ENTREVISTA REPORTAJE - inforeuma.com · diaba el MIR. La Reumatología era la única asignatura con la que dis-frutaba estudiando y no solía fallar las preguntas de los simulacros,

ENTREVISTADra. Estíbaliz Loza:“La Reumatología era la únicaasignatura con la que disfrutabaestudiando”

REPORTAJE

Factores pronósticos en el Lupus Eritematoso Sistémico

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LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2009

EDITORIAL 1

LOS REUMATISMOS es una publicaciónoficial de la Sociedad Española de Reumato-logía destinada a los profesionales sanita-rios, buscando la actualización de los cono-cimientos sobre las patologías reumáticas.Los Reumatismos no se identifica necesaria-mente con todas las opiniones expuestas porsus colaboradores.

Entidades que han colaborado con Los Reumatismos en este número:

■ Abbott ■ Bristol Myers Squibb■ Gebro ■ Pfizer ■ Schering Plough

■ UCB ■ Faes Farma

Edita:Sociedad Española de ReumatologíaC/ Marqués de Duero, 5 - 1º28001 MadridTel: 91 576 77 99 Fax: 91 578 11 33

Editor: Dr. Víctor Martínez Taboada

Consejo Asesor: Dra. Rosario García de Vicuña, Dr. JordiCarbonell Abelló, Dr. Eliseo PascualGómez, Dr. Fco. Javier Paulino Tevar,Dr. Pere Benito Ruiz.

Secretario de Redacción: Dr. José C. Rosas Gómez de Salazar

Colaboradores: Dr. José Ivorra Cortés, Dr. José Luis Fernández Sueiro

Publicidad: Raúl Frutos Hernanz

Coordinación Editorial, Diseño y Maquetación: Ibáñez&Plaza Asociados

C/ Bravo Murillo, 81 - 4º C28003 MadridTel: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 [email protected]

Redacción: Gabriel Plaza Molina, Carmen Salvador López,

Dirección de Arte: GPG

Administración:Concepción García García

Impresión:Imprenta NarceaDEPÓSITO LEGAL M-42377-2003

SOPORTE VÁLIDO 18/03-R-CM

[email protected]

www.ibanezyplaza.com

Sociedad Españolade Reumatología

Pese a la variedad y complejidad de las más de doscientas enferme-dades reumáticas, existe un denominador común para todas ellas,que la inmensa mayoría de los españoles parece tener muy claro: elgran impacto que estas patologías producen en la vida laboral de

los afectados, en una escala que va desde la reducción de la capacidad parael trabajo hasta incluso la incapacidad laboral permanente.

Así lo pone de relieve el estudio que actualmente sedesarrolla simultáneamente en 24 países europeos yen el que, por parte española, participan como so-ciedades científicas la Sociedad Española de Reuma-tología y el Foro Español de Pacientes.

Como afecciones más comunes, el estudio destaca lalumbalgia, la artrosis de rodilla y de mano, la osteo-porosis y la artritis reumatoide.

Pero junto a esta constatación del deterioro laboralcausado por las enfermedades reumáticas, coexistetodavía un gran desconocimiento sobre ellas y a díade hoy persisten falsos mitos, como que frente a lasmismas no hay nada que hacer o que sólo afectan apersonas mayores”, como ha destacado la doctoraRosario García de Vicuña, presidenta de la SER. Pordesgracia, no se trata de una cuestión banal, desde el momento en que talignorancia, en especial en lo que se refiere a los síntomas, puede retrasar pe-ligrosamente el diagnóstico y, consiguientemente, el tratamiento adecuadoque podría detener o incluso revertir el proceso de la enfermedad, evitandoel daño estructural de las articulaciones, la disminución de la calidad de viday el aumento del gasto sanitario. Desde su privilegiada atalaya del Foro Es-

pañol de Pacientes, el doctor Albert Jovell ha lan-zado también un toque de atención en este sen-tido sobre las políticas sanitarias en vigor. Estaría-mos ante un círculo vicioso donde nosenfrentamos a una falta de mentalización social,determinada porque el diagnóstico precoz de es-tas enfermedades no se ha establecido comoprioridad en los planes de salud, y viceversa.

En conexión con lo expuesto, y como no podíaser menos, el estudio “Conocimiento de la po-blación española en enfermedades reumáticas”destaca el hecho de que uno de cada dos entre-vistados se considera mal o muy mal informado,en particular acerca de sus efectos secundarios,lo que pone en relieve la necesidad de desarro-llar más campañas dirigidas a la población sobreeste tipo de enfermedades.

Junto a un grandesconocimientosobre ellas, lamayoría de la

población tieneclaro el impactoque las patologías

reumáticasproducen en la

vida laboral

Nos enfrentamos auna falta de

mentalización,porque el

diagnóstico precozno se ha

establecido comoprioridad en losplanes de salud

Informar para salirdel círculo vicioso

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9II Simposio Dolor

Estrés crónico y dolor:una perspectiva hormonal11Síndrome miofascial, un grandesconocido12 Aspectos cognitivos y emocionales deldolor

13Estudio “Fit for Work”El 90% de los españoles considera que lasenfermedades reumáticas tienen un...

16ReportajeFactores pronósticos en el LES

27Sociedades AutonómicasSociedad Valenciana · Andalucía ·Sociedad Castellano Leonesa · Canarias...

31BibliografiaArtritis psoriásica, artrosis...

37Reumaconsult:Osteoporosis, epicondilitis...

38Reuma UpdateActualización bibliográfica enReumatología

40Los pacientes preguntanEnfermedad de Takayasu: ¿es hereditaria?,¿contagiosa?

43Noticias SERLa Dra. Loreto Carmona, presidenta delComité Científico de EULAR 201044 El 83% de los pacientes no sabía qué erala AR45 Nuevos Hospitales de Día en SanSebastián y Córdoba46La SER apuesta por la investigacióngenética de las enfermedades reumáticas47La SER pone en marcha el grupoAEPROSER48 Noticias: Es posible reducir los costes...

2 Sumario / Los Reumatismos / MARZO-ABRIL 2009 / Nº 34 / AÑO 7

1EditorialInformar para salir del circulo vicioso

3Entrevista“La Reumatología era la única asignaturacon la que disfrutaba estudiando“

Junto a la constatación generalizada delgran impacto que en la vida laboral causala patología reumatológica, el presentenúmero de “Los Reumatismos” pone asi-mismo de relieve a través de varios estu-dios en marcha el desconocimiento quegran parte de la población presenta sobreestas dolencias. Insistir en el desplieguede campañas de mentalización social ypolítica parece la fórmula más plausiblepara salir del círculo vicioso.La amena entrevista con la doctora Estíba-liz Loza, de la Unidad de Investigación dela SER, y el interesante y esclarecedor en-foque del doctor Jaime Calvo Alén sobre“Factores pronósticos en el Lupus Eritema-toso Sistémico” completan los argumentosde esta portada.

NuestraPortada

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Entrevista / Dra. Estíbaliz Loza3

La Dra. Estíbaliz Lozanació en Vitoria hace 32 años, ese día hubo una gran fiesta para celebrar los cien años dela aprobación de los fueros alaveses aún vigentes. Quizás esas muestras de alegría ycontento desde su tierna infancia hayan tenido algo que ver con su carácter, optimista ypositivo. Estudió en la Universidad de Navarra y la especialidad la realizó en el HospitalClínico de San Carlos, en Madrid. Después de tres años en un post-mir de investigación enservicios de salud, se incorporó a la SER, como médico investigadora y coordinadora dedistintos proyectos de investigación, entre ellos el Plan ÍCARO.

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DRA. ESTÍBALIZ LOZA

REUMATÓLOGA E INVESTIGADORA DE LA UNIDAD DE INVESTIGACIÓN DE LA FER

“La Reumatologíaera la única asignatura con laque disfrutabaestudiando“

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4Entrevista / Dra. Estíbaliz Loza


DDice que le atraentodas las enfermeda-des reumáticas,“como muchas cosas

en esta vida, todo tiene algo espe-cial que lo hace diferente e intere-sante”.

-¿Por qué Reumatología?-Porque cuando estudiaba

Medicina a pesar de considerarmecomo una futura internista, mepareció que no había nada másoriginal que nuestra especialidad.Y ya lo vi claramente cuando estu-diaba el MIR. La Reumatología erala única asignatura con la que dis-frutaba estudiando y no solía fallarlas preguntas de los simulacros,así que pensé, si en una situaciónde estrés y hastío disfruto estu-diando la Reumatología por algoserá. Incluso previo a elegir plaza,un famoso reumatólogo (cuyonombre no voy a decir), intentópersuadirme para que no cogieraReuma y aún así lo hice. Supongoque estaré realmente convencidade que esto es lo mejor.

-Uno de los proyectos quecoordina es el Plan ÍCARO, ¿enqué consiste y cuál es su objetivo?

-El ÍCARO es un plan que tienecomo objetivo primordial mejorarla calidad asistencial en Reumato-logía e impulsar la acreditación dela competencia como garantía decalidad y excelencia profesional.Será un plan a largo plazo, quizápara siempre, ya que nuestra acti-vidad asistencial está en continuocambio y necesita que nos reajus-temos e incluso cambiemos ennuestra rutina haciendo que cual-quier iniciativa encaminada acorregir o ayudar a resolver losdesajustes producidos esté justifi-cada. El plan se llevará a cabo através de grupos de trabajo multi-disciplinares que incluirán apacientes, otros especialistas ypersonal sanitario no médico. Paraello la SER está realizando un

intenso trabajo estableciendoalianzas con distintas especialida-des y asociaciones así como conotros estamentos sanitarios comola Agencia Española de Calidaddel Ministerio de Sanidad.

Cada uno de estos grupos tra-bajará sobre un tema específicodentro del plan: seguridad delpaciente, sistemas de informa-ción, enfermedades concretascomo la artrosis, etc. Comenzare-mos por aquellas áreas que resul-ten más prioritarias y poco a pocoesperamos ir extendiendo nuestrocampo de acción. La finalidad decada grupo será la de evaluar yanalizar la situación actual, identi-ficar las áreas de mejora y hacerpropuestas, estrategias, etc. pararevertir esa situación y conseguirque seamos más eficientes.

MUY PRONTO PARA DAR CLAVES

-Puede apuntar algunas clavespara mejorar la calidad en Reu-matología?

-Todavía es muy pronto paradar claves. En estos momentosestamos bien a través de encues-tas, entrevistas con expertos, etc.tratando de saber la situación de la

Reumatología actual. Además, yahay estudios que apuntan queexisten áreas de mejora en nuestrapraxis. Resulta imprescindiblesaber exactamente dónde estánlos problemas, “gaps”, etc., asícomo los recursos de los que dis-ponemos para hacer frente a estassituaciones antes de hablar de cla-ves para la mejora.

Algo que sí parece básico yfundamental es que todos losimplicados en el proceso: médi-cos, pacientes, gestores, etc. esténconvencidos de que es necesariohacerlo y estar unidos para poderconseguir nuestros fines.

-Como autora de múltiplesartículos, entre ellos sobre datosde EPISER, ¿qué supuso ese estu-dio del que siempre se hace refe-rencia?; ¿puede haber cambiadomucho la situación?

-Gracias al estudio EPISER dis-ponemos de datos sobre la preva-lencia de distintas enfermedadesreumáticas en España, así como elnivel de salud de los ciudadanos.Aunque el estudio terminó hacecasi 10 años, no creo que en gene-ral se hayan producido unos cam-bios muy grandes. La prevalenciade algunas enfermedades, y ya nopor el hecho de un diagnóstico pre-coz, sino por el envejecimiento dela población es posible que hayanaumentado, pero creo que necesi-tamos que pase algo más de tiempopara notar cambios importantes enla misma. Sí que es muy posibleque gracias al diagnóstico precoz,nuevas terapias, estrategias de trata-miento y seguimiento el impacto deestas enfermedades en la calidad devida de la población general hayadisminuido en esta década.

-Desde el punto de vista delespecialista, ¿cree que se estáviviendo la mejor época de laReumatología?

-No sé si la mejor, pero desdeluego sí que parece un buen

“Resultaimprescindible saberexactamente dóndeestán los problemas,así como los recursos

de los quedisponemos, antes dehablar de claves para

la mejora de lacalidad en

Reumatología”

“El ÍCARO es un plan que tiene como objetivo primordial mejorar la calidad asistencialen Reumatología e impulsar la acreditación de la competencia como garantía de

calidad y excelencia profesional”

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5LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2009

Entrevista / Dra. Estíbaliz Loza

momento. Por un lado es difícilver a un reumatólogo en paro,cuando hace no mucho cuentanque el paro era el destino demuchos de los que terminaban laespecialidad. Por otro, sin ser laespecialidad estrella en este país,parece que empieza a despuntar,y de hecho con el plan ÍCAROtenemos una excelente oportuni-dad para ubicarla en el sitio que semerece. Y finalmente, en el ámbi-to de la sociedad española, actual-mente parece que “el reuma” yano es sólo cuestión de la edad, niel “te aguantas, la vida es así”, esmás, ahora incluso hay términoscomo artritis, artrosis o fibromial-gia que son casi tan conocidoscomo el colesterol o la tensión. Yqué decir del éxito de los reuma-tólogos en los medios de comuni-cación…

TRES MESES EN LA INDIA

-Estuvo de voluntaria en laIndia una temporada, ¿cómo fueesa experiencia?

-Estuve 3 meses en una leprose-ría en el sur de la India, en el veranoentre mi 4º y 5º de medicina. Enteoría iba a trabajar como ayudantedel médico, y así fue, pero tambiénterminé haciendo las veces deenfermera, auxiliar, me tocó hacervelas, telas, fui animadora socio-cultural, tuve que aprender a bailar,aprender un poco su idioma, etc.Aunque la primera semana mehubiese vuelto por la vía rápida aVitoria (el cambio fue muy duro),hasta la fecha creo que es lo mejorque he hecho. Y ya no es sólo lacosa de lo bonito que es, qué dife-rente, etc. es que además creo quela India es el país perfecto para con-vencerte de que lo imposible es

posible y que en lo que para noso-tros sería un mundo al revés yabsurdo es simplemente otra posi-bilidad de vida donde la gente vivelas misma alegrías y padece lasmismas miserias. No hay nadamejor que viajar a la India paraincrementar exponencialmentetu nivel de tolerancia, respetoy visión de la vida.

-¿Qué diría a quien estáindeciso entre escogerReumatología y otra espe-cialidad?

-Que haga lo que hagaseguro que es feliz, y que en miexperiencia la Reumatologíatiene un algo que la hace ser unaespecialidad muy diferente, llenade posibilidades y retos, y que apesar de lo poco atractivo que apriori puede parecer el panorama(enfermos crónicos, dolor…), esincreíble cómo nos engancha a losque trabajamos en ello, y, lo que esmás importante, qué gratificante esver cómo agradecen lospacientes tu labor, cosa dela que creo que muchosotros especialistas nopueden presumir.

“Aunque el estudio EPISER terminó hace casi 10 años, no creo que engeneral se hayan producido unos cambios muy grandes”

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6Entrevista / Dra. Estíbaliz Loza


De no ser reumatóloga ¿qué le hubiera gustado ser?Chef, sumiller o dependienta de una tienda de libros.

