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Epidemiología Básica
y
Vigilancia de la Salud
segunda edición
2004
Módulos de Epidemiología Básicay Vigilancia de la Salud
Introducción a laEpidemiología
1
Todos los derechos reservados.Este libro no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método gráfico,
electrónico o mecánico, incluyendo los sistemas de fotocopia,registro magnetofónico o de alimentación de datos, sin expreso consentimiento del autor.
Queda hecho el depósito que previene la Ley 11.723Buenos Aires, República Argentina. 2001
Este material fue realizado con el apoyo financiero del Programa VIGI+A (Ministerio de Salud-Banco Mundial)
The World Bank
PROGRAMA DE VIGILANCIADE LA SALUD Y CONTROLDE ENFERMEDADES
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Abdala, YamileBernardos, JaimeBonet, FernandaCabrini, AnaCarbonelli, NatachaCórdoba, PatriciaDiana, AnaíDonnet, M. Isabel
Esandi, PabloGaldeano, Emilio Goizueta, Miguel Gómez, Julio Insúa, Iván Laurynowycz, Alicia Maidana, Cristina Ortiz, Carina
Piccini, Mabel Ramírez, Rolando Rulfo, Ana Tupá, Daniela Vera del Barco, Pablo Verdejo, GuadalupeVidela, Mitha Yáñez, Loreto
Ortiz, Zulma
Esandi, María Eugenia
Bortman, Marcelo
Médica, Reumatóloga, Universidad de Buenos Aires (UBA)Gerente de Vigilancia de la SaludPrograma Nacional de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades (VIGI+A)
Médica, (UBA)Docente del Curso de Epidemiología Básica e Intermedia,Centro de Investigaciones Epidemiológicas (CIE),Academia Nacional de Medicina, de Buenos Aires
Médico General (UBA), Epidemiólogo Coordinador General Programa Nacional de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades (VIGI+A)
Autores
Revisores
Custer, Silvina Eiman Grossi, Mirtha
Rico Cordeiro, OsvaldoRodríguez Loria, Gabriela
Procesamiento didáctico
Colaboradores
Lomagno, ClaudiaDavini, Cristina Goldenstein, Frida
Contenido de los Módulos
0
1
2
3
4
5
6
Módulo del CapacitadorDirigido a quienes desempeñan el rol de Capacitadores. En él se incluye información y orientación para desarrollar actividades como tutor y facilitador del aprendizaje individual y grupal. Al completar este Módulo, estará en condiciones de comprender y programar su trabajo como Capacitador.
Introducción a la Epidemiología Describe qué es la Epidemiología, los cambios de sus concepciones en la historia y sus tendencias actuales. Presenta los métodos epidemiológicos y contribuciones de la Bioestadística. Al completar el trabajo con este Módulo, dispondrá de elementos para comprender los aportes que la Epidemiología puede brindar para mejorar los procesos de planificación, ejecución y evaluación de los Servicios de Salud.
Tipos de Estudios EpidemiológicosIntroduce el proceso de investigación epidemiológica en sus distintos diseños, analizando las ventajas y las dificultades que se presentan. Al finalizar el trabajo con este Módulo, podrá seleccionar un tipo de diseño apropiado para el estudio que se propone realizar.
Cuantificación de los Problemas de Salud Recomienda qué datos recolectar y cómo recopilarlos, procesarlos, interpretarlos y presentarlos. Al finalizar el trabajo con este Módulo, podrá elaborar un plan para la cuantificación de un problema de Salud local.
Efecto, Impacto y Fuentes de ErrorPresenta cómo cuantificar el riesgo a través de diferentes medidas que permiten establecer la existencia de asociación entre diferentes factores y el evento estudiado. Al completar el desarrollo de este Módulo, se espera que pueda cuantificar el riesgo en el marco de la epidemiología analítica y describir las principales fuentes de error en la cuantificación.
Investigación de BrotePresenta cómo realizar una investigación sobre un Brote, saber el tipo de información que se puede necesitar, qué buscar, a qué prestar atención y qué significado tienen los resultados obtenidos. Se espera que al finalizar el Módulo, pueda describir cómo realizar un estudio de Brote y redactar el informe.
Vigilancia de la SaludAborda qué es la Vigilancia de la Salud, sus usos en el área de la Salud Pública, cómo debería funcionar un sistema para alcanzar las metas de Salud deseadas. Al finalizar este Módulo, se espera que pueda reconocer las diferentes estrategias y, fundamentalmente, cómo analizar, interpretar, difundir y utilizar la información.
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Prólogo
Considerando el rol que la Epidemiología debe cumplir en la Salud Pública actual, la
capacitación en Epidemiología Básica para los niveles locales es un punto crítico para
alcanzar objetivos de Salud para Todos. De forma similar, el desarrollo de la Vigilancia de
la Salud, herramienta fundamental para la toma de decisiones en Salud, resultará
esencial en la migración del quehacer en Salud hacia una gestión cada vez más basada
en la evidencia.
Estos Módulos del Curso de Capacitación en Epidemiología Básica y Vigilancia de la
Salud son el producto de una iniciativa de la Representación de OPS/OMS en la
Argentina y del Programa Especial de Análisis de Salud, OPS.
Sus contenidos básicos fueron desarrollados como parte del apoyo que esta
Representación realizó a la formulación del Programa VIGI+A, que prevé una amplia
diseminación de los principios básicos de la Epidemiología y de la Vigilancia de la Salud.
Con el trabajo de sus autores y con los aportes de muchos otros colaboradores se han
elaborado estos Módulos que esperamos contribuyan significativamente a una mejor
capacitación en Epidemiología.
Dr. Juan Manuel SoteloRepresentante de la Organización Panamericana de la Salud
y Organización Mundial de la Salud
Introducción a la Epidemiología
MÓDULO 1: Introducción a la Epidemiología
1.
2.
3.
3.1
3.2
3.3
4.
5.
A. Introducción
B. Objetivos del Módulo
C. Contenidos
¿Qué es la Epidemiología?
¿Cómo Cambiaron las Concepciones de la Epidemiología en
la
Historia y Cuáles son sus Tendencias Actuales?
¿Cuáles son los Métodos de Investigación en Epidemiología?
Epidemiología Descriptiva
Epidemiología Analítica Observacional
Epidemiología Analítica Experimental
¿Qué Aporta la Bioestadística a la Epidemiología?
¿Cuáles son las Aplicaciones de la Epidemiología?
D. A Modo de Síntesis...
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Introducción a la Epidemiología
A. Introducción
La Representación de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en la Argentina y
el Programa VIGI+A, en un trabajo colaborativo, han posibilitado la preparación,
difusión y diseminación de este material educativo que contiene conceptos básicos de
Epidemiología y Vigilancia de la Salud.
Para iniciar el estudio de la Epidemiología, le proponemos concentrarnos en los siguientes
interrogantes:
¿Qué es la Epidemiología?
¿Cómo cambiaron las concepciones de Epidemiología en la historia y cuáles
son sus tendencias actuales?
¿Cuáles son los métodos de investigación en la Epidemiología?
¿Qué aporta la Bioestadística a la Epidemiología?
¿Cuáles son las aplicaciones de la Epidemiología?
Al finalizar el trabajo con este Módulo, Ud. será capaz de:
Comprender los aportes que la Epidemiología le brindará para mejorar los
procesos de planificación, ejecución y evaluación de los Servicios de Salud en los
que Ud. trabaja.
B. Objetivos del Módulo
=
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
9
Introducción a la EpidemiologíaIntroducción a la Epidemiología
C. Contenidos
1. ¿Qué es la Epidemiología?
La Epidemiología estudia los procesos de Salud y Enfermedad que afectan a la población.
Se interesa por conocer las características de los grupos que se ven afectados; cómo se
distribuyen geográficamente y en el tiempo los eventos de Salud y Enfermedad; con qué
frecuencia se manifiestan y cuáles son las causas o factores asociados a su surgimiento.
El término "Epidemiología" proviene del griego, donde "epi" significa arriba, "demos":
pueblo y "logos": estudio o tratado. Esto implica que la Epidemiología es el estudio que se
efectúa sobre el pueblo o la comunidad, en lo referente a los procesos de Salud y
Enfermedad.
La noción de Salud como un concepto positivo, significa algo más que la mera ausencia
de Enfermedad. Salud, tal y como es definida por la Organización Mundial de la Salud, es
el estado de bienestar físico, psíquico y social, determinado por factores y/o marcadores
(sexo, edad, nivel educacional, empleo, ingreso económico, etc.) que se consideran
determinantes del estado de Salud o de Enfermedad.
Tal vez, la función más importante de la Epidemiología es determinar la frecuencia y las
tendencias de exposición a factores o marcadores que se asocian con daño o
enfermedad. Se denominan marcadores de riesgo a aquellos atributos que se asocian con
un riesgo mayor de ocurrencia de una determinada enfermedad y que no pueden ser
modificados (pues la exposición a los marcadores no puede ser evitada). En cambio, la
presencia de los factores de riesgo puede ser controlada y prevenida antes del desarrollo
de la enfermedad.
Cuando una persona estuvo en contacto con un factor de riesgo y se enferma, decimos
Introducción a la Epidemiología
10
que estuvo expuesta a dicho factor. Así, por ejemplo, en la exposición al cigarrillo, el grupo
de fumadores tiene un riesgo mayor de padecer cáncer de pulmón que los no fumadores;
es decir, que el cigarrillo es un factor de riesgo para desarrollar cáncer de pulmón.
Algunos autores consideran que un grupo expuesto a un determinado factor constituye un
grupo de riesgo o población de riesgo. Sin embargo, otros consideran que además de
importar la exposición al factor, se debe tener en cuenta también la susceptibilidad propia
de cada individuo para el desarrollo de la enfermedad, por lo que prefieren definir la
población de riesgo como aquella que posee un riesgo mayor de presentar una
determinada enfermedad o evento, ya sea por una mayor susceptibilidad a la enfermedad
o por la presencia de un determinado factor, o bien, ambas condiciones. Así, en el
ejemplo de la exposición al cigarrillo, el grupo de fumadores tiene un riesgo mayor de
padecer cáncer de pulmón que los no fumadores. Sin embargo, no todos los fumadores lo
desarrollarán.
En resumen, tres son los determinantes principales de los procesos de Salud-Enfermedad:
persona, lugar y tiempo. Sus atributos o características pueden ser factores o marcadores
de riesgo que "determinan" la aparición de un evento, enfermedad o el estado de Salud.
Por eso cada vez que enfrentamos un hecho de naturaleza desconocida nos preguntamos
quién, dónde y cuándo sucede el evento de Salud o Enfermedad.
A modo de ejemplo, los atributos que pueden comportarse como marcador o factor de
riesgo son en el determinante "persona": sexo, edad, raza, estado de nutrición, nivel
educacional, ingreso económico; en el determinante "lugar": ubicación geográfica,
latitud, clima; y en el determinante "tiempo": estacionalidad, tiempo de evolución o
momento de aparición de un evento.
En síntesis, conocer y comprender los eventos de Salud o Enfermedad que ocurren en
cierta población requiere describir y analizar el contexto en el que éstos se producen. Ello
permite analizar las causas de las enfermedades y actuar para su prevención y control.
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
11
A partir de estos primeros conceptos, profundicemos la respuesta a la pregunta inicial:
"¿Qué es la Epidemiología?".
Clásicamente, la Epidemiología se ocupó del estudio de los factores que causan o están
asociados con la enfermedad, así como también del estudio de la prevalencia, incidencia
y distribución de las enfermedades que afectan a poblaciones humanas con el objetivo de
determinar las formas de prevención y control de estas enfermedades.
Una vez identificados los factores determinantes de la generación y desarrollo de la
enfermedad o de la conservación del estado de Salud, la Epidemiología puede evaluar las
necesidades de atención y recursos para satisfacer dichas necesidades y medir la eficacia
de las medidas implementadas.
Si se concibe a la Salud, tal como lo expresa la OMS, "como un estado de completo
bienestar físico, psíquico y social (y no sólo como la ausencia de enfermedad o de
deterioro) [...] que permite al organismo adaptarse y funcionar adecuadamente, habida
cuenta de las condiciones endógenas y de los factores ambientales a los que está
sometido" resulta evidente que la elaboración de un conocimiento sistemático de los
procesos de Salud y Enfermedad que afectan a la población requerirá del aporte de
diversas disciplinas (ecología, sociología, medicina, biología, antropología, etc.).
Objeto de Estudio
de la Epidemiología
.
.
.
Estado de Salud de la población
Causas de enfermedades y de estados de
conservación de la Salud
Promoción de la Salud, prevención y control de Enfermedad
Introducción a la Epidemiología
12
Impo r tante
El carácter interdisciplinario de la Epidemiología está ligado a su intención de construir un
conocimiento de todo el entorno o contexto en el que se desenvuelven los problemas de
Salud (no sólo de Enfermedad) para poder comprenderlos y proporcionar Servicios de
Salud más eficaces, eficientes y equitativos a la población de un determinado lugar.
Como ocurre con otras disciplinas, en distintos momentos históricos, se construyeron
distintas visiones y prácticas en Epidemiología. En otras palabras, cada época refleja el
interés o la preocupación principal de la Epidemiología. Así, por ejemplo, se advierte
cómo en un momento domina el interés y la preocupación especial por el estudio de las
Epidemias. Luego, el foco se orienta hacia los procesos infecciosos. Y después, se enfatiza
la importancia de los procesos crónicos, la medicina preventiva y la salud comunitaria
(figura 1).
Figura 1. Evolución del interés dominante de la Epidemiología a lo largo del tiempo
2. ¿Cómo Cambiaron las Concepciones de la Epidemiología en la Historia y Cuáles son sus
Tendencias Actuales?
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
13
Epidemias
Procesos Infecciosos
Procesos Crónicos
Medicina Preventiva
Salud Comunitaria
Servicios de Salud
Actualmente, la Epidemiología está orientada hacia la administración de los servicios con
sus nuevas formas de gestión o gerenciamiento.
Analice las definiciones con sus compañeros.
W.H.Frost (1927)
"...ciencia de las enfermedades infecciosas entendidas como fenómeno de masas (o de
grupo), consagrada al estudio de su historia natural y de su propagación, con arreglo a
una determinada filosofía..."
M. Greenwood (1934)
"...estudio de la enfermedad como fenómeno de masas..."
K.F. Maxcy (1941)
"...el campo de la ciencia médica interesado en las relaciones de los varios factores y
condiciones que determinan las frecuencias y distribuciones de un proceso infeccioso,
una sola enfermedad o un estado fisiológico en una comunidad humana..."
Payne (1965)
"...la Epidemiología es el estudio de la salud del hombre en relación con su medio..."
B. MacMahon y T.F. Pugh (1970)
"...estudio de la distribución de las enfermedades en el hombre y de los factores que
determinan su frecuencia..."
J.N. Morris (1975)
"...ciencia fundamental de la medicina preventiva y de la salud comunitaria..."
FICHA DE REFLEXIÓN N° 1:
Para pensar y analizar la evolución de la concepción
de la Epidemiología...
!
!
Ud. podrá verificar los cambios de enfoques, antes mencionados, al comparar las
siguientes definiciones de Epidemiología que diversos autores han dado a través
del tiempo. Al compararlas, verifique el año o época en el que las formularon.
Introducción a la Epidemiología
14
M. Terris (1980)
"...una ciencia extremadamente rica y compleja ya que debe estudiar y sintetizar los
conocimientos de las ciencias biológicas, del hombre y de sus parásitos, de las numerosas
ciencias del medio ambiente y de las que se refieren a la sociedad humana..."
Jenicek (1996)
"...un razonamiento y un método, propios de un trabajo objetivo en medicina y en otras
ciencias de la salud, aplicados a la descripción de los fenómenos de salud, a la
explicación de su etiología y a la búsqueda de los métodos de intervención más
eficaces..."
El análisis de las tendencias actuales de la Epidemiología excede los objetivos planteados
en este Módulo. Sin embargo, es importante que reflexionemos sobre las siguientes
preguntas:
¿Hacia dónde va la Epidemiología?
¿Qué determina esta tendencia?
El énfasis inicial de la Epidemiología estuvo en el estudio de las enfermedades infecciosas
consideradas "epidemias" tales como el cólera o la viruela, las cuales constituían un serio
problema de salud de las poblaciones.
A medida que se ha ido logrando mayor control sobre las epidemias y se ha aumentado la
expectativa de vida de las poblaciones, el interés se fue desplazando de las enfermedades
infecciosas a las enfermedades crónicas y se tiende a pasar de los estudios basados en la
observación, con escaso tratamiento estadístico de los datos, a estudios, en su mayoría
experimentales, con sofisticados modelos de análisis estadísticos, como por ejemplo, los
ensayos clínicos.
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
15
Asimismo, ha resurgido el interés por la Epidemiología desde espacios relacionados con
las políticas sanitarias y/o la administración de la Salud con miras a brindar servicios más
oportunos y eficaces. Pero más allá de estos múltiples intereses, la tendencia siempre fue y
será descubrir las causas de Salud y de Enfermedad para profundizar su comprensión con
la esperanza de contribuir a mejorar las condiciones sanitarias de la población.
¿Cuáles son los problemas o eventos de Salud o Enfermedad que Ud. detecta
diariamente en la práctica de su trabajo?
¿Quiénes están afectados por esos problemas? Piense en los determinantes de
persona, tiempo y lugar.
¿Qué aportes podría dar el estudio epidemiológico de esos eventos? Piense,
especialmente, en el análisis de las causas.
¿Piensa Ud. que podría contribuir a la superación, alivio o prevención de esos
problemas, valiéndose de estudios epidemiológicos desde su ámbito de trabajo?
¿Por qué? ¿De qué manera?
Como ya lo hemos mencionado, la Epidemiología intenta conocer las causas o
mecanismos causales de cada evento. Para ello utiliza tres métodos:
FICHA DE REFLEXIÓN N° 2:
Para pensar y analizar la situación de Salud de la población
desde una perspectiva epidemiológica...
3. ¿Cuáles son los Métodos de Investigación en Epidemiología?
!
!
!
!
Analice las cuestiones anteriores y discútalas con sus compañeros.
Introducción a la Epidemiología
16
Veamos, brevemente, de qué se ocupan cada uno de ellos. En el Módulo 2, los
trataremos con mayor detenimiento.
Su función es describir cómo se distribuye una enfermedad o evento en cierta población,
en un lugar y durante un período de tiempo determinado; cuál es su
La Epidemiología Descriptiva considera:
Qué población o subgrupos desarrollan la enfermedad o lo hacen con más
frecuencia.
Cómo la frecuencia de ésta varía a lo largo del tiempo y /o en poblaciones con
diferentes características.
En qué localización geográfica es más o menos frecuente dicha enfermedad.
A partir de la descripción de la distribución de estos eventos, se podrá arriesgar una
explicación o "hipótesis" que dé cuenta de las causas que los producen.
3.1 Epidemiología Descriptiva
frecuencia y cuáles
son los determinantes o factores con ella asociados.
Una vez formuladas las hipótesis es posible analizarlas para confirmarlas o rechazarlas
con el uso de diferentes técnicas estadísticas, que permiten hacer "inferencias" acerca de
una asociación o relación causal entre variables.
=
=
=
3.2 Epidemiología Analítica Observacional
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
17
Métodos de Investigación
. Epidemiología Descriptiva
. Epidemiología Analítica Observacional
. Epidemiología Analítica Experimental
Impo r tante
Los estudios analíticos observacionales analizan la relación existente entre la ocurrencia
de una enfermedad y la exposición a determinados factores de protección o de riesgo en
diferentes grupos, por ejemplo, un grupo que no está expuesto al factor en cuestión y otro
grupo que sí lo está.
Este método también examina hipótesis pero lo hace de un modo más "estricto" aún. Es
analítica porque también utiliza grupos de comparación pero, en este caso, el
investigador no sólo observa y analiza los datos, sino que interviene activamente en el
manejo y control de la exposición, especificando las condiciones del estudio,
seleccionando los grupos de tratamiento, la naturaleza de las intervenciones, el manejo
de los pacientes durante el seguimiento, etc. En cierto sentido "controla" el proceso de la
investigación e introduce modificaciones necesarias para su realización.
3.3 Epidemiología Analítica Experimental
FICHA DE REFLEXIÓN N ° 3:
Para pensar y analizar el papel del contexto social y cultural
en la comprensión de los procesos de Salud y Enfermedad...
Es conveniente tener presente que intentar conocer una causa de un evento de Salud o
Enfermedad no es lo mismo que entenderla. Podemos conocer las causas a través de los
métodos antes descriptos, pero si no entendemos el contexto social y cultural en el que
aparecen, así como la importancia de los fenómenos locales, nuestro conocimiento será
insuficiente.
La Epidemiología permite abordar una problemática, cuantificando y calificando -en
leves, moderados o graves- los problemas de Salud. Busca conocer las causas, pero
fundamentalmente intenta comprenderlas. A las causas se llega con el uso de los
Introducción a la Epidemiología
18
métodos epidemiológicos (descriptivo, analítico observacional y analítico experimental),
a la comprensión a través de la "contextualización", es decir, conociendo como el contexto
social e histórico, la ideología y las políticas inciden en la generación de eventos de Salud
y Enfermedad (carácter interdisciplinario de la Epidemiología).
En este sentido, le sugerimos que piense en los aportes que podrían brindar los
estudios que Ud. realice en su contexto local de trabajo. Tome el caso que se
presenta a continuación y reflexione sobre las características sociales y culturales
de su localidad que podrían, tal vez, estar asociadas con el evento.
Por ejemplo, los resultados del análisis de los datos registrados a través del Sistema de
Vigilancia de la Salud mostraron que en un Municipio (X) hubo un importante número de
niños afectados por una enfermedad respiratoria: Bronquiolitis. Esto preocupó a un
funcionario del sector de Salud, quien comunicó a otros funcionarios del Municipio vecino
(Y) que la cifra ascendía a 149 casos. Su preocupación fue mayor aún cuando los
funcionarios del Municipio (Y) le comentaron que en su ciudad sólo se habían reportado
60 casos.
¿Ud. también se hubiera alarmado o hubiera deseado contar con otros datos para
poder comparar la ocurrencia de la enfermedad en las dos poblaciones?
¿Sobre qué aspectos o características de la población le hubiera interesado tener
información para comprender mejor el evento?
¿Cómo cree Ud. que las condiciones del contexto (geográficas, climáticas,
ambientales, sociales, económicas, culturales, laborales, etc.) pueden incidir en
una mayor o menor frecuencia de la enfermedad?
¿Cuáles serían las consecuencias que esta enfermedad podría producir en la
población de su municipio?
Analice las cuestiones anteriores y discútalas con sus compañeros.
!
!
!
!
!
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
19
4. ¿Qué aporta la Bioestadística a la Epidemiología?
A
La relación entre la Epidemiología y la Bioestadística para la investigación en Ciencias
de la Salud es inevitable y deriva en un beneficio mutuo.
l describir la ocurrencia de una determinada enfermedad en una población en
particular y mediante la cuantificación de las observaciones que realizamos, podemos
extraer conclusiones acerca del fenómeno observado.
Pero cuando queremos comparar nuestros resultados con observaciones acerca de la
misma enfermedad en otras poblaciones, o bien en la misma población en diferentes
momentos en el tiempo, entonces, comenzamos a necesitar de la Bioestadística como
herramienta fundamental de la Epidemiología para la cuantificación de los fenómenos
de Salud-Enfermedad en la población. La Bioestadística nos permite expresar
numéricamente las observaciones realizadas.
Por medio de la Estadística Descriptiva, podemos clasificar, organizar y resumir los
datos que obtenemos, logrando un resumen completo y una visión general del
fenómeno que estamos investigando.
Por otra parte, la Estadística Inferencial, nos da la posibilidad de que, a partir del
estudio de sólo un subgrupo de la población (muestra), podamos estimar o inferir lo que
ocurre en la totalidad de la población. Asimismo, nos permite también determinar si la
presencia de un evento en particular fue simplemente mera casualidad. Cuando
estudiamos el proceso de Salud y Enfermedad, la Estadística Inferencial nos permite
conocer lo que ocurre en toda una población a partir del estudio de una muestra,
logrando una visión integradora de lo que se desea investigar.
Introducción a la Epidemiología
20
5. ¿Cuáles son las Aplicaciones de la Epidemiología?
La Epidemiología, más allá de sus aportes de investigación, es una disciplina que tiene
aplicaciones muy significativas para la prevención de los daños a la Salud de la población
y para la planificación, ejecución y evaluación de los Servicios de Salud. Sus estudios
permiten:
Identificar grupos humanos que requieran ser atendidos prioritariamente y relevar
sus necesidades y tendencias en la utilización de los Servicios de Salud para tomar
medidas correctivas.
Estimar la situación de Salud de la población y sus tendencias a través de tasas de
morbi-mortalidad según sexo, edad, área geográfica y características socio-
económicas (persona, lugar y tiempo).
Analizar los niveles y las tendencias de exposición de la población a los factores
biológicos, sociales, económicos, culturales, políticos y ambientales.
Facilitar la planificación y programación de acciones de Salud.
Medir el impacto de los Servicios de Salud y de las intervenciones, así como la
eficiencia y eficacia de las decisiones adoptadas.
Identificar opciones tecnológicas efectivas y seguras que se adapten a la realidad
de nuestro país.
=
=
=
=
=
=
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
21
Aplicaciones
de la
Epidemiología
Identificación de necesidades
Identificación de prioridades en Salud
Identificación de las causas de un evento
Medición de riesgos ante exposiciones peligrosas
Evaluación de:
La efectividad de una medida de prevención o un tratamiento
Las necesidades y tendencias de los Servicios de Salud
El impacto de las actividades realizadas sobre el sujeto, el medio ambiente y las condiciones de vida
!
!
!
.
.
.
.
.
Impo r tante
FICHA DE REFLEXIÓN Nº 4:
Para pensar y analizar los aportes de la Epidemiología al
mejoramiento de la Salud de la población ...
!
!
D. A Modo de Síntesis...
Identifique las diversas aplicaciones que podrían tener los estudios
epidemiológicos locales para la prevención y tratamiento de la Salud de la
población.
Analice qué aportes podrían brindar estos estudios para el mejoramiento de la
planificación, organización y utilización de los Servicios de Salud.
Para responder a estas dos consignas, tenga en cuenta las características del contexto
social y sanitario particular en el que Ud. trabaja.
Haga una lista de las cuestiones anteriores y discútalas con sus compañeros.
En suma, la Epidemiología permite identificar necesidades y/o
problemas relevantes en Salud, las causas de un nuevo síndrome;
medir los riesgos asociados con exposiciones peligrosas; determinar la
efectividad de una medida de prevención o un tratamiento; identificar
las necesidades y las tendencias en la utilización de los Servicios de
Salud; evaluar el impacto de los mismos y otras actividades sobre el
individuo, el medio ambiente y las condiciones de vida y aportar metodología que permita
obtener información confiable y válida,
además de útil para otras Ciencias y Áreas de la Salud.
Introducción a la Epidemiología
22
Glosario General
Agente: Factor (biológico, físico o químico) cuya presencia es necesaria para que se produzca una enfermedad por exceso, defecto o alteración.
Caso Índice: Es el primer caso diagnosticado de un Brote.
Caso Primario: Es el primer caso de un Brote o Epidemia y en general es reconocido en forma retrospectiva. Se llaman casos co-primarios a los casos que se presentan luego del caso primario y antes de cumplido el período de incubación mínimo y que se supone comparten con él la fuente de infección.
Caso Secundario: Casos generados a partir del caso primario.
Centilos: Ver cuantilos.
CIE-10: Clasificación estadística internacional y problemas relacionados con la Salud. Décima revisión Organización Mundial de la Salud, Washington, 1995.
Confiabilidad: Es el grado en el que mediciones repetidas de un fenómeno relativamente estable caen cerca unas de las otras. Su principal propiedad es la repetitibilidad.
Cuantilos: División de una distribución de datos en subgrupos con igual número de datos y ordenados. Los decilos dividen la muestra en décimos, los quintilos en quintos los tertiles en tercios.
Efecto: Resultado de una causa.
"Efecto de Confusión" (confounding): Error introducido en la investigación por la presencia de factores de confusión. Se puede controlar en el proceso de identificación de grupos por medio de la randomización, apareamiento y restricción, o bien, durante el análisis de los datos, por estratificación y análisis multivariado.
"Efecto del Trabajador Sano": Tipo particular de sesgo de selección. Fenómeno que ocurre cuando se comparan ciertas características de un grupo de trabajadores con la población general como consecuencia de que los sujetos empleados son en promedio más sanos que la población general. Por lo tanto, todo exceso de riesgo detectado frente a la exposición del factor en estudio sería minimizado si la comparación se realiza con la población general .
23
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Enfermedad Infecciosa: Es la que deriva de la presencia de un agente infeccioso sea transmisible (ejemplo: sarampión) o no (ejemplo: infección urinaria). Muchas veces se incluyen en este grupo las enfermedades ocasionadas por productos de los agentes infecciosos (toxinas), como por ejemplo, el botulismo o la diarrea por toxina estafilocóccica.
Enfermedad Transmisible: Enfermedades producidas por agentes infecciosos o sus toxinas que llegan a un individuo susceptible por transmisión desde otro individuo infectado, animal o reservorio.
Epidemiología Analítica: Parte de la Epidemiología que se ocupa del estudio de los determinantes de las enfermedades. Su principal característica radica en la utilización de un adecuado grupo de comparación o grupo control.
Error: Toda diferencia entre el valor medido, observado o calculado y el verdadero valor. Al realizar cualquier estudio epidemiológico pueden cometerse tres tipos diferentes de errores:! Error de Medición: Inherente a la precisión de un instrumento de medida.! Error Sistemático: también llamado sesgo (se describirá en el siguiente apartado),
caracterizado por ocurrir siempre en una misma dirección en contraste con el Error por Azar.
Error Aleatorio: El error por azar característicamente sobreviene al realizar mediciones en sólo una porción (muestra) de la población de estudio, también llamada población diana. Recibe también el nombre de error muestral.
Escala: Aparato o sistema empleado en la medición de porciones iguales.
Estandarización: Técnica empleada para remover efectos de diferencias de estructuras de edad u otros factores de confusión cuando se comparan poblaciones. Existen dos métodos el directo y el indirecto cuyo detalle escapan este curso
Estudios Descriptivos: Estudios que describen la distribución de frecuencias de las variables de tiempo lugar y persona asociadas a un evento dado. Permiten generar hipótesis pero no probarlas.
Estudios Analíticos: Estudios que identifican o miden los efectos de diferentes factores de riesgo sobre la Salud. Examinan o miden asociaciones y evalúan hipótesis sobre asociaciones causales. Su característica saliente respecto del diseño es que emplean grupos de comparación.
Estudio de Casos y Controles: Estudio analítico observacional en el que el grupo de
24
Introducción a la Epidemiología
estudio y de control son definidos de acuerdo a la presencia o no de enfermedad.
Estudio de Cohorte: Estudio analítico observacional en el que el grupo de estudio y el grupo control son definidos de acuerdo a la presencia o no de un factor de exposición.
Estudio Longitudinal: Estudio que permite investigar la dinámica de una variable o de un fenómeno de salud a través del tiempo.
Estudio Transversal: Estudio en el que se investiga un fenómeno de Salud en un determinado momento en el tiempo.
Exposición: Proximidad y/o contacto con un agente de enfermedad (o protección) de modo tal que pueda ocurrir la transmisión efectiva del agente. También se usa como la cuantificación de la exposición de un individuo o grupo a un determinado factor.
Factibilidad: Posibilidad de llevar a la práctica un procedimiento, programa, medida de control, estudio, etcétera.
Factor de Confusión: Variable que se asocia tanto con el factor en exposición como con el evento en estudio distorsionando la asociación existente entre estos dos, e introduciendo un error en la investigación llamado "Efecto de Confusión.
Factor de Protección: Un factor de protección es el atributo de un grupo con menor incidencia de una determinada enfermedad en relación con otros grupos, definidos por la ausencia o baja aparición del tal factor.
Factor de Riesgo: Puede ser definido como el atributo de un grupo que presenta mayor incidencia de una determinada patología en comparación con otros grupos poblacionales, caracterizados por la ausencia o baja aparición de tal condición.
Fuente Común: Brote generado a partir de un único foco que usualmente es agua o alimentos.
Fuente Propagada: Es la que ocurre cuando una enfermedad transmisible de persona a persona en una población de susceptibles.
Grupo de Riesgo: Aquel que posee un riesgo mayor de presentar une determinada enfermedad o evento.
Intervención: Modificación intencional del sujeto en alguno de sus aspectos, como por ejemplo, la introducción de algún régimen terapéutico o preventivo.
25
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Incidencia: Número de personas que adquieren una enfermedad en un período dado en una población específica.
Marcadores de Riesgo: Características personales como la edad, el sexo, la raza cuyo efecto se halla fuera de control y son inmodificables.
Media: También llamada promedio. Medida de tendencia central que se obtiene de sumar los valores de un conjunto de datos dados y dividirlos luego por el número total de datos.
Mediana: Medida de tendencia central. Es el valor que asume el dato central de la muestra una vez ordenados los mismos de menor a mayor. Equivale al percentilo 50.
Medidas de Asociación: Ver medidas de efecto.
Medidas de Efecto: Cantidad que refleja la fuerza de la asociación entre variables. Las medidas de este grupo que trabajamos en los módulos son la razón de tasas o riesgos, razón de odds y diferencias de tasas o riesgos. Existen otras que exceden este curso.
Medidas de Impacto: Medidas que permiten cuantificar el impacto que tiene sobre la morbimortalidad de una población la exposición a un determinado factor. Permiten que, sobre la base de su estimación, los administradores de Salud determinen la importancia relativa priorización- de cada factor de riesgo para el cual podría desarrollarse un programa y decidir racionalmente la utilización de los recursos disponibles.
Medida de Resumen: Medidas que agrupan o resumen varias medidas individuales. Pueden corresponder a personas (por ejemplo tasas de mortalidad) o no (promedio de temperatura anual en un determinado lugar). Las medidas de resumen se pueden agrupar en medidas de tendencia central, de dispersión, de orden y de frecuencia.
Modo: Medida de tendencia central. Es el valor de los datos que más se repite.
Modificador de Efecto: Factor que modifica el efecto de un factor causal putativo en estudio. Se trata de un factor de riesgo cuya presencia en diferentes niveles o estratos hace modificar la fuerza de asociación existente entre otro factor de riesgo y el evento en estudio.
Estratificación: División de una población en estudio en subgrupos o estratos de acuerdo a una determinada variable de interés.
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Introducción a la Epidemiología
Muestreo Aleatorio Simple (MAS): Forma de muestreo probabilístico en el que la selección se realiza al azar, resultando todos los individuos de la población con igual probabilidad de ser seleccionados.
Muestreo Estratificado: Tipo de muestreo probabilístico en el que la población diana se divide en estratos de acuerdo a alguna característica, generalmente demográfica, y posteriormente se realiza un MAS de cada estrato obteniéndose una muestra de la población en la que están representados todos los estratos conformados.
Muestreo por Conglomerados: Tipo de muestreo probabilístico en el que la población diana se divide en conglomerados (familias, barrios, ciudades, etc.) Se elige una muestra aleatoria simple de cada conglomerado, resultando todos ellos representados en la muestra global de la población.
Muestreo Probabilístico: Técnica de muestreo que consiste en extraer una muestra de una población, de tal manera que todos los individuos de la población tengan una probabilidad conocida de ser seleccionados.
Muestreo Sistemático: Tipo de muestreo probabilístico en el que se da al grupo del que se tomará la muestra, una especie de ordenamiento y luego la elección se hace sistemáticamente a lo largo de la serie, por ejemplo, cada segundo, cada centésimo o cada milésimo individuo.
Odds Ratio (OR): Medida de asociación entre un factor de riesgo y la enfermedad que resulta del cociente entre el Odds del grupo expuesto sobre el Odds del grupo no expuesto. Expresa cuantas veces más probable es el riesgo de contraer la enfermedad en presencia de un factor de exposición que en su ausencia.
Patogenicidad: Propiedad de un organismo que determina qué grado se produce enfermedad en la población infectada, dicho de otra manera es la capacidad del organismo para causar enfermedad. Se mide como la razón que se obtiene del número de personas que desarrollan enfermedad clínica sobre los expuestos.
Período de Incubación: Período entre el momento de infección (ingreso del agente al organismo) y la aparición de signos y síntomas (pródromos). La duración de este período puede variar según la definición que se utilice para estos signos y síntomas. En general este período se expresa como un rango (período de incubación máximo y mínimo) y un promedio.
27
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Período Infeccioso: Es el período durante el cual una persona infectada puede transmitir el agente infeccioso. La duración de este período es importante para las medidas de control de la enfermedad. Es importante tener en cuenta que este período puede iniciarse antes de que el paciente tenga síntomas, por lo cual se verificaría transmisión antes de saber que persona está enferma.
