-
ENTENDENDO A DOR TORCICA Sudbrack SIMPSIO SOBRE DIAGNSTICO DE
DOR TORCICA
28 Revista AMRIGS, Porto Alegre, 46 (1,2): 28-31, jan.-jun.
2002
No demais sublinhar que sendoo trax um local vital, as dores
torci-cas viro sempre acompanhadas de uminvestimento emocional
muito grande,onde paciente e familiares exigem domdico um
diagnstico rpido e umtratamento adequado.
Para realizar um diagnstico preci-so e rpido, alm dos exames, o
mdi-co pode utilizar a semiologia da dor,j no primeiro contato com
o paciente,a fim de determinar a estrutura (visce-ral,
msculo-esqueltica, neuropti-ca,...) que se encontra em
sofrimento,sendo essa a proposta de nossa expla-nao.
D OR NOCICEPTIVAVISCERAL
A dor visceral difere das doresoriundas de outros tecidos,
particu-larmente a pele. Distingue-se da dorcutnea, no somente por
sua origem,mas tambm pelas respostas evoca-das e as sensaes
produzidas. A dorcutnea bem localizada e pode serreproduzida ao
toque, ocasionandouma resposta motora reflexa rpida,afastando o
estmulo desencadeante.A dor visceral mal localizada, comuma origem
que parece situar-senuma zona cutnea e freqentemen-te nos tecidos
vizinhos profundos(ex.: msculos). Alm disso, a dorvisceral ocasiona
um estado de hipe-ralgesia da pele, dos tecidos profun-dos e
respostas emocionais e autno-mas intensas, assim como
contraesmusculares tnicas.
Entendendo a dor torcicaTo understand the chest pain
GUILHERME SUDBRACKMdico Anestesiologista, Chefe do Centro
deDiagnstico e Tratamento da Dor do Hospi-tal So Lucas da PUC.
Endereo para correspondncia:Guilherme SudbrackAv. Ipiranga,
6690/60990610-000 Porto Alegre, RS, BrasilFone / Fax: (51)
3339-4727
Simpsio sobre Diagnstico de Dor Torcica
Para entender a dor torcica, temosprimeiramente que reconhecer a
difi-culdade em definir a dor. Segundo aAssociao Internacional para
o Estu-do da Dor (IASP), a dor uma expe-rincia sensorial e
emocional desagra-dvel, associada a uma leso tecidualpotencial ou
real, ou descrita nos ter-mos de uma tal leso. Esta definio,vlida
para todos os tipos de dores,quaisquer que sejam os
mecanismos,causa ou durao, submeteu-se a umadendo concernente dor
crnica: Ador crnica, definida por uma duraomaior que trs meses,
altera a perso-nalidade do paciente, assim como suavida familiar,
social e profissional.Analisando os termos da definio pro-posta
pela IASP podemos juntar oseguinte aforismo dor aquilo queo
paciente diz ser uma dor, seja deorigem somato-visceral,
neuropticaou psicognica.
A dor, inicialmente interpretadacomo um sinal de alerta, traduo
deque alguma coisa de diferente estavaameaando o organismo, teve
nas lti-mas dcadas uma melhor compreen-so. Hoje, simplificando,
podemos di-zer que a dor possui trs mecanismosgeradores: 1) excesso
de nociceposomato-visceral (86%), 2) disfunesneurolgicas dor
neuroptica ou desa-ferentada alteraes das vias nervosasque
conduzem, modulam e interpretama dor (12%), 3) psicogenticas
oriun-das de alteraes psicolgicas mas res-sentidas no corpo, donde
a insistncia dopaciente nas poliinvestigaes, a fimde descobrir a
causa e assim solicitartodos os meios para erradic-la.
C ARACTERSTICAS DADOR VISCERAL
Estmulos adequados
As estruturas cutneas so inerva-das por receptores sensoriais:
nocicep-tores de Sherrington, que s reagemaos estmulos dolorosos e
os codifi-cam. Os estmulos apropriados (mec-nicos, trmicos,
qumicos) que ativamesses nociceptores cutneos e provo-cam dor so
bem conhecidos. Os queprovocam as dores viscerais so maldefinidos,
e no certo que todas asvsceras so capazes de produzir
dor.Inversamente s estruturas cutneas,que so bastante homogneas, as
vs-ceras possuem estruturas e funes di-ferentes. As vsceras macias,
como ofgado, o pncreas e o bao, so prati-camente insensveis.
