의료관련감염균의 동정 및 감수성 시험법

원광의대 진단검사의학과

조지현 1. 의료관련감염균

2. 배양 동정과 감수성 검사 기본 원리와 실제

3. 표현형검사와 유전형검사

4. 그람양성구균 (MRSA, VRSA/VISA, CoNS, VRE)

: 감수성 판독기준, 감수성검사 실제와 문제점, Screening test

5. 그람음성간균 (CRE, MRPA, MRAB)

: 내성기전, 감수성 판독기준 및 기준의 변천, Carbapenemase 확인검사와 문제점

6. 질병관리본부의 자료소개

7. 실제감염관리

: 감염과 보균의 차이, 감시배양이란, 실제 어떻게? 크롬배지

* 참고자료

1) CLSI 2015 M100-S25 Performance Standards for AST

2) 질병관리본부. 의료관련감염병 표본감시안내 지침 2012.

3) 질병관리본부. 의료관련감염균 검사실 표준진단법 2012.

4) 질병관리본부. 카바페넴내성 장내세균속 감염관리지침 2012.

의료관련감염에서 분리된 균주 분포

① MRSA (Oxacillin >=4, Cefoxitin >=8ug/mL, mecA) - methicillin R S. aureus

② VRSA (>= 16 ug/mL), VISA (=> 4, =< 8 ug/mL) - vancomycin R S. aureus

③ VRE (>=32 ug/mL or vanA/vanB) - vancomycin R Enterococci

④ MRPA [(imipenem or meropenem or doripenem) - multiple R P. aeruginosa

& (gentamicin or tobramycin or amikacin)

& (ciprofloxacin or levofloxacin)]

⑤ MRAB [(imipenem or meropenem) - multiple R A. baumannii

& (gentamicin or tobramycin or amikacin)

& (ciprofloxacin or levofloxacin)]

⑥ CRE (imipenem, meropenem, doripenem, ertapenem) - carbapenem R Enterobacteriaceae

의료관련감염병 (다제내성세균 – 2012년 국가지정)

* Enterobacteriaceae - Gram(-) rod, glucose-fermenting, oxidase(-), NO3 reduction - E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Edwardsiella.….Salmonella, Shigella, Yersinia

* CRE vs CPE (carbapenase producing Enterobacteriaceae)

무균 검체 상재균 (+) 검체

종 류 혈액, 체액, 상처, 농 분변, 객담, 피부, 소변

채집과 운반

모든 과정을 무균 조작하여 오염을 허용하지 않음 - 증식 가능한 조건을 유지

오염은 불가피, 최소한의 오염만을 허용 - 증식은 억제하고 viability 유지

접 종 채취에서 접종까지 시간은 짧을수록 좋으나 일반적으로는 1-2시간이내.

단 혐기성 배양의 경우에는 즉시 접종하여야 함.

지체시 보관

세균이 견디지 못할 정도로 아주 오랜 시간이 지체되지 않는다면 오염을 피하여 실온에 보관할 수 있다(세균증식에 유리한 상태를 유지).

상재균의 증식을 피하기 위하여 냉장보관. 단, 병원균이 냉장온도에서 견딜 수 없는 경우는 제외.

배지 종류 및 선택

. 일반적으로 평판배지(agar) 2장 + 일반 액체 증균배지(broth) 1개 평판배지: Blood agar plate(그람양성, 음성모두), MacConkey agar(그람음성만 성장) 액체배지: thioglycollate broth-혐기성을 포함한 일반 세균의 증균(무균검체만 사용). . 상재균 존재검체에서는 목적세균에 합당한 선택증균 액체배지를 사용함. . 검체에서 주로 분리되는 세균에 의존하며, 추정되는 세균에 따라 추가할 수 있음.

배양법 및

기간

. 평판배지에서는 2일까지 관찰 후 완료.

. 액체 증균배지(thioglycololate broth)는 매일 관찰하여 균의 성장이 관찰되면 평판배지에 접종, 7일째에도 균성장 없으면 완료한다.

. 선택증균 액체배지를 이용하여 목적 세균만 증균 후 에 평판배지에 접종. . 선택평판배지를 사용하여 배양 1-2일에 목적 세균이 관찰되지 않으면 완료.

