ENTREVISTA EN SALUD: Etapas y características.

Introducción.

La entrevista clínica es la principal herramienta que utiliza el profesional de salud en

su quehacer diario.

Anamnesis es el término utilizado para definir el conjunto de información obtenida

por el profesional de salud al paciente, en relación con los acontecimientos clínicos

personales y familiares, los hábitos tóxicos, la medicación habitual, la situación

basal, entre otras; para poder incorporar esa información a la historia clínica del

paciente que permitirá conocer de forma más profunda al paciente, basados en esos

datos subjetivos. A medida que pasa el tiempo y la relación se va tornando más

cercana, el profesional va logrando conocer cada detalle particular de su paciente y

cómo influyen los factores externos e internos en la salud de éste; a su vez, el

paciente se logrará sentirse más familiarizado y confiado en su clínico.

Es importante destacar que, si bien, el profesional puede confiar para su desarrollo

en su talento innato, los resultados pueden ser mucho mejores si se lleva a cabo

una estandarización y sistematización de las técnicas de comunicación en la

consulta.

La entrevista es una técnica científica de investigación, desarrollada en varias

disciplinas de las ciencias sociales. Consiste en una conversación entre dos o más

personas, de las cuales una es el entrevistador y las otras, los entrevistados.

Los objetivos de la entrevista clínica o anamnesis son:

Establecer condiciones para la relación profesional paciente

Hacer la historia clínica para conocer los antecedentes personales, familiares

y ambientales relacionados con el paciente.

Establecer los aspectos del examen físico que requieren mayor

investigación.

Definir una estrategia a seguir para cada paciente en cuanto a exámenes

complementarios.

Elegir el procedimiento terapéutico más adecuado en función del

conocimiento global del paciente y de su diagnóstico.

Tipos de entrevista.

Entrevista dirigida: Son entrevistas estructuradas, proporcionando

determinada información. El profesional es el que dirige la misma mediante

un guión prefijado, donde conoce con antelación las preguntas que debe

hacer y la información que requiere. Suelen utilizarse preguntas cerradas en

las que el paciente responde sin profundizar en explicaciones.

Entrevista no dirigida: Son entrevistas no estructuradas, más flexibles. Tanto el profesional como el paciente poseen mayor libertad para preguntar y responder. Puede iniciarse la entrevista con preguntas cerradas, pero a medida que trascurre la misma, los temas pueden ir surgiendo de una forma más natural y fluida que en la entrevista dirigida.

Entrevista semiestructurada: Son entrevistas en las que el profesional tiene un guión estipulado, en el que se prepara una serie de preguntas con anterioridad, pero hay libertad en el desarrollo de la entrevista. Suele ser la más utilizada.

Tipos de preguntas.

Las preguntas constituyen el medio que proporciona al profesional información acerca del paciente, además le permitirá aclarar percepciones de las respuestas del mismo y confirmar otros datos objetivos o subjetivos. Las preguntas pueden ser cerradas, abiertas, neutras e inductoras.

Preguntas cerradas: Son las utilizadas en la entrevista dirigida y normalmente precisan respuestas cortas para obtener datos concretos. Se responden brevemente con una o dos palabras. Impiden que se pueda realizar matices a lo que se dice, por ejemplo: “¿Se ha tomado hoy la medicación para la tensión arterial?”. El paciente simplemente puede responder “no”, pero puede ser que no se la haya tomado porque se le haya acabado la medicación. Las preguntas cerradas son útiles cuando quiere corroborarse algún dato e interesa saber únicamente si “si” o “no”. A continuación se muestran las ventajas e inconvenientes de las preguntas cerradas:

VENTAJAS DESVENTAJAS

Evitan las respuestas largas.

Permiten al profesional centrar la entrevista.

Ayuda a aclarar las respuestas de

preguntas abiertas.

No fomenta la verbalización, limitando el tipo y cantidad de datos obtenidos (breve y superficial).

Ocasiona que el paciente esté a la defensiva.

Preguntas abiertas: Son las utilizadas en la entrevista no dirigida. Son las que permiten al paciente responder con una frase y que profundice en sus explicaciones, sentimientos o en la descripción de temas que le preocupan. Las respuestas requieren más de dos palabras. Por ejemplo: “¿Qué hace usted cuando siente dolor?”. La pregunta abierta es útil al principio de una entrevista o también para cambiar de tema. A continuación se muestran las ventajas e inconvenientes de las preguntas abiertas:

VENTAJAS DESVENTAJAS

Inducen a los pacientes a expresar temas importantes.

