enxerto autógeno

8/3/2019 enxerto autógeno

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UniversidadeMetodistadePiracicaba

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TÉCNICAS CIRÚRGICASPARA OBTENÇÃO DE ENXERTO

ÓSSEO AUTÓGENOSURGICAL TECHNIQUES FOR

AUTOGENOUS BONE GRAFT

Marcos Rikio Kuabara

Laércio Wonhrath Vasconcelos

Paulo Sérgio Perri de Carvalho

Aluno de pós-graduação, mestrado em Cirurgia e Traumatologia Buco-

Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Unesp

Cirurgião-dentista, diretor responsável pelo Branemark

Osseointegration Center de São Paulo

Professor titular do Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada da

Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Unesp

RESUMOEste artigo faz uma revisão da literatura sobre as áreas

doadoras para enxerto ósseo autógeno e técnicas cirúrgicas

de obtenção de enxertos. Esta revisão conclui que as melhores

áreas doadoras são o mento, região retro-molar, tuber da

maxila, crista ilíaca e calota craniana, e apresenta os

diferentes graus de reabsorção de cada uma dessas áreas.

UNITERMOS: enxerto ósseo – enxerto autógeno

– técnica cirúrgica.

SUMMARYThis article reviews the literature on different donnor areas

for autogenous bone graft and surgical techniques to obtain

them. Various donnor areas are analysed as well as the

different resorption grades of each site. This review concludes

that the better donnor areas are the chin, retro molar region,

maxillary tuberosity, iliac crest and calvarial bone.

UNITERMS: bone graft – autogenous bone graft

– surgical technique.



FOL•FaculdadedeOdontologia

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INTRODUÇÃOA necessidade de correção de pequenos

ou de grandes defeitos ósseos para colocaçãode implantes e posterior reabilitação tornou-se rotineira na prática da Implantodontia. Astécnicas de enxerto ósseo e de reconstruçãoparcial ou total da maxila e da mandíbula edas áreas doadoras são avaliadas, basicamen-te, de acordo com o grau de perda óssea, doplanejamento cirúrgico-protético e das con-dições gerais do paciente.

Há muitas discussões e controvérsias arespeito da utilização de materiais para en-xerto e reconstrução óssea, podendo serusados tanto o osso autógeno quanto mate-riais alógenos e aloplásticos. No entanto, osmelhores resultados têm sido relatados com

o osso autógeno.

HISTÓRICO DO ENXERTO ÓSSEOA literatura sobre enxerto ósseo começa

em 1682, com Van Meeken transplantandoosso de crânio de cão para um defeito cranialno homem, com sucesso.7;22;24 O cirurgião foiforçado a retirar o transplante para evitar aexcomunhão pela Igreja. Com o passar dotempo, o enxerto ósseo começou a ser maisusado em função do sucesso clínico do pro-cedimento, muito embora houvesse discus-são e opiniões contrárias quanto ao aspectobiológico e reparacional dos enxertos.

Ollier19 relatou a transferência de ossoe periósteo e, pela osteogênese que observouno enxerto, concluiu que ambos estavamvivos. No entanto, Barth5 foi o primeiro adiscordar dessa conclusão. Seus estudos re-velaram que o enxerto ósseo estava comple-tamente morto vários dias após sua transfe-rência, e que somente através de um gradualprocesso de invasão por células oriundas doosso receptor havia repovoamento com cé-

lulas vivas. Esse processo, hoje, é convenci-onalmente denominado de osteocondução.

Já Axhausen3 realizou uma série de ex-perimentos demonstrando que enxertos co-bertos com periósteo exibiam osteogênese decélulas sobreviventes do periósteo.

Phemister20 demonstrou conclusivamen-te que algumas células osteogênicas da su-perfície do enxerto sobreviviam por difusãode nutrientes advindos do leito receptor.11;12

Phemister20 concordou com Barth5 que agrande maioria das células no centro do

enxerto estavam mortas, mas notou que ascélulas sobreviventes na superfície desempe-nhavam importante papel na reabsorção erepovoamento de células ósseas.