판정

• 미생물이 분리된 검체는 극히 일부 예외를 제외하고는 ‘microbiologically pathogen'으로 판정

• predominant microorganisms or known pathogen을 선택

• 항원/항체, 핵산검사는 치료 후에도 상당기간 (+) 반응을 나타내므로 해석에 주의

(의료관련)감염균의 동정 및 감수성 검사 – 배양을 기본

배양은 살아있는 것 들 중에서 살수

있는 것 들만 최대한 증식시키는

것임

미생물 검사의 대상과 특성은?

간흡충(Clonorchis sinensis): 성충 1cm, 충란 30um

: Virus, Rickettsia <-BACTERIA-> fungus (yeast, mold), parasite(protozoa, helminth)

: 크기

“미세하다=않보인다” + “ ? ”

세대(Generation) of Human vs Microorganism

“않보인다” + “증식이 무지 빠르다”

배지의 종류

1. Basic media – nutrient agar/broth 2. Enriched media – blood agar, chocolate agar, trypticase soy broth, thioglycollate broth 3. Enrichment media – selenite F broth 4. Selective media – SS agar, TCBS agar, Chrome agar 5. Differential media – MacConkey agar, TCBS, Chrome agar 6. Transport media – Cary Blair medium

배양과정: 접종-> 배양 -> 동정과 약제 감수성 검사 [수작업]

예비동정/보고

D2 최종동정 감수성

BAP MacConkey agar Thioglycollate

broth

D0 배지접종

D1

집락관찰/보고 Enterobacteriaceae Gram(-) rod, glucose-fermenting, oxidase(-)

BAP MacConkey agar Thioglycollate

broth

D0 배지접종

D1

집락관찰/보고

D2 최종동정

감수성

최종동정

3000 5000 7000 9000 11000 13000

Mass (m/z)

1648.1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% In

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3775

7075

8074

8744

10939

9453

9994

7980

10347

5015

7863

11572

7092

5931

9654

3581

6837

9330

7367

10226

8450

10608

11906

Power Ionising Vacuum NegativePower Ionising Vacuum NegativePower Ionising Vacuum Negative

배양과정: 접종-> 배양 -> 동정과 약제 감수성 검사 [자동화]

항균제 감수성검사 원리

최소억제농도, MIC (minimum inhibitory concentration)

Drug: 상용량과 투약루트/횟수

Interpretative criteria are based on

약물 Blood level - Pharmacokinetics/Pharmacodynamic properties

세균의 최소억제농도(MIC) 분포

Clinical data

Reporting

Susceptible,

Intermediate/Susceptible-dose dependent,

Non-susceptible

Resistant

항균제 감수성 검사

표준화된 방법 사용

순수 집락,

적정 탁도(세균농도)를 맞추어,

대개 overnight 배양(18-24hr) 후 판정

항균제 감수성 검사방법

Disk diffusion test, 억제대

Agar dilution test, MIC

Vancomycin 0.5 ug/mL

Vancomycin 1.0 ug/mL

Broth dilution test, MIC

Broth microdilution test

Automatic Broth microdilution test

Broth macrodilution test

경도확산법, Gradient diffusion test, E-test MIC

특이내성 검출법

Metallo-beta-lactamase : Meropenem(MRP), boronic acid(BO), dipicolinic acid(DP), cloxacillin(CL)

표현형, (Phenotype)

검사법

동정과 약제 감수성 검사 [유전자형(Genotype), 분자진단]

N=16, N=21

nested PCR multiplex PCR

Realtime PCR (PCR + Hybridization)

( )

동정: phenotype + genotype

The Genus Acinetobacter soil/water as free-living, skin/throat, secretions

33 distinct validly named spp.(http://www.bacterio.net/acinetobacter.html) About 10 provisionally termed genomic species

delineated by DNA–DNA hybridization (DDH) (Dijkshoorn et al. 2007), Several putative new species but not validly named,

A number of strains of an as-yet unknown taxonomic status

Phenotyping (API20NE, Vitek2, Phoenix, Microscan WalkAway) - inadequate Vitek MS – MS, unsatisfactory Genotyping methods: DNA-DNA hybridization, ARDRA, AFLP - 16S rRNA < rpoB

The Acinetobacter baumannii group : a systemic review, Zhang et al. World Emerg Med, vol 4, No 3, 169-174, 2013

Acinetobacter calcoaceticus- Acinetobacter baumannii (ACB) complex 1. A. calcoaceticus (genospecies 1, soil) Acinetobacter baumannii complex (90-95%) 2. A. baumannii (genospecies 2) Non-A. baumannii complex isolates (85.5%) 3. A. pittii (genospecies 3) 4. A. nosocomialis (genospecies TU13) - 2.6% resistance rate to imipenem &/or meropenem - better clinical & morbidity/mortality

