La Revue Sage-Femme (2014) 13, 261—266

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

MÉMOIRE

Enquête sur le niveau de connaissancesdes pathologies oculaires chez les femmesenceintes�

Ocular diseases knowledge perceived by pregnant women

C. Perneza, T.H.C. Trana,b,∗

a Faculté de médecine et maïeutique, université catholique de Lille, 59000 Lille, Franceb Service d’ophtalmologie, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, groupement des hôpitauxcatholique de Lille, boulevard Belfort, BP 387, 59020 Lille cedex, France

Disponible sur Internet le 7 novembre 2014

MOTS CLÉSGrossesse ;Maladies des yeux ;Questionnaires

RésuméIntroduction. — La grossesse peut induire de nombreux effets sur la vision, que ce soit demanière physiologique ou pathologique, transitoire ou définitive. Le but de notre étude estd’évaluer le niveau de connaissances relatives aux pathologies oculaires chez les femmesenceintes.Méthodes. — Un questionnaire spécifique a été établi afin d’évaluer, d’une part, le niveau deconnaissance des femmes enceintes concernant les pathologies oculaires, et d’autre part, lessymptômes oculaires pouvant survenir au cours de la grossesse ainsi que leur suivi ophtalmo-logique. Ce questionnaire, accompagné d’une lettre d’information, a été distribué dans lesmaternités du réseau Ombrel de la région Nord-Pas-de-Calais.Résultats. — Deux cent quatre-vingt un des 291 questionnaires recueillis ont été analysés. L’âgemoyen des participantes est de 29 ans. Le terme moyen de la grossesse est de 6 mois. Vingt-huitfemmes enceintes (10,2 %) ont eu une maladie systémique avant la grossesse. Cent vingt-septfemmes (45 %) présentent une amétropie et parmi celles-ci, 11,2 % ont décrit un changement de

leur vision pendant la grossesse. Seulement 45 femmes interrogées (16,5 %) avaient été infor-mées que la grossesse pouvait entraîner des troubles visuels. Trois cas de pathologie oculaireont été découverts : une déchirure rétinienne, une rétinochoroïdite toxoplasmique, un décol-lement de rétine exsudatif dans le cadre d’une pré-eclampsie. Seulement 27/141 (19,1 %) desfemmes enceintes ont informé leur ophtalmologiste de la grossesse en cours.

� Ce travail a été présenté à la Société francaise d’ophtalmologie en mai 2014.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : tran.hachau@ghicl.net (T.H.C. Tran).

http://dx.doi.org/10.1016/j.sagf.2014.10.0011637-4088/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

262 C. Pernez, T.H.C. Tran

Conclusion. — Cette enquête montre que l’influence de la grossesse sur la santé des yeux estsouvent sous-estimée à la fois par les femmes enceintes et par les professionnels de santé. Plusd’information et de communication entre professionnels des maternités, les femmes enceinteset les ophtalmologistes seraient souhaitables pour une prise en charge de la santé des yeux decette population.© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSOcular diseases;Pregnancy;Questionnaire

SummaryIntroduction. — Pregnancy can induce a large number of effects on vision, which may be physio-logical or pathological, and ocular diseases occurring during pregnancy, may be transitional orpersistent. The aim of the study is to evaluate knowledge of pregnant women in ocular diseasesand to report their ocular symptoms occurring during their pregnancy.Method. — The study result from collaboration between the Ophthalmology Department andprofessionals from OMBREL network comprising 10 maternity hospitals in the North of France. Aquestionnaire was built for this purpose and distributed to pregnant women. It included socialdata, term of pregnancy, previous ocular diseases, ocular symptoms occurring during pregnancy,and the pregnant woman’s knowledge on ocular diseases.Results. — Two hundred and eighty-one of the 291 questionnaires were available for analysis.Mean age was 29 years. Mean term of pregnancy was 6 months. Only 28 pregnant women (10.2 %)had previous systemic disease. Main previous ocular problem is refractive errors (n = 127, 45%),which were changing in 11% during pregnancy. Serous ocular disease occurred in 3 patients: 1retinal break, 1 ocular toxoplasmosis, 1 serous retinal detachment secondary to pre-eclampsia.Conclusion. — Impact of pregnancy on the ocular health of women tends to be underestimatedby both patients and the medical profession. This study shows the need of communication andinformation between patients, ophthalmologist and professionals of maternity hospitals for abetter management of pregnancy and ocular health.© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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ntroduction