Ayudan a facilitar la comunicación

animando a los pacientes a responder.

Tienden a ser menos amenazantes y

a obtener respuestas más francas. Evitan la sensación de interrogatorio.

Tienden a obtener respuestas más largas en un tiempo limitado.

Permiten al paciente desviarse del

contenido de la pregunta o centrase en cuestiones irrelevantes (sobre todo cuando al paciente le desagrada un tema).

Preguntas neutras: Son aquellas preguntas en las que el paciente puede responder de una forma libre, sin presión del profesional, por ejemplo: “¿Qué piensa sobre la alimentación saludable?

Preguntas inductoras: Este tipo de preguntas orientan la respuesta del paciente e implican la preferencia de una determinada respuesta. Tal y como se realiza la pregunta puede suponerse su respuesta, por ejemplo: “Está nervioso por la operación de mañana, ¿verdad?”. Este tipo de preguntas no dejan que los pacientes respondan libremente en función de lo que sienten y responden en función de lo que creen que se desea oír.

El profesional es el que elige que tipo de preguntas emplear en una entrevista, dependiendo de las necesidades del paciente. Lo ideal, es utilizar tanto preguntas abiertas como cerradas de forma intercalada, con el objetivo de obtener un tipo de información completa y exacta, suprimiendo el uso de preguntas inductoras.

Factores que influyen en la entrevista.

Las características físicas del lugar donde se lleva a cabo la entrevista, contribuyen a constituir una atmósfera cordial. Éstas, deben de proporcionar confianza y sensibilidad al paciente y propiciar un ambiente donde se sienta cómodo a la hora de compartir información de naturaleza personal, a la vez de ser bien atendido. Además, el entorno a menudo influye en la capacidad que tiene el profesional y el paciente en colaborar en el desarrollo de la misma.

El profesional debe manejar una serie de factores físicos:

El área de la entrevista deberá de favorecer el contacto cara a cara entre el profesional y el paciente.

La distancia entre profesional y paciente debe de ser entre 90-120 cm, para evitar que ambos se sientan incómodos.

El profesional deberá de evitar estar en un nivel más alto que el paciente, lo que podría interpretarse como superioridad, desinterés o precipitación.

No debe crearse un ambiente excesivamente formal, por ejemplo el profesional detrás de la mesa.

En el caso que el paciente esté encamado, el profesional puede inclinarse hacia el paciente unos 45 °.

Se debe de garantizar la intimidad, para proteger las respuestas del paciente de carácter personal. Además, la intimidad garantiza la posibilidad de conseguir una información más completa y ayuda al establecimiento de una relación de confianza.

El espacio donde se realiza la entrevista deberá tener un mínimo de ruidos, sin olores desagradables (ventilar entre paciente y paciente) e interrupciones y la iluminación deberá ser la suficiente para que ambos puedan ver con claridad.

Se debe garantizar una buena temperatura, ni mucho frío ni mucho calor.

El profesional no debe mostrar prisa, esto puede hacer que el paciente piense que no está interesado en lo que está diciendo.

La entrevista.

La entrevista es un proceso dinámico con diferentes momentos, donde cada uno

cambia su función. Al principio, puede primar la función de la obtención de datos

acerca del entrevistado, lo que ayuda mejor a comprender quién es la persona que

se atiende, por qué acude a consulta, qué síntomas presenta, etcétera, y facilita, de

este modo, el pensamiento científico que culmina con un objetivo terapéutico del

paciente. La función de la entrevista con ese mismo sujeto, en otro momento puede

derivar hacia facilitarle información que lo ayude a comprenderse mejor a sí mismo,

su problema y por ende, que tienda hacia la modificación de actitudes negativas que

pueden estar afectando su salud.

También se evidencia, en el hecho que la entrevista constituye un proceso activo

de enseñanza-aprendizaje. El paciente aprende nuevos datos acerca de sí mismo

y de sus relaciones con el medio y desarrolla nuevas formas de conducta, facilitadas

por su nueva experiencia.

