entajas de la ecografía ductal (ED) sobre los métodos ... · enfermedades benignas de la mama: las dilataciones ductales, las papilomatosis, las adenoesclerosis y so-bre todo las

MEDICINA GENERAL 2001; N.º Extraordinario: 19-40

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l tratamiento de los cánceres de mama pre-cozmente diagnosticados permite obtener ta-sas de supervivencia superiores al 90% a los

20 años. Actualmente, solamente la mitad de las mu-jeres afectadas por cáncer de mama tienen esa espe-ranza. De esta evidencia estadística se desprende queaún no se ha logrado un diagnóstico precoz de la en-fermedad fiable, mediante los métodos convenciona-les actuales (mamografía convencional y ecografíaconvencional no ductal).

La mama está constituida como una margaritacon pétalos (lóbulos) distribuidos radialmente alrede-dor del pezón. Los lóbulos tienen forma de saquitosalargados rellenos de un tejido fibroso (tejido conjun-tivo). Existe en cada lóbulo una estructura hueca enforma de racimo de uvas en el que los granos (lobuli-llos) fabrican la leche y el tallo y sus ramas (conduc-tos galactóforos) drenan la leche hacia el pezón du-rante la lactancia. La pared interna de estos racimoshuecos está tapizada por un muy fino revestimientode origen cutáneo (epitelio), de ahí el nombre de es-tructuras epiteliales o ducto-lobulillares dado a estasestructuras huecas intra-lobulares.

El cáncer y todas las enfermedades específicasde la mama presentan la característica común de for-marse a partir del epitelio y desarrollarse en principioen las estructuras ducto-lobulillares. Solamente una vi-sión directa y clara de estas estructuras puede ofrecerel medio de detectar precozmente las enfermedadesde la mama, desde el inicio de las alteraciones queproducen. Desgraciadamente, los métodos convencio-nales de diagnóstico no muestran las estructuras epite-liales y esta carencia es la causa de su insuficiencia.

La ecografía convencional no es una investigaciónracional de la mama. El explorador efectúa durante al-gunos minutos barridos sobre la piel siguiendo trasla-ciones verticales, transversales u oblicuas, pero siempresin tener en cuenta la anatomía interna de la mama.

Los cánceres se detectan por casualidad porque,sobre el fondo incomprensible de la imagen, surgeuna anomalía que presenta un contraste y un volumensuficientes en sus tres dimensiones para ser percepti-ble sea cual sea la orientación de la sonda.

Además, la alteración detectada se evalúa única-mente a partir de su aspecto geométrico propio, sinasociación posible con las estructuras epiteliales deorigen que no se observan. Esta aproximación aleato-ria y fragmentada es tan defectuosa, que desde hacemás de veinte años hace que se rechacen los ultraso-nidos como método posible de investigación del cán-cer de mama.

La mamografía presenta numerosas ventajas bienconocidas. Es de fácil realización, rápida y da vistasglobales de las mamas. No depende del equipo queestá estandarizado, ni del operador cuya formación esmuy simple. Pero la mamografía presenta un defectoinsalvable. No visualiza el epitelio que es radiotrans-parente y enmascarado por el tejido conjuntivo envol-vente más opaco a los rayos X. Para sospechar la exis-tencia de un cáncer, es necesario esperar hasta que eltejido conjuntivo reaccione al cáncer acentuando pro-gresivamente su densidad, o que se formen microcal-cificaciones.

Ahora bien, estos signos son indirectos y su apa-rición es aleatoria. A pesar de ello pueden permitir eldiagnóstico precoz del 10% de los cánceres, por

Ventajas de la ecografía ductal (ED) sobre losmétodos convencionales de investigación mamariaM. TEBOUL

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biopsia sistemática de las zonas correspondientes, sinembargo con tasas de error del 80% y cicatrices mo-lestas para el seguimiento ulterior. Más particularmen-te (pero no únicamente) en estadio precoz, la mamo-grafía es doblemente engañosa porque sugierecánceres que no existen y porque da una falsa seguri-dad no detectando cánceres que existen.

La ecografía ductal (ED) es una técnica ecográfi-ca ligada a la anatomía interna de la mama. Este mé-todo presenta algunos inconvenientes, en particularexigir una formación personal exquisita. Volviéndosemás accesible con la mejora de los equipos, tiendeactualmente a difundirse pero quedando aún altamen-te dependiente de la habilidad y de la experiencia delos exploradores. Por otra parte, la ED solamente ofre-ce vistas parciales de las mamas. Su dificultad de eje-cución e interpretación aumenta con la complejidadde las estructuras intralobares, siendo pues recíproca-mente más fácil y más rápida en el estudio de lasmamas involutivas grasas-radiotransparentes. La ED yla mamografía comparten pues una misma progresiónen la facilidad de exploración con la involución grasade la glándula.