The Genus Acinetobacter

Region A. baumannii

group A. baumannii

Genospecies 3 (A. pittii)

Genospecies 13TU (A. nosocomialis)

Ireland 72 25 (34.7%) 45 (62.5%) 2 (2.8%)

Singapore 193 152 (78.7%) 18 (9.3%) 23 (11.9%)

Korea 240 127 (52.9%) 15 (6.3%) 98 (40.8%)

USA 271 187 (69.0%) 23 (8.5%) 61 (22.5%)

Taiwan 1,039 439 (42.3%) 133 (12.8%) 467 (44.9%)

Germany 1,741 335 (19.2%) 1,053 (60.5%) 353 (20.3%)

The Acinetobacter baumannii group : a systemic review, Zhang et al. World Emerg Med, vol 4, No 3, 169-174, 2013

Characteristics of carbapenem-resistant Acinetobacter spp. other than A. baumannii in South Korea. Park YK et al. Int J Antimicrob Agents 2012;81-5. (Bacteremia 2003-2010)

Table 1. The distribution of the Acinetobacter baumannii group in clinical isolates

표현형 검사 vs 유전자형 검사: 상호 보완적 관계

표현형 (phenotype)

전체를 파악할 수 있다.

원인을 모른다.

보이는 것이 전부라고 할 수 없다.

시간이 걸린다(선택할 수 없다).

유전자형(Genotype)

아는 것만 확인할 수 있다.

모르는 것은 확인할 수 없다.

시간이 짧기도/길기도 하다.

비싸다.

Gram(+) Cocci MRSA VRSA/VISA, CoNS VRE

Staphylococcus b-lactam 감수성 검사

Test Results 해 석 (Susceptible to)

Penicillin Oxacillin (cefoxitin)

S

S

All Penicillins (penicillinasenase-labile, stable) B-lactam/b-lactamase inhibitor combinations Cephems, Carbapenems

R

S

Penicillinase-stable Penicillins B-lactam/b-lactamase inhibitor Cephems, Carbapenems

R R Cephems with anti-MRSA activity (eg, ceftaroline, ceftobiprole)

B-lactams: penicillins, cephems, monobactams, carbapenems

3 Mechanisms of Oxacillin Resistance in S. aureus

MRSA mecA

Low affinity penicillin-binding protein, PBP2a R to all currently available b-lactams (except ceftaroline, ceftobiprole)

Borderline resistance S. aureus (BORSA)

Hyperproduction of normal staphylococcal b-lactamases

Modified, normal PBPs with reduced affinity for b-lactams (MODSA) mecC (mecA homologue) modified, normal PBPs with reduced affinity Not always Oxacillin-R and Cefoxitin-R (oxacillin < cefoxitin) Not detected by tests directed at mecA or PBP2a

MRSA, Oxacillin/Cefoxitin 판독기준

Oxacillin disk (unreliable) -> Cefoxitin disk

Oxacillin Cefoxitin

For S. aureus & S. Lugdunensis

For CoNS except S. lugdunensis

Oxacillin Cefoxitin

Oxacillin MIC overcall resistance, 특히 non-S. epidermidis 중증감염 MIC 0.5-2.0 ug/mL -> mecA/PBP 2a or cefoxitin disk.

Screening Tests for MRSA in Staphylococcus species

Transmitted light . > 1 colony . light film of growth => MRSA

≤ 21mm = mecA(+) ≥ 22mm = mecA(-)

≤ 24mm = mecA(+) ≥ 25mm = mecA(-)

> 4ug/mL = mecA(+) ≤ 4ug/mL = mecA(-)

Cefoxitin > Oxacillin > Methicillin Oxacillin > Methicillin: storage, heteroresistant strains. Cefoxitin > Oxacillin : mecA inducer, easy reading (clear endpoints)

33 to 35℃, ambient air.

(Testing at temperature above 35℃ may not detect MRSA.)

≤ 2 ≥ 4 ≤ 4 ≥ 8

Methods for Detection of Oxacillin Resistance

Oxacillin* Disk

Oxacillin MIC

Cefoxitin MIC

Cefoxitin Disk

Oxacillin salt

Screening

PBP2a or

mecA

S. aureus X O O O O O

S. lugdunensis X O O O X O

CoNS† X O* X O X O

† CoNS except S. lugdunensis * Oxacillin disk (unreliable) -> Cefoxitin disk * Overcall Resistance for some species other than S. epidermidis.

