Anestesia para el Anestesia para el stentstent carotideocarotideo

Enrique J Enrique J CarreroCarrero

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del DolorHOSPITAL CLINIC I PROVINCIAL

BARCELONA

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del DolorHOSPITAL CLINIC I PROVINCIAL

BARCELONA

Caso problema Caso problema Anestesia para el Anestesia para el stentstent carotideocarotideo

HTA (IECAS + Antag AII)

Tabaquismo; hipercolesterolemia

Discectomia lumbar (déficit flexión dorsal pie izq)

Varón, 43 años

Paresia facio-braquial izq (TIA)

(9(9--11/XI/99)11/XI/99)

TA 150/100 mmHg

(11/XI/99)(11/XI/99)

TAC craneal (11/XI/99)(11/XI/99)

Paresia facial inf izq

Exploración clínica

Antecedentes patológicos

Enfermedad actual

AAS

Tratamiento (11/XI/99)(11/XI/99)

Caso problema Caso problema Anestesia para el Anestesia para el stentstent carotideocarotideo

Estenosis 95% carótida interna der.

Doppler troncos supraAo

Arteriografía extracranealACI der pre tratamiento

Bulbo Bulbo carotideocarotideo

Carótida interna Carótida interna

Placa ateromaPlaca ateromaUlceración Ulceración con calcificacióncon calcificación

Caso problema Caso problema Anestesia para el Anestesia para el stentstent carotideocarotideo

Arteriografía intracranealACI der pre tratamiento

ACA ACA derderausenteausente

ACM ACM derderpobrepobre

Der Izq

ACIACI ACI

Flujo colateral

ACM ACM

ACoA

≈

ACAACE

ACoP

ACP ACP

TB

AV AV

≈

Caso problema Caso problema Anestesia para el Anestesia para el stentstent carotideocarotideo

Angioplastia y stent (17/XI/99)(17/XI/99)

Sistema de protección distal

Caso problemaCaso problemaAnestesia para el Anestesia para el stentstent carotideocarotideo

1.- Mediciones 2.- Dilatación pre-stent

3.-Stent 4.- Dilatación post-stent

5.- Stentimpactado

6.- Resultado final

ACI ACI derder100%100%

Caso problema Caso problema Anestesia para el Anestesia para el stentstent carotideocarotideo

0Tiempo (h) 1 2

SF→ MDZ+F HNF→ Atropina Urapidil (HNF→)AASclopidogrel UK

TA invasiva 18080

15070

18090

13575

Fármacos

Prem

edicac

ión

Mon

itor

izac

ión

Acc

eso

fem

oral

Dila

tación

pre

-ste

nt

Dila

tación

pos

t-st

ent

Sten

tlib

erad

o

Sten

t

Tra

slad

o UCI

15080

Exploración NRL normal

PERIODO INTRAOPERATORIO

FC 80 80 80 90 90 90 95 80

14070

90

Caso problema Caso problema Anestesia para el Anestesia para el stentstent carotideocarotideo

Arteriografía intracranealACI der pre tratamiento

ACA ACA derderausenteausente

ACM ACM derderdeficientedeficiente

Arteriografía intracranealACI der post tratamiento

ACM ACM derdernotablenotable

ACA ACA derderpresentepresente

Caso problema Caso problema Anestesia para el Anestesia para el stentstent carotideocarotideo

0Tiempo (h)

SF→ dexa nifedipinoHNF→

TA invasiva 11060

18080

Fármacos

Conf

usión

PERIODO POSTOPERATORIO

6

11565

11060

Coma

15060

TAC

STOP HNF (TTP 66’’)

Hem

ipar

esia

COMA BARBITCOMA BARBITÚÚRICORICO

DVEDVE

Evolu

ción

Evolu

ción

desfa

vorab

le

desfa

vorab

le

12060

11060

FC 75 75 70 65 50 40 80

PVC 11

Aniso

coria

Analítica Gl 140Hto 45

Caso problemaCaso problemaAnestesia para el Anestesia para el stentstent carotideocarotideo