es pathologies oculaires peuvent apparaître au cours de larossesse ou les maladies systémiques peuvent s’aggraver auours de la grossesse à cause des modifications hormonales,étaboliques, cardiovasculaires ou immunologiques [1—6].es modifications sont habituellement bénignes et transi-oires comme les troubles de la réfraction [5], la diminutione la sensibilité cornéenne, la modification de la pressionntraoculaire [4]. L’œil peut être affecté au cours d’unerossesse normale de pathologies diverses comme la cho-iorétinite séreuse centrale [7], la toxoplasmose oculaire6,8], l’hypertension intracrânienne bénigne [9] ou d’autresathologies rétinochoroïdiennes [10,11] ou d’une grossesseathologique comme la toxémie gravidique [12—14]. Larossesse elle-même peut influencer l’évolution de cer-aines pathologies préexistantes telles que la rétinopathieiabétique [2,3,15,16], les tumeurs tels que les mélanomes11], l’adénome hypophysaire ou le méningiome [11,16].

Le recueil systématique des antécédents personnels’une femme enceinte au début de la grossesse, de sonventuel suivi par un spécialiste ainsi que des traitementsédicamenteux en cours permettent aux professionnelse l’obstétrique de qualifier d’emblée dans quelles condi-ions pourra se dérouler la gestation et quel suivi adapté

evra être mis en place. Par exemple, la grossesse d’uneatiente présentant un diabète de type 1 ou une hyperten-ion chronique sera encadrée selon les recommandations

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e la Haute Autorité de santé (http://www.has-sante.fr),ppliquées par une équipe pluridisciplinaire, compre-ant l’endocrinologue ou le cardiologue, le néphrologue,’obstétricien, la sage-femme, et l’ophtalmologiste. Laatiente entre alors dans un processus de prévention et’anticipation des complications possibles, lui permettante recevoir une surveillance globale et adaptée pour sonien-être et celui du fœtus.

Des femmes enceintes, sans antécédents particuliers,’inquiétant des effets de la grossesse sur la vision, peuvente pas obtenir de réponses suffisamment précises auprèses sages-femmes, leur interlocutrices régulières. Certainesemmes se renseignent sur les forums d’internet dont lesnformations ne sont pas toujours fiables. C’est pourquoi,ous avons préparé cette enquête afin d’établir un inven-aire des connaissances relatives aux pathologies oculairest à la santé des yeux chez les femmes enceintes.

atientes et méthode

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ette étude est descriptive, transversale, non-interv-ntionnelle et multicentrique, réalisée grâce à la collabora-

ion du service d’ophtalmologie de l’hôpital Saint-Vincent-e-Paul et du réseau Ombrel partenaire. Elle a été réaliséeuprès de six maternités du réseau Ombrel, dans les services

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Enquête sur le niveau des connaissances des pathologies ocu

de consultations prénatales durant octobre et novembre2013. Ce réseau comprend dix maternités de la métro-pole lilloise, ayant pris en charge 21 288 naissances en 2011.Parmi les maternités ayant participé à cette étude, deuxsont de niveau 1, une de niveau 2A, deux de niveau 2B etune de niveau 3. Les critères d’inclusion de la populationde l’enquête étaient les femmes enceintes, âgées de plusde 18 ans, dont la grossesse est confirmée par la premièreéchographie et volontaire pour participer à l’enquête.

Méthode

Le questionnaire a été construit spécialement pour cetteétude (cf. Annexe 1). Il comporte plusieurs items :• caractéristiques démographiques et socio-profess-

ionnelles de la femme enceinte : âge, parité, terme de lagrossesse actuelle, niveau d’étude, profession ;

• états des yeux : amétropie préexistante et son moyen decorrection, pathologie oculaire préexistante (maladie dela rétine, glaucome, uvéite), l’évolution de ces troublesvisuels au cours de la grossesse et l’apparition de symp-tômes visuels pendant la grossesse ;

• état général : maladie générale avant la grossesse et/ouapparition d’une maladie générale et des complicationsliées à celle-ci ;

• niveau de connaissance concernant l’œil et gros-sesse : comment ont-elles obtenu des renseignements ?l’ophtalmologiste a-t-il été informé de la grossesse encours ?

