116
UNIVERSITATEA FACULTATEA DE MEDICINĂ LUCRARE DE DIPLOMĂ “INFECŢII CU ENTEROBATER SPECIES LA ADULT” ÎNDRUMĂTOR: 1

Enterobacter Final

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ee

Citation preview

Page 1: Enterobacter Final

UNIVERSITATEA FACULTATEA DE MEDICINĂ

LUCRARE DE DIPLOMĂ

“INFECŢII CU ENTEROBATER SPECIES LA ADULT”

ÎNDRUMĂTOR:

AUTOR:

2012

1

Page 2: Enterobacter Final

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ..........................................................................................................

Capitolul 1 – Elemente introductive.....................................................................................

1.1. Importanţa infecţiei................................................................................

1.2. Locul Enterobacteriaceaelor........................................................................

1.3. Caractere ale nosocomialelor....................................................................

Capitolul 2 – Caractere generale ale Genului Enterobacter species ..................................

2.1. Caractere morfologice...............................................................................

2.2. Caractere de cultură..................................................................................

2.3. Caractere fiziologice şi biochimice............................................................

2.4. Caractere de patogenitate.............................................................................

2.5. Caractere antigenice.......................................................................................

Capitolul 3 – Actualizări......................................................................................

3.1. Infecţia cu Enterobacter species..................................................................

3.2. Rezistenţa la antibiotice..............................................................................

Capitolul 4 – Tratamentul infecţiilor cu Enterobacter species…………………................

PARTEA SPECIALĂ............................................................................................................

Capitolul 1 – Argumentarea alegerii temei .........................................................................

Capitolul 2 – Obiective şi metodologia de lucru................................................................

2.1 Diagnostic de laborator............................................................................

2.2 Tipul studiului.............................................................................................

2.3 Lotul de studiu.............................................................................................

2.4 Obiective, material şi metodă.........................................................................

Capitolul 3 – Evaluarea spectrului infectiei produse de Enterobacter species

Capitolul 4 – Evaluarea antibiorezistenţei tulpinilor

de Enterobacter species izolate de la pacienti spitalizati...........................

Capitolul 5 – Concluzii

Bibliografie..............................................................................................................................

2

Page 3: Enterobacter Final

PARTEA GENERALĂ

3

Page 4: Enterobacter Final

Capitolul 1 – Elemente introductive

1.1. Importanţa infecţiei

Organismul este în permanenţă solicitat de factori ai mediului extern care, intrând in

contact cu aparatul său de apărare, declanşează reacţii împotriva a ceea ce este non-propriu

(non-self) pentru celulele acestui aparat, având drept rezultat fie neutralizarea şi eliminarea

acestora, fie o reacţie de hipersensibilitate imunologică, reacţie imunitară. Astfel, răspunsul

imun este considerat ca un mecanism de apărare, prin care organismul recunoaşte ceea ce este

străin de sine. Recunoaşterea self-ului prin deosebirea de non-self , este foarte precisă şi

specifica fiecărui organism. Recunoaşterea self-ului stă la baza toleranţei imunologice

înnăscute faţă de componenţele proprii, iar recunoaşterea nonself-ului condiţionează reacţiile

de apărare imunologică faţă de substanţele străine. [ 2 ]

Preocuparea oamenilor pentru practicarea medicinii datează din cele mai vechi

timpuri. Sunt mărturii scrise ce datează cu secole înainte de Hristos şi chiar de Hipocrate, că

oamenii au folosit diverse metode pentru prevenirea infecţiilor. Astfel, înainte de Hipocrate

(sec. V-IV î. Hr. ), cei care practicau medicina recomandau pentru prevenirea infectării

plăgilor, spălarea acestora cu apă caldă, pansarea lor cu bucăţi de pânză albă. Atât în

medicina asiatică (chineză, indiană), cât şi în cea europeană, se utilizau diverse macerate din

plante care, pe lângă efectul antiseptic, aveau şi efect cicatrizant.

Noţiunea de infecţie şi a fenomenului de contagiune este descoperita in perioada

evului mediu de către Ambroise Pare. El elucidează propagarea infecţiei putride, în apariţia

căreia un rol important îl avea infecţia intraspitalicească. Prin descoperirea microscopului de

către Van Leeuwenhoek ce pune în evidenţă pentru prima oară microbii, fără să le poată

demonstra patogenitatea,este facut un mare pas in descoperirea si folosirea metodelor de

combatere a infectiilor. Primele metode de antisepsie sunt utilizate de Lister în Anglia (1827-

1912), care folosea acidul carbolic în tratamentul plăgilor şi Semmelweis si care introducea

în clinica sa obligativitatea spălării mâinilor cu apă ,săpun şi apă clorurată înainte de a începe

un act chirurgical sau obstetrical.

Părintele asepsiei este considerat biologul francez Louis Pasteur (1822-1895). El este

primul care descoperă diverse familii de germeni şi demonstrează relaţia de cauzalitate intre

aceştia şi apariţia diverselor boli.

4

Page 5: Enterobacter Final

Primul care realizează o sală de operaţii este Delbet în 1893. La noi în ţară Victor

Babeş contribuie la progresul bacteriologiei şi totodată al asepsiei. Primul chirurg român care

aplică metodele de antisepsie preconizată de Lister este Constantin Severeanu (1840- 1932).

Apoi profesorul T. Ionescu şi şcoala sa dezvoltă metoda antiseptică generalizand.o în toată

ţara.Prin noile descoperiri ale chirurgiei şi fizicii, sterilizarea capătă o dezvoltare foarte mare

şi ocupă astăzi un loc central în practica medicală. Astăzi la baza sterilizării stă asepsia si este

completată de antisepsie.

Infecţia ,cunoscută încă din antichitate, reprezintă ansamblul tulburărilor funcţionale

şi al modificărilor lezionale, locale şi sistemice, produse de reacţia organismului la

pătrunderea şi înmulţirea germenilor patogeni. Hipocrate, Democrit şi Epicur au intuit că

bolile se datoresc unor germeni care trăiesc în atmosfera înconjurătoare.

Contaminarea reprezintă prima etapă a agentului patogen pentru a produce o boală,

realizându-se prin contact fizic, mecanic, între microorganism şi gazdă. În funcţie de factorii

de risc, dependenţi de microorganism şi de gazdă, poate reproduce primul pas către infecţie.

Contaminarea este urmarea pătrunderii microorganismului patogen prin depăşirea barierelor

organismului gazdă şi deprinde de microorganism şi de integritatea barierelor gazdei. [ 18 ]

Cauzele determinante sunt reprezentate de germenii infecţioşi ce provin fie din mediul

exterior (infecţia exogenă), fie din flora proprie a bolnavului (infecţii autogene). Acesta floră

autologă, ce colonizează organismul, este mult mai numeroasă decât celulele organismului

(1014 bacterii faţă de 1013 celule - după Colles) şi este de 3 feluri: saprofită, care se dezvoltă

pe substanţe organice moarte aflate în diverse zone ale organismului; comensală, se găseşte

pe tegumente şi mucoase, într-o coexistenţă nenocivă dar şi fără beneficiu pentru ambele

părţi; simbiotică, asociată organismului, cu beneficiu pentru ambele părţi.

O categorie aparte o formează microorganismele oportuniste care devin patogene în

condiţii de înmulţire excesivă, prin pătrunderea lor în zone unde nu se găsesc în mod obişnuit

sau în caz de scădere a capacităţii de apărare a organismului. Infecţiile chirurgicale sunt

produse de germeni reprezentati de coci sau bacili, aerobi sau anaerobi, gram-pozitivi sau

negativi, izolaţi sau în asociaţie, precum şi de ciuperci şi virusuri.

Factorii favorizanţi sunt generali şi locali.

- Factorii generali sunt reprezentati de unele stări patologice congenitale

(agranulocitoză, boala granulomatoasă cronică, modificări leucocitare, boli cardiace sau ale

vaselor mari, aplazia timică) sau dobândite (tare organice - diabet, cancer, alcoolism -

denutriţie, anergii, cardiopatii, valvulopatii, anemii, leucemii, TBC, tulburări endocrine,

infecţii cronice etc.) de vârstele extreme şi de scăderea rezistenţei organismului ;

5

Page 6: Enterobacter Final

- Factorii locali ce pot favoriza infecţii sunt: traumatisme diverse, piele şi haine

murdare ce vin în contact cu diferite plăgi, tulburări circulatorii (arterite, ulcer varicos), corpi

sau materiale străine din plagă, tehnică chirurgicală incorectă, durată mare a operaţiei, tuburi

de dren, zdrobiri de ţesuturi. [ 2 ]

Răspunsul organismului la agresiune este local, regional şi sistemic.

a) Răspunsul local cuprinde ansamblul modificărilor funcţionale şi organice ce se

produc în jurul focarului infecţios, în scopul distrugerii germenilor şi a împiedicării

expansiunii. El este urmarea reacţiei dintre agresiune şi toxine cu fagocitele, anticorpii

umorali prezenţi şi cu substanţele biologice active rezultate din acesta luptă. La reacţia locală

participă:

- microcirculaţia cu instalarea vasodilataţiei produsă prin închiderea sfincterului

venular al capilarului, urmată de hiperpermeabiltatea capilară cu apariţia edemului şi cu

diapedeză leucocitară;

- fagocitele (granulocite, monocite) care distrug germenii împreună cu complementul

care activează macrofagele. Acestea, pe calea mediatorilor chimici (opsoninele - activate de

imunoglobuline şi complement precum şi factorul de necroză tumorală – TNF - ), atrag

granulocite ce migrează (sub influenţa citokinelor), în focarul infecţios şi încep fagocitoza

germenilor;

- anticorpii specifici şi nespecifici care distrug celulele purtătoare de antigen.

Rezultatul final al acestei reacţii este apariţia puroiului şi necrozei .

b) Răspunsul regional reprezintă functionarea nodulilor limfatici care controlează

zona în care a apărut infecţia, ca urmare a pătrunderii antigenelor şi substanţelor active în

circulaţia limfatică cu instalarea adenopatiei (filtru pentru germeni,distrugerea lor si formarea

de anticorpi).

c) Răspunsul sistemic sau general constă în cuplarea mecanismelor de apărare

antigen-anticorp. [ 1 ]

La început, lupta se limitează la imunitatea naturală ca urmare a anticorpilor existenţi

în urma leziunilor tisulare produse de agenţii microbieni. Organismul răspunde, iniţial, printr-

un mecanism nespecific care este inflamaţia, mesagerii săi fiziologici fiind citokinele (în

special TNFalfa), interleukinele (IL1 şi IL6), interferonul şi factorul de creştere

hematopoietic (G-CSF). Pe parcurs se produce imunizarea activă specifică la antigenul

respectiv care se fixează în memoria imunologică a organismului. Creşterea răspunsului

imunitar la agresiunea infecţioasă se poate face activ prin vaccinoterapie nespecifică sau

pasiv prin seroterapie. [ 18 ]

6

Page 7: Enterobacter Final

Infecţiile acute debutează brusc, cu predominanta semnelor generale care domină

tabloul clinic si infecţiile cronice sunt urmarea unui proces acut sau au un debut lent.

Semnele locale sunt: roşeaţa, căldura, tumefacţia ,durerea si lezarea funcţiei

segmentului respectiv în raport cu organul afectat. Semnele regionale apar datorita difuziunii

germenilor şi toxinelor lor de la locul infecţiei şi sunt reprezentate de limfangită, reticulară

sau tronculară si adenită sau adenoflegmon. Semnele generale sunt în raport cu gravitatea

infecţiei şi sunt marcate de febra inalta,frison,tahicardie, alterarea stării generale (astenie,

adinamie, inapetenţă, insomnii, agitaţie, stare de prostraţie) si alte semne (icter, erupţii

cutanate diverse, hemoragii, oligurie, dispnee).

Bacteriemia reprezintă prezenţa trecătoare a germenilor în sânge care poate să

evolueze fără expresie clinică sau cu o simptomatologie minoră .

Frecvenţa bolii este în creştere datorita unor procedee moderne de explorare (puncţii,

endoscopii, cateterism), terapeutice (hemodialize) sau operaţii (cord deschis, transplante de

organe). Cauzele determinante sunt reprezentate de orice germen Gram-pozitiv sau negativ,

aerob sau anaerob, precum şi de ciuperci. Factorii favorizanţi sunt multipli: explorări sau

operaţii complexe cu nerespectarea asepsiei-antisepsiei; imunodepresia organismului ca

urmare a radioterapiei, citostaticelor, corticoizilor; microbismul latent ce permite

selecţionarea unei flore foarte virulente, de obicei rezistentă la antibiotice; existenţa unui

focar septic în organism, cunoscut sau criptogenetic; tare organice.

Mecanismul presupune existenţa de: poarta de intrare exogenă sau endogenă ,focar

septic extern sau intern si prezenţa germenilor în sânge

Macroscopic, în afara focarului, se mai găsesc alte leziuni la necropsie: splenomegalie

friabilă şi noroioasă, leziuni degenerative în ficat, miocard, rinichi, creier, tromboze septice,

abcese metastatice etc.

Incubaţia variază între ore şi zile, în raport cu virulenţa germenului. Debutul este

marcat de frison solemn, febra inalta şi alterarea stării generale, ca urmare a pătrunderii

germenilor şi toxinelor lor în circulaţie şi acţiunii lor asupra terminaţiilor endovasculare şi

centrilor termoreglatori diencefalici. Perioada de stare este dominată de frisoane, febra care ia

aspecte diferite în raport cu germenul, ritmul de însămânţare şi rezistenţa organismului ,starea

generală alterată.

Explorările paraclinice evidenţiază leucocitoză cu neutrofilie, anemie, VSH crescut şi

dezechilibre biologice. Hemocultura luată în frison identifica germenul şi sensibilitatea lui la

antibiotice. Se recolteaza săptămânal sânge din vene, artere (în endocardită) sau măduvă

(micoze). Focarul este considerat steril dacă, după tratament, se obţin 2 hemoculturi negative,

7

Page 8: Enterobacter Final

la interval de 7 zile.Prognosticul este grav în infecţiile cu Gram-negativi şi la vârstnici.

Mortalitatea variază între 30-80%. [ 2 ]

1.2. Locul Enterobacteriaceaelor

Bacteriile din familia Enterobacteriaceae sunt bacili Gram negativi oxidazo-negativi care

fermentează glucoza şi reduc nitraţii la nitriţi. Nu necesită pentru creştere cantităţi crescute

de NaCl si pot fi imobili sau mobili prin flageli peritrichi. Enterobacteriaceaele sunt larg

distribuite în natură, pe plante şi în sol, în intestinul oamenilor şi al animalelor (bacili

enterici) , dar sunt relativ neobişnuiţi în alte părţi ale corpului. Unii bacili fac parte din flora

normală (de exemplu Escherichia coli) şi determină accidental îmbolnăviri, iar alţii, (de

exemplu Shigella şi Salmonella), dau de regulă îmbolnăviri. [ 5 ]

Genul Enterobacter este un grup foarte heterogen de bacili gram negativi din familia

Enterobacteriacea. Taxonomia de Enterobacter a suferit modificări în ultimii ani, acum

incluzând o varietate de specii umane şi dim mediul înconjurător. Biogroupul I E. amnigenus

include E. cloacae subsp. cloacae, în timp ce biogroupul II de organisme include E. cloacae,

subsp. dissolvens. Cele mai multe dintre sistemele comerciale trebuie să includă până la 10

specii, inclusiv principalele trei specii, E. cloacae, E. aerogenes şi E. sakazakii. Ei nu separa

subspeciile de E. cloacae. [ 19 ]

Enterobacteriaceaele produc infecţii diferite: digestive, urinare, abcese, pneumonii,

meningite, infecţii ale rănilor, septicemii. Bacili frecvent izolaţi în laborator în urma

îmbolnăvirilor umane. Din punct de vedere igienico-sanitar, prezenţa lor, mai ales a E. coli în

mediu, reprezintă un indicator al contaminării cu fecale. Heterogenitatea speciilor care se

încadrează în familia Enterobacteriaceae se explică prin habitatul lor natural într-un mediu

ecologic foarte complex, intestinul, în care genuri şi specii apropiate se condiţionează şi se

influenţează reciproc fiind supuşi la o intensă şi permanentă variabilitate.

În familia Enterobacteriaceaelor se încadrează specii patogene pentru om din genurile:

Salmonella şi Shigella şi specii saprofite care constituie flora normală a intestinului, dar care

în anumite condiţii pot deveni patogene: Escherichia, Klebsiella şi Proteus. Unele grupe

intermediare: Arizona, Citobacter, Hafnia, Serratia sunt în general nepatogene, determinând

în mod excepţional infecţii la om. Familia Enterobacteriaceae cuprinde 20 de genuri cu peste

100 de specii. Un set de teste biochimice permite clasificarea tulpinilor în familii, triburi,

genuri.

