Upload
raluca-frincu
View
699
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ee
Citation preview
UNIVERSITATEA FACULTATEA DE MEDICINĂ
LUCRARE DE DIPLOMĂ
“INFECŢII CU ENTEROBATER SPECIES LA ADULT”
ÎNDRUMĂTOR:
AUTOR:
2012
1
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ..........................................................................................................
Capitolul 1 – Elemente introductive.....................................................................................
1.1. Importanţa infecţiei................................................................................
1.2. Locul Enterobacteriaceaelor........................................................................
1.3. Caractere ale nosocomialelor....................................................................
Capitolul 2 – Caractere generale ale Genului Enterobacter species ..................................
2.1. Caractere morfologice...............................................................................
2.2. Caractere de cultură..................................................................................
2.3. Caractere fiziologice şi biochimice............................................................
2.4. Caractere de patogenitate.............................................................................
2.5. Caractere antigenice.......................................................................................
Capitolul 3 – Actualizări......................................................................................
3.1. Infecţia cu Enterobacter species..................................................................
3.2. Rezistenţa la antibiotice..............................................................................
Capitolul 4 – Tratamentul infecţiilor cu Enterobacter species…………………................
PARTEA SPECIALĂ............................................................................................................
Capitolul 1 – Argumentarea alegerii temei .........................................................................
Capitolul 2 – Obiective şi metodologia de lucru................................................................
2.1 Diagnostic de laborator............................................................................
2.2 Tipul studiului.............................................................................................
2.3 Lotul de studiu.............................................................................................
2.4 Obiective, material şi metodă.........................................................................
Capitolul 3 – Evaluarea spectrului infectiei produse de Enterobacter species
Capitolul 4 – Evaluarea antibiorezistenţei tulpinilor
de Enterobacter species izolate de la pacienti spitalizati...........................
Capitolul 5 – Concluzii
Bibliografie..............................................................................................................................
2
PARTEA GENERALĂ
3
Capitolul 1 – Elemente introductive
1.1. Importanţa infecţiei
Organismul este în permanenţă solicitat de factori ai mediului extern care, intrând in
contact cu aparatul său de apărare, declanşează reacţii împotriva a ceea ce este non-propriu
(non-self) pentru celulele acestui aparat, având drept rezultat fie neutralizarea şi eliminarea
acestora, fie o reacţie de hipersensibilitate imunologică, reacţie imunitară. Astfel, răspunsul
imun este considerat ca un mecanism de apărare, prin care organismul recunoaşte ceea ce este
străin de sine. Recunoaşterea self-ului prin deosebirea de non-self , este foarte precisă şi
specifica fiecărui organism. Recunoaşterea self-ului stă la baza toleranţei imunologice
înnăscute faţă de componenţele proprii, iar recunoaşterea nonself-ului condiţionează reacţiile
de apărare imunologică faţă de substanţele străine. [ 2 ]
Preocuparea oamenilor pentru practicarea medicinii datează din cele mai vechi
timpuri. Sunt mărturii scrise ce datează cu secole înainte de Hristos şi chiar de Hipocrate, că
oamenii au folosit diverse metode pentru prevenirea infecţiilor. Astfel, înainte de Hipocrate
(sec. V-IV î. Hr. ), cei care practicau medicina recomandau pentru prevenirea infectării
plăgilor, spălarea acestora cu apă caldă, pansarea lor cu bucăţi de pânză albă. Atât în
medicina asiatică (chineză, indiană), cât şi în cea europeană, se utilizau diverse macerate din
plante care, pe lângă efectul antiseptic, aveau şi efect cicatrizant.
Noţiunea de infecţie şi a fenomenului de contagiune este descoperita in perioada
evului mediu de către Ambroise Pare. El elucidează propagarea infecţiei putride, în apariţia
căreia un rol important îl avea infecţia intraspitalicească. Prin descoperirea microscopului de
către Van Leeuwenhoek ce pune în evidenţă pentru prima oară microbii, fără să le poată
demonstra patogenitatea,este facut un mare pas in descoperirea si folosirea metodelor de
combatere a infectiilor. Primele metode de antisepsie sunt utilizate de Lister în Anglia (1827-
1912), care folosea acidul carbolic în tratamentul plăgilor şi Semmelweis si care introducea
în clinica sa obligativitatea spălării mâinilor cu apă ,săpun şi apă clorurată înainte de a începe
un act chirurgical sau obstetrical.
Părintele asepsiei este considerat biologul francez Louis Pasteur (1822-1895). El este
primul care descoperă diverse familii de germeni şi demonstrează relaţia de cauzalitate intre
aceştia şi apariţia diverselor boli.
4
Primul care realizează o sală de operaţii este Delbet în 1893. La noi în ţară Victor
Babeş contribuie la progresul bacteriologiei şi totodată al asepsiei. Primul chirurg român care
aplică metodele de antisepsie preconizată de Lister este Constantin Severeanu (1840- 1932).
Apoi profesorul T. Ionescu şi şcoala sa dezvoltă metoda antiseptică generalizand.o în toată
ţara.Prin noile descoperiri ale chirurgiei şi fizicii, sterilizarea capătă o dezvoltare foarte mare
şi ocupă astăzi un loc central în practica medicală. Astăzi la baza sterilizării stă asepsia si este
completată de antisepsie.
Infecţia ,cunoscută încă din antichitate, reprezintă ansamblul tulburărilor funcţionale
şi al modificărilor lezionale, locale şi sistemice, produse de reacţia organismului la
pătrunderea şi înmulţirea germenilor patogeni. Hipocrate, Democrit şi Epicur au intuit că
bolile se datoresc unor germeni care trăiesc în atmosfera înconjurătoare.
Contaminarea reprezintă prima etapă a agentului patogen pentru a produce o boală,
realizându-se prin contact fizic, mecanic, între microorganism şi gazdă. În funcţie de factorii
de risc, dependenţi de microorganism şi de gazdă, poate reproduce primul pas către infecţie.
Contaminarea este urmarea pătrunderii microorganismului patogen prin depăşirea barierelor
organismului gazdă şi deprinde de microorganism şi de integritatea barierelor gazdei. [ 18 ]
Cauzele determinante sunt reprezentate de germenii infecţioşi ce provin fie din mediul
exterior (infecţia exogenă), fie din flora proprie a bolnavului (infecţii autogene). Acesta floră
autologă, ce colonizează organismul, este mult mai numeroasă decât celulele organismului
(1014 bacterii faţă de 1013 celule - după Colles) şi este de 3 feluri: saprofită, care se dezvoltă
pe substanţe organice moarte aflate în diverse zone ale organismului; comensală, se găseşte
pe tegumente şi mucoase, într-o coexistenţă nenocivă dar şi fără beneficiu pentru ambele
părţi; simbiotică, asociată organismului, cu beneficiu pentru ambele părţi.
O categorie aparte o formează microorganismele oportuniste care devin patogene în
condiţii de înmulţire excesivă, prin pătrunderea lor în zone unde nu se găsesc în mod obişnuit
sau în caz de scădere a capacităţii de apărare a organismului. Infecţiile chirurgicale sunt
produse de germeni reprezentati de coci sau bacili, aerobi sau anaerobi, gram-pozitivi sau
negativi, izolaţi sau în asociaţie, precum şi de ciuperci şi virusuri.
Factorii favorizanţi sunt generali şi locali.
- Factorii generali sunt reprezentati de unele stări patologice congenitale
(agranulocitoză, boala granulomatoasă cronică, modificări leucocitare, boli cardiace sau ale
vaselor mari, aplazia timică) sau dobândite (tare organice - diabet, cancer, alcoolism -
denutriţie, anergii, cardiopatii, valvulopatii, anemii, leucemii, TBC, tulburări endocrine,
infecţii cronice etc.) de vârstele extreme şi de scăderea rezistenţei organismului ;
5
- Factorii locali ce pot favoriza infecţii sunt: traumatisme diverse, piele şi haine
murdare ce vin în contact cu diferite plăgi, tulburări circulatorii (arterite, ulcer varicos), corpi
sau materiale străine din plagă, tehnică chirurgicală incorectă, durată mare a operaţiei, tuburi
de dren, zdrobiri de ţesuturi. [ 2 ]
Răspunsul organismului la agresiune este local, regional şi sistemic.
a) Răspunsul local cuprinde ansamblul modificărilor funcţionale şi organice ce se
produc în jurul focarului infecţios, în scopul distrugerii germenilor şi a împiedicării
expansiunii. El este urmarea reacţiei dintre agresiune şi toxine cu fagocitele, anticorpii
umorali prezenţi şi cu substanţele biologice active rezultate din acesta luptă. La reacţia locală
participă:
- microcirculaţia cu instalarea vasodilataţiei produsă prin închiderea sfincterului
venular al capilarului, urmată de hiperpermeabiltatea capilară cu apariţia edemului şi cu
diapedeză leucocitară;
- fagocitele (granulocite, monocite) care distrug germenii împreună cu complementul
care activează macrofagele. Acestea, pe calea mediatorilor chimici (opsoninele - activate de
imunoglobuline şi complement precum şi factorul de necroză tumorală – TNF - ), atrag
granulocite ce migrează (sub influenţa citokinelor), în focarul infecţios şi încep fagocitoza
germenilor;
- anticorpii specifici şi nespecifici care distrug celulele purtătoare de antigen.
Rezultatul final al acestei reacţii este apariţia puroiului şi necrozei .
b) Răspunsul regional reprezintă functionarea nodulilor limfatici care controlează
zona în care a apărut infecţia, ca urmare a pătrunderii antigenelor şi substanţelor active în
circulaţia limfatică cu instalarea adenopatiei (filtru pentru germeni,distrugerea lor si formarea
de anticorpi).
c) Răspunsul sistemic sau general constă în cuplarea mecanismelor de apărare
antigen-anticorp. [ 1 ]
La început, lupta se limitează la imunitatea naturală ca urmare a anticorpilor existenţi
în urma leziunilor tisulare produse de agenţii microbieni. Organismul răspunde, iniţial, printr-
un mecanism nespecific care este inflamaţia, mesagerii săi fiziologici fiind citokinele (în
special TNFalfa), interleukinele (IL1 şi IL6), interferonul şi factorul de creştere
hematopoietic (G-CSF). Pe parcurs se produce imunizarea activă specifică la antigenul
respectiv care se fixează în memoria imunologică a organismului. Creşterea răspunsului
imunitar la agresiunea infecţioasă se poate face activ prin vaccinoterapie nespecifică sau
pasiv prin seroterapie. [ 18 ]
6
Infecţiile acute debutează brusc, cu predominanta semnelor generale care domină
tabloul clinic si infecţiile cronice sunt urmarea unui proces acut sau au un debut lent.
Semnele locale sunt: roşeaţa, căldura, tumefacţia ,durerea si lezarea funcţiei
segmentului respectiv în raport cu organul afectat. Semnele regionale apar datorita difuziunii
germenilor şi toxinelor lor de la locul infecţiei şi sunt reprezentate de limfangită, reticulară
sau tronculară si adenită sau adenoflegmon. Semnele generale sunt în raport cu gravitatea
infecţiei şi sunt marcate de febra inalta,frison,tahicardie, alterarea stării generale (astenie,
adinamie, inapetenţă, insomnii, agitaţie, stare de prostraţie) si alte semne (icter, erupţii
cutanate diverse, hemoragii, oligurie, dispnee).
Bacteriemia reprezintă prezenţa trecătoare a germenilor în sânge care poate să
evolueze fără expresie clinică sau cu o simptomatologie minoră .
Frecvenţa bolii este în creştere datorita unor procedee moderne de explorare (puncţii,
endoscopii, cateterism), terapeutice (hemodialize) sau operaţii (cord deschis, transplante de
organe). Cauzele determinante sunt reprezentate de orice germen Gram-pozitiv sau negativ,
aerob sau anaerob, precum şi de ciuperci. Factorii favorizanţi sunt multipli: explorări sau
operaţii complexe cu nerespectarea asepsiei-antisepsiei; imunodepresia organismului ca
urmare a radioterapiei, citostaticelor, corticoizilor; microbismul latent ce permite
selecţionarea unei flore foarte virulente, de obicei rezistentă la antibiotice; existenţa unui
focar septic în organism, cunoscut sau criptogenetic; tare organice.
Mecanismul presupune existenţa de: poarta de intrare exogenă sau endogenă ,focar
septic extern sau intern si prezenţa germenilor în sânge
Macroscopic, în afara focarului, se mai găsesc alte leziuni la necropsie: splenomegalie
friabilă şi noroioasă, leziuni degenerative în ficat, miocard, rinichi, creier, tromboze septice,
abcese metastatice etc.
Incubaţia variază între ore şi zile, în raport cu virulenţa germenului. Debutul este
marcat de frison solemn, febra inalta şi alterarea stării generale, ca urmare a pătrunderii
germenilor şi toxinelor lor în circulaţie şi acţiunii lor asupra terminaţiilor endovasculare şi
centrilor termoreglatori diencefalici. Perioada de stare este dominată de frisoane, febra care ia
aspecte diferite în raport cu germenul, ritmul de însămânţare şi rezistenţa organismului ,starea
generală alterată.
Explorările paraclinice evidenţiază leucocitoză cu neutrofilie, anemie, VSH crescut şi
dezechilibre biologice. Hemocultura luată în frison identifica germenul şi sensibilitatea lui la
antibiotice. Se recolteaza săptămânal sânge din vene, artere (în endocardită) sau măduvă
(micoze). Focarul este considerat steril dacă, după tratament, se obţin 2 hemoculturi negative,
7
la interval de 7 zile.Prognosticul este grav în infecţiile cu Gram-negativi şi la vârstnici.
Mortalitatea variază între 30-80%. [ 2 ]
1.2. Locul Enterobacteriaceaelor
Bacteriile din familia Enterobacteriaceae sunt bacili Gram negativi oxidazo-negativi care
fermentează glucoza şi reduc nitraţii la nitriţi. Nu necesită pentru creştere cantităţi crescute
de NaCl si pot fi imobili sau mobili prin flageli peritrichi. Enterobacteriaceaele sunt larg
distribuite în natură, pe plante şi în sol, în intestinul oamenilor şi al animalelor (bacili
enterici) , dar sunt relativ neobişnuiţi în alte părţi ale corpului. Unii bacili fac parte din flora
normală (de exemplu Escherichia coli) şi determină accidental îmbolnăviri, iar alţii, (de
exemplu Shigella şi Salmonella), dau de regulă îmbolnăviri. [ 5 ]
Genul Enterobacter este un grup foarte heterogen de bacili gram negativi din familia
Enterobacteriacea. Taxonomia de Enterobacter a suferit modificări în ultimii ani, acum
incluzând o varietate de specii umane şi dim mediul înconjurător. Biogroupul I E. amnigenus
include E. cloacae subsp. cloacae, în timp ce biogroupul II de organisme include E. cloacae,
subsp. dissolvens. Cele mai multe dintre sistemele comerciale trebuie să includă până la 10
specii, inclusiv principalele trei specii, E. cloacae, E. aerogenes şi E. sakazakii. Ei nu separa
subspeciile de E. cloacae. [ 19 ]
Enterobacteriaceaele produc infecţii diferite: digestive, urinare, abcese, pneumonii,
meningite, infecţii ale rănilor, septicemii. Bacili frecvent izolaţi în laborator în urma
îmbolnăvirilor umane. Din punct de vedere igienico-sanitar, prezenţa lor, mai ales a E. coli în
mediu, reprezintă un indicator al contaminării cu fecale. Heterogenitatea speciilor care se
încadrează în familia Enterobacteriaceae se explică prin habitatul lor natural într-un mediu
ecologic foarte complex, intestinul, în care genuri şi specii apropiate se condiţionează şi se
influenţează reciproc fiind supuşi la o intensă şi permanentă variabilitate.
În familia Enterobacteriaceaelor se încadrează specii patogene pentru om din genurile:
Salmonella şi Shigella şi specii saprofite care constituie flora normală a intestinului, dar care
în anumite condiţii pot deveni patogene: Escherichia, Klebsiella şi Proteus. Unele grupe
intermediare: Arizona, Citobacter, Hafnia, Serratia sunt în general nepatogene, determinând
în mod excepţional infecţii la om. Familia Enterobacteriaceae cuprinde 20 de genuri cu peste
100 de specii. Un set de teste biochimice permite clasificarea tulpinilor în familii, triburi,
genuri.