El entrevistador aprende las formas específicas de respuesta del sujeto

entrevistado, desarrolla sus habilidades en la técnica de la entrevista; aprende a

conocerse a sí mismo y las posibles dificultades que surjan en el manejo de su

conducta; se perfecciona en su condición de experto en relaciones interpersonales.

La entrevista en salud tiene varias fases o etapas: la recepción, la identificación,

el interrogatorio, el examen físico, los exámenes complementarios, el

establecimiento del tratamiento terapéutico, la despedida y finalización o post data.

1. La recepción.

Recepción es recibir, recibir con agrado para que el enfermo “entre”, no sólo al local

de la consulta, sino en la interrelación. Es una fase trascendental, pues logra

satisfacción en el contacto personal y se estimula la comunicación entre el

entrevistador y el entrevistado, donde cada uno responde con sensibilidad, respeto

e imaginación a la otra persona. Utilizar la mirada atenta y un adecuado tono de voz

(volumen) que permita que el paciente nos pueda oír sin que puedan ser partícipes

de esta conversación otras personas presentes en la habitación.

Se deben atender las necesidades del entrevistado; está claro que la primera

impresión es decisiva (apariencia física cuidada y aseada, ser puntuales, mostrarse

sincero y amistoso, utilizar habilidades de comunicación efectiva tanto verbal como

no verbal), considerar el momento oportuno, huyendo de situaciones de dolor,

ansiedad e incluso de las horas de comidas o de aseo personal influirán en su deseo

de participación y colaboración.

Los primeros instantes de la entrevista clínica marcan el tono emocional y de

concentración. Las técnicas de escucha activa, el uso de la mirada atenta, cabeceos

que acompañan el discurso del otro, la inclinación del cuerpo adecuada pueden

ayudar y contribuir a crear un ambiente terapéutico adecuado. La cortesía y el

estímulo motivan al paciente a cooperar. La empatía, la calidez, el respeto y la

capacidad de concreción utilizando frases como: "podría usted", "le agradecería

que", "por favor", etc. las veces que sean necesarias crearán en el paciente la

suficiente confianza para verbalizar al máximo lo que le ocurre y siente.

Esto se puede lograr por la actitud de aceptación por parte del profesional, la

confianza que inspire, forma de manejar la tensión, que generalmente siente el

paciente a causa de las expectativas que lo llevan a la búsqueda de ayuda.

En esta etapa, el profesional no sólo se preocupará por crear una estrecha relación

con su paciente y su familia, sino observar cada detalle que ellos puedan ofrecerle

en sus formas de llegar, entrar, caminar, sentarse, expresarse, que le permita

conocerlos mejor y entablar la comunicación con mayor rapidez y facilidad.

Se hace referencia a la recepción, pensando en el momento de la consulta, cuando

el paciente llega y se establece una relación empática. Sin embargo, se puede decir

que la recepción comienza mucho antes; cuando el profesional llega a su centro

asistencial y saluda afablemente a sus compañeros, a las personas que encuentra

a su paso; cuando camina por los pasillos con seguridad y alegría e incluso, cuando

camina por las calles, está dando una imagen que le abrirá las puertas a la

comunicación con los demás, que pueden ser posibles pacientes suyos.

En fin, al llegar el paciente el profesional debe estar esperándolo, pararse, saludarlo,

invitarlo a sentarse cerca de él, preferiblemente, sin que medie entre ellos una mesa

o un buró que pueda convertirse en un obstáculo para la comunicación.

Una vez ganada la confianza del enfermo y percibir que está cómodo física y

psíquicamente, podrá pasar a la siguiente fase.

Bases a tener en cuenta:

Saludo personalizado.

Recibirlo de pie.

Mirarlo a los ojos.

Presentarnos.

Esperar a que se siente para preguntarle.

Errores que debemos evitar:

Llamamientos impersonales.

Frase de entrada inadecuada.

Dar por sentado el motivo de la consulta.