Gallie & Robertson10 concordaram que a

sobrevivência de células na superfície do ossoenxertado era importante. Eles também nota-ram que a sobrevivência e a osteogênese erammuito melhores com o uso de osso esponjosodo que com a utilização de osso cortical.

Mowlen16;17 popularizou o uso de ossoesponjoso e demonstrou sua superioridadeao osso cortical em relação à integração.

Fazili9 relata que, passados três anos darealização do enxerto, e não havendo estí-mulo ósseo, cerca de 92% do osso enxertadoé reabsorvido.

Urist

et al.26

descreveram que as célulasósseas que sobreviveram na superfície doenxerto desempenham um papel importantena proliferação de novas células formadorasde osso.

Oklund18 demonstrou que é da sobre-vivência de células na superfície do enxertoque resulta a superioridade de enxertosautógenos recém obtidos sobre enxertosautógenos congelados ou implantes ósseos.

Albrektsson2 cita que as áreas doadorasde osso para a região oral podem ser omento e a região retromolar, para quantida-des menores de osso. Para quantidades mai-ores de osso, recomenda a crista ilíaca, acalota craniana, a costela e a tíbia.

Harakas13 descreveu a presença de umaproteína (BMP) presente em todos os enxer-tos, seja com vitalidade ou desvitalizada, eque estimula a formação do novo osso.

Diante da crescente utilização de im-plantes osseointegrados para reabilitação oral,as dificuldades foram surgindo junto com anecessidade de corrigir os defeitos ósseosgrandes, médios ou pequenos. Assim, os

enxertos ósseos passaram a ser uma opçãopara possibilitar e/ou até mesmo melhorar osresultados finais da prótese sobre implantes.

Adell1 e Breine & Branemark6 foram osprimeiros a estudar a utilização de enxertosósseos autógenos com implantes de titânio(endósseo) em maxilas extremamenteatróficas. No entanto, são importantes odiagnóstico inicial e o planejamento pré-operatório para a colocação de implantes,sendo necessário analisar o espaço e a rela-ção intermaxilar.



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ÁREAS DOADORASA escolha das possíveis áreas doadoras

para reconstrução óssea depende, principal-mente, do volume ósseo necessário e do tipode defeito ósseo. Para pequenas e médiasperdas ósseas, as áreas intra-orais são omento, a área retro-molar e o túber. Parareconstruções maiores, as áreas doadorasexternas possíveis são o osso ilíaco, a calotacraniana, a tíbia e a costela.

Mento – O mento é uma das melhoresáreas bucais porque oferece boa quantidadee qualidade óssea cortical e medular. Oenxerto tem a forma de semi-arco, e pode serusado como enxerto do tipo “onlay” (sobreo rebordo), “inlay” (dentro de uma cavida-de), “sandwich” (dentro e fora do rebordo

remanescente, geralmente em seio maxilar)ou triturado (para preencher espaços entreblocos ou de pequenos defeitos e/ou dentrodo seio maxilar).

A avaliação inicial serve para detectar aforma e a extensão do defeito ósseo. Alémdo exame clínico, emprega-se radiografiasperiapical e panorâmica para determinar ocomprimento dos incisivos, caninos e pré-molares, e a disponibilidade óssea da áreadoadora.

A técnica consiste em anestesia regional

bilateral do nervo alveolar inferior, podendohaver complementação anestésica por meiode anestesia terminal infiltrativa no fundo dovestíbulo e lingual do incisivos. A incisãopode ser feita na crista e na papila interdentalaté o periósteo. Em seguida, desloca-se oretalho até a base da mandíbula. Nessescasos, porém, há necessidade de extensãomaior do retalho para obter adequado acessoa área. O cuidado é maior na reposição doretalho e sutura, pois pode haver retraçãogengival e exposição radicular dos incisivos.

