Fecha:

Paciente:

Entrevista inicial a padres: Acude: Genograma:

Motivo de Consulta:Embarazo y Parto:

Alimentacin:

Chupete:

Lenguaje:

Motricidad:

Denticin:

Sueo:

Control esfnteres:

Juego:

Sexualidad y escalrecimiento sexual:

Enfermedades:

Escolaridad:

Relaciones afectivas:

Vida cotidiana del nio:

Origen de los padres:

Situacin actual de los padres: Origen e historia de la pareja:

Proyectos de familia: (expectativas, fantasas):