Somente quandosuas cpsulas so distendidas (comonos processos
tumorais) ou que existaum processo inflamatrio parenquima-toso que
aparece dor. A dor prove-niente de vsceras ocas (esfago, est-mago,
vescula, intestino, bexiga, etc.)est tipicamente associada a uma
dis-tenso luminar, mas dependendo tam-bm de um processo
inflamatrio. En-quanto na pele os nociceptores so bemconhecidos
(mecanonociceptores, fi-bras A delta e nociceptores
polimodaisfibras C), no existe prova formal desuas presenas nas
vsceras. Todas asvsceras ocas so inervadas por recep-tores
sensitivos que reagem disten-so mecnica. Eles se repartem em
doisgrupos, segundo a resposta disten-so: receptores com baixo
limiar de
-
ENTENDENDO A DOR TORCICA Sudbrack SIMPSIO SOBRE DIAGNSTICO DE
DOR TORCICA
Revista AMRIGS, Porto Alegre, 46 (1,2): 28-31, jan.-jun. 2002
29
ativao (70%), que codificam as inten-sidades dos estmulos numa
escala fisio-lgica, isto , reagem a distenses pr-ximas de 0 mmHg,
respondendo a est-mulos dolorosos e no dolorosos. Os30% restantes
possuem um limiar de res-posta elevado distenso e codificam
osestmulos a partir do limiar doloroso.Essas fibras de limiar
elevado respondemde forma muito parecida com os noci-ceptores
cutneos. preciso dizer queos receptores das vsceras ocas, sejam
debaixo ou alto limiar, respondem a outrosestmulos (qumicos e/ou
trmicos),como os nociceptores cutneos tipo C.
Localizao
A dor visceral, contrariamente dorsomtica, basicamente difusa e
dif-cil de ser localizada. Ela se situa fre-qentemente num local
diferente daestrutura de origem, porque referidaou projetada em
estruturas cutneas. Airradiao para a pele dificulta o diag-nstico
topogrfico, tanto para o m-dico como ao paciente. Muitos so
osfatores que dificultam a localizao deuma dor visceral. Primeiro,
os nervosaferentes das vsceras para o sistemanervoso central so
menos numerososque os da pele. Representam 2 a 15%de todos os
nervos que chegam me-dula. Essa porcentagem no propor-cional ao
nmero de neurnios espi-nhais que respondem a estmulos vis-cerais,
estimado em 50 a 75%. Essadisparidade explicada pela distribui-o
intramedular das aferentes visce-rais: atingem um nmero maior de
mi-elmeros, que as aferentes cutneas.
Segundo, as aferentes viscerais es-pinhais convergem para os
mesmosneurnios de segunda ordem que asaferentes cutneas mais
numerosas emenos dispersas. Isso quer dizer quetodos os neurnios de
segunda ordemque recebem estmulos viscerais rece-bem tambm estmulos
cutneos. In-versamente, todos os neurnios de se-gunda ordem que
recebem estmuloscutneos no recebem obrigatoriamen-te estmulos
viscerais. Por exemplo, amaioria ou quase a totalidade dos
neu-rnios medulares torcicos que rece-
bem estmulos cardacos recebem tam-bm influxos provindos da pele,
ms-culos, articulaes,... do hemitrax es-querdo, mas tambm do brao,
do es-fago e vescula. Por isso, uma dororiunda do esfago ou da
vescula freqentemente confundida, pelo m-dico e doente, como uma
dor cardaca.Da mesma maneira, os neurnios lom-bossacrais recebem,
alm dos estmu-los do clon, da bexiga e dos genitais,aferentes da
pele periumbilical e semdvida dos msculos. Logo, a locali-zao da
dor visceral difcil, porque:1 as fibras viscerais aferentes sopouco
numerosas e dispersas na me-dula; 2 a convergncia vscero-som-tica e
vscero-visceral caractersticados neurnios espinhais que
recebemestmulos viscerais.