2. La identificación.

En este momento el profesional recogerá los datos generales que le permitan

conocer lo esencial de su paciente y saber cómo hablarle, de acuerdo a con su nivel

de escolaridad, profesión, estado civil y otros. Es muy importante, ante todo,

preguntarle el motivo de su visita antes de tratar de conocer otros datos, de esta

forma percibirá la preocupación por él y que es tratado como persona. Las demás

informaciones se tomarán en caso necesario y en el orden que el paciente lo permita

y el médico lo considere oportuno. Se especifica esto porque, con frecuencia, se

observa en la consulta una preocupación inicial y priorizada por recoger información

de rutina para llenar la hoja de cargo con objetivos estadísticos y no tanto para

identificar al paciente. Los datos son importantes, pero más importante es él, como

enfermo y como persona.

El entrevistador solo debe preguntar y anotar aquello que le sea necesario. Dar

nombres y otros datos personales significa un compromiso que tal vez

posteriormente limite la recogida de otros de mayor interés.

Por otra parte, en la identificación es imprescindible observar atentamente al

entrevistado para recoger todo lo que su lenguaje verbal y no verbal está aportando

y que es muy valioso para poder abrir las puertas de la comunicación.

3. El interrogatorio.

Esta etapa es la más importante de la entrevista puesto que constituye su objetivo

fundamental y por tanto, será manejada con mucho cuidado.

Es en esta etapa, que ocurre en la primera consulta, donde se realiza la historia

clínica.

El interrogatorio es como una casa a la que se llega y uno puede ir adentrándose

en ella, en la medida en que sus dueños lo permitan, acepten, se sientan confiados;

por lo que la maestría del entrevistador es imprescindible para ello.

Para realizar un adecuado interrogatorio se debe preparar inicialmente, con sumo

cuidado, el cuestionario o cuerpo de preguntas. Esto asegurará parte del éxito, su

elaboración facilitará la preparación del entrevistador e influirá en una conversación

planificada y fluida, que prevenga posibles cambios de acuerdo con la individualidad

del sujeto.

Algunas recomendaciones para la elaboración del cuestionario:

− Las preguntas serán abiertas para facilitar la espontaneidad del individuo y la

comunicación. No usar preguntas cerradas que propicien las respuestas con

monosílabos. Las preguntas cerradas son propias de la encuesta y no de la

entrevista.

− Comenzará por preguntas generales y pasar a las particulares e íntimas

paulatinamente. Esto ocurrirá de manera más cuidadosa cuando se precisa conocer

acerca de cuestiones muy personales del entrevistado. Estas preguntas se dejan

para el final, después que se haya desinhibido, que se sienta en confianza.

− En el interrogatorio no sólo deben preverse preguntas acerca de su estado de

salud, sino además todas aquellas que tengan que ver con el mismo. No hará

preguntas innecesarias que pueden agotarlo o invadir su privacidad.

− Las preguntas tendrán un orden lógico, con enlaces entre ellas para propiciar que

sea una conversación placentera.

− Las preguntas se formularán de forma comprensible, teniendo en cuenta

escolaridad, edad y características del enfermo. No se debe utilizar lenguaje técnico,

pues el no entenderlo puede incrementar las preocupaciones del sujeto y su posible

desconfianza. Si en algún momento es preciso hacerlo, el médico debe explicar lo

que quiere decir.

Recomendaciones para realizar un buen interrogatorio que enriquezca la relación

profesional-paciente y viceversa:

− El entrevistador aceptará al entrevistado como es. Debe saber escuchar con

atención. En esos momentos no hay para el entrevistador algo más importante.

Nunca debe dar impresión de impaciencia y premura.

− Observará detenidamente a su entrevistado para tomar toda la información verbal

y no verbal que ofrezca. Además, esto permitirá hacer cambios pertinentes o tal vez,

pasar a otra fase de la entrevista y dejar datos que faltan para la próxima consulta,

si se observan limitaciones en su cooperación. Recuerde lo expresado en este

capítulo acerca de la defensa de la autoestima.

− No siempre, en la primera consulta, se logra toda la ayuda del sujeto, que se sienta

respetado es lo más importante para llegar a él.

− El entrevistado necesita percibir que la conversación es placentera y fructífera.

− El entrevistado debe percibir la entrevista como un hecho importante y amplio.

− El profesional no debe interrumpir bruscamente al paciente por considerar que

está refiriendo datos sin importancia, probablemente para él sí la tiene y necesita

decirlos, ventilarlos. Si es preciso interrumpir, puede hacerse una pregunta de

precisión, de reorientación, con delicadeza y habilidad para lograr que no se

interprete como una falta de interés por sus inquietudes.