특히 non-S. epidermidis 중증감염 MIC 0.5-2.0 ug/mL

-> mecA/PBP 2a or cefoxitin disk.

Evaluation and comparison of tests to detect MRSA Mathews et al. Indian J Pathol & Microbiol, 79-82, 2010

CLSI, 2012

S. aureus Total No.

OXA S FOX R

OXA R FOX R

OXA R FOX S

OXA S FOX S

MRSA mecC(+) 62 55 (88.7%) 7 (11.3%) 0 (0%) 0 (0%)

MRSA mecA(+) 455 4 (0.9%) 446 (98.0%) 5 (1.1%) 0 (0%)

MSSA mecC(-)/mecA(-)

379 0 (0%) 0 (0%) 4 (1.1%) 375 (98.9%)

Tests for MRSA Detection Use of Vitek 2 antimicrobial Susceptibility Profile To Identify mecC in MRSA,

Cartwright et al. J Clin Microbiol, 2732-2734, 2013

Table 1. Results of Vitek 2 antimicrobial susceptibility testing of S. aureus isolates

Oxacillin MIC for CoNS

* Overcall Resistance for some species other than S. epidermidis. 특히 non-S. epidermidis 중증감염 (sterile sites) MIC 0.5-2.0 ug/mL

-> mecA/PBP 2a or cefoxitin disk.

VISA/VRSA

VRSA/VISA 중요성 Limited treatment options Resistant to oxacillin (MRSA) & other antimicrobial agents. Transmissible (?)

1,085 IGlycopeptides

Teicoplanin 0.1Vancomycin 0.1

SAU (%)

For CoNS

For S. aureus

Interpretive standards for Vancomycin/Teicoplanin

Vancomycin Disk test : Not differentiate VS-VI S. aureus, nor differentiate VS-VI-VR CoNS (유사한 억제대). VRSA는 no zone, >=7mm 이면 MIC 확인해야 함. MIC ≥ 8ug/mL S. aureus, ≥ 32ug/mL CoNS : reference Lab으로 보내기. For S. aureus, VSSA may become VI during the course of prolonged therapy. All VRSA = MRSA, Most VISA = MRSA

Teicoplanin Disk test : TR- & TI from TS is not known because of no reevaluation currently.

VRSA Concern: large outbreaks of VRSA acquiring vanA gene from enterococci

1st Case in USA 2002, 그후 많지 않은 수에서 발생

Not evolving or spreading rapidly

주요 관심대상이지만 발생이 낮고, 일반 검사실에서 검출 가능.

VRSA ≥ 16ug/mL

hVISA (heteroresistant VISA)

≤0.25 0.5 1 2 16 ≥32 4 8

VSSA ≤ 2ug/mL

VISA 4-8ug/mL

hVISA

Naturally 1/105-106 cells, Not possess vanA(or vanB, vanC) from VRE

Vancomycin MIC 8-16ug/mL (Vancomycin screen agar to detect, Disk diffusion will miss).

이전 vancomycin Tx

Vancomycin 치료에 실패

일부 Vancomycin MIC 1-2ug/mL, MRSA

heteroresistant VISA (hVISA)

Population Analysis Profiles-Area Under the Curve (PAP-AUC)

Modified PAP/AUC (Mu3 AUC)

E-test macrodilution

Disk-agar method

E-test GRD (glycopeptide resistance detection)

Standard E-test

: phenotypically susceptible to vancomycin using routine laboratory methods but contain vancomycin-intermediate subpopulations on culture,

hVISA, VISA review. Howden PB. Clin Microbiol Rev, Jan. 2010, p. 99–139

VRSA (& VRE) screening tests (≥ 8ug/mL)

Validated MIC method로 MIC confirm. MIC 4ug/mL fail to grow 가능성 부담.

35±2℃, ambient air.