Respostas autnomas dorvisceral
A dor visceral provoca, geralmen-te, reflexos autnomos e/ou
motoresmais importantes do que os desenca-deados por uma dor
cutnea. Existe umaumento do tnus muscular e modifi-caes da
respirao, da freqnciacardaca e da presso arterial. Tambmse
considera que a dor visceral acarre-ta respostas emocionais mais
intensasdo que dor somtica.
Hiperalgesia distncia
A dor visceral est freqentementeassociada a um aumento da
sensibilida-de cutnea na zona de irradiao e/ouprojeo. Este fato j
era relatado h maisde 100 anos nos casos de angina do pei-to.
Recentemente, foi comprovado ex-perimentalmente que uma
hiperalgesiacutnea aparece aps um estmulo vis-ceral doloroso e que
a mesma no diferedaquela associada s leses cutneas.
Estmulos viscerais naturais
Certos estmulos so conhecidospor ocasionarem dores, que so:
distenso de vsceras ocas
inflamao espasmo muscular trao dos mesos isquemia
D OR NOCICEPTIVASOMTICA
Esta dor o resultado da excitabi-lidade das terminaes
nociceptivassomticas. O que pode ser realizadopor um estmulo sem
leso tecidual(pinamento, belisco, descarga eltri-ca, ...), nesse
caso, sem alterar o fun-cionamento das vias nociceptivas, pro-voca
uma dor breve sem reao gene-ralizada importante, deixando apenasuma
lembrana dolorosa, que na maio-ria das vezes serve como
condiciona-mento educacional. Nas dores com le-so tecidual aguda
(queimaduras, fra-turas, feridas operatrias, ...) ou crni-ca (cncer
em evoluo, artrite, ...) apa-recem sinais de hiperalgesia que
tra-duzem uma sensibilizao perifricaou central. Numa viso
semiolgica,apesar das diferentes causas patolgi-cas, todas as dores
nociceptivas som-ticas possuem certas caractersticascomuns:
A dor localiza-se no foco da leso eaumenta de intensidade pela
mobili-zao, trao ou presso do mesmo.
A dor, quando muito intensa, seacompanha de fenmenos
neurove-getativos e induz a uma insnia.
O paciente encontra com facilida-de as palavras para descrever o
as-pecto sensorial, pois todos se con-frontaram com dores somticas
no-ciceptivas no decorrer de suas vidas.
Elas aliviam satisfatoriamente comanalgsicos, centrais ou
perifricos,desde que adaptados intensidade.
So capazes de desaparecerem tran-sitoriamente com bloqueios
anes-tsicos realizados no foco desenca-deante (teste
teraputico).
D OR NEUROPTICAResulta de uma alterao das vias
nociceptivas consecutiva a uma leso
-
ENTENDENDO A DOR TORCICA Sudbrack SIMPSIO SOBRE DIAGNSTICO DE
DOR TORCICA
30 Revista AMRIGS, Porto Alegre, 46 (1,2): 28-31, jan.-jun.
2002
e/ou irritao de qualquer um de seusconstituintes. Existem assim
dores neu-ropticas devidas a uma leso/irritaodos nervos perifricos,
cuja origempode ser traumtica, txica, metabli-ca, isqumica,
imuno-alrgica, infec-ciosa.
Essas mesmas causas podem afe-tar a medula espinhal ou os
centrossuperiores, dando origem a dores neu-ropticas centrais. Na
clnica, mesmoexistindo neurites de evoluo aguda(ex.: herpes zoster)
e correspondam auma dor nociceptiva do nervo, a maio-ria das dores
neuropticas possuemuma certa cronicidade. Certas caracte-rsticas
semiolgicas evocam desde oprincpio uma dor neuroptica:
A dor essencialmente ressentidano territrio do nervo em causa,
oque chamamos de dor projetada.
A dor, s vezes, pode ultrapassaresse territrio e se estender
segun-do uma topografia em quadranteque segue a distribuio do
siste-ma nervoso simptico.
A palpao no local da leso ner-vosa, desde que possvel,
provocasensaes anormais, s vezes pro-jetadas no territrio do nervo,
tra-duzindo o clssico sinal de Tinel.