8
Tab. 1. Familia Enterobacteriaceae
Tribul Genul Specia
Escherichieae Escherichia Escherichia coli
Shigella Shigella disenteriae
Shigella felxneri
Shigella sonnei
Shigella boydi
Edwardsiellae Edwardsiella Edwardsiella tarda
Salmonellae Salmonella Salmonella typhi
Salmonella choleraesuis
Salmonella enteritidis
Arizona Arizona hinshawii
Citrobacter Citrobacter freundii
Citribacter diversus
Klebsiellae Klebsiellae Klebsiellae pneumoniae
Enterobacter Enterobacter aerogenes
Enterobacter cloacae
Hafnia Hafnia hafniae
Serratia Serratia marcescens
Proteae Proteus Proteus mirabilis
Proteus vulgaris
Proteus penneri
Proteus myxofaciens
Morganella Morganella morgani
Providencia Providencia alcaligenes
Providencia stuartii
Providencia rettgeri
Providencia rustigiani
Yersiniae Yersiniae Yersiniae pestis
Yersiniae pseudotuberculosis
Yersiniae enterocolica
Erwiniae Erwinia
Pectobacterium
9
De aici reiese că datorită complexităţii caracterelor biochimice sau de structură
antigenică, trebuie efectuate numeroase teste speciale pentru a diferenţia Enterobacteriaceele
între ele, în scopul diagnosticului de laborator.
Caractere morfologice. Enterobacteriaceaele sunt bacili Gram negativ, scurţi,
nesporulaţi iar unele dintre ele pot prezenta capsulă(de exemplu,genul Klebsiella). [3 ]
Caractere de cultură. Bacteriile din familia Enterobacteriaceae cresc pe medii de
cultură uzuale. E coli şi majoritatea bacteriilor din această familie formează colonii rotunde,
convexe, netede. Coloniile Enterobacter pot fi mucoide, iar cele din genul Klebisella sunt mai
mari şi foarte mucoide. Tulpinile din genul Proteus invadeaza suprafaţa mediului. Pentru
diferenţierea Enterobacteriaceaelor se folosesc medii selectiv diferenţiale care inhibă
dezvoltarea fungilor şi a bacteriilor Gram pozitive şi nu permit migrarea bacteriilor din genul
Proteus. Aceste medii de cultură conţin zaharuri şi un sistem indicator de pH,iar identificarea
prezumptivă rapidă a Enterobacteriaceaelor este posibilă prin folosirea de medii care conţin
lactoză. [ 5 ]
Fig.1. Caractere de cultură pentru familia Enterobacteriaceae[3]
Proteus mirabilis Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Citobacter
fernudii
Geloză UriSelect 4(BioRad) mediul Drigalski
Escherichia coli Salmonella enteritidis Shigella flexneri Escherichia coli
Mediul Hektoen Mediul Drigalski
10
Pe medii cu concentraţii mai mici de săruri biliare şi cristal violet ( de exemplu,
mediul MacConkey ), bacteriile Gram pozitive sunt inhibate si bacilii Gram negativi se
diferenţiază în lactozo-pozitivi şi lactozo-negativi. Pe medii cu concentraţii superioare de
săruri biliare ( de exemplu, mediul Hektoen ), sunt inhibaţi bacilii coliformi ( lactozo-
pozitivi), lactozo-negativii putând fi diferenţiaţi după cum produc sau nu H2S – tulpinile care
dezvoltă H2S, dau colonii cu centrul de culoare neagră, „în ochi de pisică”.
Caracterele biochimice suplimentare care permit identificarea tulpinii izolate la nivel
de specie sunt:
Fermentarea unor zaharuri în apă peptonată adiţionată cu un indicator de pH;
Evidenţierea unui metabolit printr-o reacţie caracteristică (de exemplu,
producerea de indol cu reactiv Ehrlich a acetonei, prin reacţia Voges-
Proskauer);
Metabolizarea unui anumit substrat (de exemplu, melonatul de Na);
Utilizarea citratului de Na ca unică sursă de carbon ( mediul Simmons);
Identificarea unor enzime prin evidenţierea acţiunii lor asupra unor substraturi
corespunzătoare incluse în mediu.
Rezistenţa la mediul extern difera in funcţie de gen sau specie. E. coli nu poate
supravieţui mult timp si indică o contaminare fecală recentă.Enterobacteriaceaele sunt
sensibile la acţiunea dezinfectantelor uzuale, Serratia şi Proteus fiind mai rezistente. Sunt
omorâte în interval de 15-30 de minute, la 60oC şi instantaneu sau în cel mult 5 minute, la
100oC.Aceste infecţii, transmise prin apă sau alimente, sunt controlate prin tratament termic.
Structura antigenică a Enterobacteriaceaelor este reprezentata de antigene de specificitate,
identificate prin reacţii de aglutinare cu seruri de referinţă: antigene somatice sau O, antigene
flagelare sau H, şi antigene de înveliş sau K.
Antigenele O fac parte din complexul LPS prezent în membrana externă si pe baza
lor, în cadrul unei specii, sunt descrise grupuri serologice. Sunt termostabile (2 ore la 100oC ),
rezistente la acţiunea alcoolului etilic si inactivate în formol. In vivo determină sinteza de
anticorpi specifici anti-O, care ajuta în serodiagnostic.
Antigenele H sunt de natură proteică, termolabile, inactivate de alcool , rezistente la
formol si sunt prezente numai la tulpinile mobile. Permit diferenţierea unor serotipuri în
cadrul aceluiaşi grup antigenic, de interes clinic şi epidemiologic. La Salmonella, antigenul H
prezintă două faze ( faza 1 şi faza 2 ) codificate de gene cromosomale diferite, care se
exprimă alternativ într-o celulă bacteriană. In vivo stimulează anticorpi specifici care pot fi
cuantificaţi printr-o reacţie de aglutinare, în paralel cu anticorpii anti-O. Antigenele de
11
înveliş, de natură polizaharidică, termolabile, poartă numele de K ( capsular ) la Klebsiella
şi E. coli, B la Shigella, Vi la Salmonella şi Citrobacter. Când sunt bine reprezentate
cantitativ pot masca antigenul O. Antigene F, friambile, de natură proteică, sunt implicate în
adezivitate. [ 3 ]
Fig.2. Enterobacteriaceae, structura antigenică
1.3. Caractere ale nosocomialelor
Infecţia nosocomială sau intraspitalicească este considerată orice maladie (stare)
infecţioasă, care afectează pacientul sau lucrătorul medical al instituţiei curativ-profilactice ca
urmare a internarii sau îndeplinirii obligaţiunilor funcţionale, indiferent de momentul apariţiei
simptomatologiei, în spital sau după externare, în limitele perioadei de incubaţie. [ 6 ]
Menţiuni:
1. Cazurile de infecţii cu anamneză spitalicească, importante în spital la internare sau
în perioada de incubaţie se includ în noţiunea de „nosocomiale”
2. Cazurile de manifestare a infecţiei cu localizare nouă, sau apariţia unui nou
microorganism în aceiaşi localizare, sau există toate dovezile de contaminare
intraspitalicească, sunt considerate ca nosocomiale.
12
3. Daca perioada de incubaţie nu este cunoscută sau manifestarea are loc după 72 de
ore de la internare, infecţia se consideră ca intraspitalicească.
4. Daca infecţia apare la mai puţin de 72 de ore de la internare, însă există argumente
de contaminare în condiţiile staţionarului, cazul poate fi considerat ca infecţie nosocomială.
5. Agenţii patogeni ai infecţiilor nosocomiale sunt: rezistenţi la antibiotice ,rezistenţi
la dezinfectante si determina genele care codifică rezistenţa
Structura etiologică a infecţiilor nosocomiale variază şi include o diversitate mare de
specii de bacterii gram pozitive şi gram negative, sporulate şi asporulate, aerobe şi anaerobe
care aparţin la diferite familii şi genuri. Un rol important ca factori etiologici îl au şi unele
specii de virusuri, micete şi protozoare.
Agenţii etiologici ai infecţiilor nosocomiale pot fi divizaţi în două grupe:
I. Microorganisme strict patogene (MSP ) care determină boli infecţioase la persoane
sănătoase lipsiţi de o imunitate specifică, însă pot cauza infecţii respective cu consecinţe mai
grave la perosoane internate în secţii neinfecţioase.
II . Microorganisme condiţionat patogene (MCP ) care pot cauza infecţii nespecifice la
persoanele cu imunitatea compromisă, cu o rezistenţă naturală scăzută. [ 1 ]
Structura etiologică ale infecţiilor nosocomiale şi particularităţile agenţilor cauzali
depind de profilul instituţiei medico-sanitare publice, de vârsta pacienţilor, de metodele
instrumentale contemporane de diagnostic şi tratament utilizate şi de alţi factori.
Microorganismele condiţionat patogene, agenţi ai infecţiilor nozocomiale pot aparţine la
diferite variante ecologice: spitaliceşti sau extraspitaliceşti.
Variantele ecologice spitaliceşti se dezvoltă din cele extraspitaliceşti sub influenţa mai
multor factori din instituţia medicală cum sunt: utilizarea largă a antibioticelor, diminuarea
sistemului imun al organismului bolnavilor, lărgirea căilor de circulaţie a microorganismelor
în spitale, contactul bolnavilor cu personalul spitalicesc ş.a. Doza infectantă cu ecovariante
spitaliceşti este relativ mică.
Variantele ecologice extraspitaliceşti sunt reprezentanţi ai florei autohtone a
organismului sau alohtone din mediul ambiant. Mai frecvent sunt de origine endogenă. Pe
obiectele mediului spitalicesc se multiplică cu greu şi supravieţuiesc un termen limitat. Doza
infectantă a acestor variante este mult mai masivă.
Majoritatea microorganismelor strict patogene au poartă de intrare specifică şi
pătrunderea lor în alte biotopuri nu provoacă dezvoltarea infecţiei. MCP pot determina
infecţii la pătrunderea în orice organ sau ţesut. Fiind autohtone pentru un anumit biotop, ele
13
sunt bine adaptate la organismul gazdă, însă uşor se pot readapta când pătrund în biotopuri
analoage ale altei persoane.
Printre microorganismele condiţionat patogene există specii care supravieţuiesc liber
în obiectele mediului ambiant, au ca mediu de existenţă diverse substraturi bioorganice
(produsele alimentare, apa, solul, deşeuri organice ale activităţii omului, soluţii şi aerosoli ale
preparatelor medicamentoase şi dezinfectante), sunt capabile să supravietuiască şi în
organismul omului dar pot cauza infecţii nespecifice (sapronoze). Mecanismele de eliminare
ale gazdei se manifestă mai activ împotriva speciilor strict patogene şi mai puţin active
împotriva MCP (excepţie constituie numai sângele). Dezvoltarea şi evoluţia infecţiilor
nosocomiale sunt influenţate de o serie de factori caracteristici atât microorganismului, cât şi
organismului omului şi mediului ambiant, printre care pot fi enumeraţi doza infectantă
masivă, prezenţa unui complet de factori de patogenitate, heterogenitatea şi variabilitatea
populaţiilor microbiene şi a microbiocenozelor, tegumentele şi membranele mucoase
deteriorate, rezistenţa naturală scăzută a macroorganismului, capacitatea insuficientă de
declanşare a unui răspuns imun adecvat, prezenţa multiplilor factori de transmitere efectivă a
agentului.
Microorganismele strict patogene sunt înzestrate cu un complex bine determinat de
factori de patogenitate ca, capsula, adezinele, antigene proteice superficiale (K88, CFA/I,
CFA/II ), pilii, glicocalixul, proteina A, care asigură colonizarea, endo- şi exotoxinele,
enzimele de agresiune (fibrinolizina, hialuronidaza, lecitinaza, plasmocoagulaza, fosfataza).
În acelaşi timp microorganismele condiţionat patogene posedă un echipament limitat de
factori de patogenitate şi îşi manifestă potenţialul patogen în organisme cu rezistenţa scăzută,
imunocompromise, cu dismicrobism, care au suportat intervenţii chirurgicale şi investigaţii
instrumentale complicate. Endotoxina bacteriilor Gram negative este un factor de
patogenitate al microorganismelor condiţionat patogene, elimină în cazul distrugerii şi lizei
simultane a unui număr mare de bacterii si poate determina afecţiuni care se evidenţiază
clinic in concentraţii foarte mari de toxină.
Patogenia infecţiilor cauzate de flora condiţionat patogenă este determinată şi de
mecanisme care asigură persistenţa agenţilor în macroorganism, starea de portaj, parazitismul
facultativ intracelular, cronicizarea infecţiilor.
Parazitismul intracelular este asigurat de unii factori citoplasmatici, de peptidoglicanul
din peretele bacterian, de transformare a unor bacterii în formele L şi evitarea reacţiei imune
a macroorganismului, de proteina A caracteristică unor agenţi, care posedă acţiune
antifagocitară, anticomplementară. Multe bacterii patogene şi potenţial patogene
14
(pneumococii, streptococii, yersiniile, salmonelele, shigellele, clostridiile, escherichiile )
posedă fracţiuni antigenice comune cu unele fracţiuni din ţesuturile omului (mimicria
antigenică) ceea ce asigură persistenţa lor în macroorganism. Un complex de substanţe
secretate de bacteriile condiţionat patogene au rol protector faţă de acţiunea bactericidă a
factorilor de rezistenţă celulari si umorali. Factorii microbieni reprezinta proteine – proteaze
cu acţiune antilizozimică, antiimunoglobulinică, anticomplementară, antinterferonică.
Agenţii condiţionat patogeni pot cauza o polietiologie a formelor nosologice deoarece
infecţiile nosocomiale nu posedă un tropism pronunţat faţă de anumit organ. Una şi aceeaşi
specie poate cauza diferite forme nosologice (bronşite, pneumonii, empieme, sinusite, otite,
menigite, osteomelite, colecistite, pielonefrite, conjunctivite, infecţii ale plăgilor
postoperatorii, arsurilor ). Tabloul clinic de particularităţile anatomo-fiziologice a organului
afectat : de exemplu pielonefritele cauzate de pseudomonade, E. coli, Enterobacter spp.,
enterococi, klebsielle, stafilococi nu diferă după tabloul clinic, deşi terapia antibacteriană are
particularităţile ei în dependenţă de agentul etiologic.
Infecţiile nosocomiale pot evolua în forme clinice severe datorita dezvoltării şocului
bacterian, activării proceselor cronice din focarele infecţioase ale sistemului urogenital,
perforaţiilor organelor cavitare, intervenţiilor chirurgicale în organele infectate, transfuziilor
de sânge şi lichide contaminate masiv cu bacterii sau utilizării unor doze exagerate de
antibiotice. Şocul bacterian se explică prin distrugerea şi liza masivă a bacteriilor însoţită de
eliberarea unor concentraţii mari de toxină (endotoxina bacteriilor Gram negative,
„exotoxinei şocului toxic” a staflococilor). În rezultatul actiunii toxinelor microbiene,
macroorganismul produce în exces o serie de enzime proteolitice, are loc creşterea
concentraţiei histaminei, serotoninei şi altor substanţe biologic active care determină
constricţia capilarelor, coagularea sângelui în vase şi micşorarea volumului de sânge circulant
ceea ce determină hipoxia, acidoza. Simptomele clinice ale şocului bacterian sunt febra,
hipotonia, tahicardia, cianoza, oliguria şi chiar anuria. Pronosticul este nefavorabil. [ 6 ]
Speciile de Enterobacter reprezintă în ultima vreme un important agent patogen în
infecţiile nosocomiale. Semnificativ de rezistente la antibiotice şi prin rata mai mare de
producţie a ESBL aceste organisme au avut toate condiţiile necesare să se dezvolte în mediul
spitalicesc. Astfel, este de recomandat punerea în aplicare a politicii de antibiotice stricte şi
măsuri preventive menite să reducă răspândirea acestor tulpini rezistente la pacienţii / sau
mediul spitalicesc. [ 20 ]
15
Capitolul 2 – Caractere generale ale Genului Enterobacter species
2.1. Caractere morfologice
Infecţiile determinate de germenii Enterobacter sunt factori cauzatori de rate înalte ale
morbidităţii şi mortalităţii umane în întreaga lume. Principalele specii implicate în etiologia
infecţiilor umane sunt E. cloacae, E. aerogenes şi E. sakazakii. [8] Aceste trei specii sunt
diferenţiate în funcţie de testul ureazi şi de producţia de pigment. E. cloacae este ureazo-
pozitiv, în timp ce celelalte două sunt ureazo.negative. E. sakazakii produce pigment galben,
care îl diferenţiază de celelalte două specii. [ 9 ]
Genul Enterobacter a fost propus pentru prima dată de Hormaeche şi Edwards
(1960). Cu toate acestea, istoria unor specii care acum sunt incluse în genul Enterobacter au
fost urmărite, deşi cu o oarecare confuzie, la sfârşitul secolului al XIX-lea. Bacilul Lactic
aerogen, a fost izolat de Escherich (1885) din lapte şi redenumit „Bacillus aerogenes” de
Kruse (1896) şi „ Aerobacter aerogenes” de către Beijerinck (1900). Până în 1955,
diferenţierea acestui organism de bacilul Friedländer (numit acum Klebsiella pneumoniae)
nu a fost clară, şi majoritatea autorilor au considerat că „B. aerogenes Lactis” sau
„Aerobacter aerogenes” să fie ori non-motile ori să conţină tulpini atât mobile şi non-
motile. Acest lucru a condus ca Edwards şi Fife (1955) să se afirme că tulpinile de
„A. aerogenes” erau de fapt tulpini Klebsiella.