Ces questionnaires anonymes, accompagnés d’une lettred’information ont été distribués aux femmes enceintesdu réseau Ombrel. Un taux de réponse au question-naire supérieure à 80 % des items est considéré valable.En cas d’absence d’ophtalmologiste dans l’établissementet devant l’apparition des symptômes oculaires pendantl’enquête, les femmes enceintes étaient adressées au ser-vice d’ophtalmologie.

Résultats

Deux cent quatre-vingt onze questionnaires ont étérecueillis. Parmi ceux-ci, 10 ont été éliminés, en raison d’untaux de réponse aux items inférieur à 80 %. Le nombre desujets à l’enquête est établi à 281.

Caractéristiques démographiques etsocio-professionnelles des femmes enceintes

L’âge moyen est de 29 ans (minimum 19 ans et maximum43 ans). Presque la majorité des femmes interrogées sontprimigestes (46,1 %), 33,6 % des femmes sont II geste, 14,3 %sont III geste, et 6 % sont IV geste et plus.

Le terme moyen de la grossesse est de 6 mois.Concernant la situation familiale, 94 % vivent en couple

(45,9 % sont mariées, 48,1 % d’entre elles sont pacsées ou en

concubinage).

En ce qui concerne le niveau d’étude des femmes inter-rogées : 32,6 % des femmes interrogées n’ont pas poursuivid’études au-delà du brevet ou du baccalauréat, 47,1 %

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’entre elles disent avoir effectué entre deux et cinq années’études supérieures, 20,3 % ont effectué plus de 5 années’étude. La grande majorité (73,2 %) exerce un métier,eulement 26,8 % des femmes interrogées déclarent êtreans situation professionnelle.

aladies générales antérieures à la grossesse

ur 274 des sujets ayant répondu à la question, 28 (10,2 %)éclarent avoir une maladie générale antérieure à la gros-esse dont 10 présentent une maladie générale susceptible’affecter l’appareil visuel :deux sujets signalent un diabète. Elles ont informé leurophtalmologiste de la grossesse en cours ;trois sujets signalent une hypertension chronique dontune seule a averti son ophtalmologiste de sa grossesse ;trois sujets signalent une hyperthyroïdie. Une seule aaverti son ophtalmologiste de la grossesse ;une femme signale être drépanocytaire. Elle n’a pasd’ophtalmologiste pour la suivre ;une femme signale un lupus et dit qu’elle n’a pas avertison ophtalmologiste.

athologies oculaires antérieures à larossesse

ur 280 sujets ayant répondu à la question, 127 (45,4 %)éclarent avoir un trouble de la réfraction : 89 (31,8 %)résentent une myopie, 56 (20 %) présentent un astigma-isme, et 15 (9,7 %) présentent une hypermétropie. Parmies sujets, 13 déclarent que leur myopie s’est aggravée auours de la grossesse. Six femmes rapportent avoir changée correction au cours de leur grossesse et elles ont avertieur ophtalmologiste de la grossesse en cours.

Sept femmes (2,51 %) ont fait d’état d’une patholo-ie oculaire antérieure à la grossesse : un cas de lésionétinienne périphérique traitée par laser ; un cas avec anté-édent de décollement de rétine à la première grossessehez une troisième geste, myope et astigmate ; deux cas deaux œdème papillaire bilatéral chez l’ hypermétrope ; etn cas de strabisme et nystagmus.

athologies oculaires et plaintes visuelleséveloppées au cours de la grossesse

ent des 280 sujets (35,7 %) rapportent au moins un troubleisuel apparu au cours de la grossesse. Les plaintes visuellesapportées sont en faveur d’une pathologie de surface ocu-aire : prurit, picotement (22,5 %), photophobie (12,1 %).ept sujets sur 47 porteuses de lentilles déclarent être gênéeoit 14,9 %. Sept sujets ont développé des troubles visuelslors qu’elles n’avaient aucune anomalie de réfraction avanta grossesse.