¿De quién ha aprendido más en Reumatología?De los pacientes, sin duda alguna.

¿En qué otro país viviría que no fuera España?Italia o Inglaterra (bueno, más bien en Londres), pero entonces me vendría de vacaciones a España siempre que pudiera.

¿Qué dos personajes históricos le hubiera gustado ser?Isabel la Católica , por que me encanta la historia de España, y en mi opinión reinó en una de las épocas más inte-resantes de nuestra historia. Además en un mundo machista demostró que podía reinar igual de bien e inclusomejor que los hombres. Y José Luis Uribarri porque desde que era pequeña veo el Festival de Eurovisión. Tambiénpara mí representa parte de la historia de Europa y aunque muchos no lo quieran reconocer, este festival es uno delos lazos más fuertes que tenemos entre los europeos y un precioso y amable espejo de lo que es ahora Europa.

¿Le gusta algún deporte?, ¿sigue algún equipo?Me gustan todos los deportes en general y soy forofa del TAU, el mejor equipo de baloncesto de España, desdeque tengo uso de razón.

Su menú preferido (comida, bebida, postre...)Todos los menús son mis preferidos, adoro la comida. Eso sí, el vino tinto y de Rioja.

¿Qué odia que le regalen?Me encanta que me regalen cualquier cosa.

¿Cuáles son las primeras páginas que lee del periódico?Las de deporte, que es donde generalmente hay alguna buena noticia.

Entre sus amigos, ¿predominan los reumatólogos?Realmente no, soy una persona afortunada y tengo muchos amigos médicos y no médicos.

¿Un buen plan para un fin de semana?Ir a Vitoria.

¿Cree en la reencarnación?No.

¿Y en el poder de la mente como terapia?Tampoco.

¿Lo que más odia del ser humano?Que es capaz de hacer lo que yo entiendo que es lo peor que puede hacer un ser vivo en este mundo, que es eldaño consciente e injustificado a otro ser humano.

¿Y lo que más le gusta?Que es capaz de hacer lo que yo entiendo que es lo mejor que puede hacer un ser vivo en este mundo, que esel amar, ayudar y respetar a otro ser humano de una manera totalmente desinteresada y verdadera.

¿Quien piensa que es el mayor responsable de la crisis económica?No tengo ni idea, pero creo que la codicia humana ha tenido mucho que ver.

¿Cuál es su mayor debilidad?, si quiere decirloMi problema es que tengo muchísimas: los libros, el vino, el buen queso, viajar…

¿Recuerda un chiste breve?Va un bilbaíno a una librería y pide: ¿me da un mapamundi de Bilbao por favor?

¿Su película favorita?Casi no voy al cine, prefiero mil veces un libro o el teatro, pero eso sí, me encantaron la de “Blade Runner”,“Todo sobre mi madre” y “Pequeña Miss Sunshine”.

Si estuviera en sus manos regalar mucho dinero, ¿en qué tres cosas lo emplearía?En mi familia, lo primero, aunque no creo que fuera mucho ya que somos afortunados en ese sentido. Y lo demás, oprácticamente todo, iría para los más necesitados y lo repartiría en distintas ONGs y organismos afines (aquí incluyolos proyectos relacionados con la salud y la investigación en distintas enfermedades), en algunos proyectos de ayudadel Gobierno Español o del Gobierno Vasco que conozco y sé que están francamente bien, etc.

¿Cómo se definiría?Como una persona optimista y positiva, aunque curiosamente a día de hoy no parece estar muy de moda.

DE TODO UN POCO

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9II Simposio de Dolor de la SERLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2009

Estrés crónico y dolor:una perspectiva hormonal

PPedir a un endocrinólogoque hable de dolor en unarevista reumatológicapuede sonar a antinatural.

Sin embargo, las hormonas, comoelemento puente entre sistemanervioso central y órganos perifé-ricos (eje hipotálamo-hipofiso-adrenal), participan de pleno enlos procesos vinculados al estrés.

No se trata de entender elestrés como aquella situación vin-culada a una importante sobrecar-ga laboral, sino a cualquier situa-ción que altere la homeostasis delorganismo: fiebre, ausencia desueño, fatiga, dolor. Dolor comocausa de estrés, primer pilar denuestro triángulo (estrés, dolor,hormonas).

Por un lado tenemos el estrésagudo, donde a menudo las reac-ciones hormonales están media-das por el eje adrenérgico (desdeel locus ceruleus hasta la médulasuprarrenal): sudoración, taqui-cardia, piloerección, hiperten-sión. Todo ello para conseguirque el individuo esté en una fasede alerta máxima y con una con-ducta de evitación o enfrenta-miento.

Sin embargo,en el estrés cróni-co esta hiperespuesta hormonalno está tan clara. Sabemos queexiste una hipersecreción de corti-

sol a primera hora en pacientesfibromiálgicas y que pacientescon dolor generalizado no mues-tran una respuesta correcta delcortisol tras frenación con 0,25mg de dexametasona (1), comoevidencia de hipercortisolismo.Pero si analizamos cortisol salivar,éste es bajo (2). Existen, pues,explicaciones contradictorias:hiperespuesta del eje del cortisolinicialmente (como en fase agudade dolor) para después, a medidaque se cronifica este dolor, caídade los niveles de cortisol por ago-tamiento del eje. Esto parecededucirse de la valoración de losniveles de CRH (agotamientoreserva hipotalámica) en líquidocefalorraquídeo, mucho más bajoen pacientes con fibromialgia (3).Como decíamos anteriormente,dolor como causa de alteracioneshormonales/estrés.

Es interesante notar cómo lasmodificaciones hormonales pue-den preceder la aparición deldolor. En efecto, el hipocortisolis-mo salivar o la no-frenación condexametasona parecen ser pree-xistentes en individuos que con eltiempo desarrollaran un dolor cró-nico mantenido (2). ¿Hormonas yestrés como causa de dolor cróni-co? Segundo pilar de nuestrotriángulo.

¿Tiene sentido usar corticoidessi nos encontramos con una situa-ción deficitaria? Hay situacionesde dolor crónico (neuralgia post-herpética, dolor en esclerosismúltiple, túnel carpiano) dóndetenemos evidencia de un efectobeneficioso de los corticoides.Más allá de su efecto anti-infla-matorio, sabemos que existenreceptores para glucocorticoidesy para CRH en áreas implicadasen la modulación del dolor (tála-mo, cíngula, hipocampo). Tratarcon hormonas como posible tera-péutica analgésica.

Además de estos dos ejes pre-dominantes, adrenérgico y corti-coideo, existen multitud de hor-monas que responden a situacio-nes de estrés: la prolactina, laTSH, la ADH, la vasopresina, elpéptido atrial natriurético…

Algunas, como la GH, no sólopueden verse alteradas por unefecto vicariante (consecuenciadel dolor) sino que podrían estarimplicadas en la génesis y modu-lación del propio dolor. A menorestimulo catecolaminérgico ymayor estímulo corticoideo,mayor tono somatostatinérgico ymenor secreción de GH. Partien-do de nuevo del modelo de fibro-mialgia, sabemos que una granparte de dicha población tiene

DR. GUILLEM CUATRECASAS CAMBRA. ENDOCRINOLOGO.

CM TEKNON, C SAGRADA FAMILIA, BARCELONA.

Algunas hormonas, como la GH, no sólo pueden verse alteradas porun efecto vicariante (consecuencia del dolor) sino que podríanestar implicadas en la génesis y modulación del propio dolor

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10II Simposio de Dolor de la SER


niveles bajos de IGF-1 (4) y queincluso existe un subgrupo quemuestra un déficit severo a estímu-los de provocación como la hipo-glucemia insulínica (5).

Aunque estemos hablando deuna población muy seleccionada,el uso de GH para disminuir elnúmero de puntos dolorosos nospermite demostrar activamente elpapel modulador in vivo sobre eldolor que tienen algunas hormo-nas, en este caso la GH (6). Tantoen el estudio piloto de Bennett etal, como en el que se desarrolloen España, tenemos evidencia nosólo de mejoría en parámetros defatiga y calidad de vida sino tam-bién en intensidad de dolor(reducción del 60%). Futurosensayos a doble ciego y en pobla-ciones mayores dilucidaran esteefecto analgésico del ejeGH/IGF1.

Figura 1.Multiples interacciones en hormonas hipotalámicas e hipofisarias.Mediadores de stress: prolactina, TSH, oxitocina (verde)Mediadores de stress y dolor: Cortisol, GH, IGF1, Noradrenalina (NA), ADH (amarillo)3 ejes principales: GH, POMC, NA (rosado)

BIBLIOGRAFÍA

1S McLean, D Williams, R Harris et al. Momentary Relationship Between Cortisol Secretion and Symptoms in Patients With Fibromyalgia. Arthitis&Rheumatism 2005, 52 (11): 3660–3669.

2J McBeth, A J Silman, A Gupta et al. Moderation of Psychosocial Risk Factors Through Dysfunction of the Hypothalamic–pituitary–Adrenal Stress Axis in the Onset of Chronic Widespread Musculoskeletal PainFindings of a Population-Based Prospective Cohort StudyArthitis&Rheumatism 2007, 56 (1):360–3.

3 S McLean, D Williams, P Stein et al. Cerebrospinal Fluid Corticotropin-Releasing Factor Concentration is Associated with Pain but not Fatigue Symptoms in Patients with Fibromyalgia. Neuropsychop harmacology 2006, 31: 2776–2782.

4Bennett RM, Cook DM, Clarck SR, Burckhardt CS, Campbell SM.Hypothalamic-pituitary insulin-like growth factor-I axis dysfunction in patients with fibromyalgia. J Rheumatol 1997, 24: 1384-9.

5McCall-Hosenfeld JS, Goldenberg DL, Hurwitz S, Adler GK.Growth hormone and insulin-like growth factor-1 concentrations in women with fibromyalgia. J Rheumatol 2003, 30: 809-14.

6Growth hormone as concomitant treatment in severe fibromyalgiaassociated with low IGF1 serum levels. A pilot Study. G.Cuatrecasas, C.Riudavets, M.A Guell, A.Nadal. BMC Muskuloskeletal disor ders 2007, 8:119.

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11II Simposio de Dolor de la SERLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2009

Síndrome miofascial,un gran desconocido

DR. FÉLIX M. FRANCISCO HERNÁNDEZ

F.E.A. SECCIÓN DE REUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GRAN CANARIA

DR. NEGRÍN

RESPONSABLE DE LA UNIDAD DE REUMATOLOGÍA INTERVENCIONISTA.

EEl síndrome miofascial(SMF) o síndrome dedolor miofascial es unproceso muscular regio-

nal agudo o crónico, primario osecundario, muy prevalente eincapacitante, pero bastantedesconocido, infradiagnostica-do e infratratado. Se caracterizapor dolor en la zona muscularcorrespondiente más dolor refe-rido a distancia, espontánea-mente o a la presión digital, ypor la presencia de una bandade tensión, aumentada de con-sistencia y dolorosa, identifica-ble a la palpación y en cuyoseno se encuentra el llamadopunto gatillo o “trigger point”(PG), correspondiente a unazona hipersensible, de mayorconsistencia y cuya palpaciónreproduce el dolor local y elreferido, y una respuesta localde sacudida (RLS). Los PG pue-den ser activos o latentes y sondiferentes de los puntos doloro-sos o “tender points”.

La prevalencia varía desde el20% de los pacientes vistos enconsulta de Reumatología hastaun 85% a 93% de los pacientesque acuden a centro especiali-zados en tratamiento del dolor.

FACTORES QUE INTERVIENEN

Los factores citados común-mente como predisponentes en

la formación de los PG incluyenel desentrenamiento, malasposturas, estrés mecánico repe-tido, estresores psicológicos,desequilibrio mecánico (comodismetría de extremidades),enfermedades articulares,sueño no reparador y deficien-cias vitamínicas.

No se conoce la fisiopatolo-

gía. Según la hipótesis integralde Travell y Simons y otrasinvestigaciones, parece debersea una disfunción de la placa

motora por aumento de la acti-vidad de la acetilcolina, congé-nita o adquirida, a nivel presi-náptico, sináptico o postsinápa-tico, que lleva a un estado decontracción mantenida de lossarcómeros, en los que se venalterados los procesos metabó-licos locales del músculo eisquemia local, con liberaciónde sustancias algógenas que lle-van a la sensibilización periféri-ca y central.

En el diagnóstico es funda-mental la historia clínica, laexploración física y un adecua-do aprendizaje del examenmuscular de los puntos gatillo,que requiere cierto entrena-miento y experiencia. Sedeben descartar otras causasde dolor local mediante lasconvenientes pruebas de ima-gen, indagan en los factoresperpetuadores y factores psico-sociales de mal pronóstico fun-cional. Los pacientes se quejandolor mecánico local o regio-nal de diferente intensidad enun músculo o grupo muscularde curso agudo o crónico.Ocasionalmente, puede aso-ciarse a síntomas autonómicosy neurológicos. En estadiosmás evolucionados puedenaparecer alteraciones en elsueño, cambios de humor yestrés.

En la exploraciónfísica hay que

detectar lacaracterísticabanda tensa opalpable, como

una cuerda que seextiende entre las

insercionesmusculares, y en

cuyo seno sepalpa el punto

gatillo

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12 II Simposio de Dolor de la SER

En la exploración física hayque detectar la característicabanda tensa o palpable, comouna cuerda que se extiendeentre las inserciones muscula-res y, en cuyo seno, se palpael PG que a la presión repro-duce tanto el dolor localcomo un patrón de dolor refe-rido propio de cada músculo.A veces la palpación del PGpuede desencadenar un“signo del salto” (“jumpsign”), un reflejo involuntarioo estremecimiento del pacien-te que es desproporcionado ala presión aplicada.

ABORDAJE

MULTIDIMENSIONAL

El tratamiento requiere unabordaje multidimensional.Es importante eliminar los fac-tores perpetuadores, educar alpaciente y proporcionarle unprograma de ejercicios domi-ciliarios. La fisioterapia, la far-macoterapia y diversos trata-mientos conductuales seemplean de forma individuali-zada. La infiltración de lospuntos gatillo (punción seca,anestésicos locales, corticoi-des o toxina botulínica) es efi-caz cuando es realizada porun médico experimentado enaquellos casos más refracta-rios (Figura).

Músculo Punto Gatillo

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LLos españoles son plenamen-te conscientes del impactolaboral y social de las enfer-medades reumáticas, según

el estudio “Conocimiento de lapoblación española en enferme-dades reumáticas”. El 90% de losentrevistados considera que estasdolencias producen un impactosignificativo en la vida laboral delos afectados, reduciendo la capa-cidad de trabajar, y llegandoincluso a producir incapacidadlaboral permanente a quienes lassufren. En España estas patologíasestán relacionadas con el 50,7%de las incapacidades laborales yson la principal causa de bajaslaborales permanentes. Entre ellas

destacan la lumbalgia, la artrosisde rodilla y de mano, la osteopo-rosis y la artritis reumatoide; tie-nen una prevalencia muy elevadaen España y afectan al 22,6% delos españoles mayores de 20 años.