8

Page 9: Enterobacter Final

Tab. 1. Familia Enterobacteriaceae

Tribul Genul Specia

Escherichieae Escherichia Escherichia coli

Shigella Shigella disenteriae

Shigella felxneri

Shigella sonnei

Shigella boydi

Edwardsiellae Edwardsiella Edwardsiella tarda

Salmonellae Salmonella Salmonella typhi

Salmonella choleraesuis

Salmonella enteritidis

Arizona Arizona hinshawii

Citrobacter Citrobacter freundii

Citribacter diversus

Klebsiellae Klebsiellae Klebsiellae pneumoniae

Enterobacter Enterobacter aerogenes

Enterobacter cloacae

Hafnia Hafnia hafniae

Serratia Serratia marcescens

Proteae Proteus Proteus mirabilis

Proteus vulgaris

Proteus penneri

Proteus myxofaciens

Morganella Morganella morgani

Providencia Providencia alcaligenes

Providencia stuartii

Providencia rettgeri

Providencia rustigiani

Yersiniae Yersiniae Yersiniae pestis

Yersiniae pseudotuberculosis

Yersiniae enterocolica

Erwiniae Erwinia

Pectobacterium

9

Page 10: Enterobacter Final

De aici reiese că datorită complexităţii caracterelor biochimice sau de structură

antigenică, trebuie efectuate numeroase teste speciale pentru a diferenţia Enterobacteriaceele

între ele, în scopul diagnosticului de laborator.

Caractere morfologice. Enterobacteriaceaele sunt bacili Gram negativ, scurţi,

nesporulaţi iar unele dintre ele pot prezenta capsulă(de exemplu,genul Klebsiella). [3 ]

Caractere de cultură. Bacteriile din familia Enterobacteriaceae cresc pe medii de

cultură uzuale. E coli şi majoritatea bacteriilor din această familie formează colonii rotunde,

convexe, netede. Coloniile Enterobacter pot fi mucoide, iar cele din genul Klebisella sunt mai

mari şi foarte mucoide. Tulpinile din genul Proteus invadeaza suprafaţa mediului. Pentru

diferenţierea Enterobacteriaceaelor se folosesc medii selectiv diferenţiale care inhibă

dezvoltarea fungilor şi a bacteriilor Gram pozitive şi nu permit migrarea bacteriilor din genul

Proteus. Aceste medii de cultură conţin zaharuri şi un sistem indicator de pH,iar identificarea

prezumptivă rapidă a Enterobacteriaceaelor este posibilă prin folosirea de medii care conţin

lactoză. [ 5 ]

Fig.1. Caractere de cultură pentru familia Enterobacteriaceae[3]

Proteus mirabilis Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Citobacter

fernudii

Geloză UriSelect 4(BioRad) mediul Drigalski

Escherichia coli Salmonella enteritidis Shigella flexneri Escherichia coli

Mediul Hektoen Mediul Drigalski

10

Page 11: Enterobacter Final

Pe medii cu concentraţii mai mici de săruri biliare şi cristal violet ( de exemplu,

mediul MacConkey ), bacteriile Gram pozitive sunt inhibate si bacilii Gram negativi se

diferenţiază în lactozo-pozitivi şi lactozo-negativi. Pe medii cu concentraţii superioare de

săruri biliare ( de exemplu, mediul Hektoen ), sunt inhibaţi bacilii coliformi ( lactozo-

pozitivi), lactozo-negativii putând fi diferenţiaţi după cum produc sau nu H2S – tulpinile care

dezvoltă H2S, dau colonii cu centrul de culoare neagră, „în ochi de pisică”.

Caracterele biochimice suplimentare care permit identificarea tulpinii izolate la nivel

de specie sunt:

Fermentarea unor zaharuri în apă peptonată adiţionată cu un indicator de pH;

Evidenţierea unui metabolit printr-o reacţie caracteristică (de exemplu,

producerea de indol cu reactiv Ehrlich a acetonei, prin reacţia Voges-

Proskauer);

Metabolizarea unui anumit substrat (de exemplu, melonatul de Na);

Utilizarea citratului de Na ca unică sursă de carbon ( mediul Simmons);

Identificarea unor enzime prin evidenţierea acţiunii lor asupra unor substraturi

corespunzătoare incluse în mediu.

Rezistenţa la mediul extern difera in funcţie de gen sau specie. E. coli nu poate

supravieţui mult timp si indică o contaminare fecală recentă.Enterobacteriaceaele sunt

sensibile la acţiunea dezinfectantelor uzuale, Serratia şi Proteus fiind mai rezistente. Sunt

omorâte în interval de 15-30 de minute, la 60oC şi instantaneu sau în cel mult 5 minute, la

100oC.Aceste infecţii, transmise prin apă sau alimente, sunt controlate prin tratament termic.

Structura antigenică a Enterobacteriaceaelor este reprezentata de antigene de specificitate,

identificate prin reacţii de aglutinare cu seruri de referinţă: antigene somatice sau O, antigene

flagelare sau H, şi antigene de înveliş sau K.

Antigenele O fac parte din complexul LPS prezent în membrana externă si pe baza

lor, în cadrul unei specii, sunt descrise grupuri serologice. Sunt termostabile (2 ore la 100oC ),

rezistente la acţiunea alcoolului etilic si inactivate în formol. In vivo determină sinteza de

anticorpi specifici anti-O, care ajuta în serodiagnostic.

Antigenele H sunt de natură proteică, termolabile, inactivate de alcool , rezistente la

formol si sunt prezente numai la tulpinile mobile. Permit diferenţierea unor serotipuri în

cadrul aceluiaşi grup antigenic, de interes clinic şi epidemiologic. La Salmonella, antigenul H

prezintă două faze ( faza 1 şi faza 2 ) codificate de gene cromosomale diferite, care se

exprimă alternativ într-o celulă bacteriană. In vivo stimulează anticorpi specifici care pot fi

cuantificaţi printr-o reacţie de aglutinare, în paralel cu anticorpii anti-O. Antigenele de

11

Page 12: Enterobacter Final

înveliş, de natură polizaharidică, termolabile, poartă numele de K ( capsular ) la Klebsiella

şi E. coli, B la Shigella, Vi la Salmonella şi Citrobacter. Când sunt bine reprezentate

cantitativ pot masca antigenul O. Antigene F, friambile, de natură proteică, sunt implicate în

adezivitate. [ 3 ]

Fig.2. Enterobacteriaceae, structura antigenică

1.3. Caractere ale nosocomialelor

Infecţia nosocomială sau intraspitalicească este considerată orice maladie (stare)

infecţioasă, care afectează pacientul sau lucrătorul medical al instituţiei curativ-profilactice ca

urmare a internarii sau îndeplinirii obligaţiunilor funcţionale, indiferent de momentul apariţiei

simptomatologiei, în spital sau după externare, în limitele perioadei de incubaţie. [ 6 ]

Menţiuni:

1. Cazurile de infecţii cu anamneză spitalicească, importante în spital la internare sau

în perioada de incubaţie se includ în noţiunea de „nosocomiale”

2. Cazurile de manifestare a infecţiei cu localizare nouă, sau apariţia unui nou

microorganism în aceiaşi localizare, sau există toate dovezile de contaminare

intraspitalicească, sunt considerate ca nosocomiale.

12

Page 13: Enterobacter Final

3. Daca perioada de incubaţie nu este cunoscută sau manifestarea are loc după 72 de

ore de la internare, infecţia se consideră ca intraspitalicească.

4. Daca infecţia apare la mai puţin de 72 de ore de la internare, însă există argumente

de contaminare în condiţiile staţionarului, cazul poate fi considerat ca infecţie nosocomială.

5. Agenţii patogeni ai infecţiilor nosocomiale sunt: rezistenţi la antibiotice ,rezistenţi

la dezinfectante si determina genele care codifică rezistenţa

Structura etiologică a infecţiilor nosocomiale variază şi include o diversitate mare de

specii de bacterii gram pozitive şi gram negative, sporulate şi asporulate, aerobe şi anaerobe

care aparţin la diferite familii şi genuri. Un rol important ca factori etiologici îl au şi unele

specii de virusuri, micete şi protozoare.

Agenţii etiologici ai infecţiilor nosocomiale pot fi divizaţi în două grupe:

I. Microorganisme strict patogene (MSP ) care determină boli infecţioase la persoane

sănătoase lipsiţi de o imunitate specifică, însă pot cauza infecţii respective cu consecinţe mai

grave la perosoane internate în secţii neinfecţioase.

II . Microorganisme condiţionat patogene (MCP ) care pot cauza infecţii nespecifice la

persoanele cu imunitatea compromisă, cu o rezistenţă naturală scăzută. [ 1 ]

Structura etiologică ale infecţiilor nosocomiale şi particularităţile agenţilor cauzali

depind de profilul instituţiei medico-sanitare publice, de vârsta pacienţilor, de metodele

instrumentale contemporane de diagnostic şi tratament utilizate şi de alţi factori.

Microorganismele condiţionat patogene, agenţi ai infecţiilor nozocomiale pot aparţine la

diferite variante ecologice: spitaliceşti sau extraspitaliceşti.

Variantele ecologice spitaliceşti se dezvoltă din cele extraspitaliceşti sub influenţa mai

multor factori din instituţia medicală cum sunt: utilizarea largă a antibioticelor, diminuarea

sistemului imun al organismului bolnavilor, lărgirea căilor de circulaţie a microorganismelor

în spitale, contactul bolnavilor cu personalul spitalicesc ş.a. Doza infectantă cu ecovariante

spitaliceşti este relativ mică.

Variantele ecologice extraspitaliceşti sunt reprezentanţi ai florei autohtone a

organismului sau alohtone din mediul ambiant. Mai frecvent sunt de origine endogenă. Pe

obiectele mediului spitalicesc se multiplică cu greu şi supravieţuiesc un termen limitat. Doza

infectantă a acestor variante este mult mai masivă.

Majoritatea microorganismelor strict patogene au poartă de intrare specifică şi

pătrunderea lor în alte biotopuri nu provoacă dezvoltarea infecţiei. MCP pot determina

infecţii la pătrunderea în orice organ sau ţesut. Fiind autohtone pentru un anumit biotop, ele

13

Page 14: Enterobacter Final

sunt bine adaptate la organismul gazdă, însă uşor se pot readapta când pătrund în biotopuri

analoage ale altei persoane.

Printre microorganismele condiţionat patogene există specii care supravieţuiesc liber

în obiectele mediului ambiant, au ca mediu de existenţă diverse substraturi bioorganice

(produsele alimentare, apa, solul, deşeuri organice ale activităţii omului, soluţii şi aerosoli ale

preparatelor medicamentoase şi dezinfectante), sunt capabile să supravietuiască şi în

organismul omului dar pot cauza infecţii nespecifice (sapronoze). Mecanismele de eliminare

ale gazdei se manifestă mai activ împotriva speciilor strict patogene şi mai puţin active

împotriva MCP (excepţie constituie numai sângele). Dezvoltarea şi evoluţia infecţiilor

nosocomiale sunt influenţate de o serie de factori caracteristici atât microorganismului, cât şi

organismului omului şi mediului ambiant, printre care pot fi enumeraţi doza infectantă

masivă, prezenţa unui complet de factori de patogenitate, heterogenitatea şi variabilitatea

populaţiilor microbiene şi a microbiocenozelor, tegumentele şi membranele mucoase

deteriorate, rezistenţa naturală scăzută a macroorganismului, capacitatea insuficientă de

declanşare a unui răspuns imun adecvat, prezenţa multiplilor factori de transmitere efectivă a

agentului.

Microorganismele strict patogene sunt înzestrate cu un complex bine determinat de

factori de patogenitate ca, capsula, adezinele, antigene proteice superficiale (K88, CFA/I,

CFA/II ), pilii, glicocalixul, proteina A, care asigură colonizarea, endo- şi exotoxinele,

enzimele de agresiune (fibrinolizina, hialuronidaza, lecitinaza, plasmocoagulaza, fosfataza).

În acelaşi timp microorganismele condiţionat patogene posedă un echipament limitat de

factori de patogenitate şi îşi manifestă potenţialul patogen în organisme cu rezistenţa scăzută,

imunocompromise, cu dismicrobism, care au suportat intervenţii chirurgicale şi investigaţii

instrumentale complicate. Endotoxina bacteriilor Gram negative este un factor de

patogenitate al microorganismelor condiţionat patogene, elimină în cazul distrugerii şi lizei

simultane a unui număr mare de bacterii si poate determina afecţiuni care se evidenţiază

clinic in concentraţii foarte mari de toxină.

Patogenia infecţiilor cauzate de flora condiţionat patogenă este determinată şi de

mecanisme care asigură persistenţa agenţilor în macroorganism, starea de portaj, parazitismul

facultativ intracelular, cronicizarea infecţiilor.

Parazitismul intracelular este asigurat de unii factori citoplasmatici, de peptidoglicanul

din peretele bacterian, de transformare a unor bacterii în formele L şi evitarea reacţiei imune

a macroorganismului, de proteina A caracteristică unor agenţi, care posedă acţiune

antifagocitară, anticomplementară. Multe bacterii patogene şi potenţial patogene

14

Page 15: Enterobacter Final

(pneumococii, streptococii, yersiniile, salmonelele, shigellele, clostridiile, escherichiile )

posedă fracţiuni antigenice comune cu unele fracţiuni din ţesuturile omului (mimicria

antigenică) ceea ce asigură persistenţa lor în macroorganism. Un complex de substanţe

secretate de bacteriile condiţionat patogene au rol protector faţă de acţiunea bactericidă a

factorilor de rezistenţă celulari si umorali. Factorii microbieni reprezinta proteine – proteaze

cu acţiune antilizozimică, antiimunoglobulinică, anticomplementară, antinterferonică.

Agenţii condiţionat patogeni pot cauza o polietiologie a formelor nosologice deoarece

infecţiile nosocomiale nu posedă un tropism pronunţat faţă de anumit organ. Una şi aceeaşi

specie poate cauza diferite forme nosologice (bronşite, pneumonii, empieme, sinusite, otite,

menigite, osteomelite, colecistite, pielonefrite, conjunctivite, infecţii ale plăgilor

postoperatorii, arsurilor ). Tabloul clinic de particularităţile anatomo-fiziologice a organului

afectat : de exemplu pielonefritele cauzate de pseudomonade, E. coli, Enterobacter spp.,

enterococi, klebsielle, stafilococi nu diferă după tabloul clinic, deşi terapia antibacteriană are

particularităţile ei în dependenţă de agentul etiologic.

Infecţiile nosocomiale pot evolua în forme clinice severe datorita dezvoltării şocului

bacterian, activării proceselor cronice din focarele infecţioase ale sistemului urogenital,

perforaţiilor organelor cavitare, intervenţiilor chirurgicale în organele infectate, transfuziilor

de sânge şi lichide contaminate masiv cu bacterii sau utilizării unor doze exagerate de

antibiotice. Şocul bacterian se explică prin distrugerea şi liza masivă a bacteriilor însoţită de

eliberarea unor concentraţii mari de toxină (endotoxina bacteriilor Gram negative,

„exotoxinei şocului toxic” a staflococilor). În rezultatul actiunii toxinelor microbiene,

macroorganismul produce în exces o serie de enzime proteolitice, are loc creşterea

concentraţiei histaminei, serotoninei şi altor substanţe biologic active care determină

constricţia capilarelor, coagularea sângelui în vase şi micşorarea volumului de sânge circulant

ceea ce determină hipoxia, acidoza. Simptomele clinice ale şocului bacterian sunt febra,

hipotonia, tahicardia, cianoza, oliguria şi chiar anuria. Pronosticul este nefavorabil. [ 6 ]

Speciile de Enterobacter reprezintă în ultima vreme un important agent patogen în

infecţiile nosocomiale. Semnificativ de rezistente la antibiotice şi prin rata mai mare de

producţie a ESBL aceste organisme au avut toate condiţiile necesare să se dezvolte în mediul

spitalicesc. Astfel, este de recomandat punerea în aplicare a politicii de antibiotice stricte şi

măsuri preventive menite să reducă răspândirea acestor tulpini rezistente la pacienţii / sau

mediul spitalicesc. [ 20 ]

15

Page 16: Enterobacter Final

Capitolul 2 – Caractere generale ale Genului Enterobacter species

2.1. Caractere morfologice

Infecţiile determinate de germenii Enterobacter sunt factori cauzatori de rate înalte ale

morbidităţii şi mortalităţii umane în întreaga lume. Principalele specii implicate în etiologia

infecţiilor umane sunt E. cloacae, E. aerogenes şi E. sakazakii. [8] Aceste trei specii sunt

diferenţiate în funcţie de testul ureazi şi de producţia de pigment. E. cloacae este ureazo-

pozitiv, în timp ce celelalte două sunt ureazo.negative. E. sakazakii produce pigment galben,

care îl diferenţiază de celelalte două specii. [ 9 ]

Genul Enterobacter a fost propus pentru prima dată de Hormaeche şi Edwards

(1960). Cu toate acestea, istoria unor specii care acum sunt incluse în genul Enterobacter au

fost urmărite, deşi cu o oarecare confuzie, la sfârşitul secolului al XIX-lea.  Bacilul Lactic

aerogen, a fost izolat de Escherich (1885) din lapte şi redenumit „Bacillus aerogenes” de

Kruse (1896) şi „ Aerobacter aerogenes” de către Beijerinck (1900). Până în 1955,

diferenţierea acestui organism de bacilul Friedländer (numit acum Klebsiella pneumoniae)

nu a fost clară, şi majoritatea autorilor au considerat că „B. aerogenes Lactis” sau

„Aerobacter aerogenes” să fie ori non-motile ori să conţină tulpini atât mobile şi non-

motile. Acest lucru a condus ca Edwards şi Fife (1955) să se afirme că tulpinile de

„A. aerogenes” erau de fapt tulpini Klebsiella.