„Bacterium cloacae”, a fost descris de către Jordan (1890) şi transferat unui nou gen
„Cloaca” precum „Cloaca cloacae” descris de Castellani şi Chalmers (1920). În prima ediţie
a Manualului de Bergey (Bergey et al., 1923), această specie a fost atribuită genului
„Aerobacter” ca „A. cloacae”. Deoarece „Aerobacter aerogenes”, a fost la acel moment greu
de distins de Klebsiella pneumoniae, Edwards şi Fife (1955) au propus ca specia „A.
aerogenes”, să nu mai fie. Din aceasta cauză, două soluţii au fost propuse pentru
„A. cloacae „ - reintroducerea genului „Cloaca”, cu specia de „cloaca cloacae” şi redefinirea
genului „Aerobacter” cu „A. cloacae „ca şi tip de specie, însă această din urmă propunere nu
a fost în conformitate cu normele de nomenclatură. Cu toate acestea, această din urmă
propunere nu a conforme cu normele de nomenclatură de la acea vreme. [ 7 ]
Genul Enterobacter (Familia Enterobacteriaceae) cuprinde 14 specii, doar 7 fiind
ocazional izolate din produsele patologice umane:
Enterobacter aerogenes;
16
Enterobacter agglomerans;
Enterobacter cloacae;
Enterobacter sakazakii;
Enterobacter gergoviae;
Enterobacter taylorae;
Enterobacter amnigenus;
Enterobacter asburiae;
Enterobacter hormaechei.
Speciile cele mai frecvent întâlnite sunt primele cinci. Germenii aparţinând acestui
gen sunt răspândiţi în natură (apă, sol, plante), în tractul intestinal al oamenilor si animalelor
si ocazional îi întâlnim în alimente. Sunt cocobacili Gram negativi, ciliaţi, nesporulaţi.[10]
2.2. Caractere de cultură
Germenii aparţinând acestui gen, cresc pe medii de peptonă, în prezenţa bilei, aerobi -
facultativ anaerobi, fermentează glucoza, sunt oxidazo-negativi, şi catalazo-pozitivi, reduc
nitraţii la nitriţi. Se dezvoltă repede pe mediile simple formând colonii S, mari (2-3 mm). Nu
sunt pretenţioşi nutritiv, izolarea putând fi realizată pe medii selective şi diferenţiale cu săruri
biliare, lactoză şi indicator de pH. Pe mediul MacConkey, Enterobacter ( şi alte specii
lactozo-pozitive ) dezvoltă colonii de culoare roz.
Se dezvoltă repede pe mediile simple formând colonii S, mari (2-3 mm). Colonii R,
rugoase, conopidiforme determină E. agglomerans, iar E. aerogenes colonii mari, mucoase,
de tip M, lactozo-pozitive, asemănătoare celor de Klebsiella spp. E. agglomerans şi E.
sakazakii produc un pigment galben după 2-4 zile de la însămânţare.
Temperatura optimă de dezvoltare este de 35˚-37˚ C, deşi sunt şi specii care cresc şi se
dezvoltă în intervale termice mai largi 4˚-43˚ C. Perioada de incubare de 24 de ore e
suficientă de cele mai multe ori, foarte rar fiind necesare 48 ore pentru apariţia coloniilor
caracteristice - ex: Yersinia pestis - colonii cu aspect de “pălărie chinezească”) [ 4 ]
17
2.3. Caractere fiziologice şi biochimice
Germenii familiei Enterobaceriaceae sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi, iar în
funcţie de condiţiile de mediu pot utiliza procese de respiraţie oxifilă dar şi de fermentaţie.
Enterobacteriaceaele, prin tipul de eliberare al energiei şi efectele oxigenului în mediu sunt
aerobe facultativ anaerobe, ceea ce înseamnă că energia necesară este obţinută prin
fermentaţie sau prin respiraţie oxibiotică, în funcţie de prezenţa sau absenţa oxigenului în
mediu. Sunt chemoorganotrofe, substanţele organice fiind sursa energiei metabolismului lor.
Diferenţierea biochimică a speciilor se bazează pe proprietăţile enterobacteriilor, cu excepţia
unor tulpini izolate, de a produce catalază şi de a reduce nitraţii la nitriţi. Acestea sunt
producătoare de indol, acetonă (au reacţia Voges Proskauer pozitivă - Enterobacter sp.,
Serratia sp., inconstant alte specii), urează (Proteus sp.), produc lizin-decarboxilază, ornitin-
decarboxilază şi arginin-decarboxilază (Salmonella în principal), fenilalanin-dezaminază
(Proteus), β-galactozidază.
Speciile genului Enterobacter sunt germeni lactozopozitivi, zaharozo-pozitivi,
glucozo-pozitivi cu eliberare de gaz (excepţie făcând câteva biovaruri de E. agglomerans),
ureazo-negativi. Nu produc fenilalanindezaminază, H2S, indol iar lizindecarboxilază au doar
două specii: E. aerogens şi E. gergoviae.
Rezistenţa faţă de factori fizici, chimici şi biologici. Sunt enterobacterii rezistente,
putând supravieţui în apa distilată şi deionizată în mediul intraspitalicesc, în soluţii
perfuzabile, sau chiar în apa utilizată în aparatele de hemodializă sau în cele folosite pentru
terapia respiratorie. Sunt rezistente faţă de cefalosporinele de primă generaţie şi faţă de unele
de generaţie mai nouă. Prezintă o rezistenţă crescută la antiseptice şi dezinfectante. [ 12 ]
2.4. Caractere de patogenitate
Enterobacter spp. sunt germeni oportunişti implicati în patologia umană. Ocazional,
pot determina infecţii ale tractului respirator inferior, infecţii ale tractului urinar, infecţii ale
plăgilor, gastroenterite la sugari şi nou-născuţi, bacteriemii datorate soluţiilor perfuzabile
contaminate, uneori chiar septicemii.
La pacienţii oncologici şi la cei cu tratament imunosupresor sau cu deficit congenital
al sistemului imun, infecţiile evoluează frecvent spre deces. E. cloacae a fost izolat şi la
pacienţi cu sprue tropical (boala celiacă). E. sakazakii a fost izolat de la bolnavi cu
18
septicemie, meningită, enterocolită necrozantă. Deşi cel mai frecvent sunt afectaţi copii,
aceste tipuri de patologie sunt descrise şi la adulţi. Rata mortalităţii în aceste infecţii este
foarte mare (80%).
E. sakazakii, care este o tulpină pigmentată a E. Cloacae, a fost implicat în numeroase
cazuri de meningită asociate cu focare epidemice de enterocolită necrozantă.
Enterobacter spp. pot de asemenea cauza infecţii comunitare constând în endocardite,
infecţii abdominale, artrite septice, osteomielita, infecţii oftalmice. Cei care prezintă factori
de risc pentru infecţii nosocomiale, necesită spitalizare timp de minim 2 săptămâni, montarea
unui cateter venos central, supraveghere permanentă şi echilibrare hidro-electrolitică.
Enterobacter spp. prezintă o membrană externă care conţine printre alte elemente,
lipopolizaharide, dintre care Lipid-A joacă un rol major în sepsis. Lipid-A este o endotoxină
care reprezintă stimulul major de eliberare al citokinelor, care sunt mediatori ai inflamaţiilor
sistemice şi ale complicaţiilor sale. [ 9 ]
Tabel Enterobacter spp. – factori de virulenţă
Factorul de virulenţă Efectul biologic
Pili de tip 2 favorizează afecţiuni în afara zonei lor normale de acţiune;
Enterotoxine izolate la nou-născuţi şi sugari cu gastroenterite acute; rolul lor în infecţiile enterale nu este clar;
Adezine cu rol în aderare şi invazivitate.
Factorii de patogenitate cei mai importanti sunt reprezentati de:
• endotoxine ( LPS sau AgO din peretele celular ) responsabile de şocul endotoxinic
şi CID ( Coagulare Intravasculara Diseminata), febra , efect abortigen.
• exotoxine (enterotoxine eliberate de E. coli, Salmonella spp, Shigella spp,
Klebsiella spp) cu acţiune asupra enterocitelor si responsabile de manifestările digestive;
• pilii (fimbriile) cu rol esenţial în aderarea la mucoase şi în transferul de material
genetic prin conjugare ;
• capacitatea crescuta de multiplicare si de invadare a tractului intestinal si urinar (E.
coli );
• capacitatea de supravieţuire şi multiplicare intracelulara (intrafagocit) cu
posibilitatea de diseminare în tot organismul (infecţii sistemice date de Salmonella spp) [12]
19
2.5. Caractere antigenice
Structura antigenică a genului Enterobacter este reprezentată de antigenele somatice
O cu specificitate de grup şi de cele flagelare H specifice de tip, fiind cunoscute 79 de
serotipuri de Enterobacter. În mod normal nu prezintă antigen K. În organismul uman apar
anticorpi anti-O şi anti-H care nu au rol protectiv.
Antigenul “O” reprezinta un antigen de suprafata, existent la toate formele S (smooth)
ale enterobacteriaceelor. Este termostabil, are o structura glucido-lipido-protidica, rezista
21/2 ore la 100 °C, pastrandu-si proprietatile imunogene, aglutinante si de legare cu
anticorpii. Rezista la alcool, formol si acid clorhidric.Exista relatii intre antigenele O
ale Enterobacteriaceaelor.
Antigenele H sunt antigene de natura proteica prezente in flagelii bacteriilor mobile.
Proteina este termolabila si poarta numele de flagelina. Antigenul H rezista la actiunea
formolului si fenolului. Proprietatea aglutinanta este inhibata de alcool. [ 9 ]
20
Capitolul 3 – Actualizări
3.1. Infecţia cu Enterobacter species
Enterobacteriile au un rol important în determinarea unei patologii complexe. Este de
remarcat că deşi prin localizare se consideră bacterii intestinale, enterobacteriile, mai ales
cele comensale, pe lângă infecţiile intestinale caracteristice, pot să se localizeze şi să
determine infecţii aproape în toate ţesuturiile organismului uman, producând o gamă largă de
infecţii.Produsele patologice, în funcţie de localizarea infecţiei, sunt: sputa, urina, exsudatul
purulent al plăgilor, sânge, materii fecale, LCR. Diagnosticul de laborator este bacteriologic,
pe baza caracterelor de cultură, biochimice şi antigenice. Tipările serologice, biochimice şi
genetice sunt de un real folos în identificarea definitivă. Pentru infecţiile nosocomiale cu E.
aerogenes şi E. cloacae se fac tipizări ce au la bază identificarea plasmidică. [13]
Enterobacter species, în particular Enterobacter cloacae şi Enterobacter aerogenes sunt
patogeni nozocomiali importanţi, responsabili pentru infecţii variate de piele şi alte ţesuturi
moi, infecţii urinare, endocardite, infecţii abdominale, artrite septice, osteomielită, infecţii
oftalmice.
Factorii de risc pentru infecţii nozocomiale cu enterobacterii sunt: spitalizări mai mult
de 2 săptămâni, proceduri invazive în ultimile 72 de ore, tratament cu antibiotice în ultimile
30 de zile şi prezenţa cateterului venos central. Alţi factori specifici de risc pentru infecţiile
cu Enterobacteriaceae includ o boală cronică concomitentă: hematologică, boli hepato-biliare,
ulcer gastric, ventilaţie mecanică şi imunosupresia [14]
3.2. Rezistenţa la antibiotice
Instalarea rezistenţei la antibiotice este consecinţa presiunii de selecţie datorată
utilizării nejustificate a acestora şi se bazează pe mecanisme diferite. Numeroase studii
raportează grade variate de rezistenţă la antibiotice care pot fi corelate cu modul de
prescripţie. Dificultăţile terapeutice apar mai des în cazul infecţiilor determinate de tulpini
producătoare de ESBL (Extended Spectrul Beta Lactamases).
Numeroase studii au analizat sensibilitatea la principalele substanţe antibacteriene
folosite în terapia Enterobacter Spp. izolate din urina pacienţilor pe parcursul studiului. La
testarea in vitro a comportamentului lor faţă de antibiotice, au putut fi înregistrate grade
21
diferite de rezistenţă, ceea ce subliniază importanţa efectuării antibiogramei pentru eficienţa
terapiei acestor infecţii.
Figura anterioară, conchide conform studiilor realizate faptul că la tulpinile de
Enterobacter spp au fost înregistrate grade relativ ridicate de rezistenţă la antibioticele testate,
cu excepţia colistinei. Au fost izolate şi unele tulpini rezistente la imipenem. Studiul relevă
lărgirea spectrului infecţiilor urinare, cu precădere în mediul spitalicesc, şi susţine importanţa
antibiogramei ca bază a instituirii unui tratament etiologic ţintit al acestor afecţiuni. [ 10 ]
Se constată izolarea de tulpini bacteriene multirezistente, cu rezistenţă la antibiotice
din clase diferite, cu precădere din genurile Enterobacter şi Klebsiella. Rezistenţa acestor
germeni la betalactamine, chiar şi la cefalosporine sau cele asociate cu inhibitori de enzime ß-
lactamice, sugerează că terapia empirică poate fi adesea însoţită de eşec. De asemenea,
instalarea rezistenţei la fluorokinolone, considerate adeseori ca agenţi de elecţie în terapia
infecţiilor urinare, reprezintă un fenomen îngrijorător. [14]
22
Capitolul 4 – Tratamentul infecţiilor cu Enterobacter species
Rezistenţa bacteriilor la antibiotice a devenit o problemă majoră clinică şi publică, în
timp, la cei mai mulţi oameni. Formele rezistente pot apărea în timpul sau după tratamentul
antimicrobian, după perioade lungi de timp astfel încât constituirea unui tratament adecvat a
devenit o adevărată provocare. Apariţia şi răspândirea rezistenţei enterobacteriilor la
antibiotice complică tratarea unor infecţii nozocomiale grave şi creează pericolul de selectare
a unor specii rezistente la toţi agenţii disponibili în prezent. Aproximativ 20% din infecţiile
cu Klebsiella pneumoniae şi 31% din cele cu Enterobacter sp. în unităţile de terapie intensivă,
în Statele Unite, implică acum tulpini care nu sunt sensibile la cefalosporine de a treia
generaţie. O asemenea rezistenţă a Klebsiella pneumoniae la cefalosporinele de generaţia a
treia este de obicei cauzată de achiziţionarea de plasmide ce conţin gene care codifică
producerea de β-lactamază cu spectru extins, iar aceste plasmide deseori prezintă şi alte gene
de rezistenţă. Producţia de ESBL a tulpinilor din genurile Klebsiella spp. şi E. coli este acum
relativ comună şi prezintă adesea rezistenţă multidrog. Producţia de ESBL poate apărea şi la
Salmonella sau alte enterobacterii care provoacă gastro- enterite. [15]
Raţionalizarea folosirii medicamentelor antiinfecţioase a devenit o necesitate, având
drept scop: eficacitate, evitarea reacţiilor adverse, micşorarea riscului rezistenţei şi reducerea
costului tratamentului. Astfel, la alegerea antibioticului celui mai indicat trebuie ţinut cont de
caracteristicile bacteriologice, de diagnosticul bolii, de particularităţile infecţiei, prezenţa sau
absenţa afecţiunilor ce pot favoriza complicaţiile, severitatea bolii, sensibilitatea sau
rezistenţa tulpinilor izolate, prezenţa contraindicaţiilor şi alţi factori.