Período de Latencia: Período que transcurre entre la infección y el inicio del período infeccioso. La duración de este período será un determinante de los intervalos entre sucesivas infecciones en la cadena de transmisión.
Población de Riesgo: Ver grupo de riesgo.
Población Diana: Población sobre la cual se desea conocer una determinada característica susceptible de ser estudiada.
Prevalencia: Número de casos existentes en una determinada población en un momento determinado en el tiempo.
Prevención Primaria: Medidas y actividades tendientes a la promoción y protección de la salud. Tiende a disminuir la incidencia de enfermedad evitando la aparición de enfermedad y a fomentar el mantenimiento de la salud
Prevención Secundaria: Medidas y actividades tendientes a restaurar la salud toda vez que esta se haya perdido. Tiende a disminuir la prevalencia de la enfermedad acortando la duración de la misma.
Promedio: Ver media.
Proporción: Es una razón en la cual el numerador está incluido en el denominador. Es una parte del todo. Por lo cual la proporción reune dos característica: no puede arrojar un número mayor a 1 (el numerador es menor o a lo sumo igual al denominador) y no tiene unidades ya que el numerador y el denominador tienen la misma unidad y se cancelan entre sí.Se puede expresar como facción decimal: 0,2, como fracción 1/5 o como porcentaje: 20%.
Proporción Atribuible en Expuestos: Se obtiene al dividir el resultado de la diferencia entre las proporciones o tasas de incidencia de individuos expuestos y no expuestos con la incidencia propia del grupo expuesto. Expresa el porcentaje de una enfermedad que puede ser atribuido exclusivamente a dicho factor.
Prospectivo: Todo estudio en el cual al momento de su inicio la enfermedad no
28
Introducción a la Epidemiología
ocurrió y los individuos son seguidos en el tiempo con el fin de detectar la ocurrencia de la misma.
Razón: En términos generales: " Es el valor que se obtiene de dividir una cantidad por otra".Agrupa a las tasas, razones, proporciones, etc. , sin embargo, es un concepto más amplio que estos. La razón es una expresión de la relación existente entre un numerador y un denominador, donde ambos números son cantidades independientes pudiendo presentar unidades de medición diferentes. Además, no es necesario que una incluya a la otra como en el caso de la proporción o porcentaje.
Repetitibilidad: Habilidad de lograr el mismo resultado en distintas medidas realizadas del mismo modo.
Representatividad: Se dice que una muestra es representativa cuando logra exhibir internamente el mismo grado de diversidad que la población diana de la que se tomó.
Reservorio: Especies o poblaciones que tienen la capacidad de mantener al agente por tiempo indefinido.
Retrospectivo: Todo estudio en el cual al momento de su inicio tanto la enfermedad como la exposición han ocurrido.
Riesgo: Se define como la probabilidad de que uno de los miembros de una población definida desarrolle una enfermedad dada en un período de tiempo.
Riesgo Atribuible: Medida de asociación que representa la diferencia de la incidencia de la enfermedad en la población expuesta al factor de riesgo y la incidencia en la población no expuesta a dicho factor. También se la considera una medida de impacto, ya que expresa el número o porcentaje de casos que podrían eliminarse en el grupo expuesto, si se removiera el factor de riesgo en cuestión.
Riesgo Atribuible Poblacional: El RAP representa la diferencia de la incidencia de la enfermedad en toda población y la incidencia en la población no expuesta a dicho factor. Puede expresarse como:! Riesgo Atribuible Poblacional (en términos absolutos) (RAP): Indica la proporción de
casos de una enfermedad en una población que pueden atribuirse exclusivamente a la presencia del factor de riesgo en consideración.
! Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual (en términos relativos)(RAPP): representa el porcentaje de la incidencia total de una determinada enfermedad en una población que puede atribuirse exclusivamente a la presencia de dicho factor o bien el porcentaje de la incidencia total de la enfermedad en la población que podría reducirse con la remoción del dicho factor.
29
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Riesgo Relativo: Medida de asociación entre un factor de riesgo y una enfermedad que resulta del cociente de las tasas de incidencia de la población expuesta y la no expuesta. Expresa cuántas veces más probable es el riesgo de contraer la enfermedad en presencia de un factor d exposición que en su ausencia
Sesgo: Error sistemático que afecta la validez de una investigación.
Sesgo de Información: Falla en la medición de los datos de la exposición o evento que resutan en diferencias sistemáticas de la calidad de información entre los grupos de comparación en estudio.
Sesgo de Seguimiento: Falla en la medición de los datos de la exposición o evento resultantes de la pérdida diferencial de sujetos en seguimiento en algunos de los grupos de comparación en estudio.
Sesgo de Selección: Error sistemático que se produce durante la etapa de identificación de los grupos de estudio y de grupo control, que origina una diferencia en los grupos comparados y que introduce un error en los resultados observados.
Susceptible: No infectado que puede infectarse. Los inmunes no son susceptibles por poseer protección celular o humoral (anticuerpos).
Tasa: Medida de la frecuencia con la que ocurre un fenómeno. Todas las tasas son razones, algunas son proporciones. Es la expresión de la frecuencia con que ocurre un evento en una población en un tiempo determinado, sea un período de tiempo o un momento puntual.Los componentes de una tasa son: el numerador, el denominador, el período de tiempo específico en el que puede ocurrir el evento de nuestro interés y habitualmente un coeficiente múltiplo de 10, que convierte la tasa en un número entero permitiendo una interpretación más fácil de la misma. El uso de tasas es esencial para la comparación de poblaciones en distintos momentos, lugares o diferentes grupos dentro de la misma población.
Técnicas de Muestreo: Procedimientos que permiten la selección de una parte de la población diana (muestra).
Transmisión Vertical: Transmisión trans placentaria de madre a hijo.
Validez: Es el grado en que un estudio o de un instrumento miden exactamente lo que desea medir.
30
Introducción a la Epidemiología
Vector: Invertebrado que transporta el agente de un vertebrado a otro.
Vehículo: Medio por el cual el agente llega al huésped.
VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana agente causal del síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA).
Virulencia: Grado de patogenicidad de una enfermedad. Capacidad de un microorganismo de generar enfermedad en un huésped susceptible.
31
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Epidemiología Básica
y
Vigilancia de la Salud
segunda edición
2004
Módulos de Epidemiología Básicay Vigilancia de la Salud
Tipos de EstudiosEpidemiológicos
2
Todos los derechos reservados.Este libro no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método gráfico,
electrónico o mecánico, incluyendo los sistemas de fotocopia,registro magnetofónico o de alimentación de datos, sin expreso consentimiento del autor.
Queda hecho el depósito que previene la Ley 11.723Buenos Aires, República Argentina. 2001
Este material fue realizado con el apoyo financiero del Programa VIGI+A (Ministerio de Salud-Banco Mundial)
The World Bank
PROGRAMA DE VIGILANCIADE LA SALUD Y CONTROLDE ENFERMEDADES
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Abdala, YamileBernardos, JaimeBonet, FernandaCabrini, AnaCarbonelli, NatachaCórdoba, PatriciaDiana, AnaíDonnet, M. Isabel
Esandi, PabloGaldeano, Emilio Goizueta, Miguel Gómez, Julio Insúa, Iván Laurynowycz, Alicia Maidana, Cristina Ortiz, Carina
Piccini, Mabel Ramírez, Rolando Rulfo, Ana Tupá, Daniela Vera del Barco, Pablo Verdejo, GuadalupeVidela, Mitha Yáñez, Loreto
Ortiz, Zulma
Esandi, María Eugenia
Bortman, Marcelo
Médica, Reumatóloga, Universidad de Buenos Aires (UBA)Gerente de Vigilancia de la SaludPrograma Nacional de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades (VIGI+A)
Médica, (UBA)Docente del Curso de Epidemiología Básica e Intermedia,Centro de Investigaciones Epidemiológicas (CIE),Academia Nacional de Medicina, de Buenos Aires
Médico General (UBA), Epidemiólogo Coordinador General Programa Nacional de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades (VIGI+A)
Autores
Revisores
Custer, Silvina Eiman Grossi, Mirtha
Rico Cordeiro, OsvaldoRodríguez Loria, Gabriela
Procesamiento didáctico
Colaboradores
Lomagno, ClaudiaDavini, Cristina Goldenstein, Frida
Contenido de los Módulos
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1
2
3
4
5
6
Módulo del CapacitadorDirigido a quienes desempeñan el rol de Capacitadores. En él se incluye información y orientación para desarrollar actividades como tutor y facilitador del aprendizaje individual y grupal. Al completar este Módulo, estará en condiciones de comprender y programar su trabajo como Capacitador.
Introducción a la Epidemiología Describe qué es la Epidemiología, los cambios de sus concepciones en la historia y sus tendencias actuales. Presenta los métodos epidemiológicos y contribuciones de la Bioestadística. Al completar el trabajo con este Módulo, dispondrá de elementos para comprender los aportes que la Epidemiología puede brindar para mejorar los procesos de planificación, ejecución y evaluación de los Servicios de Salud.
Tipos de Estudios EpidemiológicosIntroduce el proceso de investigación epidemiológica en sus distintos diseños, analizando las ventajas y las dificultades que se presentan. Al finalizar el trabajo con este Módulo, podrá seleccionar un tipo de diseño apropiado para el estudio que se propone realizar.
Cuantificación de los Problemas de Salud Recomienda qué datos recolectar y cómo recopilarlos, procesarlos, interpretarlos y presentarlos. Al finalizar el trabajo con este Módulo, podrá elaborar un plan para la cuantificación de un problema de Salud local.
Efecto, Impacto y Fuentes de ErrorPresenta cómo cuantificar el riesgo a través de diferentes medidas que permiten establecer la existencia de asociación entre diferentes factores y el evento estudiado. Al completar el desarrollo de este Módulo, se espera que pueda cuantificar el riesgo en el marco de la epidemiología analítica y describir las principales fuentes de error en la cuantificación.
Investigación de BrotePresenta cómo realizar una investigación sobre un Brote, saber el tipo de información que se puede necesitar, qué buscar, a qué prestar atención y qué significado tienen los resultados obtenidos. Se espera que al finalizar el Módulo, pueda describir cómo realizar un estudio de Brote y redactar el informe.
Vigilancia de la SaludAborda qué es la Vigilancia de la Salud, sus usos en el área de la Salud Pública, cómo debería funcionar un sistema para alcanzar las metas de Salud deseadas. Al finalizar este Módulo, se espera que pueda reconocer las diferentes estrategias y, fundamentalmente, cómo analizar, interpretar, difundir y utilizar la información.
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Prólogo
Considerando el rol que la Epidemiología debe cumplir en la Salud Pública actual, la
capacitación en Epidemiología Básica para los niveles locales es un punto crítico para
alcanzar objetivos de Salud para Todos. De forma similar, el desarrollo de la Vigilancia de
la Salud, herramienta fundamental para la toma de decisiones en Salud, resultará
esencial en la migración del quehacer en Salud hacia una gestión cada vez más basada
en la evidencia.
Estos Módulos del Curso de Capacitación en Epidemiología Básica y Vigilancia de la
Salud son el producto de una iniciativa de la Representación de OPS/OMS en la
Argentina y del Programa Especial de Análisis de Salud, OPS.
Sus contenidos básicos fueron desarrollados como parte del apoyo que esta
Representación realizó a la formulación del Programa VIGI+A, que prevé una amplia
diseminación de los principios básicos de la Epidemiología y de la Vigilancia de la Salud.
Con el trabajo de sus autores y con los aportes de muchos otros colaboradores se han
elaborado estos Módulos que esperamos contribuyan significativamente a una mejor
capacitación en Epidemiología.
Dr. Juan Manuel SoteloRepresentante de la Organización Panamericana de la Salud
y Organización Mundial de la Salud
Tipos de Estudios Epidemiológicos
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
MÓDULO 2:
4.1
4.1.1
4.1.2
4.1.3
4.1.4
4.2
4.2.1
4.2.2
5.
A. Introducción
B. Objetivos del Módulo
C. Contenidos
Iniciando un Proceso de Investigación Epidemiológica
Clasificación de los Diseños de Estudios
¿Qué Tipo de Estudio Conviene Utilizar?
Análisis de los Distintos Diseños.
Estudios Descriptivos
¿Cuándo se Utiliza un Estudio Ecológico?
¿Cuándo debe Realizarse un Análisis de Situación
de Salud?
¿Cuándo se Utiliza un Reporte o una Serie de Casos?
¿Cuándo se Utiliza un Estudio de Corte Transversal?
Estudios Analíticos
Estudios Analíticos Observacionales
Estudios Analíticos Experimentales
Investigaciones Operativas
D. A Modo de Síntesis...
1.
2.
3.
4.
Tipos de Estudios Epidemiológicos
Tipos de Estudios Epidemiológicos
A. Introducción
La Representación de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en la Argentina y
el Programa VIGI+A, en un trabajo colaborativo han posibilitado la preparación, difusión
y diseminación de este material educativo que contiene conceptos básicos de
Epidemiología y Vigilancia de la Salud.
Como hemos visto en el Módulo anterior, los estudios epidemiológicos generan una parte
importante de la información utilizada en el área de la Salud Pública, valiéndose de
distintos tipos de diseños. Por estas razones, es importante que Ud. conozca las
características de cada uno de estos diseños, sus aportes y limitaciones.
El diseño constituye el plan general que un investigador selecciona para obtener
respuestas a sus interrogantes o comprobar sus hipótesis. La elección de un determinado
diseño depende fundamentalmente del objetivo que se busque alcanzar y de las
posibilidades que existan para su ejecución.
En este Módulo, Ud. podrá introducirse en el proceso de investigación epidemiológica y
en sus distintos diseños, analizando sus posibilidades, ventajas y las dificultades que
presentan.
Al finalizar el trabajo con este Módulo, Ud. podrá:
Reconocer y analizar distintos estudios epidemiológicos, considerando el
problema o evento que analizan, los objetivos del estudio y los diferentes diseños
que adoptan.
B. Objetivos del Módulo
=
9
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Tipos de Estudios EpidemiológicosTipos de Estudios Epidemiológicos
10
=
C. Contenidos
1. Iniciando un Proceso de Investigación Epidemiológica
Seleccionar el tipo de diseño apropiado para el estudio que Ud. se proponga
realizar.
Investigar un evento de Salud implica la realización de una serie de pasos que se
presentan en la figura 1. En este Módulo, le explicaremos cuáles son los pasos iniciales en
el proceso de la investigación. En el Módulo 3, desarrollaremos diferentes aspectos
relacionados con cada uno de los interrogantes que siguen. Es muy importante que a
medida que avance en la lectura de estos Módulos retenga la imagen de la figura 1, que le
permitirá tener una visión global e integrada del proceso de investigación.
Figura 1. Pasos en el proceso de investigación de un evento de Salud
Tipos de Estudios Epidemiológicos
¿Qué datos Recolectar?
¿Dónde y cómo
Recolectarlos?
PASO
SPARA
EL
DESARRO
LLO
DE
UN
AIN
VESTIG
ACIÓ
N
¿Qué estudiar y para qué?
¿Cómo
procesarlos?
¿Cómo
interpretarlos?
Antes de la selección del diseño de un estudio epidemiológico, se requiere de algunas
definiciones. Se trata de la identificación del problema a estudiar y la definición de los
objetivos de trabajo. Aunque toda investigación en forma implícita considera estos
aspectos, el poder explicitarlos previamente al diseño del estudio ayuda mucho para la
selección de la metodología más apropiada. El diseño metodológico del estudio, la
ejecución de cada una de las etapas y el posterior análisis de la información estarán
subordinados a la definición de estos puntos.
En otros términos, la definición del problema y los objetivos del estudio implica responder:
¿Qué estudiar?
¿Para qué?
Qué estudiar significa definir el problema que deseamos investigar. Para la identificación
del problema generalmente nos basamos en diversas fuentes de información y las
confrontamos. Por un lado, la propia observación de la situación de Salud del entorno a
partir de la visualización de las condiciones de vida y de trabajo, del estilo de
alimentación, de la cantidad y tipo de actividad física y muchos otros aspectos, todos ellos
visibles para cualquier observador. Por otro lado, la información obtenida de fuentes de
datos disponibles (censos, historias clínicas, Registro Civil, etc.), la que nos refiere el
tamaño poblacional, la distribución por edad y sexo, tasas de natalidad, mortalidad,
morbilidad. También la lectura de bibliografía de otros estudios que se han realizado nos
brinda nuevas cuestiones para ser analizadas.
La definición del problema permite focalizar en un campo de estudio. Sin embargo, puede
perseguir distintos objetivos. Esto se relaciona con la respuesta al segundo de los
interrogantes: "¿Para qué investigar el problema en cuestión?". De acuerdo entonces a los
objetivos planteados, se definirá el tipo de estudio que se requiere realizar.
11
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
FICHA DE REFLEXIÓN Nº 1 :
Para pensar y analizar...
!
!
!
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 1:
Objetivos y tipo de estudio
Le proponemos que:
Piense alguna problemática de Salud que Ud. observa en su entorno, en el ámbito
de su trabajo cotidiano, que propondría estudiar. ¿Podría analizar cuáles fueron
sus observaciones empíricas y los puntos de vista que lo llevaron a seleccionar ese
problema?
¿Conoce fuentes estadísticas o estudios que aborden un problema como el que
Ud. ha observado? ¿Podría enumerarlas?
En su ámbito de trabajo, ¿se utilizan investigaciones epidemiológicas para
analizarlo? Si su respuesta es negativa, trate de hacer un listado de posibles
causas de esta situación.
Si en una comunidad no existe información alguna sobre la situación nutricional de los
niños menores de diez años y se quiere organizar un plan para su atención, el objetivo
será obtener información descriptiva de la situación nutricional de los niños de esa edad
en dicho lugar.
En cambio, si disponemos ya de información, el objetivo del estudio será analizar los
factores que inciden en la situación de deficiencia nutricional en los niños de esa edad en
ese mismo contexto, el tipo de estudio a realizar requerirá un estudio analítico.
Si analizó los ejemplos anteriores habrá reparado que difieren en la elección del tipo de
diseño. El diseño metodológico constituye el medio que permite asegurar que se pueda
cumplir adecuadamente el objetivo planteado. La elección del tipo de estudio depende,
12
Tipos de Estudios Epidemiológicos
entre otros factores, del objetivo de su investigación, de los datos con que cuente para la
investigación y de la disponibilidad de tiempo y recursos.
Existen numerosas clasificaciones sobre el diseño de los estudios epidemiológicos. Con el
objetivos de facilitar su comprensión, hemos seleccionado la que creemos más sencilla y
que presentamos en la siguiente tabla.
Tabla 1. Clasificación de los estudios epidemiológicos
2. Clasificación de los Diseños de Estudios
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
I. Estudios Descriptivos
Poblacionales
Individuales
II. Estudios Analíticos
Observacionales
Experimentales
!
!
!
!
!
Estudios Ecológicos
Análisis de Situación
Reporte de Casos
Serie de Casos
Estudios de Corte Transversal
!
!
!
!
Estudios Casos-Controles
Estudios de Cohortes
Ensayos Clínicos
Ensayos Comunitarios o de Campo
(Estudios de Efectividad)
13
3. ¿Qué Tipo de Estudio conviene utilizar?
Los objetivos definen qué preguntas se van a responder y esto a su vez define el tipo de
estudio.
En líneas generales, si Ud. quiere describir la ocurrencia de una enfermedad
entonces tendrá que utilizar algunos de los distintos diseños descriptivos
Si tiene datos de una sola persona o de un grupo de personas que experimentaron una
determinada enfermedad y quiere describir estos casos debido, por ejemplo, a la rareza
de la enfermedad en cuestión, entonces deberá optar por un diseño descriptivo. En esta
situación, entonces, lo único que hará es describir detalladamente la enfermedad en uno
o varios individuos.
Ejemplos de este tipo de estudios son los primeros reportes de casos que se hicieron en
1941 acerca de la ocurrencia de tromboembolismo pulmonar en mujeres que tomaban
anticonceptivos orales.
Si está interesado en investigar las causas de una enfermedad deberá recurrir a
algunos de los diseños que le permitan estudiar la asociación entre determinados
factores y una o más enfermedades. Los más apropiados son los estudios analíticos
que, a diferencia de los estudios descriptivos, utilizan un grupo de comparación
para contrastar la ocurrencia de la enfermedad y el factor de exposición con el
grupo de estudio.
Un ejemplo de este tipo de estudios es el clásico de Doll y Hill, quienes a través de un
estudio de cohorte pudieron demostrar la asociación entre el hábito de fumar y el cáncer
de pulmón. Otro puede ser el estudio de un epidemiólogo de Seattle, que observó en un
total de 48 mujeres enfermas de Hepatitis, que 7 tenían el antecedente de haberse
perforado la oreja en los últimos meses. A través de un estudio de casos y controles
demostró que ésta es una vía de transmisión para la Hepatitis B.
=
=
.
14
Tipos de Estudios Epidemiológicos
4. Análisis de los Distintos Diseños
4.1 Estudios Descriptivos
4.1.1 ¿Cuándo se Utiliza un Estudio Ecológico?
Si tiene datos de toda una población o de diferentes poblaciones y desea comparar la
frecuencia de una enfermedad en una misma población en diferentes períodos de tiempo,
o bien, entre diferentes poblaciones en un mismo período de tiempo, entonces, tendrá
que elegir un estudio ecológico.
Los objetivos fundamentales de los estudios ecológicos son la descripción y exploración
de variables relacionadas con la aparición de enfermedad, medidas en una población.
Por ejemplo, cuando se investiga la correlación entre el consumo de carne per cápita y la
frecuencia de cáncer de colon en diferentes países.
Observe que en este caso no se analiza el comportamiento de un solo individuo, sino de
poblaciones enteras.
15
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Estudios Ecológicos
Análisis de Situación
Reporte de Casos
Serie de Casos
Estudios de Corte Transversal
Poblacionales:
Individuales:
.
.
.
.
.
Estudios
Descriptivos
Impo r tante
Tabla 2. Ventajas y limitaciones de los estudios ecológicos
Retome el problema que Ud. formuló en la Ficha de Reflexión Nº 1 para
realizar un estudio epidemiológico, y verifique si correspondería realizar
un diseño descriptivo ecológico.
Intente reformularlo para que dé lugar a un estudio ecológico y verifique las ventajas y
limitaciones que tendría su realización, considerando lo presentado en la Tabla 2.
FICHA INSTRUMENTO Nº 1
Pensar y resolver
16
Ventajas Limitaciones
= Económicos y relativamente fáciles de realizar
= Debido a que estudian poblaciones enteras, no pueden extrapolarse las observaciones realizadas al caso del paciente individual (“falacia ecológica”)
=
=
Permiten la utilización de bases de datos y registros rutinarios
Permiten evaluar la efectividad de medidas de control o prevención a nivel masivo
= Son particularmente susceptibles a presentar sesgos y factores de confusión
= Son fuente de ideas (hipótesis) para otras investigaciones
= No pueden ser utilizados para poner a prueba estas hipótesis, debido a que no utilizan grupo control
Tipos de Estudios Epidemiológicos
17
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
4.1.2 ¿Cuándo debe Realizarse un Análisis de Situación de Salud?
Los análisis de situación de Salud son estudios que incorporan diferentes métodos y
herramientas con el objetivo de caracterizar, analizar e interpretar las condiciones de vida
y de Salud de una población, incluyendo sus problemas de Salud y sus determinantes, con
propósitos tales como:
Identificar necesidades, inequidades y prioridades de Salud.
Identificar fortalezas, debilidades y oportunidades para el desarrollo de las
condiciones de vida y de Salud.
Detectar factores determinantes del proceso Salud-Enfermedad.
Analizar tendencias y construcción de escenarios prospectivos.
Planificar programas y acciones de promoción, prevención y control de problemas
de Salud.
=
=
=
=
=
Ventajas Limitaciones
18
=
=
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 2:
Indicadores e Índices de Salud
Monitorear esos programas y acciones, y evaluar sus impactos.
Evaluar la pertinencia, cantidad y calidad de los Servicios de Salud.
Se pueden clasificar este tipo de análisis como Coyunturales, por ejemplo cuando se
elaboran rápidamente para informar sobre una situación emergente (terremotos u otras
catástrofes) o de Tendencias, por ejemplo cuando se hacen proyecciones sobre la
evolución de una determinada situación como número de casos de determinada
patología en los próximos cinco años.
¿Qué es un indicador?
Es una expresión que resume o refleja un determinado aspecto de una población en
lugar y tiempo determinado. Existen indicadores cualitativos y cuantitativos. Los
primeros son difíciles de objetivar y medir, pero que en algunas situaciones son los
únicos que se pueden utilizar, como por ejemplo los indicadores de nivel cultural.
Los indicadores cuantitativos son una expresión matemática que busca reflejar en forma
resumida, oportuna, sensible y específica las características de un factor de riesgo, de
un factor de protección o de un problema de Salud específico en una población dada,
en lugar y tiempo determinado. Son parámetros objetivables y cuantificables que se
elaboran a partir de una construcción teórica del aspecto que se intenta medir, con el
fin de aplicarlo a toda una población. En el Módulo 3 veremos las medidas que más
frecuentemente se utilizan como indicador: tasa, razón, proporción, etcétera.
Tipos de Estudios Epidemiológicos
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
¿Qué es un índice?
Algunas veces se toma a los indicadores e índices como sinónimos. Algunos autores
reservan este último término para una expresión matemática resumen, elaborada en base
a dos o más indicadores.
Por ejemplo, el Índice de Nivel Econonómico-Social (NES) se basa en tres indicadores:
nivel educacional, ingresos y ocupación.
Le proponemos que:
Dé ejemplos de diferentes indicadores habitualmente utilizados para reflejar el
estado de Salud de la población.
Dé un ejemplo de al menos un índice utilizado en Ciencias de la Salud, y mencione
los indicadores a partir del de los cuales se construye.
Confeccione una lista con las ventajas y las limitaciones presentes al
realizar un Análisis de Situación de Salud. Coteje sus respuestas con la
Tabla 3.
FICHA DE REFLEXIÓN Nº 2
Pensemos en indicadores...
!
!
FICHA INSTRUMENTO Nº 2
Pensar y resolver...
19
Tabla 3. Ventajas y limitaciones de los Análisis de Situación de Salud
Hay en nuestro país una gran disponibilidad de datos, muchos de los cuales nunca han
sido analizados para generar información relevante para la toma de decisiones en Salud.
Tipos de Estudios Epidemiológicos
20
Ventajas Limitaciones
= Económicos y relativamente fáciles de realizar
= Los estudios de amplios sectores de la población (nacionales y provinciales) pueden enmascarar desigualdades sociales y de Salud y cuando se realizan en sectores más reducidos (Municipios) deben adecuar el enfoque y la metodología a los recursos disponibles a ese nivel. Esto exige en ocasiones la creación de nuevos indicadores
= Permite la utilización de bases de datos y registros rutinarios
= La validez de estos estudios está estrechamente ligada a la de los registros de los que se originan los indicadores
= A pesar de que son muy útiles como fuente de hipótesis del tipo causa-efecto, no permiten testearlas, dado que son sólo estudios descriptivos
= Permiten describir los problemas de Salud de una comunidad determinada, identificando prioridades y permitiendo organizar los recursos de atención en forma más eficiente
Ventajas Limitaciones
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
El Análisis de Situación de Salud constituye un diseño de investigación que, a través de una
metodología relativamente sencilla y de bajo costo, permite realizar un diagnóstico de
Salud, detectar problemas y establecer prioridades.
Si tiene datos de una sola persona o de un grupo de personas que experimentaron una
determinada enfermedad y quiere describir estos casos debido, por ejemplo, a la rareza
de la enfermedad en cuestión, entonces, deberá optar por un reporte de caso o una serie
de casos, respectivamente. El objetivo de estos estudios es describir y relacionar en forma
detallada variables de interés que permitan analizar o comprender fenómenos que no han
sido estudiados antes en forma rigurosa o son de reciente aparición. Ejemplos de este tipo
de estudios son los primeros reportes de casos de neumonía por Pneumocystis carinii en
varones homosexuales que originó una indagación profunda que concluyó en la hipótesis
de que la enfermedad la causaba un agente con probable vía de transmisión sexual,
mucho antes de que se identificara el VIH.
Tabla 4. Ventajas y limitaciones de los reportes y series de casos.
4.1.3 ¿Cuándo se Utiliza un Reporte o una Serie de Casos?
21
= Son fuente de ideas (hipótesis) acerca de la frecuencia de un riesgo enfermedad, pronóstico y tratamiento. Sirven como disparadores de estudios más decisivos sobre patologías
= No pueden ser utilizados para poner a prueba estas hipótesis, debido a que no utilizan grupo control
= Constituyen un medio de vigilancia de hechos raros
= Son particularmente susceptibles a presentar sesgos
Ventajas Limitaciones
= Fáciles de realizar y económicos = Debido a que incluyen un grupo pequeño y altamente seleccionado de pacientes, no permiten estimar la frecuencia de la ocurrencia descripta o el papel del azar
22
FICHA INSTRUMENTO Nº 3
Pensar y resolver
4.1.4 ¿Cuándo se Utiliza un Estudio de Corte Transversal?
Retome el problema que Ud. formuló anteriormente para realizar un
estudio epidemiológico, y verifique si correspondería realizar un diseño
descriptivo de reportes o series de casos.
Intente reformularlo para que dé lugar a un estudio de reportes o series de casos y
verifique las ventajas y limitaciones que tendría su realización, considerando lo
presentado en la Tabla 4.
Si Ud. desea describir la ocurrencia de una enfermedad y un factor de exposición en una
población en un determinado momento en el tiempo, entonces, se decidirá por un estudio
de corte transversal. Los estudios de corte transversal analizan datos de un grupo de
sujetos de una población determinada en un momento dado y en un lugar determinado.
Tipos de Estudios Epidemiológicos
Ventajas Limitaciones
23
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Los estudios transversales habitualmente no se hacen en un solo día, inclusive pueden
llevar meses o años para su realización, y durante la investigación se estudian varios
sujetos, pero todos ellos en un momento determinado de su vida. No se los sigue en el
tiempo. Es importante que observe que el corte transversal representa un momento en la
vida de la persona que está siendo estudiada o entrevistada, no hay un seguimiento de esa
persona. Debido a que los estudios transversales enfocan un punto en el tiempo, se
llaman también estudios de prevalencia. Este tipo de estudios permite calcular la
prevalencia de una enfermedad, no así su incidencia. Por este motivo, tienen escaso valor
para el estudio de enfermedades agudas, ya que ellas se caracterizan por su corta
evolución y su naturaleza rápidamente cambiante. Sin embargo, los estudios de corte
transversal son de gran utilidad para determinar la prevalencia de enfermedades
crónicas, de larga evolución, y esta información es de gran valor para la planificación
sanitaria.
Si por ejemplo, en una población conocemos la prevalencia de pacientes con artrosis,
dado que se trata de una enfermedad de larga evolución, nos permitirá planificar los
recursos a mediano o inclusive a largo plazo.
En ocasiones, este tipo de estudios se utiliza para investigar la frecuencia de una
enfermedad en presencia o en ausencia de un determinado factor de exposición.
Por ejemplo, podría realizarse un estudio de corte transversal para investigar la frecuencia
de enfermedad coronaria en individuos sedentarios y en individuos que no lo son. En este
caso, se seleccionaría una muestra de la población y se investigaría la frecuencia de la
enfermedad (enfermedad coronaria) y la frecuencia del factor de exposición
(sedentarismo). Imagínese que se observara que la prevalencia de sujetos sedentarios es
notablemente mayor en el grupo de personas con enfermedad coronaria que en el grupo
sin esta enfermedad. Esta observación nos permitiría presumir que ambas condiciones se
encuentran asociadas. Sin embargo, tanto la exposición como la enfermedad se
determinan en el mismo momento en el tiempo. Es muy difícil establecer si la exposición
precede la enfermedad o, si por el contrario, la enfermedad ocurre primero. En nuestro
ejemplo, el dilema estaría en establecer si los individuos sedentarios tienen mayor riesgo
de presentar enfermedad coronaria, o en realidad, aquellos individuos que tienen
enfermedad coronaria se encuentran limitados para la actividad por prescripción médica
o bien por limitación física, y por ese motivo son más sedentarios. Este tipo de dudas, que
surgen en el ejemplo, nos ayudan a reflexionar sobre una de las principales desventajas de
los estudios transversales: la dificultad para establecer la relación temporal entre la
supuesta causa (factor de exposición) y la enfermedad. Sin embargo, debido a que son
más económicos y sencillos de realizar se los utiliza a menudo como primera
aproximación para el estudio de una relación causal, y a partir de ellos se elaboran
hipótesis que posteriormente pueden ser testeadas con los estudios analíticos.
Confeccione una lista con las ventajas y limitaciones que Ud. considera
que tienen los estudios de corte transversal. Luego compare la lista con
la que presentamos en la Tabla 5.
FICHA INSTRUMENTO Nº 4
Pensar y resolver
Tipos de Estudios Epidemiológicos
24
Ventajas Limitaciones
Tabla 5. Ventajas y desventajas de los estudios de corte transversal.
Como fue indicado anteriormente, los estudios analíticos son apropiados para estudiar
las causas de un problema de Salud, estableciendo la asociación en determinados
factores.
Los estudios analíticos se caracterizan por utilizar un grupo de comparación que
podría ser cotejado con el grupo de estudio, a diferencia de los estudios
descriptivos, que no utilizan grupo de comparación y sólo describen un
determinado fenómeno de Salud en una población determinada.
4.2 Estudios Analíticos
=
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
25
= Permiten describir la ocurrencia simultánea de un factor de exposición y una enfermedad, permitiendo generar hipótesis acerca de una particular asociación causal
=
=
No permiten establecer la relación temporal entre la exposición y la enfermedad, dado que ambas se determinan simultáneamente
No permiten testear una hipótesis acerca de una asociación causal determinada
= Son económicos y de fácil realización = Son muy susceptibles a la presencia de errores (sesgos y factores de confusión)
Ventajas Limitaciones
= Permiten calcular la prevalencia de una enfermedad, por lo que resultan de gran valor para el estudio de la prevalencia de enfermedades crónicas, de utilidad en la planificación sanitaria
= No permiten calcular la incidencia de una enfermedad. Por este motivo, tienen escaso valor en el estudio de enfermedades agudas, de corta evolución
Los estudios analíticos observacionales son aquellos en donde el investigador no
ejerce ningún tipo de modificación en el objeto de estudio. Son de gran utilidad para el
estudio de los factores de riesgo de las enfermedades.
Los estudios analíticos experimentales son aquellos en donde el investigador
ejerce una modificación en el objeto de estudio, introduciendo algún tipo de intervención
en la investigación. Por este motivo, este tipo de diseños son muy útiles para estudiar la
eficacia de un tratamiento o de una acción preventiva
Tratemos de entender las diferencias a través de una situación problemática:
Si deseara comprobar que en la comunidad en la que Ud. trabaja existe deficiencia de
hierro en las madres y eso determina problemas de bajo peso al nacer en los recién
nacidos (RN), para tratar de determinar su relación causal puede diseñar su estudio de
diferentes formas:
.
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 3
Para entender las diferencias entre Analítico Observacional y
Analítico Experimental.
26
Tipos de Estudios Epidemiológicos
Estudios
Analíticos
Estudios Casos-Controles
Estudios de Cohortes
Ensayos Clínicos
Ensayos Comunitarios
Observacionales:
Experimentales:
.
.
.
.
Impo r tante
!
!
4.2.1 Estudios Analíticos Observacionales
=
=
Seleccionar un grupo de RN de bajo peso y un grupo de RN de peso normal para
la edad gestacional y analizar las mediciones de hierro actuales (de los RN) y
retrospectivas (de las madres) durante el embarazo, determinando la relación
causal.
Seleccionar un grupo de madres cursando el primer trimestre de gestación,
suplementar con sulfato ferroso a un grupo de ellas y analizar la frecuencia del
bajo peso al nacer en las madres suplementadas y en el grupo control no
suplementado.
La primera alternativa orienta a un diseño analítico observacional; la segunda, a un
diseño analítico experimental.
Como puede observar en la clasificación de tipos de estudios analíticos en el cuadro
anterior, los estudios analíticos observacionales pueden ser estudios de cohortes o
estudios de casos y controles. La diferencia fundamental entre ambos tipos de estudios
reside en la forma en que se seleccionan los grupos de estudio y de comparación.
Cuando los grupos comparados se definen por la presencia (o no) de la
enfermedad o efecto, el estudio se denomina de casos y controles.
Cuando los grupos son definidos de acuerdo a la presencia (o no) del factor de
exposición, recibe el nombre de estudio de cohorte.
Por ejemplo, si desea evaluar la asociación que existe entre el fumar y el cáncer de
pulmón, podremos utilizar un diseño de cohorte o un diseño de casos y controles.