Outra opção é iniciar a incisão na

mucosa, no vestíbulo próximo da linha muco-gengival, do primeiro pré-molar até o pri-meiro pré-molar do lado oposto. A incisãoé em planos, iniciando-se na mucosa edirecionando-se à parede óssea até atingir operiósteo. Esse tipo de incisão requer grandecuidado pois, durante o acesso, seciona-se amusculatura mentoniana, havendo maiorpossibilidade de sangramento e parestesialabial. Uma vez exposto o tecido ósseo,utiliza-se broca trefina adaptada ao contra-ângulo, que possibilita a remoção do enxerto

em forma de “tubos”, obtendo-se cilindrosde osso cortical e medular. Clinicamente,porém, nota-se que, em algumas situações,só se consegue obter a parte cortical e poucamedular.

Outra opção e indicação de escolha é aremoção de blocos cortical e medular utili-zando-se brocas de baixa rotação da série 700com fissura (fig. 1). Em ambas as situações,irriga-se abundantemente com soro fisiológi-co. Com a broca ou o lápis cirúrgico, demar-ca-se a forma do bloco, delimitada superior-mente pelas raízes dos dentes (é indicadomanter-se em torno de cinco mm abaixo dosápices), inferiormente pela base da mandíbulae lateralmente pelas raízes dos caninos e pré-molares e/ou forame metoniano. A osteotomia

é, então, completada até aproximadamentequatro a cinco mm de profundidade, depen-dendo da espessura mandibular e da área dodefeito (fig. 2). Coloca-se o cinzel ou alavan-cas (extratores retos) na fenda criada pelaosteotomia e separa-se o bloco, obtendo-sedessa maneira o enxerto cortical e medular(fig. 3). Irriga-se a área doadora com sorofisiológico para remoção de possíveis frag-mentos ósseos que possam servir de sequestrosósseos e causar alguns transtornos pós-ope-ratórios, e, finalmente, faz-se irrigação comRifocina 75 mg. Em alguns casos, pode-seretirar mais osso medular com osteótomo e/ou curetas. A sutura é feita em planos, sendoprimeiro o periósteo e, em seguida, a muscu-latura e a mucosa, utilizando-se fiosreabsorvíveis sintéticos.

Durante todo o procedimento, o paci-ente fica com a boca fechada (em oclusão).É recomendado o uso de afastadores detecido tipo Minnesota. O acesso e a técnicasão simples, mas requerem treinamento ecuidados pré, trans e pós-operatórios. A áreade reparação óssea sempre deverá ser menor

do que a quantidade de osso retirado. Oenxerto é remodelado de acordo com odefeito ósseo, podendo ser em forma debloco e/ou triturado, em região anterior(perda unitária) ou parcial, ou em um seiomaxilar.

Às vezes, podem ser utilizadas bandagensexternas para conter o edema, evitar osangramento e a deiscência das bordas daferida em decorrência da movimentação labial.

As complicações relatadas nessa áreasão hemorragia, hematomas e edemas,




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parestesia labial e/ou dental temporária oudefinitiva, apicetomia e desvitalização dapolpa. Dependendo da extensão da remo-ção, há alteração no perfil facial.

Retro-molar – Nesta área encontra-

mos uma grande quantidade de osso corticale pouca medular. Assim, recomenda-se en-xerto do tipo “veneer” (sobreposto ao rema-nescente ósseo),”onlay” e/ou “inlay”. A es-pessura e o tamanho dependem da anatomialocal, e o acesso pode ser limitado, emfunção de a região ficar na parte posterior daboca. Às vezes, dependendo do tamanho daperda óssea, consegue-se retirar o enxertoem forma de “L”, possibilitando um aumen-to da altura e da largura do rebordo parapequenas perdas ósseas (um a três dentes).

A anestesia usada é regional do nervo alveolarinferior, realizando-se complementação pormeio de anestesia terminal infiltrativa naporção anterior do ramo ascendente. A in-cisão começa na base do ramo e segue pelalinha oblíqua externa até a região do primei-ro molar inferior. Também pode ser iniciadano ramo, continuando com incisão interpa-pilar até a região do segundo pré-molarinferior. O retalho é total até o periósteo,expondo-se toda a área retro-molar e a linhaoblíqua externa. Com broca da série 700 embaixa rotação ou com mini-serras (do motordo tipo striker), sempre com irrigação abun-dante com soro fisiológico, delimita-se a áreaa ser retirada (fig. 4), completa-se a osteo-tomia, e o bloco ósseo é removido com cinzele/ou alavancas (fig. 5). É difícil delimitartoda a área com osteotomia, pois a áreainferior é de difícil acesso.