Dintre agenţii antibacterieni folosiţi în terapia infecţiilor generate de germenii acestei
specii sunt:
BETA-LACTAMINELE
Ampicilina este o penicilină cu spectru larg, activa pe unele tulpini de E. coli, Proteus
sp., Shigella spp., Salmonella spp., dar cu eficienţă redusă faţă de majoritatea tulpinilor de
Enterobacter spp., Klebsiella spp., Serratia spp. şi Pseudomonas spp. Are indicaţii variate:
infecţii urinare cu germeni sensibili, meningite, infecţii de căi respiratorii sau biliare, fiind
contraindicata în cazurile de reacţii alergice la penicilină, în infecţii cu germeni rezistenţi, în
primele 4 luni de sarcină şi se recomandă administrarea cu prudenţă în leziunile hepatice dar
insuficienta (necesita administrare intrarahidiana).
23
Bactericid activ pe germenii sensibili la penicilina G (activitate ceva mai redusa), pe
bacili gram negativi (coli, H. influenzae, Salmonelle, Shigelle, Brucella, unele tulpini de
Proteus si Klebsielle); inactiv pe piocianic, enterobacter, B. fragilis, stafilococi
penicilinazosecretori .Este indicat în infectii grave, septicemii, endocardite, meningite,
peritonite mente mai lungi de 7 zile şi tratamente repetate. cu enterococi, hemofili, salmonele,
coli, proteus, tratament initial la copil în meningite cu germeni încă neidentificati, infectii
respiratorii.
Amoxacilina are absorbtie digestivă superioară faţă de ampicilină, neinfluentată de
prezenţa alimentelor. Metabolizarea este redusă si eliminarea renală ridicată. Are niveluri
terapeutice circa 8 ore si eliminare redusă în insuficienţă renală, la nou-născut.
CEFALOSPORINE
Antibiotice de semisinteză,. Eliminare renala sub forma activs. Principalul efect
advers este sensibilizarea alergica, incrucisata uneori cu penicilinale (10% din cazuri). Rar
pot apare manifestari hemoragice prin interferenta cu factorii coagularii. Bactericide cu
spectru larg acţionează asupra unor proteine receptoare specifice şi activeaza autolizinele din
peretele bacterian. Astfel, este împiedicată sinteza acestuia şi se realizează moartea celulară,
iar enterobacteriile au început să dezvolte, cu unele excepţi, rezistenţă la această clasă de
antibiotice.
AMINOGLICOZIDE
Bactericide active pe bacterii gram pozitive şi grarn negative,cu absorbție digestivă
absentă. Se elimina renal si determina ca reacții adverse caracteristice, ototoxicitatea şi
nefrotoxicitatea, mai ales la vârstnici şi în insuficienţa renală. Traversează placenta, pot
produce efecte toxice la făt. Acțiunea ototoxică este potențată de asocierea cu diuretice
(furosernid, acid etecrinic). Pot produce bloc neuro-muscular, mai ales la bolnavi cu
rniastenia gravis. După tratamente prelungite poate apare hipornagneziernie.
CHINOLONE
Chimioterapice cu spectru foarte larg si cu farmacocinetica avantajoasă,chinolonele au
reacții adverse reduse. Bactericide cu absorbție digestivă bună, concentrații plasmatice
maxime la 1-3 ore si distribuție tisulară diferită între compuși: norfloxacina mai ales urinar,
ciprofloxacina în majoritatea țesuturilor. Sunt active pe streptococi, pneumococi, enterococi,
24
stafilococi coagulazo-pozitivi, rneticilinorezistenii, stafilococi coagulazonegativi,
meningococ, gonococ, hemofili, colibacili, klebsiele, enterobacterii, citrobader, salmonale,
shigele, protei, piocianic, campilobacter, vibrioni, legionele, peptococus, peptostreptococus,
bacteroizi, mycoplasme, chlarnidii, rickettsii, micobacterii.
Rezistenţa mai ales piocianic (20%), coci gram-pozitivi, mai ales stafilococi
meticilino-rezistenţi (80%). Se indică în septicemii, endocardite, meningite, infecţii la bolnavi
cu ganulopenie, tuberculoză, infecții ORL (otite cu piocianic), respiratorii, hepatobiliare,
urogenitale, osteoarticulare, gastro-intestinale, piele, ţesuturi moi, febră tifoidă.[2]
SULFONAMIDELE ŞI TRIMETROPRIMUL
Sulfamidele antibacteriene sunt chimioterapice de sinteză cu nucleul de bază p-amino-
benzensulfonamidă si cu spectrul antimicrobian larg, incluzând bacterii Gram-negative şi
pozitive, chlamidii, micoplasme, actinomicete, nocardii, protozoare ca Toxoplasma,
Pneumocystis, plasmodii.
Utilizarea sulfamidelor timp îndelungat a determinat o creştere a numărului tulpinilor
rezistente pentru multe microorganisme. Sunt rezistente Serratia sp. şi Proteus sp.,
Pseudomonas sp. şi alţi bacili Gram-negativi, stafilococii, enterococii, gonococii. Numărul
meningococilor şi bacililor dizenterici rezistenţi este în creştere. Datorită îngustării
importante a spectrului antimicrobian cât şi a reacţiilor adverse, toxice şi alergice, foarte
frecvent, sunt din ce în ce mai folosiţi astăzi. [3,13]
Trimetoprimul este derivat înrudit cu pirimetamina (chimioterapic antimalaric), are
acţiune antibacteriană cu spectru asemănător sulfamidelor, dar cu potenţă superioară.
Cotrimoxazol reprezinta asociaţia cea mai larg utilizată de sulfametoxazol cu trimetoprim, în
proporţie de 5/1. Este eficace faţă de multe microorganisme, inclusiv unele rezistente la
sulfamidă administrată singură. Din spectrul de activitate fac parte germeni din familia
Enterobacteriaceae, Neisseria sp., Vibrio cholarae, Proteus sp., Yersinia pestis, unele tulpini
de Salmonella, inclusiv cele rezistente la ampicilină şi cloramfenicol.
Asociaţia sulfamidă-trimetoprim este un exemplu de sinergism antibacterian cu un spectru
mai larg decât al fiecărei componente în parte.
Indicaţia principală a acestei asociaţii o reprezintă infecţiile urinare cu germeni stabili:
E. coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Proteus mirabilis şi P. morgani. Medicamentul este
de ales în infecţiile urinare unice sau recurente. De asemenea, este prima alegere în dizenteria
bacilară la copil şi în pneumonia cu Pneumonycistis carinii.
25
Pe baza cercetărilor realizate până în prezent, putem afirma că în cazul infecţiilor cu
Enterobacter spp., conform antibiogramei, Enterobacter aerogenes a fost găsit ca fiind
moderat sensibil la Ceftazidim, Ofloxacin, şi Amoxacilina cu acid clavulanic ( Augmentin )
si cu o deosebită rezistenţă la alte substanţe pentru care au fost testate.
Enterobacter sakazakii indică o mai mare susceptibilitate la antibiotice, cu excepţia
Eritromicinei, Cloxacilinei, şi Oxacilinei. Enterobacter aerogenes, care a fost izolat din urină
a demonstrat o bună susceptibilitate la Nitrofurantoin şi o susceptibilitate moderată la
Ceftazidime şi Ofloxacin. [ 11 ]
26
PARTEA SPECIALĂ
27
Capitolul 1 - Argumentarea alegerii temei
Microbiologia este o știință relativ tânără, care prezintă interes nu numai științific, ci şi
practic, pentru diferite domenii ale activității umane: medicina, agricultura, alimentația,
biotehnologia. Fiind ea însăși o știința ce s-a putut dezvolta ca urmare a dezvoltării tehnice şi
tehnologice, microbiologia a luat amploare abia în ultimele decenii ale acestui secol.
Acumulările teoretice şi practice din domeniile fizicii nucleare, ale biologiei celulare şi
moleculare, ale tehnicilor informaționale, au condus la îmbunătățirea logisticii microbiologiei
şi, implicit, la dezvoltarea rapidă a microbiologiei ca știință de mare amplitudine.
În unele ramuri industriale, microbiologia formează cvasitotalitatea proceselor
tehnologice. Se pot exemplifica astfel industriile fermentative, panificația, producția
antibioticelor, domenii în care cunoașterea fiziologiei şi a metabolismului microorganismelor
permite dirijarea corectă a proceselor tehnologice în vederea obținerii unor produse utile vieții
şi activității umane, de calitate superioară şi cu randamente ridicate.
Timpul şi spațiul tipografic nu permit discutarea pe larg a etapelor istorice ale
microbiologiei amintite anterior. Din acest motiv, vom puncta numai câteva momente
importante ale istoriei microbiologiei. Fără descoperirea instrumentului optic numit
microscop, lumea vasta şi diversă a microorganismelor nu ar fi putut fi cunoscută.
Louis Pasteur (1822 - 1895), chimist, biolog şi imunolog francez, unul dintre
întemeietorii științelor microbiologice, este cel care a înființat primele laboratoare de
cercetare, fiind considerat geniul microbiologiei. Pasteur a demonstrat că fermenta țiile,
considerate anterior procese pur chimice, sunt procese biologice determinate de acțiunea
microorganismelor, în special anaerobe. El dovedește că fermentația este "un act corelativ
unui proces vital", o sursă de energie necesară dezvoltării germenilor, şi ca "o fermenta ție
determinată are fermentul sau determinant". Realizarea faptului ca drojdiile joacă un rol
crucial în fermentații a reprezentat primul concept care asocia activitatea unui microorganism
cu modificările fizico-chimice ale materiei organice. Extinzând cercetările sale asupra
fermentațiilor, a pus în evidenţă natura infecțioasă a unor boli ale vinului şi ale berii. Pentru
împiedicarea alterării vinului si berii, Pasteur a imaginat procedeul încălzirii blânde -
pasteurizarea - aplicat ulterior si laptelui si utilizat ca procedeu de sterilizare si in domeniul
28
medical. Au fost puse astfel bazele tehnicilor aseptice care constituie in prezent standardele
de laborator.
Pasteur stabilește principiul specificității microbiene, punând bazele teoriei bolilor
infecțioase şi demonstrând că acestea sunt rezultatul pătrunderii în organism a unor agenți
patogeni: între activitatea unui agent patogen şi particularitățile pe care le determina există o
anumită specificitate. Pasteur evidențiază principiul vaccinării şi stabilește bazele științifice
ale preparării vaccinurilor. A demonstrat pentru prima data ca agenții patogeni, chiar cei mai
periculoși, pot fi modificați pentru a fi folosiți ca vaccinuri. El a numit vaccinuri culturile
avirulente utilizate pentru inocularea preventiva ce stimulează imunitatea organismului faţă
de tulpina microbiana virulentă.
Robert Koch (1843-1916), savant german contemporan cu Pasteur, a avut de
asemenea un rol deosebit în dezvoltarea microbiologiei medicale, prin descoperirea unor
numeroși agenți patologici răspunzători de numeroase boli la om si animale, cum ar fi
tuberculoza, holera. El a elaborat o serie importanta de tehnici de izolare, utilizând mediile de
cultura solidificate (cu gelatina) pe care creșterea microorganismelor se face sub formă de
colonii izolate. Cum o colonie microbiană reprezintă descendenţa unei singure celule
parentale, însămânțarea ei ulterioară într-un mediu steril generează o cultura de celule din
aceeași specie sau tulpină. Descoperirea acestei posibilităţi de a obține culturi pure a
constituit un progres care a stat la baza Microbiologiei moderne, deoarece a oferit un mijloc
simplu şi sigur de izolare a bacteriilor, în vederea studierii biologiei lor, a identificării şi
încadrării lor sistematice. Koch a utilizat tehnici de colorare pentru preparatele microscopice
(frotiuri) şi în 1882 a identificat bacilul care-i poarta numele (B.K.), agentul patogen al
tuberculozei. In 1905, Koch este recompensat cu premiul Nobel pentru fiziologie şi medicină.
A.Fleming (1881-1955) deschide prin lucrările sale era antibioticelor, de o mare
importanţă în medicină şi biologie. În 1929 el observă că unele culturi ale mucegaiului
Penicillium elaborează o substanța antimicrobiană specifică: penicilina. Acest prim antibiotic
a fost mai târziu purificat de Florey şi Chain (1940), care au oferit terapeuticii infecțioase un
produs stabil, atoxic pentru om si animal, activ in vivo asupra unor specii de micoorganisme.
Waksman in 1944 descoperă streptomicina, antibiotic elaborat de multe specii de
actinomicete si deschide calea pentru obținerea de noi antibiotice.
Victor Babeş (1854-1926) a lucrat în laboratorul lui Pasteur, iar mai târziu în
laboratorul lui Koch. De formație anatomo-patolog, şi-a însușit tehnicile microbiologice si a
orientat investigația medicală spre studiul acțiunii reciproce microorganism-gazdă. A
colaborat cu A.V. Cornil la primul Tratat de Bacteriologie din lume apărut la Paris in 1885.
29
A descoperit noi specii microbiene, a pus in evidenta corpusculii Babeş-Negri in celulele
nervoase ale indivizilor morți de turbare si corpusculii Babeş-Ernst in bacilii difterici. In
cercetările sale asupra antagonismului bacterian a anticipat descoperirea antibioticelor; a
studiat numeroase boli infecțioase. Este creatorul Institutului "Victor Babeş" din București şi
organizatorul primelor laboratoare de igiena si bacteriologie.
În 1945, la scurt timp după descoperirea penicilinei şi introducera în terapie a acestei
substanţe antimicrobiene, într-un interviu, Fleming avertiza lumea medicală că o utilizare
abuzivă a penicilinei ar putea conduce la selectarea unor tulpini bacteriene rezistente la acest
antibiotic. Într-adevăr, până la sfârşitul deceniului, peste 50 % din tulpinile de
Staphylococcus aureus izolate din prelevatele bolnavilor dobândiseră rezistenţă.
Antibioticele reprezintă cel mai important arsenal în lupta împotriva microorganismelor
patogene. Încă de la începutul utilizării acestora a fost înregistrată rezistenţa bacteriană,
fenomen care a devenit un subiect alarmant în ultimele decade. Există câteva tipuri ale
rezistenţei faţă de antibiotice, acestea fiind influenţate de mulţi factori.
Termenul de rezistenţă poate fi folosit în două moduri, ca rezistenţă microbiologică şi
ca rezistenţă clinică. Rezistenţa microbiană faţă de antibiotice poate fi naturală şi dobândită.
Mecanismele de dobândire a rezistenţei sunt genetice şi biochimice. Datorită faptului că
rezistenţa bacteriană este un fenomen în creştere, date despre rezistenţă sunt o permanentă
necesitate în toată lumea Conceptul de rezistenţă microbiană defineşte capacitatea unor
germeni patogeni de a supravieţui şi de a se multiplica în prezenţa antibioticelor. Germenii
rezistenţi sunt sau devin „indiferenţi” („toleranţi”) la antibiotice, ei sustrăgându-se prin
variate modalităţi efectului antibacterian scontat, după administrarea de doze uzuale,
netoxice.
În momentul expunerii la un antibiotic, bacteria este selectată pentru rezistenţă. Acest
proces biologic natural duce la supravieţuirea celor mai rezistente tulpini. După Heinnemman
(1999), agenţii antimicrobieni se apropie de sfârşitul eficienţei lor. Deşi s-a prevăzut evoluţia
rezistenţei faţă de aceste medicamente, nu au fost intuite mecanismele prin care genele care
conferă rezistenţă se vor răspândi. Prin urmare, agenţii antimicrobieni care se vor folosi în
viitor trebuie să evite efectele determinate de agenţii patogeni.
Termenul de rezistenţă al bacteriilor la antibiotice poate fi utilizat în două moduri, ca
rezistenţă microbiologică şi ca rezistenţă clinică. Rezistenţa microbiană este o noţiune
absolută şi aceasta trebuie deosebită de pseudorezistenţă sau falsa rezistenţă, noţiune relativă
întâlnită în practica tratamentelor clinice. Rezistenţa microbiană absolută apare atunci când
un microorganism este rezistent in vitro, antibioticul folosit dovedindu-se incapabil să îi
30
oprească multiplicarea sau când oprirea multiplicării este realizată numai de concentraţii
foarte mari de antibiotice, care in vivo ar impune doze toxice, practic inutilizabile la pacient.