Para el primer diseño, se investiga el efecto de fumar (factor de exposición) en el
desarrollo de cáncer de pulmón (enfermedad), a través de la comparación de dos grupos,
27
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
uno de fumadores y otro de no fumadores, y la observación en el tiempo de la ocurrencia
de cáncer de pulmón en cada uno de estos grupos.
En los estudios de casos y controles, por el contrario, en primer lugar se seleccionan los
enfermos con cáncer de pulmón (“casos”) y personas de iguales características pero no
enfermas de cáncer (“controles”); y en segundo lugar se indagan las características del
hábito tabáquico en el período previo al desarrollo de la enfermedad.
Habitualmente, al hablar de los estudios analíticos observacionales, se emplea otra
terminología que es conveniente aclarar: retrospectivo y prospectivo. Si el investigador
comienza su investigación y define los grupos en estudio después que el evento
ha ocurrido, entonces su estudio será retrospectivo
Figura 2. Estudio retrospectivo
Si en cambio, comienza su investigación definiendo los grupos de estudio antes
de que se produzca el evento, entonces su estudio será prospectivo.
Figura 3. Estudio prospectivo
28
Tipos de Estudios Epidemiológicos
Exposición
Evento
Exposición
Evento
TIEMPO
TIEMPO
Investigador
Investigador
Los estudios de casos y controles son, por lo que hemos visto, retrospectivos; los estudios
de cohortes pueden ser tanto retrospectivos como prospectivos.
La elección por el diseño de cohorte o de casos y controles para la comprobación de una
hipótesis en particular depende de:
A) La naturaleza de la enfermedad.
B) El tipo de exposición que se pretende estudiar.
C) La disponibilidad de recursos.
A) Naturaleza de la enfermedad:
Si se trata de enfermedades de baja prevalencia deberá optar por un estudio de
casos y controles, dado que le permite seleccionar un grupo de individuos que ya
han desarrollado la enfermedad.
Si se trata de una enfermedad de largo período de latencia seguramente deberá
optar por un estudio de casos y controles, ya que en este caso tanto la enfermedad
como la exposición han ocurrido al momento del inicio de la investigación.
Si se trata de una enfermedad que Ud. cree que se encuentra asociada con varios
factores de exposición, en este caso, la mejor opción será un estudio de casos y
controles, porque al seleccionar los grupos por la presencia de la enfermedad,
posteriormente podrá indagar múltiples exposiciones. Como en los estudios de
cohortes selecciona los grupos de acuerdo al factor de exposición, no podrá
investigar más que el factor que define dicha selección.
B) Tipo de exposición:
Si se trata de exposiciones infrecuentes, los estudios de cohortes son los más
apropiados. Habitualmente, se trata de episodios en los que una población
determinada estuvo en contacto con una exposición inusual, cuyos efectos en el
tiempo se desconocen. Un ejemplo característico de grupos con exposiciones
inusuales está constituido por los estudios realizados en la población de Hiroshima
=
=
=
=
29
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
con el fin de determinar los efectos secundarios a la exposición a la radiación
emitida por la bomba atómica.
Si se trata de una determinada exposición que puede ocasionar múltiples
enfermedades, los estudios de cohortes son los más apropiados. Por ejemplo,
suponga que se desea estudiar los efectos del tabaquismo en la incidencia de
cáncer de pulmón, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular. En este
caso, seleccionará su grupo expuesto (formado por fumadores) y el no expuesto
(formado por no fumadores) y los seguirá en el tiempo con el fin de registrar la
ocurrencia de dichas enfermedades.
C) Disponibilidad de recursos:
Al hablar de recursos no sólo deberá tener en cuenta los económicos sino también otros,
relacionados, por ejemplo, con la disponibilidad de registros precisos y exactos o con la
disponibilidad de tiempo.
Registros precisos y exactos:
Este punto es de fundamental importancia para cualquier tipo de estudio, pero es
crítico en los estudios de casos y controles en los que a su inicio, tanto la
enfermedad como la exposición ya ocurrieron, y por tanto, la información debe
recabarse de distintos tipos de fuentes. Es indispensable contar con registros
completos y precisos de aquellas personas seleccionadas para la investigación. Lo
más frecuente es que falten datos muy necesarios para la investigación, como por
ejemplo aquellos relacionados con diferentes características que podrían actuar
como factores de confusión y que necesitan ser conocidos para poder controlarlos
en el análisis de los resultados (sexo, edad, etc.). Esto constituye una de las
principales limitaciones para realizar estudios, por eso, debemos tratar de
construir y mantener bases de datos lo más completas y actualizadas posibles.
Recursos económicos:
Los estudios de cohortes prospectivos son más costosos, y de mayor duración, en
comparación con los otros diseños. Ésta es una de las razones por las que, a pesar
de que este diseño sea el más apropiado, finalmente, los investigadores se deciden
=
=
=
30
Tipos de Estudios Epidemiológicos
por alguno de los tipos de estudios retrospectivos, cuya realización es menos
costosa y más sencilla.
Tabla 6. Ventajas y limitaciones de estudios de cohorte
Retome el problema que Ud. formuló anteriormente para realizar un
estudio epidemiológico, y verifique si correspondería realizar un diseño
analítico de cohorte.
Intente reformularlo para que dé lugar a un estudio de cohorte y verifique las ventajas y
limitaciones que tendría su realización, considerando lo presentado en la Tabla 6.
FICHA INSTRUMENTO Nº 5
Pensar y resolver
31
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
= Son útiles para exposiciones raras
= Pueden examinar múltiples efectos de una sola exposición
= Pueden establecer relación temporal entre la exposición y la enfermedad
= Permiten calcular incidencia y por ende medidas de asociación o efecto
Ventajas Limitaciones
= Son ineficientes para enfermedades raras
= Pueden ser muy largos y costosos
= La validez de los resultados puede comprometerse por pérdida de seguimiento
= Presentan menor riesgo de sesgo de menor selección e información
Tabla 7 Ventajas y limitaciones de estudios de casos y controles.
Tipos de Estudios Epidemiológicos
32
Ventajas Limitaciones
= Son menos costosos y más rápidos respecto de otros estudios analíticos
= Son útiles para enfermedades con largo período de latencia
= Son útiles para la evaluación de enfermedades raras
= Pueden examinar múltiples etiologías para una sola enfermedad
Ventajas Limitaciones
= Son ineficientes para exposiciones raras
= No pueden determinarse incidencia de la enfermedad
= No permiten demostrar la relación t empora l en t r e e xpos i c ión y enfermedad
= Son particularmente susceptibles de presentar sesgos de selección y de información (sesgo de recuerdo)
FICHA INSTRUMENTO Nº 6
Pensar y resolver
4.2.2 Estudios Analíticos Experimentales
Retome el problema que Ud. formuló anteriormente para realizar un
estudio epidemiológico, y verifique si correspondería realizar un diseño
analítico de casos y controles.
Intente reformularlo para que dé lugar a un estudio de casos y controles y verifique las
ventajas y limitaciones que tendría su realización, considerando lo presentado en la Tabla
7.
Los estudios experimentales también utilizan un grupo de comparación, pero a diferencia
de los anteriores, el investigador participa activamente especificando las condiciones del
estudio, a través de:
33
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Ventajas Limitaciones
=
=
=
=
=
La selección de los grupos de tratamiento.
La naturaleza de las intervenciones que se realicen.
El manejo de los pacientes durante el seguimiento, etcétera.
A pesar de que los estudios experimentales permiten un mejor control de potenciales
sesgos y factores de confusión, rara vez son factibles cuando se estudian causas de una
enfermedad. En esta situación, seguramente, deberá optar por algunos de los diseños
observacionales, que no olvidemos, son más susceptibles de presentar errores por
presencia de sesgos o factores de confusión, pero que tienen la ventaja de ser éticamente
aceptables para el estudio de las causas de las enfermedades.
En ocasiones, se deseará comprobar los efectos de una intervención específica. Por
ejemplo, de un programa novedoso para promover el autoexamen mamario, o bien, del
uso de una nueva droga para el tratamiento de SIDA. En estos casos, el tipo de estudio
más apropiado es el experimental, en el cual, como mencionamos anteriormente, el
investigador tiene un papel activo, pues lleva a cabo una intervención.
El estudio experimental es ideal para proporcionar pruebas
acerca de relaciones causa-efecto en el tratamiento o
prevención de enfermedades.
Las características que definen a los estudios experimentales son las siguientes:
La intervención: el investigador “manipula” de alguna manera los sujetos que
participan de la investigación y modifica el curso de los eventos por medio, por
ejemplo, de la administración de un nuevo tratamiento o de una nueva acción
preventiva.
El control: en este tipo de estudios se utiliza un “grupo control” que queda libre de
intervención con el fin de comparar su experiencia con la del grupo en estudio.
Idealmente los que participan en la investigación (sujetos e investigadores)
34
Tipos de Estudios Epidemiológicos
deberían desconocer a qué grupo están asignados esto es lo que se llama ensayo
doble ciego.
La aleatoriedad: se refiere a que el investigador asigna los sujetos a un grupo
control o de intervención por medio de la aleatorización o de una asignación
realizada al azar.
Los estudios experimentales son útiles para demostrar los efectos benéficos o de
protección de ciertas intervenciones. Sin embargo, no deben ser utilizados para
demostrar que un agente determinado es causa de una determinada enfermedad.
Sería poco ético dividir a un grupo de personas para que algunas sean expuestas a
un factor de riesgo y otras no.
Los dos tipos más conocidos de estudios experimentales son los
Los ensayos clínicos se realizan sobre un grupo de individuos en el que se valora el
resultado de la intervención en cada uno de los individuos de esa población. Pueden ser
terapéuticos o preventivos. En el primero de los casos el estudio se realiza en un grupo de
pacientes con una enfermedad determinada con el fin de constatar la habilidad de la
intervención terapéutica para disminuir síntomas, prevenir recurrencia o disminuir el
riesgo de muerte por esa enfermedad. En los ensayos clínicos preventivos lo que se evalúa
es la habilidad de una determinada intervención para reducir el riesgo de desarrollar una
enfermedad dada en individuos sanos. Un ejemplo de ensayo clínico terapéutico es el que
demostró la eficacia de la penicilina en el tratamiento de la sífilis.
En los ensayos comunitarios se aplica una intervención en una comunidad y se mide su
resultado observando a la comunidad en su totalidad. Estos últimos siguen los principios
generales de los experimentos, pero poseen ciertas características de orden general: a) se
utilizan para evaluar resultados de programas como los de vacunación; b) el ensayo se
interesa por una población en parte sana que no siempre está dispuesta a colaborar; c) la
población no es fija, es frecuente que una serie de individuos no sigan el programa, no se
=
=
ensayos clínicos y los
ensayos comunitarios.
35
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
presenten a la evaluación de los resultados o abandonen durante el desarrollo del
ensayo; d) la evaluación del ensayo no sólo incluye la eficacia de la intervención sino
también su costo/beneficio, y cumplimiento por parte de la población. Los estudios que
evaluaron la eficacia de la mamografía como screening para el cáncer de mama son un
ejemplo de ensayos clínicos preventivos. Los ensayos comunitarios más utilizados son los
que evalúan la eficacia de programas de inmunizaciones.
Si lo que se desea es probar la eficacia de una droga o de una acción preventiva en un
grupo de individuos, entonces, se realizará un ensayo clínico
El ensayo clínico ideal es aquel que es controlado, aleatorizado y doble ciego.
Controlado: utilización de un “grupo control”.
Aleatorizado: asignación al azar del sujeto en el grupo experimental o al grupo
de comparación.
Doble ciego: tanto el que indica el tratamiento, como el que lo recibe,
desconocen si el sujeto recibe la intervención o el placebo. Este procedimiento
disminuye fuentes potenciales de sesgos.
Estos estudios implican:
La puesta a prueba de un tratamiento clínico.
La asignación generalmente aleatoria de los sujetos al grupo experimental y al
grupo de comparación.
La obtención de información sobre los resultados del tratamiento en los sujetos de
todos los grupos.
La comparación e interpretación de esos resultados con el fin de evaluar la eficacia
de la intervención en cada uno de los grupos de estudio.
¿Cuándo realizar un Estudio Experimental?
¿Qué significan cada uno de estos términos?
.
=
=
=
=
=
=
=
36
Tipos de Estudios Epidemiológicos
FICHA INSTRUMENTO Nº 7
Pensar y resolver
Confeccione una lista con las ventajas y limitaciones que Ud. considera
que tienen los estudios experimentales. Luego compare la lista con la
que presentamos en la Tabla 8.
Tabla 8 . Ventajas y limitaciones de los estudios experimentales
37
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Ventajas Limitaciones
FICHA INSTRUMENTO Nº 8
Pensar y resolver
Releve distintas investigaciones epidemiológicas en las instituciones de
su localidad. Analice los distintos problemas, objetivos y diseños de
investigación que se utilizan. Compárelas y haga una lista de sus
semejanzas y diferencias.
Analice los resultados de su búsqueda y de su análisis con sus compañeros. Confronte
38
Tipos de Estudios Epidemiológicos
Ventajas Limitaciones
= Permiten que el investigador controle todas las etapas del estudio, utilizando la asignación aleatoria y el doble ciego, así se reducen al mínimo la presencia de errores sistemáticos. Alta validez interna
= Debido a la rigurosidad extrema en la que se realizan estos tipos de estudios, fundamentalmente los ensayos clínicos, sus resultados a menudo no pueden extrapolarse a la “vida real”, en la que no existen todas las restricciones creadas para la investigación. Este hecho disminuye la validez externa de este tipo de estudios
= Constituyen el método más poderoso disponible para probar las hipótesis acerca de las relaciones de causa-efecto con relación a tratamiento y prevención
= Su aplicación se encuentra limitada por cuestiones éticas y morales. La máxima limitación debida a esta razón se encuentra en el estudio de las causas de las enfermedades, en las que debe optarse por un estudio observacional
= Permiten identificar medidas de prevención y determinar la eficacia de una intervención
= Son costosos y habitualmente de larga duración
con ellos los cuadros comparativos que haya realizado. Finalmente, plantee conclusiones
acerca de las dificultades y posibilidades que Ud. tendría para realizar el estudio que se
había propuesto al comienzo del trabajo en este Módulo.
No podemos cerrar este módulo sin hacer una consideración particular sobre las
investigaciones operativas. Estas surgen como modalidad de investigación de desarrollo
reciente cuya finalidad inmediata apunta a la resolución de problemas concretos.
La investigación operativa consiste en la aplicación de métodos analíticos, para orientar
la toma de decisiones entre diferentes cursos de acción posibles para el logro de objetivos
específicos. Dicho de otra manera este análisis permite determinar qué curso de acción
tiene mayor probabilidad de alcanzar los objetivos de la manera más eficiente posible.
Las características fundamentales de este tipo de investigación son:
A) Orientación prospectiva: es para ver qué se hace a futuro
B) Enfoque hacia la toma de decisiones: no se limita a producir
conocimientos
C) Análisis sistemático para encontrar la solución óptima: propone la
mejor salida posible entre las existentes.
Esta modalidad de investigación es conducida a través de una serie de pasos que
consiste en:
1) Análisis del problema en cuestión.
2) Desarrollo de las soluciones posibles.
La investigación operativa es en gran parte un medio de explicitar un proceso lógico de
pensamiento que mucha gente persigue al tratar de tomar decisiones.
5. Investigaciones Operativas
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
39
D. A Modo de Síntesis...
Si Ud. desea solamente describir una enfermedad, entonces podrá
optar por alguno de los distintos tipos de estudios descriptivos.
Si desea, en cambio, estudiar los determinantes de una enfermedad, entonces elegirá
un estudio analítico observacional.
Finalmente, si desea investigar el efecto de un tratamiento o de una
acción preventiva, deberá utilizar preferentemente el ensayo clínico
o de campo, respectivamente. Los estudios experimentales suponen la participación
activa por parte del investigador, que especifica las condiciones bajo las cuales se hará
la investigación.
Tipos de Estudios Epidemiológicos
40
Glosario General
Agente: Factor (biológico, físico o químico) cuya presencia es necesaria para que se produzca una enfermedad por exceso, defecto o alteración.
Caso Índice: Es el primer caso diagnosticado de un Brote.
Caso Primario: Es el primer caso de un Brote o Epidemia y en general es reconocido en forma retrospectiva. Se llaman casos co-primarios a los casos que se presentan luego del caso primario y antes de cumplido el período de incubación mínimo y que se supone comparten con él la fuente de infección.
Caso Secundario: Casos generados a partir del caso primario.
Centilos: Ver cuantilos.
CIE-10: Clasificación estadística internacional y problemas relacionados con la Salud. Décima revisión Organización Mundial de la Salud, Washington, 1995.
Confiabilidad: Es el grado en el que mediciones repetidas de un fenómeno relativamente estable caen cerca unas de las otras. Su principal propiedad es la repetitibilidad.
Cuantilos: División de una distribución de datos en subgrupos con igual número de datos y ordenados. Los decilos dividen la muestra en décimos, los quintilos en quintos los tertiles en tercios.
Efecto: Resultado de una causa.
"Efecto de Confusión" (confounding): Error introducido en la investigación por la presencia de factores de confusión. Se puede controlar en el proceso de identificación de grupos por medio de la randomización, apareamiento y restricción, o bien, durante el análisis de los datos, por estratificación y análisis multivariado.
"Efecto del Trabajador Sano": Tipo particular de sesgo de selección. Fenómeno que ocurre cuando se comparan ciertas características de un grupo de trabajadores con la población general como consecuencia de que los sujetos empleados son en promedio más sanos que la población general. Por lo tanto, todo exceso de riesgo detectado frente a la exposición del factor en estudio sería minimizado si la comparación se realiza con la población general .
41
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Enfermedad Infecciosa: Es la que deriva de la presencia de un agente infeccioso sea transmisible (ejemplo: sarampión) o no (ejemplo: infección urinaria). Muchas veces se incluyen en este grupo las enfermedades ocasionadas por productos de los agentes infecciosos (toxinas), como por ejemplo, el botulismo o la diarrea por toxina estafilocóccica.
Enfermedad Transmisible: Enfermedades producidas por agentes infecciosos o sus toxinas que llegan a un individuo susceptible por transmisión desde otro individuo infectado, animal o reservorio.
Epidemiología Analítica: Parte de la Epidemiología que se ocupa del estudio de los determinantes de las enfermedades. Su principal característica radica en la utilización de un adecuado grupo de comparación o grupo control.
Error: Toda diferencia entre el valor medido, observado o calculado y el verdadero valor. Al realizar cualquier estudio epidemiológico pueden cometerse tres tipos diferentes de errores:! Error de Medición: Inherente a la precisión de un instrumento de medida.! Error Sistemático: también llamado sesgo (se describirá en el siguiente apartado),
caracterizado por ocurrir siempre en una misma dirección en contraste con el Error por Azar.
Error Aleatorio: El error por azar característicamente sobreviene al realizar mediciones en sólo una porción (muestra) de la población de estudio, también llamada población diana. Recibe también el nombre de error muestral.
Escala: Aparato o sistema empleado en la medición de porciones iguales.
Estandarización: Técnica empleada para remover efectos de diferencias de estructuras de edad u otros factores de confusión cuando se comparan poblaciones. Existen dos métodos el directo y el indirecto cuyo detalle escapan este curso
Estudios Descriptivos: Estudios que describen la distribución de frecuencias de las variables de tiempo lugar y persona asociadas a un evento dado. Permiten generar hipótesis pero no probarlas.
Estudios Analíticos: Estudios que identifican o miden los efectos de diferentes factores de riesgo sobre la Salud. Examinan o miden asociaciones y evalúan hipótesis sobre asociaciones causales. Su característica saliente respecto del diseño es que emplean grupos de comparación.
Estudio de Casos y Controles: Estudio analítico observacional en el que el grupo de
42
Tipos de Estudios Epidemiológicos
estudio y de control son definidos de acuerdo a la presencia o no de enfermedad.
Estudio de Cohorte: Estudio analítico observacional en el que el grupo de estudio y el grupo control son definidos de acuerdo a la presencia o no de un factor de exposición.
Estudio Longitudinal: Estudio que permite investigar la dinámica de una variable o de un fenómeno de salud a través del tiempo.
Estudio Transversal: Estudio en el que se investiga un fenómeno de Salud en un determinado momento en el tiempo.
Exposición: Proximidad y/o contacto con un agente de enfermedad (o protección) de modo tal que pueda ocurrir la transmisión efectiva del agente. También se usa como la cuantificación de la exposición de un individuo o grupo a un determinado factor.
Factibilidad: Posibilidad de llevar a la práctica un procedimiento, programa, medida de control, estudio, etcétera.
Factor de Confusión: Variable que se asocia tanto con el factor en exposición como con el evento en estudio distorsionando la asociación existente entre estos dos, e introduciendo un error en la investigación llamado "Efecto de Confusión.
Factor de Protección: Un factor de protección es el atributo de un grupo con menor incidencia de una determinada enfermedad en relación con otros grupos, definidos por la ausencia o baja aparición del tal factor.
Factor de Riesgo: Puede ser definido como el atributo de un grupo que presenta mayor incidencia de una determinada patología en comparación con otros grupos poblacionales, caracterizados por la ausencia o baja aparición de tal condición.
Fuente Común: Brote generado a partir de un único foco que usualmente es agua o alimentos.
Fuente Propagada: Es la que ocurre cuando una enfermedad transmisible de persona a persona en una población de susceptibles.
Grupo de Riesgo: Aquel que posee un riesgo mayor de presentar une determinada enfermedad o evento.
Intervención: Modificación intencional del sujeto en alguno de sus aspectos, como por ejemplo, la introducción de algún régimen terapéutico o preventivo.
43
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Incidencia: Número de personas que adquieren una enfermedad en un período dado en una población específica.
Marcadores de Riesgo: Características personales como la edad, el sexo, la raza cuyo efecto se halla fuera de control y son inmodificables.
Media: También llamada promedio. Medida de tendencia central que se obtiene de sumar los valores de un conjunto de datos dados y dividirlos luego por el número total de datos.
Mediana: Medida de tendencia central. Es el valor que asume el dato central de la muestra una vez ordenados los mismos de menor a mayor. Equivale al percentilo 50.
Medidas de Asociación: Ver medidas de efecto.
Medidas de Efecto: Cantidad que refleja la fuerza de la asociación entre variables. Las medidas de este grupo que trabajamos en los módulos son la razón de tasas o riesgos, razón de odds y diferencias de tasas o riesgos. Existen otras que exceden este curso.
Medidas de Impacto: Medidas que permiten cuantificar el impacto que tiene sobre la morbimortalidad de una población la exposición a un determinado factor. Permiten que, sobre la base de su estimación, los administradores de Salud determinen la importancia relativa priorización- de cada factor de riesgo para el cual podría desarrollarse un programa y decidir racionalmente la utilización de los recursos disponibles.
Medida de Resumen: Medidas que agrupan o resumen varias medidas individuales. Pueden corresponder a personas (por ejemplo tasas de mortalidad) o no (promedio de temperatura anual en un determinado lugar). Las medidas de resumen se pueden agrupar en medidas de tendencia central, de dispersión, de orden y de frecuencia.
Modo: Medida de tendencia central. Es el valor de los datos que más se repite.
Modificador de Efecto: Factor que modifica el efecto de un factor causal putativo en estudio. Se trata de un factor de riesgo cuya presencia en diferentes niveles o estratos hace modificar la fuerza de asociación existente entre otro factor de riesgo y el evento en estudio.
Estratificación: División de una población en estudio en subgrupos o estratos de acuerdo a una determinada variable de interés.
44
Tipos de Estudios Epidemiológicos
Muestreo Aleatorio Simple (MAS): Forma de muestreo probabilístico en el que la selección se realiza al azar, resultando todos los individuos de la población con igual probabilidad de ser seleccionados.
Muestreo Estratificado: Tipo de muestreo probabilístico en el que la población diana se divide en estratos de acuerdo a alguna característica, generalmente demográfica, y posteriormente se realiza un MAS de cada estrato obteniéndose una muestra de la población en la que están representados todos los estratos conformados.
Muestreo por Conglomerados: Tipo de muestreo probabilístico en el que la población diana se divide en conglomerados (familias, barrios, ciudades, etc.) Se elige una muestra aleatoria simple de cada conglomerado, resultando todos ellos representados en la muestra global de la población.
Muestreo Probabilístico: Técnica de muestreo que consiste en extraer una muestra de una población, de tal manera que todos los individuos de la población tengan una probabilidad conocida de ser seleccionados.
Muestreo Sistemático: Tipo de muestreo probabilístico en el que se da al grupo del que se tomará la muestra, una especie de ordenamiento y luego la elección se hace sistemáticamente a lo largo de la serie, por ejemplo, cada segundo, cada centésimo o cada milésimo individuo.
Odds Ratio (OR): Medida de asociación entre un factor de riesgo y la enfermedad que resulta del cociente entre el Odds del grupo expuesto sobre el Odds del grupo no expuesto. Expresa cuantas veces más probable es el riesgo de contraer la enfermedad en presencia de un factor de exposición que en su ausencia.
Patogenicidad: Propiedad de un organismo que determina qué grado se produce enfermedad en la población infectada, dicho de otra manera es la capacidad del organismo para causar enfermedad. Se mide como la razón que se obtiene del número de personas que desarrollan enfermedad clínica sobre los expuestos.
Período de Incubación: Período entre el momento de infección (ingreso del agente al organismo) y la aparición de signos y síntomas (pródromos). La duración de este período puede variar según la definición que se utilice para estos signos y síntomas. En general este período se expresa como un rango (período de incubación máximo y mínimo) y un promedio.
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Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Período Infeccioso: Es el período durante el cual una persona infectada puede transmitir el agente infeccioso. La duración de este período es importante para las medidas de control de la enfermedad. Es importante tener en cuenta que este período puede iniciarse antes de que el paciente tenga síntomas, por lo cual se verificaría transmisión antes de saber que persona está enferma.
Período de Latencia: Período que transcurre entre la infección y el inicio del período infeccioso. La duración de este período será un determinante de los intervalos entre sucesivas infecciones en la cadena de transmisión.
Población de Riesgo: Ver grupo de riesgo.
Población Diana: Población sobre la cual se desea conocer una determinada característica susceptible de ser estudiada.
Prevalencia: Número de casos existentes en una determinada población en un momento determinado en el tiempo.
Prevención Primaria: Medidas y actividades tendientes a la promoción y protección de la salud. Tiende a disminuir la incidencia de enfermedad evitando la aparición de enfermedad y a fomentar el mantenimiento de la salud
Prevención Secundaria: Medidas y actividades tendientes a restaurar la salud toda vez que esta se haya perdido. Tiende a disminuir la prevalencia de la enfermedad acortando la duración de la misma.
Promedio: Ver media.
Proporción: Es una razón en la cual el numerador está incluido en el denominador. Es una parte del todo. Por lo cual la proporción reune dos característica: no puede arrojar un número mayor a 1 (el numerador es menor o a lo sumo igual al denominador) y no tiene unidades ya que el numerador y el denominador tienen la misma unidad y se cancelan entre sí.Se puede expresar como facción decimal: 0,2, como fracción 1/5 o como porcentaje: 20%.
Proporción Atribuible en Expuestos: Se obtiene al dividir el resultado de la diferencia entre las proporciones o tasas de incidencia de individuos expuestos y no expuestos con la incidencia propia del grupo expuesto. Expresa el porcentaje de una enfermedad que puede ser atribuido exclusivamente a dicho factor.
Prospectivo: Todo estudio en el cual al momento de su inicio la enfermedad no
46
Tipos de Estudios Epidemiológicos
ocurrió y los individuos son seguidos en el tiempo con el fin de detectar la ocurrencia de la misma.
Razón: En términos generales: " Es el valor que se obtiene de dividir una cantidad por otra". Agrupa a las tasas, razones, proporciones, etc. , sin embargo, es un concepto más amplio que estos. La razón es una expresión de la relación existente entre un numerador y un denominador, donde ambos números son cantidades independientes pudiendo presentar unidades de medición diferentes. Además, no es necesario que una incluya a la otra como en el caso de la proporción o porcentaje.
Repetitibilidad: Habilidad de lograr el mismo resultado en distintas medidas realizadas del mismo modo.
Representatividad: Se dice que una muestra es representativa cuando logra exhibir internamente el mismo grado de diversidad que la población diana de la que se tomó.
Reservorio: Especies o poblaciones que tienen la capacidad de mantener al agente por tiempo indefinido.
Retrospectivo: Todo estudio en el cual al momento de su inicio tanto la enfermedad como la exposición han ocurrido.
Riesgo: Se define como la probabilidad de que uno de los miembros de una población definida desarrolle una enfermedad dada en un período de tiempo.
Riesgo Atribuible: Medida de asociación que representa la diferencia de la incidencia de la enfermedad en la población expuesta al factor de riesgo y la incidencia en la población no expuesta a dicho factor. También se la considera una medida de impacto, ya que expresa el número o porcentaje de casos que podrían eliminarse en el grupo expuesto, si se removiera el factor de riesgo en cuestión.
Riesgo Atribuible Poblacional: El RAP representa la diferencia de la incidencia de la enfermedad en toda población y la incidencia en la población no expuesta a dicho factor. Puede expresarse como:! Riesgo Atribuible Poblacional (en términos absolutos) (RAP): Indica la proporción de
casos de una enfermedad en una población que pueden atribuirse exclusivamente a la presencia del factor de riesgo en consideración.
! Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual (en términos relativos)(RAPP): representa el porcentaje de la incidencia total de una determinada enfermedad en una población que puede atribuirse exclusivamente a la presencia de dicho factor o bien el porcentaje de la incidencia total de la enfermedad en la población que podría reducirse con la remoción del dicho factor.
47
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Riesgo Relativo: Medida de asociación entre un factor de riesgo y una enfermedad que resulta del cociente de las tasas de incidencia de la población expuesta y la no expuesta. Expresa cuántas veces más probable es el riesgo de contraer la enfermedad en presencia de un factor d exposición que en su ausencia
Sesgo: Error sistemático que afecta la validez de una investigación.
Sesgo de Información: Falla en la medición de los datos de la exposición o evento que resutan en diferencias sistemáticas de la calidad de información entre los grupos de comparación en estudio.
Sesgo de Seguimiento: Falla en la medición de los datos de la exposición o evento resultantes de la pérdida diferencial de sujetos en seguimiento en algunos de los grupos de comparación en estudio.
Sesgo de Selección: Error sistemático que se produce durante la etapa de identificación de los grupos de estudio y de grupo control, que origina una diferencia en los grupos comparados y que introduce un error en los resultados observados.
Susceptible: No infectado que puede infectarse. Los inmunes no son susceptibles por poseer protección celular o humoral (anticuerpos).
Tasa: Medida de la frecuencia con la que ocurre un fenómeno. Todas las tasas son razones, algunas son proporciones. Es la expresión de la frecuencia con que ocurre un evento en una población en un tiempo determinado, sea un período de tiempo o un momento puntual.Los componentes de una tasa son: el numerador, el denominador, el período de tiempo específico en el que puede ocurrir el evento de nuestro interés y habitualmente un coeficiente múltiplo de 10, que convierte la tasa en un número entero permitiendo una interpretación más fácil de la misma. El uso de tasas es esencial para la comparación de poblaciones en distintos momentos, lugares o diferentes grupos dentro de la misma población.
Técnicas de Muestreo: Procedimientos que permiten la selección de una parte de la población diana (muestra).
Transmisión Vertical: Transmisión trans placentaria de madre a hijo.
Validez: Es el grado en que un estudio o de un instrumento miden exactamente lo que desea medir.
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Tipos de Estudios Epidemiológicos
Vector: Invertebrado que transporta el agente de un vertebrado a otro.
Vehículo: Medio por el cual el agente llega al huésped.
VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana agente causal del síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA).
Virulencia: Grado de patogenicidad de una enfermedad. Capacidad de un microorganismo de generar enfermedad en un huésped susceptible.
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Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Epidemiología Básica
y
Vigilancia de la Salud
segunda edición
2004
3
Módulos de Epidemiología Básicay Vigilancia de la Salud
Cuantificación de losProblemas de Salud
Todos los derechos reservados.Este libro no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método gráfico,
electrónico o mecánico, incluyendo los sistemas de fotocopia,registro magnetofónico o de alimentación de datos, sin expreso consentimiento del autor.
Queda hecho el depósito que previene la Ley 11.723Buenos Aires, República Argentina. 2001
Este material fue realizado con el apoyo financiero del Programa VIGI+A (Ministerio de Salud-Banco Mundial)
The World Bank
PROGRAMA DE VIGILANCIADE LA SALUD Y CONTROLDE ENFERMEDADES
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Abdala, YamileBernardos, JaimeBonet, FernandaCabrini, AnaCarbonelli, NatachaCórdoba, PatriciaDiana, AnaíDonnet, M. Isabel
Esandi, PabloGaldeano, Emilio Goizueta, Miguel Gómez, Julio Insúa, Iván Laurynowycz, Alicia Maidana, Cristina Ortiz, Carina
Piccini, Mabel Ramírez, Rolando Rulfo, Ana Tupá, Daniela Vera del Barco, Pablo Verdejo, GuadalupeVidela, Mitha Yáñez, Loreto
Ortiz, Zulma
Esandi, María Eugenia
Bortman, Marcelo
Médica, Reumatóloga, Universidad de Buenos Aires (UBA)Gerente de Vigilancia de la SaludPrograma Nacional de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades (VIGI+A)
Médica, (UBA)Docente del Curso de Epidemiología Básica e Intermedia,Centro de Investigaciones Epidemiológicas (CIE),Academia Nacional de Medicina, de Buenos Aires
Médico General (UBA), Epidemiólogo Coordinador General Programa Nacional de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades (VIGI+A)
Autores
Revisores
Custer, Silvina Eiman Grossi, Mirtha
Rico Cordeiro, OsvaldoRodríguez Loria, Gabriela
Procesamiento didáctico
Colaboradores
Lomagno, ClaudiaDavini, Cristina Goldenstein, Frida
Contenido de los Módulos
0
1
2
3
4
5
6
Módulo del CapacitadorDirigido a quienes desempeñan el rol de Capacitadores. En él se incluye información y orientación para desarrollar actividades como tutor y facilitador del aprendizaje individual y grupal. Al completar este Módulo, estará en condiciones de comprender y programar su trabajo como Capacitador.
Introducción a la Epidemiología Describe qué es la Epidemiología, los cambios de sus concepciones en la historia y sus tendencias actuales. Presenta los métodos epidemiológicos y contribuciones de la Bioestadística. Al completar el trabajo con este Módulo, dispondrá de elementos para comprender los aportes que la Epidemiología puede brindar para mejorar los procesos de planificación, ejecución y evaluación de los Servicios de Salud.
Tipos de Estudios EpidemiológicosIntroduce el proceso de investigación epidemiológica en sus distintos diseños, analizando las ventajas y las dificultades que se presentan. Al finalizar el trabajo con este Módulo, podrá seleccionar un tipo de diseño apropiado para el estudio que se propone realizar.
Cuantificación de los Problemas de Salud Recomienda qué datos recolectar y cómo recopilarlos, procesarlos, interpretarlos y presentarlos. Al finalizar el trabajo con este Módulo, podrá elaborar un plan para la cuantificación de un problema de Salud local.
Efecto, Impacto y Fuentes de ErrorPresenta cómo cuantificar el riesgo a través de diferentes medidas que permiten establecer la existencia de asociación entre diferentes factores y el evento estudiado. Al completar el desarrollo de este Módulo, se espera que pueda cuantificar el riesgo en el marco de la epidemiología analítica y describir las principales fuentes de error en la cuantificación.
Investigación de BrotePresenta cómo realizar una investigación sobre un Brote, saber el tipo de información que se puede necesitar, qué buscar, a qué prestar atención y qué significado tienen los resultados obtenidos. Se espera que al finalizar el Módulo, pueda describir cómo realizar un estudio de Brote y redactar el informe.
Vigilancia de la SaludAborda qué es la Vigilancia de la Salud, sus usos en el área de la Salud Pública, cómo debería funcionar un sistema para alcanzar las metas de Salud deseadas. Al finalizar este Módulo, se espera que pueda reconocer las diferentes estrategias y, fundamentalmente, cómo analizar, interpretar, difundir y utilizar la información.
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Prólogo
Considerando el rol que la Epidemiología debe cumplir en la Salud Pública actual, la
capacitación en Epidemiología Básica para los niveles locales es un punto crítico para
alcanzar objetivos de Salud para Todos. De forma similar, el desarrollo de la Vigilancia de
la Salud, herramienta fundamental para la toma de decisiones en Salud, resultará
esencial en la migración del quehacer en Salud hacia una gestión cada vez más basada
en la evidencia.
Estos Módulos del Curso de Capacitación en Epidemiología Básica y Vigilancia de la
Salud son el producto de una iniciativa de la Representación de OPS/OMS en la
Argentina y del Programa Especial de Análisis de Salud, OPS.