„Bacterium cloacae”, a fost descris de către Jordan (1890) şi transferat unui nou gen

„Cloaca” precum „Cloaca cloacae” descris de Castellani şi Chalmers (1920). În prima ediţie

a Manualului de Bergey (Bergey et al., 1923), această specie a fost atribuită genului

„Aerobacter” ca „A. cloacae”. Deoarece „Aerobacter aerogenes”, a fost la acel moment greu

de distins de Klebsiella pneumoniae, Edwards şi Fife (1955) au propus ca specia „A.

aerogenes”, să nu mai fie. Din aceasta cauză, două soluţii au fost propuse pentru

„A. cloacae „ - reintroducerea genului „Cloaca”, cu specia de „cloaca cloacae” şi redefinirea

genului „Aerobacter” cu „A. cloacae „ca şi tip de specie, însă această din urmă propunere nu

a fost în conformitate cu normele de nomenclatură. Cu toate acestea, această din urmă

propunere nu a conforme cu normele de nomenclatură de la acea vreme. [ 7 ]

Genul Enterobacter (Familia Enterobacteriaceae) cuprinde 14 specii, doar 7 fiind

ocazional izolate din produsele patologice umane:

Enterobacter aerogenes;

16

Page 17: Enterobacter Final

Enterobacter agglomerans;

Enterobacter cloacae;

Enterobacter sakazakii;

Enterobacter gergoviae;

Enterobacter taylorae;

Enterobacter amnigenus;

Enterobacter asburiae;

Enterobacter hormaechei.

Speciile cele mai frecvent întâlnite sunt primele cinci. Germenii aparţinând acestui

gen sunt răspândiţi în natură (apă, sol, plante), în tractul intestinal al oamenilor si animalelor

si ocazional îi întâlnim în alimente. Sunt cocobacili Gram negativi, ciliaţi, nesporulaţi.[10]

2.2. Caractere de cultură

Germenii aparţinând acestui gen, cresc pe medii de peptonă, în prezenţa bilei, aerobi -

facultativ anaerobi, fermentează glucoza, sunt oxidazo-negativi, şi catalazo-pozitivi, reduc

nitraţii la nitriţi. Se dezvoltă repede pe mediile simple formând colonii S, mari (2-3 mm). Nu

sunt pretenţioşi nutritiv, izolarea putând fi realizată pe medii selective şi diferenţiale cu săruri

biliare, lactoză şi indicator de pH. Pe mediul MacConkey, Enterobacter ( şi alte specii

lactozo-pozitive ) dezvoltă colonii de culoare roz.

Se dezvoltă repede pe mediile simple formând colonii S, mari (2-3 mm). Colonii R,

rugoase, conopidiforme determină E. agglomerans, iar E. aerogenes colonii mari, mucoase,

de tip M, lactozo-pozitive, asemănătoare celor de Klebsiella spp. E. agglomerans şi E.

sakazakii produc un pigment galben după 2-4 zile de la însămânţare.

Temperatura optimă de dezvoltare este de 35˚-37˚ C, deşi sunt şi specii care cresc şi se

dezvoltă în intervale termice mai largi 4˚-43˚ C. Perioada de incubare de 24 de ore e

suficientă de cele mai multe ori, foarte rar fiind necesare 48 ore pentru apariţia coloniilor

caracteristice - ex: Yersinia pestis - colonii cu aspect de “pălărie chinezească”) [ 4 ]

17

Page 18: Enterobacter Final

2.3. Caractere fiziologice şi biochimice

Germenii familiei Enterobaceriaceae sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi, iar în

funcţie de condiţiile de mediu pot utiliza procese de respiraţie oxifilă dar şi de fermentaţie.

Enterobacteriaceaele, prin tipul de eliberare al energiei şi efectele oxigenului în mediu sunt

aerobe facultativ anaerobe, ceea ce înseamnă că energia necesară este obţinută prin

fermentaţie sau prin respiraţie oxibiotică, în funcţie de prezenţa sau absenţa oxigenului în

mediu. Sunt chemoorganotrofe, substanţele organice fiind sursa energiei metabolismului lor.

Diferenţierea biochimică a speciilor se bazează pe proprietăţile enterobacteriilor, cu excepţia

unor tulpini izolate, de a produce catalază şi de a reduce nitraţii la nitriţi. Acestea sunt

producătoare de indol, acetonă (au reacţia Voges Proskauer pozitivă - Enterobacter sp.,

Serratia sp., inconstant alte specii), urează (Proteus sp.), produc lizin-decarboxilază, ornitin-

decarboxilază şi arginin-decarboxilază (Salmonella în principal), fenilalanin-dezaminază

(Proteus), β-galactozidază.

Speciile genului Enterobacter sunt germeni lactozopozitivi, zaharozo-pozitivi,

glucozo-pozitivi cu eliberare de gaz (excepţie făcând câteva biovaruri de E. agglomerans),

ureazo-negativi. Nu produc fenilalanindezaminază, H2S, indol iar lizindecarboxilază au doar

două specii: E. aerogens şi E. gergoviae.

Rezistenţa faţă de factori fizici, chimici şi biologici. Sunt enterobacterii rezistente,

putând supravieţui în apa distilată şi deionizată în mediul intraspitalicesc, în soluţii

perfuzabile, sau chiar în apa utilizată în aparatele de hemodializă sau în cele folosite pentru

terapia respiratorie. Sunt rezistente faţă de cefalosporinele de primă generaţie şi faţă de unele

de generaţie mai nouă. Prezintă o rezistenţă crescută la antiseptice şi dezinfectante. [ 12 ]

2.4. Caractere de patogenitate

Enterobacter spp. sunt germeni oportunişti implicati în patologia umană. Ocazional,

pot determina infecţii ale tractului respirator inferior, infecţii ale tractului urinar, infecţii ale

plăgilor, gastroenterite la sugari şi nou-născuţi, bacteriemii datorate soluţiilor perfuzabile

contaminate, uneori chiar septicemii.

La pacienţii oncologici şi la cei cu tratament imunosupresor sau cu deficit congenital

al sistemului imun, infecţiile evoluează frecvent spre deces. E. cloacae a fost izolat şi la

pacienţi cu sprue tropical (boala celiacă). E. sakazakii a fost izolat de la bolnavi cu

18

Page 19: Enterobacter Final

septicemie, meningită, enterocolită necrozantă. Deşi cel mai frecvent sunt afectaţi copii,

aceste tipuri de patologie sunt descrise şi la adulţi. Rata mortalităţii în aceste infecţii este

foarte mare (80%).

E. sakazakii, care este o tulpină pigmentată a E. Cloacae, a fost implicat în numeroase

cazuri de meningită asociate cu focare epidemice de enterocolită necrozantă.

Enterobacter spp. pot de asemenea cauza infecţii comunitare constând în endocardite,

infecţii abdominale, artrite septice, osteomielita, infecţii oftalmice. Cei care prezintă factori

de risc pentru infecţii nosocomiale, necesită spitalizare timp de minim 2 săptămâni, montarea

unui cateter venos central, supraveghere permanentă şi echilibrare hidro-electrolitică.

Enterobacter spp. prezintă o membrană externă care conţine printre alte elemente,

lipopolizaharide, dintre care Lipid-A joacă un rol major în sepsis. Lipid-A este o endotoxină

care reprezintă stimulul major de eliberare al citokinelor, care sunt mediatori ai inflamaţiilor

sistemice şi ale complicaţiilor sale. [ 9 ]

Tabel Enterobacter spp. – factori de virulenţă

Factorul de virulenţă Efectul biologic

Pili de tip 2 favorizează afecţiuni în afara zonei lor normale de acţiune;

Enterotoxine izolate la nou-născuţi şi sugari cu gastroenterite acute; rolul lor în infecţiile enterale nu este clar;

Adezine cu rol în aderare şi invazivitate.

Factorii de patogenitate cei mai importanti sunt reprezentati de:

• endotoxine (  LPS sau AgO din peretele celular ) responsabile de şocul endotoxinic

şi CID ( Coagulare Intravasculara Diseminata), febra , efect abortigen.

• exotoxine (enterotoxine eliberate de E. coli, Salmonella  spp, Shigella  spp,

Klebsiella  spp) cu acţiune asupra enterocitelor  si responsabile de manifestările digestive;

• pilii (fimbriile) cu rol esenţial în aderarea la mucoase şi în transferul de material

genetic prin conjugare ;

• capacitatea crescuta de multiplicare si de invadare a tractului intestinal si urinar (E.

coli );

• capacitatea de supravieţuire şi multiplicare intracelulara (intrafagocit) cu

posibilitatea de diseminare în tot organismul (infecţii sistemice date de  Salmonella  spp) [12]

19

Page 20: Enterobacter Final

2.5. Caractere antigenice

Structura antigenică a genului Enterobacter este reprezentată de antigenele somatice

O cu specificitate de grup şi de cele flagelare H specifice de tip, fiind cunoscute 79 de

serotipuri de Enterobacter. În mod normal nu prezintă antigen K. În organismul uman apar

anticorpi anti-O şi anti-H care nu au rol protectiv.

Antigenul “O” reprezinta un antigen de suprafata, existent la toate formele S (smooth)

ale enterobacteriaceelor. Este termostabil, are o structura glucido-lipido-protidica, rezista

21/2  ore la 100 °C, pastrandu-si proprietatile imunogene, aglutinante si de legare cu

anticorpii. Rezista la alcool, formol si acid clorhidric.Exista relatii intre antigenele O

ale Enterobacteriaceaelor.

Antigenele H sunt antigene de natura proteica prezente in flagelii bacteriilor mobile.

Proteina este termolabila si poarta numele de flagelina. Antigenul H rezista la actiunea

formolului si fenolului. Proprietatea aglutinanta este inhibata de alcool. [ 9 ]

20

Page 21: Enterobacter Final

Capitolul 3 – Actualizări

3.1. Infecţia cu Enterobacter species

Enterobacteriile au un rol important în determinarea unei patologii complexe. Este de

remarcat că deşi prin localizare se consideră bacterii intestinale, enterobacteriile, mai ales

cele comensale, pe lângă infecţiile intestinale caracteristice, pot să se localizeze şi să

determine infecţii aproape în toate ţesuturiile organismului uman, producând o gamă largă de

infecţii.Produsele patologice, în funcţie de localizarea infecţiei, sunt: sputa, urina, exsudatul

purulent al plăgilor, sânge, materii fecale, LCR. Diagnosticul de laborator este bacteriologic,

pe baza caracterelor de cultură, biochimice şi antigenice. Tipările serologice, biochimice şi

genetice sunt de un real folos în identificarea definitivă. Pentru infecţiile nosocomiale cu E.

aerogenes şi E. cloacae se fac tipizări ce au la bază identificarea plasmidică. [13]

Enterobacter species, în particular Enterobacter cloacae şi Enterobacter aerogenes sunt

patogeni nozocomiali importanţi, responsabili pentru infecţii variate de piele şi alte ţesuturi

moi, infecţii urinare, endocardite, infecţii abdominale, artrite septice, osteomielită, infecţii

oftalmice.

Factorii de risc pentru infecţii nozocomiale cu enterobacterii sunt: spitalizări mai mult

de 2 săptămâni, proceduri invazive în ultimile 72 de ore, tratament cu antibiotice în ultimile

30 de zile şi prezenţa cateterului venos central. Alţi factori specifici de risc pentru infecţiile

cu Enterobacteriaceae includ o boală cronică concomitentă: hematologică, boli hepato-biliare,

ulcer gastric, ventilaţie mecanică şi imunosupresia [14]

3.2. Rezistenţa la antibiotice

Instalarea rezistenţei la antibiotice este consecinţa presiunii de selecţie datorată

utilizării nejustificate a acestora şi se bazează pe mecanisme diferite. Numeroase studii

raportează grade variate de rezistenţă la antibiotice care pot fi corelate cu modul de

prescripţie. Dificultăţile terapeutice apar mai des în cazul infecţiilor determinate de tulpini

producătoare de ESBL (Extended Spectrul Beta Lactamases).

Numeroase studii au analizat sensibilitatea la principalele substanţe antibacteriene

folosite în terapia Enterobacter Spp. izolate din urina pacienţilor pe parcursul studiului. La

testarea in vitro a comportamentului lor faţă de antibiotice, au putut fi înregistrate grade

21

Page 22: Enterobacter Final

diferite de rezistenţă, ceea ce subliniază importanţa efectuării antibiogramei pentru eficienţa

terapiei acestor infecţii.

Figura anterioară, conchide conform studiilor realizate faptul că la tulpinile de

Enterobacter spp au fost înregistrate grade relativ ridicate de rezistenţă la antibioticele testate,

cu excepţia colistinei. Au fost izolate şi unele tulpini rezistente la imipenem. Studiul relevă

lărgirea spectrului infecţiilor urinare, cu precădere în mediul spitalicesc, şi susţine importanţa

antibiogramei ca bază a instituirii unui tratament etiologic ţintit al acestor afecţiuni. [ 10 ]

Se constată izolarea de tulpini bacteriene multirezistente, cu rezistenţă la antibiotice

din clase diferite, cu precădere din genurile Enterobacter şi Klebsiella. Rezistenţa acestor

germeni la betalactamine, chiar şi la cefalosporine sau cele asociate cu inhibitori de enzime ß-

lactamice, sugerează că terapia empirică poate fi adesea însoţită de eşec. De asemenea,

instalarea rezistenţei la fluorokinolone, considerate adeseori ca agenţi de elecţie în terapia

infecţiilor urinare, reprezintă un fenomen îngrijorător. [14]

22

Page 23: Enterobacter Final

Capitolul 4 – Tratamentul infecţiilor cu Enterobacter species

Rezistenţa bacteriilor la antibiotice a devenit o problemă majoră clinică şi publică, în

timp, la cei mai mulţi oameni. Formele rezistente pot apărea în timpul sau după tratamentul

antimicrobian, după perioade lungi de timp astfel încât constituirea unui tratament adecvat a

devenit o adevărată provocare. Apariţia şi răspândirea rezistenţei enterobacteriilor la

antibiotice complică tratarea unor infecţii nozocomiale grave şi creează pericolul de selectare

a unor specii rezistente la toţi agenţii disponibili în prezent. Aproximativ 20% din infecţiile

cu Klebsiella pneumoniae şi 31% din cele cu Enterobacter sp. în unităţile de terapie intensivă,

în Statele Unite, implică acum tulpini care nu sunt sensibile la cefalosporine de a treia

generaţie. O asemenea rezistenţă a Klebsiella pneumoniae la cefalosporinele de generaţia a

treia este de obicei cauzată de achiziţionarea de plasmide ce conţin gene care codifică

producerea de β-lactamază cu spectru extins, iar aceste plasmide deseori prezintă şi alte gene

de rezistenţă. Producţia de ESBL a tulpinilor din genurile Klebsiella spp. şi E. coli este acum

relativ comună şi prezintă adesea rezistenţă multidrog. Producţia de ESBL poate apărea şi la

Salmonella sau alte enterobacterii care provoacă gastro- enterite. [15]

Raţionalizarea folosirii medicamentelor antiinfecţioase a devenit o necesitate, având

drept scop: eficacitate, evitarea reacţiilor adverse, micşorarea riscului rezistenţei şi reducerea

costului tratamentului. Astfel, la alegerea antibioticului celui mai indicat trebuie ţinut cont de

caracteristicile bacteriologice, de diagnosticul bolii, de particularităţile infecţiei, prezenţa sau

absenţa afecţiunilor ce pot favoriza complicaţiile, severitatea bolii, sensibilitatea sau

rezistenţa tulpinilor izolate, prezenţa contraindicaţiilor şi alţi factori.