Din punct de vedere microbiologic, organisme rezistente sunt acelea care posedă orice
tip de mecanism al rezistenţei sau gene ale rezistenţei. Concentraţia minimă inhibitorie (CMI)
a unui antibiotic dă informaţii cantitative despre susceptibilitatea bacteriană. De obicei, un
organism este considerat susceptibil atunci când CMI este mai mic decât limita indicată de
diversele laboratoare abilitate pentru astfel de standarde.
Rezistenţa clinică este mai complexă decât rezistenţa microbiologică, din moment ce
se leagă de probabilitatea unui răspuns la terapia antimicrobiană. Înainte de instituirea
tratamentului, informaţii referitoare la susceptibilitatea bacteriilor implicate în infecţie sunt
primite de la laboratorele specializate, deşi acestea nu reflectă pe deplin activitatea
antibacteriană a antibioticelor în condiţii clinice.
Pseudorezistenţa sau falsa rezistenţă Reprezintă eşecul unui tratament cu antibiotice,
datorat unor caracteristici ale organismului gazdă şi ale infecţiei, şi mai ales a unei utilizări
incorecte a antibioticelor. Pseudorezistenţa este un fenomen temporar, reversibil, care se
exercită numai in vivo. În condiţii clinice, dezvoltarea rezistenţei este favorizată de
caracteristicile farmacocinetice ale diferitelor clase de antibiotice şi de o terapie incorectă
(doză insuficientă, durată prea scurtă a tratamentului sau folosirea pe termen lung a
antibioticelor), dar şi de concentraţia activă ineficientă a antibioticului la locul infecţiei
(focare greu sterilizabile, bariere seroase, ţesuturi nevascularizate, inactivarea antibioticelor,
pH nefavorabil etc.).
O altă cauză a eşecului terapeutic este rezistenţa relativă a germenilor patogeni,
sensibili in vitro, dar deveniţi insensibili, de obicei temporar, in vivo (persisteri, germeni cu
metabolism redus). Mai mult de atât, alţi factori precum statusul imun al pacientului poate
influenţa răspunsul terapeutic. La majoritatea pacienţilor, antibioticele nu distrug în totalitate
patogenii, dar asistă sistemul imun în încercarea de a elimina infecţia. O forţă selectivă
enormă o reprezintă cantitatea mare de antibiotice utilizate în agricultură, precum şi în terapia
şi profilaxia din medicina umană şi veterinară.
Rezistenţa microbiană faţă de antibiotice poate fi naturală şi dobândită: Rezistenţa
naturală reprezintă rezistenţa tuturor membrilor unei specii bacteriene, faţă de unul sau mai
multe antibiotice prezente în doze maximale, tolerate fără risc de organismul tratat, doze care
pot inhiba creşterea sau pot distruge alte specii bacteriene.
Rezistenţa dobândită se referă la starea apărută la speciile natural sensibile după
introducerea unui antibiotic în terapie şi constă în scăderea sau anularea sensibilităţii la
31
antibiotic. Acesta este un caracter fenotipic corelat cu o alterare a materialului genetic. În
practică, bacteria este considerată rezistentă când se înregistrează un raport subunitar între
nivelul seric mediu suportat de pacient şi concentraţiile minime inhibitorii sau bactericide ale
antibioticului.
Mecanismele de instalare a rezistenţei la antibiotice pe care le pot adopta germenii din
familia Enterobacteriaceae, sunt multiple, ceea ce ridică problema epuizării terapeutice
iminente a antibioticelor utilizate în prezent în terapia acestora.
Mecanismele de rezistenţă a Enterobacteriaceelor sunt codificate plasmidic sau la
nivel cromozomial, rezistenţa fiind constitutivă sau inductibilă: prezenţa -lactamazelor sau a
enzimelor de modificare a moleculei de antibiotic, impermeabilitatea membranei externe,
sistemele de eflux, modificări ale moleculelor ţintă.
Rolul laboratorului de microbiologie este de a susţine cu un diagnostic rapid (frotiu
Gram, izolare şi antibiograma în regim de urgenţă) medicul curant.
Administrarea unei scheme de rutină, cu antibiotice cu spectru larg, înaintea sosirii
rezultatelor de laborator, permite apariţia în timp a rezistenţei bacteriene la antibioticele
utilizate, solicitarea masivă a bugetului spitalului şi apariţia dismicrobismului
gastrointestinal, cu selectarea unor tulpini multirezistente.
32
Capitolul 2 - Obiective şi metodologia de lucru
Specii de Enterobacter, în special Enterobacter cloacae şi Enterobacter
aerogenes, sunt importanţi agenţi patogeni responsabili pentru diverse infecţii nosocomiale,
inclusiv infecţii ale tractului digestiv inferior, respiratorii, ale pielii şi ale ţesuturilor
moi, infecţii ale tractului urinar , endocardite , infecţii intra-abdominale, artrite septice ,
infecţii osteomielita, infectii ale sistemului nervos central, şi oftalmologice. Speciile de
Enterobacter pot provoca, de asemenea, diverse infecţii dobândite în comunitate, inclusiv
infectiile urinare, cutanate şi ale ţesuturilor moi, infecţii şi infecţii ale plăgilor, printre altele.
Implicarea largă în dezvoltarea proceselor patologice constituie motivul pentru care am ales
acest germeni ca temă centrală a cercetării .
Pentru a stabili diagnosticului de infecţie cu Enterobacter Spp., trebuie să existe o
bună colaborare între sectorul clinic şi paraclinic de diagnostic. Astfel, pe lângă datele oferite
de anamneză, de examenul clinic şi de investigaţiile paraclinice specifice pentru un sindrom
infecţios, laboratorul de microbiologie clinică are un aport important prin identificarea
acestor germeni şi prin antibiogramă.
Diagnosticul de laborator al infecţiilor cu Enterobacter Spp. trebuie să urmărească: -
diagnosticul bacteriologic, care permite izolarea şi identificarea germenilor din produsele
patologice ale bolnavului precum şi diagnosticul serologic, care are o eficienţă scăzută
datorită coexistenţei în intestin a mai multor tipuri serologice, unele fiind pasagere, dar şi
datorită heterogenităţii marcate a structurii antigenice.
2.1 Diagnostic de laborator
În vederea realizării unui diagnostic bacteriologic trebuie avu în vedere următoarele
etape:
Recoltarea produselor patologice, care are loc folosind materiale şi instrumente
sterile. Produsele patologice ce se recoltează de la pacienţi se aleg în funcţie de localizarea
infecţiei, şi în cazul studiului efectuat, au fost:
puroi (focare inflamatorii)
spută (infecţiile căilor respiratorii inferioare)
sânge (infecţiile generalizate)
urină (infecţiile tractului urinar)
33
secreţii din leziunile cutanate (infecţiile cutanate)
lichid cefalorahidian (în localizări meningiene)
secreţii genitale (infecţiile genitale)
secreţii nazale (rinite)
lichid peritoneal (peritonite)
lichid pleural (pleurezii)
Transportul trebuie să aibă loc în maxim 1-2 ore, în condiţii de securitate
microbiologică şi asigurarea identităţii probelor până în momentul însămânţării.
Examenul macroscopic aduce destul de puţine informaţii evidenţiind eventual
caracterul purulent al produselor.
Examenul microscopic direct se execută cu un frotiu Gram din produs
patologic ce permite orientarea privitoare la număr, genul, specia, dirijând etapele următoare
ale diagnosticului bacteriologic.
Izolarea Enterobacter Spp. au cerinţe nutritive reduse şi se dezvoltă destul de
uşor pe mediile uzuale de cultură. Produsele patologice se însămânţează pe mediile selective
pentru enterobacterii. Mediile de cultură au grade diferite de selectivitate. A fost folosit
mediul Mc Conkey, un mediu slab selectiv şi diferenţial, lactozat, conţinând ca agent selectiv
săruri biliare.
Verificarea purităţii culturii
Se examinează microscopic un frotiu Gram din culturile obţinute. Dacă se observă un
singur tip de bacterii, înseamnă că această cultură este pură.
Identificarea biochimică poate utiliza 8 teste clasice. Aceste vor vi descrise în cele
ce urmează:
TSI (triple sugar-iron) este un mediu solid, de culoare rozalie, ce testează fermentarea
glucozei (cu sau fără gaz), lactozei şi zaharozei precum şi producerea de hidrogen sulfurat.
Este alcătuit din două porţiuni: una dreaptă pe care se studiază fermentarea glucozei şi o
porţiune înclinată pe care se studiază fermentatrea lactozei şi a zaharozei. Însămânţarea
culturii de testat se face cu ansa-buclă efectuând mişcări de zig-zag, de jos în sus, pe
suprafaţa mediului, apoi se acoperă cu tampon de vată. Mediul este incubat la 37ºC timp de 24
de ore. Producerea de gaz determină apariţia bulelor care fragmentează coloana mediului.
Dacă partea inferioară a mediului se îngălbeneşte înseamnă că bacteria a fermentat
glucoza. Dacă apar bule sau dislocare mediului, glucoza a fost fermentată cu producere de
34
gaze. Dacă mediul se îngălbeneşte în porţiunea înclinată înseamnă că bacteria a fermentat
lactoza. Dacă mediul se înegreşte înseamnă că bacteria a produs hidrogen sulfurat.
MIU (mobilitate-indol-urează) realizează triajul biochimic al Enterobacteriaceelor
prin testarea producerii de urează, indol şi a mobilităţii. Este un mediu solid turnat drept de
culoare maroniu care conţine iniţial triptofan, uree şi roşu fenol, indicator de pH. Se
însămânţează cu ansa-ac. Tot în momentul însămânţării se introduce în tub banda de indol cu
porţiunea galbenă în jos. Se incubează la 37ºC, timp de 24 de ore.
Dacă bacteria este imobilă va creşte numai pe linia de însămânţare, mediul din jur fiind
perfect transparent. Dacă bacteria este mobilă se extinde în mediu care se tulbură.
Reacţia indol este pozitivă în cazul în care banda se înroşeşte în porţiunea inferioară.
Reacţia este negativă dacă banda rămâne galbenă. Reacţia ureazei este pozitivă dacă toată
coloana de mediu se înroşeşte şi este negativă dacă mediul rămâne maroniu.
Mediul cu citrat Simmons este un mediu solid, de culoare vernil turnat înclinat.
Conţine citrat de natriu şi este folosit pentru evidenţierea capacităţii enterobacteriilor de a
utiliza citratul ca unică sursă de carbon în prezenţa azotului anorganic. Se însămânţează în
zic-zac şi se incubează timp 24 de ore la 37ºC. Dacă reacţia este pozitivă, mediul devine
albastru, ceea ce înseamnă că bacteria poate consumă citratul ca sursă de carbon. Dacă reacţia
este negativă, mediul rămâne vernil.
Mediul cu malonat este un mediu lichid de culoare vernil ce conţine bulion malonat
care conţine 2 surse de carbon: glucoză şi malonat de natriu. Se incubează 24 de ore la 37ºC.
Dacă reacţia este pozitivă, mediul are culoarea albastră ceea ce înseamnă că bacteria
consumă malonat ca sursă de carbon. Dacă reacţia este negativă, mediul rămâne vernil.
35
Reacţia roşu metil. Mediu utilizat este lichid de culoare gălbuie, se numeşte mediul
Clark-Lubs şi diferenţiază entero-bacteriile în raport cu calea de fermentare pentru glucoză:
acidă mixtă sau butilen glicolică. Se inoculează tulpina de testat într-un tub cu bulion Clark-
Lubs şi se incubeză timp de 24 de ore la 37ºC. În momentul examinării, se adaugă o picătură
de reactiv roşu-metil în eprubetă. Dacă reacţia este pozitivă, apare un inel roşu persistent, ceea
ce înseamnă că fermentarea glucozei s-a produs pe calea acidă mixtă ce a imprimat mediului o
reaţie puternică acidă, pH fiind mai mic de 4,5 iar dacă reacţia este negativă, fermentarea
glucozei s-a produs pe calea butilen glicolică cu o reacţie predominent neutră şi culoarea
roşie dispare.
Reacţia lizindecarboxilazei utilizează 2 medii lichide de culoare violet: unul martor
care nu conţine lizină şi unul test care conţine lizină. Se însămânţează cu cultura de testat, se
adaugă o picătură de parafină şi se incubează la 37ºC timp de 24 de ore, apoi se citesc.
Reacţia este pozitivă dacă tubul martor este galben iar tubul test violet. Reacţia este negativă
dacă ambele tuburi sunt galbene. În tubul test există lizină, iar bacteriile se comportă diferit în
funcţie de capacitatea lor de a produce enzima ce decarboxilează lizina rezultând astfel o
amină şi mediul devine bazic păstrându-şi culoarea sau se intensifică iar în cazul bacteriilor
ce nu produc enzima nu are loc decât metabolizarea glucozei ca în tubul martor. În tubul
martor nu este lizină, prin urmare chiar dacă bacteria produce sau nu enzima, aceasta nu are
substratul necesar pe care să acţioneze şi are loc doar metabolismul glucidic normal al
glucozei care acidifică mediul şi astfel în tubul martor se produce virajul mediului în galben.
Reacţia Voges- Proskauer este utilă pentru diferenţierea bacteriilor care degradează
glucoza pe calea butilen glicolică rezultând acetoină (acetilmetilcarbinol). Mediu lichid
Clark-Lubs se însămânţează şi se incubează. În momentul examinării, se adaugă o picătură de
soluţie cupro-amoniacală apoi se ţine 30 minute la 37ºC. Reacţia este pozitivă dacă apare un
inel roşu persistent la suprafaţa lichidului. Dacă reacţia este negativă inelul roşu prezent la
suprafaţa lichidului dispare.
Reacţia fenilalanindezaminazei are loc pe un mediu solid transparent turnat înclinat,
folosit pentru a testa capacitatea bacteriilor de a produce fenilalanindezaminază ce determină
producţia de acid fenolpiruvic şi amoniac din fenilalanină. După însămânţare şi incubare la
37ºC timp de 24 de ore se exa-minează adăugându-se o picătură de clorură ferică de culoare
portocalie. Reacţia este pozitivă dacă mediul dobândeşte culoarea verde închis şi este
negativă atunci când persistă culoarea portocalie.
36
2.2 Tipul de studiu
Acest studiu care vizează barierele terapeutice impuse de către infecţiile produse de
germeni din familia Enterobacteriaceae este un studiu retrospectiv, bazându-se pe datele obţinute
din registrul departamentului de bacteriologie din laboratorul Spitalului Clinic Judeţean de
Urgenţă Braşov.
Studiul retrospectiv s-a efectuat pe tulpinile de Enterobacteriaceae recoltate din diverse
produse patologice de la bolnavii internaţi în secţiile medicale şi chirurgicale ale acestei
unităţi spitaliceşti pe perioada anului 2010.
Probele recoltate de la pacienţi au fost prelucrate bacteriologic în unitatea medicală
menţionată anterior în scopul izolării şi identificării germenilor implicaţi etiologic în infecţii.
Unele din aceste infecţii au fost declarate ca fiind nozocomiale de către medicul clinician pe
baza criteriilor C.D.C. (Centers for Disease Control) şi s-a întocmit fişa de declarare a
acesteia cu colaborarea SCIN (Comisia de supraveghere şi control a infecţiilor nozocomiale).
Dar altele nu au fost declarate, motiv pentru care frecvenţa reală a acestor infecţii este mult
mai ridicată.
2.3 Lotul de studiu
Lotul de studiu a inclus un număr de 16953 probe, din care 3729 care au fost
identificate în laborator ca aparţinând familiei Enterobacteriaceae. Stabilirea genului şi a
speciei a fost efectuată pe baza testelor biochimice clasice şi a sistemelor automatizate. De
asemenea a fost practicată testarea comportamentului faţă de antibioticele introduse în partea
clinică în Spitalul Clinic Judeţean Braşov prin tehnica antibiogramei difuzimetrice şi cu
sisteme automatizate.
37
2.4 Material şi metodă
Produsele patologice recoltate de la pacienţi au fost prelucrate bacteriologic în laboratorul
unităţii medicale menţionate anterior. Varietatea originii produselor patogenice este destul de
mare, acest fapt stând la baza afirmării locului important deţinut de către Enterobacteriaceae
în determinarea unui număr mare de infecţii.