Pero la ED posee una ventaja suplementariadeterminante: Permite la observación directa de las es-tructuras ducto-lobulares, en el interior o en la proxi-midad inmediata de las cuales el explorador puededetectar lesiones epiteliales y guiar con precisión unaaguja para extraer células. Ella permite pues una do-ble evaluación, visual ecográfica (asociando el aspec-to visual de las lesiones y la observación de las rela-ciones con sus estructuras de origen), y citológicamicroscópica. Este doble privilegio considerable da ala ED una potencia diagnóstica inigualable permitién-dole resolver eficazmente las ambigüedades del co-mienzo del desarrollo macroscópico de los cánceres.

La ED proporciona cualitativamente y cuantitati-vamente informaciones muy superiores a las de la ma-mografía:

– Es el único método diagnóstico para cuatroenfermedades benignas de la mama: las dilatacionesductales, las papilomatosis, las adenoesclerosis y so-bre todo las hiperplasias, consideradas como transfor-maciones histológicas previas a la formación de ade-nofibromas, quistes y cánceres.

– Permite diagnósticos más precoces de maligni-dad porque detecta cánceres aún no radiovisibles yporque abre la vía más corta hacia el microscopio pa-ra afirmar la malignidad de los cánceres de aspectoaún dudoso en la mamografía.

– Permite diagnósticos más precisos de maligni-dad porque observa más completamente los cánceresradiovisibles mostrando las zonas de desarrollo recienteaún no radiovisibles y porque permite evaluar más efi-cazmente las zonas de interés visualizando, conjunta-mente y distintamente, la zona epitelial (hipoecogénica)y la zona conjuntiva (hiperecogénica) de las lesiones.Permite pues diferenciar específicamente en las lesionesmalignas las zonas de reacción conjuntiva de las zonasepiteliales donde se deben realizar las extracciones.

– Ofrece así el medio de evitar la mayor parte delas biopsias inútiles sugeridas por la mamografía, yasea demostrando la ausencia de correspondencia entrela imagen mamográfica con una anomalía ecográfica-mente perceptible, ya sea afirmando con mayor fiabili-dad la malignidad de las anomalías correspondientespor micro-extracciones eco-dirigidas muy precisamenteefectuadas en la zona epitelial de las lesiones.

– Permite por otra parte evitar las estereotaxiaslargas, poco fiables y sí afectantes. En efecto, la pun-ción eco-dirigida ofrece las ventajas de ser inmediata(al final de la exploración), rápida de ejecución (10minutos), y muy confortable (la paciente se acuestasobre la camilla de exploración y las micro-extraccio-nes son muy rápidas y muy poco traumatizantes). Co-mo la mamografía, la ED puede presentar errores, pe-ro ofrece al mismo tiempo un medio mucho más fácilpara corregirlos.

– En caso de duda persistente, las ED (y eventual-mente las micro-extracciones poco traumatizantes) pue-den ser repetidas a intervalos próximos para resolver elproblema, sea por la observación directa de la progre-sión del desarrollo macroscópico de un cáncer, sea porla ausencia de evolución de las alteraciones. Un plazode algunos meses es aceptable en este estadio porquelos resultados terapéuticos se mantienen excelentes du-rante todo el período precoz de la enfermedad.

Estas nociones permiten una mejor comprensiónde la problemática actual de las técnicas de imagenen el estudio de la mama.

En el plano de la investigación colectiva, para elrastreo de masas, la rapidez de las exploraciones es unparámetro mayor e impone la mamografía que es sim-ple, rápida y poco dependiente de los exploradores.Desgraciadamente esta senología basada exclusiva-mente en la mamografía mantiene ineludiblemente lasmismas e importantes deficiencias del mismo examencuyas carencias en materia de diagnóstico de cáncerno han podido ser paliadas por la ecografía convencio-nal. Utilizada desde hace 30 años, la mamografía no

ha resuelto el problema del diagnóstico precoz, ni enel plano estadístico de la población, ni en el plano deinvestigación individual de las pacientes.