Dintre agenţii antibacterieni folosiţi în terapia infecţiilor generate de germenii acestei

specii sunt:

BETA-LACTAMINELE

Ampicilina este o penicilină cu spectru larg, activa pe unele tulpini de E. coli, Proteus

sp., Shigella spp., Salmonella spp., dar cu eficienţă redusă faţă de majoritatea tulpinilor de

Enterobacter spp., Klebsiella spp., Serratia spp. şi Pseudomonas spp. Are indicaţii variate:

infecţii urinare cu germeni sensibili, meningite, infecţii de căi respiratorii sau biliare, fiind

contraindicata în cazurile de reacţii alergice la penicilină, în infecţii cu germeni rezistenţi, în

primele 4 luni de sarcină şi se recomandă administrarea cu prudenţă în leziunile hepatice dar

insuficienta (necesita administrare intrarahidiana).

23

Page 24: Enterobacter Final

Bactericid activ pe germenii sensibili la penicilina G (activitate ceva mai redusa), pe

bacili gram negativi (coli, H. influenzae, Salmonelle, Shigelle, Brucella, unele tulpini de

Proteus si Klebsielle); inactiv pe piocianic, enterobacter, B. fragilis, stafilococi

penicilinazosecretori .Este indicat în infectii grave, septicemii, endocardite, meningite,

peritonite mente mai lungi de 7 zile şi tratamente repetate. cu enterococi, hemofili, salmonele,

coli, proteus, tratament initial la copil în meningite cu germeni încă neidentificati, infectii

respiratorii.

Amoxacilina are absorbtie digestivă superioară faţă de ampicilină, neinfluentată de

prezenţa alimentelor. Metabolizarea este redusă si eliminarea renală ridicată. Are niveluri

terapeutice circa 8 ore si eliminare redusă în insuficienţă renală, la nou-născut.

CEFALOSPORINE

Antibiotice de semisinteză,. Eliminare renala sub forma activs. Principalul efect

advers este sensibilizarea alergica, incrucisata uneori cu penicilinale (10% din cazuri). Rar

pot apare manifestari hemoragice prin interferenta cu factorii coagularii. Bactericide cu

spectru larg acţionează asupra unor proteine receptoare specifice şi activeaza autolizinele din

peretele bacterian. Astfel, este împiedicată sinteza acestuia şi se realizează moartea celulară,

iar enterobacteriile au început să dezvolte, cu unele excepţi, rezistenţă la această clasă de

antibiotice.

AMINOGLICOZIDE

Bactericide active pe bacterii gram pozitive şi grarn negative,cu absorbție digestivă

absentă. Se elimina renal si determina ca reacții adverse caracteristice, ototoxicitatea şi

nefrotoxicitatea, mai ales la vârstnici şi în insuficienţa renală. Traversează placenta, pot

produce efecte toxice la făt. Acțiunea ototoxică este potențată de asocierea cu diuretice

(furosernid, acid etecrinic). Pot produce bloc neuro-muscular, mai ales la bolnavi cu

rniastenia gravis. După tratamente prelungite poate apare hipornagneziernie.

CHINOLONE

Chimioterapice cu spectru foarte larg si cu farmacocinetica avantajoasă,chinolonele au

reacții adverse reduse. Bactericide cu absorbție digestivă bună, concentrații plasmatice

maxime la 1-3 ore si distribuție tisulară diferită între compuși: norfloxacina mai ales urinar,

ciprofloxacina în majoritatea țesuturilor. Sunt active pe streptococi, pneumococi, enterococi,

24

Page 25: Enterobacter Final

stafilococi coagulazo-pozitivi, rneticilinorezistenii, stafilococi coagulazonegativi,

meningococ, gonococ, hemofili, colibacili, klebsiele, enterobacterii, citrobader, salmonale,

shigele, protei, piocianic, campilobacter, vibrioni, legionele, peptococus, peptostreptococus,

bacteroizi, mycoplasme, chlarnidii, rickettsii, micobacterii.

Rezistenţa mai ales piocianic (20%), coci gram-pozitivi, mai ales stafilococi

meticilino-rezistenţi (80%). Se indică în septicemii, endocardite, meningite, infecţii la bolnavi

cu ganulopenie, tuberculoză, infecții ORL (otite cu piocianic), respiratorii, hepatobiliare,

urogenitale, osteoarticulare, gastro-intestinale, piele, ţesuturi moi, febră tifoidă.[2]

SULFONAMIDELE ŞI TRIMETROPRIMUL

Sulfamidele antibacteriene sunt chimioterapice de sinteză cu nucleul de bază p-amino-

benzensulfonamidă si cu spectrul antimicrobian larg, incluzând bacterii Gram-negative şi

pozitive, chlamidii, micoplasme, actinomicete, nocardii, protozoare ca Toxoplasma,

Pneumocystis, plasmodii.

Utilizarea sulfamidelor timp îndelungat a determinat o creştere a numărului tulpinilor

rezistente pentru multe microorganisme. Sunt rezistente Serratia sp. şi Proteus sp.,

Pseudomonas sp. şi alţi bacili Gram-negativi, stafilococii, enterococii, gonococii. Numărul

meningococilor şi bacililor dizenterici rezistenţi este în creştere. Datorită îngustării

importante a spectrului antimicrobian cât şi a reacţiilor adverse, toxice şi alergice, foarte

frecvent, sunt din ce în ce mai folosiţi astăzi. [3,13]

Trimetoprimul este derivat înrudit cu pirimetamina (chimioterapic antimalaric), are

acţiune antibacteriană cu spectru asemănător sulfamidelor, dar cu potenţă superioară.

Cotrimoxazol reprezinta asociaţia cea mai larg utilizată de sulfametoxazol cu trimetoprim, în

proporţie de 5/1. Este eficace faţă de multe microorganisme, inclusiv unele rezistente la

sulfamidă administrată singură. Din spectrul de activitate fac parte germeni din familia

Enterobacteriaceae, Neisseria sp., Vibrio cholarae, Proteus sp., Yersinia pestis, unele tulpini

de Salmonella, inclusiv cele rezistente la ampicilină şi cloramfenicol.

Asociaţia sulfamidă-trimetoprim este un exemplu de sinergism antibacterian cu un spectru

mai larg decât al fiecărei componente în parte.

Indicaţia principală a acestei asociaţii o reprezintă infecţiile urinare cu germeni stabili:

E. coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Proteus mirabilis şi P. morgani. Medicamentul este

de ales în infecţiile urinare unice sau recurente. De asemenea, este prima alegere în dizenteria

bacilară la copil şi în pneumonia cu Pneumonycistis carinii.

25

Page 26: Enterobacter Final

Pe baza cercetărilor realizate până în prezent, putem afirma că în cazul infecţiilor cu

Enterobacter spp., conform antibiogramei, Enterobacter aerogenes a fost găsit ca fiind

moderat sensibil la Ceftazidim, Ofloxacin, şi Amoxacilina cu acid clavulanic ( Augmentin )

si cu o deosebită rezistenţă la alte substanţe pentru care au fost testate.

Enterobacter sakazakii indică o mai mare susceptibilitate la antibiotice, cu excepţia

Eritromicinei, Cloxacilinei, şi Oxacilinei. Enterobacter aerogenes, care a fost izolat din urină

a demonstrat o bună susceptibilitate la Nitrofurantoin şi o susceptibilitate moderată la

Ceftazidime şi Ofloxacin. [ 11 ]

26

Page 27: Enterobacter Final

PARTEA SPECIALĂ

27

Page 28: Enterobacter Final

Capitolul 1 - Argumentarea alegerii temei

Microbiologia este o știință relativ tânără, care prezintă interes nu numai științific, ci şi

practic, pentru diferite domenii ale activității umane: medicina, agricultura, alimentația,

biotehnologia. Fiind ea însăși o știința ce s-a putut dezvolta ca urmare a dezvoltării tehnice şi

tehnologice, microbiologia a luat amploare abia în ultimele decenii ale acestui secol.

Acumulările teoretice şi practice din domeniile fizicii nucleare, ale biologiei celulare şi

moleculare, ale tehnicilor informaționale, au condus la îmbunătățirea logisticii microbiologiei

şi, implicit, la dezvoltarea rapidă a microbiologiei ca știință de mare amplitudine.

În unele ramuri industriale, microbiologia formează cvasitotalitatea proceselor

tehnologice. Se pot exemplifica astfel industriile fermentative, panificația, producția

antibioticelor, domenii în care cunoașterea fiziologiei şi a metabolismului microorganismelor

permite dirijarea corectă a proceselor tehnologice în vederea obținerii unor produse utile vieții

şi activității umane, de calitate superioară şi cu randamente ridicate.

Timpul şi spațiul tipografic nu permit discutarea pe larg a etapelor istorice ale

microbiologiei amintite anterior. Din acest motiv, vom puncta numai câteva momente

importante ale istoriei microbiologiei. Fără descoperirea instrumentului optic numit

microscop, lumea vasta şi diversă a microorganismelor nu ar fi putut fi cunoscută.

Louis Pasteur (1822 - 1895), chimist, biolog şi imunolog francez, unul dintre

întemeietorii științelor microbiologice, este cel care a înființat primele laboratoare de

cercetare, fiind considerat geniul microbiologiei. Pasteur a demonstrat că fermenta țiile,

considerate anterior procese pur chimice, sunt procese biologice determinate de acțiunea

microorganismelor, în special anaerobe. El dovedește că fermentația este "un act corelativ

unui proces vital", o sursă de energie necesară dezvoltării germenilor, şi ca "o fermenta ție

determinată are fermentul sau determinant". Realizarea faptului ca drojdiile joacă un rol

crucial în fermentații a reprezentat primul concept care asocia activitatea unui microorganism

cu modificările fizico-chimice ale materiei organice. Extinzând cercetările sale asupra

fermentațiilor, a pus în evidenţă natura infecțioasă a unor boli ale vinului şi ale berii. Pentru

împiedicarea alterării vinului si berii, Pasteur a imaginat procedeul încălzirii blânde -

pasteurizarea - aplicat ulterior si laptelui si utilizat ca procedeu de sterilizare si in domeniul

28

Page 29: Enterobacter Final

medical. Au fost puse astfel bazele tehnicilor aseptice care constituie in prezent standardele

de laborator.

Pasteur stabilește principiul specificității microbiene, punând bazele teoriei bolilor

infecțioase şi demonstrând că acestea sunt rezultatul pătrunderii în organism a unor agenți

patogeni: între activitatea unui agent patogen şi particularitățile pe care le determina există o

anumită specificitate. Pasteur evidențiază principiul vaccinării şi stabilește bazele științifice

ale preparării vaccinurilor. A demonstrat pentru prima data ca agenții patogeni, chiar cei mai

periculoși, pot fi modificați pentru a fi folosiți ca vaccinuri. El a numit vaccinuri culturile

avirulente utilizate pentru inocularea preventiva ce stimulează imunitatea organismului faţă

de tulpina microbiana virulentă.

Robert Koch (1843-1916), savant german contemporan cu Pasteur, a avut de

asemenea un rol deosebit în dezvoltarea microbiologiei medicale, prin descoperirea unor

numeroși agenți patologici răspunzători de numeroase boli la om si animale, cum ar fi

tuberculoza, holera. El a elaborat o serie importanta de tehnici de izolare, utilizând mediile de

cultura solidificate (cu gelatina) pe care creșterea microorganismelor se face sub formă de

colonii izolate. Cum o colonie microbiană reprezintă descendenţa unei singure celule

parentale, însămânțarea ei ulterioară într-un mediu steril generează o cultura de celule din

aceeași specie sau tulpină. Descoperirea acestei posibilităţi de a obține culturi pure a

constituit un progres care a stat la baza Microbiologiei moderne, deoarece a oferit un mijloc

simplu şi sigur de izolare a bacteriilor, în vederea studierii biologiei lor, a identificării şi

încadrării lor sistematice. Koch a utilizat tehnici de colorare pentru preparatele microscopice

(frotiuri) şi în 1882 a identificat bacilul care-i poarta numele (B.K.), agentul patogen al

tuberculozei. In 1905, Koch este recompensat cu premiul Nobel pentru fiziologie şi medicină.

A.Fleming (1881-1955) deschide prin lucrările sale era antibioticelor, de o mare

importanţă în medicină şi biologie. În 1929 el observă că unele culturi ale mucegaiului

Penicillium elaborează o substanța antimicrobiană specifică: penicilina. Acest prim antibiotic

a fost mai târziu purificat de Florey şi Chain (1940), care au oferit terapeuticii infecțioase un

produs stabil, atoxic pentru om si animal, activ in vivo asupra unor specii de micoorganisme.

Waksman in 1944 descoperă streptomicina, antibiotic elaborat de multe specii de

actinomicete si deschide calea pentru obținerea de noi antibiotice.

Victor Babeş (1854-1926) a lucrat în laboratorul lui Pasteur, iar mai târziu în

laboratorul lui Koch. De formație anatomo-patolog, şi-a însușit tehnicile microbiologice si a

orientat investigația medicală spre studiul acțiunii reciproce microorganism-gazdă. A

colaborat cu A.V. Cornil la primul Tratat de Bacteriologie din lume apărut la Paris in 1885.

29

Page 30: Enterobacter Final

A descoperit noi specii microbiene, a pus in evidenta corpusculii Babeş-Negri in celulele

nervoase ale indivizilor morți de turbare si corpusculii Babeş-Ernst in bacilii difterici. In

cercetările sale asupra antagonismului bacterian a anticipat descoperirea antibioticelor; a

studiat numeroase boli infecțioase. Este creatorul Institutului "Victor Babeş" din București şi

organizatorul primelor laboratoare de igiena si bacteriologie.

În 1945, la scurt timp după descoperirea penicilinei şi introducera în terapie a acestei

substanţe antimicrobiene, într-un interviu, Fleming avertiza lumea medicală că o utilizare

abuzivă a penicilinei ar putea conduce la selectarea unor tulpini bacteriene rezistente la acest

antibiotic. Într-adevăr, până la sfârşitul deceniului, peste 50 % din tulpinile de

Staphylococcus aureus izolate din prelevatele bolnavilor dobândiseră rezistenţă.

Antibioticele reprezintă cel mai important arsenal în lupta împotriva microorganismelor

patogene. Încă de la începutul utilizării acestora a fost înregistrată rezistenţa bacteriană,

fenomen care a devenit un subiect alarmant în ultimele decade. Există câteva tipuri ale

rezistenţei faţă de antibiotice, acestea fiind influenţate de mulţi factori.

Termenul de rezistenţă poate fi folosit în două moduri, ca rezistenţă microbiologică şi

ca rezistenţă clinică. Rezistenţa microbiană faţă de antibiotice poate fi naturală şi dobândită.

Mecanismele de dobândire a rezistenţei sunt genetice şi biochimice. Datorită faptului că

rezistenţa bacteriană este un fenomen în creştere, date despre rezistenţă sunt o permanentă

necesitate în toată lumea Conceptul de rezistenţă microbiană defineşte capacitatea unor

germeni patogeni de a supravieţui şi de a se multiplica în prezenţa antibioticelor. Germenii

rezistenţi sunt sau devin „indiferenţi” („toleranţi”) la antibiotice, ei sustrăgându-se prin

variate modalităţi efectului antibacterian scontat, după administrarea de doze uzuale,

netoxice.

În momentul expunerii la un antibiotic, bacteria este selectată pentru rezistenţă. Acest

proces biologic natural duce la supravieţuirea celor mai rezistente tulpini. După Heinnemman

(1999), agenţii antimicrobieni se apropie de sfârşitul eficienţei lor. Deşi s-a prevăzut evoluţia

rezistenţei faţă de aceste medicamente, nu au fost intuite mecanismele prin care genele care

conferă rezistenţă se vor răspândi. Prin urmare, agenţii antimicrobieni care se vor folosi în

viitor trebuie să evite efectele determinate de agenţii patogeni.

Termenul de rezistenţă al bacteriilor la antibiotice poate fi utilizat în două moduri, ca

rezistenţă microbiologică şi ca rezistenţă clinică. Rezistenţa microbiană este o noţiune

absolută şi aceasta trebuie deosebită de pseudorezistenţă sau falsa rezistenţă, noţiune relativă

întâlnită în practica tratamentelor clinice. Rezistenţa microbiană absolută apare atunci când

un microorganism este rezistent in vitro, antibioticul folosit dovedindu-se incapabil să îi

30

Page 31: Enterobacter Final

oprească multiplicarea sau când oprirea multiplicării este realizată numai de concentraţii

foarte mari de antibiotice, care in vivo ar impune doze toxice, practic inutilizabile la pacient.