Vingt-six sujets soit 9,3 % se plaignent de myodésopsies9,3 %), dont six sont venues consulter dans le service. Nousvons découvert une déchirure rétinienne dans un cas etne rétinochoroïdite toxoplasmique dans un autre cas. Une

roisième patiente a développé un décollement de rétineéreux dans le cadre d’une pré-éclampsie. Ces trois femmes’avaient aucun antécédent ophtalmologique avant la gros-esse.

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ommunication avec l’ophtalmologiste

ent trente-quatre sujets sur 275 questionnaires (48,7 %)’ont jamais consulté un ophtalmologiste. Parmi cellesui sont régulièrement suivies (n = 141), 27 femmes (19,1 %)nt averti l’ophtalmologiste de leur grossesse, tandis que5 sujets (68,8 %) n’ont pas du tout l’intention de le prévenir.

onnaissances (informations actives) etenseignements (informations passives)

armi les 279 femmes enceintes ayant répondu à cette ques-ion, seulement 45 (16,6 %) d’entre elles savent que larossesse peut parfois entraîner des modifications de leurue. D’autre part, 23 femmes (8,2 %) disent avoir recherchées renseignements à propos des effets de la grossesse sura vue ; près des trois quarts se sont servies d’internet et desorums de discussion pour cette recherche.

Concernant leurs connaissances relatives aux troublesisuels apparus au cours de la grossesse, 55/265 sujets20,8 %) estiment qu’ils sont transitoires, 172/265 (64,9 %)’ont pas d’avis sur la question.

iscussion

ette enquête dresse un tableau de la santé visuelle de laemme au cours d’une grossesse, et de la prise en chargepécifique dont elle a pu bénéficier. L’originalité de cettetude est qu’elle a été effectuée directement auprès desemmes enceintes. Le nombre de questionnaires remplisbtenus en un mois, et le taux de réponse satisfaisant96,5 % des questionnaires sont exploitables) témoignent de’intérêt de ces femmes à ce domaine particulier de leuranté.

Le profil type des sujets ayant répondu à ce question-aire est le suivant : une femme qui débute son troisièmerimestre de grossesse, ayant un bon niveau socio-culturelvivant en couple, deux tiers ont fait des études supérieurest ont une profession) et une bonne santé générale (maladieénérale seulement dans 10,2 %).

Selon la littérature, la grossesse entraîne une myo-isation ou plutôt une aggravation d’une myopisationréexistante, et cette myopisation est le trouble le plusréquemment trouvé pendant la grossesse [5]. Cette myo-isation est habituellement modérée (entre 0,87 et 0,98ioptrie en moyenne), elle rentre souvent dans l’ordre aprèse post-partum [17]. Dans notre enquête sur la vie réelle,3/127 ayant une amétropie préexistante déclarent que leurrouble visuel s’est aggravé au cours de la grossesse et parmilles, 6 (4,7 %) ont été suffisamment gênées pour faire chan-er leur correction. Une intolérance aux lentilles de contactst fréquente, elle survient chez 15 % des sujets qui en uti-isent.

L’enquête a également mis en évidence que la plainte lalus fréquente porte sur une insuffisance lacrymale (sensa-ion de sécheresse, picotement, photophobie : 34,6 %). Enffet, il a été démontré que les femmes enceintes souffrent

avantage d’insuffisance lacrymale que le groupe témoin etue cette dysfonction lacrymale augmente avec la gestité18].