− Al paciente se le mirará a los ojos, con verdadero calor humano. Los gestos y

expresiones del especialista también manifiestan la preocupación por él. Se trata,

además, de considerarlo como una persona a quien se le debe respeto y buen trato.

− El profesional debe ser sencillo, modesto. Las muestras de superioridad técnica o

personal frecuentemente hacen sentir al interlocutor que se le subvalora, así como

a su información.

− No juzgar ni censurar a la persona enferma. De ser así, se pone en peligro la

recogida de información completa y confiable, ya que el paciente se pone a la

defensiva. El profesional aconseja y ayuda, no es juez que critica y sanciona su

conducta.

− El profesional debe conocerse bien para controlar sus características que

pudieran dañar la relación.

− Recordará su papel profesional al tipificar cualquier rasgo agresivo en el paciente

como un síntoma más de carácter psicosocial.

− Educará siempre al paciente. La prevención es un principio de la atención de salud

y en la consulta de cualquier especialización clínica, lo importante no es solo curarlo,

sino también evitar que vuelva a enfermar.

− Escribirá sólo lo imprescindible para favorecer la comunicación. Una vez que el

sujeto se haya ido, se recogerán los datos importantes.

4. El examen físico.

No debe considerarse el examen físico como un elemento aislado que se adiciona

a la entrevista, sino como una etapa del trabajo del profesional con el paciente,

durante la cual continúa el desarrollo de la relación.

El examen físico es el examen de lo objetivo, de lo empíricamente observable en el

enfermo, aunque no debe olvidarse que durante el mismo el paciente se siente

observado. Sin lugar a dudas, esta situación resulta desagradable para la mayoría

de los sujetos, pues pueden sentirse dañados en su integridad personal, un poco

por el pudor lastimado, también por lo molesto o doloroso que puede resultar éste

o, por el conflicto que tiene respecto a su enfermedad, al querer saber y no conocer

qué tiene según sus expectativas.

Los conocimientos, hábitos, habilidades y capacidades del profesional, se ponen de

manifiesto durante el exámen físico y la observación de los signos y síntomas, mas

no debe olvidar la comunicación con el paciente. El examen físico no debe ser

silencioso ni emocionalmente distante, el enfermo debe sentirse tratado como

persona y no como una “cosa explorada”. La actitud clínica del profesional no está

divorciada del respeto, la empatía y la delicadeza hacia el enfermo.

Primeramente, preparará psicológicamente al sujeto para el examen físico, lograr

su consentimiento, si el examen es en partes de su cuerpo que atentarían sobre su

pudor o si puede resultar doloroso. Es necesario lograr su convencimiento y

aceptación acerca de lo que hay que realizar.

Durante el examen físico, los comentarios y la información al paciente no deben

faltar, ni tampoco las frases de optimismo que lo reconforten. Además, es necesario

vincular los datos obtenidos en el interrogatorio con los elementos que se van

detectando, por ejemplo: “¿Es aquí donde dice usted que le duele cuando camina?”.

Se debe hacer notar que el enfoque biográfico no resulta útil solo para los aspectos

psicosociales, sino que pueden salir a relucir también cuestiones de interés

puramente biológicas.

Un buen profesional cuidará su lenguaje no verbal en esta etapa, cualquier gesto

de alarma o de duda será percibida rápidamente por el paciente que está al tanto

de todo lo que él hace. Evitará que exista contradicción entre su lenguaje verbal y

el no verbal, para no aumentar las tensiones. Si necesita repetir el examen en una

misma zona, debe explicar por qué lo hace, esto puede preocupar mucho al

paciente. Además, realizando las manipulaciones con delicadeza, se evitan

molestias y se disminuyen al máximo las que son inevitables.

Si por razones docentes, el profesional, como profesor, entiende que los alumnos

deben incorporarse al examen físico o a otro momento de la entrevista, solicitará el

consentimiento informado del enfermo y si no lo obtiene, se privará de sus

intenciones.

Durante el examen físico la entrevista continúa y con ella debe lograrse en el

enfermo:

− Seguridad y disminución de las tensiones.

− Más confianza en la capacidad y la autoridad profesionales del médico.