Din punct de vedere microbiologic, organisme rezistente sunt acelea care posedă orice

tip de mecanism al rezistenţei sau gene ale rezistenţei. Concentraţia minimă inhibitorie (CMI)

a unui antibiotic dă informaţii cantitative despre susceptibilitatea bacteriană. De obicei, un

organism este considerat susceptibil atunci când CMI este mai mic decât limita indicată de

diversele laboratoare abilitate pentru astfel de standarde.

Rezistenţa clinică este mai complexă decât rezistenţa microbiologică, din moment ce

se leagă de probabilitatea unui răspuns la terapia antimicrobiană. Înainte de instituirea

tratamentului, informaţii referitoare la susceptibilitatea bacteriilor implicate în infecţie sunt

primite de la laboratorele specializate, deşi acestea nu reflectă pe deplin activitatea

antibacteriană a antibioticelor în condiţii clinice.

Pseudorezistenţa sau falsa rezistenţă Reprezintă eşecul unui tratament cu antibiotice,

datorat unor caracteristici ale organismului gazdă şi ale infecţiei, şi mai ales a unei utilizări

incorecte a antibioticelor. Pseudorezistenţa este un fenomen temporar, reversibil, care se

exercită numai in vivo. În condiţii clinice, dezvoltarea rezistenţei este favorizată de

caracteristicile farmacocinetice ale diferitelor clase de antibiotice şi de o terapie incorectă

(doză insuficientă, durată prea scurtă a tratamentului sau folosirea pe termen lung a

antibioticelor), dar şi de concentraţia activă ineficientă a antibioticului la locul infecţiei

(focare greu sterilizabile, bariere seroase, ţesuturi nevascularizate, inactivarea antibioticelor,

pH nefavorabil etc.).

O altă cauză a eşecului terapeutic este rezistenţa relativă a germenilor patogeni,

sensibili in vitro, dar deveniţi insensibili, de obicei temporar, in vivo (persisteri, germeni cu

metabolism redus). Mai mult de atât, alţi factori precum statusul imun al pacientului poate

influenţa răspunsul terapeutic. La majoritatea pacienţilor, antibioticele nu distrug în totalitate

patogenii, dar asistă sistemul imun în încercarea de a elimina infecţia. O forţă selectivă

enormă o reprezintă cantitatea mare de antibiotice utilizate în agricultură, precum şi în terapia

şi profilaxia din medicina umană şi veterinară.

Rezistenţa microbiană faţă de antibiotice poate fi naturală şi dobândită: Rezistenţa

naturală reprezintă rezistenţa tuturor membrilor unei specii bacteriene, faţă de unul sau mai

multe antibiotice prezente în doze maximale, tolerate fără risc de organismul tratat, doze care

pot inhiba creşterea sau pot distruge alte specii bacteriene.

Rezistenţa dobândită se referă la starea apărută la speciile natural sensibile după

introducerea unui antibiotic în terapie şi constă în scăderea sau anularea sensibilităţii la

31

Page 32: Enterobacter Final

antibiotic. Acesta este un caracter fenotipic corelat cu o alterare a materialului genetic. În

practică, bacteria este considerată rezistentă când se înregistrează un raport subunitar între

nivelul seric mediu suportat de pacient şi concentraţiile minime inhibitorii sau bactericide ale

antibioticului.

Mecanismele de instalare a rezistenţei la antibiotice pe care le pot adopta germenii din

familia Enterobacteriaceae, sunt multiple, ceea ce ridică problema epuizării terapeutice

iminente a antibioticelor utilizate în prezent în terapia acestora.

Mecanismele de rezistenţă a Enterobacteriaceelor sunt codificate plasmidic sau la

nivel cromozomial, rezistenţa fiind constitutivă sau inductibilă: prezenţa -lactamazelor sau a

enzimelor de modificare a moleculei de antibiotic, impermeabilitatea membranei externe,

sistemele de eflux, modificări ale moleculelor ţintă.

Rolul laboratorului de microbiologie este de a susţine cu un diagnostic rapid (frotiu

Gram, izolare şi antibiograma în regim de urgenţă) medicul curant.

Administrarea unei scheme de rutină, cu antibiotice cu spectru larg, înaintea sosirii

rezultatelor de laborator, permite apariţia în timp a rezistenţei bacteriene la antibioticele

utilizate, solicitarea masivă a bugetului spitalului şi apariţia dismicrobismului

gastrointestinal, cu selectarea unor tulpini multirezistente.

32

Page 33: Enterobacter Final

Capitolul 2 - Obiective şi metodologia de lucru

Specii de Enterobacter, în special Enterobacter cloacae şi Enterobacter

aerogenes, sunt importanţi agenţi patogeni responsabili pentru diverse infecţii nosocomiale,

inclusiv infecţii ale tractului digestiv inferior, respiratorii, ale pielii şi ale ţesuturilor

moi, infecţii ale tractului urinar , endocardite , infecţii intra-abdominale, artrite septice ,

infecţii osteomielita, infectii ale sistemului nervos central, şi oftalmologice. Speciile de

Enterobacter pot provoca, de asemenea, diverse infecţii dobândite în comunitate, inclusiv

infectiile urinare, cutanate şi ale ţesuturilor moi, infecţii şi infecţii ale plăgilor, printre altele.

Implicarea largă în dezvoltarea proceselor patologice constituie motivul pentru care am ales

acest germeni ca temă centrală a cercetării .

Pentru a stabili diagnosticului de infecţie cu Enterobacter Spp., trebuie să existe o

bună colaborare între sectorul clinic şi paraclinic de diagnostic. Astfel, pe lângă datele oferite

de anamneză, de examenul clinic şi de investigaţiile paraclinice specifice pentru un sindrom

infecţios, laboratorul de microbiologie clinică are un aport important prin identificarea

acestor germeni şi prin antibiogramă.

Diagnosticul de laborator al infecţiilor cu Enterobacter Spp. trebuie să urmărească: -

diagnosticul bacteriologic, care permite izolarea şi identificarea germenilor din produsele

patologice ale bolnavului precum şi diagnosticul serologic, care are o eficienţă scăzută

datorită coexistenţei în intestin a mai multor tipuri serologice, unele fiind pasagere, dar şi

datorită heterogenităţii marcate a structurii antigenice.

2.1 Diagnostic de laborator

În vederea realizării unui diagnostic bacteriologic trebuie avu în vedere următoarele

etape:

Recoltarea produselor patologice, care are loc folosind materiale şi instrumente

sterile. Produsele patologice ce se recoltează de la pacienţi se aleg în funcţie de localizarea

infecţiei, şi în cazul studiului efectuat, au fost:

puroi (focare inflamatorii)

spută (infecţiile căilor respiratorii inferioare)

sânge (infecţiile generalizate)

urină (infecţiile tractului urinar)

33

Page 34: Enterobacter Final

secreţii din leziunile cutanate (infecţiile cutanate)

lichid cefalorahidian (în localizări meningiene)

secreţii genitale (infecţiile genitale)

secreţii nazale (rinite)

lichid peritoneal (peritonite)

lichid pleural (pleurezii)

Transportul trebuie să aibă loc în maxim 1-2 ore, în condiţii de securitate

microbiologică şi asigurarea identităţii probelor până în momentul însămânţării.

Examenul macroscopic aduce destul de puţine informaţii evidenţiind eventual

caracterul purulent al produselor.

Examenul microscopic direct se execută cu un frotiu Gram din produs

patologic ce permite orientarea privitoare la număr, genul, specia, dirijând etapele următoare

ale diagnosticului bacteriologic.

Izolarea Enterobacter Spp. au cerinţe nutritive reduse şi se dezvoltă destul de

uşor pe mediile uzuale de cultură. Produsele patologice se însămânţează pe mediile selective

pentru enterobacterii. Mediile de cultură au grade diferite de selectivitate. A fost folosit

mediul Mc Conkey, un mediu slab selectiv şi diferenţial, lactozat, conţinând ca agent selectiv

săruri biliare.

Verificarea purităţii culturii

Se examinează microscopic un frotiu Gram din culturile obţinute. Dacă se observă un

singur tip de bacterii, înseamnă că această cultură este pură.

Identificarea biochimică poate utiliza 8 teste clasice. Aceste vor vi descrise în cele

ce urmează:

TSI (triple sugar-iron) este un mediu solid, de culoare rozalie, ce testează fermentarea

glucozei (cu sau fără gaz), lactozei şi zaharozei precum şi producerea de hidrogen sulfurat.

Este alcătuit din două porţiuni: una dreaptă pe care se studiază fermentarea glucozei şi o

porţiune înclinată pe care se studiază fermentatrea lactozei şi a zaharozei. Însămânţarea

culturii de testat se face cu ansa-buclă efectuând mişcări de zig-zag, de jos în sus, pe

suprafaţa mediului, apoi se acoperă cu tampon de vată. Mediul este incubat la 37ºC timp de 24

de ore. Producerea de gaz determină apariţia bulelor care fragmentează coloana mediului.

Dacă partea inferioară a mediului se îngălbeneşte înseamnă că bacteria a fermentat

glucoza. Dacă apar bule sau dislocare mediului, glucoza a fost fermentată cu producere de

34

Page 35: Enterobacter Final

gaze. Dacă mediul se îngălbeneşte în porţiunea înclinată înseamnă că bacteria a fermentat

lactoza. Dacă mediul se înegreşte înseamnă că bacteria a produs hidrogen sulfurat.

MIU (mobilitate-indol-urează) realizează triajul biochimic al Enterobacteriaceelor

prin testarea producerii de urează, indol şi a mobilităţii. Este un mediu solid turnat drept de

culoare maroniu care conţine iniţial triptofan, uree şi roşu fenol, indicator de pH. Se

însămânţează cu ansa-ac. Tot în momentul însămânţării se introduce în tub banda de indol cu

porţiunea galbenă în jos. Se incubează la 37ºC, timp de 24 de ore.

Dacă bacteria este imobilă va creşte numai pe linia de însămânţare, mediul din jur fiind

perfect transparent. Dacă bacteria este mobilă se extinde în mediu care se tulbură.

Reacţia indol este pozitivă în cazul în care banda se înroşeşte în porţiunea inferioară.

Reacţia este negativă dacă banda rămâne galbenă. Reacţia ureazei este pozitivă dacă toată

coloana de mediu se înroşeşte şi este negativă dacă mediul rămâne maroniu.

Mediul cu citrat Simmons este un mediu solid, de culoare vernil turnat înclinat.

Conţine citrat de natriu şi este folosit pentru evidenţierea capacităţii enterobacteriilor de a

utiliza citratul ca unică sursă de carbon în prezenţa azotului anorganic. Se însămânţează în

zic-zac şi se incubează timp 24 de ore la 37ºC. Dacă reacţia este pozitivă, mediul devine

albastru, ceea ce înseamnă că bacteria poate consumă citratul ca sursă de carbon. Dacă reacţia

este negativă, mediul rămâne vernil.

Mediul cu malonat este un mediu lichid de culoare vernil ce conţine bulion malonat

care conţine 2 surse de carbon: glucoză şi malonat de natriu. Se incubează 24 de ore la 37ºC.

Dacă reacţia este pozitivă, mediul are culoarea albastră ceea ce înseamnă că bacteria

consumă malonat ca sursă de carbon. Dacă reacţia este negativă, mediul rămâne vernil.

35

Page 36: Enterobacter Final

Reacţia roşu metil. Mediu utilizat este lichid de culoare gălbuie, se numeşte mediul

Clark-Lubs şi diferenţiază entero-bacteriile în raport cu calea de fermentare pentru glucoză:

acidă mixtă sau butilen glicolică. Se inoculează tulpina de testat într-un tub cu bulion Clark-

Lubs şi se incubeză timp de 24 de ore la 37ºC. În momentul examinării, se adaugă o picătură

de reactiv roşu-metil în eprubetă. Dacă reacţia este pozitivă, apare un inel roşu persistent, ceea

ce înseamnă că fermentarea glucozei s-a produs pe calea acidă mixtă ce a imprimat mediului o

reaţie puternică acidă, pH fiind mai mic de 4,5 iar dacă reacţia este negativă, fermentarea

glucozei s-a produs pe calea butilen glicolică cu o reacţie predominent neutră şi culoarea

roşie dispare.

Reacţia lizindecarboxilazei utilizează 2 medii lichide de culoare violet: unul martor

care nu conţine lizină şi unul test care conţine lizină. Se însămânţează cu cultura de testat, se

adaugă o picătură de parafină şi se incubează la 37ºC timp de 24 de ore, apoi se citesc.

Reacţia este pozitivă dacă tubul martor este galben iar tubul test violet. Reacţia este negativă

dacă ambele tuburi sunt galbene. În tubul test există lizină, iar bacteriile se comportă diferit în

funcţie de capacitatea lor de a produce enzima ce decarboxilează lizina rezultând astfel o

amină şi mediul devine bazic păstrându-şi culoarea sau se intensifică iar în cazul bacteriilor

ce nu produc enzima nu are loc decât metabolizarea glucozei ca în tubul martor. În tubul

martor nu este lizină, prin urmare chiar dacă bacteria produce sau nu enzima, aceasta nu are

substratul necesar pe care să acţioneze şi are loc doar metabolismul glucidic normal al

glucozei care acidifică mediul şi astfel în tubul martor se produce virajul mediului în galben.

Reacţia Voges- Proskauer este utilă pentru diferenţierea bacteriilor care degradează

glucoza pe calea butilen glicolică rezultând acetoină (acetilmetilcarbinol). Mediu lichid

Clark-Lubs se însămânţează şi se incubează. În momentul examinării, se adaugă o picătură de

soluţie cupro-amoniacală apoi se ţine 30 minute la 37ºC. Reacţia este pozitivă dacă apare un

inel roşu persistent la suprafaţa lichidului. Dacă reacţia este negativă inelul roşu prezent la

suprafaţa lichidului dispare.

Reacţia fenilalanindezaminazei are loc pe un mediu solid transparent turnat înclinat,

folosit pentru a testa capacitatea bacteriilor de a produce fenilalanindezaminază ce determină

producţia de acid fenolpiruvic şi amoniac din fenilalanină. După însămânţare şi incubare la

37ºC timp de 24 de ore se exa-minează adăugându-se o picătură de clorură ferică de culoare

portocalie. Reacţia este pozitivă dacă mediul dobândeşte culoarea verde închis şi este

negativă atunci când persistă culoarea portocalie.

36

Page 37: Enterobacter Final

2.2 Tipul de studiu

Acest studiu care vizează barierele terapeutice impuse de către infecţiile produse de

germeni din familia Enterobacteriaceae este un studiu retrospectiv, bazându-se pe datele obţinute

din registrul departamentului de bacteriologie din laboratorul Spitalului Clinic Judeţean de

Urgenţă Braşov.

Studiul retrospectiv s-a efectuat pe tulpinile de Enterobacteriaceae recoltate din diverse

produse patologice de la bolnavii internaţi în secţiile medicale şi chirurgicale ale acestei

unităţi spitaliceşti pe perioada anului 2010.

Probele recoltate de la pacienţi au fost prelucrate bacteriologic în unitatea medicală

menţionată anterior în scopul izolării şi identificării germenilor implicaţi etiologic în infecţii.

Unele din aceste infecţii au fost declarate ca fiind nozocomiale de către medicul clinician pe

baza criteriilor C.D.C. (Centers for Disease Control) şi s-a întocmit fişa de declarare a

acesteia cu colaborarea SCIN (Comisia de supraveghere şi control a infecţiilor nozocomiale).

Dar altele nu au fost declarate, motiv pentru care frecvenţa reală a acestor infecţii este mult

mai ridicată.

2.3 Lotul de studiu

Lotul de studiu a inclus un număr de 16953 probe, din care 3729 care au fost

identificate în laborator ca aparţinând familiei Enterobacteriaceae. Stabilirea genului şi a

speciei a fost efectuată pe baza testelor biochimice clasice şi a sistemelor automatizate. De

asemenea a fost practicată testarea comportamentului faţă de antibioticele introduse în partea

clinică în Spitalul Clinic Judeţean Braşov prin tehnica antibiogramei difuzimetrice şi cu

sisteme automatizate.

37

Page 38: Enterobacter Final

2.4 Material şi metodă

Produsele patologice recoltate de la pacienţi au fost prelucrate bacteriologic în laboratorul

unităţii medicale menţionate anterior. Varietatea originii produselor patogenice este destul de

mare, acest fapt stând la baza afirmării locului important deţinut de către Enterobacteriaceae

în determinarea unui număr mare de infecţii.

Însămânţarea acestora pe medii de cultură s-a efectuat în mod diferenţiat în funcţie de

natura produsului patologic. În cazul produselor patologice normal sterile (sânge, urină, lichid

de puncţie, fragmente de ţesuturi, lichid cefalo-rahidian) s-a urmărit îmbogăţirea prelevatului

în scopul cultivării in vitro a germenului implicat în producerea infecţiei. În cazul produselor

patologice cu floră de asociaţie (spută, secreţii vaginale, secreţii conjunctivale, otice, exudat

faringian şi nazal, secreţii din leziuni cutanate) conduita diagnosticului bacteriologic a avut

drept obiectiv eliminarea microbiozei specifice zonei respective şi izolarea în cultură pură a

agentului etiologic al infecţiei.

