TUGAS PRESENTASI KASUS

BLOK ECCE III

Ensefalopati

TUTOR : dr. Tutik Ermawati, Sp.S

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN PENDIDIKAN DOKTER

PURWOKERTO

2013

KELOMPOK D.1

Andika Pratiwi G1A010037

Angkat Prasetya A. N. G1A010038

Khairisa Amrina R. G1A010039

Widya Kusumastuti G1A010040

PENDAHULUAN

Ensefalopati merupakan istilah yang umum digunakan untuk

menjelaskan perubahan dari fungsi otak yang mana kelainan tersebut merupakan

hasil dari kegagalan sistemik, metabolik dan pengaruh toksik (Roos, 2012).

Ensefalopati terdiri dari beberapa jenis, antara lain : ensefalopati hepatikum,

ensefalopati uremikum, ensefalopati hipertensi, ensefalopati Wernicke, dan

ensefalopati toksik metabolic (Kerr, 2011). Akan tetapi akan dibahas 2 dari

ensefalopati tersebut, yaitu ensefalopati uremikum dan ensefalopati hipertensi.

Angka kejadian ensefalopati secara umum belum banyak diteliti,

penelitian dilakukan pada masing masing jenis ensefalopati. Ensefalopati

hipertensi banyak ditemukan pada usia pertengahan dengan riwayat hipertensi

essensial sebelumnya. Menurut penelitian di USA, sebanyak 60 juta orang yang

menderita hipertensi, kurang dari 1 % mengidap hipertensi emergensi. Mortalitas

dan morbiditas dari penderita ensefalopati hipertensi bergantung pada tingkat

keparahan yang dialami. Selain itu, diteliti bahwa insiden hipertensi essensial

pada orang kulit putih sebanyak 20-30%, sedangkan pada orang kulit hitam

sebanyak 80%. Sehingga orang kulit hitam lebih beresiko untuk menderita

ensefalopati hipertensi (Evans et al., 2001).

I. TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Ensefalopati adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan

kelainan fungsi otak menyeluruh yang dapat akut atau kronik, progresif

atau statis (Behrman, et al., 2007). Ensefalopati merupakan istilah yang

umum digunakan untuk menjelaskan perubahan dari fungsi otak yang

mana kelainan tersebut merupakan hasil dari kegagalan sistemik,

metabolik dan pengaruh toksik (Roos, 2012).

Ensefalopati adalah disfungsi kortikal dengan karakteristik

perjalanan akut hingga subakut (jam hingga beberapa hari), yang mana

terdapat fluktuasi dari tingkat kesadaran, atensi minimal, kadang muncul

halusinasi dan delusi serta perubahan tingkat aktivitas psikomotor (Atri, et

al., 2008).

Ensefalopati terdiri dari beberapa jenis, antara lain : ensefalopati

hepatikum, ensefalopati uremikum, ensefalopati hipertensi, ensefalopati

Wernicke, dan ensefalopati toksik metabolic (Kerr, 2011). Akan tetapi

akan dibahas 2 dari ensefalopati tersebut, yaitu ensefalopati uremikum dan

ensefalopati hipertensi.

Ensefalopati uremikum adalah salah satu dari banyaknya

manifestasi uremia yang mana ensefalopati ini melibatkan korteks otak

(Kim, et al., 2013). Gejala yang dapat timbul antara lain delirium dan

koma, sakit kepala, gangguan visus, tremor dan kejang (Brouns dan De

Deyn, 2004).

Ensefalopati hipertensi adalah gangguan akut dan berat yang

berkembang terutama pada pasien dengan hipertensi maligna atau

eklampsia dan pasien dengan immunosuppressive drug therapy. Gejala

yang dapat muncul terutama berhubungan dengan sistem saraf pusat,

seperti sakit kepala, kejang dan gangguan visual (Karampekios, et al.,

2004).

B. Etiologi dan Faktor Predisposisi

1. Etiologi

Secara klinis, diagnosis ensefalopati digunakan untuk

menggambarkan disfungsi otak difus yang disebabkan oleh gangguan

faktor sistemik, metabolik, atau toksik (Roos, 2012). Etiologi

ensefalopati pada anak meliputi penyebab infeksi, toksis (misalnya

karbon monoksida, obat, timah hitam), metabolik dan iskemik

(Behrman, et al., 2007).