6 ug/mL vancomycin

24 hours

Preferably, using a micropipette,

spot a 10-uL drop onto agar spot a 1-10uL drop onto agar

≤ 4 8-16 ≥ 32 ≤ 2 4-8 ≥ 16

일반 검사실방법으로 VISA/VRSA가 검출되는가? : 모든 검사방법이 VISA 와 VRSA를 검출하지는 못한다. VRSA are detected by

reference broth microdilution, agar dilution, Etest®, MicroScan® overnight and Synergies plus™; BD Phoenix™ system, Vitek2™ system, Vancomycin screen agar plate (BHI agar containing 6 µg/ml of vancomycin) Disk diffusion test

VRSA(vanA)는 no zone, >=7mm 이면 MIC 확인해야 함. Not differentiate VS-VI S. aureus, nor differentiate VS-VI-VR CoNS (유사한 억제대).

VISA are detected by non-automated MIC methods including

reference broth microdilution, agar dilution, and Etest® using a 0.5 McFarland standard inoculum.

Vancomycin screen agar plates: detect VISA (MICs 8 µg/ml), but ……(MICs 4 µg/ml). Automated methods: detect VISA (MICs 8 µg/ml), but …… (MICs 4 µg/ml).

hVISA ???

2 4 8

CoNS with Decreased Susceptibility to Glycopeptides

CoNS 중요성 difficult to determine the significance, increasing numbers of healthcare-associated infections

invasive devices(catheters…) impaired host defenses

CoNS 의 Decreased Susceptibility to Glycopeptides 중요성 Limited treatment options. Detection can be difficult.

heteroresistance.

Identifying CoNS to species level about 20 CoNS species (S. haemolyticus and S. epidermidis) some species are more resistant outbreak recognition & tracking resistance trends

Can routine susceptibility tests detect these isolates? Not all methods.

Should be reported to infection control? Yes!

VRE : Enterococci 에서 2 가지 Vancomycin 내성양상

Intrinsic resistance

Enterococcus gallinarum, E. casseliflavus/E. flavescens

low-level resistance

vanC (intrinsic) low vancomycin MICs of 2 to 16 µg/ml, S to teicoplanin

Acquired resistance.

E. faecium, E. faecalis

vanA, vanB, vanC, vanD, vanE

그외 E. raffinosus, E. avium, E. durans,

기타 enterococcal spp. vanA high vancomycin (>128 µg/ml) & teicoplanin (≥16 µg/ml)

vanB lower vancomycin (MICs 16 to 64 µg/ml), S to teicoplanin (MICs ≤1 µg/ml).

vanD, vanE moderate vancomycin (MICs 64 to 128) & teicoplanin (MICs 4-8 µg/ml)

EFA (%) EFM (%)587 428

GlycopeptidesTeicoplanin 1.4 23.4Vancomycin 1.7 23.4

VRE: Enterococcus species 수준까지 동정?

Aids : In confirming intrinsic (vanC) or acquired resistance (vanA or vanB).

감염관리에서 중요성 vanA and vanB : transferable, spread from organism to organism. vanC genes : not transferable, less serious infections, no outbreaks.

감별: Motility, Yellow pigment, Susceptibility profile E. faecium, E. faecalis : non-motile, no pigment, E. casseliflavus/E. flavescens : motile, yellow E. Gallinarum : motile, no pigment

Vitek II: Van R, TPN S, but vanA(+)! => 처음 검출되었을 때에 유전자 검사

For VRE detection, a full 24hr incubation needed. Transmitted light: a haze or any growth in inhibition zone => confirm MIC MIC 8-16ug/mL: species identification

Test/Report Group

Antimicrobial Agent

Disk Content

Zone diameter Interpretive Criteria (nearest whole mm)

MIC Interpretive Criteria

(ug/mL)

S I R S I R

B Vancomycin 30ug ≥ 17 15-16 ≤ 14 ≤ 4 8-16 ≥ 32

Inv. Teicoplanin 30ug ≥ 14 11-13 ≤ 10 ≤ 8 16 ≥ 32

Enterococci, Vancomycin 판독기준

(VRSA &) VRE screening tests (≥ 8ug/mL)

35±2℃, ambient air.

6 ug/mL vancomycin

24 hours

≤ 2 4-8 ≥ 16 ≤ 4 8-16 ≥ 32

Preferably, using a micropipette,

spot a 10-uL drop onto agar spot a 1-10uL drop onto agar

Validated MIC method로 MIC confirm. Motility & Pigment procedure E. casseliflavus, E. gallinarum; vanC, 8-16ug/mL

Gram(-) bacilli CRE MRPA, MRAB

중요성 Treat a variety of serious infections by highly resistant organisms Treat nosocomial and mixed bacterial infections. R Limits therapeutic options, Transmissible

Activity : species dependent. Ertapenem - Enterobacteriaceae Meropenem - slightly more active than imipenem against G(-)

Carbapenem: imipenem, meropenem, doripenem, ertapenem

Drug Entero-

bacteriaeae

Non-

fermentors Anaerobes

MSSA &

Strep

spp.