C. Pernez, T.H.C. Tran

Notre enquête montre que seulement 16,6 % des femmesnt appris que la grossesse peut entraîner des modifica-ions de la vue. Ce manque général de connaissance pourraitxpliquer que seulement 1/5 des sujets ont signalé larossesse en cours à leur ophtalmologiste et même deuxiers des sujets n’ont pas du tout l’intention d’avertir’ophtalmologiste. Malgré les antécédents de maladie géné-ale, certains sujets ne jugent pas nécessaire de consultern ophtalmologiste voire simplement lui signaler la gros-esse en cours. Cette donnée est inquiétante car l’absencee ces informations peut avoir des conséquences sur larise en charge des pathologies oculaires. Par exemple,l est recommandé de réaliser l’examen de la périphérieétinienne et de traiter soigneusement les lésions d’uneemme enceinte avec myopie forte avant l’accouchement,t il n’y a pas de contre-indication à l’accouchement paroie basse si les lésions sont traitées au préalable[14].r, la femme enceinte précise rarement leur suivi par unphtalmologiste aux professionnels qui suivent leur gros-esse ou à l’inverse, que la question leur soit posée en cas’une maladie générale ou d’une pathologie oculaire pré-xistante.

Il est difficile pour une femme enceinte de prendre enharge l’ensemble de sa santé pendant la grossesse : nousui demandons d’être vigilante envers son futur enfant,’avoir une bonne hygiène de vie, de se reposer mais dee pas rester inactive, d’aller à tous ses rendez-vous deuivi de grossesse, de s’accommoder de tous les bouleverse-ents psychologiques et physiques de la gestation. La santé

isuelle semble alors très secondaire, reléguée loin der-ière toutes les « priorités » auxquelles elle doit faire face.ous pourrions donc lui faciliter la tâche en établissant desonduites à tenir clairement définies : l’ophtalmologiste,’une part, qui la prend en charge pour une pathologieculaire aurait fourni en amont une information simple :

Si vous envisagez une grossesse, il faudra me consul-er pour tel ou tel motif, en début/fin de grossesse/après’accouchement si tel désagrément persiste ». D’autre part,es professionnels de la grossesse, avec une meilleureonnaissance de ce domaine, peuvent mieux rassurer, etieux réorienter la patiente lorsque cela est nécessaire. Il

’est pas demandé aux sages-femmes de posséder un savoirbouti en matière d’ophtalmologie, mais il est important enffet qu’elles sachent que certaines grossesses nécessite-ont un suivi étroit ou une thérapeutique particulière, voirene décision pour la voie d’accouchement. Nous souhaite-ions donc attirer leur vigilance et leur fournir quelques clésssentielles :interroger systématiquement la présence de problèmesophtalmologiques lors de l’anamnèse d’une femmeenceinte. Si la réponse est positive, conseiller à la femmed’avertir son ophtalmologiste de la grossesse (attentionsurtout à la myopie forte ou une maladie oculaire pré-existante) ;en présence d’une maladie générale (hypertension arté-rielle, diabète, drépanocytose, maladie de système) :alerter sur la nécessité de surveiller l’appareil visuel parun ophtalmologiste ;devant une femme présentant une pré-éclampsie ou une

éclampsie, il faut orienter rapidement vers un ophtal-mologiste pour dépister une complication ophtalmolo-gique ;

Enquête sur le niveau des connaissances des pathologies oculaires 265

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Figure 1. Arbre décisionnel.

• devant l’apparition des éclairs lumineux (« phosphènes »),des déformations ou d’une baisse rapide de la vision oude la vision : adresser en quelques jours à un ophtalmolo-giste.

À noter : les autres petits signes visuels sont majo-ritairement bénins et ne nécessiteront une consultationophtalmologique que s’ils persistent après l’accouchement.Si des femmes s’interrogent sur leur baisse de vue (en parti-

culier les myopes), nous pouvons les rassurer en disant qu’iln’est pas nécessaire de changer de correction pendant leurgrossesse et qu’elles retrouveront très probablement leurqualité de vue dans les mois qui suivent l’accouchement.

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En ayant connaissance de ces éléments-là, nous espé-ons que les sages-femmes trouveront plus d’aisance faceux questions des femmes enceintes sur leur vue, et saurontuand solliciter un ophtalmologiste. Nous proposons suite àette enquête l’arbre décisionnel que nous avons élaboréans le but de clarifier la prise de décision et les conduites

tenir. (Fig. 1).

onclusion

es résultats de l’enquête soulignent la nécessité d’informeres femmes lorsqu’elles consultent un spécialiste, à

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’annonce d’une grossesse, et des modifications éventuellesur l’appareil visuel. Dans le même temps, il appar-ient également à l’ophtalmologiste de penser à posera question avant toute prescription et d’avertir les pro-essionnels de la grossesse du suivi ophtalmologique àuivre.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

emerciements

emerciement au Dr Hobeika D. pour l’examen ophtalmolo-ique des femmes enceintes adressées.

nnexe 1. Matériel complémentaire

e matériel complémentaire (Questionnaire) accompagnanta version en ligne de cet article est disponible sur http://ww.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/j.

agf.2014.10.001.