Sus contenidos básicos fueron desarrollados como parte del apoyo que esta
Representación realizó a la formulación del Programa VIGI+A, que prevé una amplia
diseminación de los principios básicos de la Epidemiología y de la Vigilancia de la Salud.
Con el trabajo de sus autores y con los aportes de muchos otros colaboradores se han
elaborado estos Módulos que esperamos contribuyan significativamente a una mejor
capacitación en Epidemiología.
Dr. Juan Manuel SoteloRepresentante de la Organización Panamericana de la Salud
y Organización Mundial de la Salud
Cuantificación de los Problemas de Salud
MÓDULO 3: Cuantificación de los Problemas de Salud
A. Introducción
B. Objetivos del Módulo
C. Contenidos
¿Qué atos ebemos ecolectar para la nvestigación?
¿Qué es una ariable?
D D R I
V
Tipos de Variables y Formas de Clasificación
Variables Dependientes y Variables Independientes
Variables de Persona, Tiempo y Lugar
Variables Universales
Edad, Sexo, Nivel Socioeconómico, Grupo
Étnico y Cultural, Ocupación, Estado Civil
Definición de Variables
¿Cuántas Variables deben Considerarse en un Estudio?
¿Cómo se Miden las Variables?
Escalas de medición: nominal, ordinal, numérica
¿Dónde y Cómo Obtener los Datos para la Investigación?
¿Dónde Recolectar Datos?
Fuentes Secundarias de Datos
Fuentes Secundarias Permanentes, Fuentes
Secundarias Eventuales
Fuentes Primarias de Datos
¿Cómo Recolectar los Datos?
1.
1.1
1.2
1.2.1
1.2.2
1.2.2.1
1.3
1.4
1.5
2.
2.1
2.1.1
2.1.2
2.2.
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Encuestas de Salud
¿Cómo Procesar e los Datos?
Presentación de Datos en Tablas
Tabla de Distribución de Frecuencias
Tabla de Frecuencias con Intervalos de Clase
Presentación de Datos en Gráficos
Gráfico de Sectores Circulares
Gráfico de Barras
Histograma
Polígono de Frecuencias
¿Cómo Interpretar los Datos?
La Sistematización de los Datos
Las Medidas de Resumen
Medidas de Frecuencia
Razón, Proporciones o Porcentajes, Tasas, Tasas
Brutas y Tasas Específicas, Comparación de Tasas,
Prevalencia, Incidencia
Medidas de Tendencia Central
Moda, Media Aritmética, Mediana
Medidas de Orden
Percentiles, Cuartiles
Medidas de Dispersión
Rango, Rango Intercuartílico, Desvío estándar
D. A Modo de Síntesis...
3.
3.1
3.1.1
3.1.2
3.2
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
4.
4.1
4.2
4.2.1
4.2.2
4.2.3
4.2.4
Cuantificación de los Problemas de Salud
A. Introducción
B. Objetivos del Módulo
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el Programa VIGI+A, en un trabajo
colaborativo han posibilitado la preparación, difusión y diseminación de este material
educativo que contiene conceptos básicos de Epidemiología y Vigilancia de la Salud. En
este Módulo, se presentarán los métodos para la cuantificación de los problemas en
Salud.
Como ya hemos tratado, la Epidemiología intenta describir la distribución y determinantes
de la Salud y enfermedad en poblaciones humanas. Si bien esto puede parecerle algo
complicado, en realidad, la metodología de investigación no difiere de la que
seguramente Ud. aplica durante su práctica laboral, aun en las cosas cotidianas de la
vida. Tal como presentamos en el Módulo anterior, se reconocen una serie de etapas en el
proceso de investigación (figura 1), que se inician con la definición del problema y los
objetivos. Sin embargo, es necesario seguir avanzando ya que un paso previo e
indispensable para interpretar los procesos de Salud y enfermedad es la cuantificación de
los datos observados. Probablemente Ud. se pregunte: "Pero, ¿qué datos debo recolectar
y cómo?". Qué y cómo recolectar los datos es lo primero que trataremos en este Módulo.
Una vez que comprendamos esto, veremos qué hacer con estos datos, es decir, cómo
procesarlos e interpretarlos.
Se espera que al completar el trabajo en este Módulo, Ud. sea capaz de:
Elaborar un plan de recolección de datos epidemiológicos en función de un
problema de Salud local: Reconociendo distintos tipos de variables, seleccionando
=
9
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Cuantificación de los Problemas de SaludCuantificación de los Problemas de Salud
diferentes fuentes de información, construyendo instrumentos de recolección,
procesamiento e interpretación de la información y seleccionando la mejor forma
de presentación para sus datos.
Un dato es el valor que adopta la variable. Los datos que recolectaremos para nuestra
investigación dependen de las variables que escojamos. Ahora, ¿qué es una variable? Si
bien a menudo utilizamos este término, poco conocemos acerca de él.
Figura 1. Pasos en el proceso de investigación de un evento de Salud
C. Contenidos
1. ¿Qué Datos Debemos Recolectar para la Investigación?
10
¿Qué datos Recolectar?
¿Dónde y cómo
Recolectarlos?
PASO
SPARA
EL
DESARRO
LLO
DE
UN
AIN
VESTIG
ACIÓ
N
¿Qué estudiar y para qué?
Cuantificación de los Problemas de Salud
11
1.1 ¿Qué es una Variable?
Como su nombre lo indica, "variable es algo que cambia".
Por ejemplo:
Peso
Estatura
Frecuencia cardíaca
Edad
Temperatura
Definición:
Una variable puede ser definida como cualquier cualidad del organismo,
grupo o situación capaz de adoptar valores diferentes en un mismo
individuo o entre individuos.
Si pensamos en los datos del ambiente que nos rodea, observaremos que casi todos los
aspectos pueden considerarse variables, precisamente porque las personas y las
condiciones ambientales varían. En los fenómenos de la Salud y de la enfermedad es
necesario investigar no sólo cómo varían (epidemiología descriptiva), sino también por
qué varían (epidemiología analítica).
Ya mencionamos que los datos que recolectamos en nuestra investigación dependen de
las variables que seleccionamos y, por otra parte, que casi todos los aspectos pueden
considerarse variables. Entonces, ¿qué variables debemos seleccionar? Las variables a
estudiar se seleccionan sobre la base de su relevancia para los objetivos de la
investigación. Para facilitar el proceso de identificación y selección de las variables, nos
será útil conocer los tipos de variables y sus diferentes formas de clasificación.
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
12
1.2 Tipos de Variables y Formas de Clasificación
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 1:
Formas de clasificar las variables
1.2.1 Variables Dependientes y Variables Independientes
Las variables pueden ser clasificadas utilizando diferentes criterios.
Según la función que cumplan en la hipótesis
- Variables dependientes
- Variables independientes
Según la pregunta que responden en el estudio
- ¿Quiénes?: Variables de Persona
- ¿Cuándo?: Variables de Tiempo
- ¿Dónde?: Variables de Lugar
Las distintas variables que se consideran en un estudio mantienen, en general, relaciones
entre sí. Muy frecuentemente un estudio se centra no sólo en las características en las
cuales hay realmente interés, sino también en una o más características asociadas a ella.
Por ejemplo, no sólo puede interesarnos investigar la ocurrencia de anemia ferropénica
en la población infantil de una región determinada en un determinado período de tiempo,
sino también, los factores potencialmente causales de esta enfermedad.
!
!
Cuantificación de los Problemas de Salud
13
Denominamos variable dependiente a aquella variable que el investigador está
interesado en comprender, explicar o predecir, mientras que las variables independientes
son aquellas que utilizamos para explicar a la primera. Considerando una asociación
entre variables del tipo "causa - efecto", la o las causas serán variables independientes y el
efecto será la variable dependiente.
En nuestro ejemplo, la variable dependiente sería la ocurrencia de la anemia ferropénica y
las variables independientes, los factores que explicarían dicha ocurrencia de la
enfermedad.
A continuación le presentamos un problema de investigación. Formule
el/los objetivos e identifique la variable dependiente y la variable
independiente.
"En el año 1999, se observó en la Capital Federal un elevado número de suicidios en la
población adolescente; pudo saberse a través de fuentes informales que muchos de estos
casos ocurrieron en adolescentes adictos a las drogas que en ese último período se
habían iniciado en el consumo de una nueva droga importada desde Europa."
Como se mencionó en el Módulo 1, tres son los determinantes principales de los procesos
de salud-enfermedad: persona, lugar y tiempo. Sus atributos o características pueden ser
factores o marcadores de riesgo que "determinan" la aparición de un evento, enfermedad
FICHA INSTRUMENTO Nº 1
Pensar y resolver
1.2.2 Variables de Persona, Tiempo y Lugar
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
14
o el estado de salud. Por eso, cada vez que desarrollemos un plan de estudio, deberemos
preguntarnos en quiénes, cuándo y dónde sucede el evento de Salud o enfermedad.
Las variables que permiten responder concretamente a la pregunta "¿en quiénes sucede el
evento?" son conocidas como variables de persona.
Por ejemplo, al investigar una enfermedad podríamos estar interesados en establecer el
sexo de las personas afectadas, su edad, profesión, ingresos, hábitos alimentarios, etc.
Todas éstas son características de las personas enfermas que permiten caracterizar mejor
a quiénes afecta la enfermedad en cuestión.
Las variables que permiten responder concretamente a la pregunta "¿cuándo sucede el
evento?" son conocidas como variables de tiempo. Para medir el tiempo en el que ocurre
un evento de Salud existen diferentes formas:
Por ejemplo, el tiempo de calendario es el que más a menudo se utiliza, como en los
estudios anuales de mortalidad (del 1º de enero al 31 de diciembre del año en curso). Sin
embargo, también podemos utilizar el tiempo cronológico si estamos interesados, por
ejemplo, en el tiempo que transcurre entre la exposición y el daño, tal el caso de las
enfermedades infecciosas: ¿cuánto tiempo transcurre entre la exposición de un
susceptible a un paciente con varicela y la aparición de enfermedad?
Si queremos describir la presencia de un patrón cíclico en determinado evento, podemos
tomar el caso de los accidentes de tránsito, que acontecen con más frecuencia en horario
nocturno y durante los fines de semana.
Las variables que permiten responder concretamente a la pregunta:"¿Dónde sucede el
evento?" son conocidas como variables de lugar.
Por ejemplo, si quisiéramos investigar la ocurrencia de tuberculosis en una ciudad, será
Cuantificación de los Problemas de Salud
15
interesante determinar, entre otras cosas, las características relacionadas con el lugar en
el que sucede el evento, como domicilio y zona de residencia de las personas afectadas.
La definición de las características relacionadas con las personas son de singular
importancia para cualquier investigación epidemiológica. Existen dentro del grupo de
variables de persona ciertas variables llamadas "universales" por la importancia que
tienen en las investigaciones sobre grupos poblacionales, tanto que se sugiere considerar
siempre la necesidad de su inclusión. Esto no significa que haya que incluirlas
automáticamente, sino simplemente que es necesario valorar siempre la posibilidad de
hacerlo. Estas variables universales son: edad, sexo, grupo étnico y cultural, ocupación,
nivel socioeconómico y estado civil.
Edad
Siempre que desee realizar una investigación debe considerar la descripción de esta
variable. Las variaciones en la frecuencia de distintas enfermedades en función de los
cambios de la edad de las personas son la regla. En numerosas ocasiones, esas
variaciones de acuerdo a la edad le permitirán conjeturar acerca de los factores
responsables del desarrollo de una enfermedad.
Por ejemplo, la frecuencia de la enfermedad cardiovascular en las mujeres jóvenes es
mucho menor respecto de la de las mujeres mayores de 50 años. Este patrón de la
enfermedad corroborado por diferentes estudios, permitió observar que su frecuencia
aumenta a partir de los 50 años, probablemente debido a la menopausia y al descenso de
los niveles de estrógenos. Este hallazgo hace suponer la presencia de un efecto protector
de las hormonas sexuales femeninas en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular.
Sin embargo, también se podría pensar que esa diferencia en la frecuencia de la
1.2.2.1 Variables Universales
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
16
enfermedad podría ser explicada por otros factores: por ejemplo, las mujeres mayores de
50 años están habitualmente menos predispuestas a hacer ejercicios físicos, o no tienen
tanto interés en "los kilos de más" y llevan una dieta menos equilibrada, etc. Todos estos
factores están también asociados con una mayor frecuencia de enfermedad
cardiovascular.
Relea el ejemplo anterior, relativo a las enfermedades cardiovasculares
en mujeres mayores de 50 años e indique cuál/es sería/n la/s variable/s
dependiente/s y la/s independiente/s, según las distintas posibilidades
enunciadas.
Sexo
Sin embargo, siempre debe tener en cuenta que en la mayoría de las poblaciones los dos
sexos también difieren en cuanto a la distribución por edades. Siempre debe mirar con
cuidado las diferencias encontradas entre las distintas frecuencias de la enfermedad en
estudio de acuerdo al sexo y edad.
FICHA INSTRUMENTO Nº 2
Pensar y resolver
Al igual que la edad, el sexo es otra variable que se debe considerar. Casi todas las
enfermedades ocurren de forma diferente de acuerdo al sexo de las personas. Podríamos
citar la mayor frecuencia del cáncer de pulmón en los hombres o del cáncer de mama en
las mujeres. A menudo, encontrará en sus investigaciones variaciones en la frecuencia de
la enfermedad de acuerdo al sexo.
Cuantificación de los Problemas de Salud
FICHA INSTRUMENTO Nº 3
Pensar y resolver
Interprete la siguiente Tabla 1 identificando variaciones en la
distribución de la enfermedad según sexo y edad. Resuma los hallazgos
que considere más importantes.
Tabla 1.Distribución por sexo y edad de 1.859 casos de Tuberculosis declarados en la
Ciudad (X), durante 1997.
Nivel Socioeconómico
Grupo Étnico y Cultural
El nivel socioeconómico hace alusión, fundamentalmente, a los ingresos percibidos por el
individuo o en el grupo familiar. Esta variable se encuentra asociada a muchas y diversas
situaciones de Salud, tales como la alimentación, la exposición a factores tóxicos
ambientales, el acceso a servicios de Salud, educación, etcétera.
El grupo étnico y cultural se refiere al conjunto de personas que guardan similitud
respecto de las costumbres (religión, historia, hábitos dietéticos, etc.) y también a la
herencia biológica (raza) que los distingue de la población general.
17
0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 y más
Hombres 1.326
(71.3 %)
Mujeres 533
(28.7%)
72
52
57
47
109
99
364
134
263
64
225
37
94
24
142
76
Total 1.859
(100%)124
(6,7 %)
104
(5.6 %)
208
(11.2%)
498
(26.8%)
327
(17.6%)
262
(14.1%)
118
(6.3%)
218
(11.7 %)
Fuente: Departamento de Estadísticas de la ciudad X
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
18
La "raza" (blanca, negra, amarilla) nos permite identificar grupos de personas de color y
rasgos físicos comunes. Sin embargo, la definición "grupo étnico" es más amplia y expresa
mejor el concepto epidemiológico al que nos referimos, ya que generalmente resulta más
útil investigar la frecuencia de una enfermedad para grupos cuyos miembros han vivido
juntos y se han casado o entremezclado por un período de tiempo suficiente como para
haber adquirido características comunes, tanto por mecanismos biológicos como por
mecanismos sociales. No se puede dejar de lado el hecho de que las diferentes etnias se
encuentran íntimamente relacionadas con otra variable que es el nivel socioeconómico y
muchas veces en realidad lo que se atribuye a determinada raza está en realidad
condicionado por el nivel socioeconómico al cual pertenece. Esto se hace aún más
evidente con los grupos étnicos que migran, debido a que llevan consigo no sólo el
bagaje genético y cultural que le es propio, sino también la carga de los condicionantes
que los han llevado a emigrar. En nuestro país, los diversos registros existentes no tienen
datos sobre las etnias, por lo que es difícil analizar diferentes perfiles asociados a dicha
variable.
Ocupación
Las distintas ocupaciones tradicionalmente se encuentran asociadas a diferentes factores
de exposición y por lo tanto a distintas enfermedades. Afortunadamente, se consigna la
ocupación en muchos registros llevados en forma sistemática y se usa como variable
epidemiológica descriptiva con diferentes objetivos. Esto permite identificar riesgos
específicos de Salud asociados a ciertas ocupaciones, como por ejemplo, la mayor
incidencia de cáncer de pulmón en los trabajadores de minas de carbón.
Cuantificación de los Problemas de Salud
FICHA INSTRUMENTO Nº 4
Pensar y resolver
Interprete la siguiente tabla identificando las variaciones en la
prevalencia de dolor de pecho en las distintas poblaciones, según
edad y sexo. A partir de sus observaciones elabore una hipótesis.
Tabla 2. Frecuencia de dolor de pecho en diferentes poblaciones
Población general
Islandia
45-54
55-64
65-74
3,4
5,1
8,9
2,0
2,5
3,1
Población general
Italia
20-29
30-39
40-49
50-59
0,8
0,4
1,9
5,0
1,7
1,9
3,9
6,7
Estados Unidos
Población Negra
Estados Unidos
Población Blanca
Estados Unidos
Hispanos
25-34
35-54
55-74
25-34
35-54
55-74
25-34
35-54
55-74
5,1
7,3
6,0
2,0
3,1
6,9
1,9
2,3
4,5
5,2
6,8
8,5
5,2
6,1
7,5
4,5
6,0
5,4
Fuente: Revisión Bibliográfica, 1999
Lugar Grupos de edadHombres
%
Mujeres
%
Población general
España
Total España
45-54
55-64
65-74
45-74
5,3
5,0
5,4
5,2
6,4
7,1
8,8
7,7
19
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
FICHA DE REFLEXIÓN N° 1
Para pensar y analizar...
!
!
Le pedimos que observe las siguientes figuras. Cada una
de ellas se refiere a distintas ocupaciones.
¿Podría Ud. identificar desde sus conocimientos previos cuál/es serían las
enfermedades, efectos, cuadros o lesiones que se pueden presentar como
consecuencia de las siguientes ocupaciones?
Cuantificación de los Problemas de Salud
20
OCUPACIÓN RIESGO DE
21
Estado civil
Interprete la Tabla 3 de la página siguiente identificando las variaciones
en las tasas de mortalidad de individuos solteros y casados. La tasa de
mortalidad es una medida de frecuencia de la mortalidad en los grupos
estudiados (varones y mujeres solteros y casados de la Ciudad X).
Veremos en detalle la construcción de las mismas y su significado más adelante en el
Módulo.
A partir de sus observaciones elabore una hipótesis.
Tabla 3. Tasa de Mortalidad de individuos solteros y casados en Ciudad X, 1989-1991
Esta variable ha sido estudiada en relación con el estado de Salud. El estado civil es más
fácil de medir pudiéndose efectuar una rápida división de la población en cuatro grupos
mayores: soltero, casado, viudo y divorciado.
La mayoría de los estudios ha demostrado que las enfermedades tienen más incidencia en
mujeres y hombres solteros que en mujeres y hombres casados. Si bien existen muchas
investigaciones que demuestran la relación entre estado civil casado y Salud, su uso está
perdiendo vigencia en la actualidad, pues la mayoría de las características de la vida
matrimonial, que muy probablemente tienen un efecto positivo sobre la Salud, está
extendiéndose a otros tipos como las parejas que viven juntas o en concubinato.
FICHA INSTRUMENTO Nº 5
Pensar y resolver
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Tasa promedio anual por 100.000 habitantes. Fuente: Estadísticas Vitales de la ciudad (X)
Al realizar una investigación epidemiológica, cualquiera sea el tipo de estudio, no sólo es
importante identificar las variables que se toman en consideración, sino definirlas con la
mayor precisión posible. Debe diferenciarse lo que significa definir teóricamente una
variable y lo que significa definirla operativamente, proceso que recibe el nombre de
operacionalización de una variable. Operacionalizar una variable es simplemente definir
la manera en que se observará y medirá cada variable del estudio y tiene un sentido
práctico fundamental.
Por ejemplo, podría definirse como desempleo: "Cualquier persona que no trabaja y
busca trabajo". Esta es la definición teórica de la variable. Pero si a esta definición le
agregamos "en los 6 meses previos al comienzo del estudio", la convertimos en una
definición de tipo operacional. Sin embargo, también podríamos haber definido
desempleo como "cualquier persona sin empleo fijo en el último año". La definición
teórica de la variable no cambia ("desempleo"), pero la definición operacional es diferente
de acuerdo a cómo se elija medir dicha variable.
1.3 Definición de Variables
Causas seleccionadas de
defunción Solt. Casad. Solt. Casad.
Tuberculosis respiratoria
Otras formas de tuberculosis
Neoplasmas malignos, total
Diabetes mellitus
Influenza y neumonía
Úlcera péptica
Accidentes automovilísticos
Otros accidentes
Suicidio
96,7
3,4
260,0
21,9
73,5
21,5
61,9
99,2
43,7
22,7
1,3
207,1
18,3
27,0
11,8
33,7
46,1
20,5
25,0
1,8
270,4
16,5
34,1
3,8
11,0
36,4
7,7
11,4
0,8
182,5
29,0
18,3
2,4
10,8
21,1
6,2
Hombres Mujeres
22
Cuantificación de los Problemas de Salud
No todos pueden estar de acuerdo con la forma en que el investigador definió sus
variables desde el punto de vista teórico u operacional. Sin embargo, comunicar con
exactitud lo que dichos términos significan, permite que el estudio pueda ser
reproducido por otros investigadores y comparar sus resultados. Si se desconociera la
forma en que se definieron las variables, no se podría establecer si se está comparando
lo mismo o cosas diferentes.
A esta altura de nuestro trabajo, es importante que realicemos el análisis de un ejemplo,
para reconocer en un caso concret
Supongamos que Ud. está interesado en conocer la relación que existe entre la pobreza
y el incumplimiento del tratamiento para la Tuberculosis:
¿Cómo definiría pobreza?
¿Es una variable dependiente o independiente?
La pobreza ¿es un fenómeno uni o multi-dimensional?
¿Dónde podría obtener una definición teórica de pobreza que sea
ampliamente utilizada?
¿ Considera importante, incluir la percepción de la gente pobre respecto de la
pobreza para preparar la definición operativa de la misma?
FICHA DE REFLEXIÓN N° 2
Para pensar y analizar...
!
!
!
!
!
o las variables, sus definiciones operacionales y las
relaciones entre variables dependientes e independientes.
23
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
1.4 ¿Cuántas Variables deben Considerarse en un Estudio?
1.5 ¿Cómo se Miden las Variables?
La única respuesta a esta pregunta es: "tantas como sean necesarias y tan pocas como
sea posible". No hay un número exacto de variables a considerar en una investigación.
Sin embargo, es útil que recuerde que en principio suele seleccionarse una lista enorme
de variables, a la que de a poco debemos acotar con sentido común y determinando la
relevancia que podría tener la información aportada por cada variable seleccionada.
Por otra parte, deberá tener en cuenta siempre la factibilidad para la recolección y el
procesamiento de los datos en el momento de seleccionar las variables de su
investigación
Para poder "medir", cuantificar o clasificar las variables que seleccionamos en nuestra
investigación debemos tener en cuenta que existen diferentes escalas de medición. Así
por ejemplo, si estamos evaluando el sexo de las personas y su edad, rápidamente,
percibiremos que ambas variables son diferentes: mientras que la edad puede
expresarse en números, el sexo sólo puede medirse en dos alternativas, masculino y
femenino. Se reconocen tres tipos de escalas de medición: nominal, ordinal y numérica.
Escala nominal
Se usa para la forma más simple de medición, cuando los datos se distinguen por un
nombre que expresa una cualidad, categoría o atributo. Al utilizar este tipo de escala,
simplemente, se cuantifica la cantidad de datos que corresponden a cada una de las
categorías de la variable. Un ejemplo es, cuando se utiliza este tipo de escala para
clasificar el grupo sanguíneo de las personas, cuyas categorías son A, B, AB y O. Al
utilizar la escala nominal, lo que estamos haciendo es simplemente clasificar los
individuos de acuerdo a cada uno de los grupos sanguíneos. La presencia o ausencia de
.
24
Cuantificación de los Problemas de Salud
enfermedad también puede ser medida con una escala de tipo nominal.
Los datos valorados en esta escala se llaman observaciones cualitativas, categóricas o
atributos. Si el número de categorías posibles es dos, la variable se dice dicotómica o
binaria como es el caso del "sexo" (hombre o mujer).
Escala ordinal
Escala numérica
Discreta, cuando los valores que se obtienen sólo pueden ser números enteros y
se originan de recuentos. Por ejemplo, número de hijos de una persona; como se
imaginará no pueden tenerse 2 hijos y medio, sino 2, 3, 4, etcétera.
Permite establecer una relación de "orden" entre los datos que pertenecen a distintas
categorías. La escala ordinal permite clasificar los datos de acuerdo a su posición relativa
respecto de otros, en función de una variable determinada. A diferencia de la escala
nominal, en la que sólo se clasifican los datos de acuerdo a las categorías de la variable,
con la escala ordinal los datos se clasifican en categorías y se ordenan conforme a un
determinado criterio. Por ejemplo, en la variable "nivel socioeconómico" puede
distinguirse un orden entre las categorías: alto, intermedio o bajo. Los individuos con un
nivel socioeconómico alto tienen características similares entre sí, pero tienen un nivel
socioeconómico mayor que los otros dos grupos. Sin embargo, la medición ordinal no
informa acerca de cuánto mayor es un atributo respecto de otro nivel. Volviendo al
ejemplo anterior, lo que no puede establecerse es "cuanto más" nivel socioeconómico
tiene un individuo de nivel alto con respecto a otro de nivel intermedio u otro de nivel
bajo.
Las observaciones individuales realizadas con una escala numérica corresponden a
cantidades que provienen de mediciones o recuentos y reciben el nombre de
observaciones cuantitativas. La escala numérica a su vez puede diferenciarse en:
=
25
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
=
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 2:
Operacionalización de una variable y escalas de medición
Continua, cuando los valores que se obtienen provienen de mediciones y pueden
adoptar un intervalo de valores continuo e ininterrumpido, restringido sólo por el grado de
exactitud del instrumento de medición. Por ejemplo, el peso, la temperatura corporal son
ejemplos de variables que pueden medirse con la escala numérica continua.
Como podrá observar, existen variables que sólo pueden medirse con una escala de tipo
nominal, por ejemplo el sexo, mientras que existen otras variables que pueden medirse
con cualquiera de las escalas mencionadas. Es muy importante tener en cuenta que la
escala que utilicemos esté estrechamente ligada a la definición operacional dada a cada
una de las variables de la investigación.
Tabla 4. Diferentes formas de medir la presencia del hábito tabáquico.
26
Distintos tipos de Definiciones
Operacionales
Escala Forma de “medir” el
Dato
Se considerará la presencia de tabaquismo
cuando el individuo refiera fumar o no
Nominal Fuma
No Fuma
La presencia de tabaquismo se considerará de
acuerdo al siguiente criterio
=
=
=
=
No tabaquismo: cuando el individuo refiere
no fumar
Tabaquismo leve: cuando el individuo
refiera fumar menos de 5 cigarrillos/día
Tabaquismo moderado: cuando el individuo
refiera fumar menos de 20 cigarrillos/día
Tabaquismo severo: cuando el individuo
refiera fumar 20 o más cigarrillos/día
Ordinal
Ausencia de Tabaquismo
Tabaquismo Leve
Tabaquismo Moderado
Tabaquismo Severo
Se valorará la presencia de tabaquismo de
acuerdo a la cantidad de cigarrillos que refiere
fumar un individuo por día
Numérica Cantidad de
cigarrillos/día
Cuantificación de los Problemas de Salud
Como podrá observar en la Tabla 4, tenemos más información si sabemos si un individuo
es tabaquista leve, moderado o severo, que si sólo sabemos si el individuo fuma o no
fuma. Y aún sabemos más respecto del hábito tabáquico de ese individuo si conocemos la
cantidad de cigarrillos/día que refiere fumar.
Las escalas de medición tienen una cierta jerarquía, dado que una escala numérica brinda
más información que una escala ordinal, y ésta más que una escala nominal. Es muy
importante que al momento de definir operativamente sus variables y al procesar los datos
obtenidos tenga en cuenta este concepto. Determinar el tipo de escala que se utilizará
para la medición de la variable es de fundamental importancia, ya que los análisis
estadísticos posteriores
" Dos médicos investigaban la prevalencia de enfermedad coronaria y los probables
factores de riesgo asociados a esta condición en hombres entre 25 y 65 años de edad de
un barrio de la ciudad de Bahía Blanca. Para ello, entrevistaron personas con enfermedad
coronaria e indagaron: edad, sexo, antecedentes previos de enfermedad coronaria,
tabaquismo (al que clasificaron en leve, moderado y severo de acuerdo a la cantidad de
cigarrillos/día) y a la actividad física practicada por ellos (simplemente establecieron dos
categorías: actividad física presente; actividad física ausente).
dependerán de la escala de medición utilizada para cada
variable.
Le pedimos que lea atentamente el caso que se describe a continuación:
Registraron, también, en
todos los individuos la presión arterial y les realizaron un análisis de sangre con el objeto
de medir la concentración sanguínea de colesterol."
FICHA INSTRUMENTO Nº 6
Pensar y resolver
27
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Ahora le sugerimos que:
1) Seleccione al menos seis variables.
2) Identifique la variable dependiente.
3) Distinga las variables universales del resto de variables.
4) Reconozca las distintas escalas de medición que requieren los distintos tipos de
variables.
Como mencionamos al inicio del Módulo, los datos son los valores que adoptan las
variables. Estos datos pueden existir o pueden ser provocados por el investigador. De
acuerdo a esto, se reconocen dos tipos de fuentes de datos:
de las que obtendremos datos ya
"existentes" y que son elaboradas por otras personas o instituciones con fines
diferentes a los planteados para una determinada investigación. Como ejemplo,
pueden citarse los certificados de defunción, publicaciones del censo, registros
personales, clínicos y de otros tipos.
constituidas por el conjunto de
datos obtenidos por medio de diferentes métodos "planeados y provocados por el
mismo investigador de acuerdo a los fines de su estudio". Como ejemplo pueden
citarse los datos obtenidos por medio de observaciones, encuestas personales y
encuestas auto-administradas.
Como mencionamos, los datos secundarios se obtienen de fuentes que han sido creadas
con otros fines diferentes a los de la investigación y que han sido registrados por una o
2. ¿Dónde y Cómo Obtener los Datos para la Investigación?
2.1 ¿Dónde Recolectar Datos?
2.1.1 Fuentes Secundarias de Datos
=
=
Fuentes secundarias o documentales,
Fuentes primarias o de recolección directa,
28
Cuantificación de los Problemas de Salud
inclusive varias personas. Estas características constituyen las limitaciones más
importantes de todos los tipos de fuentes documentales. Sin embargo, resultan muy
interesantes y útiles, en determinadas circunstancias, por ser una forma relativamente
sencilla de obtener datos.
Lo importante es que podamos reconocer cuáles son las limitaciones
propias de cada fuente de datos que utilizamos, para no cometer
errores en la interpretación de la información que de ellas se
obtiene.
Existen fuentes secundarias de carácter permanente:
Estadísticas Hospitalarias.
Estadísticas Vitales elaboradas por la Dirección Nacional de Estadísticas de Salud
con datos sobre nacimientos, matrimonios y defunciones provistos por el Registro
Civil.
También existen fuentes de carácter eventual, como:
Los censos.
Los empadronamientos.
Encuestas Nacionales, de gran utilidad como fuente complementaria de la
información obtenida de los registros permanentes. Estos últimos aportan datos de
mortalidad y de morbilidad.
Las estadísticas vitales mantienen un registro sistemático de los nacimientos, defunciones,
defunciones fetales y los matrimonios de la población La calidad de los Sistemas de
Registros de Estadísticas Vitales tienen, en general, una relación directa
=
=
=
=
=
Fuentes Secundarias Permanentes
con el grado de
desarrollo socio económico de cada país, con mayor cobertura y calidad de información
en los países con más alto nivel socio económico.
.
29
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
En la Argentina, el Sistema está sustentado en el llenado de los certificados e informes de
nacimientos y defunciones vinculados a la obligatoriedad de registrar en los Registros
Civiles estos hechos vitales. En los certificados, el médico (o notificador) certifica haber
comprobado el nacimiento o defunción de una determinada persona colocando sus
datos personales, lugar de ocurrencia y, en el caso de las muertes, hace constar la causa
inmediata de la defunción. Esta parte del documento (seis renglones) son completadas
por el médico con fines legales y queda retenida en el Registro Civil donde se registra el
hecho vital. La segunda parte, más extensa y detallada, es el informe estadístico de
nacimiento o de defunción. En el mismo se incluye información más detallada de
variables socioeconómicas, factores de riesgo y en el caso de las defunciones la o las
causas de muerte, antecedentes e información sobre estados patológicos concomitantes.
Este documento se completa precisamente con fines estadísticos y su contenido se
encuentra amparado por el secreto estadístico (ley 17.622). Este informe se envía, en la
mayoría de las provincias, desde los Registros Civiles locales al Ministerio de Salud
Provincial, en otras se envía a Direcciones de Estadísticas Provinciales. Los niveles
provinciales codifican y procesan esta información y finalmente las bases de datos son
enviadas a la Dirección Nacional de Estadísticas de Salud. Se estima que en la Argentina
el registro de las defunciones presenta un subregistro de la mortalidad real de alrededor
de un 2% en todo el país. Por otra parte, a pesar de la importancia de estos documentos y
de estar amparado por el secreto estadístico, los informes presentan en ocasiones errores
o falta de datos:
Durante el llenado de los informes de defunción, el médico puede desconocer la
verdadera causa de muerte o cómo debe completar el informe; también puede
existir desinterés para completarlos, considerando este registro como un hecho
administrativo, o bien registrar las causa como "paro cardio-respiratorio", sin
entrar en mayores detalles a veces por temores a algún problema de tipo legal.
=
= También durante el procesamiento la selección y codificación de las causas básicas
de muerte pueden diferir según la metodología utilizada por cada codificador, sin
embargo, se han hecho grandes avances en este punto durante la capacitación
30
Cuantificación de los Problemas de Salud
mapara la implementación de la Clasificación Internacional de Enfermedades 10
revisión, (CIE-10).
En cuanto a los Registros de Morbilidad, los más utilizados son:
Tabla 5. Registros de Morbilidad
31
Tipos de Registros¿Qué limitaciones pueden tener este tipo de registros?
Notificación obligatoria: En la mayoría de los países, todo médico tiene la obligación legal de declarar a las autoridades de Salud Pública (denuncia nacional) los casos de determinadas enfermedades. Lo mismo sucede con las denuncias internacionales obligatorias, establecidas en el Código Sanitar io Internacional a la OPS/OMS; Paraguay (ARPA), Bolivia (ARBOL), MERCOSUR. Las dos formas de notificación de las enfermedades tienen como objetivo evitar la propagación de enfermedades y la aparición de Epidemias
Registros específicos: En este caso se registran los datos de una enfermedad en particular o de un grupo de ellas de naturaleza similar, como por ejemplo el Registro Nacional de Cáncer en Estados Unidos, y en la Argentina el Registro de Fiebre Hemorrágica Argentina, Tuberculosis, Lepra, entre otros. Otros registros son los registros locales del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires; en el Instituto Nacional Regional de Oncología de Santa Fe: el Registro de Tumores de Concordia y en el Hospital R. De Santamarina de Tandil, Bs. As.
Estadísticas Hospitalarias y demás registros clínicos: En ocasiones, los registros hospitalarios se han utilizado para formular estadísticas de egresos de dichas instituciones agrupados por diagnóstico
En general se dan las mismas situaciones que para el certificado de defunción, como el desinterés para completarlos, ya que se ve esta tarea sólo desde el punto de vista admin i s t ra t i vo ; y tan to lo s profesionales de la Salud como la población en general desconocen los alcances de este tipo de registro
La Argentina carece de registros específicos confiables a nivel nacional, razón por la que es muy difícil realizar estadísticas nacionales
Los datos hospitalarios reflejan la morbilidad de sólo una parte de la población, ya que no incluyen a los subsectores Privado ni de Obras Sociales
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Fuentes Secundarias Eventuales
El ejemplo más característico de una fuente eventual de datos es el censo. El censo es "el
conjunto de operaciones que consiste en reunir, elaborar y publicar datos demográficos,
económicos y sociales correspondientes a todos los habitantes de un país o territorio,
referidos a un momento determinado" (Naciones Unidas). Estos censos se realizan a
intervalos regulares, en nuestro país, cada 10 años.
Como mencionamos al inicio, las fuentes primarias están constituidas por el conjunto de
datos generados por el propio investigador de acuerdo a los objetivos de su estudio. Este
tipo de datos se denominan datos primarios, en contraste con los datos "existentes",
denominados secundarios, ya que se originan en este tipo de fuentes.