Însămânţarea acestora pe medii de cultură s-a efectuat în mod diferenţiat în funcţie de
natura produsului patologic. În cazul produselor patologice normal sterile (sânge, urină, lichid
de puncţie, fragmente de ţesuturi, lichid cefalo-rahidian) s-a urmărit îmbogăţirea prelevatului
în scopul cultivării in vitro a germenului implicat în producerea infecţiei. În cazul produselor
patologice cu floră de asociaţie (spută, secreţii vaginale, secreţii conjunctivale, otice, exudat
faringian şi nazal, secreţii din leziuni cutanate) conduita diagnosticului bacteriologic a avut
drept obiectiv eliminarea microbiozei specifice zonei respective şi izolarea în cultură pură a
agentului etiologic al infecţiei.
În vederea însămânţării probele de sânge recoltate de la pacienţi în scopul izolării
germenilor implicaţi în infecţii sistemice (bacteriemie sau septicemie) s-a utilizat sistemul
automatizat BACTEC 9050,un mediu pentru germeni aerobi şi unul pentru anaerobi ce îi
conferă calităţi nutritive deosebite bulion preredus, îmbogăţit, de digerat soia-cazeină, cu
CO2. Proba de testat este inoculată în una sau mai multe fiole care sunt introduse pentru
incubaţie şi citiri periodice în dispozitivul BACTEC din seria pentru fluorescenţă. Fiecare
fiolă conţine un senzor chimic care poate detecta creşterile cantităţii de CO2, produs ca
urmare a creşterii bacteriilor. Senzorul este monitorizat de către dispozitiv la fiecare zece
minute pentru a detecta mărirea intensităţii fluorescenţei care este proporţională cu cantitatea
de CO2 prezent. O determinare pozitivă indică prezenţa prezumtivă în fiolă a
microorganismelor viabile. Detecţia este limitată la microorganismele care cresc într-un
anumit tip de mediu.
În cazul în care în proba inoculată în fiola BACTEC sunt prezente microorganisme, prin
metabolizarea de către acestea a substraturilor prezente în fiolă va fi produs CO2. Creşterile
fluorescenţei de la nivelul senzorului din fiolă, cauzate de cantitatea mărită de CO2, sunt
monitorizate de către dispozitivul BACTEC din seria de fluorescenţă.
Analiza ratei de creştere şi a cantităţii de CO2 permite dispozitivului BACTEC din seria
pentru fluorescenţă să determine dacă fiola este pozitivă; adică, dacă proba testată conţine
microorganisme viabile.
38
Probele de hemocultură pozitive se însămânţează pe următoarele medii de cultură:
geloză-sânge, mediul McConkey, mediul cromogen UTI (urinary tract infections) de Oxoid.
Trebuie de precizat următoarele particularităţi:
Exudatele nazale se însămânţează numai pe geloză-sânge.
Secreţiile otice, secreţiile conjunctivale, secreţiile vaginale şi uretrale se
însămânţează pe geloză–sânge, McConkey şi UTI.
Lichidele de puncţie: pleural şi peritoneal se însămânţează pe geloză-sânge, pe
mediul McConkey, UTI şi în mediu lichid Brotin.
Secreţiile de plagă şi puroaiele din abcese se însămânţează pe geloză-sânge, pe
mediul McConkey, UTI şi un mediu lichid Brotin.
Secreţiile recoltate din leziunile cutanate se însămânţează pe geloză-sânge, pe
mediul McConkey şi UTI.
Lichidul cefalorahidian se însămânţează pe geloză-sânge, mediul McConkey, UTI
şi un mediu lichid Brotin.
Pentru însămânţarea urinii se practică tehnica uroculturii. Pentru urocultura
cantitativă se foloeşte metoda însămânţării cu anse calibrate. S-au utilizat anse cu diametrul
buclei de 5 cm, care poartă 0.01 ml de urină. Numărul de germeni pe ml de urină se stabileşte
prin numărarea coloniilor dezvoltate pe medii şi înmulţite cu 100. Dacă cultura se dezvoltă
39
sub formă de pânză pe suprafaţa mediului (coloniile sunt nenumărabile) rezultatul eliberat
din oficiu este peste 100000 de germeni/ml. Acest calcul a fost realizat pe fiecare dintre
mediile de cultură pe care a fost practicată însămânţarea urinei.
În cazul tulpinilor de Enteriobacteriaceae, au fost testaţi reprezentanţi din următoarele
clase de substanţe antimicrobiene:
Substanţa activă Simbol
Ampicilin Amp
Amoxicilin+Acid
clavulanic
Amc
Ampicilina-Sulbactam Sam
Cefoperazone Cfp
Ceftriaxone Cro
Cefuroxim Cxm
Gentamicina G
Amikacina Ak
Ciprofloxacin Cip
Imipenem Ipm
Meropenem Mem
Ertapenem Etp
Colistina Co
Cefepim Fep
Cefoxitim Fox
Cloramfenicol C
Trimetroprim
Sulfometoxazol
STX
Levofloxacin LEV
Aztreonam AZT
Piperacilcina tazobactam TZP
Cefpodoxime CPD
Pentru antibiogramă au fost utilizate în general metoda difuzimetrică Kirby-Bauer, ce
confirmă rezultatul în situaţiile neclare prin metoda clasică sau în cazul depistării de
rezistenţe multiple la antibiotice a sistemului automatizat Vitek 2 Compact.
40
Tehnica difuzimetrică, în cazul tulpinilor de Enterobacteriaceae, s-a efectuat pe mediul
Muller-Hinton turnat în plăci Petri cu diametrul de 9 cm, de unică folosinţă. Coloana de mediu
Mueller Hinton care a fost utilizat pentru antibiogramă a avut o înălţime constantă de 4 mm.
Însămânţarea inoculului s-a efectuat cu ajutorul unui tampon steril pe mai multe direcţii
ale plăcii. După uscarea suprafeţei mediului au fost aplicate microcomprimate de antibiotice
ce au fost aplicate la distanţe standard cu ajutorul unui aplicator special oferit de firma
producătoare de rondele. După predifuziune şi incubare 24 de ore la 37˚C au fost citite
rezultatele tehnicii conform recomandărilor ghidului internaţional CLSI (Clinical and
Laboratory Standards Institute).
În cazul familiei Enterobactriaceae categoria de germeni ce ridică probleme deosebite
de terapie este reprezentată de tulpinile producătoare de E.S.B.L. (Extenden Spectrum-Beta-
Lactamases = Beta-Lactamase cu spectru extins).
În laboratorul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Braşov detecţia acestor tulpini a
fost realizată prin metoda sinergiei folosind microcomprimate de Amoxicilină-acid clavulanic
de 30 de μm, Ceftriaxone de 30 μm şi Ceftazidime de 30 de μm.
După incubarea plăcilor cu mediul Muller-Hinton însămânţate se evaluează extinderea
zonelor de inhibiţie a creşterii bacteriene dintre substanţele antimicrobiene menţionate anterior,
care semnifică prezenţa unei tulpini ESBL pozitive.
Confirmarea rezultatelor antibiogramei prin sistemul automatizat Vitek 2 Compact s-a
realizat în situaţiile în care prin metoda clasică s-au obţinut rezistenţe la majoritatea antibioticelor
testate. De asemenea sistemul automatizat a semnalizat prezenţa tulpinilor ESBL pozitive.
S-a utilizat cardul AST-GN 27 care asigură testarea comportamentului faţă de antibiotice
a bacililor gram-negativi fermentativi inclusiv a familiei Enterobacteriaceae.
Capitolul 3 – Evaluarea spectrului infecției produse de
Enterobacter species
41
Enterobacteriacaeele cu putine exceptii sunt recunoscute capatogeni
intestinali fiind agentii etiolgici cel mai frecvent incriminati in sindromul diareic
infectios (Escherichia coli, Shigella, Salmonella, Yersinia, etc).
Recent se recunoaste implicarea tot mai frecventa a unor specii de enterobacterii
in patologia infectioasa a tractului urinar (Escherichia colii, Klebsiella, Proteus, etc.).
In infectiile nozocomiale musculo-scheletale si cutanateEscherichia coli, Serratia,
Enterobacter ocupa locul 3 dupa stafilococi si piocianici. Clinicienii apreciaza ca 30%
din pneumonii si infectiile cavitatilor conecte aparatului respirator se datoreazaente-
robacteriilor (Klebsiella, Yersinia pestis, etc). Salmonella typhi si Salmonella paratyphi
A si B, Yersinia pestis pot determina infectii sistemice grave, desi frecventa lor este restransa
astazi. Mai frecvent se semnaleaza bacteriemii si septicemiideterminate de Escherichia coli,
Klebsiella, Enterobacter.
Spectrul etiologic al infecţiilor de tract urinar este larg şi are tendinţa de a se extinde,
cu precădere în mediul spitalicesc. Principalul agent etiologic este Escherichia coli, dar sunt
izolate frecvent şi tulpini de Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Instalarea
rezistenţei la antibiotice este consecinţa presiunii de selecţie datorată utilizării nejustificate
sau nejudicioase a acestora şi se bazează pe mecanisme diferite [5, 14] Numeroase studii
raportează grade variate de rezistenţă la antibiotice care pot fi corelate cu modul de
prescripţie. [1, 2, 8] Dificultăţile terapeutice apar mai des în cazul infecţiilor determinate de
tulpini producătoare de ESBL (Extended Spectrul Beta Lactamases).
Enterobacter spp. sunt enterobacterii foarte rezistente şi frecvent întâlnite în patologia
nosocomială, factorii de risc ai infecţiilor fiind imunodepresia, vârsta fragedă, utilizarea
diferitelor instrumente şi dispozitive medicale contaminate, lipsa controlului riguros al
soluţiilor perfuzabile, a alimentelor etc.
E. coli, Klebsiella şi Enterobacter (numărul bacteriilor coliforme) sunt bacterii
lactozo-pozitive pe a căror prezenţă se bazează studiul calităţii apei potabile. Controlul
infecţiilor nosocomiale reprezintă principalul pas în profilaxia afecţiunilor determinate de
Enterobacter
Salmonella rămâne viabilă până la 200 de zile pe sol iar în alimente între 10-180 de
zile şi în praful de ouă până la 4 ani. Escherichia supravieţuiesc în mediul extern (sol şi apă)
luni de zile. Yersinia pestis rezistă 3-5 saptămâni în produse patologice uscate (spută, sânge)
42
sau în materiile fecale ale puricilor. Klebsiella supravieţuiesc luni de zile la uscăciune şi la
temperatura camerei. Majoritatea speciilor îşi conservă viabilitatea în gheaţă 2-3 luni.
Rezistenţa crescută a Enterobacter spp. este asociată cu producţia crescută de ß lactamaze,
care conferă rezistenţă crescută la numeroase antibiotice. ß lactamazele reprezintă sistemul
major de apărare al bacteriilor Gram Negative. De când clasa de antibiotice ß lactamine a fost
pusă în circulaţie, ß lactamezele au evoluat împreună cu acestea. [ 11 ]
Tabel 1: Din cele 16953 de probe prelucrate, 3729 de culturi au fost positive, adică un
procent de 21,99 %.
NR. PROBE PRELUCRATE NR. CULTURI POZITIVE
16953 3729
Probe prelucrate
Culturi pozitive-58,3%Culturi negative-41,7%
Figura 1: Din totalul probelor pozitive, 42% au fost reprezentative pentru
Enterobacteriacea, faţă de un procent de 38%, reprezentativ pentru alţi
germeni.
Din totalul probelor pozitive pentru Enterobacteriaceae, 264 de probe, adică
un procent de 6,6%, au ieşit positive pentru specia Enterobater, în timp ce
diferenţa de 93,4% reprezintă prezenţa altor specii ale genului Enterobacter.
43
Probe pozitive pentru Enterobacteriaceae
Probe prelucrateProbe negativeProbe pozitive EnterobacteriaceaAlti germeni
În vederea evaluării spectrului infecţiilor produse de Enterobacter species, s-au
realizat culture din următoarele produse patologice: secreţii traheo-bronşice,
secreţii de la nivelul ulceraţiilor, secreţii de la nivelul plăgilor, puroi de la
nivelul abceselor, lichid pleural, lichid peritoneal, secreţii genigenitalcreţii
nazale, secreţii otice, bilă, urină. Rezultatele obţinute sunt înscrise în tabelul
de mai jos:
Tabel 4:
Produs patologic Nr. de tulpini Enterobacter izolate Procent
Secreţii traheo-bronşice 32 17,6
44
Secreţii ulceraţii 42 23
Secreţii plăgi 69 38,1
Puroi abcese 19 10,4
Lichid pleural 3 1,6
Lichid peritoneal 4 2,2
Secreţii genitale 2 1,1
Secreţii nazale 1 0,5
Secreţii otice 2 1,1
Bilă 2 1,1
Urină 5 2,7
Figura 4:
Spectrul infectiilor cu Enterobacter
Secreţii traheo-bronşice-17,6%Secreţii ulceraţii-23%Secreţii plăgi-38,1%Puroi abcese-10,4%Lichid pleural-1,6%Lichid peritoneal-2,2%Secreţii genitale-1,1%Secreţii nazale-0,5%Secreţii otice-1,1%Bilă-1,1%Urină-2,7%
Capitolul 4 – Evaluarea antibiorezistenţei tulpinilor
45
de Enterobacter species izolate de la pacienți spitalizați
Apariţia tulpinilor de Enterobacteriaceae producătoare de ESBL (Extended Spectrum
Beta Lactamase = Beta Lactamaze cu Spectru Larg) constituie în prezent o ameninţare
puternică, din punct de vedere al eficacităţii utilizării antibioticelor în terapia infecţiilor pe
care le produc. Rezistenţa la antibioticele uzuale a germenilor implicaţi etiologic în infecţii
nozocomiale dar şi comunitare este recunoscută ca o serioasă problemă de sănătate publică,
nefiind doar un fenomen observat în laborator ci o cauză demonstrată a evoluţiei clinice
nefavorabile a pacienţilor. [16]
ESBL sunt beta-lactamaze caracterizate prin capacitatea de a hidroliza gruparea
oximino a inelului beta-lactamic inactivând astfel penicilinele, oximino-cefalosporinele
(ceftazidima, cefotaxima, ceftriaxona) şi monobactamii. Majoritatea ESBL au apărut prin
mutaţii punctiforme ale beta-lactamazelor cu spectru îngust TEM şi SHV dar, după anul
1995, au apărut variantele CTX-M, mai ales la pacienţi spitalizaţi, ale căror prevalenţe cresc
rapid. Spre deosebire de enzimele derivate din TEM şi SHV, depistate cu precădere în mediul
intraspitalicesc, ESBL de tip CTX-M s-au răspândit masiv în mediul comunitar, în special în
cazul speciei Escherichia coli putând fi chiar „importate” din comunităţi în structurile
spitaliceşti. Încă de la începutul anilor ’80, au fost descoperite în Germania tulpini ESBL şi
la speciile Klebsiella pneumoniae şi Serratia marcescens implicate în infecţii nozocomiale,
numărul de tipuri (VEB, GES, IBC, PER, TLA, SFO, BEL), precum şi frecvenţa raportării
fiind în creştere.
Activitatea hidrolitică a ESBL asupra diferitelor substraturi - peniciline, cefalosporine
sau monobactami - poate fi semnificativ diferită de la un tip de enzimă la alta. Spre exemplu,
în mod caracteristic, ESBL de tip TEM şi SHV au acţiune hidrolitică mai intensă asupra
ceftazidimei decât asupra cefotaximei, spre deosebire de enzimele de tip CTX-M, la care
acţiunea este mai mare asupra cefotaximei. Astfel de diferenţe pot face ca bacteriile
producătoare de ESBL să apară in vitro ca sensibile la unii dintre agenţii antibiotici mai sus
menţionaţi. Reco- mandările CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) sunt însă ca
tulpinile de Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca şi Proteus mirabilis
producătoare de ESBL să fie raportate ca fiind rezistente la peniciline, cefalosporine şi
monobactami, indiferent de datele de susceptibilitate in vitro. Această recomandare duce la
limitări semnificative ale posibilităţilor de tratament, clasele de agenţi terapeutici teoretic
46
rămase disponibile în tratamentul infecţiilor produse de ESBL fiind combinaţiile beta-
lactam/inihibitor de beta-lactamaze, aminoglicozidele, sulfonamidele, chinolonele şi
carbapenemele. Alegerea schemei terapeutice este îngreunată şi de coexpresia, frecventă la
bacteriile ESBL, a rezistenţei la alte clase de antimicrobiene precum fluorochinolonele,
aminoglicozidele, tetraciclinele (exclusiv glicilciclinele) sau trimetoprim -sulfametoxazolul,
împreună cu rezistenţa la agenţi hidrolizaţi de ESBL.