éférences

[1] Errera MH, Kohly RP, da Cruz L. Pregnancy-associatedretinal diseases and their management. Surv Ophthalmol2013;58:127—42.

[2] Ben Mehidi A, Massin P, Paques M, Erginay A, GaudricA. Rétinopathie diabétique et grossesse. J Fr Ophtalmol

1999;22:602—10.

[3] Cillino S, Lodato G, Scimemi M. Papillopathie diabétique etgrossesse. Contribution clinique et considérations pathogé-niques. J Fr Ophtalmol 1985;8:459—66.

[

[

C. Pernez, T.H.C. Tran

[4] Denis D, Touvron G. Conduite à tenir chez une patiente pré-sentant un glaucome pendant la grossesse. J Fr Ophtalmol2010;33:346—9.

[5] Milazzo S, Mikou R, Berthout A, Bremond-Gignac D. Compren-dre les troubles de la réfraction et les problèmes oculomoteurspendant la grossesse. J Fr Ophtalmol 2010;33:368—71.

[6] Offret H, Blanchard M, Saraux H, Pigne A, Barrat J. Patholo-gie ophtalmologique de la femme enceinte. J Fr Ophtalmol1980;3:679—89.

[7] Khairallah M, Nouira F, Gharsallah R, Chachia N. Chorioré-tinopathie séreuse centrale chez une femme enceinte. J FrOphtalmol 1996;19:216—21.

[8] Kodjikian L. Toxoplasmose et grossesse. J Fr Ophtalmol2010;33:362—7.

[9] Merle H, Smadja D, Ayeboua L, Cabre P, Gerard M, Alliot E, et al.Hypertension intracrânienne bénigne. Étude rétrospective de20 cas. J Fr Ophtalmol 1998;21:42—50.

10] Gabsi S, Rekik R, Gritli N, Naili K, Hassoumi MH. Occlusiondu tronc de la veine centrale de la rétine chez une femmeenceinte au 6e mois. J Fr Ophtalmol 1994;17:350—4.

11] Charif Chefchaouni M, Hajji Z, Berbich O, Bernoussi A, Ben-chrifa F, Sefiani S, et al. Mélanome de l’iris et grossesse. J FrOphtalmol 2003;26:277—80.

12] Gaudric A, Binaghi M, Coscas G. Occlusion choriocapillaireaiguë et taches d’Elschnig au cours d’une toxémie gravidique.J Fr Ophtalmol 1981;4:223—9.

13] Hage R, Gouhier J, Jean-Charles A, Donnio A, Merle H. Décol-lement de retine et pré-eclampsie : à propos de trois cas. J FrOphtalmol 2012;35(824):e821—6.

14] Mihu D, Mihu CM, Talu S, Costin N, Ciuchina S, Malutan A. Ocularchanges in pre-eclampsia. Oftalmologia 2008;52:16—22.

15] Gaucher D, Saleh M, Sauer A, Averous L, Bourcier T, Speeg-Schatz C. Progression de la rétinopathie diabétique durant lagrossesse. J Fr Ophtalmol 2010;33:355—61.

16] Stalnikiewicz L, Floriot M, Guerci B, Angioi K. Progressionde la rétinopathie diabétique chez les femmes enceintes :étude retrospective monocentrique d’une série de 77 patientesconsécutives. J Fr Ophtalmol 2010;33:481—6.

17] Pizzarello LD. Refractive changes in pregnancy. Graefes ArchClin Exp Ophthalmol 2003;241:484—8.

18] Skare TL, Gehlen ML, Silveira DM, Uema MM. Lacrimal dysfunc-tion and pregnancy. Rev Bras Ginecol Obstet 2012;34:170—4.