En líneas generales, el investigador puede recabar datos primarios para su investigación
observando el evento que desea investigar o preguntando a las personas, para lo cual
entonces utilizará la encuesta como forma de recolección de datos.
Como podrá observar, las fuentes primarias son el producto de la aplicación de diferentes
formas de recolección de datos por parte del investigador. Sin embargo, es importante
diferenciar fuente de forma de recolección de datos.
Lo que diferencia las fuentes primarias de las secundarias no es la forma de recolección de
los datos, sino, como ya mencionamos, el hecho de que en el caso de las fuentes
primarias, la recolección de los datos se lleva a cabo a los fines de la investigación. En el
caso de las fuentes secundarias, si bien los datos pudieron haber sido recolectados con los
mismos métodos, dicha recolección fue planeada y ejecutada por otras personas para
otros fines diferentes a los del investigador.
2.1.2 Fuentes Primarias de Datos
32
Cuantificación de los Problemas de Salud
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 3:
Fuentes y formas de recolección de datos
2.2 ¿Cómo Recolectar los Datos?
Para diferenciar estos conceptos le daremos un ejemplo:
Un investigador desea estudiar el tabaquismo en su ciudad, para lo cual decide recabar
datos de diferentes tipos de fuentes:
Por un lado, decide consultar los datos "existentes" en la Encuesta Nacional realizada en el
último año y por otro, decide planificar y realizar una encuesta en su ciudad con el fin de
determinar no sólo la prevalencia del hábito, sino también otras características de la
exposición (duración, tipo, cantidad, etcétera).
La primera de las fuentes mencionadas es de tipo secundaria eventual, mientras que la
segunda es una fuente primaria, porque el investigador la diseña con el fin de poder
recolectar datos que le permitan alcanzar los objetivos de su investigación. Sin embargo,
la forma de recolección de datos es la misma en uno y otro caso (encuesta).
Los datos pueden ser obtenidos mediante tres métodos básicos:
La Observación: bajo este nombre se incluye el uso de técnicas que van desde la
simple observación a otro tipo de mediciones que pueden realizarse tanto in vivo
(medición de la presión arterial) como in vitro (en el laboratorio).
Los Registros: es un método de recolección de datos sistemático, periódico,
continuo y en algunas ocasiones permanente. Este método de recolección genera
=
=
33
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
datos generalmente de tipo secundario. El ejemplo característico son las
estadísticas vitales.
Las Encuestas: es un método de recolección de datos sistemático pero eventual, de
corte transversal. Como vimos, cuando se realizan en el total de la población se
denominan censos.
Las encuestas producen generalmente datos de tipos primarios, aunque como
mencionamos en el apartado anterior también pueden ser utilizadas para generar datos
que se constituirán en fuentes secundarias eventuales (Censos y Encuestas Nacionales).
No existe un método o instrumento perfecto para la recolección de datos: todos tienen sus
ventajas y sus limitaciones, por lo que no es infrecuente que el investigador combine dos o
más de ellos para recoger los datos deseados.
Las encuestas constituyen una de las formas de recolección de datos más utilizadas por los
profesionales de la Salud en sus investigaciones.
En las encuestas, el área de investigación o el problema de interés debe estar claramente
definido. Para ello puede ser útil el tratar de responder las siguientes preguntas ¿a quién se
va a encuestar y/o entrevistar?, ¿qué objetivo se persigue? ¿cuándo y dónde será
conducida la encuesta y/o entrevista? ¿qué se espera encontrar y por qué?
En la encuesta se recolecta información preguntando a los individuos acerca de un área
definida de investigación o un problema de interés. La forma de preguntar a los individuos
puede ser personalmente (mediante entrevistas personales o en forma telefónica) o por
correo.
El instrumento que se utiliza para la recolección de datos es un cuestionario, el que puede
=
Encuestas de Salud
34
Cuantificación de los Problemas de Salud
ser leído por el encuestador en entrevistas personales o puede ser autoadministrado (es
decir, leído y respondido por el encuestado).
Existen varios métodos para poner en práctica una encuesta, pero los principales son las
encuestas personales (entrevistas) y las encuestas auto-administradas (por correo o en
forma personal).
Para la recolección de datos se entrevistan a aquellas personas que serán objetos de
estudio. Estas entrevistas pueden hacerse en una forma flexible, no estructurada, de modo
tal que el contenido, la formulación y el orden de las preguntas sean diferentes de
entrevista a entrevista o, por el contrario, en forma estructurada, con un cuestionario pre-
elaborado.
Ventajas y limitaciones de las entrevistas no estructuradas
Al no imponer límites al entrevistado, permiten mayor profundidad en la
información.
Al incluir temáticas no prefijadas, permiten mayor riqueza.
Los datos obtenidos son más difíciles de analizar e interpretar.
Se analizan e interpretan por métodos distintos que no permiten cuantificación.
Requieren la inversión de un tiempo prolongado para entrevistar a cada persona.
El número de personas entrevistadas en la mayoría de las situaciones suele ser
pequeño.
Requieren entrevistadores calificados.
Ventajas y limitaciones de las entrevistas estructuradas
Permiten recoger toda la información requerida en un tiempo determinado.
Son costosas en tiempo y dinero porque requieren la preparación de un protocolo
analítico y un entrevistador por cada entrevistado.
Encuestas Personales: Entrevistas
=
=
=
=
=
=
=
=
=
35
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
=
=
=
=
=
=
=
!
!
Deben ser realizadas por entrevistadores entrenados para evitar posibles sesgos y
errores.
Este procedimiento consiste en la entrega a la persona de una serie de preguntas que ella
lee y contesta por sí misma sin mediar la acción de un entrevistador.
¿Cuándo debería utilizarse?
Cuando dispone de menos tiempo y recursos económicos.
Cuando investigue aspectos delicados o de carácter personal.
Cuando no tenga la posibilidad de contar con personal calificado para realizar
entrevistas.
Cuando necesite obtener respuestas de muchas personas o de personas que viven
en lugares diferentes, ya que pueden enviarse por correo.
Limitaciones de encuestas auto-administradas
Tienen un número menor de respuestas por parte de las personas.
Exige un determinado nivel de comprensión y habilidades por parte de quienes
deben cumplimentarlos.
Algunas recomendaciones respecto de las preguntas que se realicen en una encuesta:
Deben ser claras, estar focalizadas y tener un objetivo preciso.
Deben ser breves.
Encuestas Auto-administradas
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 4
Como diseñar una encuesta
36
Cuantificación de los Problemas de Salud
!
!
!
!
!
3. ¿Cómo Procesar los Datos?
No deben exigir recuerdos con demasiada exactitud.
No se debe enfatizar demasiado al preguntar algo ya que puede inducir sesgo de
respuesta.
No se deben usar palabras ambiguas que tengan más de un significado.
Es importante reservar las preguntas sobre información personal para un momento
avanzado de la encuesta.
Los aspectos éticos en relación con la información brindada y la calidad de las
preguntas siempre deben ser considerados. Se debe asegurar al encuestado la
confidencialidad de la información recolectada
Una vez que se han recolectado los datos necesarios, es importante organizarlos o
agruparlos de alguna manera para poder "manejarlos" más fácilmente. Sin la ayuda de la
Bioestadística, los datos recolectados para una investigación podrían resultar algo así
como una masa caótica de números. La presentación de estos datos en tablas o gráficos
permite apreciarlos con mayor claridad, permitiendo explorar la información antes de
analizarla. Mientras que las tablas aportan una descripción más detallada de los datos,
los gráficos permiten observar los patrones generales. Veremos, entonces, cómo
organizar los datos en tablas y, posteriormente, cómo presentarlos en gráficos.
Para organizar los datos y presentarlos en forma de tabla lo primero que tenemos que
hacer es agrupar a los individuos o unidades del estudio (personas, viviendas,
enfermedades, etc.) según alguna de sus características. La forma de agrupación
dependerá de la escala que hayamos utilizado para medir la variable.
3.1 Presentación de Datos en Tablas
37
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
=
=
=
Si la escala que utilizamos es nominal u ordinal deberemos agrupar los datos de
acuerdo a las diferentes categorías de la variable.
Si la escala que utilizamos es numérica discreta, deberemos observar el rango de
valores diferentes que adoptó esa variable. Si este rango es pequeño, entonces
los datos se agruparán de acuerdo a cada uno de los valores de la variable. Pero
si dicho rango de valores es muy amplio, entonces, deberán construirse
intervalos.
Por ejemplo, si la variable es "número de consultas en un año" y el rango va desde
individuos con 1 consulta a individuos con hasta 20 consultas en el año, convendrá
establecer intervalos como:
1. Individuos con 0-4 consultas al año
2. Individuos con 5-9 consultas al año
3. Individuos con 10-14 consultas al año
4. Individuos con más de 15 consultas al año
Este procedimiento es más apropiado que contar para cada valor de la variable, el
número de individuos que reunieron esa característica:
1. Individuos con 1 consulta al año
2. Individuos con 2 consultas al año... hasta llegar al último valor
posible de la variable.
Si la escala que utilizamos para medir la variable es numérica continua, siempre
deben formarse intervalos o clases.
38
Cuantificación de los Problemas de Salud
Una vez lograda la agrupación de los datos en diferentes categorías o intervalos,
determinar la frecuencia de observaciones en cada categoría o intervalo de la variable y
construir la Tabla de Distribución de Frecuencias, en el primero de los casos, y la Tabla de
Frecuencias con Intervalos de Clases, en el segundo de los casos.
La tabla de distribución de frecuencias permite ordenar el número de individuos que
pertenecen a cada categoría de la variable. La frecuencia de observaciones en cada
categoría puede expresarse como una frecuencia absoluta (total de observaciones en una
determinada categoría) o como una frecuencia relativa (proporción o porcentaje en que
un atributo o cualidad se manifiesta dentro de una determinada categoría.
Tomemos, por ejemplo, una población formada por 500 personas, que estudiaremos en
función de la variable "gravedad de la enfermedad".
Si decimos que, del total de la población (500), 200 personas están enfermas, estamos
definiendo la frecuencia absoluta de enfermos (f = 200).
La frecuencia relativa puede expresarse como una proporción o como porcentaje, en
ambos casos estaremos diciendo lo mismo de maneras diferentes.
Como proporción: dividiendo el número de casos por el total de los casos
examinados. En nuestro ejemplo sería 200/500 = 0,4 de los sujetos están
enfermos.
Como porcentaje: multiplicando este número por 100, 0,4 x 100 = 40% de los
sujetos están enfermos.
3.1.1 Tabla de Distribución de Frecuencias
!
!
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 5
Como confeccionar una Tabla de Frecuencias
39
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Si de las 200 personas enfermas 50 están graves, podremos elegir dos alternativas
diferentes para calcular la frecuencia relativa (fr) de casos graves:
Frecuencia relativa de casos graves en relación al total de individuos estudiados:
dividir la cantidad de casos graves (50) por el total de la población examinada
(500), en cuyo caso la frecuencia relativa es igual a 0,1 (proporción) o 10%
(porcentaje).
Tabla 6. Cantidad de enfermos graves en el total de la población (n=500)
Frecuencia relativa de casos graves en relación al total de individuos enfermos:
dividir el número de enfermos graves (50) por el total de personas enfermas (200),
en cuyo caso la frecuencia relativa es 0,25 (proporción) o 25% (porcentaje).
Tabla 7. Cantidad de enfermos graves en el total de la enfermos (n=200)
!
!
La variable "gravedad de la enfermedad" puede agruparse en las categorías "enfermos
graves", "enfermos moderados" y "enfermos leves". Los datos correspondientes pueden
presentarse en una tabla de distribución de frecuencia (Tabla 8).
40
Frecuenciaabsoluta
Frecuencia relativa oProporción
Porcentaje
Enfermosgraves
50 0,25 25%
Frecuenciaabsoluta
Frecuencia relativa oProporción
Porcentaje
Enfermosgraves
50 0,1 10%
Cuantificación de los Problemas de Salud
Tabla 8. Distribución de enfermos según gravedad de enfermedad (n=200)
Es muy importante tener en cuenta ciertos aspectos al trabajar con porcentajes .
Cuando exprese la frecuencia de observaciones en forma de porcentaje, siempre
informe el dato del numerador y el denominador con el que está trabajando.
La ventaja de los porcentajes es que permiten comparar grupos de diferentes
tamaños con una única medida. La desventaja es que puede perderse perspectiva
si sólo se informan los porcentajes.
Por ejemplo, decir que el tratamiento fue eficaz en el 20% de los pacientes tratados,
puede ser cierto tanto para 1 paciente entre 5 tratados, como para 1.000
pacientes entre 5.000 tratados.
El porcentaje suele expresarse junto con el denominador o número total de la
muestra encerrados por paréntesis : 20 % (5.000).
Cada vez que lea porcentajes, verifique los numeradores y denominadores y
recalcule cada porcentaje.
Un problema característico con los porcentajes ocurre cuando los mismos se
expresan no para el total de la población, sino para una muestra de la misma. Por
ejemplo, de cada 1.000 hombres con enfermedad cardiovascular, 800 (80%)
tuvieron colesterol alto; de estos 800, 250 (31%) fueron sedentarios. El 31% es
250/800, no 250/1.000.
No es conveniente utilizar porcentajes cuando el denominador es un número muy
pequeño (Denominadores menores que 20).
Especialmente con muestras pequeñas, los porcentajes pueden ser muy confusos,
porque su magnitud puede ser mucho mayor que el número absoluto que
=
=
=
=
=
=
=
41
“Gravedadde la enfermedad”
Frecuenciaabsoluta
Proporción Porcentaje
Enfermos leves 50 0,25 25%Enfermos moderados 100 0,50 50%
Enfermos graves 50 0,25 25%TOTAL 200 1,00 100%
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
representa: Supongamos un informe efectuado sobre la evolución de 3 pacientes.
"En ese estudio, 33% de los pacientes (1 paciente) sobrevivió, 33 % (1 paciente)
murió y del tercer paciente se perdieron los datos." El uso de porcentajes en casos
como este lleva a confusión y no sirve para simplificar la presentación de los datos.
Otra forma de expresar la frecuencia de observaciones respecto de una variable
determinada, es utilizando la "frecuencia acumulada". La frecuencia acumulada es el
número o porcentaje de observaciones para un valor dado de la variable más todos los
valores menores.
Por ejemplo, en un estudio se realizó una encuesta a 120 pacientes diabéticos y se
determinó el "número de hospitalizaciones que refería haber presentado en el último año".
Los datos fueron volcados en la tabla que se presenta a continuación (Tabla 9).
Tabla 9. Tabla de frecuencias del "Número de hospitalizaciones en el último año"
Si quisiéramos establecer cuántos de los 120 pacientes diabéticos encuestados referían
haber presentado 1 o menos de 1 internación en el último año, sabríamos por la tabla,
que fue del 50.9% .
42
Número de
hospitalizaciones
Nº de
individuos (f)
Frecuencia relativa %
(fr%)
Frecuencia acumulada %
(fa%)
0 22 18,4 % 18,4 %
1 39 32,5 % 50,9 %
2 31 25,8 % 76,7 %
3 16 13,4 % 90,1 %
4 8 6,6 % 96,7 %
5 3 2,5 % 99,2 %
6 1 0,8 % 100,0 %
TOTAL 120 100,0 %
Cuantificación de los Problemas de Salud
FICHA INSTRUMENTO Nº 7
Pensar y resolver
Al considerar el grupo sanguíneo de 400 personas elegidas al azar, se
observó que 191 tenían grupo 0; 156 grupo A; 31 grupo B y 22 grupo
AB.
Presente estos datos en una tabla.
1) Una trabajadora social determinó el número de hijos de 120 familias de cierta zona
para un estudio que estaba realizando acerca de la población de ese lugar. Para un mejor
manejo de los datos que obtuvo, decidió ordenarlos en una tabla de frecuencias, en la
que además de representar la frecuencia absoluta y relativa, representó también la
frecuencia acumulada. De este modo, organizó la siguiente tabla.
2) Analícela e interprétela. ¿Cuál es el significado de 32,5%; 76,6% y 3? Intente
interpretar otros valores de la Tabla 10.
Tabla 10. Tabla de frecuencias: "Número de hijos por familia"
3.1.2 Tabla de Frecuencias con Intervalos de Clase
Cuando la variable cuyos datos pretendemos organizar fue medida con una escala
numérica continua o con una escala numérica discreta pero con un rango amplio de
43
Nº de hijos Nº de familias (f) Frecuencia relativa % (fr%) Frecuencia acumulada %
0 22 18,3 % 18,3 %
1 39 32,5 % 50,8 %
2 31 25,8 % 76,6 %
3 16 13,4 % 90,0 %
4 8 6,6 % 96,6 %
5 3 2,5 % 99,1 %
6 1 0,8 % 100,0 %
TOTAL 120 100,0 %
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
valores deben construirse intervalos y presentar esta información en una tabla de
frecuencias con intervalos.
Por ejemplo, en el caso de la variable "nivel de ácido úrico en sangre" utilizaríamos una
escala numérica continua para su medición y los datos deberían agruparse en intervalos
para facilitar su interpretación (Tabla 11).
Tabla 11. Tabla de frecuencias: "Niveles de ácido úrico en la población X"
Los extremos de estos intervalos son llamados límites, distinguiéndose el límite inferior de
cada intervalo (3,0; 4,0... en nuestro ejemplo) y el límite superior (3,9; 4,9...). La
diferencia entre el límite superior y el límite inferior se denomina amplitud del intervalo.
Con la agrupación de los datos en intervalos se gana en comodidad, pero se pierde
información, ya que una vez agrupados, todos los datos pertenecientes a un intervalo
serán identificados para el análisis posterior con un punto medio o marca de clase de ese
intervalo. Para calcular dichas marcas de clase se realiza la siguiente fórmula:
44
Intervalos Nº de individuos
(f)
Frecuencia relativa %
(fr%)
Frecuencia acumulada %
(fa%)
17 6,3 % 6,3 %
73 27,2 % 33,5 %
101 37,7 % 71,2 %
54 20,1 % 91,3 %
18 6,7 % 98,0 %
4 1,5 % 99,5 %
3.0-3.9
4.0-4.9
5.0-5.9
6.0-6.9
7.0-7.9
8.0-8.9
9.0-9.9 1 0,5 % 100,0 %
TOTAL 268 100,0 %
Cuantificación de los Problemas de Salud
Marca de clase del Intervalo =Límite superior + límite inferior
2
Retomando nuestro ejemplo de los niveles de ácido úrico, la marca de clase para el primer
intervalo sería:
Marca de clase = 3,99 + 3,0 = 3.5 2
Estas recomendaciones sirven a los fines de orientar la construcción de intervalos, sin
embargo, se debe tener en cuenta que no son reglas rígidas, sino que deben adaptarse
tanto a los datos que trabajamos como a los propósitos que persigamos en la
investigación
El número de intervalos recomendable es aquel que permita presentar los datos de
manera resumida sin enmascarar la información esencial. La utilización de demasiados
intervalos difiere poco de la tabulación original de los datos, y un número demasiado
reducido puede enmascarar información esencial.
En lo posible construir intervalos de igual amplitud, esto en general es útil si los
datos tienen distribución normal, como por ejemplo en el caso de dosaje de
albúmina en mujeres mayores de 50 años. Si esto no es así conviene presentar los
datos divididos por centilos, cuartilos, etc., es decir, presentando los datos de
acuerdo a su dispersión y no a los valores que asume.
Los intervalos construidos deben ser mutuamente excluyentes, esto es: si se desea
dividir las edades de los individuos participantes en un estudio en intervalos de 10
años, obtendremos lo siguiente:Grupo a- 0 a 9 años
Grupo b- 10 a 19 años
Grupo c- 20 a 29 años
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 6
Para construir intervalos
!
!
45
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
De este modo se evita la mala clasificación de los sujetos, así una persona con 19
años 11 meses y 25 días ingresará en el grupo B
Para determinar los intervalos es recomendable:
1. Identificar el dato correspondiente al valor máximo y el correspondiente al
valor mínimo
2. Determinar la diferencia entre estos dos valores (rango)
3. Dividir esta diferencia por el número de intervalos que se desea obtener para
Su compañero de estudios le sugirió que de esa manera no podría interpretar muy bien
todos esos datos, sugiriéndole que los agrupe en 7 intervalos de clase o categorías de
igual amplitud. También le dijo que considerara al dato con el menor valor como el límite
inferior del primer intervalo. Además le sugirió agregar una columna para la "marca de
clase" de cada intervalo.
!
identificar así la amplitud de cada intervalo
Marta, una estudiante de bioquímica, obtuvo los siguientes valores de
seroalbúmina en g/l de sangre de 50 mujeres sanas:
Con estas sugerencias, Marta construyó una tabla de frecuencias con intervalos de clase.
FICHA INSTRUMENTO Nº 8
Pensar y resolver
46
42 41 42 44 44 36 38 41 42 44
42 39 49 40 45 32 34 43 37 39
41 39 48 42 43 33 43 35 32 34
39 35 43 44 47 40 39 42 41 46
37 49 41 39 43 42 47 48 51 52
Cuantificación de los Problemas de Salud
Intente hacerlo usted mismo y, luego, coteje su tabla con las de sus compañeros.
El gráfico debe ser sencillo y explicarse por sí mismo.
No intente graficar "todos" los datos que tiene en un solo gráfico; por el contrario,
es preferible que no contenga demasiada información y su lectura sea fácil.
Utilice un diseño atractivo, pero sin deformar los hechos que está describiendo.
Seleccione el gráfico más apropiado de acuerdo al tipo de variable y la escala de
medición utilizada para medirla.
El tipo de gráfico está condicionado por el tipo de escala utilizada para medir la variable
que desea graficar.
A partir de la tabla elaborada por Ud., haga las siguientes interpretaciones.
1) ¿Cuál es el significado de una frecuencia absoluta igual a 9 en la tercera
categoría?
2) ¿Cuál es el significado de una frecuencia acumulada de 72% en la cuarta
categoría?
En ocasiones, preferirá representar gráficamente sus datos, con el objeto de obtener una
rápida impresión visual del conjunto. Para ello podrá utilizar diferentes tipos de gráficos,
pero lo que nunca debe olvidar son las siguientes premisas:
3.2 Presentación de Datos en Gráficos
=
=
=
=
47
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Principales Tipos de
Gráficos
Gráfico de Sectores Circulares o “tortas”
Gráfico de Barras
Histograma
Polígono de Frecuencias
Impo r tante
.
.
.
.
3.2.1 Gráfico de Sectores Circulares
Consiste en un círculo dividido en sectores con áreas proporcionales a la frecuencia con
que se presenta cada categoría.
¿Qué tipo de datos suelen presentarse de esta manera?
Habitualmente se utiliza este tipo de gráfico para presentar datos que se miden con una
escala nominal, pero también puede utilizarse para variables ordinales o numéricas
discretas con un rango pequeño de valores.
¿Qué errores puede cometer cuando utilice este tipo de gráfico para
presentar sus datos?
Representar una variable formada por múltiples categorías con una baja
frecuencia de observaciones por categoría; en estos casos resulta más conveniente
agruparlas y así facilitar su comprensión.
Al igual que en el caso de los porcentajes, omitir el número total de individuos
estudiados (n). Este valor es muy importante porque la interpretación del gráfico es
muy diferente de acuerdo al tamaño de la población cuyos datos se están
representando. En este sentido, por ejemplo, no es lo mismo un área
correspondiente a un 20% de un gráfico circular que representa los datos de una
población formada por 10 personas que la de una formada por 1.000.
Construiremos, ahora, un gráfico circular con los datos del ejemplo 1 sobre grupo
sanguíneo.
=
=
48
Cuantificación de los Problemas de Salud
Gráfico 1. Sectores Circulares
3.2.2 Gráfico de Barras
Este tipo de gráficos se construye dibujando barras o rectángulos en los cuales la longitud
indica la magnitud o la frecuencia de cada categoría de la variable.
¿Qué tipo de datos suelen presentarse de esta manera?
Se utiliza para representar la distribución de frecuencias de variables en escala nomi-
nal, así como para variables en escala ordinal y numérica discreta cuando el rango
de valores de la variable es reducido, como en el ejemplo anterior. Como podrá
apreciar, en el eje horizontal se indican los valores de la variable y en el vertical sus
correspondientes frecuencias.
49
8%
6%
DISTRIBUCIÓN DE GRUPO SANGUÍNEOn=1050
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Tomando los datos de la Ficha Instrumento N° 9, acerca del número de hijos por familia,
dibujamos el siguiente gráfico de barras.
Gráfico 2. Gráfico de Barras
Imagínese ahora, que recolectó datos sobre sexo y número de caries de una población.
En este caso, por tratarse de una variable nominal (sexo), en la base de la barra deberá
indicar cada una de las categorías de la variable sexo.
El número de caries podrá agruparse en...
1. Ninguna caries
2. Entre 1 y 3 caries
3. Más de 3 caries
... en un gráfico de barras como el que sigue:
50
05
101520
253035
4045
0 1 2 3 4 5 6
Número de Hijos
Can
tid
ad
de
Fam
ilia
s
Distribución de cantidad de hijos por familia
Cuantificación de los Problemas de Salud
Observe que este gráfico es algo más complejo que el anterior, pero en él pudimos
representar no sólo la frecuencia de caries en los niños de cada sexo, sino también el
número de niños que se encontraron en cada una de las categorías de la variable nú-
mero de caries.
Como puede observar, el gráfico de barras es muy útil para comparar no sólo la
distribución de frecuencias de las diferentes categorías de una variable, sino tam-
bién la distribución de acuerdo a más de una variable.
51
Gráfico 3. Gráfico de Barras
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
3.2.3 Histograma
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 7
Cómo construir un histograma
Los histogramas se utilizan para representar una distribución de frecuencias de una
variable medida con una escala numérica continua. Es una representación gráfica
análoga al gráfico de barras. Se puede decir que el histograma es un conjunto de
rectángulos contiguos levantados sobre los intervalos de la variable y cuya área es
proporcional a la frecuencia. A diferencia del gráfico de barras, la información que un
histograma comunica es del área de las barras que lo constituyen, y no ya sólo de su
altura. Por ello, si la amplitud de los intervalos no varía, las áreas son proporcionales a las
alturas y las frecuencias están representadas tanto por las alturas como por las áreas. Si
los intervalos fueran de diferente amplitud, la altura de las barras deberán modificarse
para conservar el área correcta.
En este punto, le proponemos que repase los datos que Marta, la bioquímica, había
recolectado acerca del nivel de seroalbúmina en muestras de sangre de 50 mujeres que
presentamos en la Ficha Instrumento N° 9. Marta había mejorado su conocimiento sobre
tablas y gráficos y decidió construir un histograma, dado que la concentración de
seroalbúmina en la sangre era una variable numérica continua.
, ! Toda vez que construya un histograma tenga en cuenta que estos se utilizan para
representar la frecuencia de variables medidas con la escala numérica continua y
que en este caso la frecuencia de cada intervalo está representado por el área de la
barra, no por su altura.
52
Cuantificación de los Problemas de Salud
Gráfico 4. Histograma
Albúmina (g/l)
Se utilizan para representar una distribución de frecuencias en los mismos casos en que se
utiliza el histograma, pero en la mayoría de las veces a fin de comparar dos o más
distribuciones en una mismo gráfico. Se construyen uniendo los puntos medios de las
bases superiores de los rectángulos del histograma con segmentos rectilíneos. Se debe
continuar la línea hasta las marcas de clase de intervalos hipotéticos anterior al primero y
posterior al último, de modo que el área encerrada por el polígono sea igual al área
encerrada por el histograma. En el gráfico anterior podrá observar el polígono de
frecuencias correspondiente a la distribución de seroalbúmina.
El polígono de frecuencias permite determinar la forma de una distribución de valores
numéricos. Estas formas pueden ser de tipos muy variados. Se describen dos aspectos de
estas curvas: su simetría y su modalidad.
3.2.4 Polígono de Frecuencias
53
Frec
uen
cia
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Concentración de seroalbúmina en sangre en una
población de 50 mujeres
Se dice que una distribución es simétrica si al plegarla sobre sí misma sus dos mitades se
superponen aproximadamente. Las distribuciones asimétricas se describen también como
sesgadas.
Una distribución unimodal es aquella que sólo presenta un pico o punto alto, en tanto
que una distribución polimodal tiene dos o más picos; si tiene dos recibe el nombre de
bimodal.
Observe las siguientes curvas y describa tanto su simetría como su modalidad.
La primera curva es simétrica, unimodal, con distribución gaussiana o normal.
La segunda curva es también simétrica pero tiene dos "picos" o modas, o sea,
es bimodal.
La tercera es una curva asimétrica desviada hacia la izquierda (el desvío de la
curva se señala hacia el lugar donde está la "cola").
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 8:
Diferentes formas de distribución de datos
!
!
!
54
Cuantificación de los Problemas de Salud
FICHA INSTRUMENTO N° 9:
Pensar y resolver
4. ¿Cómo Interpretar los Datos?
Seleccione el gráfico que considere más apropiado para representar la
variable "número de hijos por familia" cuya distribución de frecuencias
se presenta a continuación. (Tabla 12). Justifique su selección.
Tabla 12. Tabla de frecuencias de la variable " Número de hijos por familia"
Al describir un evento de Salud, realizamos diferentes mediciones de la frecuencia de
aparición de una característica o de los valores de las diferentes variables. Utilizamos para
Una vez recolectados los datos del evento en estudio, debemos proceder a su análisis.
Dos pasos esenciales para poder llevar a cabo el análisis de los datos son el
procesamiento y la interpretación de los mismos. Para ello es fundamental contar con un
orden preestablecido. Proponemos una sistemática de trabajo que ayudará a tener
mejores resultados, cuyos pasos se encuentran enumerados en la figura 2 de la página
57.
55
Nº de hijos
por familia
Nº de familias
(f)
Frecuencia relativa %
(fr%)
Frecuencia acumulada %
(fa%)
0 22 18,4 % 18,4 %
1 39 32,5 % 50,9 %
2 31 25,8 % 76,6 %
3 16 13,4 % 90,0 %
4 8 6,6 % 96,6 %
5 3 2,5 % 99,1 %
6 1 0,8 % 100,0 %
TOTAL 120 100,0 %
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
esto medidas de resumen, que son medidas que precisamente reflejan características de
la muestra de datos con las que estoy trabajando en su conjunto. Existen diferentes tipos
de medidas de resumen que deben ser seleccionadas de acuerdo a la escala de medición
utilizada para medir la variable, tal como se muestra el la figura 2 de la página siguiente.
Nos referiremos a la sistematización del trabajo y resaltaremos algunos puntos clave de
las medidas de resumen.
Le sugerimos que toda vez que deseen procesar los datos obtenidos se sistematice de
alguna manera.
Una forma que nos parece conveniente para sistematizar el trabajo, es la siguiente (figura
2):
1. Clasifique cada una de las variables de su estudio.
2. Organice y presente sus datos en el gráfico que considere más apropiado.
3. Resuma sus datos. Para hacerlo adecuadamente tenga en cuenta el tipo de variable y
analice en primer lugar los datos de una sola variable por vez (Análisis Univariado). Una
vez que analizó las variables de a una por vez, podrán pasar a analizar la relación entre
dos variables (análisis bivariado).
Si superó este desafío, podrá analizar, entonces, la relación entre tres o más variables:
análisis multivariado.
4.1 La Sistematización de los Datos
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 9
Cómo sistematizar los datos
56
Cuantificación de los Problemas de Salud
Figura 2. Sistemática de trabajo y medidas de resumen a utilizar de acuerdo a la escala
empleada
Sistemática de trabajo Escala y Medidas de Resumen
4.2 Las Medidas de Resumen
Las medidas que utilizaremos según las variables que estemos trabajando son las
mencionadas en la figura 2 y pueden clasificarse en:
Medidas de frecuencia: razón, proporción o porcentajes y tasas.
Medidas de tendencia central: media, mediana y moda.
Medidas de dispersión: rango, rango intercuartílico, desvío estándar.
Medidas de orden: centiles, cuartiles.
=
=
=
=
57
-Moda
- Media
-Mediana
-Percentiles
-Cuartiles
-Rango
-Rango Interc.
-D.E.
-Varianza
CLASIFIQUE
ORGANICE
RESUMA
Numérica Ordinal
-Moda
-Mediana
-Razones
-Proporciones o
Porcentajes
-Tasas
-Moda
-Razones
-Proporciones o
Porcentajes
-TasasANÁLISISBIVARIADO
ANÁLISISMULTIVARIADO
1
2
3
5
6
ANÁLISISUNIVARIADO
4
Nominal
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Sin embargo, es necesario que también sepa reconocer las diferencias conceptuales entre
cada una de las medidas mencionadas.
En caso de que sea numérica, deberán utilizar alguna o varias de las medidas de
centralización (media, mediana y moda), de dispersión (rango, rango intercuartílico,
desvío estándar y varianza) y/o de orden (percentiles y cuartiles).
En caso de que se trate de una variable nominal, pueden utilizar en ocasiones como
medida de tendencia central la moda, pero es conveniente que en estos casos resuma sus
datos calculando medidas de frecuencia como razones, proporciones o porcentajes y/o
tasas. En caso de que la variable sea ordinal, pueden utilizar en ocasiones la moda y la
mediana entre las medidas de centralización para poder describirla, pero más
conveniente es el uso de razones, proporciones o porcentajes y/o tasas.
Le proponemos entonces, repasar los conceptos de medidas de frecuencia: razón,
proporción y tasa (dentro de estos dos últimos grupos describiremos prevalencia,
incidencia acumulada, tasa de incidencia acumulada y densidad de incidencia), medidas
de tendencia central, medidas de dispersión y medidas de orden.
Cuadro 1. Medidas de Resumen
58
Medidas deFrecuencia
Medidas deTendencia Central
Medidas de Orden
Medidas deDispersión
=
=
=
RazónProporciónTasa (Incidencia, Prevalencia)
=
=
=
ModaMediaMediana
=
=
PercentilesCuartiles
=
=
=
RangoRango IntercuartílicoDesvío Estándar
Cuantificación de los Problemas de Salud
4.2.1 Medidas de Frecuencia
Razón
Proporciones o Porcentajes
Esta medida de frecuencia se emplea para variables de tipo nominales.
Razón es una división que no implica ninguna relación específica entre el numerador y el
denominador. Esto quiere decir que el numerador y el denominador llevan unidades
diferentes y en numerador no se encuentra incluido en el denominador.
Por ejemplo: En un grupo de 300 pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) que
estoy estudiando hay 200 varones y 100 mujeres puedo decir que la razón hombre : mujer
es en este caso de 2:1. Por cada 2 varones hay una mujer.
En otras palabras, una razón es el número de observaciones del grupo de pacientes con
IAM de sexo masculino dividido por el número de pacientes con IAM de sexo femenino;
establece la relación de una parte con otra parte.
La proporción es una medida de frecuencia en la que se expresa qué parte del total de
observaciones presenta determinada característica. El numerador está incluido en el
denominador.
Siguiendo con el ejemplo anterior decimos que del total de pacientes con IAM que en
nuestro estudio son 300, 200 son varones vistos por lo tanto la proporción de varones es
de 200/ 300= 0,66. Este número puede ser expresado como porcentaje diciendo que el
66 % de los enfermos son varones.
59
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
FICHA INSTRUMENTO N° 10
Pensar y resolver
En la siguiente tabla se presentan los datos sobre los casos de SIDA
según sexo, desde el inicio de la epidemia hasta diciembre de 1999.
1) ¿Cómo se calcula la razón hombre / mujer? ¿Cómo se calcula la proporción de
varones expresada como porcentaje?
2) ¿Qué significa que la razón hombre: mujer sea de 14,5 en 1.988? ¿Qué significa que
el porcentaje de varones sea del 93,6%?
3) ¿Cuáles son las posibles causas de las diferencias observadas en la razón hombre:
mujer entre el inicio y los años más recientes de la Epidemia?
Tabla 13. Distribución de Frecuencia de casos de Sida según texto 1982-1986
60
Años Masculino%
Masculino FemeninoSin
identificar TotalRazón
hombre:mujer
Nº Nº Nº Nº
1982 – 86 80 100,0 0 0 80 -
1987 91 97,8 1 1 93 91
1988 189 93,6 13 0 202 14,5
1989 263 88,9 31 2 296 8,5
1990 427 86,1 64 5 496 6,7
1991 646 87,4 90 3 739 7,2
1992 916 80,9 211 5 1.132 4,3
1993 1.146 77,7 315 13 1.474 3,6
1994 1.708 78,1 455 24 2.187 3,8
1995 1.711 451 33 2.195
1996 1.987 584 18 2.589
1997* 1.655 561 11 2.227
1998* 1.252 484 8 1.744
1999** 588 210 4 802
Total 12.661 3471 127 16.259
Cuantificación de los Problemas de Salud
Tasas
La tasa es una medida que expresa el número de eventos ocurridos y en una población
determinada. Las tasas se describen como medidas de frecuencia en las que una
medida de tiempo es parte intrínseca del denominador. En el numerador aparecen los
eventos (casos nuevos de enfermedad, defunciones, etc) y en el denominador la
población de estudio de donde provienen los casos, durante el período en que fueron
estudiados. Lo que distingue a una tasa de las proporciones y de las razones es que:
1. En la tasa se relaciona un evento con la población en riesgo de presentar ese
evento.