As dores so contnuas e/ou asso-ciadas a crises paroxsticas
espon-tneas ou provocadas pelos movi-mentos, o estresse, a fadiga,
...
Os termos mais usados pelos pa-cientes so: ardncia,
queimao,cibras, formigamento, descargaseltricas, choques, ...
associados aum carter emocional intenso (fa-tigante, esgotamento,
deprimente,enervante, angustiante, ...).
A dor por desaferentao nervosadificilmente acorda o paciente
noite, enquanto a dor vscero-som-tica desperta o paciente
freqente-mente.
O territrio doloroso pode ser lo-cal de sinais neurolgicos
deficit-rios que testemunham o grau de le-so, indo da hipoestesia
aneste-sia.
Existe com freqncia uma alodi-nia (dor provocada por um
estmu-
lo sabidamente indolor) desenca-deada por estimulaes
mecnicas,tteis, trmicas, ... normalmente nodolorosas.
Podem responder aos estmulos re-petidos com hiperalgesia e
hiperpa-tia, fazendo com que a dor perma-nea intensa mesmo aps o
trmi-no dos mesmos.
So praticamente insensveis aosanalgsicos habituais, mas
respon-dem bem aos psicotrpicos, anti-convulsivantes e antagonistas
dosaminocidos excitadores.
D ORES PSICOGNICASCorrespondem a todas as dores res-
sentidas e expressadas pelos pacientesque no podem ser
explicadas por ne-nhuma leso ou disfuno orgnica.
Devemos ter presente que patolo-gias raras, desconhecidas pelo
mdi-co, que no aparecem nos exames com-plementares, assim como as
patologiasqualificadas de funcionais (dores ab-dominais
recorrentes, cefalias, ...) queentram no tpico de afeces
psicos-somticas, podem ser a traduo deuma diminuio do limiar
doloroso ouuma hiper-reao a um conflito emo-cional potencial.
Numa autntica psicopatologia, asqueixas dolorosas fazem parte
essen-cial:
Do discurso histrico, que no falade seu corpo, mas atravs de
seucorpo.
Do hipocondraco, que se serve deseu corpo como possvel intruso
emsua rea psquica.
Do depressivo, cujo corpo doloro-so transmite a tristeza de sua
vida.
Pacientes com antecedentes demaus-tratos na infncia, com falha
nar-csea, podem levar certos adultos a uti-lizar a dor como meio de
relao. Umaboa orientao diagnstica de umaafeco dolorosa psicognica
comeacom o paciente valorizando o aspectoemocional mais do que o
aspecto sen-sorial.
Situaes difceis ocorrem quandocoexiste uma leso orgnica e uma
psi-copatologia latente que descompensaaps um evento traumtico.
Todas as dores psicognicas queevocamos evoluem de maneira
crni-ca, assim como nas dores neuropti-cas, e essa cronicidade,
qualquer queseja a causa, possui uma interfernciana personalidade
dos pacientes.
Compete ao mdico entender as quei-xas separando o orgnico do
emocional,evitando assim a angstia dos erros diag-nsticos e dos
fracassos teraputicos, afim de bem encaminhar, acompanhare aliviar
o sofrimento dos pacientescom alteraes psicopatolgicas.
C ONCLUSOO clnico geral seguidamente con-
frontado a dores torcicas, seja numcontexto de urgncia, seja em
situaesatpicas. Essas queixas dolorosas notrax possuem um carter
angustiantepara o paciente, que tem medo de umaameaa vital. A
anlise semiolgicapermite estabelecer, na maioria dasvezes, um
diagnstico, mas para isso necessrio um bom conhecimento dasdores, a
fim de distinguir o que fun-cional e o que orgnico. Lembrar
que:
A distribuio das terminaes ner-vosas (nociceptores)
desigual,numerosas a nvel cutneo, bastan-te numerosas nos tecidos
profundose pouco numerosas ao nvel das vs-ceras.
O miocrdio insensvel a uma pi-cada e que, durante uma
isquemia,so os metablitos produzidos pelosofrimento celular que
excitam osnociceptores repartidos de manei-ra esparsa ao longo dos
vasos co-ronarianos, articos e carotdeos.