A pesar de su prevalencia eimpacto en la calidad de vida, lasenfermedades reumáticas sonunas grandes desconocidas paragran parte de la población. En opi-nión de la doctora Rosario Garcíade Vicuña, presidenta de la Socie-dad Española de Reumatología(SER), “existe un gran desconoci-miento sobre ellas y a día de hoypersisten falsos mitos, como quefrente a ellas no hay nada quehacer o que sólo afectan a perso-

nas mayores”. La falta de conoci-miento de la población sobre lasenfermedades reumáticas, enespecial sobre sus síntomas puedeocasionar un diagnóstico tardío y,por lo tanto, retrasos en el trata-miento. Esto conlleva menor posi-bilidad de evitar el daño estructu-ral de las articulaciones, la dismi-nución de la calidad de vida y elaumento del gasto sanitario. “Eldiagnóstico tardío puede suponerque hayan ocurrido cambios irre-versibles, erosiones en el hueso odeformidades, que pudieranhaberse evitado con un tratamien-to más temprano”, explica la doc-tora García de Vicuña y añade que“además, la deformidad y el dolor,

13LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2009

Estudio “Fit for Work”

Estudio “Conocimiento de los españoles de las enfermedades reumáticas”

Un gran impacto en lacapacidad laboral

Presentación en Madrid del estudio “Conocimiento de la población española en enfermedades reumáticas”. De iz-quierda a derecha: Dr. Albert Jovell, presidente del Foro Español de Pacientes; Dra. Rosario García de Vicuña, presi-denta de la Sociedad Española de Reumatología (SER), y Pablo Lázaro, director de Técnicas Avanzadas de Investiga-ción en Servicios de Salud (TAISS).

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Estudio “Fit for Work” 15

llegan a interferir tanto en laspequeñas cosas, y no tan peque-ñas, del día a día, que la calidadde vida no puede por menos queverse seriamente dañada.” En estesentido, el doctor Albert Jovell,presidente del Foro Español dePacientes, considera que el diag-nóstico tardío en estas enfermeda-des se debe a “la falta de concien-ciación social y a que no se hapriorizado en los planes de salud”.

PROYECTO “FIT FOR WORK”

El estudio “Conocimiento de lapoblación española en enferme-dades reumáticas” es la primerade las actividades que se estándesarrollando en España comoparte del proyecto “Fit for Work”,que la institución británica TheWork Foundation desarrolla en 24países europeos con el objetivode analizar el impacto socioeco-nómico de las enfermedades reu-máticas y contribuir a la mejorade la productividad y la calidadde vida de los pacientes que laspadecen.

En España, este proyecto cuen-ta con el apoyo de la FundaciónAbbott y la Fundación Ramón Are-ces, en colaboración con la Socie-dad Española de Reumatología(SER) y el Foro Español de Pacien-tes. Ha sido desarrollado por laempresa TAISS.

El objetivo del estudio es valo-rar lo que conocen los ciudada-nos españoles sobre las enferme-dades reumáticas e identificarcaracterísticas asociadas a esteconocimiento como primer pasopara evitar el diagnóstico tardío ysus consecuencias. Se trata de unestudio transversal, descriptivo yanalítico de ámbito nacional,pare el que se han entrevistado a1.009 sujetos, de los cuales el51% eran mujeres y el rango deedad más frecuente fue de entre30 y 44 años (29%).

De hecho, de los tres planos deconocimiento analizados en elestudio: impacto social (bajaslaborales, prevalencia), conoci-miento general (qué son las enfer-

medades reumáticas, sus sínto-mas, etc.) y específico (conoci-miento de cada una de las enfer-medades que se comprenden bajoesta denominación como artrosis,artritis reumatoide, etc.); sobre elque más sabe la población espa-ñola es sobre el impacto social,del que se tiene un conocimientomedio-alto (6,2 sobre 10). Por elcontrario, el conocimiento sobreaspectos específicos de enferme-dades concretas es muy limitado(1,8 sobre 10) y en un puntomedio se encuentra el conoci-miento sobre aspectos generalescon un 5,0.

Respecto al conocimientoespecífico, las que más conocenlos españoles son la artrosis (94%la identificaba como una enferme-dad reumática), la artritis reuma-toide (92%) y la osteoporosis(76%). Por el contrario, muypocos identificaban como enfer-medad reumática la espondilitis(54%) o el lupus (10%).

NECESIDAD DE MÁS CAMPAÑAS

DE INFORMACIÓN

Otro resultado destacable del estu-dio es el hecho de que uno de cadados entrevistados se considera malo muy mal informado, en particularacerca de sus efectos secundarios,lo que pone en relieve la necesidadde desarrollar más campañas dirigi-das a la población sobre este tipode enfermedades, que, pese a suprevalencia no cuentan con unaestrategia nacional para su aborda-je. “Si no se ha perfilado una estra-tegia nacional de las enfermedadesreumáticas no es porque no seanfrecuentes, ni porque no afecten deforma considerable a la vida de laspersonas; es por la falta de entusias-mo generalizado frente a estasenfermedades que se traduce en unconocimiento mermado, relegán-dolas a un segundo plano, sin serconscientes de que la buena saludarticular va a condicionar unabuena salud general, y poder asu-mir hábitos de vida, que puedeninfluir a tantísimos niveles”, señalaen este sentido la presidenta de laSER, que concluye: “Informaciónclara y fiable, cooperación entreniveles asistenciales y apoyo evi-dente de las autoridades sanitariasson los tres pilares, que junto conuna buena educación sanitaria dela población en general, puedenmejorar de forma espectacular elpronóstico de las enfermedadesreumáticas.”

Resultados delestudio

“Conocimiento de la población españolaen enfermedades

reumáticas”

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16Reportaje / Factores pronósticos en el LES


El lupus eritematoso sisté-mico (LES) es una enfer-medad clínicamente muyheterogénea con un pro-

nóstico muy variable de unospacientes a otros pero que global-mente ha cambiado de forma sus-tancial durante las últimas décadas.Hace unos 50 años el LES tenía unamortalidad a los 5 años superior al50%. Esto hacía que el estudio delpronóstico de la enfermedad secentrara en el análisis de la supervi-vencia. Sin embargo, los avancesrealizados en el manejo del LES hanllevado a que las tasas de supervi-vencia observadas en los pacienteslúpicos sean mucho menores y quepor tanto la posible identificaciónde factores asociados a la mortali-dad en el LES requiera el segui-miento a largo plazo de un númeroimportante de pacientes.

Por todo ello, el análisis del pro-nóstico del LES en la actualidad

requiere también la utilización deotros parámetros como la actividadclínica, la presencia de determina-das manifestaciones clínicas o eldaño producido en que pueden seranalizados más fiablemente acorto-medio plazo.

FACTORES PRONÓSTICOS DE

ACTIVIDAD CLÍNICA EN EL LES

El concepto de actividad clínicaen el LES define un estado clínicoen el que el proceso inflamatorio,que caracteriza a esta enferme-dad, se mantiene en mayor omenor grado activo. Dada la hete-rogeneidad clínica de esta enfer-medad, para evaluar de una formaobjetiva y global el grado de acti-vidad clínica de cada paciente sehan desarrollado una serie deíndices clinimétricos (SLAM, SLE-DAI, ECLAM, BILAG) que evalúande una forma estandarizada la pre-sencia o ausencia de una serie de

manifestaciones clínicas y/o analí-ticas de la enfermedad obtenién-dose una puntuación final segúnel número de manifestaciones pre-sentes.

Diversos estudios prospectivosrealizados en una cohorte multiét-nica de EEUU. en la que se incluí-an pacientes caucásicos, afroame-ricanos e hispanos de origen meji-cano y de origen caribeño, deno-minada LUMINA, han mostradoque en el grado de actividad clíni-ca de la enfermedad influyen fac-tores puramente biológicos comola presencia o ausencia de deter-minados factores genéticos, facto-res psico-sociales como la formade afrontar la enfermedad o elnivel socio-económico o la etnici-dad (mayor severidad en minoríasafro-americana e hispana de ori-gen mejicano), concepto quecombina tanto variables de índolebiológico como de tipo psico-

Factores pronósticos en elLupus Eritematoso Sistémico

Nuevas perspectivas, nuevas conclusiones

DR. JAIME CALVO ALÉN

JEFE DE SECCIÓN DE REUMATOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL SIERRALLANA.

PROFESOR DE REUMATOLOGÍA DE LA ESCUELA UNIVERSITARIA DE FISIOTERAPIA.

UNIVERSIDAD DE CANTABRIA.

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social. De hecho, tomados en conjunto todos losdatos aportados por los trabajos realizados en estacohorte y que han sido confirmados en gran medi-da por los realizados por otros grupos, parecenindicar que la influencia en la actividad clínicadel LES además de ser multifactorial varía en fun-ción de la fase en la que esté la enfermedad.

Mientras que las fases tempranas puede haberun cierto grado de determinismo debido a factoresgenéticos y étnicos, en fases más tardías los facto-res ambientales entre los que se enmarcan todos

los psico-sociales, cobran una especial importan-cia. El reconocer este hecho tiene una gran rele-vancia de cara al manejo de los pacientes afectoscon este problema pues significa que la mejoríadel pronóstico de estos pacientes va a dependeren gran medida no sólo de medidas puramentefarmacológicas sino también de la toma de medi-das más generales a nivel socio-sanitario quemodifiquen algunas de las variables asociadas conuna peor evolución de la enfermedad.

Adicionalmente, algunos marcadores de labo-ratorio también se han asociado a la actividad clí-nica. Clásicamente se ha considerado que los des-censos en los niveles de complemento y las eleva-ciones de los anticuerpos anti-ADN nativo(ADNn) eran predictivos de incrementos en laactividad clínica. En el estudio longitudinal ante-riormente mencionado realizado en la cohorteLUMINA, la presencia basal de anticuerpos anti-ADNn se asoció de forma independiente a unnivel de actividad alto a lo largo del curso de laenfermedad.

Más recientemente se ha observado unacorrelación entre los niveles de actividad clínicay otros auto-anticuerpos como los anti-C1q y losanti-nucleosoma. De cara al futuro puede resul-tar prometedora la capacidad pronóstica de losniveles de interferón, citoquina implicada en lapatogenia del LES. En este sentido se ha observa-do cómo existe una buena correlación entre losniveles de interferón y la expresión de genesinducidos por el interferón (la llamada firma delinterferón o interferon signature) con la actividadclínica del LES.


Todo parece indicar que lainfluencia en la actividad

clínica del LES, además deser multifactorial, varía en

función de la fase en la queesté la enfermedad

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FACTORES PRONÓSTICOS DEL DESARROLLO DE

NEFRITIS LÚPICA

La afectación renal es una de las manifestacionesmás características y graves del LES con una inciden-cia del 30 al 70% de los pacientes. Diversos estudioshan publicado asociaciones con determinados poli-morfismos de genes como Fc RIIA (Fc gamma recep-tor types IIA and IIIA), MCP-1 (Monocyte chemoat-tractant protein 1), PDCD1 (programmed cell death1) o MBL (mannose binding lectin). Sin embargo,estas asociaciones no se han comprobado de formauniversal y muchas de ellas se han encontrado enpoblaciones seleccionadas sin que se hayan compro-bado en otras, por lo que en la actualidad no sepuede plantear su utilización como marcadores pre-dictivos suficientemente fiables y universales para eldesarrollo de nefritis lúpica.

La etnicidad ha sido un factor clásicamente aso-ciado a la nefritis lúpica. Numerosos estudios hanmostrado mayor incidencia de nefritis así comomayor gravedad en los pacientes lúpicos afro-ame-ricanos y afro-europeos o en pacientes hispanos deorigen amerindio en contraposición a pacientescaucásicos. Si estas diferencias étnicas obedecenexclusivamente a factores biológicos o a variablesde índole psico-social que se asocian con determi-nadas minorías étnicas, o a una conjunción de losdos tipos de factores son preguntas que todavía noes posible contestar con certeza a día de hoy.

Más recientemente, otros análisis realizados enla mencionada cohorte LUMINA mediante la reali-zación de diversos modelos multivariantes parecenmostrar que los factores biológicos tienen unmayor peso a la hora de explicar la mayor inciden-cia de la nefritis lúpica en determinados gruposétnicos, aunque aproximadamente el 50% de lavariabilidad de estos modelos quedaba sin poderseexplicar por las variables utilizadas.

Finalmente, al igual que ocurría con el nivel deactividad clínica, se han estudiado determinadosauto-anticuerpos y otros biomarcadores como fac-tores predictivos y pronósticos del desarrollo denefritis lúpica. Los anticuerpos anti-ADNn estánimplicados en la patogenia de la afectación renal yse les ha utilizado como marcadores de dicha com-plicación y de su nivel de actividad aunque su sen-sibilidad y especificidad a este respecto han sidovariables según diferentes estudios.

Otros autoanticuerpos como los anticuerposanti-C1q y anti-nucleosoma pueden ser tambiénutilizados como marcadores de esta complicación,incluso con mayor sensibilidad que los anticuerposanti-ADNn. Por último cabe señalar que la llamadafirma del interferón se asocia a enfermedad másgrave en general y a la presencia de afectaciónrenal en particular y su detección puede ser de uti-lidad pronóstica en el futuro.


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Reportaje / Factores pronósticos en el LES21


DAÑO DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

EN EL LES

La mejora en las tasas de supervi-vencia en el LES hace que la morta-lidad sea poco sensible como únicamedida de evaluación en el pronós-tico del LES. Sin embargo, tanto laenfermedad como los tratamientosempleados en su control son capa-ces de producir a corto, medio ylargo plazo secuelas irreversiblesen un porcentaje significativo depacientes. Mediante consenso unconsorcio internacional de investi-gadores especializados en LES hadesarrollado un instrumento semi-cuantitativo para medir de formaglobal y objetiva este tipo de conse-cuencias, el llamado SystemicLupus International CollaboratingClinics (SLICC) Damage Index (SDI)o Índice de Daño del SLICC (IDS).En él se incluyen manifestacionesirreversibles de diversos órganosy/o sistemas que para ser puntuadasdeben haber estado presentes almenos seis meses.

El estudio de los factores predic-tivos de IDS en el lupus es de espe-cial importancia, no sólo por larelevancia que las secuelas en símismas tienen para la calidad devida del paciente, sino porque lapresencia de daño orgánico es a suvez un factor predictivo de mortali-dad. La mayor parte de los estudiosa este respecto coinciden en que

una mayor edad en el momento deldiagnóstico de la enfermedad yniveles de actividad clínica eleva-dos son factores asociados al desa-rrollo de daño. Asimismo, la pre-sencia de daño previo es predictivapara el desarrollo de mas daño sub-secuentemente.

La etnicidad, de nuevo, es unfactor a considerar y así se ha vistoque pacientes de la comunidad his-pana de EEUU de origen mejicanoacumulan más daño y de formamás rápida que pacientes caucási-cos de EEUU portorriqueños oespañoles, lo que parece indicarque el ancestro amerindio propiode los hispanos de origen mejicanoles puede conferir un riesgo eleva-do a este respecto y de hecho se haobservado una asociación entredaño orgánico y el alelo HLA-DRB1*08 (característico de estospacientes).