Ensefalopati uremikum biasanya timbul pada pasien dengan gagal

ginjal akut maupun kronik (Lohr, 2012). Ensefalopati uremikum dapat

timbul oleh karena uremia, defisiensi tiamin, dialisis, gangguan

elektrolit dan toksisitas obat (Brouns dan De Deyn, 2004). Sedangkan

ensefalopati hipertensi biasanya disebabkan oleh lonjakan tekanan

darah yang tinggi pada pasien hipertensi kronik (Susanto, 2013).

2. Faktor Predisposisi

Faktor predisposisi ensefalopati tergantung berdasarkan jenis

ensefalopati tersebut. Faktor predisposisi ensefalopati uremikum antara

lain sebagai berikut (Bucurescu, 2012) :

a. Penyakit serebrovaskuler

b. Dialisis

c. Penyakit jantung

d. Anemia

e. Obat-obatan yang dapat menganggu fungsi ginjal

f. Hipertensi dan diabetes mellitus

g. Infeksi

Sedangkan faktor predisposisi untuk ensefalopati hipertensi antara

lain sebagai berikut (Susanto, 2013) :

a. Glomerulonefritis akut

b. Hipertensi renovaskuler

c. Ensefalitis, meningitis

d. Eklampsia, preeclampsia

e. Trauma kepala, infark serebri

C. Epidemiologi

Ensefalopati merupakan istilah klinis tanpa menyebutkan etiologi

dimana anak mengalami gangguan tingkat kesadaran pada waktu

dilakukan pemeriksaan. Insiden dari ensefalopati sulit untuk ditentukan

karena ensefalofati berkorelasi dengan berbagai penyakit. Beberapa

penyebab ensefalopati memiliki angka insiden yang berbeda-beda. Di

amerika serikat, hampir semua pasien dengan kadar CrCl (Creatinine

Clearance) kurang dari 10% kadar normal mempunyai kemungkinan

untuk berkembang menjadi ensefalopati. Namun, mungkin dengan gejala

tidak jelas. Dalam satu studi pediatrik, ensefalopati terjadi pada 40% anak-

anak dengan tingkat BUN (Blood Urea Nitrogen) lebih dari 90 mg/dl.

Karena peningkatan ini, kemungkinan anak-anak ini mengalami kejang

akan meningkat (Utomo et al., 2006).

Angka kejadian ensefalopati secara umum belum banyak diteliti,

penelitian dilakukan pada masing masing jenis ensefalopati. Ensefalopati

hipertensi banyak ditemukan pada usia pertengahan dengan riwayat

hipertensi essensial sebelumnya. Menurut penelitian di USA, sebanyak 60

juta orang yang menderita hipertensi, kurang dari 1 % mengidap hipertensi

emergensi. Mortalitas dan morbiditas dari penderita ensefalopati hipertensi

bergantung pada tingkat keparahan yang dialami. Selain itu, diteliti bahwa

insiden hipertensi essensial pada orang kulit putih sebanyak 20-30%,

sedangkan pada orang kulit hitam sebanyak 80%. Sehingga orang kulit

hitam lebih beresiko untuk menderita ensefalopati hipertensi (Evans et al.,

2001).

D. Patogenesis dan Patofisiologi

1. Ensefalopati Uremikum

Patogenesis ensefalopati uremikum sangat kompleks. Akumulasi

metabolit, gangguan hormonal, gangguan metabolisme, dan

ketidakseimbangan neurotransmitter eksitator dan inhibitor menjadi

faktor yang berpengaruh dalam patogenesis ensefalopati uremikum.

Gagal ginjal dapat mengakibatkan akumulasi substansi organik yang

berpotensi menjadi neurotoksin uremik, meskipun tidak dijelaskan lebih

lanjut mengenai metabolit yang dapat mengakibatkan uremia. Salah

satu metabolit yang diketahui meningkat oleh karena gagal ginjal

tersebut adalah urea dan senyawa guanidine. Menumpuknya kadar urea

di dalam plasma menyebabkan ketidakseimbangan dari

neurotransmitter otak. Gangguan metabolik lain yang berhubungan

dengan disfungsi otak yaitu hiponatremia yang mana dapat

mengakibatkan pembengkakan sel otak oleh karena air bergerak masuk

ke intraseluler (Van Dijck, et al., 2012).