În vederea însămânţării probele de sânge recoltate de la pacienţi în scopul izolării

germenilor implicaţi în infecţii sistemice (bacteriemie sau septicemie) s-a utilizat sistemul

automatizat BACTEC 9050,un mediu pentru germeni aerobi şi unul pentru anaerobi ce îi

conferă calităţi nutritive deosebite bulion preredus, îmbogăţit, de digerat soia-cazeină, cu

CO2. Proba de testat este inoculată în una sau mai multe fiole care sunt introduse pentru

incubaţie şi citiri periodice în dispozitivul BACTEC din seria pentru fluorescenţă. Fiecare

fiolă conţine un senzor chimic care poate detecta creşterile cantităţii de CO2, produs ca

urmare a creşterii bacteriilor. Senzorul este monitorizat de către dispozitiv la fiecare zece

minute pentru a detecta mărirea intensităţii fluorescenţei care este proporţională cu cantitatea

de CO2 prezent. O determinare pozitivă indică prezenţa prezumtivă în fiolă a

microorganismelor viabile. Detecţia este limitată la microorganismele care cresc într-un

anumit tip de mediu.

În cazul în care în proba inoculată în fiola BACTEC sunt prezente microorganisme, prin

metabolizarea de către acestea a substraturilor prezente în fiolă va fi produs CO2. Creşterile

fluorescenţei de la nivelul senzorului din fiolă, cauzate de cantitatea mărită de CO2, sunt

monitorizate de către dispozitivul BACTEC din seria de fluorescenţă.

Analiza ratei de creştere şi a cantităţii de CO2 permite dispozitivului BACTEC din seria

pentru fluorescenţă să determine dacă fiola este pozitivă; adică, dacă proba testată conţine

microorganisme viabile.

38

Page 39: Enterobacter Final

Probele de hemocultură pozitive se însămânţează pe următoarele medii de cultură:

geloză-sânge, mediul McConkey, mediul cromogen UTI (urinary tract infections) de Oxoid.

Trebuie de precizat următoarele particularităţi:

Exudatele nazale se însămânţează numai pe geloză-sânge.

Secreţiile otice, secreţiile conjunctivale, secreţiile vaginale şi uretrale se

însămânţează pe geloză–sânge, McConkey şi UTI.

Lichidele de puncţie: pleural şi peritoneal se însămânţează pe geloză-sânge, pe

mediul McConkey, UTI şi în mediu lichid Brotin.

Secreţiile de plagă şi puroaiele din abcese se însămânţează pe geloză-sânge, pe

mediul McConkey, UTI şi un mediu lichid Brotin.

Secreţiile recoltate din leziunile cutanate se însămânţează pe geloză-sânge, pe

mediul McConkey şi UTI.

Lichidul cefalorahidian se însămânţează pe geloză-sânge, mediul McConkey, UTI

şi un mediu lichid Brotin.

Pentru însămânţarea urinii se practică tehnica uroculturii. Pentru urocultura

cantitativă se foloeşte metoda însămânţării cu anse calibrate. S-au utilizat anse cu diametrul

buclei de 5 cm, care poartă 0.01 ml de urină. Numărul de germeni pe ml de urină se stabileşte

prin numărarea coloniilor dezvoltate pe medii şi înmulţite cu 100. Dacă cultura se dezvoltă

39

Page 40: Enterobacter Final

sub formă de pânză pe suprafaţa mediului (coloniile sunt nenumărabile) rezultatul eliberat

din oficiu este peste 100000 de germeni/ml. Acest calcul a fost realizat pe fiecare dintre

mediile de cultură pe care a fost practicată însămânţarea urinei.

În cazul tulpinilor de Enteriobacteriaceae, au fost testaţi reprezentanţi din următoarele

clase de substanţe antimicrobiene:

Substanţa activă Simbol

Ampicilin Amp

Amoxicilin+Acid

clavulanic

Amc

Ampicilina-Sulbactam Sam

Cefoperazone Cfp

Ceftriaxone Cro

Cefuroxim Cxm

Gentamicina G

Amikacina Ak

Ciprofloxacin Cip

Imipenem Ipm

Meropenem Mem

Ertapenem Etp

Colistina Co

Cefepim Fep

Cefoxitim Fox

Cloramfenicol C

Trimetroprim

Sulfometoxazol

STX

Levofloxacin LEV

Aztreonam AZT

Piperacilcina tazobactam TZP

Cefpodoxime CPD

Pentru antibiogramă au fost utilizate în general metoda difuzimetrică Kirby-Bauer, ce

confirmă rezultatul în situaţiile neclare prin metoda clasică sau în cazul depistării de

rezistenţe multiple la antibiotice a sistemului automatizat Vitek 2 Compact.

40

Page 41: Enterobacter Final

Tehnica difuzimetrică, în cazul tulpinilor de Enterobacteriaceae, s-a efectuat pe mediul

Muller-Hinton turnat în plăci Petri cu diametrul de 9 cm, de unică folosinţă. Coloana de mediu

Mueller Hinton care a fost utilizat pentru antibiogramă a avut o înălţime constantă de 4 mm.

Însămânţarea inoculului s-a efectuat cu ajutorul unui tampon steril pe mai multe direcţii

ale plăcii. După uscarea suprafeţei mediului au fost aplicate microcomprimate de antibiotice

ce au fost aplicate la distanţe standard cu ajutorul unui aplicator special oferit de firma

producătoare de rondele. După predifuziune şi incubare 24 de ore la 37˚C au fost citite

rezultatele tehnicii conform recomandărilor ghidului internaţional CLSI (Clinical and

Laboratory Standards Institute).

În cazul familiei Enterobactriaceae categoria de germeni ce ridică probleme deosebite

de terapie este reprezentată de tulpinile producătoare de E.S.B.L. (Extenden Spectrum-Beta-

Lactamases = Beta-Lactamase cu spectru extins).

În laboratorul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Braşov detecţia acestor tulpini a

fost realizată prin metoda sinergiei folosind microcomprimate de Amoxicilină-acid clavulanic

de 30 de μm, Ceftriaxone de 30 μm şi Ceftazidime de 30 de μm.

După incubarea plăcilor cu mediul Muller-Hinton însămânţate se evaluează extinderea

zonelor de inhibiţie a creşterii bacteriene dintre substanţele antimicrobiene menţionate anterior,

care semnifică prezenţa unei tulpini ESBL pozitive.

Confirmarea rezultatelor antibiogramei prin sistemul automatizat Vitek 2 Compact s-a

realizat în situaţiile în care prin metoda clasică s-au obţinut rezistenţe la majoritatea antibioticelor

testate. De asemenea sistemul automatizat a semnalizat prezenţa tulpinilor ESBL pozitive.

S-a utilizat cardul AST-GN 27 care asigură testarea comportamentului faţă de antibiotice

a bacililor gram-negativi fermentativi inclusiv a familiei Enterobacteriaceae.

Capitolul 3 – Evaluarea spectrului infecției produse de

Enterobacter species

41

Page 42: Enterobacter Final

Enterobacteriacaeele cu putine exceptii sunt recunoscute capatogeni

intestinali fiind  agentii etiolgici  cel mai frecvent incriminati in  sindromul  diareic

infectios (Escherichia coli, Shigella, Salmonella, Yersinia, etc).

Recent se recunoaste implicarea tot mai frecventa a unor specii de enterobacterii

in patologia infectioasa a tractului urinar (Escherichia colii, Klebsiella, Proteus, etc.).

In infectiile  nozocomiale musculo-scheletale si cutanateEscherichia coli, Serratia,

Enterobacter  ocupa locul 3 dupa stafilococi si piocianici. Clinicienii apreciaza ca 30%

din  pneumonii si infectiile cavitatilor conecte aparatului respirator   se datoreazaente-

robacteriilor (Klebsiella, Yersinia pestis, etc). Salmonella typhi si Salmonella paratyphi

A si B, Yersinia pestis pot determina infectii sistemice grave, desi frecventa lor este restransa

astazi. Mai frecvent se semnaleaza  bacteriemii si septicemiideterminate de  Escherichia coli,

Klebsiella, Enterobacter.

Spectrul etiologic al infecţiilor de tract urinar este larg şi are tendinţa de a se extinde,

cu precădere în mediul spitalicesc. Principalul agent etiologic este Escherichia coli, dar sunt

izolate frecvent şi tulpini de Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Instalarea

rezistenţei la antibiotice este consecinţa presiunii de selecţie datorată utilizării nejustificate

sau nejudicioase a acestora şi se bazează pe mecanisme diferite [5, 14] Numeroase studii

raportează grade variate de rezistenţă la antibiotice care pot fi corelate cu modul de

prescripţie. [1, 2, 8] Dificultăţile terapeutice apar mai des în cazul infecţiilor determinate de

tulpini producătoare de ESBL (Extended Spectrul Beta Lactamases).

Enterobacter spp. sunt enterobacterii foarte rezistente şi frecvent întâlnite în patologia

nosocomială, factorii de risc ai infecţiilor fiind imunodepresia, vârsta fragedă, utilizarea

diferitelor instrumente şi dispozitive medicale contaminate, lipsa controlului riguros al

soluţiilor perfuzabile, a alimentelor etc.

E. coli, Klebsiella şi Enterobacter (numărul bacteriilor coliforme) sunt bacterii

lactozo-pozitive pe a căror prezenţă se bazează studiul calităţii apei potabile. Controlul

infecţiilor nosocomiale reprezintă principalul pas în profilaxia afecţiunilor determinate de

Enterobacter

Salmonella rămâne viabilă până la 200 de zile pe sol iar în alimente între 10-180 de

zile şi în praful de ouă până la 4 ani. Escherichia supravieţuiesc în mediul extern (sol şi apă)

luni de zile. Yersinia pestis rezistă 3-5 saptămâni în produse patologice uscate (spută, sânge)

42

Page 43: Enterobacter Final

sau în materiile fecale ale puricilor. Klebsiella supravieţuiesc luni de zile la uscăciune şi la

temperatura camerei. Majoritatea speciilor îşi conservă viabilitatea în gheaţă 2-3 luni.

Rezistenţa crescută a Enterobacter spp. este asociată cu producţia crescută de ß lactamaze,

care conferă rezistenţă crescută la numeroase antibiotice. ß lactamazele reprezintă sistemul

major de apărare al bacteriilor Gram Negative. De când clasa de antibiotice ß lactamine a fost

pusă în circulaţie, ß lactamezele au evoluat împreună cu acestea. [ 11 ]

Tabel 1: Din cele 16953 de probe prelucrate, 3729 de culturi au fost positive, adică un

procent de 21,99 %.

NR. PROBE PRELUCRATE NR. CULTURI POZITIVE

16953 3729

Probe prelucrate

Culturi pozitive-58,3%Culturi negative-41,7%

Figura 1: Din totalul probelor pozitive, 42% au fost reprezentative pentru

Enterobacteriacea, faţă de un procent de 38%, reprezentativ pentru alţi

germeni.

Din totalul probelor pozitive pentru Enterobacteriaceae, 264 de probe, adică

un procent de 6,6%, au ieşit positive pentru specia Enterobater, în timp ce

diferenţa de 93,4% reprezintă prezenţa altor specii ale genului Enterobacter.

43

Page 44: Enterobacter Final

Probe pozitive pentru Enterobacteriaceae

Probe prelucrateProbe negativeProbe pozitive EnterobacteriaceaAlti germeni

În vederea evaluării spectrului infecţiilor produse de Enterobacter species, s-au

realizat culture din următoarele produse patologice: secreţii traheo-bronşice,

secreţii de la nivelul ulceraţiilor, secreţii de la nivelul plăgilor, puroi de la

nivelul abceselor, lichid pleural, lichid peritoneal, secreţii genigenitalcreţii

nazale, secreţii otice, bilă, urină. Rezultatele obţinute sunt înscrise în tabelul

de mai jos:

Tabel 4:

Produs patologic Nr. de tulpini Enterobacter izolate Procent

Secreţii traheo-bronşice 32 17,6

44

Page 45: Enterobacter Final

Secreţii ulceraţii 42 23

Secreţii plăgi 69 38,1

Puroi abcese 19 10,4

Lichid pleural 3 1,6

Lichid peritoneal 4 2,2

Secreţii genitale 2 1,1

Secreţii nazale 1 0,5

Secreţii otice 2 1,1

Bilă 2 1,1

Urină 5 2,7

Figura 4:

Spectrul infectiilor cu Enterobacter

Secreţii traheo-bronşice-17,6%Secreţii ulceraţii-23%Secreţii plăgi-38,1%Puroi abcese-10,4%Lichid pleural-1,6%Lichid peritoneal-2,2%Secreţii genitale-1,1%Secreţii nazale-0,5%Secreţii otice-1,1%Bilă-1,1%Urină-2,7%

Capitolul 4 – Evaluarea antibiorezistenţei tulpinilor

45

Page 46: Enterobacter Final

de Enterobacter species izolate de la pacienți spitalizați

Apariţia tulpinilor de Enterobacteriaceae producătoare de ESBL (Extended Spectrum

Beta Lactamase = Beta Lactamaze cu Spectru Larg) constituie în prezent o ameninţare

puternică, din punct de vedere al eficacităţii utilizării antibioticelor în terapia infecţiilor pe

care le produc. Rezistenţa la antibioticele uzuale a germenilor implicaţi etiologic în infecţii

nozocomiale dar şi comunitare este recunoscută ca o serioasă problemă de sănătate publică,

nefiind doar un fenomen observat în laborator ci o cauză demonstrată a evoluţiei clinice

nefavorabile a pacienţilor. [16]

ESBL sunt beta-lactamaze caracterizate prin capacitatea de a hidroliza gruparea

oximino a inelului beta-lactamic inactivând astfel penicilinele, oximino-cefalosporinele

(ceftazidima, cefotaxima, ceftriaxona) şi monobactamii. Majoritatea ESBL au apărut prin

mutaţii punctiforme ale beta-lactamazelor cu spectru îngust TEM şi SHV dar, după anul

1995, au apărut variantele CTX-M, mai ales la pacienţi spitalizaţi, ale căror prevalenţe cresc

rapid. Spre deosebire de enzimele derivate din TEM şi SHV, depistate cu precădere în mediul

intraspitalicesc, ESBL de tip CTX-M s-au răspândit masiv în mediul comunitar, în special în

cazul speciei Escherichia coli putând fi chiar „importate” din comunităţi în structurile

spitaliceşti. Încă de la începutul anilor ’80, au fost descoperite în Germania tulpini ESBL şi

la speciile Klebsiella pneumoniae şi Serratia marcescens implicate în infecţii nozocomiale,

numărul de tipuri (VEB, GES, IBC, PER, TLA, SFO, BEL), precum şi frecvenţa raportării

fiind în creştere.

Activitatea hidrolitică a ESBL asupra diferitelor substraturi - peniciline, cefalosporine

sau monobactami - poate fi semnificativ diferită de la un tip de enzimă la alta. Spre exemplu,

în mod caracteristic, ESBL de tip TEM şi SHV au acţiune hidrolitică mai intensă asupra

ceftazidimei decât asupra cefotaximei, spre deosebire de enzimele de tip CTX-M, la care

acţiunea este mai mare asupra cefotaximei. Astfel de diferenţe pot face ca bacteriile

producătoare de ESBL să apară in vitro ca sensibile la unii dintre agenţii antibiotici mai sus

menţionaţi. Reco- mandările CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) sunt însă ca

tulpinile de Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca şi Proteus mirabilis

producătoare de ESBL să fie raportate ca fiind rezistente la peniciline, cefalosporine şi

monobactami, indiferent de datele de susceptibilitate in vitro. Această recomandare duce la

limitări semnificative ale posibilităţilor de tratament, clasele de agenţi terapeutici teoretic

46

Page 47: Enterobacter Final

rămase disponibile în tratamentul infecţiilor produse de ESBL fiind combinaţiile beta-

lactam/inihibitor de beta-lactamaze, aminoglicozidele, sulfonamidele, chinolonele şi

carbapenemele. Alegerea schemei terapeutice este îngreunată şi de coexpresia, frecventă la

bacteriile ESBL, a rezistenţei la alte clase de antimicrobiene precum fluorochinolonele,

aminoglicozidele, tetraciclinele (exclusiv glicilciclinele) sau trimetoprim -sulfametoxazolul,

împreună cu rezistenţa la agenţi hidrolizaţi de ESBL.