En el plano de la investigación individual, las ven-tajas de la ED han modificado el acercamiento actualde la investigación mamaria, con y sin la mamografía:

– Con la mamografía, porque la ED corrige lasinsuficiencias de la mamografía en el diagnóstico pre-coz. En efecto, paradójicamente, la posibilidad de di-lucidar por ED los signos radiológicos precoces dudo-sos o indeterminados permite a la mamografía guardarun papel en la investigación individual en un primeresclarecimiento somero de la mama, falible, pero queofrece la ventaja de orientar rápidamente a la ED ha-cia las zonas dudosas. Sin embargo, resta necesaria-mente efectuar un examen completo de las mamaspor ED para la detección de otras lesiones eventualesno radio-visibles.

– Sin la mamografía, porque la ED puede a lavez mostrar las lesiones radio-visibles y detectar lesio-nes que no presentan ningún signo radiológico. Dehecho por esta ventaja sobre la mamografía, la EDtiende ahora a situarse ella misma como un métodoconsiderable de diagnóstico autónomo, que permiteuna evaluación más precoz, más precisa, más com-pleta y más fiable de las patologías de la mama, ha-ciendo resaltar al mismo tiempo la importancia de lascarencias de la mamografía, carencias cuya gravedadno era posible establecer comparativamente antes.

En conclusión, no es posible sostener de buenafe que una mama ha sido convenientemente explora-da si sus estructuras ducto-lobulillares epiteliales nohan sido observadas. Ya no es aceptable mantenerprotocolos basados exclusivamente sobre las imágenesinciertas y deficientes de la mamografía, de la galacto-grafía y de la irracional ecografía convencional, comodemuestran los ejemplos de patologías mamarias, quese muestran en este artículo.

Entre los exploradores muy entrenados, se asisteactualmente a una tendencia a sustituir la mamografíapor la ED. Ciertamente, existe entonces un riesgo realde dejar pasar desapercibidas pequeñas lesiones pre-coces en las que la mamografía podría dar indicios.Pero este riesgo, para los exploradores muy entrena-dos, está largamente cubierto por su capacidad de de-tección mucho más frecuente de cánceres no radio-vi-sibles, los cuales por cierto están lejos de ser siempreprecoces (lo que agrava el proceso de la mamografía).

Para los exploradores medianamente entrena-dos, parece deseable el continuar utilizando con-

juntamente los dos exámenes, esto constituye unaseguridad (aparente) y una buena escuela de forma-ción.

Para todos los exploradores, la ausente o débilformación en ecografía mamaria ductal y la obstina-ción en querer utilizar únicamente la mamografía (enquien está la consecuencia y a la inversa), constituyenincontestablemente para el diagnóstico senológico unhandicap considerable y una limitación inadmisibleque deben ser consideradas globalmente como unadeficiencia profesional.

(1): Salvo mención expresa, las imágenes presen-tadas en este artículo han sido realizadas con un ecó-grafo Hitachi EUB-8000.

(2): Algunas imágenes de esta publicación estánextraídas de un libro de próxima publicación en Gre-enwich Medical Media (Londres) bajo el título: DuctalEchography, the Intelligent and Intelligible Display ofthe Breast.

■ PAPILOMAS

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ECOGRAFÍAVENTAJAS DE LA ECOGRAFÍA DUCTAL SOBRE LOS MÉTODOS CONVENCIONALES DE INVESTIGACIÓN MAMARIA


Fig. 1. Papilomas en el interior de un poro en el pezón.

Fig. 2. Papilomas bajo el pezón.

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Figs. 3 y 4. Papilomas en la porción retro areolar de un conducto.

Figs. 5 y 6. Papilomas intraductales.

Fig. 7. Papiloma causando un tapón a nivel del orificio anterior deun quiste, con el aspecto Doppler color de su vascularización. Estalocalización es frecuente.

Fig. 8. Papiloma implantado en la pared de un quiste.

Fig. 9. Detección de papilomas en diferentes canales de las dosmamas en la misma paciente.

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Figs. 10, 11, 12 y 13. Detección de papilomas en diferentes cana-les de las dos mamas en la misma paciente.

Fig. 14. Detección de papilomas en diferentes canales de las dosmamas en la misma paciente.

Fig. 15. Gran papiloma benigno, con su vascularización.

Fig. 16. Lesión de aspecto similar, pero de naturaleza maligna consu vascularización.

■ ADENOFIBROMAS

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Fig. 17. Aspecto típico del adenofibroma centimétrico, regular, ho-mogéneo y más largo que alto.

Fig. 18. Inicialmente, los adenofibromas se desarrollan general-mente en los lobulillos, conservando el aspecto habitual (agranda-do) y la orientación del eje mayor (vertical, oblicuo y posterior-mente horizontal).