Kadar senyawa guanidine ditemukan meningkat dalam serum dan

cairan serebrospinal pada pasien uremia. Salah satu dari senyawa

tersebut, guanidinosuccinic acid, menghibisi transketolase, enzim yang

berperan dalam pemeliharaan myelin. Inhibisi transketolase tersebut

dapat mengakibatkan perubahan myelin pada saraf sentral maupun

perifer (Brouns dan De Deyn, 2004).

Gangguan metabolisme dapat meningkatkan level kreatin fosfat,

adenosin trifosfat dan glukosa, serta menurunkan kadar monofosfat,

adenosine difosfat dan laktat. Perubahan ini dapat dihubungkan dengan

penurunan brain metabolic rate dan konsentrasi oksigen otak (Brouns

dan De Deyn, 2004).

Gangguan hormonal berhubungan dengan meningkatnya kadar

hormone paratiroid pada pasien uremia. Mekanisme yang berperan

adalah kerja hormone paratiroid yang memfasilitasi masuknya kalsium

ke dalam jaringan termasuk otak. Kalsium berperan penting dalam

pelepasan neurotransmitter dan berperan dalam metabolisme

intraseluler dan proses enzimatik. Dengan meningkatnya kadar kalsium

maka dapat mengakibatkan gangguan fungsi otak (Brouns dan De

Deyn, 2004).

2. Ensefalopati Hipertensi

Ensefalopati hipertensi dapat disebabkan oleh peningkatan

tekanan darah. Beberapa kondisi yang dapat meningkatkan tekanan

darah antara lain nefritis akut, eklampsia, dan hipertensi kronik esensial.

Pada umumnya, aliran darah otak dijaga oleh mekanisme autoregulasi

yang mana arteriol akan berdilatasi untuk merespon penurunan tekanan

darah dan arteriol akan konstriksi bila terjadi peningkatan tekanan

darah. Mekanisme autoregulasi ini mengalami gangguan bila hipertensi

terlalu tinggi. Menurut konsep over-regulation, pembuluh darah otak

mengalami spasme oleh karena hipertensi akut, yang mana akan

mengakibatkan iskemi serebral dan edema sitotoksik. Sedangkan

menurut konsep autoregulation breakthrough, arteriol serebral

mengalami dilatasi paksa yang dapat mengakibatkan edema vasogenik.

Edema serebral yang terjadi ini dapat menekan ventrikel otak dan

menimbulkan disfungsi otak (Susanto, 2013).

E. Penegakan Diagnosis

1. Ensefalopati uremikum

a. Anamnesis

Tanda dan gejala awal ensefalopati uremikum berupa :

1) Anoreksia

2) Nausea

3) Gelisah

4) Rasa mengantuk

5) Tidak dapat berkonsentrasi

6) Penurunan fungsi kognitif

Tanda dan gejala pada keadaan lebih berat :

1) Muntah

2) Perubahan emosional

3) Disorientasi

4) Bingung

5) Perubahan tingkah laku

Selama progresifitas ensefalopati uremikum berlangsung pasien

akan mengalami mioklonus, asterixis, kejang, stupor, bahkan

koma.

b. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai :

1) Gangguan nervus cranialis, seperti nistagmus

2) Papil edem

3) Hiperrefleks, clonus, dan asterixis

c. Pemeriksaan penunjang

1) Peningkatan kadar BUN dan kreatinin darah.

2) Elektrolit serum dan glukosa untuk menemukan adanya

hiponatremia, hipernatremia, hiperglikemia, dan sindrom

hiperosmolar.

3) Pemeriksaan urin

4) Elektro ensefalografi (EEG) :

a) Frekuensi gelombang alfa akan melemah bahkan

menghilang

b) Disorganisasi

c) Gelombang theta dan delta yang tidak beraturan

d) Reduksi freksuensi gelombang EEG yang berkorelasi

dengan penurunan aktivitas ginjal (Lohr, 2012).

2. Ensefalopati hipertensi

a. Anamnesis

Pada ensefalopati hipertensi terdapat tanda dan gejala berupa :

1) Sakit kepala

2) Gangguan penglihatan

3) Kejang

4) Mual dan muntah

Tanda dan gejala kerusakan organ :

1) Kardiovaskular : palpitasi, dispnea, heart rate ireguler

2) Renal : hematuria dan gagal ginjal akut

Onset gejala-gejala tersebut biasanya berlangsung antara 24-48

jam dan progresif. Ensefalopati hipertensi terjadi pada pasien

dengan riwayat hipertensi lama dan konsumsi kokain.

b. Pemeriksaan fisik

1) Pemeriksaan mata dengan funduskopi dapat ditemukan :

2) Papil edema

3) Perdarahan

4) Eksudat

5) Pemeriksaan nervus kranialis untuk menemukan nistagmus

c. Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan darah lengkap untuk menemukan adanya anemia

hemolitik mikroangiopati

2) Urinalisis : kadar BUN, kreatinin, hematuria, obat-obatan

3) CT scan : untuk melihat adanya stroke, perdarahan, atau massa

di intracranial (Irawan, 2013).