Fenomenul de co-rezistenţă, fie prin alterarea porinelor, fie prin expresia
concomitentă de betalactamaze AmpC, este responsabil şi de ineficacitatea în infecţii cu
Enterobacteriaceae producătoare de ESBL a cefamicinelor (cefoxitina, cefotetan,
cefmetazolul) deşi acestea nu sunt incluse în spectrul lor de acţiune. Cu toate că unele studii
au sugerat o potenţială valoare terapeutică a cefamicinelor, în particular a flomoxefului,
aceste date nu au fost ulterior confirmate. Mai mult decât atât, s-a arătat ulterior că expunerea
la flomoxef poate induce rezistenţa la cefamicine şi co-rezistenţa la carbapeneme.
Intensitatea efectului inhibitorilor de betalactamaze de a inhiba acţiunea de hidroliză a
enzimelor ESBL asupra antibioticelor betalactamice este variabilă, atât în funcţie de tipul de
inhibitor cât şi de tipul de ESBL. Astfel, tazobactamul este mai potent decât acidul
clavulanic în inhibarea anumitor ESBL de tip CTX-M, în timp ce ambii agenţi par să fie mai
potenţi decât sulbactamul în inhibarea ESBL de tip TEM şi SHV. Datele clinice referitoare la
eficacitatea combinaţiilor betalactam/inihibitor de beta-lactamaze în infecţiile cu bacterii
ESBL sunt limitate. Deşi câteva studii cu loturi mai reduse au raportat evoluţii clinice
favorabile la pacienţi trataţi cu piperacilină/tazobactam, rezultatele nu au fost reproduse în
mod constant şi, în plus, rezistenţa în creştere la piperacilină/ tazobactam a
Enterobaceriaceae-lor producă-toare de ESBL îi limitează potenţialul terapeutic. [16]
Proporţia de bacterii producătoare de ESBL rezistente la fluorochinolone este în
creştere, fenomen semnalat iniţial la K. pneumoniae şi ulterior la E. coli, procentul de tulpini
rezistente fiind variabil, între 45 şi 95%. Această creştere a apărut în paralel cu detectarea
unor mecanisme de rezistenţă mediate plasmidic (proteine qnr), acetilaze ce inactivează
fluorochinolonele (aac) sau sisteme care expulzează antibioticul din bacterie (qepA).
Rezistenţa la fluorochinolone poate fi pusă în legătură cu răspunsul terapeutic suboptimal la
utilizarea acestora ca tratament empiric la pacienţi cu infecţii cu microorganisme
producătoare de ESBL. Sensibilitatea în scădere la fluorochinolone şi, în plus, posibila
expunere bactericidă suboptimalăobţinută prin regimurile de dozare obişnuite sunt factori
care impun reevaluarea utilizării acestor agenţi în tratamentul empiric al infecţiilor cu bacterii
ESBL. Există în prezent semne de întrebare referitoare la eficienţa fluorochinolonelor în
47
terapia infecţiilor severe cu bacterii ESBL sensibile in vitro comparativ cu carbapenemele,
rezultatele studiilor fiind deocamdată insuficiente. Carbapenemele sunt considerate
tratamentul ESBL. Datele clinice care să permită compararea eficacităţii diferiţilor compuşi
(imipenem/ cilastatină, meropenem, ertapenem şi, mai nou, doripenem) sunt încă limitate.
Ertapenemul pare să aibă o susceptibilitate mai mare faţă de mecanismele de rezistenţă
dezvoltate de tulpinile de Klebsiella pneumoniae comparativ cu imipenemul şi cu
meropenemul. Deşi rezistenţa la carbapeneme a tulpinilor de Enterobacteriaceae producătoare
de ESBL este încă un fenomen rar întâlnit în Europa, astfel de cazuri au fost deja raportate.
Rezistenţa la ertapenem a bacteriilor producătoare de ESBL a fost asociată cu un mecanism
dual, pierderea proteinelor membranare exterioare şi prezenţa acestor enzime. În plus, s-a
observat că, in vivo, imipenemul poate induce rezistenţa la ertapenem la Escherichia coli
CTX-M-2. Asemenea tulpini, chiar şi atunci când nu sunt rezistente la imipenem şi
meropenem, ar putea să nu fie mai fie pe deplin sensibile la nici unul dintre aceste antibiotice.
Utilizarea imipenemului şi meropenemului în infecţii cu specii producătoare de ESBL cu
sensibilitate redusă la ertapenem devine astfel o abordare problematică.
Tigecilina, prima din clasa de antibiotice glicilcicline, este unul dintre puţinele
antibiotice introduse în ultimii ani, cu acţiune asupra E. coli şi K. pneumoniae producătoare
de ESBL. În timp ce datele clinice referitoare la eficacitatea tigecilinei în infecţii produse de
microorganisme producătoare de ESBL sunt limitate, particularităţile farmacocinetice ale
acesteia indicălimitări ale utilizării în infecţiile urinare (10-15% din medicament ajunge sub
formă activă în urină) sau sanguine (concentraţii serice posibil inadecvate datorită distribuţiei
largi la nivel tisular). În condiţiile ameninţării permanente a apariţiei speciilor microbiene
multirezistente la antibiotice, o soluţie temporară este reevaluarea unor agenţi antimicrobieni
relativ abandonaţi în ultimii ani, care au rămas activi asupra speciilor multirezistente la alte
antibiotice, precum fosfomicina, polimixinele sau nitrofurantoinul. Fosfomicina, introdusă cu
patru decenii în urmă, are un mecanism de acţiune unic ce implicăinhibarea UDP-N-
acetilglucozamin enol-piruvil transferazei, o enzimă catalizatoare a primului pas al sintezei
peretelui celular bacterian. Datorită acestui mecanism de acţiune particular şi structurii sale
chimice, fosfomicina pare să nu fie supusă efectului diferitelor mecanisme de multirezistenţă
la antibiotice. Deşi a fost semnalată co-transmisia rezistenţei la fosfomicină şi la alte
antibiotice, faptul că rezistenţa la fosfomicină nu este mediată plasmidic, ci mai degrabă
codată cromozomial, are ca urmare un nivel scăzut de rezistenţă încrucişată a
enterobacteriilor ESBL la fosfomicină. Există date clinice preliminare conform cărora
fosfomicina constituie o opţiune terapeuticăvalidă în terapia infecţiilor urinare inferioare
48
comunitare produse de E. coli producătoare de ESBL. Stabilirea valorii fosfomicinei pentru
administrare intravenoasă, disponibilă în câteva ţări europene şi în Japonia, pentru
tratamentul infecţiilor sistemice, impune studii ulterioare. Polimixinele, precum colistinul sau
polimixina B, păstrează de asemenea activitate antimicrobiană împotriva microorganismelor
producătoare de ESBL. Datele clinice referitoare la utilizarea lor în astfel de infecţii sunt însă
limitate. Nitrofurantoinul, deşi poate fi activ în terapia infecţiilor urinare necomplicate
produse de germeni patogeni ESBL, utilizarea sa este limitată datorită apariţiei fenomenului
de rezistenţă. [ 10 ]
În continuare, am analizat comportamentul faţă de antibioticele folosite în terapie a
fiecărui gen sau specie bacteriană în parte.
Obiectivul principal al studiului pe care l-am efectuat a constat în determinarea
nivelului de rezistenţă a tulpinilor bacteriene făcând parte din specia Enterobacter, izolate din
diverse produse patologice ale pacienţilor internaţi în secţiile Spitalului Clinic Judeţean de
Urgenţă din Braşov pe perioada anului 2010, la principalele substanţe antimicrobiene
recomandate de NCSLS/CLSI în scopul stabilirii ponderii tulpinilor ce sunt sensibile precum
şi a celor ce au dobândit rezistenţă.
În acest scop am luat în discuţie în primul rând rezistenţa la antibiotice a acestui
germenilor pentru întreg lotul de tulpini izolate în perioada studiată (anul 2010).
Rezultatele obţinute ca urmare a studiului efectuat sunt prezentate în tabelul următor, ce
conţine numărul de tulpini din specia Enterobacter sensibile, intermediar sensibile sau
rezistente la antibioticele testate în perioada studiată (anul 2010):
Tabel 5. Testarea Enterobacter Spp. la antibiotice
AB testate Total Sensibili Total Insensibili Total Rezistenti
49
AK 52 0 10
AMC 75 5 123
CFP 22 1 5
CRO 54 1 42
CIP 150 4 31
IPM 134 0 2
CO 108 2 4
CAZ 115 1 51
C 97 0 29
G 81 1 36
MEM 82 0 0
Rezultatele obţinute au fost reprezentate grafic în figura 5:
AK
AMC
CFP
CRO
CIP
IPM
CO
CAZ
C
G
MEM
0 50 100 150 200 250
SensibileIntermediar sensibileInsensibile
Din figura de mai sus reiese faptul că tulpinile de Enterobacter species prezintă nivele
variate de sensibilitate la aproape toate antibioticele testate, pe primul loc situându-se Cip,
Mem, Ipm şi Co. O rezistenţă ridicată a tulpinilor de Enterobacter sp. s-a obţinut faţă de Amc
50
şi Caz. Procentele ridicate de rezistenţă obţinute la aceste antibiotice indică faptul că
utilizarea intensivă a acestora a condus la epuizarea din punct de vedere terapeutic indicând
necesitatea utilizării antibiogramei.
Agresivitatea tulpinilor bacteriene identificate poate să fie corelată cu terenul receptiv
pentru boală şi vârsta pacientului dar şi cu serviciul clinic în care au fost înregistrate cazurile
prezentate.
Am continuat evaluarea rezistenţei la antibiotice a germenilor făcând parte din familia
Enterobacteriaceae analizând comportamentul la substanţe antimicrobiene al tulpinilor izolate
în funcţie de produsele patologice recolate de la pacienţi.
În tabelul următor am prezentat ponderea numerară a tulpinilor de Enterobacter sp.
care au fost sensibile, intermediar sensiblile şi rezistente la antibioticele folosite în cadrul
studiului obţinute din secreţie traheobronşică.
Tabel. 6. Secreţie traheobronşică
AB testate Sensibili Insensibili Rezistenti
AMP 0 0 2
AMC 2 0 2
IPM 1 0 1
CXM 1 0 0
G 1 0 1
AK 1 0 2
CIP 4 0 0
CO 3 0 0
MEM 2 0 0
C 4 0 0
CAZ 3 0 2
Datele obţinute din tabel au fost reprezentate grafic în figura 6 ce urmează:
51
AMP
AMC
IPM
CXM
G
AK
CIP
CO
MEM
C
CAZ
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5
SensibileIntermediar sensibileInsensibile
Analizând figura de mai sus, putem afirma faptul că speciile de Enterobacter izolate
prezintă o sensibilitate de 100% C, Mem, Co şi Cip, şi o rezistenţă vizibil crescută la Amc,
Ak şi Caz şi de 100% la Amp. Rezistenţa produselor obţinute din secreţii traheobronşice la
testarea la Amc este discurabilă, întru-cât ne aflăm în cazul unei egalităţi procentuale,
Enteroacter Spp. izolat din produsele testate fiind în procent de 50% sensibili şi 50 %
rezistenţi la Amc.
52
În tabelul următor am prezentat ponderea numerară a tulpinilor de Enterobacter sp.
care au fost sensibile, intermediar sensiblile şi rezistente la antibioticele folosite în cadrul
studiului obţinute din spută.
Tabel. 7. SPUTE
AB testate Sensibili Insensibili Rezistenti
C 18 0 3
CRO 12 0 9
AMC 11 1 20
CIP 16 2 6
CTX 7 0 5
CAZ 17 0 9
MEM 12 0 0
IPM 23 0 0
G 13 1 2
AMP 2 1 20
CO 21 0 0
AK 12 0 2
LEV 8 0 4
Rezultatele din tabel sunt prezentate în figura 7 următoare:
53
C
CRO
AMC
CIP
CXT
CAZ
MEM
IPM
G
AMP
CO
AK
LEV
0 5 10 15 20 25 30 35
SensibileIntermediar sensibileInsensibile
Analizând figura de mai sus, putem afirma faptul că speciile de Enterobacter izolate
din prelevatele din spute prezintă o sensibilitate crescută la Ak, Caz, Cip şi Cro, fiind 100%
sensibile la Co, Ipm şi Mem; o sensibilitate intermediară remarcabilă există cazul testării la
Amp, G şi Cip şi o rezistenţă vizibil crescută se înregistrează în cazul testării la Amp Caz şi
Amc.
54
În continuare, am am prezentat ponderea numerară a tulpinilor de Enterobacter sp.
care au fost sensibile, intermediar sensiblile şi rezistente la antibioticele folosite în cadrul
studiului obţinute din ulceraţii.
Tabel. 8. Ulceraţii
AB testate Sensibili Insensibili Rezistenti
CAZ 33 0 7
CO 22 2 1
MEM 22 0 0
CIP 45 1 3
AMC 18 4 25
G 23 0 5
CTX 13 0 3
AMP 5 2 18
CFP 5 1 1
IPM 30 0 1
CRO 14 0 5
LEV 21 0 2
C 23 0 9
CXM 5 0 4
AK 7 0 0
Datele din tabel au fost reprezentate grafic în figura 8 următoare:
55
CAZ
CO
MEM
CIP
AMC
G
CTX
AMP
CFP
IPM
CRO
LEV
C
CXM
AK
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
SensibileIntermediar sensibileInsensibile
Analizând figura de mai sus, putem concluziona faptul că germenii au o sensibilitate
crescută la C, Lev, Cro, Ipm, Cxt. G, Cip, Co, Caz şi de 100% la Ak; o sensibilitate
intermediară crescută la Cef, Amp, Amc şi Co şi o rezistenţă detaşat crescută în cazul testării
la Amc şi Amp. Interesant este faptul că speciile de Enterobacter izolate de la nivelul
ulceraţiilor, testate la Amp şi Amc, prezintă procente semnificative de sensibilitate, respectiv
17, 85 şi 38,29, şi de rezistenţă, respectiv 72% şi 53, 19%.
56
În tabelul următor am prezentat datele obţinute prin testarea la antibiotice a
Enterobacter Spp. izolat din probele recoltate de la nivelul plăgilor
Tabel.9. PLAGI
AB testate Sensibili Insensibili Rezistenti
CXM 9 0 5
C 32 0 10
CTX 17 0 12
MEM 25 0 0
CIP 58 2 14
CO 46 0 2
CAZ 40 1 19
LEV 20 0 9
AMC 25 0 51
AMP 5 1 38
G 27 0 16
IPM 51 0 0
CFP 11 0 2
CRO 20 1 17
TZP 20 0 1
AK 21 0 3
57
Rezultatele din table au fost reprezentate grafic în figura 9 următoare:
CXM
C
CXT
MEM
CIP
CO
CAZ
LEV
AMC
AMP
G
IPM
CFP
CRO
TZP
AK
0 10 20 30 40 50 60 70 80
SensibileIntermediar sensibileInsensibile
Analizând figure de mai sus putem admite faptul că tulpinile de Enterobacter Spp.
izolate de la nivelul plăgilor s-au dovedit a fi sensibile în primul rând la Ipm şi Mem într-un
procent de 100%, apoi şa Ak, Tzp, Co şi Cip, în egală măsură sensibile şi insensibile în cazul
testării la Cro intermediar sensibile în mica măsură la Amc, Caz şi Cip şi cu o rezistenţă
crescută la Cro, Amp, Amc ţi Cxt..
58
În tabelul următor am prezentat rezultatele testării Enterobacter Spp. isolate de la
nivelul puroiului, la antibioticele propuse pentru realizarea studiului.
Tabel.10. PUROI
AB testate Sensibili Insensibili Rezistenti
IPM 11 0 0
AMC 9 0 14
C 12 0 4
AMP 0 0 11
G 10 0 6
CIP 17 0 6
MEM 12 0 0
CO 17 0 0
CAZ 11 0 9
LEV 5 0 3
CRO 3 0 7
AK 2 0 0
59
Datele din table au fost interpretate grafic în figura 10 următoare:
IPM
AMC
C
AMP
G
CIP
MEM
CO
CAZ
LEV
CRO
AK
0 5 10 15 20 25
SensibileIntermediar sensibileInsensibile
Analizând figura de mai sus putem concluziona faptul că cea mai mare sensibilitate a
culturilor de Enterobacter Spp. realizate din prelevările de la nivelul puroiului a fost obţinută
la Ak, Co, Mem şi Ipm, într-o proporţie de 100%, intermediar sensibile nu au fost
identificate la nici un antibiotic din spectrul celor testate şi într-o mare măsură insensibile la
Cro şi Amc, precum şi la Amp, într-un procent de 100%.