Fig. 19. Los adenofibromas muestran en su formación una netatendencia a la multiplicidad. A menudo aparecen pegados. La per-cepción de esta característica es muy útil para el diagnóstico dife-rencial con el tejido adiposo o con otro tipo de lesiones.

Figs. 20, 21, 22, y 23. Los adenofibromas muestran en su forma-ción una neta tendencia a la multiplicidad. A menudo aparecenpegados. La percepción de esta característica es muy útil para eldiagnóstico diferencial con el tejido adiposo o con otro tipo de le-siones.

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■ ADENOFIBROMAS Y FALSASIMÁGENES

Fig. 24. Los adenofibromas muestran en su formación una netatendencia a la multiplicidad. A menudo aparecen pegados. La per-cepción de esta característica es muy útil para el diagnóstico dife-rencial con el tejido adiposo o con otro tipo de lesiones.

Figs. 25, 26, y 27. Los adenofibromas múltiples pueden agruparseen racimos, ya sea manteniéndose separados (tres primeras imáge-nes) o adosándose unos a otros (cuarta imagen).

Fig. 28. Los adenofibromas múltiples pueden agruparse en raci-mos, ya sea manteniéndose separados (tres primeras imágenes) oadosándose unos a otros (cuarta imagen).

Fig. 29. Imagen de pseudoadenofibroma. Esta imagen regular y ho-mogénea corresponde a un cistosarcoma filodes.

Fig. 30. Imagen de pseudoadenofibroma. Esta otra imagen, tam-bién regular y homogénea, corresponde a un cáncer difuso (obsér-vese la prolongación de la zona hipoecogénica remontando el ca-nal).

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■ CÁNCERES CON MÚLTIPLES FOCOS

Fig. 31. Aspecto típico de dos adenofibromas calcificados.

Fig. 32. Imágenes similares, pero la lesión distal (a la derecha parael lector) corresponde a un cáncer.

Fig. 33. Un solo tumor, pero con dos focos. Ciertos signos indirec-tos son propios de cada foco, otros son comunes y compartidoscomo, por ejemplo, el engrosamiento y la hiperecogenicidad de lafascia superficial.

Fig. 34. Tres focos malignos se superponen en los lóbulos de lamama izquierda orientados a las 3h, 4h y 5h.

Fig. 36. El foco principal se desarrolla a las 4h. Nótese la diferen-cia de aspecto entre los dos cortes de la misma lesión. Aspecto en"seto" debido a la sección cortada de las extensiones de la maligni-dad.

Fig. 35. El foco principal se desarrolla a las 4h. Nótese la diferen-cia de aspecto entre los dos cortes de la misma lesión. Aspectoclásico en escarapela de los cánceres ductales.

■ ALTERACIONES MALIGNAS PRECOCESCÁNCERES SEMI-CENTIMÉTRICOS

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Fig. 37. Aspecto de los focos secundarios a las 3h y 5h.

Fig. 39. Ecógrafo Toshiba Ecoce.

Fig. 38. Aspecto de los focos secundarios a las 3h y 5h.



Fig. 42. Ecógrafo Siemens digital.

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Generalmente los cánceres semi-centimétricosmuestran ya alteraciones asociadas que se extiendenvarios centímetros. Estas alteraciones afectan de for-ma diversa al canal, a los lobulillos, al lóbulo, a losligamentos de Cooper, a la piel y fascia superficial;estos "signos indirectos" de malignidad son predomi-nantes en la fase precoz de la invasión. El foco mis-mo es aún muy pequeño para ser directamente detec-table, sobre todo mediante la ecografía convencional,y la superficie de su sección por el plano de corte esaún demasiado débil en pixels para permitir un buenanálisis directo. Igualmente algo más tarde el análisisdirecto puede ser aún confuso y difícil a causa de lafibrosis.

Es de destacar la importancia considerable de lossignos indirectos ligamentarios pluri-centimétricos quehan atraído la atención y orientado hacia la lesión.

La potencia de la ecografía ductal y su superiori-dad sobre los otros métodos de investigación que noutilizan la anatomía, descansa sobre la capacidad depercepción de estos signos con agudeza y habilidaden la manipulación de la sonda para poner en eviden-cia su asociación. Estas cualidades demuestran la for-mación del explorador, incrementa su potencia dediagnóstico positivo (sensibilidad) y le dan posibilida-des de diagnóstico diferencial.

Con los aparatos digitales utilizando frecuenciasde 10-12 MHz., el umbral de diagnóstico corriente ha

Fig. 43. Ecógrafo Hitachi EUB 8000. Fig. 45. Esta lesión es uno de los dos cánceres más pequeños diag-nosticados con la utilización de los aparatos digitales (Lina 3 por 4mm.).