F. Penatalaksanaan

1. Ensefalopati Uremikum

a. Inisiasi dialisis (hemodialisis, peritoneal dialisis)

b. Mengoreksi anemia

c. Mengatur metabolisme kalsium dan fosfat (Lohr, 2012).

2. Ensefalopati Hipertensi

a. Menurunkan tekanan darah dengan target tekanan diastolik 100-

110 mmHg.

Obat-obat anti hipertensi :

1) Nicardipin. Nicardipin merupakan derivat dihidropiridin Ca

channel blocker generasi kedua yang memiliki selektivitas

vaskular tinggi dan aktivitas vasodilator arteri koroner.

Nicardipin juga terbukti mampu meningkatkan stroke volume

dan aliran darah arteri koroner.

2) Labetalol. Labetalol dapat menurunkan tekanan darah dengan

cepat tanpa mengganggu aliran darah di serebral. Labetalol

sering digunakan untuk terapi insial. Labetalol harus dihindari

pada pasien dengan penyakit saluran napas dan syok

kardiogenik.

3) Nitrogliserin. Nitrgoliserin digunakan untuk menurunkan

tekanan darah secara cepat pada komplikasi iskemia

miokardium. Akibat penurunan tekanan darah secara drastis,

dapat menyebabkan komplikasi yang disebabkan oleh dilatasi

vena yang berlebihan.

4) Sodium nitroprusid. Sodium nitroprusid dapat digunakan untuk

menurunkan tekanan darah. Sodium nitropruside sebaiknya

tidak diberikan pada pasien yang mengalami peningkatan

tekanan intrakranial.

b. Cairan infus ringer laktat

c. Terapi Non Medikamentosa

1) Mengontrol tekanan darah

2) Mengurangi konsumsi garam

3) Memperbanyak aktivitas fisik

4) Mengurangi kelebihan berat badan

5) Menghindari rokok (Irawan, 2013).

Dr. Surya GemilangSIP. 1085/BMS/XI/2013

Jln. Manasuka no. 25, PurwokertoTelp. (0281) 99999

Purwokerto, 8 Desember 2013

R/ Ringer laktat ml 500 fl No. IAbocath no. 18

ʃ imm

R/ Nicardipin IV drip 0,01-0,02%Abocath no 18

ʃ imm

Pro : Farhat AbasUsia : 9 bulan

Alamat : Jl. Manasaja No. 38, Purwokerto

Contoh Resep:

SURAT RUJUKAN

Contoh Surat Rujukan:

Surat Rujukan

Kepada Purwokerto, 9 Desember 2013

Yth. Ts. Dr Lalala, Sp. S

RS. ABCD

Purwokerto

Dengan hormat,

Dimohon konsul dan pengobatan selanjutnya Ny. Nana 39 tahun.

Perempuan, diagnosis : suspek ensefalopati uremikum. Hasil pemeriksaan

laboratorium terlampir.

Penderita telah kami beri terapi sementara infus Ringer Laktat dengan dosis

500 ml.

Atas kesediaan dokter, kami ucapkan terima kasih

Wassalam,

Dr. Lili

Puskesmas Bahagia

Purwokerto

II. KESIMPULAN

1. Ensefalopati adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan kelainan

fungsi otak menyeluruh yang dapat akut atau kronik, progresif atau statis

2. Ensefalopati uremikum adalah salah satu dari banyaknya manifestasi

uremia yang mana ensefalopati ini melibatkan korteks otak. Gejala yang

dapat timbul antara lain delirium dan koma, sakit kepala, gangguan visus,

tremor dan kejang. Penatalaksanaan yang dilakukan yaitu Inisiasi dialysis,

mengoreksi anemia, mengatur metabolisme kalsium dan fosfat.