Finalmente y con respecto a lapresencia de determinados marca-dores inmunológicos, únicamentese ha visto en estudios realizados enuna cohorte de pacientes españolesque la presencia de anticuerposantifosfolípido, se acompañen o node clínica trombótica, es un marca-dor predictivo para el desarrollo dedaño en estos pacientes.


MORTALIDAD EN EL LES

Los avances diagnósticos y terapéu-ticos en el LES han conducido a quelas tasas de mortalidad de los enfer-

mos lúpicos se haya ido reduciendodrásticamente en las últimas déca-das, pasando de una mortalidadcercana al 50% a los cinco añoshace cincuenta años a unas cifrasde supervivencia alrededor del90% a los diez años en la actuali-dad. La etnicidad ha sido siempreun factor pronóstico a tener encuenta en cualquier aspecto de estaenfermedad. La mayor parte deestudios que lo han abordadodesde 1950 han mostrado unaumento de la misma entre laspoblaciones no caucásicas (funda-mentalmente en poblaciones afro-americanas), en consonancia con laidea de que el LES es más agresivoen estas minorías étnicas. Sinembargo, cuando se han realizadolos ajustes necesarios, la mayorparte de estos estudios (aunque notodos) han mostrado que el aumen-to de la mortalidad en estas comu-nidades étnicas se debía a diferen-cias socioeconómicas y no a laextracción etnical de los pacientes.

En este sentido dos trabajospublicados recientemente realiza-dos en cohortes multiétnicas, inclu-yendo fundamentalmente pacien-tes afro-americanos y caucásicos enun caso (cohorte de Johns Hopkins)y pacientes afro-americanos, cau-cásicos e hispanos (unos de origenmejicano y otros portorriqueños)(cohorte LUMINA), con seguimien-tos máximos de 20 y 10 años res-pectivamente, mostraron unaumento numérico de la mortali-

Las tasas demortalidad se han

ido reduciendodrásticamente en

las últimas décadas,pasando a unas

cifras desupervivencia

alrededor del 90%a los diez años en

la actualidad

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22Reportaje / Factores pronósticos en el LES


dad entre las poblaciones afro-ame-ricana e hispana-mejicana pero queperdía significación estadísticacuando se introducían los indica-dores de pobreza en los análisisindicando que el factor fundamen-tal en las diferencias interétnicas enmortalidad era de tipo socio-econó-mico. Otros factores socio-demo-gráficos estudiados en relación conla mortalidad han sido el sexo y laedad al diagnóstico de la enferme-dad. Un estudio reciente mostróque el sexo masculino se asociabade forma independiente a un mayorriesgo de mortalidad. Sin embargo,en general las conclusiones a esterespecto han resultado contradicto-rias a lo largo del tiempo por lo quees difícil establecer conclusionesdefinitivas.

También contradictorios hansido los resultados obtenidos endiferentes trabajos con respecto a laedad de diagnóstico, con trabajosmostrando asociaciones tanto ensentido positivo como negativo conel riesgo de mortalidad. No obstan-te, parece observarse una tenden-cia, en los trabajos publicados másrecientemente, a asociar un mayorriesgo de mortalidad con una edadavanzada en el momento del diag-nóstico. Podría deberse al incre-mento de las muertes tardías porcomplicaciones cardiovasculares (alas que serían más proclives lospacientes de mayor edad) en detri-mento de las muertes directamenterelacionadas con la actividad de laenfermedad o con su tratamiento,

más frecuentes en tiempos pasados,y que podrían verse más en pacien-tes jóvenes que de forma habitualpresentan inicialmente formas clí-nicas con una actividad clínica másintensa.

Además de los factores socio-demográficos determinados hallazgosclínicos han sido asociados a unmayor riesgo de mortalidad. Entreellos cabe destacar la afectación renalque ha sido asociada a un mayor ries-go de mortalidad en estudios realiza-dos en cohortes de pacientes de dife-rentes etnias. Asimismo, se ha obser-vado en una cohorte española que lapresencia de síndrome antifosfolípidotiene un impacto negativo en la super-vivencia de los pacientes lúpicos ydiferentes estudios han mostrado quelas manifestaciones hematológicas engeneral o algunas de ellas en particu-lar como la anemia hemolítica o la

trombopenia, también se asocian a unaumento de la mortalidad. Másrecientemente la introducción deíndices para la valoración objetiva delgrado de actividad clínica del LES asícomo del daño orgánico producidohan permitido identificar que tantoniveles altos de actividad clínicacomo la presencia de un daño esta-blecido son per se predictivos de unmayor riesgo de mortalidad.

CONCLUSIONES

El LES es una enfermedad compleja ymuy heterogénea, en cuyo curso clíni-co intervienen gran variedad de facto-res no sólo de índole biológica, sinode carácter socio-demográfico comola etnicidad o el nivel socio-económi-co de cada paciente. Este hecho com-plica metodológicamente el estudio eidentificación de los factores pronósti-cos de esta enfermedad. Esto puedecobrar especial importancia en nues-tro entorno por la creciente incorpora-ción a nuestra sociedad de minoríasétnicas con condicionamientos socio-culturales claramente diferenciados.

El tomar conciencia de este fenó-meno tiene una especial relevanciaya que implicará que la mejora glo-bal del pronóstico de estos pacientesdeberá pasar obligatoriamente nosólo por la mejora del manejo indivi-dual de cada caso, sino por la imple-mentación de medidas sociales ysanitarias más generales que permi-tan corregir aquellos factores socialesque hayan sido identificados comonegativos en la evolución clínica deesta enfermedad.

La llamada firma delinterferón se asociaa enfermedad másgrave en general y a la presencia deafectación renalen particular y sudetección puede ser de utilidadpronóstica en

el futuro

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Sociedades Autonómicas / SVR27

MMás de 130 profesiona-les relacionados conla Reumatología,encabezados por el

presidente de la SVR, el Dr. JoséRosas, asistieron al XII Congresode la Sociedad Valenciana de Reu-matología, celebrado en Altea. Elprograma contó con más de 20ponencias impartidas por exper-tos, no sólo reumatólogos, de losprincipales hospitales de la Alican-te, Castellón, Valencia, Madrid,Barcelona, Guadalajara, Las Pal-mas y Murcia.

Durante dos días se trataron losavances en el manejo de los princi-pales temas de la Reumatología,como la fibromialgia, manejo deldolor reumático con opiáceos o lasnuevas terapias biológicas para eltratamiento de la artritis reumatoi-de, las espondiloartropatías y laartritis infantil. También se realiza-ron talleres dirigidos a enfermería,en los que se abordaron, entreotros, asuntos como el desarrollode consultas específicas de Enfer-

mería de Reumatología o los datosde alarma que debe conocer estecolectivo durante una consultatelefónica. Finalmente se analizócon un formato de debate el iniciode tratamientos en la osteoporosiscon fármacos antiresortivos o fár-macos osteoformadores.

Se incluyó un apartado de parti-cipación específico para los resi-dentes de las dos unidades docen-tes de la comunidad, en un formatode dudas y respuestas. Finalmentese desarrolló un amplio taller dirigi-do al grupo de enfermería de laSVR.

Para este congreso, se aceptaron47 resúmenes que se mostraron enformato de póster, distribuidos envarios epígrafes principales (todo elcontenido en la revista de la SVR:www.svreumatologia.com):

Artritis reumatoide: Caracterís-ticas de los pacientes con querati-tis ulcerativa periférica. Presenta-ción de los primeros datos de lacohorte valenciana de pacientescon AR precoz, que incluía las

características generales de lamuestra inicial en relación a sexo,edad, nacionalidad, factores deriesgo cardiovascular, presencia deerosiones radiológica, factor reu-matoide o anticuerpos anti-pépti-dos citrulinados.

Tratamientos biológicos: Fertili-dad en varones en tratamiento conanti-TNF; eficacia de abatacept enla AR refractaria a anti-TNF; rituxi-mab en el tratamiento de la nefro-patía lúpica

Enfermedades inflamatorias:Serie de pacientes con síndrome deSweet; Parvovirus B19; consulta deembarazo y enfermedades reumáti-cas; consulta oftalmología-reuma-tología; metotrexato en artropatíapor pirofosfato.

Osteoporosis: Valor del índiceFRAX; marcadores de metabolismoóseo; factores de riesgo; enferme-dad celíaca; incidencia de fracturade cadera.

Además: fibromialgia, artrosis,dolor, patología de partes blandas,casos clínicos...

Repaso a la Reumatologíaen el XII Congreso de la

Sociedad Valenciana

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28Sociedades Autonómicas / Andalucía


MMás de un centenarde pacientes reu-máticos y reuma-tólogos andaluces

se subieron a las bicicletas el19 de abril para celebrar la “1ªJornada Salud y Deporte enReumatología” con una rutapor la Vía Verde de la Subbéticacordobesa. Los participantespartieron a las 10:30 de lamañana de Lucena y recorrie-ron los 36 kilómetros que sepa-ran este punto de la antiguaestación de tren de Luque,donde repusieron fuerzas conun aperitivo saludable.

El objetivo de esta jornadaha sido destacar la importan-cia del deporte tanto en la pre-vención como en el tratamien-

to de las enfermedades loco-motoras y desterrar algunostópicos erróneos que hacencreer a la población que anteuna enfermedad reumática elreposo es lo más adecuado,cuando es precisamente elejercicio moderado lo más efi-caz para acelerar los procesosde recuperación en este tipode patologías.

En esta “1ª Jornada Salud yDeporte en Reumatología”,organizada por la SociedadAndaluza de Reumatología y laAsociación Cordobesa deEnfermos con Artritis Reuma-toide, han participado repre-sentantes de las asociacionesde pacientes reumáticos anda-luzas, así como reumatólogos

de los principales hospitales dela región.

Andalucía es la comunidadautónoma con mayor preva-lencia de enfermedades reu-máticas en España, con aproxi-madamente un 12,59% deafectados, según datos delestudio EPISER, realizado porla Sociedad Española de Reu-matología. Para todos ellos lapráctica regular de algún tipode actividad deportiva contro-lada debería ser parte funda-mental de su tratamiento, yaque la mayoría de las patologí-as del aparato locomotor pre-cisan de un ejercicio físicomoderado para su recupera-ción y no de reposo comocomúnmente se cree.

Éxito de participación en la1ª Jornada Salud y Deporte

en Reumatología

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CCada vez es más evidente que aparte de losfactores de riesgo tradicionales en lasenfermedades cardiovasculares, la infla-mación mantenida es otro elemento muy

importante. Ésta ha sido una de las conclusiones delXX Congreso de la Sociedad Castellano-Leonesa deReumatología (Socalre), que se celebró en Ponferra-da (León). Y es que, como ha afirmado la doctoraLucía Pantoja, reumatóloga del Hospital El Bierzo,en Ponferrada, y miembro del Comité de Organiza-ción del Congreso, existen bastantes datos quemuestran, tanto con mecanismos patogénicos comopor técnicas de imagen, que la placa de ateromaestá aumentada en los pacientes con patologíasinflamatorias crónicas “como la artritis reumatoide,pero no sólo, ya que también se podría hablar eneste punto de las artropatías psoriásicas”.

Lo fundamental, ha añadido, es que el conoci-miento de la relación entre patología inflamatoriacrónica y riesgo cardiovascular puede ayudar amejorar el pronóstico de los pacientes. En opiniónde la doctora Pantoja, ya no es sólo el cardiólogoquien tiene que hacer un control estricto de los fac-tores de riesgo, “nosotros también tenemos que serrígidos en el control de la inflamación y, además,debemos supervisar la hipertensión, la hiperlipe-mia, el tabaco…, ya que por ejemplo un pacientecon artritis reumatoide tiene el doble de posibilida-des de presentar una enfermedad coronaria que lapoblación general.”

Reumatología no es una especialidad con superá-vit de médicos en general, pero en Castilla y León enconcreto la situación es aún más difícil. Las cifras quese manejan como óptimas comprenden un reumató-logo por 50.000 habitantes, mientras que en Castilla yLeón se cuenta con 1,4 por 100.000. En la actualidadla Comunidad cuenta con 35 reumatólogos, aunqueen los objetivos del III Plan de Salud del Sistema Sani-tario Público de Castilla y León (Sacyl) se ha incluidola Reumatología entre las especialidades a considerarun ajuste de las plantillas al alza, según señaló el doc-tor Martín Santos presidente de la Socalre.

XX Congreso de la Sociedad

Castellano-Leonesa de Reumatología

Padecer una enfermedadinflamatoria implica

también un mayor riesgocardiovascular

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30 Sociedades Autonómicas / Canarias


CCon siete islas y 30 plazasde reumatología, Cana-rias es una de las comuni-dades que en la actuali-

dad presenta déficit de profesiona-les, según ha expuesto la doctoraMª Ángeles Gantes, presidenta dela Sociedad Canaria de Reumatolo-gía en la XVII Reunión Científica dela Sociedad. Y es que, ha explicado,“el principal problema de estaComunidad es la insularidad, yaque de las siete islas que la forman,solamente en cuatro hay reumató-logos. El Hierro, Gomera y Fuerte-ventura no cuentan con especialis-tas”. De esta forma, los pacientes deEl Hierro y Fuerteventura debendesplazarse hasta Tenerife y GranCanaria, mientras que a la Gomeraacude un facultativo periódicamen-te. “Este sistema provoca un gastode traslado muy importante y, ade-más, aumenta la lista de espera delos médicos, por lo que hay quevalorar la necesidad de, por lomenos, incorporar un especialista ala isla de Fuerteventura y ampliar elnúmero de reumatólogos de LaPalma, ya que tenemos constanciade que el facultativo que pasa con-sulta en la actualidad está superadopor el número de pacientes quedebe atender. “

El Dr. Carlos Rodríguez Lozano,jefe de la Sección de Reumatologíadel Hospital Universitario de GranCanaria Doctor Negrín y coordina-dor del congreso, ha querido rom-per una lanza a favor de los benefi-cios de los tratamientos biológicospara lograr que los enfermos tenganmayor calidad de vida. Asimismo,

el Dr. Antonio Rosas, jefe de la Sec-ción de Reumatología del Comple-jo Hospitalario Materno-Insular deGran Canaria, ha hecho hincapiéen la necesidad de un diagnósticoprecoz y de combatir en primerainstancia las patologías de este tipoque son auto-inmunes.

Por otra parte, los expertos hantratado la importancia del segui-miento estrecho de los pacientescon artritis reumatoide. Para ellose ha contado con la asistenciade la Dra. Beatriz Pérez Zafrilla,responsable de Biobadaser, elRegistro Español de Aconteci-mientos Adversos de Terapias Bio-lógicas en Enfermedades Reumá-ticas de la Sociedad Española deReumatología.

La conferencia magistral corrió acargo del Dr. Alejandro Balsa,médico reumatólogo del HospitalLa Paz de Madrid, quien afirmó que“los pacientes con artritis reumatoi-de que superan los tres primeros

meses sin tratamiento efectivo tie-nen mas baja probabilidad de con-seguir la remisión.”