Imipenem + + + +

Meropenem + + + +

Ertapenem + Limited + +

Doripenem + + + +

내성(+) 세균 Intrinsic R to IMI: Stenotrophomonas maltophilia, Morganella morgagnii, P. mirabilis, Providentia. Proteus species, Serratia marcescens, Enterobacter species, Klebsiella pneumoniae. Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Acinetobacter species,

Imipenem degrades easily, meropenem more stable than imipenem. store carbapenems at the coldest temperature range.

Carbapenem 내성기전

Carbapenemase Enzyme Most Common Bacteria

Class A KPC, SME, IMI, NMC, GES Enterobacteriaceae

(rare reports in P. aeruginosa) Class B

IMP, VIM, GIM, SPM, NDM

P. aeruginosa

metallo-b-lactamse Enterobacteriacea Acinetobacter spp.

Class D OXA Acinetobacter spp.

Enterobacteriaceae Cephalosporinase + Porin loss

Carbapenemase Porin loss

P. aeruginosa Up-regulated Efflux Carbapenemase

Acinetobacter spp. Cephalosporinase + Porin loss Carbapenemase

> 1 enzyme & > 1 porin modification : high MIC (>16 µg/ml). porin changes alone : lower MICs (2-8 µg/ml). AmpC-type enzyme or an ESBL, combined with porin loss.

Carbapenem resistant vs Carbpenemase producing Carbapenemase (outbreak, transmissible) vs non-carbapenemase producing

Carbapenem: Changes in Interpretive standards

Disk diffusion

until 2010 Since 2010

Enterobacteriaceae

Ertapenem ≥19,16-18,≤15 ≥22,19-21,≤18

Imipenem ≥16,14-15,≤13

≥23,20-22,≤19 Meropenem

Doripenem

MICs

until 2010 Since 2010

Enterobacteriaceae

Ertapenem ≤2, 4, ≥8 ≤0.25, 0.5, ≥1 ≤0.5, 1, ≥2 [2012]

Imipenem ≤4, 8, ≥16

≤1, 2, ≥4 Meropenem

Doripenem

Disk diffusion

until 2010 Since 2010

P. aeruginosa, A. baumannii

Imipenem ≥16,14-15,≤13

PAE [2012] All 3 ≥19,16-18,≤15

ABA [2014] IMI ≥22,19-21,≤18 MER ≥18,15-17,≤14 DOR ≥18,15-17,≤14

Meropenem

Doripenem

MICs

until 2010 Since 2010

P. aeruginosa, A. baumannii

Imipenem ≤4, 8, ≥16

≤2, 4, ≥8 Meropenem

Doripenem

Carbapenem : Standard Breakpoints Did Not Detect Resistance SIEMENS, CLSI AST Update for 2010, by Lisa Walker

CLSI 2015 : Carbapenem R 경우 역학적인 이유 등에 의한 요청이 있을 때에 carbapenemase 검사 권장

: Enterobacteriaceae에서 MHT는 epidemiological or infection control 목적 실행

Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae : I or R to carbapenems : Ertapenem nonsusceptibility: most sensitive Ix : 3rd cepha R (SME, IMI often S)

wide

Enterobacteriaceae, P. Aeruginosa (MRPA), A. baumannii (MRAB)

PAE (%) ABA (%)

585 541

R R Carbapenems

Imipenem 31.7 56.0 Meropenem 23.8 53.6

Aminoglycosides Gentamicin 20.3 51.1 Tobramycin 51.6

Amikacin 11.8 41.2 Quinolones

Ciprofloxacin 34.4 59.0 Levofloxacin 35.6 51.7

ECO (%) KPN (%)R R

1,326 657Carbapenems

Meropenem 0 1.4Ertapenem 0.7 4.9

Carbapenemase 검출시험 CLSI 2015 (Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter spp.)

False neg for non-targeted gene

Modified Hodge Confirmatory test(Enterobacteriaceae)

Carba NP Confirmatory test(Enterobacteriaceae, PAE, Acinetobacter spp.)

