大腸がんにおける最新ロボット手術

2020.10.17 日本消化器病学会 北陸支部 第79回市民公開講座 in 高岡

小竹 優範 （こたけ まさのり）

厚生連高岡病院 外科

日本消化器病学会ＣＯ Ｉ 開示

小竹 優範

演題発表内容に関連し、発表者らに開示すべきCO I 関係にある企業等はありません。

➢ 大腸がんについて

➢ 大腸がんの治療について

（腹腔鏡下手術を中心に）

➢ 最新ロボット手術について

本日の内容

3位１位

人口動態統計（厚生労働省大臣官房統計情報部）

主な部位別がん死亡率の推移（人口10万人当たり）

大腸がんの病期（ステージ）

①

②

③

④⑤

➢ 大腸がんについて

➢ 大腸がんの治療について

（腹腔鏡下手術を中心に）

➢ 最新ロボット手術について

本日の内容

大腸癌の治療の種類

宮成信友：臨床腫瘍プラクティス1（2）, 139, 2005

補助化学療法

全身化学療法放射線療法局所療法（Performance Status （PS） 0,1の症例）

内視鏡治療

Stage0

StageⅠ

StageⅡ

StageⅢ

StageⅣ

原発巣の根治的外科的切除

開腹手術

腹腔鏡手術

Jacobs

渡邊

術前マーキング

術前3D画像構築

腹腔鏡下手術

結腸全摘術

直腸がん手術の特徴

骨盤内に位置↓

手術が難しい

神経に囲まれている

肛門に近い 人工肛門 約30％

排尿障害 約60％性機能障害 約70％

局所再発 約10％

括約筋温存術（前方切除術）・・・肛門温存

直腸切断術（マイルズ手術）・・・肛門切除

括約筋間直腸切除術Intersphincteric resection(ISR)

直腸S状部

上部直腸

下部直腸

肛門管（P）

肛門周囲皮膚（E）

歯状線

腹膜反転部

RS

Ra

Rb

切除ライン内肛門括約筋

肛門挙筋

外肛門括約筋

肛門縁

歯状線

究極の肛門温存手術

CRT前 CRT後術前化学放射線治療法（CRT)

病理所見

No residual carcinoma componentGrade3 of therapeutic effect

根治性機能温存安全性

4K内視鏡システム 4K対応55インチモニター

55インチモニター（左）と通常サイズモニター（右）

ICGによるリンパ流評価左：通常モード 右：近赤外光モード

ICGによる血流評価

IRISによる尿管同定矢印：左尿管 矢頭：右尿管

➢ 大腸がんについて

➢ 大腸がんの治療について

（腹腔鏡下手術を中心に）

➢ 最新ロボット手術について

本日の内容

直腸がん手術において重要なこと

高い根治性 低い機能障害

・Complete TME

・DM/ RM（CRM）

↓

局所再発

神経障害

↓

・排尿機能障害

・性機能障害

安全性

患者要因だけではなく、

手術手技に左右される

排便障害側方郭清（LLND）

腹腔鏡下手術の問題点

• 2D画像

• スコピストがカメラを保持

• 助手との協調作業

• 骨盤深部で手振れしやすい

• 鉗子の可動性に制限

支点

直腸

前立腺

支点

膀胱

曲がらない電気メス

深部で手振れしやすい

PN

1007600 R

ev A

3/1

4P

N 1

007600 R

ev A

3/1

4

Vision

• 術者自身がカメラ操作• ロボットアームがカメラを保持（安定した画像）• 助手とのコミュニケーションに依存しない

• 3DHD画像• 奥行き把握による直観的操作

• スコピストによるカメラ操作• 手振れによる画面の振動• 術者と助手のコミュニケーション必須

• 2D画像• 奥行き認知困難

da Vinci®Lap

Precision

EndoWrist®（関節機能）

Intuitive Motion（スケーリング機能＋手振れ防止機能）

支点

直腸

前立腺

支点

膀胱

曲がらない電気メス

深部で手振れしやすい

da Vinci®Lap

• 鮮明な3DHD画像

• 精密な拡大画像（10倍、最大14倍)

• 鉗子の関節機能で人間の手より広い可動域

• 手振れ防止機能による安定した手術操作

• モーションスケーリングにより微細かつ正確な操作が可能

• オプションのデュアル コンソール(2台)やシミュレーターによって、安全面、教育面、及び技術習得の向上が継続的に図れる

手術支援ロボットdaVinci の特徴従来の低侵襲手術：鏡視下手術の限界点を補完

Worldwide Install Base

Growth in Procedure CategoriesGlobal over past 10 years

Japan Yearly Procedure Growth ： Rectal Resection

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Rectal Resection

保険適応（基準満たせば）

Online

Training

Onsite

Training

Offsite

Training

症例見学

初回症例（指導医の招聘）

3H

1～2W

1DAY

1DAY

5. シミュレーション

3. アニマルラボ

2. 実機説明

1. E-Learning

4. 認定施設の見学

手術を開始する手順

内視鏡外科学会の技術認定医

合格率20-25％の狭き門

19.10.9 東京医科歯科大学

19.11.21 絹笠教授

Vitruvius的人体図ウィトルウィウス

参加施設

課題

• 診療報酬

• 施設基準

• 指導医不足

• 結腸がんへの拡大

より患者さんに優しい手術・治療を追及し、患者さん一人ひとりに適した治療選択をしていきます