2. Para expresar una tasa debe incluirse en el denominador el tiempo durante el
cual las personas estuvieron en riesgo de presentar el evento (tiempo en
riesgo).
3. Se multiplican por una constante (10 o múltiplos de 10) que facilita la
comparación de tasas de poblaciones diferentes, aún cuando las mismas sean
de diferente tamaño. Esta constante nunca debe ser mayor que la población en
riesgo. Ejemplo: Si la población total es de 3.000 personas, multiplicaremos
por 1.000, no deberíamos
Tasas Brutas y Tasas Específicas
multiplicar por 10.000 como constante.
En el campo de la salud la tasa es una medida muy utilizada porque, como
mencionamos, permite medir de alguna manera la frecuencia de un evento
(habitualmente una enfermedad) en una determinada población "expuesta" o "en riesgo"
de experimentar dicho evento en un determinado período de tiempo y comparar entre
poblaciones.
Las tasas de todas las personas enfermas o muertas se denominan tasas brutas (totales o
generales). En este tipo de tasas se consideran todas las causas y características de los
sujetos. Se construyen con el número total de eventos (enfermos o muertos) por unidad
de tiempo en la población total.
61
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Por ejemplo, la tasa de mortalidad de una población es una tasa bruta.
Sin embargo, normalmente nos interesan más las enfermedades que causan casos o
muertes, las características de las personas involucradas, etc. El cálculo de las tasas de
sucesos de enfermedades en determinados grupos da por resultado tasas específicas.
Por ejemplo, podemos calcular tasas específicas por enfermedad (tasa de incidencia de
cáncer de pulmón); por edad (tasa de mortalidad infantil); por enfermedad y edad (tasa de
incidencia de accidentes de hogar en niños menores de 5 años).
Cuando se utilizan tasas para comparar los riesgos de muerte o de enfermedad en dos
poblaciones diferentes, por ejemplo, dos hospitales, o dos ciudades, o dos fábricas, es
muy importante considerar si estas poblaciones difieren en algún factor que se sabe
influye en el riesgo de morir o contraer la enfermedad.
Por ejemplo, si se desea evaluar las tasas de mortalidad por neumonía de dos hospitales
diferentes, es muy importante considerar la distribución por edades de las personas con
neumonía en uno y otro hospital. Si en uno de los hospitales los pacientes con neumonía
son más añosos, las tasas serán seguramente mayores debido a esta diferencia en la edad
de la población afectada. Así como la edad también podrían considerase otros factores
que se saben asociados con peor pronóstico pacientes con neumonía (inmunosupresión,
bajo nivel socioeconómico, etcétera).
Para evitar esta confusión que genera la presencia de estos factores denominados factores
de confusión, al momento de comparar tasas se utiliza un procedimiento denominado
estandarización o ajuste de tasas. Por medio de este método se calculan tasas brutas
hipotéticas para cada grupo de comparación ("tasas estandarizadas"). Estas tasas, si bien
Comparación de tasas
62
Cuantificación de los Problemas de Salud
son hipotéticas, son comparables, y permiten determinar en que medida se diferencian las
dos poblaciones respecto al riesgo de enfermar o morir por el evento en consideración.
A continuación le presentamos un estudio y las conclusiones elaboradas
por su autor.
En un estudio sobre Alto Peso al nacer (AP) , se comunicó que de un total de 51.000 partos
ocurridos en una clínica privada de la ciudad de Mendoza, se detectaron 125 casos para
los cuales el peso del recién nacido superó los 5.000 gramos. Los 125 casos estudiados
se distribuyen según paridad de la madre en la siguiente forma:
Al analizar los resultados el autor escribe:
"En resumen, 9 casos, es decir el 7%, son primíparas; el resto, 116, es decir el 93%, eran
multíparas y de estas últimas, 24 eran secundíparas, lo que representa el 19% del total.
Este es el grupo más numeroso, lo que nos autorizaría a aceptar que la secundiparidad es
el momento más favorable para la producción de fetos gigantes."
FICHA INSTRUMENTO Nº 11
Pensar y resolver
63
4 16 13 %
5 9 7 %
6 y 7 19 15 %
8 y 9 9 7 %
10 y + 22 18 %
Total 125 100 %
Paridad de la madre Nº de Casos Porcentajes
1 9 7 %
2 24 19 %
3 17 14 %
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
1) ¿Están de acuerdo o no con estas conclusiones? Justifiquen su respuesta.
2) ¿Necesitaría alguna otra información para realizar este análisis? ¿Cuál?
Como mencionamos anteriormente, existen dos medidas de gran relevancia desde el
punto de vista epidemiológico, que permiten medir la frecuencia de las enfermedades y
que seguramente habrá oído mencionar en más de una oportunidad: prevalencia e
incidencia.
Es el número de casos o eventos en una población de una determinada enfermedad en un
momento dado en el tiempo. La prevalencia intenta mostrar la frecuencia con la que un
evento de Salud o enfermedad existe en el momento, independientemente de cuándo se
haya originado.
¿Cómo se calcula la prevalencia?
Se debe determinar el número de sujetos en quienes se presenta el evento estudiado y
relacionar dicho número con el total de individuos que forman el grupo observado. Suele
expresarse en forma de proporción o porcentaje.
Existen dos formas de calcular la prevalencia:
- Prevalencia puntual:
Se utiliza cuando se desea determinar la prevalencia de una enfermedad en la
población en un momento en el tiempo, independientemente de cuándo se haya
originado. Se denomina puntual porque la medición se hace en un corto período
de tiempo.
Prevalencia
64
Cuantificación de los Problemas de Salud
- Prevalencia de período:
Determina la cantidad de casos existentes durante un período.
Es una forma práctica de resolver el problema de la aparición de casos nuevos
cuando se está ejecutando el estudio; ya sea por una elevada frecuencia de
aparición de la enfermedad o porque el estudio no se puede realizar en un corto
período de tiempo. Esta medida informa el número de casos existentes así como los
casos nuevos producidos durante ese período.
¿Por qué es útil determinar la prevalencia de un evento o enfermedad?
La prevalencia expresa la cantidad de casos de una enfermedad en un momento dado, de
ahí su importancia para la elaboración de los programas de Salud preventivos,
asistenciales y de control.
Por otra parte, la información suministrada por la prevalencia es, en muchas ocasiones,
un punto de partida para la investigación causal.
Incidencia
La incidencia de la enfermedad representa la frecuencia de casos nuevos en una
población durante un período determinado de tiempo. La duración de ese período de
observación influye en los resultados de la incidencia, pues si éste aumenta ocurrirán más
65
Prevalencia Puntual =
Casos de una enfermedad en un momento dado
Población total en estudio en ese momento
x 100
Prevalencia
de Período =
Casos antiguos + casos nuevos en un período dado
Población total en estudio en ese períodox 100
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
casos e hipotéticamente pueden llegar a enfermarse todos los individuos y el valor
entonces de la incidencia será igual a 1,00 o 100%. Por eso, al usar esta medida, debe
siempre expresarse el período de observación.
¿Cómo se calcula la incidencia?
Existen tres formas de calcular la incidencia:
- Incidencia acumulada:
Es una medida que representa la proporción de individuos sanos que contraen la
enfermedad en un período de tiempo determinado.
- Tasa de Incidencia Acumulada
Mientras que la incidencia acumulada es una proporción, la tasa de incidencia
acumulada es una tasa porque el denominador es el tiempo en riesgo de la población
estudiada. Sin embargo, no siempre puede calcularse este tiempo en riesgo dado que:
Frecuentemente, no es posible excluir el tiempo en que los individuos que se
enferman ya no están en riesgo.
En otras ocasiones, es imposible identificar el período de exposición de cada uno
de los miembros de la población estudiada.
Por este motivo, el tiempo en riesgo se determina mediante una aproximación, resultado
de multiplicar el tamaño promedio de la población observada por la duración del
=
=
=
66
Incidencia Acumulada =Casos nuevos
Número de individuos al comienzo del períodox 100
Cuantificación de los Problemas de Salud
período, generalmente un año.
*K es igual a una constante que puede ser cualquier múltiplo de 10, 100, 1.000, 10.000,
etc. Esta multiplicación se introduce para facilitar las comparaciones entre poblaciones de
diferente tamaño absoluto. Nunca debe ser mayor que la población total en riesgo.
- Densidad de Incidencia:
Es el número de nuevos casos registrados, dividido por la suma de los períodos de tiempo
en riesgo correspondientes a todos los individuos en estudio. Esta sería la "verdadera tasa
de incidencia", porque en este caso se conocen los tiempos en riesgo de cada uno de los
individuos y no se recurre a una aproximación como lo es la tasa de incidencia
acumulada.
Esta medida se utiliza cuando la población observada es inestable en el tiempo, es decir,
cada sujeto ha estado "en riesgo" o expuesto al evento de interés por períodos de tiempo
distintos, ya sea por abandono del estudio, por contraer la enfermedad, etc. Es una
medida útil para el seguimiento de poblaciones dinámicas en las que ingresan y salen
individuos. Su unidad de tiempo es personas-unidad de tiempo utilizada para el estudio
(personas-años, personas-días, etc.). Una persona-año representa un individuo en riesgo
de desarrollar la enfermedad durante un año.
Para poner un ejemplo, supongamos que seguimos durante 5 años a personas que
trabajaron expuestas a radioactividad durante distintos períodos de tiempo. En el gráfico
siguiente representamos los distintos períodos de seguimiento. Los puntos representan las
67
Tasa de Incidencia Acumulada =
Casos nuevos
Número de individuos a mitad del período
x K*
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
68
personas que desarrollaron la enfermedad, las cruces las personas que se perdieron para
el seguimiento.
Gráfico 5. Duración de exposición a la radioactividad de los trabajadores en
seguimiento
La principal utilidad de la incidencia es que permite medir el riesgo que un grupo de
individuos desarrolle una enfermedad. Más adelante le explicaremos el enfermedad
mientras duró el estudio. Las personas E y H fueron seguidas durante 2 años y no pudieron
ser luego ubicadas (se perdieron para el seguimiento). Las personas F y G fueron seguidas
durante 3 años y luego desarrollaron la enfermedad.
1) ¿Cuántas personas año expuestas nos plantea este ejemplo? En total 24 personas/ año
fueron seguidas en el ejemplo calculamos desde el caso A al J:
1 + 1 + 5 +5 +2 +3 + 3 + 2 + 1 + 1=24 personas año.
2) ¿Cuál es la densidad de incidencia en este caso? Hubo 6 casos nuevos en 24 personas
año expuestas, por lo tanto, la densidad de incidencia fue de:
6 casos nuevos/ 24 personas año seguidas = 0,25 x 10 = 25 casos por cada 10 personas
año expuestas.
3) ¿Cuál sería la incidencia acumulada? Hubo 6 casos nuevos en 10 personas
inicialmente expuestas. Por lo tanto, la incidencia acumulada sería:
6 casos nuevos / 10 personas inicialmente en riesgo = 0,6 x 10 = 6 casos nuevos cada
P
E
R
S
O
N
A
S
A 1 año
1 año
2 años
3 años
3 años
5 años5 años
2 años
1 año
1 año
B
CD
E
F
G
H I J
Cuantificación de los Problemas de Salud
69
10 personas inicialmente expuestas.
Comparemos la incidencia de accidentes laborales en dos grupos de enfermeros del
Servicio de Pediatría de dos hospitales diferentes. El Hospital A informa una tasa de
incidencia de accidentes en los enfermeros en el último mes del 20% mientras que el
Hospital B informa una tasa del 10%.
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 10
Para comprender mejor la densidad de Incidencia
La densidad de incidencia es igual debido a que en el Hospital A los enfermeros llevan a
cabo turnos laborales que duplican los del Hospital B y, por lo tanto, duplican también el
tiempo de exposición.A diferencia de las anteriores, esta medida tiene una unidad: personas-unidad de tiempo
(personas-año, persona-mes, personas-día). La suma persona- tiempo indica la suma de
todos los períodos de tiempo por persona estudiados. El período de tiempo de
observación se calcula para cada persona de forma individual, sumándose los de todas
las personas del estudio mientras están en riesgo (o sea, mientras está dentro del estudio y
no ha contraído la enfermedad).
Tabla 14. Comparación de accidentes laborales en los enfermeros de Hospitales A y B
EnfermerosHospital
A
B
Cantidad
Accidentados
IA Cantidad
Enfermeros/
Hora expuestos
Turnos
laborales
Densidad de
Incidencia
(accidentes/
personas-horas/mes)
100 20 20/100
20%
16.000 8 hs/día 20/16.000=
1,25 por 1.000
100 10 10/100
10%
8.000 4 hs/día 10/8.000
1,25 por 1.000
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
70
¿Por qué es útil determinar la incidencia de un evento o enfermedad?
La principal utilidad de la incidencia es que permite medir el riesgo que un grupo de
individuos desarrolle una enfermedad. Más adelante le explicaremos el concepto de
riesgo, pero por ahora es importante que recuerde que en Epidemiología, incidencia es
sinónimo de "riesgo".
Analice las principales diferencias entre los conceptos de incidencia y
prevalencia y complete el siguiente cuadro:
Para resumir el conjunto de datos de una variable medida con una escala numérica
deberemos utilizar las medidas de tendencia central (media, mediana y modo) y las de
dispersión (desvío estándar, rango intercuartílico). En otras palabras, cuando los datos
disponibles están dados en una escala numérica, básicamente debemos calcular dos
tipos de medidas llamadas medidas de centralización y medidas de dispersión; las
medidas de orden son utilizadas en algunas ocasiones.
FICHA INSTRUMENTO N° 12
Pensar y resolver
CARACTERÍSTICA INCIDENCIA PREVALENCIA
Numerador
Denominador
Tiempo
Formas de calcularla
Utilidad
Cuantificación de los Problemas de Salud
71
Los tres tipos de medidas son útiles no sólo para describir de manera más sintética los
datos obtenidos, sino para poder comparar de forma más precisa y eficiente las
observaciones realizadas.
Las Medidas de Tendencia Central más utilizadas son:
Moda
Media aritmética
Mediana
Así como "algo" que está de moda, habitualmente es "algo" que se ve con mucha
frecuencia. En Bioestadística, la Moda es el valor que se presenta con mayor frecuencia en
el conjunto de los datos obtenidos.
Media aritmética (X)
La media aritmética es también conocida como promedio. Se calcula como la suma de las
observaciones dividida por el número total de observaciones (n). Supongamos tener n
datos que notaremos como X , X , X , X . La media aritmética de estos valores se define 1 2 3... n
como la suma de todos ellos, dividida por n y se simboliza con X . Ud. puede encontrar ese
valor realizando el siguiente cálculo:
X = X + X + X .....+X .1 2 3 n
n
4.2.2 Medidas de Tendencia Central
Moda (Mo)
Es conveniente utilizarla sólo si la distribución de los datos tiene una forma simétrica y
unimodal (curva normal). Esto es debido a que la media aritmética es muy sensible a la
presencia de valores extremos. En estos casos, es conveniente utilizar otra medida de
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
72
centralización, llamada mediana.
La mediana es la observación que deja la mitad de los datos (ordenados de menor a
mayor) a cada lado. Ud. puede fácilmente encontrar ese valor realizando el siguiente
cálculo:
Mediana (Md)
Si el número total de observaciones (n) es impar existirá una única mediana y será el valor
que ocupe la posición central. Si el número de observaciones es par, no existe un único
valor central y la mediana corresponde a la media de los dos valores centrales.
La mediana es la medida de centralización que se utiliza cuando la variable se mide con
una escala numérica u ordinal. Es la medida más apropiada en caso de que la
distribución de frecuencia de la variable sea asimétrica, ya que es menos sensible que la
media a valores extremos.
Percentiles
Los percentiles son valores que dividen al conjunto de datos, dejando por debajo de ellos
determinados porcentajes.
4.2.3 Medidas de Orden
Posición de la Md en un conjunto de datos ordenados = (n + 1) (de menor a mayor) 2
Cuantificación de los Problemas de Salud
73
Por ejemplo, el percentil 10 deja por debajo al 10% de los valores observados.
Cuando definimos mediana dijimos que era el valor que separaba el conjunto de los
datos en dos mitades iguales, por lo que ahora también sabemos que la mediana es
también el percentil 50. Los percentiles se denotan por P1,..... P99.
Como mencionamos anteriormente, expresan el grado de variación de los datos. Debe
destacarse que dos series de mediciones pueden coincidir en media, mediana y moda y,
sin embargo, los datos pueden distribuirse en forma muy diferente alrededor de estas
medidas de centralización. Por eso, una medida de centralización siempre debe ir
acompañada de una de dispersión. Las más utilizadas son el rango, el rango
intercuartílico, el desvío estándar, la varianza .
A continuación describiremos todas estas medidas excepto la varianza.
Rango (R)
Se calcula como la diferencia entre la mayor observación y la menor.
Cuartiles:
Los cuartiles son tres valores que dividen al conjunto de datos observados en cuatro
partes de forma tal que el 25% queda por debajo del cuartil 1, el 50 % por debajo del
cuartil 2 y el 75% por debajo del cuartil 3. Los cuartiles, por lo tanto, son los percentiles
25, 50 y 75, respectivamente. Los cuartiles se denotan por Q1, Q2 y Q3.
4.2.4 Medidas de Dispersión
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
R = [valor mayor observado- valor menor observado]
¿Qué desventajas tiene?
Tiene como desventaja que su cálculo se basa en sólo dos valores que, por ser los
extremos, pueden ser muy atípicos. No da información acerca de cómo se dispersan los
datos dentro del intervalo limitado por el menor y el mayor valor.
Rango Intercuartílico (RI)
Para solucionar en parte el inconveniente que presenta el rango, se pensó en una medida
simple que no se basa en los valores extremos, sino calculando el intervalo entre el primer
y el tercer cuartil. A esta medida de dispersión se la denominó Rango Intercuartílico (RI), y
se define como la distancia entre los valores entre los cuales se encuentra el 50% central
de los datos.
Por lo tanto, la fórmula sería:
El rango intercuartílico debe utilizarse como medida de dispersión que complementa la
información suministrada por la mediana.
Desvío estándar (S ó DE)
Es la medida de dispersión más utilizada aunque su significado y su cálculo pueden
parecer algo complejos. El S mide la dispersión de los datos alrededor de la media
aritmética. Por lo tanto, su uso es correcto siempre que la media sea la medida de
centralización adecuada.
¿Cuándo era apropiado el uso de la media?
74
RI = Q3 – Q1
Cuantificación de los Problemas de Salud
En una distribución simétrica.
Le daremos la fórmula del S, que de ninguna manera pretendemos memorice, sino
simplemente para que tenga una idea de cómo calcularlo (de todas maneras no se
preocupe, hoy con cualquier computadora podrá conocer el S del conjunto de sus
datos sin tener que andar haciendo tantos cálculos).
El símbolo significa sumatoria. Ahora, ¿qué sumamos? Las diferencias entre cada
valor individual y la media (x) elevado al cuadrado. Una vez que hicimos este cálculo,
se divide por el número de individuos de la población (n) menos 1 y finalmente
calculamos la raíz cuadrada de este resultado.
Existe un concepto muy importante acerca del S, y es que sin importar la forma en que se
distribuyen las observaciones, por lo menos el 75% de los valores quedan siempre entre la
media menos dos desvíos y la media más dos desvíos. Si la distribución es simétrica y
unimodal:
68% de las observaciones están entre la media menos un desvío y la media más
un desvío.
95% de las observaciones están entre la media menos dos desvíos y la media
más dos desvíos.
99.7 % de las observaciones están entre la media menos tres desvíos y la media
más tres desvíos.
Si bien existen distintos métodos estadísticos para determinar la simetría de la
=
=
=
!
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 11
Un consejo práctico para determinar la simetría de la curva
75
( )1
2
-
-=
ån
xxS
å
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
curva, una forma sencilla para conocer si la curva es simétrica o no, es calculando
las media, la mediana y la moda.
Si estas tres medidas son iguales o muy similares, la curva es simétrica o
aproximadamente simétrica; si son diferentes, entonces, será asimétrica.
¿Qué medidas de centralización y dispersión utilizar?
Si la curva es simétrica, es conveniente utilizar la media acompañada del desvío
estándar para resumir los datos.
Si la curva es asimétrica, es conveniente utilizar la mediana acompañada del rango
intercuartílico.
!
!
!
D. A Modo de Síntesis...
Si Ud. comprendió los conceptos presentados en éste Módulo, esta
listo para cuantificar los problemas de la Salud.
La cuantificación es un proceso absolutamente necesario para la interpretación de los procesos
de salud y enfermedad.
Para poder comprender por qué y cómo ocurren los eventos en Salud
y enfermedad deberá recorrer además de éste, otros caminos.
76
Cuantificación de los Problemas de Salud
77
Glosario General
Agente: Factor (biológico, físico o químico) cuya presencia es necesaria para que se produzca una enfermedad por exceso, defecto o alteración.
Caso Índice: Es el primer caso diagnosticado de un Brote.
Caso Primario: Es el primer caso de un Brote o Epidemia y en general es reconocido en forma retrospectiva. Se llaman casos co-primarios a los casos que se presentan luego del caso primario y antes de cumplido el período de incubación mínimo y que se supone comparten con él la fuente de infección.
Caso Secundario: Casos generados a partir del caso primario.
Centilos: Ver cuantilos.
CIE-10: Clasificación estadística internacional y problemas relacionados con la Salud. Décima revisión Organización Mundial de la Salud, Washington, 1995.
Confiabilidad: Es el grado en el que mediciones repetidas de un fenómeno relativamente estable caen cerca unas de las otras. Su principal propiedad es la repetitibilidad.
Cuantilos: División de una distribución de datos en subgrupos con igual número de datos y ordenados. Los decilos dividen la muestra en décimos, los quintilos en quintos los tertiles en tercios.
Efecto: Resultado de una causa.
"Efecto de Confusión" (confounding): Error introducido en la investigación por la presencia de factores de confusión. Se puede controlar en el proceso de identificación de grupos por medio de la randomización, apareamiento y restricción, o bien, durante el análisis de los datos, por estratificación y análisis multivariado.
"Efecto del Trabajador Sano": Tipo particular de sesgo de selección. Fenómeno que ocurre cuando se comparan ciertas características de un grupo de trabajadores con la población general como consecuencia de que los sujetos empleados son en promedio más sanos que la población general. Por lo tanto, todo exceso de riesgo detectado frente a la exposición del factor en estudio sería minimizado si la comparación se realiza con la población general .
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Enfermedad Infecciosa: Es la que deriva de la presencia de un agente infeccioso sea transmisible (ejemplo: sarampión) o no (ejemplo: infección urinaria). Muchas veces se incluyen en este grupo las enfermedades ocasionadas por productos de los agentes infecciosos (toxinas), como por ejemplo, el botulismo o la diarrea por toxina estafilocóccica.
Enfermedad Transmisible: Enfermedades producidas por agentes infecciosos o sus toxinas que llegan a un individuo susceptible por transmisión desde otro individuo infectado, animal o reservorio.
Epidemiología Analítica: Parte de la Epidemiología que se ocupa del estudio de los determinantes de las enfermedades. Su principal característica radica en la utilización de un adecuado grupo de comparación o grupo control.
Error: Toda diferencia entre el valor medido, observado o calculado y el verdadero valor. Al realizar cualquier estudio epidemiológico pueden cometerse tres tipos diferentes de errores:! Error de Medición: Inherente a la precisión de un instrumento de medida.! Error Sistemático: también llamado sesgo (se describirá en el siguiente apartado),
caracterizado por ocurrir siempre en una misma dirección en contraste con el Error por Azar.
Error Aleatorio: El error por azar característicamente sobreviene al realizar mediciones en sólo una porción (muestra) de la población de estudio, también llamada población diana. Recibe también el nombre de error muestral.
Escala: Aparato o sistema empleado en la medición de porciones iguales.
Estandarización: Técnica empleada para remover efectos de diferencias de estructuras de edad u otros factores de confusión cuando se comparan poblaciones. Existen dos métodos el directo y el indirecto cuyo detalle escapan este curso
Estudios Descriptivos: Estudios que describen la distribución de frecuencias de las variables de tiempo lugar y persona asociadas a un evento dado. Permiten generar hipótesis pero no probarlas.
Estudios Analíticos: Estudios que identifican o miden los efectos de diferentes factores de riesgo sobre la Salud. Examinan o miden asociaciones y evalúan hipótesis sobre asociaciones causales. Su característica saliente respecto del diseño es que emplean grupos de comparación.
Estudio de Casos y Controles: Estudio analítico observacional en el que el grupo de
Cuantificación de los Problemas de Salud
78
estudio y de control son definidos de acuerdo a la presencia o no de enfermedad.
Estudio de Cohorte: Estudio analítico observacional en el que el grupo de estudio y el grupo control son definidos de acuerdo a la presencia o no de un factor de exposición.
Estudio Longitudinal: Estudio que permite investigar la dinámica de una variable o de un fenómeno de salud a través del tiempo.
Estudio Transversal: Estudio en el que se investiga un fenómeno de Salud en un determinado momento en el tiempo.
Exposición: Proximidad y/o contacto con un agente de enfermedad (o protección) de modo tal que pueda ocurrir la transmisión efectiva del agente. También se usa como la cuantificación de la exposición de un individuo o grupo a un determinado factor.
Factibilidad: Posibilidad de llevar a la práctica un procedimiento, programa, medida de control, estudio, etcétera.
Factor de Confusión: Variable que se asocia tanto con el factor en exposición como con el evento en estudio distorsionando la asociación existente entre estos dos, e introduciendo un error en la investigación llamado "Efecto de Confusión.
Factor de Protección: Un factor de protección es el atributo de un grupo con menor incidencia de una determinada enfermedad en relación con otros grupos, definidos por la ausencia o baja aparición del tal factor.
Factor de Riesgo: Puede ser definido como el atributo de un grupo que presenta mayor incidencia de una determinada patología en comparación con otros grupos poblacionales, caracterizados por la ausencia o baja aparición de tal condición.
Fuente Común: Brote generado a partir de un único foco que usualmente es agua o alimentos.
Fuente Propagada: Es la que ocurre cuando una enfermedad transmisible de persona a persona en una población de susceptibles.
Grupo de Riesgo: Aquel que posee un riesgo mayor de presentar une determinada enfermedad o evento.
Intervención: Modificación intencional del sujeto en alguno de sus aspectos, como por ejemplo, la introducción de algún régimen terapéutico o preventivo.
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
79
Incidencia: Número de personas que adquieren una enfermedad en un período dado en una población específica.
Marcadores de Riesgo: Características personales como la edad, el sexo, la raza cuyo efecto se halla fuera de control y son inmodificables.
Media: También llamada promedio. Medida de tendencia central que se obtiene de sumar los valores de un conjunto de datos dados y dividirlos luego por el número total de datos.
Mediana: Medida de tendencia central. Es el valor que asume el dato central de la muestra una vez ordenados los mismos de menor a mayor. Equivale al percentilo 50.
Medidas de Asociación: Ver medidas de efecto.
Medidas de Efecto: Cantidad que refleja la fuerza de la asociación entre variables. Las medidas de este grupo que trabajamos en los módulos son la razón de tasas o riesgos, razón de odds y diferencias de tasas o riesgos. Existen otras que exceden este curso.
Medidas de Impacto: Medidas que permiten cuantificar el impacto que tiene sobre la morbimortalidad de una población la exposición a un determinado factor. Permiten que, sobre la base de su estimación, los administradores de Salud determinen la importancia relativa priorización- de cada factor de riesgo para el cual podría desarrollarse un programa y decidir racionalmente la utilización de los recursos disponibles.
Medida de Resumen: Medidas que agrupan o resumen varias medidas individuales. Pueden corresponder a personas (por ejemplo tasas de mortalidad) o no (promedio de temperatura anual en un determinado lugar). Las medidas de resumen se pueden agrupar en medidas de tendencia central, de dispersión, de orden y de frecuencia.
Modo: Medida de tendencia central. Es el valor de los datos que más se repite.
Modificador de Efecto: Factor que modifica el efecto de un factor causal putativo en estudio. Se trata de un factor de riesgo cuya presencia en diferentes niveles o estratos hace modificar la fuerza de asociación existente entre otro factor de riesgo y el evento en estudio.
Estratificación: División de una población en estudio en subgrupos o estratos de acuerdo a una determinada variable de interés.
Cuantificación de los Problemas de Salud
80
Muestreo Aleatorio Simple (MAS): Forma de muestreo probabilístico en el que la selección se realiza al azar, resultando todos los individuos de la población con igual probabilidad de ser seleccionados.
Muestreo Estratificado: Tipo de muestreo probabilístico en el que la población diana se divide en estratos de acuerdo a alguna característica, generalmente demográfica, y posteriormente se realiza un MAS de cada estrato obteniéndose una muestra de la población en la que están representados todos los estratos conformados.
Muestreo por Conglomerados: Tipo de muestreo probabilístico en el que la población diana se divide en conglomerados (familias, barrios, ciudades, etc.) Se elige una muestra aleatoria simple de cada conglomerado, resultando todos ellos representados en la muestra global de la población.
Muestreo Probabilístico: Técnica de muestreo que consiste en extraer una muestra de una población, de tal manera que todos los individuos de la población tengan una probabilidad conocida de ser seleccionados.
Muestreo Sistemático: Tipo de muestreo probabilístico en el que se da al grupo del que se tomará la muestra, una especie de ordenamiento y luego la elección se hace sistemáticamente a lo largo de la serie, por ejemplo, cada segundo, cada centésimo o cada milésimo individuo.
Odds Ratio (OR): Medida de asociación entre un factor de riesgo y la enfermedad que resulta del cociente entre el Odds del grupo expuesto sobre el Odds del grupo no expuesto. Expresa cuantas veces más probable es el riesgo de contraer la enfermedad en presencia de un factor de exposición que en su ausencia.
Patogenicidad: Propiedad de un organismo que determina qué grado se produce enfermedad en la población infectada, dicho de otra manera es la capacidad del organismo para causar enfermedad. Se mide como la razón que se obtiene del número de personas que desarrollan enfermedad clínica sobre los expuestos.
Período de Incubación: Período entre el momento de infección (ingreso del agente al organismo) y la aparición de signos y síntomas (pródromos). La duración de este período puede variar según la definición que se utilice para estos signos y síntomas. En general este período se expresa como un rango (período de incubación máximo y mínimo) y un promedio.
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
81
Período Infeccioso: Es el período durante el cual una persona infectada puede transmitir el agente infeccioso. La duración de este período es importante para las medidas de control de la enfermedad. Es importante tener en cuenta que este período puede iniciarse antes de que el paciente tenga síntomas, por lo cual se verificaría transmisión antes de saber que persona está enferma.
Período de Latencia: Período que transcurre entre la infección y el inicio del período infeccioso. La duración de este período será un determinante de los intervalos entre sucesivas infecciones en la cadena de transmisión.
Población de Riesgo: Ver grupo de riesgo.
Población Diana: Población sobre la cual se desea conocer una determinada característica susceptible de ser estudiada.
Prevalencia: Número de casos existentes en una determinada población en un momento determinado en el tiempo.
Prevención Primaria: Medidas y actividades tendientes a la promoción y protección de la salud. Tiende a disminuir la incidencia de enfermedad evitando la aparición de enfermedad y a fomentar el mantenimiento de la salud
Prevención Secundaria: Medidas y actividades tendientes a restaurar la salud toda vez que esta se haya perdido. Tiende a disminuir la prevalencia de la enfermedad acortando la duración de la misma.
Promedio: Ver media.
Proporción: Es una razón en la cual el numerador está incluido en el denominador. Es una parte del todo. Por lo cual la proporción reune dos característica: no puede arrojar un número mayor a 1 (el numerador es menor o a lo sumo igual al denominador) y no tiene unidades ya que el numerador y el denominador tienen la misma unidad y se cancelan entre sí.Se puede expresar como facción decimal: 0,2, como fracción 1/5 o como porcentaje: 20%.
Proporción Atribuible en Expuestos: Se obtiene al dividir el resultado de la diferencia entre las proporciones o tasas de incidencia de individuos expuestos y no expuestos con la incidencia propia del grupo expuesto. Expresa el porcentaje de una enfermedad que puede ser atribuido exclusivamente a dicho factor.
Prospectivo: Todo estudio en el cual al momento de su inicio la enfermedad no
Cuantificación de los Problemas de Salud
82
ocurrió y los individuos son seguidos en el tiempo con el fin de detectar la ocurrencia de la misma.
Razón: En términos generales: " Es el valor que se obtiene de dividir una cantidad por otra". Agrupa a las tasas, razones, proporciones, etc. , sin embargo, es un concepto más amplio que estos. La razón es una expresión de la relación existente entre un numerador y un denominador, donde ambos números son cantidades independientes pudiendo presentar unidades de medición diferentes. Además, no es necesario que una incluya a la otra como en el caso de la proporción o porcentaje.
Repetitibilidad: Habilidad de lograr el mismo resultado en distintas medidas realizadas del mismo modo.
Representatividad: Se dice que una muestra es representativa cuando logra exhibir internamente el mismo grado de diversidad que la población diana de la que se tomó.
Reservorio: Especies o poblaciones que tienen la capacidad de mantener al agente por tiempo indefinido.
Retrospectivo: Todo estudio en el cual al momento de su inicio tanto la enfermedad como la exposición han ocurrido.
Riesgo: Se define como la probabilidad de que uno de los miembros de una población definida desarrolle una enfermedad dada en un período de tiempo.
Riesgo Atribuible: Medida de asociación que representa la diferencia de la incidencia de la enfermedad en la población expuesta al factor de riesgo y la incidencia en la población no expuesta a dicho factor. También se la considera una medida de impacto, ya que expresa el número o porcentaje de casos que podrían eliminarse en el grupo expuesto, si se removiera el factor de riesgo en cuestión.
Riesgo Atribuible Poblacional: El RAP representa la diferencia de la incidencia de la enfermedad en toda población y la incidencia en la población no expuesta a dicho factor. Puede expresarse como:! Riesgo Atribuible Poblacional (en términos absolutos) (RAP): Indica la proporción de
casos de una enfermedad en una población que pueden atribuirse exclusivamente a la presencia del factor de riesgo en consideración.
! Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual (en términos relativos)(RAPP): representa el porcentaje de la incidencia total de una determinada enfermedad en una población que puede atribuirse exclusivamente a la presencia de dicho factor o bien el porcentaje de la incidencia total de la enfermedad en la población que podría reducirse con la remoción del dicho factor.
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
83
Riesgo Relativo: Medida de asociación entre un factor de riesgo y una enfermedad que resulta del cociente de las tasas de incidencia de la población expuesta y la no expuesta. Expresa cuántas veces más probable es el riesgo de contraer la enfermedad en presencia de un factor d exposición que en su ausencia
Sesgo: Error sistemático que afecta la validez de una investigación.
Sesgo de Información: Falla en la medición de los datos de la exposición o evento que resutan en diferencias sistemáticas de la calidad de información entre los grupos de comparación en estudio.
Sesgo de Seguimiento: Falla en la medición de los datos de la exposición o evento resultantes de la pérdida diferencial de sujetos en seguimiento en algunos de los grupos de comparación en estudio.
Sesgo de Selección: Error sistemático que se produce durante la etapa de identificación de los grupos de estudio y de grupo control, que origina una diferencia en los grupos comparados y que introduce un error en los resultados observados.
Susceptible: No infectado que puede infectarse. Los inmunes no son susceptibles por poseer protección celular o humoral (anticuerpos).
Tasa: Medida de la frecuencia con la que ocurre un fenómeno. Todas las tasas son razones, algunas son proporciones. Es la expresión de la frecuencia con que ocurre un evento en una población en un tiempo determinado, sea un período de tiempo o un momento puntual. Los componentes de una tasa son: el numerador, el denominador, el período de tiempo específico en el que puede ocurrir el evento de nuestro interés y habitualmente un coeficiente múltiplo de 10, que convierte la tasa en un número entero permitiendo una interpretación más fácil de la misma. El uso de tasas es esencial para la comparación de poblaciones en distintos momentos, lugares o diferentes grupos dentro de la misma población.
Técnicas de Muestreo: Procedimientos que permiten la selección de una parte de la población diana (muestra).
Transmisión Vertical: Transmisión trans placentaria de madre a hijo.
Validez: Es el grado en que un estudio o de un instrumento miden exactamente lo que desea medir.