Carbapenemase 검출시험

Modified Hodge test

Carba NP test

Carbapenemase inhibition test : 내성기전 감별

ROSCO confirmative tablets MBL E-test (imipenem or meropenem ± EDTA)

PCR (real-time PCR), Sequencing

Carbapenemase 검출시험

2012 JCM Diana D et al JCM Lab detection of Enterobacteriaceae that produce carbapenemase

Limitation of Carbapenemase Tests

Janet A. Hindler. CLSI 2015 Antimicobial Susceptibility testing, Slide 51

어떤 방법으로 감염감시 검사할 것인가?

: 질병관리본부 2012 의료관련감염병 표본감시안내 지침 : 질병관리본부 2012 의료관련감염균 검사실 표준진단법 : 질병관리본부 2012 카바페넴내성 장내세균속 감염관리지침

실제 감염관리 or Outbreak에 어떻게 대처할 것인가?

보균자 감시검사 (집단발생 관리)

Infection vs Colonization Infection Colonization

Microorganism (+) (+)

Tissue invasion (+) (-)

Symptoms (+) (-)

보균자/환자 감시배양: How 신속, 효율적 ?

배양 (집락) 동 정

감수성

배양순서 환자검체

Screen/Confirm 감염관리

:

1D 1D

증균/선별

보균자, 환경

HOW

HOW

HOW

과거 입원(3개월 이내)에서 균이 분리되어 선제 격리된 환자는 감시배양에서 2-3회 음성(1-2일 간격)이면 격리 해제

환자의 퇴원여부에 대해서는 임상판단에 따르며, 다제내성균의 보균상태로 인해 퇴원을 연기할 근거는 없음. 다만 퇴원 시 접촉주의지침에 대한 교육을 시행하고, 타 의료시설로 전원할 경우 전원 대상시설에 다제내성균에 관한 정보 제공.

CRE

Carbapenemase 생성 CRE 감염관리 지침

HOW

HOW

HOW

Carbapenemase 생성 CRE 감염관리 지침

1. 과거 입원(3개월 이내) 당시 균이 분리되었던 사실이 확인되는 경우에는

즉시 격리조치를 취하고 선별검사(1-2일 간격)를 실시

vs 가능한 격리조치를 취하고

2. 능동감시대상 (선별검사 대상) 지정

3. 집단감염발생 시 관리

CRE/카바페넴분해효소 생성 CRE 감시배양 질병관리본부

Carbapenemase 생성 CRE에 대한 검사실내 감시지침

병원에서 적절한 선택 Vancomycin R Enterococcus

Bile-esculin broth

(VAN. 6µg/ml)

ChromID-VRE E. Faecalis E. faecium

Rectal swab Stool

배양

Multiplex PCR vanA, vanB,

vanC

Any Specimen

동정, 감수성

보균자 환 자

정의: Culture media for the simple and fast detection of bacteria The chromogenic mixture contains chromogenic substrates Certain enzymes, produced by some bacteria, cleave substrates -> coloration of colonies. Easy to read, Reliable sensitivity/specificity/confirmation, In 18-24 hours

Chromogenic agar

MRSA, VRE: ChromID MRSA, ChromID VRE CRE: ChromID CARBA, ChromID OXA ESBL: ChromID ESBL MDR Acinetobacter C. difficile

MRSA

MRSA, VRE: ChromID MRSA, ChromID VRE CRE: ChromID CARBA, ChromID OXA ESBL: ChromID ESBL MDR Acinetobacter C. difficile

Chromogenic agar

To Prevent MRSA Infections - CDC

Hand hygiene recommendations

Contact Precautions for MRSA colonized and infected patients

Recognize previously MRSA colonized and infected patients

Rapidly report MRSA Lab results

Provide MRSA education for healthcare providers

Also consider:

Active surveillance testing

Screening of patients to detect colonization even if no evidence of infection

Widely used & even recommended as a core prevention strategy by some,

But precise role remains controversial

Other novel strategies

Decolonization

Chlorhexidine bathing

Chromogenic agar – MRSA screening

세균동정과 내성검사

각 검사실에서 사용하는 방법 표현형검사 유전자형 검사 정확한 검사방법과 한계 숙지

내성(+) 세균검출

일반검사 Screening 검사 감시배양

검사실에서 가능한 방법으로 내성 확인 균주보관 및 질병관리본부로 이송 준비

감염관리위원회

병원차원에서의 준비 – 검사방법에 대한 제안