FORO CANARIO DEL APARATO

LOCOMOTOR (FICAL)

En Canarias un millón de personaspadecen patologías del aparatolocomotor como la artrosis, la artri-tis o el hombro doloroso pero conla circunstancia agravante de losaltos índices de obesidad quesoportan. Sin embargo, “el déficitde formación de algunos profesio-nales y la falta de un protocolo deactuación en medicina de atenciónprimaria son algunos de los factoresque explican que el paciente cana-rio con algún tipo de enfermedadreumática espere meses e inclusoaños hasta ser diagnosticado”, haseñalado el doctor Francisco Var-gas, director del Instituto de Forma-ción Médica Continuada del Cole-gio Oficial de Médicos de SantaCruz de Tenerife y coordinador delForo Canario del Aparato Locomo-tor junto con el doctor GustavoMoreno, médico de familia.

Para mejorar la atención de estospacientes, se ha creado el ForoInterdisciplinar Canario del AparatoLocomotor (FICAL), formado por ungrupo de trabajo integrado porrepresentantes de la SociedadCanaria de Medicina Familiar yComunitaria, la Sociedad Canariade Cirugía Ortopédica y Traumato-logía, la Sociedad Canaria de Medi-cina Física y Rehabilitación y laSociedad Canaria de Reumatolo-gía, con la colaboración delGobierno de Canarias y Pfizer.

XVII Reunión científica de la Sociedad Canaria de Reumatología

Sólo 30 reumatólogos paralas siete islas canarias

Doctora Beatriz Pérez Zafrilla

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■ ATRITIS PSORIASICA■ ARTROSIS■ LUMBALGIA■ OSTEOPOROSIS


Bibliografía comentada 31

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección de Reumatología del Hospital Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

BibliografíaComentada

ARTRITIS PSORIASICA

Tratamiento con ustekinumab en laartritis psoriásica

USTEKINUMAB, UN ANTICUERPO MONOCLONAL HUMANO DE

LA INTERLECINA 12/23 PARA LA ARTRITIS PSORIÁSICA: UN

ENSAYO ENTRECRUZADO, ALEATORIZADO, DOBLE CIEGO Y

PLACEBO CONTROLADO. GOTLIEB A, MENTER A, MENDELSOHN A, SHEN Y-K,GUZZO C, FRETZIN S, ET AL. THE LANCET 2009; 373:633-640.

La artritis psoriásica (APs) es una enfermedad inflamato-ria crónica que puede ocasionar a largo plazo una dismi-nución severa en la calidad de vida de los pacientes; parael control de la enfermedad existen diversos fármacos queintentan modificar su historia natural. En los últimosaños los fármacos que bloquean el TNF han demostradouna alta eficacia en el control de los signos y síntomas dela enfermedad. Diversos estudios han demostrado elpapel relevante que las interleucinas 12 y 23 juegan en lapatogenia de la APs, así pues se ha desarrollado un anti-cuerpo monoclonal que se une a la subunidad P40 com-partida por las interleucinas 12 y 23, el ustekinumab. Esteanticuerpo ha demostrado su eficacia en el tratamiento dela psoriasis en placas, basándose en estos resultados losautores han desarrollado el presente estudio para evaluarsu eficacia en la APs.

Se realizó un estudio multicéntrico en pacientes con

APs activa a pesar del tratamiento con FAMEs, AINEs oanti-TNF. Se incluyeron un total de 146 pacientes y seestablecieron 2 grupos, grupo 1:76 pacientes (ustekinu-mab) y grupo 2:70 pacientes (placebo) hasta la semana12. A partir de esta semana el grupo 2 se trató con usteki-numab y el grupo 1 se trató con placebo hasta la semana36. El objetivo primario del estudio fue la proporción depacientes que alcanzó una respuesta ACR20 a la semana12, objetivos secundarios fueron la respuesta ACR50 y70.

En los resultados se observó una respuesta ACR 20del 42% en el grupo 1 versus el 14% en el grupo 2 a lasemana 12, también se observaron diferencias significati-vas en el número de articulaciones dolorosas, evaluaciónde dolor por parte del médico y del paciente así como delHAQ. A la semana 24 los resultados obtenidos en elgrupo 2 fueron similares a los del grupo 1. Con respecto alos efectos adversos fueron similares en ambos grupos, nodetectándose casos de tuberculosis, infecciones oportu-nistas o muertes.

En las conclusiones los autores sugieren que el usteki-numab es eficaz para el control de los signos y síntomasde la APs activa. El estudio clínico es objeto de un edito-rial en la revista en la que se destaca lo dificultoso del dise-ño y la interpretación del estudio y también la confusión oerrores de dosificación que sucedieron durante el estudio.

En nuestra opinión el estudio presenta varios proble-mas metodológicos. En primer lugar la evaluación de lospacientes con APs corresponde mayoritariamente a der-matólogos con todos los problemas que ello conlleva a lahora de evaluar las articulaciones, tampoco se explica

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32Bibliografía comentada


como se realiza la evaluación de la dactilitis o la entesitis. ElHAQ de los pacientes que ingresan en el estudio es de 0.9 enlos tratados versus 0.8 en los del grupo placebo; es posibleque muchos de los pacientes tan sólo estuviesen tratadoscon AINEs. Por otro lado sorprende el alto número depacientes que habían estado en terapia biológica previa.

Es posible que el ustekinumab sea un fármaco eficazpara el tratamiento de la Aps; sin embargo, para ello seránecesaria la realización de un estudio realizado por expertosreumatólogos. De esta manera podrán seleccionarse de unaforma adecuada los pacientes con APs y podrán obtenerseconclusiones sólidas acerca de la utilidad del ustekinumaben la APs.EPIDEMIOLOGIA

ARTROSIS

Eficacia de la artroscopia en eltratamiento de la artrosis de rodilla

ENSAYO ALEATORIZADO PARA EVALUAR LA EFICACIA DE LA

CIRUGÍA ARTROSCÓPICA EN LA ARTROSIS DE RODILLA.KIRKLEY A, BIRMINGHAM TB, LITCHFIELD RB ET AL. NENGL J MED 359: 1097-107.

El lavado y retirada de detritus mediante artroscopia es unatécnica que se utiliza con frecuencia en el tratamiento de lospacientes con artrosis de rodilla que han presentado unamala respuesta al tratamiento farmacológico. A pesar deello existen pocos datos que avalen la eficacia de este trata-miento.

Los autores realizan un ensayo aleatorizado multi-céntrico para valorar la eficacia del lavado y desbrida-miento quirúrgico mediante artroscopia en pacientescon artrosis moderada o grave. Para ello seleccionan a188 pacientes mayores de 18 años remitidos a un servi-cio de traumatología con artrosis de rodilla con ungrado radiográfico 2,3 ó 4 según la clasificación modifi-cada de Kellgren-Lawrence. Se excluyeron los pacientescon sospecha clínica de rotura meniscal clara o que pre-sentasen cualquiera de las siguientes situaciones: artritisinflamatoria o postinfeccionsa, antecedentes de trauma-tismo, artroscopia previa, infiltración con corticoides enlos tres meses previos, déficit neurológico importante,grado radiográfico 4 de Kellgren-Lawrence en dos delos tres compartimentos de la rodilla (tibiofemoralinterno , tibiofemoral externo y patelofemoral) en per-sonas de más de 60 años, más de 5 grados de deformi-dad en varo o valgo, déficit neurológico grave, embara-zo, enfermedad grave o embarazo.

Los pacientes se aleatorizaron en dos grupos: ungrupo recibió tratamiento físico y médico y el otrogrupo además recibió en las seis semanas siguientes a laaleatorización tratamiento mediante artroscopia.

El tratamiento artroscópico consistió en la irrigación

de al menos un litro de suero salino y dependiendo delcriterio del cirujano ortopédico se realizó alguna ovarias de las siguientes intervenciones: sinovectomia,desbridamiento y excisión de las roturas degenerativasde menisco, fragmentos del cartílago hialino u osteofi-tos que dificulten la extensión de la rodilla.

Para valorar y compara la eficacia de ambos trata-mientos utilizan la puntuación de la escala WOMAC(Western Ontario and McMaster Universities Osteo-arthritis Index)

En un análisis detallado de los resultados sóloencontraron diferencias a los tres meses del tratamientocon una mejoría superior en el grupo tratado con artros-copia. Los autores atribuyen este efecto en parte alconocido efecto placebo de una intervención quirúrgica,pues el grupo con tratamiento no quirúrgico no fuesometido a ningún tipo intervención.

A los dos años de seguimiento no hubo diferenciasentre ambos grupos de tratamiento.

Los autores concluyen que la artroscopia no aportabeneficios al tratamiento conservador en pacientes conartrosis de rodilla.

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Bibliografía comentada

LUMBALGIA

Lumbalgia aguda y la necesidad de unaprueba de imagen para su evaluación

ESTRATEGIAS DE IMAGEN PARA LA LUMBALGIA: REVISIÓN SIS-TEMÁTICA Y META-ANÁLISIS. CHOU R, FU R, CARRINO J,DEYO R. THE LANCET 2009; 373:463-472.

Diversos estudios han puesto de manifiesto la heterogenei-dad existente entre los clínicos a la hora de realizar una eva-luación de la lumbalgia aguda (LA). A pesar de la existenciade diversas guías clínicas y recomendaciones que sugieren laausencia de necesidad de la realización de pruebas de ima-gen para la evaluación de la lumbalgia aguda en pacientesque no presentan signos de alarma. Es común en la actuali-dad para la evaluación de la LA, en la práctica clínica, la rea-lización de radiografías de forma rutinaria o sin una claraindicación clínica. Basándose en estos hechos el objetivo delpresente estudio fue evaluar si la realización de pruebas deimagen es más efectiva que el juicio clínico para la evalua-ción de la LA sin características clínicas que sugieran unapatología grave.

Los autores realizaron una búsqueda en el Medline ana-lizando aquellos artículos que evaluaban la pregunta encuestión. Los estudios evaluaron al menos uno de lossiguientes desenlaces: dolor, función, salud mental, calidadde vida, satisfacción del paciente y mejoría general comuni-cada por el paciente. La duración de los síntomas se catalo-gó como aguda <4 semanas, subaguda 4-12 semanas y cró-nica >12 semanas. El desenlace primario fue la mejoría en eldolor y la función, como desenlaces secundarios se evaluó lasalud mental, calidad de vida, satisfacción del paciente ymejoría general informada por el paciente.

Seis estudios en total cumplieron los requisitos estableci-dos por los investigadores, 4 evaluaron radiografías lumba-res y dos evaluaron la tomografía computorizada (TC) o laresonancia magnética nuclear (RMN), en total se estudia-ron 1804 pacientes, la duración del seguimiento osciló entrelas 3 semanas y los 2 años. Tres estudios compararon radio-grafías lumbares con el juicio clínico y otros dos TC o RMNcon el juicio clínico. Todos los estudios excluyeron a pacien-tes con cuadros sugestivos de enfermedades graves. En losresultados en ningún caso se observaron diferencias signifi-cativas entre el juicio clínico o las pruebas de imagen en lamejoría en el dolor o en la función en el seguimiento a cortoo largo plazo, tampoco se observaron diferencias en la cali-dad de vida, salud mental y mejoría general.

En la discusión los autores concluyen, basándose en elanálisis de los estudios, que no existen razones para la utili-zación de pruebas de imagen en la evaluación rutinaria de lalumbalgia no específica aguda o subaguda sin criterios clíni-cos de alarma. Queda por supuesto por resolver cuál o cuá-les serían los criterios en la evaluación de la lumbalgia cró-nica. Este estudio es objeto de un editorial en la revista,donde se incide en la necesidad de “educar” a la sociedad

para disminuir la demanda de pruebas en la atención prima-ria.

En nuestra opinión este estudio pone de manifiesto unode los grandes problemas de la atención clínica en los tiem-pos actuales. Diversos factores influyen en la práctica clíni-ca actual; el colapso de la atención primaria, una sociedadmayoritariamente demandante de atenciones, inclusosuperfluas, y la falta de rigor de los gestores del SistemaNacional de Salud, ponen sin duda en riesgo un modeloreconocido como necesario por todos los sectores de nues-tra sociedad.

OSTEOPOROSIS

Acido zoledrónico: ¿cuánto dura el efecto?

EL EFECTO ANTIRESORTIVO DE UNA DOSIS DE ZOLEDRONATO

PERSISTE DURANTE 2 AÑOS: ESTUDIO RANDOMIZADO Y CON-TROLADO CON PLACEBO, EN MUJERES POSTMENOPÁUSICAS

CON OSTEOPENIA. GREY A, BOLLAND MJ, WATTIE D, ET AL. J CLIN ENDOCRI-NOL METAB;94:538-544.

El ácido zoledrónico o zoledronato (ZOL), es un bisfosfo-nato potente, que administrado en dosis anuales iv de 5 mgdisminuye en pacientes con osteoporosis el riesgo de fractu-ra vertebral un 70% y de cadera un 35%, con escasos efec-tos secundarios. Además disminuye la mortalidad de lospacientes que han sufrido una fractura de cadera un 28%.Sin embargo, se desconoce cuál la mínima dosis efectiva.

Con el objetivo de determinar la duración de la acciónantiresortiva de una dosis de 5 mg iv de ZOL, los autoresrealizaron un estudio randomizado, doble ciego y controla-do con placebo durante 2 años, en 50 mujeres con osteope-nia. Las variables principales del estudio fueron los cambiosen los marcadores bioquímicos y en la densitometría ósea(DMO) lumbar, fémur proximal y corporal.

Comparado con placebo, a los 2 años el tratamiento conZOL disminuyó de forma significativa los niveles de todoslos marcadores óseos al menos un 38% (p<0.0001) e incre-mentó la DMO lumbar (5.7%. IC: 4-7.4. P<0.0001) yfemoral (3.9%. IC: 2.2-5.7. P<0.0001). No hubo diferen-cias en los resultados de marcadores óseos y DMO a los 12y 24 meses.

Por tanto, los efectos antiresortivos de una dosis de 5 mgde ZOL se mantienen al menos 2 años. Sin embargo, nodisponemos de datos respecto a la incidencia de fracturas.

Diversas situaciones pueden ocurrir en la vida cotidianade los pacientes que aconsejen retrasar la readministracióndel ZOL en pacientes con osteoporosis (por ejemplo ciru-gía, enfermedad intercurrente, etc), por lo que estos resul-tados pueden ser interesantes a tener en cuenta en la prácti-ca diaria.

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Reumaconsult 37

Reumaconsult:atencion primaria pregunta

57.¿Es necesaria la monitorizaciónrutinaria de la masa ósea con DEXAen la población en tratamiento para laosteoporosis?

En la actualidad existe cierta con-troversia sobre este aspecto. Estádemostrado que existe correlacióninversa entre el resultado de la densi-dad mineral ósea (DMO) y el riesgo defractura: a menor DMO, mayor riesgode fractura.

Sin embargo, no está claro que laeficacia del tratamiento para la osteo-porosis (OP) actual dependa sólo delgrado de incremento de la DMO. Dehecho, la mayoría de los fármacos uti-lizados en el tratamiento de la OPconsiguen elevaciones de la DMO alos 3 años por debajo del 12%.