Cuantificación de los Problemas de Salud
84
Vector: Invertebrado que transporta el agente de un vertebrado a otro.
Vehículo: Medio por el cual el agente llega al huésped.
VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana agente causal del síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA).
Virulencia: Grado de patogenicidad de una enfermedad. Capacidad de un microorganismo de generar enfermedad en un huésped susceptible.
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
85
Epidemiología Básica
y
Vigilancia de la Salud
segunda edición
2004
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
Módulos de Epidemiología Básicay Vigilancia de la Salud
4
Todos los derechos reservados.Este libro no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método gráfico,
electrónico o mecánico, incluyendo los sistemas de fotocopia,registro magnetofónico o de alimentación de datos, sin expreso consentimiento del autor.
Queda hecho el depósito que previene la Ley 11.723Buenos Aires, República Argentina. 2001
Este material fue realizado con el apoyo financiero del Programa VIGI+A (Ministerio de Salud-Banco Mundial)
The World Bank
PROGRAMA DE VIGILANCIADE LA SALUD Y CONTROLDE ENFERMEDADES
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Abdala, YamileBernardos, JaimeBonet, FernandaCabrini, AnaCarbonelli, NatachaCórdoba, PatriciaDiana, AnaíDonnet, M. Isabel
Esandi, PabloGaldeano, Emilio Goizueta, Miguel Gómez, Julio Insúa, Iván Laurynowycz, Alicia Maidana, Cristina Ortiz, Carina
Piccini, Mabel Ramírez, Rolando Rulfo, Ana Tupá, Daniela Vera del Barco, Pablo Verdejo, GuadalupeVidela, Mitha Yáñez, Loreto
Ortiz, Zulma
Esandi, María Eugenia
Bortman, Marcelo
Médica, Reumatóloga, Universidad de Buenos Aires (UBA)Gerente de Vigilancia de la SaludPrograma Nacional de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades (VIGI+A)
Médica, (UBA)Docente del Curso de Epidemiología Básica e Intermedia,Centro de Investigaciones Epidemiológicas (CIE),Academia Nacional de Medicina, de Buenos Aires
Médico General (UBA), Epidemiólogo Coordinador General Programa Nacional de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades (VIGI+A)
Autores
Revisores
Custer, Silvina Eiman Grossi, Mirtha
Rico Cordeiro, OsvaldoRodríguez Loria, Gabriela
Procesamiento didáctico
Colaboradores
Lomagno, ClaudiaDavini, Cristina Goldenstein, Frida
Contenido de los Módulos
0
1
2
3
4
5
6
Módulo del CapacitadorDirigido a quienes desempeñan el rol de Capacitadores. En él se incluye información y orientación para desarrollar actividades como tutor y facilitador del aprendizaje individual y grupal. Al completar este Módulo, estará en condiciones de comprender y programar su trabajo como Capacitador.
Introducción a la Epidemiología Describe qué es la Epidemiología, los cambios de sus concepciones en la historia y sus tendencias actuales. Presenta los métodos epidemiológicos y contribuciones de la Bioestadística. Al completar el trabajo con este Módulo, dispondrá de elementos para comprender los aportes que la Epidemiología puede brindar para mejorar los procesos de planificación, ejecución y evaluación de los Servicios de Salud.
Tipos de Estudios EpidemiológicosIntroduce el proceso de investigación epidemiológica en sus distintos diseños, analizando las ventajas y las dificultades que se presentan. Al finalizar el trabajo con este Módulo, podrá seleccionar un tipo de diseño apropiado para el estudio que se propone realizar.
Cuantificación de los Problemas de Salud Recomienda qué datos recolectar y cómo recopilarlos, procesarlos, interpretarlos y presentarlos. Al finalizar el trabajo con este Módulo, podrá elaborar un plan para la cuantificación de un problema de Salud local.
Efecto, Impacto y Fuentes de ErrorPresenta cómo cuantificar el riesgo a través de diferentes medidas que permiten establecer la existencia de asociación entre diferentes factores y el evento estudiado. Al completar el desarrollo de este Módulo, se espera que pueda cuantificar el riesgo en el marco de la epidemiología analítica y describir las principales fuentes de error en la cuantificación.
Investigación de BrotePresenta cómo realizar una investigación sobre un Brote, saber el tipo de información que se puede necesitar, qué buscar, a qué prestar atención y qué significado tienen los resultados obtenidos. Se espera que al finalizar el Módulo, pueda describir cómo realizar un estudio de Brote y redactar el informe.
Vigilancia de la SaludAborda qué es la Vigilancia de la Salud, sus usos en el área de la Salud Pública, cómo debería funcionar un sistema para alcanzar las metas de Salud deseadas. Al finalizar este Módulo, se espera que pueda reconocer las diferentes estrategias y, fundamentalmente, cómo analizar, interpretar, difundir y utilizar la información.
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Prólogo
Considerando el rol que la Epidemiología debe cumplir en la Salud Pública actual, la
capacitación en Epidemiología Básica para los niveles locales es un punto crítico para
alcanzar objetivos de Salud para Todos. De forma similar, el desarrollo de la Vigilancia de
la Salud, herramienta fundamental para la toma de decisiones en Salud, resultará
esencial en la migración del quehacer en Salud hacia una gestión cada vez más basada
en la evidencia.
Estos Módulos del Curso de Capacitación en Epidemiología Básica y Vigilancia de la
Salud son el producto de una iniciativa de la Representación de OPS/OMS en la
Argentina y del Programa Especial de Análisis de Salud, OPS.
Sus contenidos básicos fueron desarrollados como parte del apoyo que esta
Representación realizó a la formulación del Programa VIGI+A, que prevé una amplia
diseminación de los principios básicos de la Epidemiología y de la Vigilancia de la Salud.
Con el trabajo de sus autores y con los aportes de muchos otros colaboradores se han
elaborado estos Módulos que esperamos contribuyan significativamente a una mejor
capacitación en Epidemiología.
Dr. Juan Manuel SoteloRepresentante de la Organización Panamericana de la Salud
y Organización Mundial de la Salud
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
MÓDULO 4 :
1.
2.
2.1
2.1.1
2.1.2
2.2
2.2.1
2.2.2
2.3
2.4
2.5
3.
3.1
3.2
A. Introducción
B. Objetivos del Módulo
C. Contenidos
Epidemiología Analítica y Cuantificación del Riesgo
Las Medidas de Efecto o Asociación.
Riesgo Relativo (RR)
Revisión del Concepto de Riesgo
Riesgo Relativo (RR)
Odds Ratio (OR)
Odds
Odds Ratio (OR)
Riesgo Atribuible (RA)
Fracción Atribuible en Expuestos (FAE): Proporción
Atribuible en Expuestos (PAE) y Riesgo Atribuible
Porcentual (RA%)
Fracción Prevenible (FP) y Fracción Prevenible
Porcentual (FP%)
Cuantificación del Riesgo a través de las Medidas de Impacto
Riesgo Atribuible Poblacional (RAP)
Riesgo Atribuible Poblacional Proporcional (RAPP) y
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual (RAP%)
Fracción Prevenible Poblacional (FPP)
Principales Fuentes de Error en la Cuantificación
¿Qué es Error en Epidemiología?
Error por Azar
El Tamaño de la Muestra
El Método de Selección de la Muestra
Error Sistemático
Relación entre Validez, Confiabilidad, Error por
Azar y Error Sistemático
Posibilidad de Sesgo en Diferentes Etapas de la
Investigación
Efecto de Confusión
3.3
4.
4.1
4.2
4.2.1
4.2.2
4.3
4.3.1
4.3.2
4.4
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
A. Introducción
B. Objetivos del Módulo
=
=
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el Programa VIGI+A, en un trabajo
colaborativo han posibilitado la preparación, difusión y diseminación de este material
educativo que contiene conceptos básicos de Epidemiología y Vigilancia de la Salud.
Para poder lograr los objetivos de este Módulo es necesario que los conceptos básicos
presentados en los Módulos anteriores estén comprendidos. Tendremos como marco a la
Epidemiología Analítica y presentaremos cómo cuantificar el riesgo a través de diferentes
medidas que nos permiten establecer no sólo si existe asociación entre diferentes factores
y el evento que estamos estudiando, sino también cuán intensa es.
Las preguntas que orientan el desarrollo de este Módulo son:
¿Cómo cuantificar el riesgo a través de medidas de efecto o asociación?
¿Cómo cuantificar el riesgo a través de medidas de impacto?
¿Cuáles son las principales fuentes de error en la cuantificación?
Al completar el desarrollo de este Módulo, Ud. podrá:
Cuantificar el Riesgo a través de las Medidas de Efecto e Impacto desde el marco
de la Epidemiología Analítica.
Describir las principales Fuentes de Error en la cuantificación.
9
Efecto, Impacto y Fuentes de ErrorEfecto, Impacto y Fuentes de Error
C. Contenidos
1. Epidemiología Analítica y Cuantificación del Riesgo
=
=
Como hemos analizado en Módulos anteriores, la Epidemiología Analítica tiene como
principal objetivo estudiar los determinantes o factores causales de los fenómenos de
Salud.
Sus principales características son:
Utilizar un grupo de comparación o grupo control y
"Testear" hipótesis e inferir acerca de los resultados.
Si sospechamos que un factor en particular causa un evento dado, primero buscaremos
si existe asociación entre la exposición a dicho factor y el evento en cuestión. Para ello, el
investigador reúne grupos de individuos con el propósito de comparar sistemáticamente
si el riesgo de enfermar es diferente en individuos expuestos o no expuestos a un factor de
interés.
El término riesgo se asocia en la vida diaria con la probabilidad de que ocurra un evento
desfavorable. Por ejemplo, al comenzar un viaje, generalmente, pensamos en "el riesgo"
de que ocurra alguna eventualidad. En Ciencias de la Salud, habitualmente, un evento
desfavorable es la ocurrencia de una enfermedad. En Epidemiología, el concepto es el
mismo pero para comprender los alcances del riesgo desde la perspectiva
epidemiológica se tiene en cuenta los siguientes determinantes: persona, lugar y tiempo
(figura 1).
Figura 1. El riesgo...
En la vida diaria... En Ciencias de la Salud...
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
10
Por eso, definimos el riesgo como la probabilidad de que uno de los miembros de una
población o un grupo de personas de una población definida desarrolle una enfermedad
o evento desfavorable en un período de tiempo determinado. Es importante recordar que
sin las referencias espacial y temporal, el uso de riesgo carece de sentido.
Las medidas de efecto o de asociación, permiten determinar la magnitud o la fuerza de la
relación existente entre la exposición y el evento. La principal ventaja de estas medidas es
que permiten describir en un solo parámetro la asociación existente entre una particular
exposición y el riesgo de desarrollar una determinada enfermedad.
Podemos dividir las medidas de efecto en:
Medidas Relativas o de Razón:
Riesgo Relativo
Odds Ratio
Las medidas de razón miden cuánto más probable es que el grupo expuesto presente el
evento en relación a los no expuestos. Reflejan la fuerza de la asociación entre la
exposición y el evento.
Medidas Absolutas o de Diferencia
Riesgo Atribuible
Las medidas de diferencia son medidas absolutas del exceso de riesgo existente en el
grupo expuesto. Reflejan cuántos casos más hay en el grupo de expuestos.
La cuantificación del riesgo sirve para poder comprender su significado y, por otra parte,
2. Las Medidas de Efecto o Asociación
=
!
!
=
!
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
11
para poder comparar los riesgos de ocurrencia de un mismo evento en grupos diferentes
o de distintos eventos en el mismo grupo.
Para poder entender una de las medidas de asociación o de efecto, Riesgo Relativo
(RR), es indispensable conocer y comprender el concepto de riesgo.
El riesgo de contraer una enfermedad resulta de dividir el número de personas que
experimentan el evento sobre el número de personas en riesgo de experimentarlo en un
período de tiempo determinado. Podemos hablar de riesgo en expuestos y riesgo en no
expuestos. Esto significa que si conocemos la exposición de las personas a un factor
determinado, dividiendo cuántas expuestas experimentaron la enfermedad o daño entre
el total de personas que estuvieron expuestas, sabremos cuál es el riesgo de los que
estuvieron expuestos.
Por ejemplo, si 100 personas consumieron una mayonesa y 30 de ellas experimentaron
diarrea, significa que el riesgo de tener diarrea habiendo ingerido esa mayonesa es de
0,3 o 30%. Si comparamos este grupo de personas con otras 100 personas que no
estuvieron expuestas a la mayonesa, investigo cuántas presentaron diarrea y veo que son
10, diremos que el riesgo en los no expuestos es de 0,1 o 10%.
La siguiente fórmula expresa el concepto general de riesgo, que es cuántas personas
experimentaron el evento de las que podrían haberlo hecho.
2.1. Riesgo Relativo (RR)
2.1.1 Revisión del Concepto de Riesgo
Riesgo = N° de personas que experimentan el evento
N° de personas en riesgo de experimentarlo
12
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 1
Repasando el Concepto de Incidencia
! Es importante que a esta altura, repase algunos conceptos presentados en el
Módulo 3 y que pueden ayudarlo a relacionar el concepto de riesgo con el de
incidencia.
La incidencia de una enfermedad o daño a la Salud representa la frecuencia de aparición
de casos nuevos en una población durante un período determinado de tiempo. La
duración de ese período de observación influye en los resultados de la incidencia, pues si
ésta aumenta ocurrirán más casos e hipotéticamente pueden llegar a enfermarse todos
los individuos y el valor entonces de la incidencia será igual a 1,00 o 100%. Por eso, al
usar esta medida, debe siempre expresarse el período de observación.
Existen tres formas de calcular la incidencia:
Es una medida que representa la proporción de individuos sanos que contraen la
enfermedad en un período de tiempo determinado.
Incidencia
¿Cómo se calcula la incidencia?
- Incidencia acumulada:
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
13
Incidencia Acumulada =
Casos nuevos
Número de individuos al comienzo del período
x 100
- Tasa de Incidencia Acumulada
- Densidad de Incidencia:
Mientras que la incidencia acumulada es una proporción, la tasa de incidencia
acumulada es una tasa porque el denominador es el tiempo en riesgo de la población
estudiada. Sin embargo, no siempre puede calcularse este tiempo en riesgo dado que:
Frecuentemente no es posible excluir el tiempo en que los individuos que se
enferman ya no están en riesgo.
En otras ocasiones, es imposible identificar el período de exposición de cada uno
de los miembros de la población estudiada.
Por este motivo, el tiempo en riesgo se determina mediante una aproximación, resultante
de multiplicar el tamaño promedio de la población observada durante un determinado
período (población a mitad de período).
Es el número de nuevos casos registrados, dividido por la suma de los períodos de tiempo
en riesgo correspondientes a todos los individuos en estudio. Esta sería la "verdadera tasa
de incidencia", porque en este caso se conocen los tiempos en riesgo de cada uno de los
individuos y no se recurre a una aproximación como lo es la tasa de incidencia
acumulada.
Esta medida se utiliza cuando la población observada es inestable en el tiempo, es decir,
cada sujeto ha estado "en riesgo" o expuesto al evento de interés por períodos de tiempo
=
=
Tasa de Incidencia
Acumulada =
Casos nuevos
Número de individuos a mitad del período
x 100
14
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
distintos, ya sea por abandono del estudio, por contraer la enfermedad, etc. Es una
medida útil para el seguimiento de poblaciones dinámicas en las que ingresan y salen
individuos. Su unidad de tiempo es personas-unidad de tiempo utilizada para el estudio
(personas-años, personas-días, etc.). Una persona-año representa un individuo en riesgo
de desarrollar la enfermedad durante un año.
El concepto de riesgo no es diferente al concepto de incidencia. Sin embargo, ahora
podemos expresar, si lo conocemos, el riesgo en los expuestos y en los no expuestos o lo
que es igual la incidencia en expuestos y en no expuestos.
Si utilizamos la tabla de contingencia para definir el riesgo en expuestos, podemos afirmar
que el cálculo es igual a:
Mientras que el riesgo en no expuestos será :
aRiesgo o incidencia enexpuestos
=
=
a+b
cRiesgo o incidencia en
no expuestos c+d
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
15
FICHA INSTRUMENTO Nº 1
Pensar y resolver
2.1.2 Riesgo Relativo (RR)
Calcule el riesgo en expuestos y no expuestos, de acuerdo a valores
presentados en la Tabla de 2 x 2. Interprete los resultados y redacte sus
conclusiones.
RR es la relación existente entre incidencia de la enfermedad en la población expuesta y la
incidencia de la enfermedad en la población no expuesta. Es la medida de asociación que
expresa la magnitud de la asociación entre un factor de riesgo y una enfermedad. Resulta
del cociente entre las tasas de incidencia de la población expuesta y no expuesta. La
incidencia en el grupo expuesto se expresa como Ie y la incidencia en grupo no expuesto
como Io.
Presencia de tumor
Exposición a
radiaciones
SI
SI
NO
NO
50 100
10 5
60 105
150
15
165
16
Ie =
a
a+b
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
Entonces:
Utilicemos la tabla de contingencia para definir o calcular riesgo relativo:
Ie o tasa de incidencia en expuestos es un cociente que resulta de dividir los que
fueron expuestos y sufrieron el evento (a) sobre el total de expuestos (a+b).
Io o tasa de incidencia en no expuestos es un cociente que resulta de dividir los que
no fueron expuestos y sufrieron el evento (c) sobre el total de no expuestos (c+d).
Por lo tanto:
El valor del RR responde a la pregunta: " ¿Cuántas veces más probable es que las
personas expuestas desarrollen la enfermedad, en comparación con las no expuestas?".
Por lo tanto, el RR establece el grado de asociación entre el factor de riesgo y la
enfermedad.
¿Cómo interpretamos el valor del RR? De acuerdo a los valores que se calculen para el
RR, podremos afirmar que:
=
=
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
17
RR = Ie / Io
Io =
a/ (a + b)
c/ (c+d)RR =
c
c+d
=
=
=
Si el RR es mayor que 1, la enfermedad es más frecuente en el grupo expuesto que
en el no expuesto. Existiría una relación positiva entre la exposición al factor y la
ocurrencia de la enfermedad, por lo que estaríamos frente a un factor de riesgo.
Si el RR es igual a 1, entonces la incidencia de la enfermedad entre el grupo
expuesto y el no expuesto es igual, por lo que entonces no se podría demostrar que
exista asociación entre el factor de riesgo y la enfermedad. Fíjese que decimos que
no se podría demostrar, lo cual no significa que no exista. Puede ser que exista
asociación, pero limitaciones propias de la investigación relacionadas, por ejemplo, con el tamaño de la muestra no permitieron demostrarla.
Finalmente si el RR es menor que 1, entonces la incidencia en expuestos es menor
que en no expuestos, por lo que estaríamos frente a un factor de protección.
Existen ciertos atributos, como por ejemplo la edad, sexo, raza, que reúnen casi todas las
características de los factores de riesgo, es decir, se asocian con una mayor ocurrencia de
algunas enfermedades y además preceden el desarrollo de la misma. Sin embargo, la
exposición a estos atributos no puede evitarse, son inmodificables. Por este motivo, estos
atributos que se asocian con un riesgo mayor de ocurrencia de una determinada
enfermedad pero que no pueden ser modificados se denominan marcadores de
riesgo.
Esta constituye la principal diferencia con los factores de riesgo, cuya presencia, como
mencionamos previamente, puede ser controlada y prevenida antes del desarrollo de la
enfermedad.
Habitualmente, cuando se habla de factores de riesgo se suele utilizar otro término muy
relacionado con este concepto, que es el de exposición. Una persona que estuvo en
contacto con un factor de riesgo estuvo expuesta a dicho factor. No importa cuánto
tiempo duró la exposición y/o la intensidad de la misma, pero en caso de que la persona
enferme, sí es importante saber si la exposición precedió al desarrollo de la enfermedad.
18
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
Algunos autores consideran que un grupo expuesto a un determinado factor constituye un
grupo o población de riesgo. Sin embargo, otros consideran que además de importar la
exposición al factor, debe tenerse en cuenta también la susceptibilidad propia de cada
individuo para el desarrollo de la enfermedad, por lo que prefieren definir a población de
riesgo, como aquella que posee un riesgo mayor de presentar una determinada
enfermedad o evento, ya sea por una mayor susceptibilidad a la enfermedad o por la
presencia de un determinado factor, o bien por ambas condiciones. Un ejemplo es la
exposición al cigarrillo, las personas fumadoras constituyen un grupo de riesgo para el
desarrollo de cáncer de pulmón. Sin embargo, no todos los fumadores desarrollarán esta
enfermedad.
Factor de riesgo es: " El atributo de un grupo que presenta mayor incidencia de una
determinada enfermedad o evento en comparación con otros grupos
caracterizados por la ausencia o baja frecuencia de tal atributo. Se trata de una
característica potencialmente modificable".
Factor de protección es: "El atributo de un grupo con menor incidencia de una
determinada enfermedad en relación con otros grupos definidos por la ausencia o
baja frecuencia del tal atributo".
Suponiendo que logrando disminuir la exposición a los factores de riesgo se
logrará evitar o al menos disminuir la probabilidad de ocurrencia de una
determinada enfermedad, el conocimiento y manejo de los mismos adquiere un
significado muy especial, ya que permite trabajar para preservar la Salud tanto del
paciente individual como de toda la población, evitando la enfermedad
(prevención primaria).
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 2
Para entender a qué se llama factor de riesgo o de protección
!
!
!
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
19
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 3
Para pensar la prevención
FICHA INSTRUMENTO Nº 2
Pensar y resolver
Recuerde que, desde la perspectiva epidemiológica, riesgo es probabilidad de que uno
de los miembros de una población o una población definida desarrolle una enfermedad
dada en un período de tiempo. Existen determinados atributos que se denominan factores
de riesgo, porque preceden el desarrollo de la enfermedad y se caracterizan por asociarse
positivamente con ella, es decir que, en presencia del factor, mayor es el riesgo o la
incidencia de la enfermedad. A diferencia de los marcadores de riesgo, que no pueden
modificarse, los factores de riesgo pueden controlarse y prevenirse, lo que da lugar a la
prevención primaria.
Investigadores argentinos realizaron un estudio para evaluar la
asociación entre la actividad física en el tiempo libre con el riesgo de
hipertensión arterial (HTA) en una población urbana.
Para dicho estudio, seleccionaron 6.017 hombres y 6.000 mujeres, de 35 a 60 años de
edad pertenecientes a una empresa, cuyo trabajo era considerado como sedentario (sin
demanda de actividad física). Debían tener al inicio del seguimiento: la tensión arterial
sistólica menor a 140 mm Hg y la diastólica menor a 90 mm Hg, una curva de tolerancia
oral a la glucosa normal y no tener historia de hábito tabáquico, HTA o diabetes previa.
Los datos de la actividad física en el tiempo libre (fuera del trabajo) fueron obtenidos
usando cuestionarios. Se la clasificó en: menor a 1 vez por semana, 1 vez por semana y
mayor o igual a 2 veces por semana.
20
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
Para el diagnóstico de HTA se utilizó un valor de por lo menos 160/95 mm Hg. Durante el
seguimiento por dos años, fueron confirmados 626 nuevos casos de HTA.
Los resultados del estudio mostraron un RR para HTA igual a 1 para hombres que
realizaban actividad física en el tiempo libre menos de una vez por semana; 0,74 para
aquellos que realizaban ejercicios 1 vez por semana y 0,62 para quienes lo hacían más
de 2 veces por semana. Los resultados para las mujeres fueron 0,87 para las que
realizaban actividad física en el tiempo libre menos de una vez por semana; 0,60 para
aquellas que realizaban ejercicios 1 vez por semana y 0,4 para quienes lo hacían más de
2 veces por semana.
Los autores concluyeron que la actividad física disminuye el riesgo para HTA más en
mujeres que en hombres y que el ejercicio regular puede prevenir HTA.
Identifique:
1) Diseño que utilizaron los investigadores.
2) Factores de riesgo y protección.
3) Marcadores de riesgo.
De acuerdo con los siguientes datos, calcule el RR e interprete el
resultado.
"...En un estudio se investigó la asociación entre fumar y riesgo de padecer bronquitis
crónica en personas mayores de 50 años. La incidencia en fumadores fue de 0,50 y en no
fumadores 0,15..."
FICHA INSTRUMENTO Nº 3
Pensar y resolver
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
21
2.2 Odds Ratio (OR)
2.2.1 Odds
Cuando no se dispone de la información necesaria para calcular las tasas de incidencia
en expuestos y en no expuestos, se debe utilizar otra medida de asociación denominada
Odds Ratio (OR).
El ejemplo típico en el cual el cálculo de la incidencia de la enfermedad no es posible es
cuando se utiliza un diseño de casos y controles para investigar la asociación entre uno o
más factores y una determinada enfermedad. En esta circunstancia, el investigador
selecciona los casos de la enfermedad, que habitualmente son los casos existentes o
casos prevalentes. Entonces, si no puedo conocer los casos nuevos, no puedo determinar
incidencia, y no puedo calcular el RR ¿Cómo determinar entonces la presencia de
asociación? En esta situación se recurre a otra medida de asociación denominada Odds
Ratio.
Así como para el cálculo del RR debimos aprender que era riesgo, para entender y
calcular el OR debemos conocer que es Odds.
El Odds se obtiene dividiendo el número de personas que experimentan el evento sobre
el número de personas que no lo experimentan.
Por ejemplo, suponiendo de un total de 200 personas incluidas en un estudio , 50 han
desarrollado una determinada enfermedad. ¿Cuál es el riesgo de desarrollar esa
enfermedad y cuál fue el Odds?
De acuerdo a lo que vimos anteriormente, el riesgo se calcula dividiendo el número de
personas que presentan el evento por el total de personas en riesgo de presentarlo. Para
nuestro ejemplo, el riesgo de esa enfermedad sería 50/200 (o sea 50 personas que
22
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
desarrollan la enfermedad sobre 200 en riesgo de presentarla). Por lo tanto, el riesgo de
presentar esa enfermedad en este grupo sería 0,25 o 25%. Se trata de una proporción o
porcentaje, el numerador está incluido en el denominador. Puede asumir valores entre 0 y
1 o entre 0% y 100%. En este caso, lo que nos dice este resultado es que hay 1 enfermo
por cada 4 personas que seguimos.
¿Cómo calculamos el Odds?
En este caso, el Odds de desarrollar esa enfermedad sería 50/150 (o sea 50 personas
que desarrollan la enfermedad sobre 150 que no la desarrollan). Por lo tanto, el Odds
sería 0,33 o 33%. Se trata de una razón, el numerador no se incluye en el denominador.
Puede asumir valores de 0 a infinito. En este caso el Odds nos dice que hay 1 enfermo por
cada 3 sanos.
Verifiquemos entonces la diferencia entre Riesgo (R ) y Odds (O):
Riesgo = N° de personas que experimentan el evento
N° de personas en riesgo de experimentarlo
Odds = N° de personas que experimentan el evento
N° de personas que no lo experimentan
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
23
También podemos utilizar la tabla de contingencia para calcular el Odds:
Por ejemplo, el Odds de presentar un tumor en individuos expuestos a radiaciones sería:
Calcule cuál fue el Odds de enfermar en los sujetos expuestos a
radiaciones y el Odds de enfermar en los que no estuvieron expuestos
de acuerdo a los valores presentados en la Tabla de 2 x 2. Interprete los
resultados y redacte sus conclusiones.
FICHA INSTRUMENTO Nº 4
Pensar y resolver
Odds expuestos =a
b
Presencia de tumor
Exposición a
radiaciones
SI
SI
NO
NO
50 100
2 13
52 113
150
15
165
24
Presencia de tumor
Exposición a
radiaciones
SI
SI
NO
NO
a b
c d
a+c b+d
a+b
d+c
TOTAL
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
2.2.2 Odds Ratio (OR)
¿ Qué es el Odds Ratio (OR)? ¿ Cuál es su diferencia con el RR?
Recordemos que el RR de un grupo comparado con otro es simplemente la división del
riesgo o la incidencia en el grupo expuesto con la incidencia del grupo no expuesto. El OR
se calcula en forma similar, como la división entre el Odds del grupo expuesto sobre el
Odds del grupo no expuesto.
Si bien está formula es compleja, el cálculo del OR se ve facilitado a partir de la Tabla
denominada de Contingencia.
Intentemos calcular el OR utilizando la Tabla de Contingencia.
Volvamos a presentarla:
Tabla de Contingencia o de 2 x 2
O en expuestosN° de personas expuestas que experimentan la enfermedad
N° de personas expuestas que no la experimentan
OR = =
O en no expuestosN° de personas no expuestas que experimentan la enfermedad
N° de personas no expuestas que no la experimentan
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
25
Presencia de tumor
Exposición a
radiaciones
SI
SI
NO
NO
a b
c d
a+c b+d
a+b
d+c
TOTAL
Como puede apreciarse, el OR es igual a la multiplicación de a x d sobre c x b, por este
motivo se lo conoce también como "razón de productos cruzados". Observen que no se
utilizan las casillas de los totales de población expuesta a las radiaciones (a + b) y no
expuesta a las radiaciones (c + d). Esta característica permite que esta medida se utilice
en estudios de casos y controles donde se desconoce el total de la población expuesta y
no expuesta.
En resumen, el Odds Ratio puede ser estimado en cualquier tipo de estudio
observacional, alcanzando valores similares al Riesgo Relativo en enfermedades de
baja prevalencia, pero su utilización se reserva especialmente para los Estudios de casos
y controles donde es imposible identificar las Tasa de Incidencia en Expuestos y No
Expuestos y, por ende, no se puede calcular el Riesgo Relativo.
¿Cómo debemos interpretar el valor del Odds Ratio? El sentido de la interpretación de
los resultados obtenidos en el cálculo del OR debe realizarse en forma similar al del RR.
Se debe tener presente que ninguno tiene unidad. El OR es una razón, su valor mínimo
puede ser cero, que corresponde al máximo efecto posible de un factor protector y su
valor máximo puede ser infinito.
Si el OR es mayor a 1, significa que la exposición aumenta el riesgo, por lo que
estaríamos frente a un factor de riesgo.
Si el OR es igual a 1, significa que el efecto estudiado es nulo, ya que no hay
diferencia de riesgo asociado a la exposición, es decir, la exposición no aumenta ni
disminuye el riesgo.
Finalmente, si el OR es menor que 1, significa que la exposición disminuye el
riesgo, por lo que estaríamos frente a un factor de protección.
=
=
=
26
Odds Ratio = a / b
c / d
a x d
b x c=
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
FICHA INSTRUMENTO Nº 5
Pensar y resolver
FICHA DE ORIENTACION Nº 4
Repasando Riesgo Relativo
!
Con los resultados mencionados en el ejemplo que sigue a
continuación le solicitamos que construya la Tabla de Contingencia.
"Un grupo de investigadores realizó un estudio de casos y controles para establecer la
asociación entre cáncer de ovario y el uso de anticonceptivos. A través de las historias
clínicas de un hospital, se identificaron 235 casos de cáncer de ovario y 451 controles;
donde 40 casos y 118 controles reportaron uso de anticonceptivos orales."
1) ¿Qué medida utilizaría para cuantificar la presencia de asociación y su magnitud?
Justifique su respuesta.
2) De acuerdo a estos resultados, ¿encontraron los investigadores asociación entre el
cáncer de ovario y el uso de anticonceptivos?
RR es la medida de asociación entre un factor de riesgo y una enfermedad que
resulta del cociente entre las tasas de incidencia de la población expuesta y no
expuesta. La incidencia en el grupo expuesto se expresa como Ie y la incidencia en
grupo no expuesto como Io
RR = Ie / Io
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
27
!
!
!
2.3 Riesgo Atribuible (RA)
Ie o tasa de incidencia en expuestos es un cociente que resulta de dividir los que
fueron expuestos y sufrieron el evento (a) sobre el total de expuestos (a+b).
Io o tasa de incidencia en no expuestos es un cociente que resulta de dividir los que
no fueron expuestos y sufrieron el evento (c) sobre el total de no expuestos (c+d).
RR responde a la pregunta: " ¿Cuántas veces más probable es que las personas
expuestas desarrollen la enfermedad, en comparación con las no expuestas?".
El RA es una medida de asociación o de efecto, que recibe también el nombre de
"diferencia de riesgos", ya que representa la diferencia de la incidencia de la enfermedad
en la población expuesta al factor de riesgo y la incidencia en la población no expuesta a
dicho factor. Algunos autores prefieren llamarlo "riesgo absoluto", ya que como su
nombre lo indica y en contraste con el riesgo relativo, expresa la diferencia de las
incidencias en la población expuesta y no expuesta en términos absolutos.
El RA es la medida de asociación entre un factor de riesgo y una enfermedad que resulta
de la resta entre las tasas de incidencia de la población expuesta y no expuesta.
La incidencia en el grupo expuesto se expresa como Ie y la incidencia en el grupo no
expuesto como Io.
Si utilizamos la Tabla de Contingencia, tenemos que :
Al valorar una asociación entre un determinado factor y una enfermedad, debemos tener
presente que ese factor no es el único responsable de esa enfermedad. Habitualmente,
RA = Ie - Io
RA = a/ (a+b) - c/ (c+d)
28
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
las enfermedades se deben a la acción de múltiples factores, hecho que en Epidemiología
se reconoce como la "Telaraña de Causas".
Por este motivo, en los individuos no expuestos al factor en estudio también
encontraremos casos de la enfermedad, de la misma manera que entre los expuestos al
factor encontraremos casos de la enfermedad que no se deben a la exposición a dicho
factor.
Sin embargo, si existe evidencia de asociación causal entre exposición y evento o
enfermedad, el riesgo atribuible nos dice cuál es el exceso de riesgo que presentan los
expuestos en relación a los no expuestos.
Por ejemplo, si comparamos los fumadores con los no fumadores en relación con la
frecuencia de bronquitis crónica, debemos tener en cuenta que la aparición de problemas
respiratorios no se debe exclusivamente al tabaquismo sino que también puede ser el
resultado, por ejemplo, de la exposición al aire contaminado u otras exposiciones. Estos
otros factores actúan de igual manera en individuos expuestos y no expuestos, y
ocasionan en teoría el mismo número de casos de enfermedad respiratoria en ambos
grupos. Esto es lo que se conoce como riesgo basal.
Sin embargo, al grupo de expuestos hay que sumarle los casos que se deben a la
exposición al tabaco. El tabaquismo genera un exceso de riesgo por encima del riesgo
basal. Este exceso de riesgo es el RA. Por eso, el RA responde a la pregunta:
"¿ Cuál es el riesgo adicional de enfermar que sigue a la exposición, por encima del
experimentado por las personas que no están expuestas?
Considerando que los grupos de individuos comparados se encuentran en igualdad de
condiciones respecto de los demás factores causales, el RA establece exceso de riesgo de
contraer la enfermedad en aquellos individuos expuestos comparados con los no
expuestos.
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
29
Le proponemos el siguiente ejemplo (figura 2):
Figura 2. RA: Exceso de riesgo de padecer bronquitis crónica en pacientes fumadores
Volviendo a la figura 2, se observan en la población no expuesta, 50 casos de
enfermedad respiratoria por cada 10.000 individuos, casos que seguramente se deben a
la exposición a otros factores distintos del tabaquismo. En la población expuesta, la
ocurrencia de enfermedad respiratoria es de 150 casos por 10.000. El riesgo de padecer
bronquitis crónica atribuible al tabaquismo es en este caso de 100 casos/100.000
individuos expuestos.
Como puede observar, el exceso de riesgo, representado por la parte de la barra rosada,
es atribuido al factor de exposición en estudio (en nuestro ejemplo, el tabaquismo). Esta
medida nos indica que parte de la tasa de incidencia en los individuos expuestos se debe
precisamente al factor de exposición en estudio, en este caso el tabaquismo. Esta medida
responde a la pregunta: ¿Cuál es el número de casos en el grupo expuesto que podrían
evitarse si se eliminara un factor de riesgo?
Cas
osp
or1
0
.000
200
100
300
250
150
50
No expuestos Expuestos
Riesgo Basal
Exceso de Riesgoo Riesgo Atribuible
30
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
¿Cómo interpretamos el valor del RA?
Si el RA es > que 0 representa el número de casos que se podrían prevenir entre
los expuestos si se removiera la exposición.
Si el RA es < que 0 representa el número de casos que se han prevenido gracias a
la exposición en estudio.
Tanto el RR y el RA permiten medir la magnitud o la fuerza de la relación existente entre un
factor y la enfermedad, como ya mencionamos anteriormente. Sin embargo, es
importante destacar que ambas medidas brindan información diferente del riesgo y por lo
tanto difieren en cuanto a su utilidad.
El RR es la medida más utilizada para evaluar los posibles determinantes de las
enfermedades y explicar si la asociación observada entre un factor de riesgo y la
enfermedad es de tipo causal.