Por motivo de segurança, aconselha-se,durante este ato, apoiar a borda inferior damandíbula e/ou o paciente ficar em quaseoclusão, para evitar lesões na ArticulaçãoTêmporo Mandibular (ATM) e até mesmo

fratura no ângulo da mandíbula.O enxerto pode ser triturado e/ou usado

em forma de bloco. Quando o enxerto forem bloco, ele deve ser remodelado, fixado eadaptado da melhor forma possível ao defei-to ósseo. O osso da área retro-molar é dotipo cortical e, do ponto de vista de acessoe de pós-operatório, a cirurgia assemelha-seà remoção dos terceiros molares inferioresinclusos.

Os riscos cirúrgicos e possíveis compli-cações nessa área são a possibilidade de

atingir e secionar o feixe vásculo-nervoso doalveolar inferior, o que pode provocarparestesia temporária ou permanente, he-morragia e hematoma. O nervo lingual podeser traumatizado ou mesmo secionado pelo

afastamento dos tecidos. O uso indevido daforça durante a remoção do enxerto ou erroda técnica operatória pode provocar fraturamandibular.

Túber – O túber é uma área basica-mente de osso medular. Dependendo daanatomia, oferece pequenas e médias quan-tidades de osso, podendo ser retirado bila-teralmente. É usado em enxertos de concavi-dades devido a perda dental, em pequenasfenestrações durante o preparo para coloca-ção de implantes e em enxertos em cavidade

de seio maxilar. Enfim, é um osso de pre-enchimento e a ser utilizado na forma parti-culada. A anestesia usada é a terminal infil-trativa posterior (nervo alveolar superiorposterior) e complementar no rebordo e nonervo palatino posterior. É realizada incisãocom retalho total na crista do rebordo e navestibular. Após o deslocamento do retalho,a área fica em evidência. A remoção é feitacom pinça goiva ou osteótomo, muito rara-mente requer osteotomias com brocas debaixa rotação (fig. 6), e o aspecto do enxertoé de osso medular. No final, são feitas aregularização óssea e a sutura.

Os riscos cirúrgicos e possíveis compli-cações relacionam-se à remoção demasiadade osso, provocando exposição da cavidadedo seio maxilar e possível fístula buco-sinusal,comprometimento dos dentes remanescen-tes, mobilidade, necrose e até mesmo neces-sidade de exodontia.

Calota craniana – É uma área caracte-rizada por osso cortical e pouca medular. Tema mesma origem embrionária que a mandíbu-la, membranosa. É indicada para reconstrução

de amplas áreas, e os ossos de escolha são oparietal e o occiptal. A anestesia é geral, emambiente hospitalar, e requer a presença deum cirurgião geral ou de um plástico,ortopedista, neurologista ou cirurgião de ca-beça e pescoço, para a remoção do enxerto.A tricotomia não é indispensável. É realizadauma boa anti-sepsia com povidine tópico edegermante. A incisão é total até o periósteoou pericrânio, descola-se o retalho e expõe-seo tecido ósseo. A osteotomia é feita sob abun-dante irrigação com soro fisiológico, utilizan-



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do-se brocas da série 700 em baixa rotação,brocas do tipo serra e cinzéis. Um detalheimportante: o limite da osteotomia, no sentidoda profundidade, é determinado quando otecido ósseo começa a sangrar, o que indica

que a broca atingiu a parte medular.O enxerto pode ser desenhado e esculpido

em forma de U (fig. 7) ou em tiras de blocos(fig. 8), e, em seguida, remodelado, fixado eadaptado de acordo com o defeito ósseo.Consegue-se um pouco de osso medular ade-rido à parte externa cortical (fig. 9), e pode-se remover grandes quantidades de osso. Asutura deverá ser retirada após sete a 15 dias.