3. Ensefalopati hipertensi adalah gangguan akut dan berat yang berkembang

terutama pada pasien dengan hipertensi maligna atau eklampsia dan pasien

dengan immunosuppressive drug therapy. Gejala yang dapat muncul

terutama berhubungan dengan sistem saraf pusat, seperti sakit kepala,

kejang dan gangguan visual. Penatalaksanaan yang dilakukan yaitu dengan

menurunkan tekanan darah dengan target tekanan diastolic 100-110

mmHg dan menggunakan cairan infuse RL.

4.

III. DAFTAR PUSTAKA

Atri, Alireza, Tracey A. Milligan, Kiran C. Reddy, dan Andrew S. Kayser. 2008. Encephalopathy : Approach to Diagnosis and Care. Neurology. Vol. 12 (1) : 1-15.

Behrman Richard E., Robert M. Kliegman, dan Ann M. Arvin. 2007. Nelson textbook of Pediatrics. Philadelphia : Elsevier Science Health Science Division.

Brouns, R., dan P. P. De Deyn. 2004. Neurological complications in renal failure: a review. Clinical Neurology and Neurosurgery. Vol. 107 (2004) : 1-16.

Bucurescu, Gabriel. 2012. Neurological Manifestations of Uremic Encephalopathy Treatment & Management. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/1135651-treatment#showall. Diakses pada tanggal 09 Desember 2013.

Cuciureanu, D. Hypertensive Encephalopathy: Between Diagnostic and Reality. Roumanian Journal of Neurology 6/3. 2007:114-177. Available from: http://www.medica.ro/reviste_med/download/neurologie/2007.3/Neuro_Nr-3_2007_Art-02.pdf [diakses 9 Desember 2013]

Evans K, Rigby AS, Hamilton P, Titchner N, Hall DM. The relationship between neonatal encephalopathy and cerebral palsy: a cohort study. J Obstet Gynaecol. 2001;21: 114–20.

Irawan, S. 2013. Hypertensive Encephalopathy. Available from URL : http://emedicine.medscape.com/article/166129-overview

Karampekios, S. K., E. Contopoulou, M. Basta, M. Tzagournissakis, dan N. Gourtsoyiannis. 2004. Hypertensive encephalopathy with predominant brain stem involvement: MRI findings. Journal of Human Hypertension. Vol. 18 : 133-134.

Kerr, Sarah J. 2011. Encephalopathy. Available at : http://www.med.nyu.edu/content?ChunkIID=648216. Diakses pada tanggal 09 Desember 2013.

Kim, Ye Na, Ho Sik Shin, Yeon Soon Jung, dan Hark Rim. 2013. Uremic Encephalopathy with Basal Ganglia Lesions in a Diabetic Predialysis Patient. British Journal of Medicine & Medical Research. Vol. 3 (2) : 249-254.

Lohr JW. Uremic Encephalopathy. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/239191-overview. 8 Desember 2013.

Lohr, J. W. 2012. Uremic Encephalopathy. Available from URL : http://emedicine.medscape.com/article/239191-overview

Lohr, James W. 2012. Uremic Encephalopathy Clinical Presentation. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/239191-clinical#a0218. Diakses pada tanggal 09 Desember 2013.

Majid, A. Krisis Hipertensi Aspek Klinis dan Pengobatan. USU Digital Library. 2004: 1-8. Available from: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1999/1/fisiologi-abdul%20majid.pdf [diakses 9 Desember 2013].

Roos, Karen L. 2012. Emergency Neurology. New York : Springer.

Sugiyanto, E. Hipertensi dan Komplikasi Serebrovaskular .Cermin Dunia Kedokteran, No. 157, 2007: 173-79. Available from: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_157_Neurologi.pdf [diakses 9 Desember 2013]

Susanto, Irawan. 2013. Hypertensive Encephalopathy. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/166129-overview#aw2aab6b2b3. Diakses pada tanggal 09 Desember 2013.

Utomo MT, Etika R, Harianto A, Indarso F, Damanik SM. 2006. Ensefalopati hipoksik iskemik perinatal. Naskah Lengkap Continuing Education IKA XXXVI. FK Unair Surabaya.

Van Dijck, Annemie, Wendy Van Daele, dan Peter Paul De Deyn. 2012. Uremic Encephalopathy. Available at : http://cdn.intechopen.com/pdfs/35732/InTech-Uremic_encephalopathy.pdf. Diakses pada tanggal 09 Desember 2013.