Por otra parte, en la práctica clínicano disponemos de otro instrumentoque la medición de la DMO, paramonitorizar y ver la respuesta al trata-miento. No obstante, realizarlo nospuede ayudar para mejorar la adhe-rencia al tratamiento por parte de lospacientes, que se sabe que puede serimportante, al comprobar ellos que eltratamiento es eficaz o que al no reali-zar correctamente el tratamiento laDMO sigue deteriorándose. Si sedecide realizar un control al trata-miento con DMO, se aconseja hacer-lo a los 2 años. Por tanto es aconseja-ble hasta que se disponga de unaherramienta mejor.

58.¿Cómo debemos abordar a unpaciente con hiperuricemia que hasufrido crisis gotosas cada vez que seinicia tratamiento con alopurinol?

En estos casos, en primer lugar sedebe tratar el ataque de gota provoca-do con AINE a las dosis necesarias; almismo tiempo se debe estabilizar alpaciente con dosis bajas de colchici-na -por ejemplo 1 mg diario-, sin aña-dir alopurinol. A las 2 o 3 semanas deestar con estas dosis de colchicina, esentonces cuando se debe introduciralopurinol. Esta dosis de colchicina sedebe mantener asociado ya a alopuri-nol, entre 3 a 6 meses, manteniendode forma crónica el tratamiento conalopurinol, ajustándolo según el nivelde uricemia en sangre. Se debe apro-vechar para revisar la presencia deotros factores que pueden interferircomo la ingesta de alcohol o trata-mientos que pueden incrementar elnivel de uricemia en sangre como losdiuréticos tiazídicos.

59.¿Cuánto tiempo se debe manteneruna ortesis de descarga en una epi-condilitis para obtener mejoria?

No hay un tiempo determinadopara mantener una ortesis de descargaen una epicondilitis. Esto dependerátambién de otros factores que puedanhaber participado en su aparición ymantenimiento de la epicondilitis.Estos factores suelen ser de tipo mecá-

nico y/o sobrecarga. En muchas oca-siones, se aconseja mantener la ortesisdel tipo de banda elástica, como medi-da de protección a la hora de realizardichas actividades de sobrecarga,hasta la mejoría completa, que comohemos comentado puede variar.

60.¿Cuáles son los signos de la afecta-ción de las caderas en EA?

Si bien el dato principal de laespondilitis anquilosante (EA) es eldolor lumbar inflamatorio y la pre-sencia de sacroileitis, la afectaciónde las caderas, manifestado pordolor en región inguinal, alcanza al50% de los pacientes con EA y sueleser bilateral. Su aparición ensom-brece el pronóstico y puede llegar aser muy incapacitante para elpaciente. Clínicamente se sospechapor quejarse el paciente de dolor enla región inguinal de predominio alandar y en fases avanzadas inclusoen reposo. En la exploración, lascaderas están limitadas en su movi-lidad, inicialmente la rotación exter-na con la cadera en flexión. lateralde la cabeza femoral, posteriormen-te estrechamiento del espacio arti-cular, protusión acetabular y final-mente incluso anquilosis. No escomún la aparición de erosiones.

En la radiología, como dato pre-coz, observamos la aparición de unosteofito en la región

Reumaconsult es un proyecto de Laborato-rios Schering Plough, con el aval de la SERy SEMERGEN, que tiene como objetivo fo-mentar la relación y el intercambio de co-nocimientos entre Reumatología y AtenciónPrimaria. El proyecto está encontrando un

amplio eco y ha sido un rotundo éxito departicipación en toda España. Las pregun-tas de este colectivo serán publicadas úni-camente en Los Reumatismos. El proyectoReumaconsult, impulsado por la SER, se haprolongado durante todo el año 2008.

COORDINACIÓN PARA LR: DR JOSÉ ROSAS

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38 Proyecto Reuma UpdateLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2009

EEl objetivo principal es facilitar laactualización bibliográficaperiódica con las referenciasmás importantes en Reumatolo-

gía, agrupándolas en cinco áreas:■ Artritis reumatoide■ Espondiloartropatías■ Conectivopatías■ Reumatología Pediátrica■ Investigación Básica Reumatologíca

Además, permite acceder a un cursoacreditado de formación continuadacon 5,8 créditos, reconocidos por la"European accreditation council forCME” de la UEMS.

A continuación se muestra unaselección de artículos comentados porexpertos de la SER procedentes deReumaUpdate.

REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

DOLORES DE CRECIMIENTO: UN SÍNDROME

DE DOLOR NO INFLAMATORIO EN LA PRI-MERA INFANCIA. Hashkes PJ, Lowe RM. Nat Clin PractRheumatol 2008;4:542-9.

Resumen: El síndrome denominado"dolores del crecimiento" viene siendodiagnosticado desde hace alrededor de200 años en hasta un tercio de todos losniños en su primera infancia. Consiste endolor severo, no articular, en extremida-des inferiores y de predominio nocturno.

En la etiopatogenia de este cuadropueden intervenir diversos factorestales como hipermotilidad articular ypies planos, disminución del umbraldel dolor, disminución de la resisten-cia ósea y factores de tipo emocio-nal.

Para llegar al diagnóstico de estaentidad se precisa la realización deuna completa historia clínica yexploración física. No suele sernecesaria la realización de explora-ciones complementarias, aunqueante la existencia de signos de alar-ma tales como dolor unilateral, rigi-dez matutina, tumefacción articulary síntomas sistémicos es obligadauna investigación detallada y la rea-lización de analítica y técnicas deimagen que puedan llevarnos a undiagnóstico alternativo.

El tratamiento sintomático conmedicación analgésica y fisioterapiasuele controlar los síntomas hastaque el síndrome se autolimite con eltiempo.

Comentario: Se trata de una revi-sión exhaustiva sobre el cuadro tanfrecuentemente visto en las consultasde reumatología pediátrica, que seha venido denominando "dolores decrecimiento". La importancia de suconocimiento radica en la alta fre-

cuencia con que se presenta en laprimera infancia, la ocasional inten-sidad de los síntomas y en la preocu-pación que suscita en los padres.

Me parece de gran interés lainclusión del síndrome entre los cua-dros dolorosos no inflamatorios y laconsideración del caracter etiopato-génico multifactorial, siendo particu-larmente relevante la posible dismi-nución del umbral del dolor y susimilitud con otras entidades talescomo la fibromialgia.

Desde el punto de vista clínicome resulta de gran interés la pautadiagnóstica que se sugiere, siendosuficiente en la inmensa mayoría delos casos la realización de unabuena historia clínica y exploraciónfísica, reservándose la práctica deexploraciones complementariasúnicamente para aquellos pacientesque presentan síntomas o signos dealarma.

En lo referente al tratamiento serevela de utilidad la práctica delmasaje por parte de los propiospadres o bien de un programa defisioterapia bien diseñado cuandosea requerido. Así mismo será nece-sario el uso de plantillas para aque-llos niños con problemas ortopédi-cos asociados en los pies.

Reuma Updateactualización bibliográfica en ReumatologíaLa numerosa información bibliográfica que se generaen el entorno de la Reumatología dificulta al médicoespecialista mantenerse actualizado sobre la multitudde novedades científicas que se publican continua-mente. Consciente de esta realidad, ha iniciado su

andadura el Proyecto ReumaUpdate, como un servicio“on line” de actualización bibliográfica en Reumatolo-gía, en el que participan un amplio número de reumató-logos españoles, en colaboración con Abbott Immuno-logy y declarado de interés científico por la SER.

www.reumaupdate.com

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40Los pacientes preguntan


Enfermedad deTakayasu: ¿Eshereditaria?,¿contagiosa?

Tengo varias preguntassobre la enfermedad deTakayasu: ¿es una enferme-dad hereditaria o contagio-sa?, ¿se puede prevenir?.¿cuáles suelen ser los sínto-mas?. He tenido una hija de23 que ha fallecido a causade esa enfermedad y nuncatuvo ningún síntoma.

Noa (remitida a la web-SER)

La arteritis de Takaya-su es una enfermedad cró-nica de causa desconocidaque provoca inflamación yestenosis (disminución delcalibre) de los vasos san-guíneos grandes como laaorta (arteritis) y susramas. Aparece en el 90%a mujeres por debajo delos 40 años. Realmente esuna enfermedad poco fre-cuente, pues afecta de 1 a3 personas de cada millónen Europa o Estados Uni-dos, aunque su frecuenciaes mucho mayor en paísesasiáticos.

No es una enfermedadinfecciosa y por tanto nose contagia. Aunque no seconoce si es hereditaria, seha relacionado la enfer-medad con algunos genesy como ocurre en muchasenfermedades, puedehaber una predisposicióngenética entre los pacien-

tes que la padecen. Portanto, en la actualidad nose puede prevenir la enfer-medad.

Al afectar la inflama-ción a los vasos sanguíne-os importantes, puedeprovocar sintomatologíagrave, como isquemia,incluso infarto de miocar-dio, insuficiencia cardia-ca, afectación pulmonar oneurológica, entre otros.Sin embargo, al principiode la enfermedad sueleprovocar síntomas inespe-cíficos que dificultan sudiagnóstico precoz. Esimportante reconocer laenfermedad cuanto antes,para evitar la inflamaciónvascular y sus complica-ciones. Hoy en día conta-mos con tratamientos efi-caces para gran parte delos pacientes y en algunoscasos se precisa de cirugía.

En el caso de su hija,probablemente presentóun cuadro de isquemia oinfarto en un órgano vitalcomo el corazón, concomplicaciones agudasmuy graves.

Dr. José Rosas

Infiltracionescontinuas yartritis de rodilla

Tengo 36 años y mi padretiene una espondilitisanquilosante. Desde haceunos 10 años tengo unossíntomas similares y mismédicos me dicen que

tengo una espondiloartritisindiferenciada. Como con-secuencia de la enferme-dad se me producen derra-mes continuos en la rodillaque me tratan con infiltra-ciones. ¿Me gustaría queme comentasen en queconsiste esta enfermedad?,¿tiene alguna relación conla enfermedad que tiene mipadre?, ¿es correcto el tra-tamiento con infiltracionesen la rodilla?

Juan, A Coruña

En la reumatologíaexiste un grupo de enfer-medades denominadasespondiloartritis o espon-diloartropatías; dentro deeste concepto se agrupanvarias enfermedades quetienen características clíni-cas comunes. Una de ellas,efectivamente es la espon-dilitis anquilosante (EA).

La EA es una enferme-dad que se caracteriza porla presencia de dolor lum-bar además de presentaren ocasiones afectación deotras articulaciones, espe-cialmentre las rodillas o lospies. Aunque las causas noestán bien establecidas, losfamiliares de primer grado(padres, hermanos, hijos)de los pacientes que pre-sentan una EA tienen unriesgo mayor de padeceresta enfermedad; en con-creto se ha estimado queun 20% más que la pobla-ción general.

Para realizar el diag-nóstico de una EA es nece-

sario que el paciente pre-sente una serie de criteriosclínicos característicos quepermiten realizar un diag-nóstico preciso. Sinembargo, en ocasiones lospacientes pueden presen-tar una enfermedad conuna serie de datos clínicosque permiten sospecharque presenta una enferme-dad del grupo de las espon-diloartritis, aunque al nopresentar una enfermedadperfectamente definidaque la puedad encuadrar,no es posible realizar undiagnóstico con precisión.En este caso se le denomi-nará espondiloartritis indi-ferenciada.

Los familiares de pri-mer grado de los pacientescon EA tienen un riesgomayor de padecer lamisma enfermedad oenfermedades relaciona-das dentro del grupo de lasespondiloartritis, por lotanto de acuerdo a los queusted nos comenta suenfermedad tiene un gradode relación con la enferme-dad que padece su padre.

No nos indica cuál ocuáales son los tratamien-tos que usted recibe para laenfermedad. Las infiltra-ciones son un buen trata-miento para las articulacio-nes inflamadas. Sin embar-go, éstas se suelen realizarde una manera puntualante inflamación aguda dealguna articulación, conmayor frecuencia en larodilla. En general, hoy endía, si se precisan recibir

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

DR. ANTONIO NARANJO HERNÁNDEZ Hospital Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria

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infiltraciones de forma fre-cuente, es probable que sedeba plantear otro tipo detratamiento para intentar elcontrol adecuado, de laenfermedad. Le aconseja-mos que comente sus dudascon su reumatólogo.

Dr. José Luis FernándezSueiro

Tendinitis dehombro ydificultades en eldiagnóstico

Soy una chica de 28 añosque desde hace unas 13semanas sufro doloresperiódicos en los omopla-tos. Les escribo porqueestoy desesperada. En estosmomentos estoy con elbrazo izquierdo pegado ami cuerpo porque si lomuevo me duele muchísi-mo (me ha tenido que vestirmi pareja, etc). Estos episo-dios me suceden una vez almes más o menos. El trau-matólogo, tras hacerme unescáner (en esos momentosno tenía el episodio) me dijoque sería de contracturas.He ido al fisioterapeuta yme dice que el dolor es tipomuscular.... Me suele doleren el omoplato izquierdo y aveces derecho sobre todoen el hombro, justo dondese une con el brazo y nosuelo poder levantar ni des-plazar el hombro. Les agra-decería que me indiquenqué hacer.

Patricia (remitida a laweb de la SER)

Con los datos que apor-ta, parece inicialmente uncuadro que se ve con fre-cuencia, de tendinitis en elhombro (me duele sobre

todo el hombro…; lo tengopegado al cuerpo...), quecon frecuencia puede irra-diar hacia la zona del cue-llo e incluso al omóplato yempeora al mover el pro-pio hombro. Aunque nocomenta su actividad labo-ral, suele aparecer trassobrecargas, incluso levespero repetitivas de la vidacotidiana. Si le han hechoun escáner (entendemosun TAC), puede no versebien la causa, pues habi-tualmente el problema esdel tendón y se visualizamejor con una ecografía ouna resonancia magnética.El tratamiento habitualsuele seranalgésicos/antiinflamato-rios; puede probarse conuna infiltración local yfisioterapia.

Sin embargo, su cuadrono es el típico de una tendi-nitis sin más (su edad, apa-rición periódica y curso demás de 1 año, no respuestaa los tratamientos iniciales)y habría que investigarlocon detenimiento, necesi-tando además de una explo-ración adecuada, probable-mente pruebas como laresonancia magnética entreotras. Por ello, le aconseja-mos que consulte con algúnreumatólogo de su zona.

Dr. José Rosas

Dolor yosteoporosis

Doctor, desde hace añospadezco lumbalgias conmucha frecuencia. En laúltima visita mi médico vioel resultado de unas radio-grafías y me ha diagnostica-do una artrosis en la colum-na lumbar. He tomado

muchos medicamentospara el dolor pero no acabode mejorar. Tengo desdehace 3 años la menopausiay estoy preocupada porquesé que con las radiografíasno se ve la osteoporosis, yyo estaría más tranquila sime hicieran una densitome-tría, porque pienso que lasmolestias que tengo laspodría producir la osteopo-rosis. Tengo algunas cono-cidas que tenían dolores y alhacerles una densitometríase ha descubierto que pade-cen una osteoporosis.

