre 1999 et 2001
• 9,36 % dépenses et 6,36 % remboursements de la CANAM. 25% concernent les VD cérébraux.40% des ordonnances après 80 ans (≥1M.)↓ sujets en ALD ∀ âge (6.81% vs 11.37%)
Blum-Boisgard et Dachicourt CANAM mars 2003
On peut optimiser la prescription chez le sujet âgé….
Critères ACOVE
• Indicateurs établis aux USA pour les sujets âgés fragiles « vulnerable elders ».
• Critères explicites, basés sur les données de la science, d’évaluation de la qualité de soins n=236
• Pour le médicament, indicateurs centrés sur l’indication et les modalités de suivi. N=16
Knight et Avorn Ann Intern Med 135 (8 Part 2) 2001
Critères ACOVE
• Indication d’un nouveau médicament• Education du sujet• Liste de médicaments• Révision annuelle du traitement• Réponse au traitement• Monitoring précis AVK, diurétiques, IEC• Eviter anticholinergiques, chlorpropamide,
barbituriques.
Indicateurs de qualité dans la gestion des médicaments
• Objectif : évaluer l’ensemble du processus de soin autour du médicament chez les sujets âgés « fragiles »
• Etude de cohorte observationnelle • N= 245, âge moyen 80.6 ans, 64% femmes • Nouvelles prescriptions sur 13 mois : 32% cvx• 4 grands groupes d’indicateurs de qualité : n=43
- médicaments indiqués et non prescrits- m. inappropriés- pb d’éducation, de continuité de soins et de documentation- difficultés dans le suivi
Higashi et al. Ann Intern Med 2004
Exemples d’indicateurs de qualité dans la gestion des médicaments
• IPP ou misoprostol si AINS et ATCD d’ulcère • Paracétamol : antalgique de première ligne dans l’arthrose• Interdiction des β-bloquants chez l’asthmatique• Documentation des médicaments prescrits par d’autres
prescripteurs • Traitement revu au moins une fois par an• Ajustement posologique ou changement de traitement
antidépresseur à la 8ème semaine si non réponse Higashi et al. Ann Intern Med 2004
Qualité des soins délivrés aux bénéficiaires de Medicare
• Etudes nationales et par état (cartographie)• 1998-1999 et 2000-2001• 22 indicateurs de processus (et non de résultats) pour
lesquels existent un consensus (9 « underuse »)• Prévention primaire et secondaire, et traitement• Infarctus du myocarde, cancer du sein, insuffisance
cardiaque, pneumopathie, AVC• Une amélioration de l’indicateur moyen est notée :
69.5% → 73.4% (3,9%)Jencks et al. JAMA 2000 2003
Quelques règles de prescription
• L’insuffisance de prescription, le risque iatrogénique et le défaut d’observance ne sont pas inéluctables.
• Le progrès médicamenteux doit profiter aux sujets âgés.→ Il y a urgence à optimiser la prescription et à éduquer les sujets âgés.
Hanlon Am J Med 1996 ; Avorn JAMA 2001
Principes de prescription (1)
• Ne pas prescrire sans analyse diagnostique précise.
• Etablir des priorités thérapeutiques, en partenariat avec le malade.
• Evaluer le rapport bénéfice / risque du médicament. Prendre en compte les comorbidités et les comédications (risque iatrogénique)
Principes de prescription (2)
• Apprécier l’aptitude du patient et son observance.
• Choisir une classe médicamenteuse et une galénique adaptées.Penser la posologie et définir une durée.
• Eduquer le sujet et/ou son entourage.
Principes de prescription (3)
• Mettre en place un suivi médical adapté et vigilant.
- Indicateurs d’efficacité- Indicateurs de tolérance
• Revoir le traitement dans sa globalité chaque année…, lors de l’introduction d’un nouveau médicament, ..ou de la survenue d’une nouvelle pathologie.
Eviter le cumul d’ordonnances
• Le généraliste est coordonnateur de la prescription.
• L’ophtalmologiste n’est pas un médecin à part.
• Attention à la sortie de l’hôpital.• Rôle d’éducation du pharmacien.
Comment revoir le traitement d’un sujet âgé
Référentiel HASPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé (PMSA)Un chemin clinique et 3 tableaux que l’on peut télécharger :http//www.has-sante.fr
NOM Date d'actualisation
PRENOM
Date de naissance Médecin
PATHOLOGIESACTUELLES
A traiteroui / non Classe médicamenteuse Molécule
DCI Posologie
Insuffisance coronarienneOui Kardegic 160 mg/j
Sectral 200 mg/j
HypothyroïdieOui Levothyrox 75 µg/j
Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé
Pathologies à traiter
…..