Durante um espasmo de uma vs-cera oca, por exemplo, o
esfago,insensvel a um estmulo localiza-do, o estiramento das fibras
mus-culares subjacentes que provocama sensao dolorosa.
Os msculos, as serosas pleurais epericrdicas so levemente
insen-
-
ENTENDENDO A DOR TORCICA Sudbrack SIMPSIO SOBRE DIAGNSTICO DE
DOR TORCICA
Revista AMRIGS, Porto Alegre, 46 (1,2): 28-31, jan.-jun. 2002
31
sveis a um estmulo localizado,mas bem sensveis aos estiramen-tos
e reaes inflamatrias.
A integrao cerebral da dor bemprecisa a nvel cutneo, mas
perma-nece aproximativa para os rgosprofundos, tais como o
corao,grandes vasos e esfago.
As aferentes nervosas oriundas deuma vscera intratorcica se
dirigema diversos segmentos medularesque recebem tambm informaesde
outros rgos, fazendo com queo sofrimento de uma estrutura
in-tratorcica possa ser ressentido forado trax e que rgos
extratorcicospossam causar uma dor torcica.
R EREFNCIASBIBLIOGRFICAS
1. GEBHART GF. Visceral pain mechanis-ms. In: Current and
Emerging Issues inCancer Pain: Research and Practice, edi-ted by
C.R. Chapman and K.M. Foley.New York: Raven Press, 1993, pp.
99-111.
2. NESS TJ, GEBHART GF. Visceral pain:A review of experimental
studies. Pain,1990, 41: 167-234.
3. WATSON NPC. Postherpetic neuralgia,in Pain: mechanisms and
syndromes.Neurol Clin. 1988, 7:2: 231-248.
4. BONICA JJ, SOLA AF. Chest pain cau-sed by other disorders,
in: The manage-ment of pain. Bonica JJ ed. Volume II.Lea et
Febiger, Philadelphie, USA. 2nded 1990, pp. 1114-45.
5. BONICA JJ. General considerations ofpain in the chest. in:
The management ofpain. Bonica JJ ed. Volume II. Lea etFebiger,
Philadelphie, USA, 2nd ed,1990, pp. 959-983.
6. MULLER A. Physiologie de la douleur,in: La douleur,
diagnostic, traitement etprevention. Saint-Maurice C., Muller A.et
Meynadier J. Ellipses, 1995, pp. 10-21.
7. POPE CE II, BONICA JJ. Chest pain ofesophageal origin. In:
The managementof pain. Bonica JJ ed. Volume II. Lea etFebiger,
Philadelphie, USA, 2nd ed,1990, pp. 1062-82.
8. ZETLAOUI P. Douleurs thoraciques ai-gus. In: Douleurs.
Brasseur L., Chau-vin M., Guilbaud G. Maloine, 1997,
pp.345-371.
/ColorImageDict > /JPEG2000ColorACSImageDict >
/JPEG2000ColorImageDict > /AntiAliasGrayImages false
/DownsampleGrayImages true /GrayImageDownsampleType /Bicubic
/GrayImageResolution 300 /GrayImageDepth -1
/GrayImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeGrayImages true
/GrayImageFilter /DCTEncode /AutoFilterGrayImages true
/GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG /GrayACSImageDict >
/GrayImageDict > /JPEG2000GrayACSImageDict >
/JPEG2000GrayImageDict > /AntiAliasMonoImages false
/DownsampleMonoImages true /MonoImageDownsampleType /Bicubic
/MonoImageResolution 1200 /MonoImageDepth -1
/MonoImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeMonoImages true
/MonoImageFilter /CCITTFaxEncode /MonoImageDict >
/AllowPSXObjects true /PDFX1aCheck true /PDFX3Check true
/PDFXCompliantPDFOnly false /PDFXNoTrimBoxError true
/PDFXTrimBoxToMediaBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ]
/PDFXSetBleedBoxToMediaBox true /PDFXBleedBoxToTrimBoxOffset [
0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXOutputIntentProfile (None)
/PDFXOutputCondition () /PDFXRegistryName (http://www.color.org)
/PDFXTrapped /Unknown
/Description >>> setdistillerparams>
setpagedevice