Fenomenul de co-rezistenţă, fie prin alterarea porinelor, fie prin expresia

concomitentă de betalactamaze AmpC, este responsabil şi de ineficacitatea în infecţii cu

Enterobacteriaceae producătoare de ESBL a cefamicinelor (cefoxitina, cefotetan,

cefmetazolul) deşi acestea nu sunt incluse în spectrul lor de acţiune. Cu toate că unele studii

au sugerat o potenţială valoare terapeutică a cefamicinelor, în particular a flomoxefului,

aceste date nu au fost ulterior confirmate. Mai mult decât atât, s-a arătat ulterior că expunerea

la flomoxef poate induce rezistenţa la cefamicine şi co-rezistenţa la carbapeneme.

Intensitatea efectului inhibitorilor de betalactamaze de a inhiba acţiunea de hidroliză a

enzimelor ESBL asupra antibioticelor betalactamice este variabilă, atât în funcţie de tipul de

inhibitor cât şi de tipul de ESBL. Astfel, tazobactamul este mai potent decât acidul

clavulanic în inhibarea anumitor ESBL de tip CTX-M, în timp ce ambii agenţi par să fie mai

potenţi decât sulbactamul în inhibarea ESBL de tip TEM şi SHV. Datele clinice referitoare la

eficacitatea combinaţiilor betalactam/inihibitor de beta-lactamaze în infecţiile cu bacterii

ESBL sunt limitate. Deşi câteva studii cu loturi mai reduse au raportat evoluţii clinice

favorabile la pacienţi trataţi cu piperacilină/tazobactam, rezultatele nu au fost reproduse în

mod constant şi, în plus, rezistenţa în creştere la piperacilină/ tazobactam a

Enterobaceriaceae-lor producă-toare de ESBL îi limitează potenţialul terapeutic. [16]

Proporţia de bacterii producătoare de ESBL rezistente la fluorochinolone este în

creştere, fenomen semnalat iniţial la K. pneumoniae şi ulterior la E. coli, procentul de tulpini

rezistente fiind variabil, între 45 şi 95%. Această creştere a apărut în paralel cu detectarea

unor mecanisme de rezistenţă mediate plasmidic (proteine qnr), acetilaze ce inactivează

fluorochinolonele (aac) sau sisteme care expulzează antibioticul din bacterie (qepA).

Rezistenţa la fluorochinolone poate fi pusă în legătură cu răspunsul terapeutic suboptimal la

utilizarea acestora ca tratament empiric la pacienţi cu infecţii cu microorganisme

producătoare de ESBL. Sensibilitatea în scădere la fluorochinolone şi, în plus, posibila

expunere bactericidă suboptimalăobţinută prin regimurile de dozare obişnuite sunt factori

care impun reevaluarea utilizării acestor agenţi în tratamentul empiric al infecţiilor cu bacterii

ESBL. Există în prezent semne de întrebare referitoare la eficienţa fluorochinolonelor în

47

Page 48: Enterobacter Final

terapia infecţiilor severe cu bacterii ESBL sensibile in vitro comparativ cu carbapenemele,

rezultatele studiilor fiind deocamdată insuficiente. Carbapenemele sunt considerate

tratamentul ESBL. Datele clinice care să permită compararea eficacităţii diferiţilor compuşi

(imipenem/ cilastatină, meropenem, ertapenem şi, mai nou, doripenem) sunt încă limitate.

Ertapenemul pare să aibă o susceptibilitate mai mare faţă de mecanismele de rezistenţă

dezvoltate de tulpinile de Klebsiella pneumoniae comparativ cu imipenemul şi cu

meropenemul. Deşi rezistenţa la carbapeneme a tulpinilor de Enterobacteriaceae producătoare

de ESBL este încă un fenomen rar întâlnit în Europa, astfel de cazuri au fost deja raportate.

Rezistenţa la ertapenem a bacteriilor producătoare de ESBL a fost asociată cu un mecanism

dual, pierderea proteinelor membranare exterioare şi prezenţa acestor enzime. În plus, s-a

observat că, in vivo, imipenemul poate induce rezistenţa la ertapenem la Escherichia coli

CTX-M-2. Asemenea tulpini, chiar şi atunci când nu sunt rezistente la imipenem şi

meropenem, ar putea să nu fie mai fie pe deplin sensibile la nici unul dintre aceste antibiotice.

Utilizarea imipenemului şi meropenemului în infecţii cu specii producătoare de ESBL cu

sensibilitate redusă la ertapenem devine astfel o abordare problematică.

Tigecilina, prima din clasa de antibiotice glicilcicline, este unul dintre puţinele

antibiotice introduse în ultimii ani, cu acţiune asupra E. coli şi K. pneumoniae producătoare

de ESBL. În timp ce datele clinice referitoare la eficacitatea tigecilinei în infecţii produse de

microorganisme producătoare de ESBL sunt limitate, particularităţile farmacocinetice ale

acesteia indicălimitări ale utilizării în infecţiile urinare (10-15% din medicament ajunge sub

formă activă în urină) sau sanguine (concentraţii serice posibil inadecvate datorită distribuţiei

largi la nivel tisular). În condiţiile ameninţării permanente a apariţiei speciilor microbiene

multirezistente la antibiotice, o soluţie temporară este reevaluarea unor agenţi antimicrobieni

relativ abandonaţi în ultimii ani, care au rămas activi asupra speciilor multirezistente la alte

antibiotice, precum fosfomicina, polimixinele sau nitrofurantoinul. Fosfomicina, introdusă cu

patru decenii în urmă, are un mecanism de acţiune unic ce implicăinhibarea UDP-N-

acetilglucozamin enol-piruvil transferazei, o enzimă catalizatoare a primului pas al sintezei

peretelui celular bacterian. Datorită acestui mecanism de acţiune particular şi structurii sale

chimice, fosfomicina pare să nu fie supusă efectului diferitelor mecanisme de multirezistenţă

la antibiotice. Deşi a fost semnalată co-transmisia rezistenţei la fosfomicină şi la alte

antibiotice, faptul că rezistenţa la fosfomicină nu este mediată plasmidic, ci mai degrabă

codată cromozomial, are ca urmare un nivel scăzut de rezistenţă încrucişată a

enterobacteriilor ESBL la fosfomicină. Există date clinice preliminare conform cărora

fosfomicina constituie o opţiune terapeuticăvalidă în terapia infecţiilor urinare inferioare

48

Page 49: Enterobacter Final

comunitare produse de E. coli producătoare de ESBL. Stabilirea valorii fosfomicinei pentru

administrare intravenoasă, disponibilă în câteva ţări europene şi în Japonia, pentru

tratamentul infecţiilor sistemice, impune studii ulterioare. Polimixinele, precum colistinul sau

polimixina B, păstrează de asemenea activitate antimicrobiană împotriva microorganismelor

producătoare de ESBL. Datele clinice referitoare la utilizarea lor în astfel de infecţii sunt însă

limitate. Nitrofurantoinul, deşi poate fi activ în terapia infecţiilor urinare necomplicate

produse de germeni patogeni ESBL, utilizarea sa este limitată datorită apariţiei fenomenului

de rezistenţă. [ 10 ]

În continuare, am analizat comportamentul faţă de antibioticele folosite în terapie a

fiecărui gen sau specie bacteriană în parte.

Obiectivul principal al studiului pe care l-am efectuat a constat în determinarea

nivelului de rezistenţă a tulpinilor bacteriene făcând parte din specia Enterobacter, izolate din

diverse produse patologice ale pacienţilor internaţi în secţiile Spitalului Clinic Judeţean de

Urgenţă din Braşov pe perioada anului 2010, la principalele substanţe antimicrobiene

recomandate de NCSLS/CLSI în scopul stabilirii ponderii tulpinilor ce sunt sensibile precum

şi a celor ce au dobândit rezistenţă.

În acest scop am luat în discuţie în primul rând rezistenţa la antibiotice a acestui

germenilor pentru întreg lotul de tulpini izolate în perioada studiată (anul 2010).

Rezultatele obţinute ca urmare a studiului efectuat sunt prezentate în tabelul următor, ce

conţine numărul de tulpini din specia Enterobacter sensibile, intermediar sensibile sau

rezistente la antibioticele testate în perioada studiată (anul 2010):

Tabel 5. Testarea Enterobacter Spp. la antibiotice

AB testate Total Sensibili Total Insensibili Total Rezistenti

49

Page 50: Enterobacter Final

AK 52 0 10

AMC 75 5 123

CFP 22 1 5

CRO 54 1 42

CIP 150 4 31

IPM 134 0 2

CO 108 2 4

CAZ 115 1 51

C 97 0 29

G 81 1 36

MEM 82 0 0

Rezultatele obţinute au fost reprezentate grafic în figura 5:

AK

AMC

CFP

CRO

CIP

IPM

CO

CAZ

C

G

MEM

0 50 100 150 200 250

SensibileIntermediar sensibileInsensibile

Din figura de mai sus reiese faptul că tulpinile de Enterobacter species prezintă nivele

variate de sensibilitate la aproape toate antibioticele testate, pe primul loc situându-se Cip,

Mem, Ipm şi Co. O rezistenţă ridicată a tulpinilor de Enterobacter sp. s-a obţinut faţă de Amc

50

Page 51: Enterobacter Final

şi Caz. Procentele ridicate de rezistenţă obţinute la aceste antibiotice indică faptul că

utilizarea intensivă a acestora a condus la epuizarea din punct de vedere terapeutic indicând

necesitatea utilizării antibiogramei.

Agresivitatea tulpinilor bacteriene identificate poate să fie corelată cu terenul receptiv

pentru boală şi vârsta pacientului dar şi cu serviciul clinic în care au fost înregistrate cazurile

prezentate.

Am continuat evaluarea rezistenţei la antibiotice a germenilor făcând parte din familia

Enterobacteriaceae analizând comportamentul la substanţe antimicrobiene al tulpinilor izolate

în funcţie de produsele patologice recolate de la pacienţi.

În tabelul următor am prezentat ponderea numerară a tulpinilor de Enterobacter sp.

care au fost sensibile, intermediar sensiblile şi rezistente la antibioticele folosite în cadrul

studiului obţinute din secreţie traheobronşică.

Tabel. 6. Secreţie traheobronşică

AB testate Sensibili Insensibili Rezistenti

AMP 0 0 2

AMC 2 0 2

IPM 1 0 1

CXM 1 0 0

G 1 0 1

AK 1 0 2

CIP 4 0 0

CO 3 0 0

MEM 2 0 0

C 4 0 0

CAZ 3 0 2

Datele obţinute din tabel au fost reprezentate grafic în figura 6 ce urmează:

51

Page 52: Enterobacter Final

AMP

AMC

IPM

CXM

G

AK

CIP

CO

MEM

C

CAZ

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5

SensibileIntermediar sensibileInsensibile

Analizând figura de mai sus, putem afirma faptul că speciile de Enterobacter izolate

prezintă o sensibilitate de 100% C, Mem, Co şi Cip, şi o rezistenţă vizibil crescută la Amc,

Ak şi Caz şi de 100% la Amp. Rezistenţa produselor obţinute din secreţii traheobronşice la

testarea la Amc este discurabilă, întru-cât ne aflăm în cazul unei egalităţi procentuale,

Enteroacter Spp. izolat din produsele testate fiind în procent de 50% sensibili şi 50 %

rezistenţi la Amc.

52

Page 53: Enterobacter Final

În tabelul următor am prezentat ponderea numerară a tulpinilor de Enterobacter sp.

care au fost sensibile, intermediar sensiblile şi rezistente la antibioticele folosite în cadrul

studiului obţinute din spută.

Tabel. 7. SPUTE

AB testate Sensibili Insensibili Rezistenti

C 18 0 3

CRO 12 0 9

AMC 11 1 20

CIP 16 2 6

CTX 7 0 5

CAZ 17 0 9

MEM 12 0 0

IPM 23 0 0

G 13 1 2

AMP 2 1 20

CO 21 0 0

AK 12 0 2

LEV 8 0 4

Rezultatele din tabel sunt prezentate în figura 7 următoare:

53

Page 54: Enterobacter Final

C

CRO

AMC

CIP

CXT

CAZ

MEM

IPM

G

AMP

CO

AK

LEV

0 5 10 15 20 25 30 35

SensibileIntermediar sensibileInsensibile

Analizând figura de mai sus, putem afirma faptul că speciile de Enterobacter izolate

din prelevatele din spute prezintă o sensibilitate crescută la Ak, Caz, Cip şi Cro, fiind 100%

sensibile la Co, Ipm şi Mem; o sensibilitate intermediară remarcabilă există cazul testării la

Amp, G şi Cip şi o rezistenţă vizibil crescută se înregistrează în cazul testării la Amp Caz şi

Amc.

54

Page 55: Enterobacter Final

În continuare, am am prezentat ponderea numerară a tulpinilor de Enterobacter sp.

care au fost sensibile, intermediar sensiblile şi rezistente la antibioticele folosite în cadrul

studiului obţinute din ulceraţii.

Tabel. 8. Ulceraţii

AB testate Sensibili Insensibili Rezistenti

CAZ 33 0 7

CO 22 2 1

MEM 22 0 0

CIP 45 1 3

AMC 18 4 25

G 23 0 5

CTX 13 0 3

AMP 5 2 18

CFP 5 1 1

IPM 30 0 1

CRO 14 0 5

LEV 21 0 2

C 23 0 9

CXM 5 0 4

AK 7 0 0

Datele din tabel au fost reprezentate grafic în figura 8 următoare:

55

Page 56: Enterobacter Final

CAZ

CO

MEM

CIP

AMC

G

CTX

AMP

CFP

IPM

CRO

LEV

C

CXM

AK

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

SensibileIntermediar sensibileInsensibile

Analizând figura de mai sus, putem concluziona faptul că germenii au o sensibilitate

crescută la C, Lev, Cro, Ipm, Cxt. G, Cip, Co, Caz şi de 100% la Ak; o sensibilitate

intermediară crescută la Cef, Amp, Amc şi Co şi o rezistenţă detaşat crescută în cazul testării

la Amc şi Amp. Interesant este faptul că speciile de Enterobacter izolate de la nivelul

ulceraţiilor, testate la Amp şi Amc, prezintă procente semnificative de sensibilitate, respectiv

17, 85 şi 38,29, şi de rezistenţă, respectiv 72% şi 53, 19%.

56

Page 57: Enterobacter Final

În tabelul următor am prezentat datele obţinute prin testarea la antibiotice a

Enterobacter Spp. izolat din probele recoltate de la nivelul plăgilor

Tabel.9. PLAGI

AB testate Sensibili Insensibili Rezistenti

CXM 9 0 5

C 32 0 10

CTX 17 0 12

MEM 25 0 0

CIP 58 2 14

CO 46 0 2

CAZ 40 1 19

LEV 20 0 9

AMC 25 0 51

AMP 5 1 38

G 27 0 16

IPM 51 0 0

CFP 11 0 2

CRO 20 1 17

TZP 20 0 1

AK 21 0 3

57

Page 58: Enterobacter Final

Rezultatele din table au fost reprezentate grafic în figura 9 următoare:

CXM

C

CXT

MEM

CIP

CO

CAZ

LEV

AMC

AMP

G

IPM

CFP

CRO

TZP

AK

0 10 20 30 40 50 60 70 80

SensibileIntermediar sensibileInsensibile

Analizând figure de mai sus putem admite faptul că tulpinile de Enterobacter Spp.

izolate de la nivelul plăgilor s-au dovedit a fi sensibile în primul rând la Ipm şi Mem într-un

procent de 100%, apoi şa Ak, Tzp, Co şi Cip, în egală măsură sensibile şi insensibile în cazul

testării la Cro intermediar sensibile în mica măsură la Amc, Caz şi Cip şi cu o rezistenţă

crescută la Cro, Amp, Amc ţi Cxt..

58

Page 59: Enterobacter Final

În tabelul următor am prezentat rezultatele testării Enterobacter Spp. isolate de la

nivelul puroiului, la antibioticele propuse pentru realizarea studiului.

Tabel.10. PUROI

AB testate Sensibili Insensibili Rezistenti

IPM 11 0 0

AMC 9 0 14

C 12 0 4

AMP 0 0 11

G 10 0 6

CIP 17 0 6

MEM 12 0 0

CO 17 0 0

CAZ 11 0 9

LEV 5 0 3

CRO 3 0 7

AK 2 0 0

59

Page 60: Enterobacter Final

Datele din table au fost interpretate grafic în figura 10 următoare:

IPM

AMC

C

AMP

G

CIP

MEM

CO

CAZ

LEV

CRO

AK

0 5 10 15 20 25

SensibileIntermediar sensibileInsensibile

Analizând figura de mai sus putem concluziona faptul că cea mai mare sensibilitate a

culturilor de Enterobacter Spp. realizate din prelevările de la nivelul puroiului a fost obţinută

la Ak, Co, Mem şi Ipm, într-o proporţie de 100%, intermediar sensibile nu au fost

identificate la nici un antibiotic din spectrul celor testate şi într-o mare măsură insensibile la

Cro şi Amc, precum şi la Amp, într-un procent de 100%.