Os riscos e possíveis complicações sãobem reduzidos e há poucos relatos de compli-cações na literatura. Mas vale salientar que

pode ocorrer pequena hemorragia, controlá-vel, com a secessão do ramo parietal da artériatemporal superficial. Pior seria a penetração naprópria cavidade craniana durante a remoçãodo enxerto, o que levaria a danos irreparáveis.

Havendo cuidado cirúrgico e preparotécnico, a calota craniana torna-se uma áreade acesso fácil e com grande quantidade deosso cortical disponível. O tempo cirúrgicoé um pouco maior, pois geralmente a remo-ção do enxerto não é feita junto com opreparo da área receptora. Em alguns casos,a cirurgia plástica para rejuvenescimento ediminuição das rugas e sinais de expressãono terço superior da face é realizada após areconstrução óssea, aproveitando a mesmaanestesia, a mesma área cirúrgica e a inter-nação hospitalar.

A maior ressalva para a indicação dessatécnica está relacionada à sua aceitação pelopaciente, e não à sua dificuldade cirúrgica.

Osso ilíaco – Há mais de 40 anos o ossoilíaco tornou-se a área doadora favorita paraos enxertos e reconstruções ósseas na medi-cina, em função da quantidade de osso corticale de osso medular. Também apresenta avantagem de exigir um tempo cirúrgico me-nor, já que permite a preparação do leitoreceptor simultânea à retirada do enxerto poroutro profissional. A intervenção cirúrgicadeve ser realizada em ambiente hospitalar,com anestesia geral, e a presença de umaequipe multidisciplinar, formada pelo cirur-gião plástico, ortopedista ou cirurgião geral.

Inicialmente, o paciente é acomodadoda melhor forma possível para expor a pro-eminência da crista óssea. A área de retirada

FIGURA 4. DELIMITAÇÃO DA ÁREA DOADORA (REGIÃO RETRO-MOLAR).

FIGURA 3. BLOCO DE OSSO REMOVIDO DO MENTO.

FIGURA 2. DELIMITAÇÃO DA ÁREA DO MENTO.

FIGURA 1. INÍCIO DA DEMARCAÇÃO DO MENTO COM BROCA TRONCO CÔNICA.




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escolhida é a parte anterior superior da cristailíaca. A incisão é feita em planos até oacesso à crista óssea. A remoção do enxertoé realizada por meio de serras tipo Striker oubrocas cilíndricas em baixa rotação e cinzéis,

com irrigação abundante de soro fisiológico.O enxerto pode ser delimitado na área

doadora com moldeiras pré-fabricadas emforma de U (fig. 10), que correspondem àforma da maxila ou da mandíbula atrófica,ou em blocos bicorticais (raros), ou corticale medular (fig. 11), ou somente medular. Oenxerto é remodelado e esculpido para me-lhor adaptação e fixação sobre a áreareceptora. O ilíaco oferece uma grande quan-tidade de osso, com predominância de me-dular, e, às vezes, tem textura comparável à

do osso do túber (fig. 12). É feita umatoalete da área, coloca-se um dreno – geral-mente removido no dia seguinte – e sutura-se plano a plano.

As complicações pós-operatórias devem-se à imprudência e ao despreparo do cirur-gião, à extensão da remoção e, algumas vezes,à própria estrutura anatômica do paciente.Geralmente, as complicações estão relaciona-das à quantidade de osso retirado, podendoocorrer hemorragia interna com extensas áreasde hematoma e edema, dor, penetração naárea abdominal e lesões nas vísceras, e rup-tura do nervo lateral femural cutâneo, o queprovoca parestesia parcial ou definitiva daporção lateral da coxa e dificuldade no cami-nhar. Na intervenção posterior da crista ilíaca(paciente em decúbito ventral), pode-se seci-onar a artéria glútea superior, provocandouma séria e extensa hemorragia, e, mais dras-ticamente, fratura do osso ilíaco.

