By : Dody Pranata

EPILEPSI

Definisi

Definisi konseptual

Epilepsi

Kelainan otak yang ditandai dengan kecendrungan untuk menimbulkan bangkitan

epileptik yang terus menerus, dengan konsekuensi neurobiologis, kognitif, psikologis,

dan sosial.

Definisi ini mensyaratkan terjadinya minimal 1 kali bangkitan epileptik.

Bangkitan epileptik

Terjadinya tanda/gejala yang bersifat sesaat akibat aktivitas neuronal yang abnormal

dan berlebihan di otak.

Definisi operasional/definisi praktis

Epilepsi adalah suatu penyakit otak yang ditandai dengan kondisi/gejala berikut:

1. Minimal terdapat 2 bangkitan tanpa provokasi atau 2 bangkitan refleks dengan jarak

waktu antar bangkitan pertama dan kedua lebih dari 24 jam.

2. Satu bangkitan tanpa provokasi atau 1 bangkitan refleks dengan kemungkinan

terjadinya bangkitan berulang dalam 10 tahun kedepan sama dengan (minimal

60%) bila terdapat 2 bangkitan tanpa provokasi/bangkitan refleks (misalkan

bangkitan pertama yang terjadi 1 bulan setelah kejadian stroke, bangkitan pertama

pada anak yang disertai lesi struktural dan epileptiform dischargers)

3. Sudah ditegakkan diagnosis sindrom epilepsi.

Bangkitan refleks adalah bangkitan yang muncul akibat induksi oleh faktor pencetus spesifik,

seperti stimulasi visual, auditorik, somatosensitif, dan somatomotor.

Klasifikasi

Menurut ILAE 1981 untuk tipe bangkitan epilepsi

1. Bangkitan parsial/fokal

1.1 Bangkitan parsial sederhana

1.1.1. Dengan gejala motorik

1.1.2. Dengan gejala somatosensorik

1.1.3. Dengan gejala otonom

1.1.4. Dengan gejala psikis

1.2 Bangkitan parsial kompleks

1.2.1. Bangkitan parsial sederhana yang diikuti dengan gangguan kesadaran

1.2.2. Bangkitan yang disertai gangguan kesadaran sejak awal bangkitan

1.3 Bangkitan parsial yang menjadi umum sekunder

By : Dody Pranata

1.3.1. Parsial sederhana yang menjadi umum

1.3.2 Parsial kompleks menjadi umum

1.3.3. Parsial sederhana menjadi parsial kompleks, lalu menjadi umum

2. Bangkitan umum

2.1 Lena (absence)

2.1.1 Tipikal lena

2.1.2 Atipikal lena

2.2 Mioklonik

2.3 Klonik

2.4 Tonik

2.5 Tonik-klonik

2.6 Atonik/astatik

3. Bangkitan tak tergolongkan

Menurut ILAE 1989 untuk epilepsi dan sindrom epilepsi

1. Fokal/parsial (localized related)

1.1 Idiopatik (berhubungan dengan usia awitan)

1.1.1 Epilepsi benigna dengan gelombang paku di daerah sentrotemporal

(childhood epilepsi with centrotemporal spikesI)

1.1.2 Epilepsi benigna dengan gelombang paroksismal pada daerah oksipital.

1.1.3 Epilepsi primer saat membaca (primary reading epilepsi)

1.2 Simtomatis

1.2.1 Epilepsi parsial kontinyu yang kronis progresif pada anak-anak (Kojenikow’s

Syndrome)

1.2.2 Sindrom dengan bangkitan yang dipresipitasi oleh suatu rangsangan (kurang

tidur, alkohol, obat-obatan, hiperventilasi, refleks epilepsi, stimulasi fungsi

kortikal tinggi, membaca)