…..
à arrêter3 doses par jour?…..Tanakan
à vieoui20 mg/jnonHTA…..Nidrel
oui pendant 1 mois
oui1cp/jnonCrise de goutte…..Colchicine
A POURSUIVRE ?oui / non
GALENIQUE(et packaging)
adaptés ?
POSOLOGIEoptimale ?
PAS de CI ?(comorbidités, interactions)
INDICATION ?(pathologie présente,service médical rendu
+)
ORDONNANCEEN COURS
Médecin Date de naissance
PRENOM Date de révision
NOM
Révision d'une ordonnance
Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé
NOM JOS.Date d'actualisation 28 février 2006
PRENOM Pierre
Date de naissanc
12/01/24Médecin Legrain
INDICATION *MEDICAMENTen DCI (date
intro)
NOM(s)COMMERCIAL(aux) Posologie Durée
CRITERES et RYTHME du suivi
RESULTATS(date)
Efficacité Tolérance
Constipation Macrogol(2005) Forlax 3/j A vie Transit Incontinence anale
K+ OK
AC/FA Fluindione(4 novembre 2004) Previscan ½/j À vie INR entre 2 et 3
Signes hémorragiquesAttention IRS
INR : 2,426/02/06
Dépression Paroxétine(1er février 2006) Deroxat 1 cp/j 1 an Dépression
ChutesINR
Natrémie
Moins triste et apragmatique
Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé
Suivi du traitement
PHRC OMAGE
Optimisation des Médicaments chez le sujet AGE
PHRC OMAGE
• Justification de l’étude : Les hospitalisations, fréquentes chez le sujet âgé fragile, sont un facteur de perte d’autonomie, de morbi-mortalité et ont un coût économique important. 20 % à 30 % des hospitalisations sont liées à un problème médicamenteux, dont une partie peut être prévenue.
• Objectif principal : • Evaluer, chez les sujets âgés hospitalisés en UGA, l’impact d’une
intervention « multi-facette » d’optimisation des traitements médicamenteux sur le pourcentage de patients réhospitalisés ou passés aux urgences dans les 6 mois suivant leur sortie.
• Objectifs secondaires : Evaluer l’impact de l’intervention sur la mortalité à 6 mois, le délai avant réhospitalisation, la diminution des hospitalisations liées au médicament à 6 mois, l’« underuse » dans 5 pathologies ciblées.
PHRC OMAGE
• Critère de jugement principal : réhospitalisation ou passage aux urgences à 6 mois.
• Plan expérimental : Essai d’intervention randomisé, multicentrique et régional.
• Nombre de sujets : 800 sujets (400 sujets dans chaque bras).• Nombre de centres participants : 4.• Durée de l’étude : inclusion sur un an mois. Suivi des sujets sur six
mois.• Critères d’inclusion : Patient hospitalisé en urgence en unité de
gériatrie aiguë (UGA) ayant donné son consentement.• Critères de non-inclusion : Sujet en hospitalisation programmée, en
soins palliatifs ou dont le pronostic vital est engagé dans les 3 mois.
PHRC OMAGE
• Intervention complexe évaluée : Elle sera assurée par un gériatre formé à la problématique du médicament chez le sujet fragile. Elle comportera une optimisation de la prescription, une action d’éducation thérapeutique dirigée vers les patients et/ou ses aidants et une action de coordination des soins avec les divers acteurs de santé à la sortie de l’hôpital. Elle sera personnalisée, mais reproductible.
• Résultats attendus :Si l’impact d’une intervention ciblée sur le médicament est démontrésur les réhospitalisations, ce type d’intervention pourrait être diffusé, dans le contexte actuel de pénurie de lits d’hospitalisation, àl’ensemble des équipes gériatriques.
L’âge n’est en soi une contre-indication à aucun médicament.
Il modifie les objectifs et les modalités du traitement.
Le médicament n’est pas une réponse à tous les maux.
Ne pas oublier de signaler à son médecin tout symptôme lors de
l’introduction d’un nouveau médicament.
Pharmacovigilance ...
Se méfier de l’effet de mode !
Le médicament est avant tout une chance.