SíndromeSíndromeHiperperfusiónHiperperfusión CerebralCerebral

SdSd hiperperfusiónhiperperfusión cerebral: Fisiopatología cerebral: Fisiopatología Anestesia para el Anestesia para el stentstent carotideocarotideo

Teoría hemodinámica

FSC

PPCPérdida autorregulaciónPérdida autorregulación

Nula Nula vasorreactividadvasorreactividad

Teoría estructuralMémbrana basal (bl)

Pie astrocitico

IsquemiaIsquemiaNormalNormalNormalNormal

IsquemiaIsquemia

IsquemiaIsquemia NormalNormal

Teoría bioquímica IsquemiaIsquemia

ReperfusiónReperfusión

SdSd HiperperfusiónHiperperfusión Cerebral: Factores de riesgo Cerebral: Factores de riesgo Anestesia para el Anestesia para el stentstent carotideocarotideo

Clínicos

AVC previo

Tabaco, Hipertensión, Colesterol

HTA

Diabetes Mellitus

Infartos lacunares

Enf sustancia blanca periventricular

TAC craneal

Arteriográficos

Circulación colateralCirculación colateral

Flujo Flujo invertido invertido

Variantes anatómicas Variantes anatómicas PWillisPWillisCirculación Circulación contralateralcontralateral

Post basal

Pre ACZ

Pre basal

SdSd HiperperfusiónHiperperfusión Cerebral: Factores de riesgo Cerebral: Factores de riesgo Anestesia para el Anestesia para el stentstent carotideocarotideo

Funcionales TestTest autorregulaciónautorregulación

Test vasorreactividad

Normal Normal

Patológico Patológico

Patológico Patológico

SdSd de de hiperperfusiónhiperperfusión cerebral: Prevención cerebral: Prevención Anestesia para el Anestesia para el stentstent carotideocarotideo

Cursos FEEACursos FEEA

Básica (I)

Control estricto TA (pre-intra-post)

Evitar VD cerebrales

PVC < 6 (furosemida)

Cabeza elevada 45º

Exploración NRL seriada → HipoTA

14.1%3.1

%

77.6%

0

20

40

60

80

HYPERTENSION HYPOTENSION BRADICARDIA

Básica (II)

Control estricto glicemia

Evitar T > 37º

SdSd de de hiperperfusiónhiperperfusión cerebral: Prevención cerebral: Prevención Anestesia para el Anestesia para el stentstent carotideocarotideo

Cursos FEEACursos FEEA

Intervencionista

Limitar grado repermeabilización

DTC

SdSd de de hiperperfusiónhiperperfusión cerebral: Prevención cerebral: Prevención Anestesia para el Anestesia para el stentstent carotideocarotideo

Cursos FEEACursos FEEA

SrO2

SrO2 TAS

% mmHg

100 180

120

150

50

75

punción

angioplastia

mareocefalea

urapidil

tiempo

SdSd de de hiperperfusiónhiperperfusión cerebral: Prevención cerebral: Prevención Anestesia para el Anestesia para el stentstent carotideocarotideo

Cursos FEEACursos FEEA

Funcionalismo por imagen

HiperperfusiónHiperperfusión postpost--stentstent

SPECT, RMN...

SdSd de de hiperperfusiónhiperperfusión cerebral: Conclusiones cerebral: Conclusiones Anestesia para el Anestesia para el stentstent carotideocarotideo

Cursos FEEACursos FEEA

“La hemorragia cerebral como manifestación del síndrome de hiperperfusión cerebral es una complicación potencial tras la angioplastia y stent carotideos; su instauración es precoz, sin obligatoriedad de clínica premonitoria, pudiendo aparecer en el paciente normotenso. No existe tratamiento eficaz, por lo que es mandatorio identificar los pacientes de riesgo y estándarizar la monitorización del FSC en el preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. Queda por determinar en qué momento iniciar la terapia hipotensora en el paciente asintomático y la agresividad de la misma”