V. Biosca (Valencia)

La osteoporosis es unaenfermedad en la que loshuesos se vuelven más frá-giles por una disminuciónde la densidad mineralósea. Esta peor calidad delos huesos “no duele”. Sólose produce dolor cuando elhueso se rompe, es decir,cuando aparece una fractu-ra. En su caso, el dolorlumbar de años no es debi-do a la osteoporosis, puesen la radiografía su médicono ha encontrada ningunafractura en las vértebras.

Por ello la razón de soli-citar una densitometría noes el dolor, sino que hayamotivos para pensar queusted pueda tener un ries-go aumentado de tenerosteoporosis, como porejemplo que su madre hayatenido alguna fractura decadera o que tome medi-camentos como corticoi-des entre otras causas.

Por la tanto la osteopo-rosis no causa dolor excep-to si hay fractura, y en sucaso es más probable quesu dolor sea de origen mus-cular o por la artrosis anivel lumbar.

Dr. José Ivorra

Osteoporosis:cifras elevadas decalcio en sangre

En un análisis me detecta-ron que tenía mucho calcioen la sangre. Tras hacermeunas pruebas me han dichoque tengo osteoporosis. Nocomprendo cómo teniendotanto calcio pueda tenerosteoporosis. Incluso mehan aconsejado que meopere de unas glándulas quetenemos en el cuello y queprovocan ese calcio elevado.

L. Martín (Valencia)

Según su descripciónusted padece un hiperpara-tiroidismo. Es decir las glán-dulas paratiroides situadasen la parte anterior del cue-llo, en el interior de una glán-dula mayor llamada tiroides,producen en exceso unahormona que se llama para-tohormona. Esta hormonaentre otras cosas contribuyea que las cifras de calcio en lasangre estén siempre en elmismo nivel con indepen-dencia del calcio que tome-mos en la dieta. Los múscu-los, el corazón o el cerebronecesitan una concentraciónadecuada y estable de calcioen sangre. Si la concentra-ción de calcio en la sangre esmás alta o más baja de lonormal estos órganos pue-den funcionar mal. Para elloesta hormona lo que hace esextraer calcio de los huesos eimpedir que el calcio se pier-da en la orina. Si tenemos unexceso de esta hormona,parte del calcio almacenadoen los huesos pasa a la san-gre, de tal forma que se pro-duce una osteoporosis y unexceso de calcio en sangre.

Dr. José Ivorra


Los pacientes preguntan 41

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¿Se puede llegar a retirar el tratamiento reductor de la uricemia a los pacientes con gota?Para contestar esta pregunta debemos plantearnos otras cuestiones previas. Si la gota es una enfer-

medad producida por la inflamación, tanto aguda como crónica, que inducen los cristales de urato: 1.- ¿Podríamos afirmar que reduciendo la uricemia se disuelven los cristales y sin cristales no haygota?

Existe evidencia para afirmar que el mantenimiento a largo plazo de niveles de uricemia aleja-dos del punto de saturación del urato en plasma (inferiores a 5-6 mg/dl), se asocian a una desapa-rición completa de los episodios de inflamación aguda y a una reducción y ulterior desapariciónde los tofos (1). Todo ello indica que la remisión se puede conseguir mediante una adecuadareducción de la uricemia durante tiempo suficiente.2.- ¿Cómo podríamos asegurar que el tratamiento corrector de la uricemia ha disuelto todos loscristales de urato?

Un reciente estudio muestra que los cristales de urato desaparecen del líquido sinovial mante-niendo niveles adecuados de uricemia durante suficiente tiempo (2). En este estudio, la media deuricemia fue inferior a 5 mg/dl. Igualmente, si se suspende el tratamiento tras 5 años tras la desa-parición de los tofos, sólo dos variables se asocian al riesgo de recidiva: la uricemia durante el tra-tamiento y la uricemia tras la suspensión del mismo (3). Por ello, nuevamente los datos indican queen pacientes con gota la formación y la disolución de los cristales depende de una ecuación: uri-cemia x tiempo. Los pacientes que suspenden el tratamiento tras una corrección adecuada y pro-longada de la uricemia pueden permanecer asintomáticos durante una media de casi cinco años,especialmente aquellos con uricemias post-suspensión no muy elevadas.3.- ¿Qué niveles de uricemia, una vez que suponemos que no existen ya depósitos de cristales deurato, hay que marcar como objetivo para evitar la formación de nuevos cristales?

Si con el tratamiento reductor de la uricemia conseguimos niveles de uricemia adecuadosdurante suficiente tiempo (fase de depleción de cristales), podríamos asumir que en un seguimien-to a largo plazo sólo se requeriría en una segunda fase (fase de prevención de formación), unosniveles justo por debajo del nivel de saturación (6.8 mg/dL) suficiente para evitar de nuevo la for-mación de cristales (4).En conclusión, sobre la base de un periodo de tratamiento corrector de la uricemia adecuadoy prolongado que asegure la depleción de cristales de urato, se pueden ofrecer a los pacientesdos opciones: �1) Mantener el tratamiento sine die, si bien con ajustes de la uricemia más cercanos al punto desaturación, lo que aseguraría una ausencia de recidiva. �2) Suspender el tratamiento en pacientes con muy buen control previo de la uricemia y quemuestren uricemias no muy elevadas a posteriori, pudiendo permanecer asintomáticos duranteaños, si bien a largo plazo sufrirán recidivas.

DR. FERNANDO PÉREZ RUIZ.

SERVICIO REUMATOLOGÍA

HOSPITAL DE CRUCES. VIZCAYA

BIBLIOGRAFÍA

1.- Perez-Ruiz F, Liote F. Lowering serum uric acid levels: what is the optimal target for improvingclinical outcomes in gout? Arthritis Rheum 2007;57:1324–8.2.- Pascual E, Sivera F. Time required for disappearance of urate crystals from synovial fluid aftersuccessful hypouricaemic treatment relates to the duration of gout. Ann Rheum Dis2007;66:1056–8.3.- Perez-Ruiz F, Atxotegi J, Hernando I, Calabozo M, Nolla JM. Using serum urate levels to deter-mine the period free of gouty symptoms after withdrawal of long-term urate-lowering therapy: aprospective study. Arthritis Rheum 2006;55:786–90.4.- Perez-Ruiz F. Treating to target: an strategy to cure gout. Rheumatology 2009 (en prensa).

42Los pacientes preguntan


Buzón para el reumatólogoEnviar las consultas a [email protected]

La SER, premio“Conocimientoy Pacientes”

por la Fundació Josep Laporte

El doctor José Vicente MorenoMuelas, vicepresidente de la Socie-dad Española de Reumatología(SER), ha recogido en nombre dela SER, de manos del Dr. Juan JoséRodríguez Sendín, presidente de laOrganización Médica Colegial, elpremio Conocimiento y Pacientesotorgado por la Fundació JosepLaporte, el Foro Español dePacientes, el Fòrum Català dePacients y la Universidad de losPacientes.

El Dr. Moreno Muelas haquerido destacar que recibir unpremio como éste, “otorgadopor un foro de pacientes, es unode los máximos reconocimientosa los que puede optar una socie-dad científica como la nuestra.Aún más cuando se trata de lasegunda agrupación de pacien-tes en Europa por su número deadscritos”.

Este galardón es un reconoci-miento al apoyo que la SociedadEspañola de Reumatología ofrece aproyectos destinados a cubrir lasnecesidades de pacientes, profesio-nales, familiares, cuidadores yvoluntarios realizados por las dife-rentes instituciones vinculadas a laFundació Josep Laporte. De estemodo los premios Conocimiento yPacientes reconocen la labor deprofesionales e instituciones desta-cadas en la mejora de la calidad devida en la atención sanitaria a lospacientes.

El evento, que contó con la pre-sencia del presidente del EuropeanPatients’ Forum, Sr. Anders Olau-son entre otras personalidades,estaba dirigido a hacer un agrade-cimiento extensivo a todas las enti-dades y organismos que han cola-borado con la Fundació JosepLaporte durante sus diez años deexistencia.

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La Liga Europea contra losReumatismos (EULAR), laorganización que representa

a los pacientes, los profesionalessanitarios y las sociedades cientí-ficas de Reumatología de todoslos países europeos, acaba denombrar a la doctora Loreto Car-mona Ortells (Sevilla, 1965) pre-sidenta del Comité Científico delCongreso EULAR 2010. Esta citaes, junto al congreso anual delColegio Americano de Reumato-logía (ACR en sus siglas eninglés), la de mayor nivel científi-co de la especialidad del mundo.

De esta forma, la Dra. Carmo-na, que actualmente ejerce comodirectora de la Unidad de Investi-gación de la Fundación Españolade Reumatología, se ha converti-do en la primera mujer y en la pri-mera española que preside elComité Científico de EULAR enlos más de 60 años de historiacon los que cuenta la organiza-ción.

Desde este puesto, la doctoraCarmona será la encargada dedecidir y coordinar el programacientífico del Congreso EULAR2010, que se prevé congregue amás de 15.000 especialistas y enel que la experta espera brindaruna “oferta formativa imbatible”.

El objetivo de EULAR se centraen estimular, promover y respal-dar la investigación, la preven-ción, el tratamiento y la rehabili-tación de las enfermedades reu-máticas. Estas patologías, hoy porhoy, son las de índole crónicomás prevalentes en España, al

afectar a un 22,6% de la pobla-ción, lo que se traduce en más dediez millones de personas.

UNA VIDA DEDICADA A LA

INVESTIGACIÓN

La doctora Carmona Ortells selicenció en la Facultad de Medici-na de la Universidad Autónomade Madrid en 1990, realizando laespecialidad vía MIR en el Hospi-tal de la Princesa de Madrid(1991-1994). Desde la residenciase ha dedicado casi exclusiva-mente a la investigación clínica yepidemiológica de las enfermeda-des reumáticas, tras haberse for-mado en 1996-97 en el ArthritisResearch Group de la Universi-dad de California en San Francis-co en investigación clínica y epi-demiológica.

Entre 1999 y 2000 dirigió elestudio EPISER, con el que obtuvoel grado de Doctora en Medicinay Cirugía, por el Departamento de

Medicina Preventiva y SaludPública de la Universidad Autó-noma de Madrid. Tras este pro-yecto ha permanecido vinculadaa la Sociedad Española de Reu-matología y a la Fundación Espa-ñola de Reumatología a través denumerosos proyectos.

Ha publicado más de 80 artí-culos en revistas nacionales einternacionales y ha colaboradoen más de 200 presentaciones acongresos de la especialidad. Asi-mismo, ha participado en variasrevisiones sistemáticas y meta-análisis y es revisora habitual, yprofesora de revisores, de laSociedad Española de Reumato-logía.

Dirige, desde 2003, la Unidadde Investigación de la FundaciónEspañola de Reumatología, desdedonde coordina numerosos estu-dios y guías y asesora a reumató-logos en sus proyectos de investi-gación clínica.


Noticias SER 43

Es la primera española y la primera mujer que ocupa este cargo

La Dra. Loreto Carmona,presidenta del Comité Científico

de EULAR 2010

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44 LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2009

Noticias SER

El 83% de los pacientes nosabía qué era la artritis reuma-toide (AR) en el momento del

diagnóstico, según expone uno delos resultados del estudio “Vivircon artritis reumatoide”, promovi-do por la Coordinadora Nacionalde Artritis (ConArtritis). El estudioaborda desde un punto de vista psi-cosocial cómo los pacientes vivenlas distintas etapas de su enferme-dad y cómo se enfrentan a sudolencia. En España más de200.000 personas están afectadaspor la AR, lo que representa unaprevalencia del 0,5%. El estudio hacontado con la colaboración deRoche y ha sido declarado de utili-dad para pacientes reumáticos porla SER.

Afortunadamente se observauna evolución positiva, la demorahasta el diagnostico fue menor enlos pacientes que participaron enel estudio con una AR de recientediagnostico que en aquellos diag-nosticados hace más de 10 años.“Recibir la noticia de padecer estetipo de enfermedad, con la quehabremos de convivir toda nuestravida y a la que tendremos que irnosadaptando supone un gran impac-to emocional”, explica AntonioTorralba, presidente de ConArtritis.“La actitud que mantiene una per-sona frente a la enfermedad esvital. Afrontar la vida con optimis-mo y tener confianza en el futuroes, sin duda, lo que marca la dife-rencia entre unos pacientes yotros”, afirma Laly Alcaide, Secre-taria de la Coordinadora.

Tras el diagnóstico y la acepta-ción de la enfermedad, el pacientedebe enfrentarse a la parte másdura: el ‘día a día’. Muchas perso-nas se ven obligadas a renunciar oredefinir infinidad de pequeñastareas que antes de la enfermedadrealizaban sin problemas. Estoafecta de manera muy notoria alentorno laboral, donde el pacientese enfrenta a la incapacidad abso-luta en un 35% de los casos, a fre-cuentes bajas médicas y, en oca-siones, a la imposibilidad se seguirrealizando las mismas funciones.

EL PAPEL DE LOS BIOLÓGICOS

El tratamiento con fármacos bioló-gicos ha supuesto para muchospacientes un gran paso en el incre-mento de su calidad de vida. Estosnuevos fármacos han conseguidoque se pueda tener un mejor controlde los síntomas de la enfermedad, yen un gran número de casos hanlogrado detener su progresión, loque conlleva la posibilidad de recu-

perar parte de la normalidad en lasactividades cotidianas.

Sin embargo, de acuerdo con losdatos publicados en el estudio‘Artritis Reumatoide: carga de laenfermedad y acceso de los pacien-tes a los tratamientos’, en el 2000sólo el 8% de los pacientes con ARen nuestro país era tratado con fár-macos biológicos. En este sentido,la Dra. Rosario García de Vicuña,presidenta de la Sociedad Españolade Reumatología (SER), afirma que“el diagnóstico y tratamiento tem-prano retrasan la progresión de laenfermedad y frenan el deterioro dela articulación, y con ello se consi-gue una disminución de su impactoen el paciente, así como de los díasperdidos por discapacidad”. Ade-más, añade, “los tratamientos bioló-gicos y las nuevas pautas de inicio yseguimiento han cambiado nuestrasexpectativas porque nos handemostrado que se puede llegar atener una actividad de la enferme-dad de ‘cero’.

resultados del estudio “Vivir con Artritis Reumatoide”, promovido por ConArtritis

El 83% de los pacientesno sabía qué era la AR

en el momento del diagnóstico

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Noticias SER 45 A

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La Sociedad Española de Reuma-tología (SER) presentó en lanueva unidad de Hospital de

Día del Hospital de Donostia, lacampaña nacional de educaciónsanitaria “En la artritis reumatoide,date un descanso. Papel del Hospitalde Día”realizada con la colabora-ción de Schering Plough. Esta es unainiciativa que pretende dar a cono-cer la figura del hospital de día comoherramienta clave en el control y tra-tamiento de la artritis reumatoide.