1.2.3 Epilepsi lobus temporal

1.2.4 Epilepsi lobus frontal

1.2.5 Epilepsi lobus parietal

1.2.6 Epilepsi oksipital

1.3 Kriptogenik

2. Epilepsi umum

2.1 Idiopatik (sindrom epilepsi berurutan sesuai dengan usia awitan)

2.1.1 Kejang neonates familial benigna

2.1.2 Kejang neonates benigna

2.1.3 Kejang epilepsi mioklonik pada bayi

2.1.4 Epilepsi lena pada anak

2.1.5 Epilepsi lena pada remaja

2.1.6 Epilepsi mioklonik pada remaja

By : Dody Pranata

2.1.7 Epilepsi dengan bangkitan umum tonik-klonik pada saat terjaga

2.1.8 Epilepsi umum idiopatik lain yang tidak termasuk salah satu di atas

2.1.9 Epilepsi tonik klonik yang dipresipitasi dengan aktivasi yang spesifik

2.2 Kriptogenik atau simtomatis (berurutan sesuai dengan peningkatan usia)

2.2.1 Sindrom West (spasme infantile dan spasme salam)

2.2.2 Sindrom Lennox-Gastaut

2.2.3 Epilepsi mioklonik astatik

2.2.4 Epilepsi mioklonik lena

2.3 Simtomatis

2.3.1 Etiologi nonspesifik

Ensefalopati mioklonik dini

Ensefalopati pada infantile dini dengan dengan burst suppression

Epilepsi simtomatis umum lainnya yang tidak termasuk di atas

2.3.2 Sindrom spesifik

2.3.3 Bangkitan epilepsi sebagai komplikasi penyakit lain.

3. Epilepsi dan sindrom yang tak dapat ditentukan fokal atau umum

3.1 Bangkitan umum dan fokal

3.1.1 Bangkitan neonatal

3.1.2 Epilepsi mioklonik berat pada bayi

3.1.3 Epilepsi dengan gelombang paku kontinu selama tidur dalam

3.1.4 Epilepsi afasia yang didapat (Sindrom Landau-Kleffner)

3.1.5 Epilepsi yang tidak termasuk klasifikasi di atas

3.2 Tanpa gambaran tegas fokal atau umum

4. Sindrom khusus

4.1 Bangkitan yang berkaitan dengan situasi tertentu

4.1.1 Kejang demam

4.1.2 Bangkitan kejang/status epileptikus yang timbul hanya sekali isolated

4.1.3 Bangkitan yang hanya terjadi bila terdapat kejadian metabolik akut, atau

toksis, alkohol, obat-obatan, eklampsia, hiperglikemi nonketotik.

4.1.4 Bangkitan berkaitan dengan pencetus spesfik (epilepsi refrektorik)

Etiologi

1. Idiopatik

Tidak terdapat lesi struktural di otak atau defisit neurologis. Diperkirakan mempunyai

predisposisi genetik dan umumnya berhubungan dengan usia.

2. Kriptogenik

Dianggap simtomatis tetapi penyebabnya belum diketahui. Termasuk di sini adalah

sindrom West, sindrom Lennox-Gastaut, dan epilepsi mioklonik. Gambaran klinis sesuai

dengan ensefalopati difus.

By : Dody Pranata

3. Simtomatis

Bangkitan epilepsi disebabkan oleh kelainan/lesi struktural pada otak, misalnya; cedera

kepala, infeksi SSP, kelainan kongenital, lesi desak ruang, gangguan peredaran darah

otak, toksik (alkohol, obat), metabolik, kelainan neurodegeneratif.

Penatalaksanaan

Prinsip Pemberian Obat Antiepilepsi (OAE)

OAE diberikan bila

o Diagnosis epilepsi sudah dipastikan

o Terdapat minimum dua bangkitan dalam setahun

ojPenyandang dan atau keluarganya sudah menerima penjelasan tentang tujuan

pengobatan.

o Penyandang dan/ atau keluarga telah diberitahu tentang kemungkinan efek samping yang

timbul dari OAE.

o Bangkitan terjadi berulang walaupun faktor pencetus sudah dihindari (misalnya: alkohol,

kurang tidur, stres, dll)

Terapi dimulai dengan monoterapi, menggunakan OAE pilihan sesuai dengan jenis bangkitan

(Tabel 1) dan jenis sindrom epilepsi (Tabel 2).

Pemberian obat dimulai dimulai dari dosis rendah dan dinaikkan bertahap sampai dosis efektif

tercapai atau timbul efek samping (Tabel 3).

Kadar obat dalam plasma ditentukan bila:

o Bangkitan tidak terkontrol dengan dosis efektif

o Diduga ada perubahan farmakokinetik OAE (disebabkan oleh kehamilan, penyakit hati,

penyakit ginjal, gangguan absorpsi OAE)

o Diduga penyandang tidak patuh pada pengobatan

o Setelah penggantian dosis/regimen OAE

o Untuk melihat interaksi antara OAE atau obat lain.