60
În tabelul următor am prezentat datele obţinute în urma testării la antibiotice a
tulpinilor de Enterobacter izolate din produse recoltate de la nivelul secretiei pleurale.
Tabel. 11. SECRETIE PLEURALA
AB testate Sensibili Insensibili Rezistenti
CTX 1 0 2
CIP 2 0 1
IPM 2 0 0
AMP 0 0 3
G 0 0 3
AMC 0 0 3
CAZ 1 0 0
CO 1 0 0
MEM 1 0 0
LEV 0 0 2
ETP 1 0 0
61
Rezultatele sunt prezentate în figura 11 următoare:
CTX
CIP
IPM
AMP
G
AMC
CAZ
CO
MEM
LEV
ETP
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3
SensibileIntermediar sensibileInsensibile
Analizând datele din figura de mai sus putem afirma faptul că tulpinile de
Enterobacter isolate nu prezintă o sensibilitate intermediară la nici unul dintre antibioticele
din spectrul celor testate, prezintă o sensibilitate de 100% în cazul testării la Etp, Mem, Co,
Caz şi Ipm, iar o sensibilitate de 66,6% a fost înregistrată în cazul testării la Cip. În acelaşi
timp, tulpinile de Enterobacter Spp. Isolate, testate prezintă o rezistenţă de 100% la Lev,
Amc, G, Amp precum şi un procent de 66,6% de rezistenţă în cazul testării la Cxt şi 33,4% în
cazul testării la Cip.
62
În tabelul următor am prezentat datele obţinute în urma testării la antibiotice a
tulpinilor de Enterobacter izolate din produse recoltate din secreţii peritoneale.
Tabel. 12. Secreţie peritoneala
AB testate Sensibili Insensibili Rezistenti
AMP 0 0 2
AMC 2 0 3
IPM 1 0 0
CXM 1 0 0
G 1 0 1
AK 2 0 0
CIP 4 0 2
CO 3 0 0
MEM 3 0 0
LEV 1 0 1
C 2 0 0
63
Rezultatele sunt reprezetate grafic în figura 12 ce urmează:
AMP
AMC
IPM
CXM
G
AK
CIP
CO
MEM
LEV
C
0 1 2 3 4 5 6
SensibileIntermediar sensibileInsensibile
Analizând figura de mai sus, puten conchide faptul că, la fel ca şi în cazul Speciilor de
Enterobater izolate din secreţii pleurale, nici în cazul de faţă, al secreţiilor peritoneale, nu
întâlnim cazuri de Specii intermediar sensibile la antibioticele testate. Speciile testate au
înregistrat o sensibilitate de 100% în cazul C, Mem, Co, Ak, Cxm şi Ipm şi o sensibilitate de
50% în cazul testării la Lev şi G. O rezistenţă de 100% a fost înregistrată în cazul testării la
Amp, 50% înh cazul testării la Lev şi G şi de 60% în cazul testării la Amc.
64
În tabelul următor am prezentat datele obţinute în urma testării la antibiotice a
tulpinilor de Enterobacter izolate din produse recoltate din secreţii recoltate de la nivelul
colului.
Tabel. 13. Secreţie col
AB testate Sensibili Insensibili Rezistenti
AMP 1 0 0
AMC 2 0 0
IPM 2 0 0
CTX 1 0 0
G 1 0 0
AK 2 0 0
CIP 2 0 0
CO 0 0 1
CAZ 2 0 0
LEV 1 0 0
C 1 0 0
Rezultatele sunt reprezetate grafic în figura 13 ce urmează:
AMP
AMC
IPM
CXT
G
AK
CIP
CO
CAZ
LEV
C
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2
SensibileIntermediar sensibileInsensibile
65
Analizând datele din figura de mai sus, putem afirma faptul că speciile de
Enterobacter isolate din secreţii de la nivelul colului şi testate la spectrul antibioticelor
propus, nu întrunesc sensibilitate intermediară la nici un antibiotic, iar rezistenţa se întâlneşte
doar în cazul tetstării la Co, în procent de 100%. Restul antibioticelor testate, Amp, Amc,
Ipm, Cxt, G, Ak, Cip, Caz şi Lev, s-au dovedit a fi 100% sensibile pentru Speciile de
Enterobacter izolate de la nivelul colului.
În tabelul următor am prezentat datele obţinute în urma testării la antibiotice a
tulpinilor de Enterobacter izolate din produse recoltate din secreţii recoltate de la nivelul
colului.
Tabel. 14. Secreţie nazala
AB testate Sensibili Insensibili Rezistenti
AMC 1 0 0
CAZ 1 0 0
CXM 1 0 0
G 1 0 0
CO 1 0 0
C 1 0 0
LEV 1 0 0
IPM 1 0 0
Rezultatele sunt reprezetate grafic în figura 14 ce urmează:
66
AMC
CAZ
CXM
G
CO
C
LEV
IPM
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1
SensibileIntermediar sensibileInsensibile
În urma analizării figurii de mai sus, putem afirma faptul că Speciile de Enterobacter
izolate din secreţiile nazale şi testate la Ipm, Lev, C, Co, G, Cxm, Caz şi Amc, sunt 100%
sensibile la aceste antibiotice.
În tabelul următor am prezentat datele obţinute în urma testării la antibiotice a
tulpinilor de Enterobacter izolate din produse de secreţii auriculare.
Tabel.15.SECRETIE AURICULARA
AB testate Sensibili Insensibili Rezistenti
AMC 1 0 0
CAZ 1 0 0
LEV 1 0 0
CIP 1 0 0
IPM 1 0 0
C 1 0 0
AMP 0 0 1
67
Rezultatele sunt reprezetate grafic în figura 15 ce urmează:
AMC
CAZ
LEV
CIP
IPM
C
AMP
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1
SensibileIntermediar sensibileInsensibile
Analizând datele din figura de mai sus, putem afirma faptul că Enterobacter Spp. izolat din secreţiile
auriculare este 100% sensibil la C, Ipm, Cip, Lev, Caz şi Amc şi 100% rezistent la Amp.
În tabelul următor am prezentat datele obţinute în urma testării la antibiotice a
tulpinilor de Enterobacter izolate din produse din secreţii otice.
Tabel.16. SECRETIE OTICA
AB testate Sensibili Insensibili Rezistenti
IPM 1 0 0
CXM 1 0 0
AMC 1 0 0
CIP 1 0 0
CFP 1 0 0
C 1 0 1
CAZ 2 0 0
MEM 1 0 0
G 1 0 1
LEV 2 0 0
68
Rezultatele sunt reprezetate grafic în figura 16 ce urmează:
IPM
CXM
AMC
CIP
CFP
C
CAZ
MEM
G
LEV
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2
SensibileIntermediar sensibileInsensibile
În urma analizei figurii de mai sus, putem afirma faptul că Enterobacter Spp. izoat din
secreţii otice, sunt 100% sensibili la Lev, Mem, Caz, Cfp, Cip, Amc, Cxm şi Ipm, şi 50%
rezistenţi la G şi C.
În tabelul următor am prezentat datele obţinute în urma testării la antibiotice a
tulpinilor de Enterobacter izolate din produse din urini.
Tabel .17. URINI
AB testate Sensibili Insensibili Rezistenti
IPM 4 0 0
CIP 3 0 1
AMC 2 0 3
CAZ 3 0 2
LEV 2 0 1
MEM 2 0 0
CRO 1 0 1
C 1 0 0
CFP 1 0 0
SAM 0 0 2
69
Rezultatele sunt reprezetate grafic în figura 17 ce urmează:
IPM
CIP
AMC
CAZ
LEV
MEM
CRO
C
CFP
SAM
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5
SensibileIntermediar sensibileInsensibile
Analizând figura de mai sus, am ajuns la concluzia că Enterobacter Spp. izolat din urini
este sensibil într-un procent de 100% la Cfp, C, Mem, şi Ipm, într-un procent de 50% la Cro,
66,6% la Lev, 60% la Caz şi 75% la Cip. S-a dovedit faptul că speciile de Enterobacter izolate
din urini au fost 100% rezistente la Sam, 50% la Cro, 40% la Caz şi 60% la Amc.
În tabelul următor am prezentat datele obţinute în urma testării la antibiotice a
tulpinilor de Enterobacter izolate din bilă.
Tabel .18. BILA
AB testate Sensibili Insensibili Rezistenti
AMC 1 0 1
CTX 1 0 0
A 0 0 2
CIP 2 0 0
MEM 1 0 0
G 1 0 0
CAZ 1 0 0
CRO 1 0 0
IPM 1 0 0
C 1 0 0
70
Rezultatele sunt reprezetate grafic în figura 18 ce urmează:
AMC
CXT
A
CIP
MEM
G
CAZ
CRO
IPM
C
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2
SensibileIntermediar sensibileInsensibile
Analizând figura de mai sus, puten conchide faptul că speciile de Enterobacter izolate din
bilă au fost sensibile în procent de 100% la C, Ipm, Cro, Caz, G, Mem, Cip şi Ctx, 50%
sensibile la Amc şi 100% rezistente la A.
În tabelul următor am prezentat datele obţinute în urma testării la antibiotice a
tulpinilor de Enterobacter izolate din abcese.
Tabel .19. ABCES
AB
testate
Sensibili Insensibili Rezistenti
AMC 1 0 1
CAZ 1 0 1
CIP 2 0 0
G 1 0 0
MEM 1 0 0
AK 2 0 0
IPM 1 0 0
CO 1 0 0
CFP 0 0 1
CRO 0 0 1
71
Rezultatele sunt reprezetate grafic în figura 19 ce urmează:
AMC
CAZ
CIP
G
MEM
AK
IPM
CO
CFP
CRO
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2
SensibileIntermediar sensibileInsensibile
În urma analizei figurii de mai sus, putem afirma faptul că speciile de Enterobacter
izolate din abcese, au fost 100% sensibile la Co, Ipm, Ak, Mem, G, şi Cip, 50% sensibile în
urma testării la Caz şi Amc şi 100% rezistente la Cro şi Cfp.
În tabelul următor am prezentat datele obţinute în urma testării la antibiotice a
tulpinilor de Enterobacter izolate din lichid articualr.
Tabel .20. LICHID ARTICULAR
AB testate Sensibili Insensibili Rezistenti
IPM 1 0 0
CIP 1 0 0
72
AMC 0 0 1
CAZ 0 0 1
CXM 0 0 1
C 0 0 1
G 0 0 1
Rezultatele sunt reprezetate grafic în figura 20 ce urmează:
IPM
CIP
AMC
CAZ
CXM
C
G
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1
SensibileIntermediar sensibileInsensibile
Analizând figura de mai sus, am ajuns la concluzia că, speciile de Enterobacter izolate din
lichid articular, au fost 100% sensibile la Cip şi Ipm şi au prezentat o rezistenţă destul de
crescută comparativ cu alte produse testate la acelaşi spectru de antibiotice. Astfel, ele au fost
rezistente într-un procent de 100% la G, C, Cxm, Caz şi Amc.
73
Capitolul 4 - Concluzii
Cele prezentate până în prezent ne permit să concluzionăm faptul că tulpinile studiate
aparţinând Enterobacter Spp. prezintă rezistenţă crescută la antibioticele testate,şi implicit
alegerea tratamentului implică o mare dificultate. Marea majoritate a germenilor studiaţi au
avut o rezistenţă crescută la Amc şi Cro.
Sensibilitatea cea mai ridicată a fost întâlnită în urma testării la Cip, Ipm, Co şi Caz.
Studiul efectuat a demonstrat că majoritatea germenilor patogeni din familia
Enterobacteriaceae au prezentat o rezistenţă crescută la antibiotice ce asociază o dificultate în
alegerea acestora în terapie. Nivelurile de rezistenţă au variat, într-o oarecare măsură, de la un
preparat patologic la altul, probabil şi datorită gradului de utilizare a substanţelor
antimicrobiene în infecţiile cu diferite localizări.
Existenţa acestor tulpini rezistente ridică un semnal de alarmă care indică, pe de o
parte, importanţa descoperirii şi introducerii în terapie a unor noi substanţe antimicrobiene şi,
pe de altă parte, necesitatea utilizării judicioase, conform antibiogramei.
Aceste nivele ridicate de rezistenţă se datorează probabil utilizării excesive şi fără
discernământ a acestor antibiotice.
Terapia de primă intenţie trebuie să ţină seama de susceptibilitatea actuală la aceşti
agenţi bacterieni, extrem de variabilă de la un spital la altul, de la o secţie la alta, în raport de
antibioticele utilizate şi modul lor de utilizare.
74
BIBLIOGRAFIE
1. Angelescu N.- Tratat de patologie chirurgicală, Editura Medicală,
Bucureşti, 2003, pg. 461-473.
2. Belmonte O., Drouet D., Alba J., Moiton M. P., Kuli B., Lugagne-Delpon
N., Mourlan C., Jaffar-Bandjee M. - Evolution de la resistance des
enterobacteries aux antibiotiques sur l’île de la Reunion: emergence des
beta-lactamases a spectre elargi, en Pathologie Biologie, vol. 58, 2010, pg.
18–24
3. Borundel C.- Medicina internă pentru cadre medii, Editura All, Bucureşti,
2004, pg. 12-25.
4. Buiuc D. T., Negruţ M.- Tratat de Mictobiologie clinică, Ediţia a III-a,
Editura Medicală, Bucureşti, 2009, pg. 120-145;
5. Chiotan M. - Boli infecţioase, Editura Naţional, 2001, pg. 40-104, 203-
210, 431-433, 471-492.
6. Burta L., Maruşcă P., Pelea D. - Curs de Microbiologie pentru Medicină
Dentară, Editura Universităţii din Oradea, 2007, pg. 28-40.
7. Denis F., Poly M. C., Martin C., Bingen E., Quentin R.- Bactériologie
Médicale, Elsevier, Masson, Paris, 2007, pg. 123-129;
8. Dorobat O. M.- Bacteriologie medicală, Editura Printech, Universitatea
“Titu Maiorescu”Bucuresti, 2006, pg. 172-201;
9. Ghid de supraveghere şi control al infecţiilor nosocomiale, Ediţia I,
Chişinău, 2008;
10. Grimont F., Grimont A.D.P.- The Prokaryotes,A Handbook on the Biology
of Bacteria, Editura Springer ,2006, 6:197–214.
75
11. Idomir M. - Bacteriologie special, Reprografia Universităţii Transilvania,
Braşov, 2004, pg. 62-65.
12. Nemet C., Idomir M., Fiţ, R., Leaşu L.- Evaluarea rezistenţei Enterobacter
species la substanţe antimicrobiene, Studiu original JMB, Nr.8/2008.
13. Mordi R. M., Hugbo P. G.- Frequency of Isolation of Enterobacter Species
from a Variety of Clinical Specimens in a Teaching Hospital in Nigeria,
Tropical Journal of Pharmaceutical Research, Decembrie, 2008, pg. 12-23;
14. Săcărea F. T.- Bacteriologie medicală, Editura University Press, Târgu
Mureş, 2006, pg. 122-129;
15. Voiculescu M. - Boli infecţioase, vol .I, Editura Medicală, Bucureşti, 1998,
pg. 253-265, 299-308, 447-455, 481-483.
16. Kang C.I., Kim S.H., et al - Bloodstream infections due to extended-
spectrum Blactamase - producing Escherichia coli and Klebsiella
pneumoniae: risk factors for mortality and treatment outcome, with special
emphasis on antimicrobial therapy, Antimicrobial Agents Chemotherapy,
vol. 48, 2004, pg. 4574- 4581.
17. Dobrescu D.- Memomed, Editura Universitară, Bucureşti, 2012.
18. Bădescu, M., Ciocoiu, M., Compendiu de fiziopatologie generală, Editura
Vasiliana, Işi, 1998, pg. 18-21;
19. Pancreatic pseudocyst and abscess: Enterobacter species and Clostridium
tertium, CMPT, November, 2007, pg, 1-4;
20. Arora Usha, Deep, Pushpa Devi, Entrobacter Species - Flourish at the Turn
of Century, JK SCIENCE, Vol. 9 No. 1, January-March 2007, pg. 54.
76