El Doctor Joaquín Belzunegui,jefe del Servicio de Reumatología deeste hospital señaló que “la artritisreumatoide afecta en la actualidad a10.000 personas en Euskadi y enDonostia, en estos momentos, seestá atendiendo a alrededor de 900pacientes afectados por esta enfer-medad”. Tal como explicó el Dr. JoséVicente Moreno Muelas, vicepresi-dente de la SER, “el hecho de que laartritis reumatoide afecte a más de250.000 personas en España, con-vierte a esta enfermedad en la pato-logía principal de la reumatologíaactual.” Según el doctor Joaquín Bel-zunegui, en la actualidad en Euskadiel 5% de todas las bajas laboralesque se registran son consecuencia

directa de la artritis reumatoide,mientras una de cada cuatro perso-nas que la sufren acaba incapacitadapara desarrollar su trabajo

En los últimos tiempos, el hospi-tal de día ha cobrado cada vezmayor importancia en el control dedeterminadas enfermedades graciasa las terapias que en él se dispen-san. En el caso concreto de la artritisreumatoide, supone un avance muysignificativo en la eficacia terapéuti-ca, con la consiguiente mejora en lacalidad de vida y el pronóstico delos pacientes.

En este contexto cabe tambiéndestacar la importancia de un pro-grama educativo denominadoEPICA, a través del cual se aprove-cha la estancia del paciente en elhospital para recibir su tratamientoy, durante ese tiempo, desarrollaruna herramienta que le permitaconocer mejor su enfermedad.

Según el doctor Moreno, “parael reumatólogo es crucial diferen-ciar la artritis de la artrosis, cosa quepuede hacer desde el principio porel tipo de síntomas, pero tambiénpor la exploración articular y laspruebas complementarias de labo-ratorio así como el estudio del líqui-

do sinovial.” El doctor Belzuneguiapuntó que “las terapias biológicashan supuesto una auténtica revolu-ción en el tratamiento de la artritisreumatoide. Han demostrado rapi-dez de acción, eficacia a la hora deatajar los signos inflamatorios y dedisminuir de manera clara el dañoestructural que sufren las articula-ciones de los pacientes.”

INAUGURADO EL HOSPITAL DE DÍA

EN CÓRDOBA

Por otra parte, el doctor EduardoCollantes, jefe de servicio de Reu-matología del Hospital Reina Sofíade Córdoba, junto con el gerentedel centro, José Manuel Aranda y ladelegada de salud en Córdoba, MªIsabel Baena, han inaugurado elhospital de día de Reumatología deCórdoba. El centro, según señaló eldoctor Collantes, ayudará a mejorarla calidad de vida de los pacientes eimpulsará la investigación, sobretodo en artritis reumatoide psoriási-ca y espondilitis anquilosante.

Aquí se podrán llevar a cabocada año 1.700 sesiones de distin-tos tratamientos y 1.200 terapiasbiológicas que se administrarán porvía intravenosa y subcutánea.

Nuevos Hospitales de Díaen San Sebastián y Córdoba

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46Noticias SER

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2009AC

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La SER apuesta por la investiga-ción genética de las enfermeda-

des reumáticasConocer la base genética de las

enfermedades está dejando de ser elfuturo de la Reumatología para con-vertirse en el presente, ya que permiteque los pacientes que sufren alguna delas enfermedades que mejor se carac-terizan genéticamente puedan verreflejado dicho conocimiento en reali-dades terapéuticas o de prevención.

Conscientes de la importancia de lainvestigación de las enfermedades reu-máticas y musculoesqueléticas desdeun punto de vista genético, la SociedadEspañola de Reumatología ha aposta-do por la potenciación de esta área,confiando en que este empeño redun-dará en un mejor conocimiento de laprevalencia de determinados genes ysus variantes en las poblaciones, lasimplificación de la búsqueda de mar-cadores moleculares de predisposi-ción a enfermedades, el descubrimien-to de interacciones entre genes y facto-res medioambientales e, incluso, quepermitirá tanto fundamentar dianasterapéuticas y refinar estrategias pre-ventivas como proporcionar el soportenecesario para la toma de decisionesclínicas y de salud pública.

De esta forma, desde la SER, encolaboración con UCB Pharma, seestán llevando a cabo iniciativas comoel Plan GENSER, que pretendefomentar y potenciar la investigacióngenética en el ámbito de las enferme-dades reumáticas en España, preferen-temente bajo el liderazgo de quienesmejor las entienden clínicamente: losreumatólogos.

Para ello, el Plan GENSER convocaayudas a infraestructura de investiga-ción con el objetivo de establecer unsistema que asegure el correcto trans-porte, almacenamiento y custodia de

muestras biológicas de pacientes conenfermedades reumáticas, así comosu utilización posterior por parte degrupos de reumatólogos españolesque las soliciten en condiciones decompetencia ética y ligadas a la infor-mación epidemiológica y clínica per-tinente. Asimismo, la Sociedad Espa-ñola de Reumatología ha puesto enmarcha ayudas a proyectos de investi-gación en genética para fomentar lainvestigación de calidad en genéticade enfermedades reumáticas.

Los investigadores que han supera-do la primera convocatoria de Ayudaspara Proyectos de Investigación enGenética de las Enfermedades Reu-máticas (Plan GENSER) y, por lo tanto,han recibido estas ayudas, han sido elDr. Francisco Blanco y el Dr. JavierMartín. Ambos, gracias a estas becashan podido ampliar sus líneas deinvestigación, así como iniciar otrasnuevas y contar con una mayor dota-ción de personal, algo fundamentalteniendo en cuenta que los proyectospúblicos no suelen conceder ayudaspara personal.

CURSOS SER DE MECANISMOS Y

DIANAS

Englobado dentro de las acciones porimpulsar la investigación genética enestas enfermedades, la SER y UCB

Pharma también están llevando acabo los Cursos SER de Mecanismos yDianas, englobados en el marco de lasJornadas en Biomedicina y Enferme-dades Inflamatorias (BEI), un encuen-tro que pretende ofrecer vínculosentre la biomedicina y la práctica clí-nica para superar las actuales barrerasque las enfermedades inflamatoriasplantean y que cuenta con la partici-pación de expertos en biomedicina detalla internacional, los cuales aportana los reumatólogos sus conocimientossobre biomedicina aplicados a lasenfermedades inflamatorias con elobjetivo de actualizar su información.

En las II Jornadas BEI, por ejemplo,se abordó un asunto de total actuali-dad como son los mecanismos y posi-bles dianas terapéuticas de la sinovitiscrónica. Así, los doctores Juan Cañete,del Servicio de Reumatología del Hos-pital Clínic de Barcelona, y FedericoDíaz, del Servicio de Reumatologíadel Hospital Universitario de Canariasy secretario general de la SER, coordi-naron este curso en el que se dieroncita reumatólogos y oncólogos y que,en su opinión, permitió a los reumató-logos aumentar sus conocimientossobre dianas terapéuticas y promoverla implicación de los clínicos en lainvestigación de nuevas terapias en laAR, entre otros asuntos.

La SER apuesta por lainvestigación genética

de las enfermedades reumáticas

Conocer la base genética de las enfermedades está dejando de ser

“

Doctores Juan Cañete, Ellen Cadwell,jefa de la unidad de inmunología de UCB,Rosario García de Vicuña y Federico Díaz

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La neutralización del Factor deNecrosis Tumoral sigue sien-

do el futuro”, ha sido el enunciadode la ponencia de la doctora Cor-nelia Allaart, responsable de la Uni-dad de Investigación Clínica delCentro Médico Universitario Lei-den (Holanda), bajo el patrociniode la compañía biofarmacéuticaUCB Pharma. La intervención tuvolugar durante el XV Simposio Inter-nacional de Inflamación y Enferme-dades Reumáticas, celebrado enZaragoza. La doctora Allaart expu-so ante una amplia representaciónde los principales reumatólogos deEspaña las conclusiones y leccio-nes principales del Estudio BeSt enel manejo de la artritis reumatoide(AR), así como el papel de los anti-

TNF´s dentro de las estrategias detratamiento.

Entre estas terapias biológicas seencuentra el novedoso biológicocertolizumab pegol, el primer yúnico anti-TNF PEGilado sin regiónFc, en proceso de desarrollo porparte de UCB Pharma. Este trata-miento ha mostrado en su programade ensayos clínicos un rápido y signi-ficativo efecto al reducir los signos ysíntomas de la AR.

Para establecer la terapia deinducción de la remisión como estra-tegia estándar, es necesario conseguirun diagnóstico precoz y un inicio detratamiento temprano, potencial-mente con los nuevos biológicos. Enpalabras de la Dra. Cornelia Allaartrespecto al papel que desempeñan

los anti-TNF´s en ese contexto “la ini-ciación con anti-TNF´s ofrece unamejoría clínica temprana y unamenor progresión del daño articularfrente a la opción de retrasar la intro-ducción de los mismos. Además, suadministración puede ser disconti-nuada con éxito de manera máshabitual, lo que a su vez tendría unefecto positivo en los costes a lo largodel tiempo y en cuanto a exposicióna los posibles efectos secundarios”.

Dentro del papel que juegan losanti-TNF´s en el tratamiento y abor-daje de la AR, certolizumab pegolha evidenciado reducir los síntomasde la enfermedad e inhibir la progre-sión del daño articular, según losestudios RAPID 1 y 2 y el estudio enmonoterapia Fast4Ward.

La Sociedad Española de Reu-matología (SER) acaba deponer en marcha el grupo detrabajo AEPROSER (Agrupa-

ción Española de Profesionales dela Salud para el Estudio de las Enfer-medades Reumáticas), que englobaa aquellos profesionales de la saludque, sin ser reumatólogos, trabajanen el ámbito de la Reumatología. Elobjetivo del grupo será promover laformación y la investigación enReumatología con el convenci-miento de que la medicina de cali-dad debe enfocar a los pacientesdesde un modelo biopsicosocial,abarcando todas las formas deexpresión de la enfermedad y los

factores que influyen en ella conuna perspectiva multidisciplinar.

Este grupo, el primero de estascaracterísticas que se pone en mar-cha, está compuesto por profesiona-les de Enfermería, Psicología, Psi-quiatría, Rehabilitación, Fisioterapiay Terapia Ocupacional, todos conuna amplia experiencia y conoci-miento previos de las enfermedadesreumáticas, tanto desde la atencióndirecta a pacientes como desde elplano de la formación e investigaciónen esta área, habiendo trabajado enmuchos casos en ambas vertientes.

AEPROSER apoyará a los reumató-logos en aquellos aspectos en los que,por su formación específica y multi-

disciplinar, puedan aportar enfoquesdiferentes que resulten de utilidadpara el abordaje de los pacientes.

Además de la colaboración conreumatólogos, otro de los objetivosdel grupo es llevar a cabo diferentesactividades de formación a lospacientes, ya que, como ha afirmadoMilena Gobbo, coordinadora delgrupo, “son de gran utilidad en elmarco de enfermedades crónicas ylas experiencias en otros países handemostrado su eficacia. Las aulas depacientes y la creación del pacienteexperto son objetivos en los que lainterdisciplinariedad es clave, por loque nuestro trabajo en este sentido esdecisivo”

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ICANoticias SER 47


Para mejorar la atención de los pacientes reumatológicos

La SER pone en marcha el grupo AEPROSER

XV Simposio Internacional de Inflamación y Enfermedades Reumáticas

Casi la mitad de pacientescon AR precoz alcanzan remisión clínica

con terapia inicial con anti-TNF´s

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48Noticias


El tratamiento con adalimu-mab, anticuerpo monoclonalhumano, puede ayudar a

mejorar la productividad de lospacientes con artritis reumatoide(AR) y reducir los costes laborales,de acuerdo con recientes estudiosllevados a cabo por un grupo deautores (Dr. Howard Birnbaum etal), que han analizado un total de133 artículos y 14 resúmenes depósters al respecto. Esta revisión

acerca del impacto laboral de losantagonistas del TNF (factor denecrosis tumoral) en la AR ha sidopublicada en el Experts Opinion inPharmacotherapy (2009)Feb;10(2):255-69.

Aunque los autores concluyenque existe mucha variabilidad enlas estimaciones, apuntan sinembargo, que adalimumab aportadatos concretos en ese sentido,por lo que su empleo puede tenerun impacto positivo en los costesindirectos asociados a la AR.

BENEFICIOS EN LA SALUD Y EN

EL EMPLEO

Los estudios analizados han deter-minado que los pacientes quereciben terapia con adalimumabexperimentaron menos días deenfermedad, redujeron su absen-tismo laboral, disminuyeron susíndices de discapacidad en elpuesto de trabajo y, como conse-

cuencia, mantienen sus empleosdurante más tiempo.

Los autores de la revisión handestacado concretamente cincorecientes estudios con adalimu-mab, que demuestran el impactopositivo de este anticuerpo mono-clonal respecto a la productividadlaboral. Datos derivados del estu-dio multicéntrico PREMIER reve-lan que los pacientes que recibie-ron adalimumab más metotrexato

consiguieron reducir en torno al50% sus jornadas de absentismolaboral tras un año de tratamiento,frente a la terapia sólo con meto-trexato.

Del mismo modo, la incapaci-dad laboral en las actividadescaseras, las horas necesarias parael apoyo asistencial, y la utiliza-ción de recursos, se redujo tam-bién o permaneció estable en unestudio con 505 pacientes durantetres años de terapia con adalimu-mab, desarrollado por el grupoalemán de Mittendorf et al

Respecto al impacto económi-co positivo que puede suponereste anti-TNF, el grupo de Halpernet al, ha calculado un promedio deahorro por paciente de más de10.680 $ (2005) en concepto deingresos durante un periodo dedos años, según su estudio en elque comparó 486 pacientes conartritis reumatoide tratados con

adalimumab frente a 787 pacien-tes tratados sólo con DMARD(Disease Modifying Anti-Rheuma-tic Drugs).

De este modo, adalimumabpuede reducir o incluso frenar elproceso de un paciente desdelimitaciones moderadas en elpuesto de trabajo hasta incapaci-dades más graves.

REDUCCIONES EN COSTES

INDIRECTOS

Por otra parte, según los autores,es lógico que se incrementen lasreducciones en costes indirectos alas empresas, dado que el uso delos antagonistas del TNF va a irhaciéndose más común y losbeneficios para los actualespacientes con adalimumab iránaumentando conforme se prolon-ga la duración de su tratamiento.

Tratamientos como adalimu-mab, que ayudan a los trabajado-res a prevenir las más graves limi-taciones en su empleo puedencontribuir a reducir los costeslaborales, y deberían ser conside-rados al valorar el coste-eficaciade una terapia.

De hecho se echan de menosáreas en la literatura médica referi-das al binomio coste-eficacia deintervenciones capaces de mante-ner a los trabajadores con AR ven-tajosamente afianzados en supuesto laboral.

Estudios prospectivos demues-tran que entre el 25-50% de lospacientes con AR abandonan sutrabajo en el plazo de una décadadesde la aparición de la enferme-dad y entre el 50-90% dejan detrabajar antes de los 65 años.

Adalimumab tiene un impacto positivo en los costes indirectos asociados a

esta patología

Es posible reducir los costes laboralesy mejorar la productividad de lospacientes con artritis reumatoide

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ENTREVISTA REPORTAJE - inforeuma.com · diaba el MIR. La Reumatología era la única asignatura con la que dis-frutaba estudiando y no solía fallar las preguntas de los simulacros,