Bila dengan penggunaan OAE pertama dosis maksimum tidak dapat mengontrol bangkitan,

maka diganti dengan OAE kedua. Caranya bila OAE telah mencapai kadar terapi, maka OAE

pertama diturunkan bertahap (tapering off). Bila terjadi bangkitan saat penurunan OAE

pertama maka kedua OAE tetap diberikan. Bila respon yang didapat buruk, kedua OAE harus

diganti dengan OAE yang lain. Penambahan OAE ketiga baru dilakukan bila terdapat respons

dengan OAE kedua, tetapi respons tetap suboptimal walaupun pergunaan kedua OAE pertama

sudah maksimal.

OAE kedua harus memiliki mekanisme kerja yang berbeda dengan OAE pertama

Penyandang dengan bangkitan tunggal direkomendasikan untuk dimulai terapi bila

kemungkinan kekambuhan tinggi, yaitu bila:

o Dijumpai fokus epilepsi yang jelas pada EEG

By : Dody Pranata

o Pada pemeriksaan CT scan atau MRI otak dijumpai lesi yang berkorelasi dengan

bangkitan; misalnya meningioma, neoplasma otak, AVM, abses otak ensefalitis herpes.

o Pada pemeriksaan neurologis dijumpai kelainan yang mengarah pada adanya kerusakan

otak

o Terdapatnya riwayat epilepsi pada saudara sekandung (bukan orang tua)

o Riwayat bangkitan simtomatis

o Terdapat sindrom epilepsi yang berisiko kekambuhan tinggi seperti JME (Juvenile

Myoclonic Epilepsi)

o Riwayat trauma kepala terutama yang disertai penurunan kesadaran stroke, infeksi SSP

o Bangkitan pertama berupa status epileptikus

Penghentian Obat Antiepilepsi (OAE)

Pada dewasa; penghentian OAE secara bertahap dapat dipertimbangkan setelah 3-5 tahun bebas

bangkitan. OAE dapat dihentikan tanpa kekambuhan pada 60% pasien. Dalam hal penghentian

OAE, maka ada hal penting yang perlu diperhatikan, yaitu syarat umum untuk menghentikan

OAE dan kemungkinan kambuhan bangkitan setelah OAE dihentikan.

Syarat umum untuk menghentikan pemberian OAE adalah sebagai berikut:

andang atau keluarganya.

emula setiap bulan dalam jangka waktu

3-6 bulan

utama.

Kekambuhan setelah penghentian OAE akan lebih besar kemungkinannya pada keadaan sebagai

berikut:

psi yang diderita, sangat jarang pada sindrom epilepsi

benigna dengan gelombang tajam pada daerah sentrotemporal, 5-25% pada epilepsi lena

masa anak kecil, 25-75%, epilepsi parsial kriptogenik/simtomatis, 85-95% pada epilepsi

mioklonik pada anak, dan JME.

penyandang yang telah bebas bangkitan selama 3-5 tahun, atau lebih dari lima tahun).

Bila bangkitan timbul kembali maka gunakan dosis efektif terakhir (sebelum pengurangan dosis

OAE), kemudian dievaluassi kembali. Rujukan ke spesialis epilepsi perlu ditimbangkan bila:

By : Dody Pranata

Tidak responsif terhadap 2 OAE pertama

l

Obat Antiepilepsi (OAE) Lini Pertama

Pemilihan OAE berdasarkan Bentuk Bangkitan

OAE Bangkitan

Fokal

Bangkitan

Umum

Sekunder

Bangkitan

Tonik-

Klonik

Bangkitan

Lena

Bangkitan

Mioklonik

Phenytoin + (A) + (A) + (C) - -

Carbamazepine + (A) + (A) + (C) - -

Valproic acid + (B) + (B) + (C) + (A) + (D)

Phenobarbital + (C) + (C) + (C) 0 ?+

Gabapentin + (C) + (C) ?+ (D) 0 ?-

Lamotrigine + (C) + (C) + (C) + (A) +-

Topiramate + (C) + (C) + (C) ? ?+ (D)

Zonisamide + (A) + (A) ?+ ?+ ?+

Levetiracetam + (A) + (A) ?+ (D) ?+ ?+

Oxcarbamazepine + (C) + (C) + (C) - -

Clonazepam + (C) - - - -

Keterangan:

A: efektif sebagai monoterapi, B: sangan mungkin efektif sebagai monoterapi, C: mungkin

efektif sebagai monoterapi, D: berpotensi untuk efektif sebagai monoterapi

Sindrom Epilepsi OAE Lini Pertama

Childhood Absence Epilepsy (CAE) atau

sindrom absans lainnya

Etosuksimid, Lamotrigin, Sodium Valproat

Juvenile Absence Epilepsy (JAE) atau

sindrom absans lainnya

Etosuksimid, Lamotrigin, Sodium Valproat

Juvenile Myoclonic Epilepsy Lamotrigin, Levetirasetam, Sodium Valproat,

Topiramat

Epilepsi dengan bangkitan umum tonik klonik

saja

Karbamazepin, Lamotrigin, Okskarbazepin,

Sodium Valproat

Epilepsi umum idiopatik Lamotrigin, Sodium Valproat, Topiramat

Spasme infantil yang tidak disebabkan

sklerosis tuberosus

Rujuk ke ahli Neuropediatri, Steroid

(Prednisolon atau Tetrakosasid) atau

Vigabatrin

By : Dody Pranata

Spasme infantil yang disebabkan sklerosis

tuberosus

Rujuk ke ahli Neuropediatri, Vigabatrin, atau

steroid (Prednisolon atau Tetrakosaid)

Epilepsi benigna dengan gelombang paku

didaerah sentrotemporal (Benign Epilepsy

With Centrotemporal Spikes)

Karbamazepin, Lamotrigin, Levetirasetam,

Okskarbazepin, Sodium Valproat

Sindrom Panayiotopoulos Karbamazepin, Lamotrigin, Levetirasetam,

Okskarbazepin, Sodium Valproat

Late Onset Childhood Occipital Epilepsy (tipe

Gastaut)

Karbamazepin, Lamotrigin, Levetirasetam,

Okskarbazepin, Sodium Valproat

Sindrom Dravet Rujuk ke ahli Neuropediatri, Sodium

Valproat, Topiramat

Epilepsi dengan gelombang paku kontinu

selama tidur dalam (Continous Spike and

Wave during Sleep)

Rujuk ke ahli Neuropediatri

Sindrom Lennox-Gastaut Rujuk ke ahli Neuropediatri, Sodium Valproat

Sindrom Landau-Kleffner Rujuk ke ahli Neuropediatri

Epilepsi astatik mioklonik Rujuk ke ahli Neuropediatri

Dosis OAE untuk orang dewasa

OAE

Dosis

Awal

(mg/hari)

Dosis

Rumatan

(mg/hari)

Jumlah

Dosis

Per

Hari

Titrasi OAE

Waktu

Tercapainya

Steady State

(Hari)

Carbamazepine 400-600 400-1600 2-3x

(untuk

yang

CR 2x)

Mulai 100/200mg/hari

naikkan sampai target

dalam 1-4 minggu

2-7

Phenytoin 200-300 200-400 1-2x Mulai 100 mg/hari

naikkan sampai target

dalam 3-7 hari

3-15

Valproic acid 500-1000 500-2500 2-3x

(untuk

yang

CR 2x)

Mulai 500 mg/hari

naikkan bila perlu

setelah 7 hari

2-4

Phenobarbital 50-100 50-200 1 Mulai 30-50 mg ,alam

hari naikkan bila perlu

setelah10-15 hari

8-30

Clonazepam 1 4 1 atau 2 2-10

Clobazam 10 10-30 1-2x Mulai 10 mg/hari bila 2-6

By : Dody Pranata

perlu naikkan sampai

20 mg/hari setelah 1-2

minggu

Oxcarbamazepine 600-900 600-3000 2-3x Mulai 300 mg/hari

naikkan sampai target

dalam 1-3 minggu

2-4

Levetiracetam 1000-

2000

1000-

3000

2x Mulai 500/1000

mg/hari naikkan bila

perlu setelah 2 minggu

2

Topiramate 100 100-400 2x Mulai 25 mg/hari

naikkan 25-50 mg/hari

tiap 2 minggu

2-5

Gabapentine 900-1800 900-3600 2-3x Mulai 300-900 mg/hari

naikkan sampai target

dalam 5-10 hari

2

Lamotrigine 50-100 50-200 1-2x Mulai 25 mg/hari

selama 2 minggu

naikkan sampai 50

mg/hari selama 2

minggu, naikkan 50

mg/2 minggu

2-6

Zonisamid 100-200 100-400 1-2x Mulai 200-400 mg/hari

naikkan sampai 1-2

minggu

7-10

Pregabalin 50-75 50-600 2-3x 1-2