60

Page 61: Enterobacter Final

În tabelul următor am prezentat datele obţinute în urma testării la antibiotice a

tulpinilor de Enterobacter izolate din produse recoltate de la nivelul secretiei pleurale.

Tabel. 11. SECRETIE PLEURALA

AB testate Sensibili Insensibili Rezistenti

CTX 1 0 2

CIP 2 0 1

IPM 2 0 0

AMP 0 0 3

G 0 0 3

AMC 0 0 3

CAZ 1 0 0

CO 1 0 0

MEM 1 0 0

LEV 0 0 2

ETP 1 0 0

61

Page 62: Enterobacter Final

Rezultatele sunt prezentate în figura 11 următoare:

CTX

CIP

IPM

AMP

G

AMC

CAZ

CO

MEM

LEV

ETP

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3

SensibileIntermediar sensibileInsensibile

Analizând datele din figura de mai sus putem afirma faptul că tulpinile de

Enterobacter isolate nu prezintă o sensibilitate intermediară la nici unul dintre antibioticele

din spectrul celor testate, prezintă o sensibilitate de 100% în cazul testării la Etp, Mem, Co,

Caz şi Ipm, iar o sensibilitate de 66,6% a fost înregistrată în cazul testării la Cip. În acelaşi

timp, tulpinile de Enterobacter Spp. Isolate, testate prezintă o rezistenţă de 100% la Lev,

Amc, G, Amp precum şi un procent de 66,6% de rezistenţă în cazul testării la Cxt şi 33,4% în

cazul testării la Cip.

62

Page 63: Enterobacter Final

În tabelul următor am prezentat datele obţinute în urma testării la antibiotice a

tulpinilor de Enterobacter izolate din produse recoltate din secreţii peritoneale.

Tabel. 12. Secreţie peritoneala

AB testate Sensibili Insensibili Rezistenti

AMP 0 0 2

AMC 2 0 3

IPM 1 0 0

CXM 1 0 0

G 1 0 1

AK 2 0 0

CIP 4 0 2

CO 3 0 0

MEM 3 0 0

LEV 1 0 1

C 2 0 0

63

Page 64: Enterobacter Final

Rezultatele sunt reprezetate grafic în figura 12 ce urmează:

AMP

AMC

IPM

CXM

G

AK

CIP

CO

MEM

LEV

C

0 1 2 3 4 5 6

SensibileIntermediar sensibileInsensibile

Analizând figura de mai sus, puten conchide faptul că, la fel ca şi în cazul Speciilor de

Enterobater izolate din secreţii pleurale, nici în cazul de faţă, al secreţiilor peritoneale, nu

întâlnim cazuri de Specii intermediar sensibile la antibioticele testate. Speciile testate au

înregistrat o sensibilitate de 100% în cazul C, Mem, Co, Ak, Cxm şi Ipm şi o sensibilitate de

50% în cazul testării la Lev şi G. O rezistenţă de 100% a fost înregistrată în cazul testării la

Amp, 50% înh cazul testării la Lev şi G şi de 60% în cazul testării la Amc.

64

Page 65: Enterobacter Final

În tabelul următor am prezentat datele obţinute în urma testării la antibiotice a

tulpinilor de Enterobacter izolate din produse recoltate din secreţii recoltate de la nivelul

colului.

Tabel. 13. Secreţie col

AB testate Sensibili Insensibili Rezistenti

AMP 1 0 0

AMC 2 0 0

IPM 2 0 0

CTX 1 0 0

G 1 0 0

AK 2 0 0

CIP 2 0 0

CO 0 0 1

CAZ 2 0 0

LEV 1 0 0

C 1 0 0

Rezultatele sunt reprezetate grafic în figura 13 ce urmează:

AMP

AMC

IPM

CXT

G

AK

CIP

CO

CAZ

LEV

C

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2

SensibileIntermediar sensibileInsensibile

65

Page 66: Enterobacter Final

Analizând datele din figura de mai sus, putem afirma faptul că speciile de

Enterobacter isolate din secreţii de la nivelul colului şi testate la spectrul antibioticelor

propus, nu întrunesc sensibilitate intermediară la nici un antibiotic, iar rezistenţa se întâlneşte

doar în cazul tetstării la Co, în procent de 100%. Restul antibioticelor testate, Amp, Amc,

Ipm, Cxt, G, Ak, Cip, Caz şi Lev, s-au dovedit a fi 100% sensibile pentru Speciile de

Enterobacter izolate de la nivelul colului.

În tabelul următor am prezentat datele obţinute în urma testării la antibiotice a

tulpinilor de Enterobacter izolate din produse recoltate din secreţii recoltate de la nivelul

colului.

Tabel. 14. Secreţie nazala

AB testate Sensibili Insensibili Rezistenti

AMC 1 0 0

CAZ 1 0 0

CXM 1 0 0

G 1 0 0

CO 1 0 0

C 1 0 0

LEV 1 0 0

IPM 1 0 0

Rezultatele sunt reprezetate grafic în figura 14 ce urmează:

66

Page 67: Enterobacter Final

AMC

CAZ

CXM

G

CO

C

LEV

IPM

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1

SensibileIntermediar sensibileInsensibile

În urma analizării figurii de mai sus, putem afirma faptul că Speciile de Enterobacter

izolate din secreţiile nazale şi testate la Ipm, Lev, C, Co, G, Cxm, Caz şi Amc, sunt 100%

sensibile la aceste antibiotice.

În tabelul următor am prezentat datele obţinute în urma testării la antibiotice a

tulpinilor de Enterobacter izolate din produse de secreţii auriculare.

Tabel.15.SECRETIE AURICULARA

AB testate Sensibili Insensibili Rezistenti

AMC 1 0 0

CAZ 1 0 0

LEV 1 0 0

CIP 1 0 0

IPM 1 0 0

C 1 0 0

AMP 0 0 1

67

Page 68: Enterobacter Final

Rezultatele sunt reprezetate grafic în figura 15 ce urmează:

AMC

CAZ

LEV

CIP

IPM

C

AMP

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1

SensibileIntermediar sensibileInsensibile

Analizând datele din figura de mai sus, putem afirma faptul că Enterobacter Spp. izolat din secreţiile

auriculare este 100% sensibil la C, Ipm, Cip, Lev, Caz şi Amc şi 100% rezistent la Amp.

În tabelul următor am prezentat datele obţinute în urma testării la antibiotice a

tulpinilor de Enterobacter izolate din produse din secreţii otice.

Tabel.16. SECRETIE OTICA

AB testate Sensibili Insensibili Rezistenti

IPM 1 0 0

CXM 1 0 0

AMC 1 0 0

CIP 1 0 0

CFP 1 0 0

C 1 0 1

CAZ 2 0 0

MEM 1 0 0

G 1 0 1

LEV 2 0 0

68

Page 69: Enterobacter Final

Rezultatele sunt reprezetate grafic în figura 16 ce urmează:

IPM

CXM

AMC

CIP

CFP

C

CAZ

MEM

G

LEV

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2

SensibileIntermediar sensibileInsensibile

În urma analizei figurii de mai sus, putem afirma faptul că Enterobacter Spp. izoat din

secreţii otice, sunt 100% sensibili la Lev, Mem, Caz, Cfp, Cip, Amc, Cxm şi Ipm, şi 50%

rezistenţi la G şi C.

În tabelul următor am prezentat datele obţinute în urma testării la antibiotice a

tulpinilor de Enterobacter izolate din produse din urini.

Tabel .17. URINI

AB testate Sensibili Insensibili Rezistenti

IPM 4 0 0

CIP 3 0 1

AMC 2 0 3

CAZ 3 0 2

LEV 2 0 1

MEM 2 0 0

CRO 1 0 1

C 1 0 0

CFP 1 0 0

SAM 0 0 2

69

Page 70: Enterobacter Final

Rezultatele sunt reprezetate grafic în figura 17 ce urmează:

IPM

CIP

AMC

CAZ

LEV

MEM

CRO

C

CFP

SAM

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5

SensibileIntermediar sensibileInsensibile

Analizând figura de mai sus, am ajuns la concluzia că Enterobacter Spp. izolat din urini

este sensibil într-un procent de 100% la Cfp, C, Mem, şi Ipm, într-un procent de 50% la Cro,

66,6% la Lev, 60% la Caz şi 75% la Cip. S-a dovedit faptul că speciile de Enterobacter izolate

din urini au fost 100% rezistente la Sam, 50% la Cro, 40% la Caz şi 60% la Amc.

În tabelul următor am prezentat datele obţinute în urma testării la antibiotice a

tulpinilor de Enterobacter izolate din bilă.

Tabel .18. BILA

AB testate Sensibili Insensibili Rezistenti

AMC 1 0 1

CTX 1 0 0

A 0 0 2

CIP 2 0 0

MEM 1 0 0

G 1 0 0

CAZ 1 0 0

CRO 1 0 0

IPM 1 0 0

C 1 0 0

70

Page 71: Enterobacter Final

Rezultatele sunt reprezetate grafic în figura 18 ce urmează:

AMC

CXT

A

CIP

MEM

G

CAZ

CRO

IPM

C

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2

SensibileIntermediar sensibileInsensibile

Analizând figura de mai sus, puten conchide faptul că speciile de Enterobacter izolate din

bilă au fost sensibile în procent de 100% la C, Ipm, Cro, Caz, G, Mem, Cip şi Ctx, 50%

sensibile la Amc şi 100% rezistente la A.

În tabelul următor am prezentat datele obţinute în urma testării la antibiotice a

tulpinilor de Enterobacter izolate din abcese.

Tabel .19. ABCES

AB

testate

Sensibili Insensibili Rezistenti

AMC 1 0 1

CAZ 1 0 1

CIP 2 0 0

G 1 0 0

MEM 1 0 0

AK 2 0 0

IPM 1 0 0

CO 1 0 0

CFP 0 0 1

CRO 0 0 1

71

Page 72: Enterobacter Final

Rezultatele sunt reprezetate grafic în figura 19 ce urmează:

AMC

CAZ

CIP

G

MEM

AK

IPM

CO

CFP

CRO

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2

SensibileIntermediar sensibileInsensibile

În urma analizei figurii de mai sus, putem afirma faptul că speciile de Enterobacter

izolate din abcese, au fost 100% sensibile la Co, Ipm, Ak, Mem, G, şi Cip, 50% sensibile în

urma testării la Caz şi Amc şi 100% rezistente la Cro şi Cfp.

În tabelul următor am prezentat datele obţinute în urma testării la antibiotice a

tulpinilor de Enterobacter izolate din lichid articualr.

Tabel .20. LICHID ARTICULAR

AB testate Sensibili Insensibili Rezistenti

IPM 1 0 0

CIP 1 0 0

72

Page 73: Enterobacter Final

AMC 0 0 1

CAZ 0 0 1

CXM 0 0 1

C 0 0 1

G 0 0 1

Rezultatele sunt reprezetate grafic în figura 20 ce urmează:

IPM

CIP

AMC

CAZ

CXM

C

G

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1

SensibileIntermediar sensibileInsensibile

Analizând figura de mai sus, am ajuns la concluzia că, speciile de Enterobacter izolate din

lichid articular, au fost 100% sensibile la Cip şi Ipm şi au prezentat o rezistenţă destul de

crescută comparativ cu alte produse testate la acelaşi spectru de antibiotice. Astfel, ele au fost

rezistente într-un procent de 100% la G, C, Cxm, Caz şi Amc.

73

Page 74: Enterobacter Final

Capitolul 4 - Concluzii

Cele prezentate până în prezent ne permit să concluzionăm faptul că tulpinile studiate

aparţinând Enterobacter Spp. prezintă rezistenţă crescută la antibioticele testate,şi implicit

alegerea tratamentului implică o mare dificultate. Marea majoritate a germenilor studiaţi au

avut o rezistenţă crescută la Amc şi Cro.

Sensibilitatea cea mai ridicată a fost întâlnită în urma testării la Cip, Ipm, Co şi Caz.

Studiul efectuat a demonstrat că majoritatea germenilor patogeni din familia

Enterobacteriaceae au prezentat o rezistenţă crescută la antibiotice ce asociază o dificultate în

alegerea acestora în terapie. Nivelurile de rezistenţă au variat, într-o oarecare măsură, de la un

preparat patologic la altul, probabil şi datorită gradului de utilizare a substanţelor

antimicrobiene în infecţiile cu diferite localizări.

Existenţa acestor tulpini rezistente ridică un semnal de alarmă care indică, pe de o

parte, importanţa descoperirii şi introducerii în terapie a unor noi substanţe antimicrobiene şi,

pe de altă parte, necesitatea utilizării judicioase, conform antibiogramei.

Aceste nivele ridicate de rezistenţă se datorează probabil utilizării excesive şi fără

discernământ a acestor antibiotice.

Terapia de primă intenţie trebuie să ţină seama de susceptibilitatea actuală la aceşti

agenţi bacterieni, extrem de variabilă de la un spital la altul, de la o secţie la alta, în raport de

antibioticele utilizate şi modul lor de utilizare.

74

Page 75: Enterobacter Final

BIBLIOGRAFIE

1. Angelescu N.- Tratat de patologie chirurgicală, Editura Medicală,

Bucureşti, 2003, pg. 461-473.

2. Belmonte O., Drouet D., Alba J., Moiton M. P., Kuli B., Lugagne-Delpon

N., Mourlan C., Jaffar-Bandjee M. - Evolution de la resistance des

enterobacteries aux antibiotiques sur l’île de la Reunion: emergence des

beta-lactamases a spectre elargi, en Pathologie Biologie, vol. 58, 2010, pg.

18–24

3. Borundel C.- Medicina internă pentru cadre medii, Editura All, Bucureşti,

2004, pg. 12-25.

4. Buiuc D. T., Negruţ M.- Tratat de Mictobiologie clinică, Ediţia a III-a,

Editura Medicală, Bucureşti, 2009, pg. 120-145;

5. Chiotan M. - Boli infecţioase, Editura Naţional, 2001, pg. 40-104, 203-

210, 431-433, 471-492.

6. Burta L., Maruşcă P., Pelea D. - Curs de Microbiologie pentru Medicină

Dentară, Editura Universităţii din Oradea, 2007, pg. 28-40.

7. Denis F., Poly M. C., Martin C., Bingen E., Quentin R.- Bactériologie

Médicale, Elsevier, Masson, Paris, 2007, pg. 123-129;

8. Dorobat O. M.- Bacteriologie medicală, Editura Printech, Universitatea

“Titu Maiorescu”Bucuresti, 2006, pg. 172-201;

9. Ghid de supraveghere şi control al infecţiilor nosocomiale, Ediţia I,

Chişinău, 2008;

10. Grimont F., Grimont A.D.P.- The Prokaryotes,A Handbook on the Biology

of Bacteria, Editura Springer ,2006, 6:197–214.

75

Page 76: Enterobacter Final

11. Idomir M. - Bacteriologie special, Reprografia Universităţii Transilvania,

Braşov, 2004, pg. 62-65.

12. Nemet C., Idomir M., Fiţ, R., Leaşu L.- Evaluarea rezistenţei Enterobacter

species la substanţe antimicrobiene, Studiu original JMB, Nr.8/2008.

13. Mordi R. M., Hugbo P. G.- Frequency of Isolation of Enterobacter Species

from a Variety of Clinical Specimens in a Teaching Hospital in Nigeria,

Tropical Journal of Pharmaceutical Research, Decembrie, 2008, pg. 12-23;

14. Săcărea F. T.- Bacteriologie medicală, Editura University Press, Târgu

Mureş, 2006, pg. 122-129;

15. Voiculescu M. - Boli infecţioase, vol .I, Editura Medicală, Bucureşti, 1998,

pg. 253-265, 299-308, 447-455, 481-483.

16. Kang C.I., Kim S.H., et al - Bloodstream infections due to extended-

spectrum Blactamase - producing Escherichia coli and Klebsiella

pneumoniae: risk factors for mortality and treatment outcome, with special

emphasis on antimicrobial therapy, Antimicrobial Agents Chemotherapy,

vol. 48, 2004, pg. 4574- 4581.

17. Dobrescu D.- Memomed, Editura Universitară, Bucureşti, 2012.

18. Bădescu, M., Ciocoiu, M., Compendiu de fiziopatologie generală, Editura

Vasiliana, Işi, 1998, pg. 18-21;

19. Pancreatic pseudocyst and abscess: Enterobacter species and Clostridium

tertium, CMPT, November, 2007, pg, 1-4;

20. Arora Usha, Deep, Pushpa Devi, Entrobacter Species - Flourish at the Turn

of Century, JK SCIENCE, Vol. 9 No. 1, January-March 2007, pg. 54.

76