− Elementos que consoliden la relación médico-paciente.

5. Los exámenes complementarios.

Los exámenes complementarios pueden ser con fines de diagnóstico o rutinarios

cuando se está controlando alguna enfermedad y se desea realizar un seguimiento

terapéutico. Muchas veces se evitan aquellos que son costosos, dolorosos o

riesgosos; sin embargo, los inocuos y fáciles de realizar se indican con mucha

frecuencia.

Su indicación es ya una preocupación: “¿Qué tendré?”, “¿Por qué me lo indica?”.

Después debe pedir una cita para hacerlo y mientras llega ese momento, está

preocupado. En la etapa inmediata anterior a realizarlo, con frecuencia, debe tener

una preparación física que altera la psicológica. Posteriormente, debe esperar su

turno en un salón, donde hay otras personas en similar situación y donde escuchará

comentarios que no siempre son positivos. A continuación, durante la realización

del o de los exámenes, se corre el riesgo de que se cometan, con el paciente,

iatrogenias físicas y psicológicas. Le sigue la espera del resultado y, finalmente, la

nueva entrevista con el profesional para que revise los resultados y le manifieste

como han salido. ¿Son tensiones agradables?

Se pueden disminuir o aliviar estas tensiones si:

− Indicar solo los complementarios necesarios.

− Explicar con claridad y veracidad por qué indica el exámen, en qué consiste, qué

debe hacer él como paciente, qué pasará y qué resultados persigue.

− Evitar que aumenten las tensiones a la hora de dar un diagnóstico presuntivo que

aún no ha sido comprobado.

− Cuando el paciente no tiene la capacidad necesaria o que su angustia sea muy

alta para comprender lo necesario en ese momento; será importante que la

información se otorgue al familiar o cuidador más cercano al paciente.

6. El establecimiento de un tratamiento terapéutico.

El profesional explicará en qué consiste, qué signos y síntomas ratifican el

diagnóstico que le ha sido dado, hacerlo con claridad, sin lenguaje técnico y con

veracidad, para ganarse la confianza del sujeto.

Al explicar el plan a seguir, expresará por qué cada tratamiento, qué efectos se

esperan de ellos, de qué forma serán dosificados y algo muy importante, provocar

la sugestión indirecta, es decir, insistir en la efectividad de los mismos para provocar

su influencia psicológica. Además, cuidará, al escribir las indicaciones, que sean

con una letra legible.

Recordar que el tratamiento no solo lleva la indicación de medicamentos, sino que

se acompañará de orientaciones para el cambio de estilos de vida, con el fin de

favorecer la recuperación de la salud y evitar recaídas. Estas orientaciones deben

precisar qué hacer, cómo hacerlo de acuerdo con el problema que presenta, las

circunstancias que lo rodean, las características de personalidad y las condiciones

sociales que tiene.

7. La despedida.

La despedida es un momento breve, pero importante, de la entrevista, que puede

enriquecer las etapas anteriores o perjudicarlas con un final infeliz.

En esta fase, el profesional resumirá los aspectos más significativos encontrados y

reforzar las orientaciones más importantes, se pueden aclarar dudas; si es que las

hubiere. Además, elogiará la colaboración del paciente e insistir en la seguridad que

tiene de que seguirá el plan acordado. Se le citará para la próxima consulta y se le

despedirá amablemente. Evitará escribir o atender otra actividad, mientras

transcurre la misma.

8. Finalización o post data.

Es aquel momento en el que el profesional ya no está "cara a cara" con el paciente

y/o familia, sino que se encuentran fuera de la habitación o antes de recibir al otro

paciente. Puede concluir el proceso de recogida de información realizando una serie

de actividades:

- Perfeccionar redacción de las notas registradas durante la entrevista.

- Completar los datos recogidos.

- Reflexionar sobre la necesidad de buscar más información en otras fuentes.

- Evaluar el propio proceso de entrevista (autoevaluación), con el objetivo de

atender a los posibles errores o información insuficiente, identificarlos y

asegurarnos que en la próxima ocasión los podremos controlar o verificar.

- Ventilar la habitación a fin de evitar posibles malos olores para el siguiente

paciente.

Revisar el siguiente video:

https://www.youtube.com/watch?v=y7AQQq-wcHE