Fig. 46. Esta lesión es uno de los dos cánceres más pequeños diag-nosticados con la utilización de los aparatos digitales (Lina 3 por 4mm.).

Fig. 44. Ecógrafo Hitachi EUB 8000.

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bajado hasta los 5-6 mm., como demuestran los casospresentados en esta publicación.

Las cuatro siguientes fotos se han obtenido enseptiembre 2000:

Fig. 47. Corte axial ductal.

Fig. 48. Corte axial transductal.

Fig. 49. Aspecto de la vascularización con Doppler color.

Fig. 50. Otro corte axial ductal mostrando una alteración por de-bajo del borde de la areola, con tracción de la fascia.

Fig. 51. Octubre 2000. Corte axial ductal.

Fig. 52. Corte transductal.

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Fig. 53. Corte axial mostrando la lesión. Fig. 56. Julio 2000. En este corte, el foco aparece doble y bilobula-do (aspecto en V).

Fig. 57. Esta lesión compleja y de aspecto regular esconde el focode malignidad (de 7 mm).

Fig. 58. El caso anterior con vascularización con Doppler color.

Fig. 54. Junio 2000. Corte axial mostrando la reacción conjuntivadensa y de aspecto nuboso impreciso que atrae la atención.

Fig. 55. Julio 2000. Corte axial ductal (zoom).

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Para el autor, la adquisición de una mayor con-fianza en el diagnóstico visual ha vuelto muy rara lapráctica de punciones para las lesiones por encimade los 5-6 mm. Pero el hecho de que las lesiones delprimer medio centímetro parecen comenzar realmen-te a ser percibidas en la práctica corriente invita a re-considerar la citología y si es posible mejorar la fiabi-lidad de las micro extracciones en lesiones de estatalla. Controles a los tres meses deberían tambiénmejorar la aproximación diagnóstica. Encontramospues el mismo tipo de problema que se exponía alcomienzo de los años 90 para los diagnósticos infra-centimétricos.

■ APORTACIONES DEL DOPPLERCOLOR

Fig. 59. Esta pequeña lesión aparece regular en este corte y pocovascularizada. Es un cáncer.

Fig. 62. Septiembre 2000. La lesión ha evolucionado. Aparición deun quiste y neto agravamiento de los signos indirectos de maligni-dad que ha sido confirmada por punción eco-dirigida.

Fig. 63. Flash de color importante en un adenofibroma.

Fig. 60. El corte axial ductal estricto demuestra que las paredes delcanal correspondiente presentan alteraciones que se extienden des-de la lesión hasta el poro, en el interior del pezón.

Fig. 61. Enero 2000. Anomalía de tipo lobulillar en V con signosasociados dudosos. Exige un control a los seis meses.

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Fig. 64. Aspecto de vascularización moderada en otro adenofibro-ma.

Fig. 65. Flash de color importante a nivel del foco principal de estalesión maligna.

Fig. 66. Débil vascularización aparente del pequeño cáncer de 4mm (Lina).

Figs. 67 y 68. Este cáncer infra-centimétrico muestra en tiemporeal una muy rica vascularización.

Figs. 69 y 70. Cada foco ha inducido su propia vascularización.

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Las siguientes imágenes corresponden a la mis-ma paciente.

Fig. 71. Malignidad en tres focos sobre el canal, en una mamaevolucionada grasa. Radio transparente.

Fig. 74. El foco proximal es infra-semi-centimétrico y con signosindirectos aún más débiles, perceptibles solamente en algunasraras incidencias. Estas dos lesiones no serían espontáneamentedetectables por ecografía si los cortes no fuesen efectuados a lolargo del eje ductal.

Fig. 75. Cada uno de los tres focos malignos ha inducido su propiavascularización.

Fig. 76. Cada uno de los tres focos malignos ha inducido su propiavascularización.

Fig. 73. El foco medial es semi-centimétrico con pocos signos indi-rectos.

Fig. 72. Corte transductal del foco distal mostrando una lesión in-fra-centimétrica y sus signos indirectos pluricentimétricos. El tama-ño de la lesión (alrededor de 8 mm.) y el débil componente con-juntivo de las estructuras en esta mama involucionada grasapodrían permitir su detección por ecografía convencional. En efec-to, contrariamente a las opiniones generalmente publicadas, laecografía es más fácil y, más competitiva cuando las estructurasanatómicas son más simples. Es pues un sin sentido limitar su usoa las mamas radiológicamente densas (con importante componenteconjuntivo).

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