Em geral, o paciente fica internado deum a dois dias, iniciando os movimentos deflexão dos membros inferiores e caminhandojá no dia seguinte ao da intervenção.

DISCUSSÃOVários trabalhos compararam seus re-

sultados a respeito das áreas doadorasintrabucais para os enxertos ósseosautógenos. No entanto, não há diferençasclínicas significativas entre eles. Raghorbaret al .23 comparou os enxertos obtidos domento, da região retro-molar e do túberpara a correção de pequenos defeitos ósseose posterior colocação de implantes osseo-integrados. O resultado foi satisfatório em

FIGURA 7. DEMARCAÇÃO DA CALOTA CRANIANA PARA ENXERTO EM FORMA DE U.

FIGURA 6. REMOÇÃO DE TECIDO ÓSSEO DO TÚBER COM PINÇA GOIVA.

FIGURA 8. DEMARCAÇÃO DA CALOTA CRANIANA PARA ENXERTO EM BLOCO.

FIGURA 5. BLOCO ÓSSEO REMOVIDO DA ÁREA RETRO-MOLAR.



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todos os casos, não havendo grandes dife-renças entre eles. Já Misch15 relata algumasvantagens em se obter enxerto do ramo damandíbula em relação ao mento, principal-mente devido às queixas e complicações

pós-operatórias. No entanto, aponta as des-vantagens do difícil acesso e da possibilida-de de lesar o feixe vásculo-nervoso doalveolar inferior.

A facilidade de obtenção do enxerto ede acesso à região do túber é maior do quenas outras áreas intrabucais. O tecido ósseoé caracteristicamente medular (osso espon-joso), de pouco volume e quantidade óssea,sendo mais indicado para enxerto de preen-chimento de pequenos defeitos ósseos.

Com relação às áreas doadoras externas

– calota craniana e osso ilíaco –, elas sãovantajosas do ponto de vista da obtenção degrande volume de tecido ósseo, sendoindicadas para a correção de grandes defei-tos ósseos.

Harbon et al.14 observaram a baixamorbidade na remoção de enxerto do ossoilíaco e afirmaram que ele é uma das melho-res áreas doadoras para reconstrução crânio-facial. Ressaltaram, porém, sua desvantagemem relação ao nível de reabsorção óssea.

Shehadi25 e Bakamjian & Leonard4 re-lataram a utilização de osso da calota cranianaem cranioplastias.

Zins,27 Phillips21 e Dado8 afirmaram quehá vantagens no uso de enxertos de origemmembranosa (calota e mandíbula) em rela-ção à de origem endocondral (ilíaco, tíbia ecostela) quando se considera a reabsorçãoóssea. Esta diferença provavelmente deve-seà característica mais cortical do osso deorigem membranosa.

Dessa maneira, para casos de reabsorçõesósseas severas ou mesmo de defeitos ósseosde causas diversas, existem recursos cirúrgi-

cos que possibilitam a melhora das condi-ções locais para colocação de implantesosseointegrados em posição mais favorávelpara reabilitação protética.

CONCLUSÃODe acordo com a literatura, é possível

concluir que as melhores áreas doadorasintrabucais são o mento, a região retro-molar e a tuberosidade da maxila, e que aspossíveis áreas doadoras externas são acrista ilíaca e a calota craniana. O osso do

FIGURA 12.BLOCO ÓSSEO REMOVIDO DA CRISTA DO ILÍACO.

FIGURA 11.ENXERTO EM BLOCO REMOVIDO DA CRISTA DO ILÍACO.

FIGURA 10.ENXERTO EM FORMA DE U SENDO REMOVIDO DA CRISTA DO ILÍACO.

FIGURA 9. BLOCO ÓSSEO REMOVIDO DA CALOTA CRANIANA.




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tipo membranoso (mandíbula e calotacraniana) apresenta menor reabsorção ós-sea que o do tipo endocondral (ilíaco, tíbiae costela).

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Recebimento: 09/jun./00Aprovação: 3/out./00

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