Sin embargo, el RR no informa acerca de la magnitud absoluta de la probabilidad o
riesgo de desarrollar una enfermedad en una población expuesta al factor con relación a
una no expuesta a dicho factor. Por ejemplo observe la Tabla 1, un RR de 1,6 puede
corresponder a un incremento del riesgo absoluto de 2 en 1.000 para los individuos
expuestos o bien de 2 en 100, o inclusive de 2 en 10. En este sentido, el RA es más útil,
dado que en contraste con el RR, el primero permite medir en términos absolutos el riesgo
diferente de padecer una enfermedad de acuerdo a los distintos niveles de exposición (ver
Tabla 1).
Tabla 1. Cálculo del RR y RA para diferentes niveles de riesgo absoluto en poblaciones
expuestas y no expuestas
=
=
¿Para qué sirven el RR y RA?
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
31
Es importante que al momento de informar el RA, siempre informemos el riesgo o la
incidencia de la enfermedad en las poblaciones expuestas y no expuestas que se están
comparando, dado que de lo contrario la interpretación del RA se vuelve muy dificultosa.
Por ejemplo, en el segundo caso, un riesgo atribuible de 0,02, si no se informara que
corresponde a una diferencia de riesgos de 0,05 y 0,03, podría también corresponder a
una diferencia entre 0,35 y 0,33 o bien entre 0,50 y 0,48. En conclusión, si no se
conocen los riesgos de las poblaciones expuestas y no expuestas, respectivamente,
entonces difícilmente podremos interpretar esta medida. Esto es debido a que el RA no
depende de la frecuencia de base del evento en la población, mientras que el RR sí.
Se realizó un estudio comparando hombres con cáncer de piel y sin él. En ambos grupos
se indagó acerca de la exposición al sol y se definió como expuestos a aquellos que
tomaban sol periódicamente. En el estudio se encontró que la incidencia de cáncer de piel
en el grupo expuesto al sol era 0,009 y la incidencia en el grupo no expuesto 0,0003
RR = Ie / Io = 0,009 / 0,0003 = 30
Esto significa que en este estudio, los expuestos al sol tuvieron 30 veces más riesgo de
padecer cáncer de piel que los no expuestos. Esta cifra es alarmante y haría que muchos
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 5
Para entender la diferencia en la información brindada por RR y RA
32
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
Incidencia en expuestos
Incidencia en no expuestos
RR = Ie / Io RA = Ie - Io
5 / 1.000= 0,005
5 / 100= 0,05
5 / 10= 0,5
3 / 1.000= 0,003
3 / 100=0,03
3 / 10= 0,3
0,005 / 0,003 = 1,6
0,05 / 0,03 = 1,6
0,5 / 0,3 = 1,6
0,005 - 0,003 = 0,002
0,05 - 0,03= 0,02
0,5 - 0,3= 0,2
individuos suspendan sus sesiones de sol... sin embargo, observe que la frecuencia de
este cáncer entre los individuos que tomaban sol periódicamente era baja (9 de cada
1.000 individuos). Recuerde: el RR es una medida relativa. No informa respecto al riesgo
absoluto de contraer la enfermedad.
Calculemos el RA
RA = Ie - Io = 0,009 - 0,0003= 0,0087
¿Qué significa este valor del RA?
El RA nos dice cuántos de los casos de cáncer de piel, que se observaron en los individuos
que tomaban periódicamente sol, se debieron precisamente a esa exposición y no a otros
factores. Si en los individuos no expuestos ocurrieron 3 casos por cada 10.000 individuos
y en los expuestos 90 por cada 10.000, 87 de estos 90 casos pueden atribuirse a la
exposición al sol.
La Fracción Atribuible en Expuestos expresa la proporción o porcentaje de casos
de una enfermedad en el grupo expuesto al factor que puede ser atribuido exclusivamente
a dicho factor. Por lo tanto, representa la proporción o porcentaje de casos que podrían
eliminarse en el grupo de expuestos si se eliminara dicho factor de riesgo.
Como mencionamos, la FAE es una medida que nos permite determinar el efecto que
tiene la exposición a un factor de riesgo en una población expuesta a dicho factor; o en
otras palabras, el impacto potencial que tendría la eliminación del factor de exposición en
la población expuesta. La FAE puede expresarse en forma de proporción o porcentaje.
2.4 Fracción Atribuible en Expuestos (FAE): Proporción Atribuible en Expuestos (PAE) y Riesgo
Atribuible Porcentual (RA%)
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
33
=
=
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 6
Fracción Atribuible en Expuestos, Proporción Atribuible
en Expuestos y Riesgo Atribuible Porcentual: Distintos nombres
para un mismo concepto
Cuando se expresa en forma de proporción, recibe el nombre de Proporción
Atribuible en Expuestos (PAE) y representa a la proporción de casos de una
enfermedad en la población expuesta que puede atribuirse exclusivamente a la
exposición al factor de riesgo. Es una proporción representada por el RA con
relación al Riesgo en Expuestos. Veamos su fórmula:
Cuando se expresa en forma de porcentaje, recibe el nombre de Riesgo Atribuible
Porcentual (RA%). Su fórmula es:
Si utilizamos la Tabla de Contingencia, tenemos que:
La PAE y el RA% son dos formas diferentes de expresar la Fracción Atribuible en
Expuestos y expresan la proporción y el porcentaje respectivamente de los casos de una
enfermedad en el grupo expuesto que puede ser atribuido exclusivamente al factor de
PAE=
a/(a+b)
a /(a+b) - c / (c+d)
PAE= RA
IeIe
Ie - Io
RA% = PAE x 100
=
34
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
exposición. En otras palabras, representarían la proporción o el porcentaje de casos que
podrían eliminarse en el grupo expuesto secundariamente a la eliminación del factor de
riesgo.
Veamos un ejemplo:
Si la incidencia anual de bronquitis en personas expuestas al tabaquismo es de 0,50
(50%) y en no expuestos a dicho factor es de 0,15 (15%), el RA% sería:
La PAE es lo mismo expresado en proporciones (no en porcentaje)
La diferencia entre RA% y PAE es el modo en que se expresa el resultado, RA% en
porcentaje; PAE en un número entre 0 y 1 (proporción).¿Cómo interpretamos este
resultado?
Este resultado indica que la proporción de la incidencia de bronquitis debida al
tabaquismo entre los fumadores es de 70 % (RA%) o 0,7 (PAE) . Esto muestra que el 70% o
el 0,7 de la incidencia de bronquitis que se presenta en quienes están expuestos al
tabaquismo se debe a dicho factor y que el 30% o el 0,3 se debe a otros factores. Por lo
tanto, si se controlara el tabaquismo, se reduciría la incidencia de la enfermedad en el
PAE =0,50 - 0,15
0,50
= 0,70
RA% =0,50 (Ie) - 0,15 (Io)
x 100 = 70%0,50 (Ie)
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
35
grupo expuesto a 30 %, ya que se eliminaría el 70% restante debido exclusivamente a
dicho factor.
La FAE, en cualquiera de sus formas de expresión (PAE o RA%), da una idea de la
especificidad de una asociación. Cuanto mayor sea la proporción o el porcentaje de la
incidencia de la enfermedad en expuestos atribuible exclusivamente al factor, es decir,
cuanto más se aproxime a 1,00 o a 100% más específica es la asociación. En otras
palabras el factor en estudio ocupa un lugar preponderante entre todos los factores
implicados en la etiología de la enfermedad, conocidos o desconocidos.
Si el factor actuante en una población expuesta o en el total de la población es un factor
de protección o de prevención, tal es caso de una vacuna, la tasa de incidencia en la
población expuesta es menor que en la no expuesta, por lo que el RR será menor a 1.
Mientras más cerca esté el valor del RR a 0, menor número de casos aparecerá entre los
expuestos. Si estamos analizando el efecto del factor de protección en la población
expuesta, utilizaremos la Fracción Prevenible en Expuestos, que es una medida
análoga al RA (Tabla 3). Podemos obtener además una medida análoga al RA %: la
fracción prevenible porcentual (FP%) que indica el porcentaje de casos nuevos de una
enfermedad que sea prevenido en el grupo expuesto al factor de protección.
Tabla 2. Comparación entre RA y la FP
2.5 Fracción Prevenible(FP) y Fracción Prevenible Porcentual (FP%)
36
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
RA y RA % FP y FP %
Ie= Incidencia en No Vacunados
Io= Incidencia en Vacunados
Ie= Incidencia en Vacunados
Io= Incidencia en No Vacunados
Ie
Ie Io
Ie Io
- Io
- Io - Ie
RA =
RA% = x 100 FP% = x 100
Io - IeFP =
A modo de resumen comparemos las medidas de efecto relativas y las absolutas
Tabla 3. Comparación entre Medidas de Efectos Relativas y Absolutas.
Se estudió una población de 1.000 habitantes en una ciudad de Japón.
El objetivo de la investigación fue determinar la existencia de asociación
entre la ingesta de arroz como dieta única y la presencia de déficit
neurológico.
Se detectaron 120 pacientes con ingesta de arroz como dieta única que presentaron
déficit neurológico, 500 personas que no estuvieron expuestas y no presentaban déficit
neurológico y 400 personas que estuvieron expuestas al arroz como única dieta.
1) Construya una tabla de 2 x 2 .
2) Calcule el RR.
3) Calcule el RA.
4) Interprete y elabore una conclusión.
FICHA INSTRUMENTO Nº 6
Pensar y resolver
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
37
Medidas Relativas Medidas Absolutas
Miden Fuerza de Asociación entre exposición y evento
Miden exceso de riesgo entre expuestos y no expuestos
Valores por sobre la unidad son elementos de juicio a favor de la existencia de asociación causal
Una vez establecida la asociación causal permiten estimar el riesgo de presentar el evento atribuible a la exposición
Su magnitud no se ve afectada por la frecuencia basal del evento en la población (Tabla 1)
Su magnitud se ve afectada por la frecuencia basal del evento en la población (Tabla 1)
3. Cuantificación del Riesgo a través de las Medidas de Impacto
3.1 Riesgo Atribuible Poblacional (RAP)
Las medidas de impacto permiten que los administradores de Salud determinen la
importancia relativa o prioricen cada factor de riesgo o de protección para el cual podría
desarrollarse un programa y decidir racionalmente la utilización de los recursos
disponibles. Estas medidas dan por sentada la relación entre el factor y la enfermedad y
permiten cuantificar el impacto que tiene la exposición a un determinado factor sobre la
morbimortalidad de una población.
La estimación del RR y del RA son la base para el cálculo de las medidas de impacto. Una
vez que determinamos si la exposición en estudio es un factor de riesgo para el desarrollo
de una determinada enfermedad, debemos determinar cuál sería el impacto en la
población total: Riesgo Atribuible Poblacional y Riesgo Atribuible
Poblacional Porcentual o Proporcional si dicho factor fuera eliminado. Si se
tratara de un factor de protección, calcularemos la Fracción Prevenible
Poblacional, que nos permite conocer el impacto potencial que se lograría exponiendo
a toda la población al factor de protección.
Como mencionamos, el Riesgo Atribuible en la Población Total es una medida que nos
permite determinar el impacto que tiene la exposición a un factor en toda la población; es
decir, considerando tanto a los expuestos como los no expuestos. Dicho en otras
palabras, informa qué número de casos eliminaríamos de la población si removieramos
el factor de exposición. El RAP representa la diferencia entre la incidencia de la
enfermedad en toda la población y la incidencia en la población no expuesta a dicho
factor.
38
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
Si It = Incidencia en toda la población y Io es la incidencia en el grupo no expuesto
Alternativamente, esta medida podría calcularse multiplicando el RA por la proporción de
individuos expuestos en la población (Pe) o lo que es igual decir el riesgo en expuestos
menos el riesgo en los no expuestos por la proporción de expuestos.
¿Cuál es su significado?
Este resultado indica el número de casos de una enfermedad en una población, que
pueden atribuirse exclusivamente a la presencia del factor de exposición en estudio y que
podrían eliminarse si se eliminara la exposición.
Veamos el siguiente ejemplo:
La incidencia de muertes por accidentes entre los individuos de 30 a 45 años bebedores
de alcohol es de 39,3 por 100.000 y en los individuos de ese mismo grupo etáreo no
bebedores de alcohol de 11,8 por 100.000. Si la proporción de bebedores en el total de
la población es de 32%, se podría calcular el RAP como:
RAP = It - Io
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
39
RAP = RA x Pe
RAP = 27,5 x 0,32 = 8,8 por cada 100.000
Esto significa que 8,8 por 100.000 de las muertes por accidente en esa población son
causadas por el consumo de alcohol. En otras palabras, casi 9 muertes por accidentes
podrían eliminarse en esa población de evitarse el consumo de alcohol.
El riesgo atribuible poblacional (RAP) puede expresarse en forma de proporción o
porcentaje.
Cuando se expresa en forma de proporción, recibe el nombre de Riesgo Atribuible
Poblacional Proporcional (RAPP).
Cuando se expresa en forma de porcentaje se denomina Riesgo Atribuible
Poblacional Porcentual (RAP%).
El RAPP es la proporción del riesgo atribuible poblacional debida a la exposición
Siguiendo con el ejemplo anterior, el RAPP sería
El RAP% representa el porcentaje de la incidencia de una determinada enfermedad en
una población que puede atribuirse exclusivamente a la presencia del factor de riesgo.
Puede calcularse como:
3.2 Riesgo Atribuible Poblacional Proporcional (RAPP) y Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual
(RAP%)
=
=
40
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
(Ie - Io ) x Pe
RAPP = RAPP=
It It
RAP
RAPP = 8,8 por 100.000 / 51,1 por 100.000 = 0,17
Siguiendo con el ejemplo anterior, el RAP% sería
Este resultado indicará que el 17,2% de las muertes por accidentes en esa población y en
ese grupo etáreo es causada por el consumo de alcohol o, lo que es igual, que si se
suprimiera este factor en dicha población se reduciría la incidencia de accidentes en un
17,2%.
En un situación en la cual se cree que la exposición a un factor dado porteja contra una
enfermedad (u otro evento), la Fracción Prevenible Poblacional (FPP) es la
proporción de enfermedad en la población que se podría prevenir si toda la población
fuera expuesta a dicho factor. Este valor debe ser interpretado con precaución debido a
que parte o todo el aparente efecto protector puede ser debido a otros factores asociados
con el aparente factor protector en estudio. En un estudio sobre la población total la FPP
se obtiene de la siguiente manera:
3.3 Fracción Prevenible Poblacional (FPP)
Donde It es la tasa de incidencia de la enfermedad en la población e Ie es la tasa de
incidencia en las personas expuestas de la población.
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
41
RAP% = 8,8 por 100.000 / 51,1 por 100.000 = 17,2%
(Ie - Io ) x Pe
RAP% = RAP%=
It It
RAPx 100 x 100
It - Ie
It FPP =
FICHA INSTRUMENTO Nº 7
Pensar y resolver
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 7
Relación entre la prevalencia del factor
y la magnitud del impacto
!
!
Con los datos presentados en la tabla, calcule PAE, el RA%, el RAP y el
RAP% e interprete sus resultados.
El Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) y la Fracción Atribuible Poblacional (en la que se
incluyen el RAPP y el RAP%) identifica el impacto en la comunidad si se logra controlar o
eliminar el factor. La magnitud de este impacto depende de:
El RR, es decir, la fuerza con la que se asocia el factor a la enfermedad.
La prevalencia del factor de riesgo en la comunidad.
Tabla 4. Resultados del RAP% de acuerdo a diferentes magnitudes del RR y de la
prevalencia del factor
42
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
Presencia de Enfermedad(CÁNCER DE PULMON)
SI NO Totales
SI a = 264 b = 3.736 a + b = 4.000Exposición(FUMAR)
NO c = 42 d = 5.958 c + d = 6.000
a + c = 306 b + d = 9.694 TOTAL = 10.000
Por ejemplo, existe una fuerte asociación (RR) entre la exposición al uranio radioactivo y la
aparición de cáncer de pulmón. ¿Cuál cree que sería la magnitud del impacto de aplicar
medidas tendientes a evitar la exposición a este material en la población general? ¿Bajo
qué circunstancias este impacto podría ser mayor? Justifique sus respuestas.
El impacto es más pronunciado cuanto mayor es la prevalencia del factor de riesgo en la
población de referencia.
Como habrá seguramente respondido, la frecuencia de personas expuestas a ese riesgo
en la población general es muy baja, por lo que el impacto de aplicar medidas tendientes
a evitar la exposición a este material en la población general sería muy bajo. El impacto
aumentaría si la población total de referencia la tomáramos de empleados de unidades
de radiobiología.
"Una autoridad en Salud Pública, alarmado por la últimas publicaciones
sobre la asociación entre baja ingesta de ácido fólico y la aparición de
una patología neurológica en el recién nacido, solicitó que se
investigara este tema.
FICHA INSTRUMENTO Nº 8
Pensar y resolver
RIESGO RELATIVOPrevalencia del
Factor2 4 10 12
0,10 0,09 0,23 0,47 0,520,30 0,23 0,47 0,73 0,770,50 0,33 0,60 0,82 0,840,70 0,41 0,67 0,86 0,890,90 0,47 0,73 0,89 0,910,95 0,49 0,74 0,90 0,92
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
43
Los epidemiólogos a través de un estudio encontraron, en una población de 1.000.000
de nacimientos, 320 casos de esta patología neurológica en 400.000 mujeres expuestas
a una baja ingesta de ácido fólico y 120 casos en 600.000 mujeres con una ingesta
adecuada."
1) ¿Cuál es el RR de desarrollar esta patología en los expuestos a baja ingesta de ácido
fólico versus los no expuestos a baja ingesta?
2) ¿Cuál es el RA a la ingesta deficiente de ácido fólico?
3) ¿Cuál es el RA%?
4) ¿Cuál es el RAP?
Especifique qué significa cada uno de los resultados y elabore recomendaciones para el
funcionario.
Una vez determinada la presencia de asociación entre un factor de riesgo y una
enfermedad, uno podría preguntarse... "si repito la investigación en la misma población,
tratando de aplicar la misma metodología, el resultado que obtendría acerca de la
asociación entre el factor de riesgo y la enfermedad ¿sería el mismo o fue simplemente
una cuestión del azar?"... "¿este resultado refleja, exactamente, la asociación entre el
factor en estudio y la enfermedad?"
Para poder responder a estas preguntas debemos saber que cuando se realiza cualquier
investigación se pueden cometer diferentes tipos de errores. De la magnitud y la
importancia de los errores cometidos depende la validez y confiabilidad de nuestra
investigación. Muchos de estos errores son inevitables. Lo importante es que sepamos qué
significa error y reconozcamos los distintos errores que se pueden cometer, para poder así
minimizar su ocurrencia durante el diseño y desarrollo de la investigación.
4. Principales Fuentes de Error en la Cuantificación
44
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
Una medición de cualquier tipo es confiable cuando es capaz de lograr el mismo
resultado en distintas mediciones realizadas del mismo modo. Para ser confiable debe
estar libre de error por azar.
Una medida de cualquier tipo es válida cuando mide todo lo que desea medir, y sólo eso
que desea medir. Para ser válido debe estar libre de cualquier factor que desvía los
resultados en una dirección particular.
Se llama error a toda diferencia entre el valor medido, observado o calculado y el
verdadero valor. Si bien existen innumerables fuentes de error durante la realización de
cualquier Estudio Epidemiológico, se deben evitar fundamentalmente 3 tipos de errores:
Error por Azar.
Error Sistemático.
Error por el Efecto Confusión.
El error aleatorio o error por azar sobreviene al realizar mediciones en muestras de una
población. ¿Por qué trabajamos con muestras si este proceder está sujeto a error? ¿ Por
qué no estudiamos toda la población? Habitualmente, resulta poco práctico para el
investigador, en general por cuestiones de tiempo y costo, estudiar toda la población
objetivo (población sobre la cual se desea conocer una determinada característica
susceptible de ser estudiada). Por este motivo, suele seleccionarse una parte de esta
población por medio de diferentes tipos de técnicas de muestreo. El proceso de selección
de una muestra no es perfecto, aunque se realice en forma correcta, y simplemente
debido a cuestiones del azar, ocurre inevitablemente el error muestral o error por azar.
4.1 ¿Qué es Error en Epidemiología?
=
=
=
4.2 Error por Azar
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
45
¿De qué depende el error por azar? Fundamentalmente, del tamaño de la muestra y del
método o la forma que utilizamos para seleccionarla.
Cuanto mayor es el error, menor es la confiabilidad. Alta confiabilidad implica menor
error por azar. En otras palabras, el test fundamental de la confiabilidad es la
repetitibilidad, es decir, la habilidad de lograr el mismo resultado en distintas medidas
realizadas del mismo modo.
Respecto del tamaño de la muestra, debe tenerse en cuenta que las muestras pequeñas
están más sujetas a error muestral que las de mayor tamaño, por lo que entonces, los
resultados que se obtengan en las primeras serán menos confiables que los obtenidos con
muestras mayores de la población objetivo (figura 3).
Figura 3. Relación entre el tamaño muestral y error muestral
Respecto del método de selección de la muestra, debe destacarse que si bien es cierto que
cualquier subgrupo de la población constituye una muestra de la misma, no todos son
igualmente representativos de ella y tampoco tienen la misma probabilidad de ser
4.2.1 El Tamaño de la Muestra
4.2.2 El Método de Selección de la Muestra
46
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
ERROR POR AZAR
TAMAÑO DE LA MUESTRA
CONFIABILIDAD
seleccionados. Por este motivo se habla de "muestreos probabilísticos" y
"muestreos no probabilísticos" (figura 4).
Muestreo Aleatorio Simple (MAS): es el procedimiento típico de un muestreo
probabilístico. Es la técnica más sencilla de muestreo para garantizar la representatividad
de la muestra. En este muestreo cada elemento de la población N tiene una probabilidad
Figura 4. Tipos de muestreo
¿En qué consiste el muestreo probabilístico?
Éste consiste en extraer una muestra de una población, de tal manera que todos los
individuos de la población tengan una probabilidad conocida, distinta de cero, de ser
seleccionados. Si esta probabilidad es igual para cada elemento, la muestra se califica
como autoponderada y sus resultados se consideran representativos de la población.
¿Qué significa que una muestra sea representativa? Se dice que una muestra es
representativa cuando sus componentes presentan un grado de diversidad semejante al
de la población de la que fue extraída y el método de selección probabilístico utilizado
garantiza que cada elemento tuvo la misma probabilidad de ser incluido.
El procedimiento de muestreo probabilístico puede realizarse con diferentes técnicas:
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
47
Tipos de muestreo
No ProbabilísticoProbabilístico
Aleatorio simple Sistemático
Estratificado Conglomerado
conocida e igual, distinta de cero, de ser elegido en la muestra. Esta probabilidad se
expresa como n/N y se denomina fracción de muestreo.
Para realizar un MAS es necesario, en primer lugar, identificar a cada elemento de la
población para poder realizar la selección. Esta es una de sus grandes limitaciones, pues
se necesita tener identificados a todos y cada uno de los integrantes de la población.
Posteriormente, se emplea una tabla de números aleatorios o alguna otra técnica de
sorteo al azar (el bingo por ejemplo) y se seleccionan n elementos hasta alcanzar el
tamaño de la muestra deseado. El procedimiento es tan laborioso que explica porqué es
poco utilizado.
Muestreo Aleatorio Sistemático: en este caso, se da al grupo del que se tomará la
muestra una especie de ordenamiento y luego la elección se hace sistemáticamente a lo
largo de la serie.
Es una variante del muestreo aleatorio simple y resulta más rápido y fácil de realizar. Aquí
el azar juega un papel importante en la selección del primer elemento de la muestra,
denominado punto de arranque aleatorio, a partir del cuál se seleccionan los restantes
elementos, utilizando el mismo intervalo de muestreo.
En primer lugar se halla la fracción de muestreo: n/N.
Por ejemplo, supongamos que necesita extraer 500 radiografías de un archivo donde
estamos seguros estén numeradas sin repetición 25.000. Realizar este muestreo con la
técnica anterior sería muy laborioso por lo tanto calculamos la fracción de muestreo (f):
48
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
500 1f = =
25.000 50
Se selecciona de forma aleatoria un número entre 1 y 50 el cual se le denomina punto de
arranque aleatorio, y a partir de éste, se seleccionan las radiografías que constituyen la
muestra utilizando el mismo intervalo (cada 50 radiografías). Por ejemplo, si el punto de
arranque fue 10, el orden siguiente de selección será 60, 110, 160, etcétera.
Este método implica que si hemos introducido alguna sistematización en el ordenamiento
de los elementos que vamos a seleccionar, podemos introducir un error en la selección.
Muestreo Estratificado: en este caso, la población objetivo se divide en estratos de
acuerdo a alguna característica, generalmente demográfica, y posteriormente se realiza
un MAS de cada estrato obteniéndose una muestra de la población en la que están
representados todos los estratos conformados.
Muestreo por Conglomerados: puede ser difícil o imposible realizar el método de
muestreo aleatorio simple, debido a limitaciones de tiempo, dinero, personal , o por que
la población a muestrear se encuentra distribuida en una amplia zona geográfica o no
poseemos el listado de toda la población.
Ante estas dificultades podemos utilizar el muestreo por conglomerados, que se realiza en
dos etapas. En la primera, se seleccionan los conglomerados, y de éstos, en la segunda
etapa, se seleccionan las unidades de análisis. Si se decide estudiar a todos los elementos
del conglomerado, entonces, sólo existe una etapa. La selección posterior en cada
conglomerado de las unidades de análisis se puede realizar por los otros métodos básicos
de muestreo ya revisados.
Generalmente, los clusters o conglomerados se basan en áreas geográficas o divisiones
político administrativas, de las cuales se conocen de forma general la cantidad de
personas que la habitan, por ejemplo: las manzanas de una ciudad, las circunscripciones
electorales, bloques de edificios, aldeas, o unidades tales como clínicas, hospitales y
clubes de trabajadores.
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
49
Debemos señalar que este muestreo es menos preciso que los anteriores, requiere una
muestra de mayor tamaño y tiende a complicar los cálculos estadísticos.
La principal ventaja de cualquier método probabilístico es que le permite al investigador
hacer inferencias estadísticas acerca de la población, basadas en los resultados
obtenidos de la muestra. De esta manera, puede calcular e informar si los resultados
observados son estadísticamente significativos, y así establecer si los mismos pueden o no
ser atribuidos al efecto del azar.
El muestreo probabilístico es el apropiado toda vez que sea posible su realización. Sin
embargo, en algunos tipos de estudios la aplicación de esta técnica de muestreo resulta
impracticable y debe recurrirse a los muestreos no probabilísticos.
En las muestras No Probabilísticas, el método de selección que se utiliza no permite que
cada elemento de la población tenga una probabilidad conocida. Los elementos
seleccionados se incluyen en la muestra por criterios decididos por el investigador o por
necesidades de la investigación. Este tipo de muestra se utiliza frecuentemente en las
denominadas Investigaciones Cualitativas y su principal desventaja es que no permiten
determinar la magnitud del error muestral, a diferencia de las técnicas de muestreo
probabilísticas.
Supongamos que el Departamento de Epidemiología donde Ud.
trabaja hace investigaciones y ayuda a funcionarios, quienes le piden
que los asesore en estudios de diferente índole.
Esta vez las consultas son sobre: ¿qué tipo de muestra sugeriría para cada una de las
FICHA INSTRUMENTO Nº 9
Pensar y resolver
50
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
siguientes necesidades? Fundamente su sugerencia.
El sesgo o error sistemático es un error caracterizado por ocurrir siempre en una misma
dirección.
.3 Error Sistemático
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
1) Funcionario deSecretaria de DrogadicciónNecesidad
Tipo de muestra:
51
Demostrar que los pacientes adictos que siguen la terapia de autoayuda reaccionanmejor a los tratamientos médicos usuales que los enfermos que no asisten a la terapia
Necesidad
Necesidad
Necesidad
Tipo de muestra:
Tipo de muestra:
Tipo de muestra:
2) Funcionario deSuperintendencia de Aseguradoras de Riesgo de Trabajo
Definir cuáles son los empleados y obreros que tienen menos ausentismo. Es decir,¿si existe un perfil del ausentista?
3) Funcionario deGrupo que defiende los derechos del consumidor
¿Qué queja tienen los niños sobre los juguetes del mercado?, ¿se rompen?, ¿sonpeligrosos?, ¿aburridos?, durabilidad, etcétera
4) Funcionario dePartido político
¿Por cuál candidato a gobernador votarán los ciudadanos de determinada provincia?
Por ejemplo, si un encuestador está indagando a las personas respecto del alcoholismo y
pregunta: "...Ud. no es de beber, ¿no?...". Esta forma de preguntar induce en el
encuestado una respuesta negativa. Independientemente a quién se pregunte, esta forma
de preguntar seguramente generará un subregistro del hábito. El error al recolectar el
dato ocurre siempre en la misma dirección (induce al "no"), y por eso se denomina "sesgo".
Si en una investigación se introducen muchos errores sistemáticos, entonces, se encuentra
amenazada la validez de la misma.
En este punto, probablemente le resulte dificultoso establecer la diferencia entre validez,
confiabilidad, y su relación con el error por azar y el error sistemático.
4.3.1 Relación entre Validez, Confiabilidad, Error por Azar y Error Sistemático
Confiabilidad y Error por Azar
Veamos en la Figura 5 en la página siguiente, en la fila superior, ambos blancos presentan
los dardos agrupados cerca del mismo punto. La persona que arrojaba los dardos lo hizo
aproximadamente en el mismo lugar del blanco. Por este motivo, prácticamente, no existe
error por azar en estos resultados.
En contraste, en la fila inferior los dardos se distribuyen alrededor de un área más amplia.
En este caso, la persona que arrojaba los dardos no lo hacía exactamente de la misma
manera en uno y otro tiro, resultando los dardos distribuidos aleatoriamente en los
blancos. No son buenas réplicas uno del otro. No tienen repetitibilidad. Estos diagramas
muestran la relación entre la confiabilidad y el error por azar. Cuanto mayor es el error,
menor es la confiabilidad. Alta confiabilidad implica menor error por azar. Como ya
mencionamos anteriormente, el test fundamental de la confiabilidad es la repetitibilidad,
la habilidad de lograr el mismo resultado en distintas medidas realizadas del mismo
modo.
52
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
Validez : Error Sistemático, Sesgos y Factores de Confusión
Volviendo a la figura 5, los dos diagramas de la izquierda contienen dardos que están en
el centro o alrededor de éste. Aunque los dardos del diagrama inferior están dispersos en
un área más amplia, están distribuidos en un patrón aleatorio alrededor del centro. Nada
tira o atrae los dardos en una dirección específica.
Figura 5. Analogía entre los conceptos de validez y confiabilidad con una " prueba de tiro
al blanco". Adaptado de Alreck y Settle .
En contraste, los patrones de los dos blancos de la columna de la derecha están fuera
del centro, todos tendiendo hacia una dirección. La persona que arrojó los dardos en el
blanco superior derecho tenía una mano firme, pero consistentemente tiraba los dardos
más alto y un poco a la derecha del centro del blanco. La persona que arrojaba los dardos
en el blanco inferior derecho tenía una mano menos firme y consistente, y también
persistentemente tiraba los dardos a la derecha y un poco más abajo del centro del
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
53
ALTA BAJAVALIDEZ
CONFIABILIDAD
BAJA
ALTA
blanco.
De este modo, el efecto de un error sistemático o simplemente sesgo es el de empujar o
atraer los resultados en una dirección específica. Los dos blancos de la derecha
representan los resultados de un estudio que presenta baja validez.
Es importante reconocer las etapas de la investigación en la que es posible introducir
sesgo de no mediar un diseño y desarrollo meticuloso de la misma. El sesgo puede
producirse durante la selección de los grupos; durante la recolección de datos de la
enfermedad o de la exposición y durante el seguimiento de los sujetos del estudio.
Sesgo durante la selección de los grupos:
Ocurre en el proceso de identificación de las poblaciones en estudio. Para evitar cometer
este sesgo Ud. debe observar si el grupo de estudio y de control son comparables; esto es
si son tan idénticos como sea posible excepto por la característica estudiada.
Sesgo durante la recolección de datos de la enfermedad o de la
exposición:
Puede ser debido a un error de quien es entrevistado o del entrevistador.
Sesgo introducido por el entrevistado:
En este caso, la información obtenida de los participantes de estudio es inexacta,
generalmente, debido a la diferente capacidad de recordar antecedentes de una
exposición determinada en los grupos de estudio y de control. El grupo con la
enfermedad, generalmente, tiende a recordar más detalles de las exposiciones previas en
comparación con el grupo sano o sin la enfermedad. Ocurre más frecuentemente cuando
se estudian sucesos traumáticos, ya que estas experiencias motivan a recordar
4.3.2 Posibilidad de Sesgo en Diferentes Etapas de la Investigación
=
=
!
54
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
subjetivamente sucesos que ocurren con frecuencia y que en circunstancias normales se
olvidarían. También es probable que se introduzca un sesgo en la investigación, si la
información que se busca es personal o muy delicada. Un error muy frecuente suele
cometerse cuando, en el afán de lograr mayores detalles de la exposición en el grupo de
estudio, se busca algún método de búsqueda de información alternativo, que se aplica
sólo en aquel grupo en el cual la información fue deficiente. Esto introduce un sesgo
importante, ya que los métodos de recolección de información deben ser comparables en
el grupo de estudio y de control.
Sesgo introducido por el entrevistador o investigador:
La posibilidad de un sesgo de este tipo existe en todos aquellos casos en que la
recolección de los datos acerca de la exposición está influenciada por el conocimiento
por parte del entrevistador de la enfermedad de los participantes del estudio. Si esta
valoración no se realiza en forma ciega, o sea, desconociendo el investigador la
enfermedad de las personas que entrevista, entonces, probablemente, cometa un error
sistemático.
Sesgo durante el seguimiento de los sujetos del estudio:
Si durante el seguimiento, se pierden datos sobre un gran número de pacientes la validez
del mismo se encuentra seriamente amenazada. Los estudios prospectivos
-aquellos que observan la ocurrencia de enfermedad en las mismas personas en
diferentes momentos- son especialmente susceptibles a presentar sesgo.
En resumen, Ud. debe recordar que los resultados de su investigación no serán válidos si
la forma de selección y recolección de los datos acerca de la exposición o la enfermedad
difieren de los grupos de estudio y de control. No olvide que es imprescindible que las
!
=
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 8
Para evitar errores
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
55
fuentes de información sean comparables (idénticas) en el grupo de estudio y de control.
En los estudios prospectivos de larga duración debe extremar las precauciones para que
se pierda el menor número posible de sujetos durante la etapa de seguimiento.
En los siguientes ejemplos identifique si existe o no algún tipo de error y
justifique su respuesta.
1) "En un Hospital de una localidad se realizó un estudio de casos y controles donde se
incluía entre los métodos para la recolección de información una entrevista con los
controles y la revisión de historias clínicas de los casos, pues eran individuos fallecidos."
2) "Médicos de familia de una provincia realizaron un estudio donde suministraban un
complemento nutricional a los individuos seleccionados para la investigación. Su objetivo
fue determinar los niveles de colesterol en sangre, el cual era medido en diferentes
laboratorios con técnicas no estandarizadas".
Existe otro tipo de error que se produce cuando una asociación entre un factor y una
enfermedad está distorsionado por la presencia de otro factor que simultáneamente
a) Se asocia al factor de exposición.
b) Es factor de riesgo de la enfermedad en estudio y no es consecuencia del
factor de exposición.
Este factor se denomina factor de confusión. Un factor de confusión puede ejercer
suficiente influencia, incluso para cambiar la dirección de una asociación. El error
FICHA INSTRUMENTO N° 10
4.4 Efecto de Confusión
Pensar y resolver
56
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
introducido por la presencia de factores de confusión recibe el nombre de "Efecto de
Confusión".
Veamos el siguiente ejemplo: un investigador estudió el consumo de café y el cáncer de
pulmón mediante el seguimiento durante 10 años de 500 bebedores de café y 500 no
bebedores. En este estudio, el riesgo de padecer cáncer de pulmón de los bebedores
asiduos fue 10 veces mayor respecto de los no bebedores.
Figura 6. Relación del factor de confusión con las variables en estudio.
Observe que en este estudio, el fumar puede ser un factor de confusión si se supone que
fumar cigarrillos y beber café están asociados. En otras palabras, es más probable que los
bebedores de café fumen más que los no bebedores de café. Además, fumar cigarrillos
está asociado a cáncer de pulmón.
Por este motivo, fumar cigarrillos es un factor de confusión potencial debido a que se
encuentra asociado tanto a tomar café como a la ocurrencia de cáncer de pulmón.
Para controlar la presencia de los factores de confusión se puede actuar sobre la selección
de los grupos de estudio y/o sobre el análisis posterior de los resultados observados. En
este último caso, se recurre a distintas técnicas estadísticas, como análisis estratificados y
análisis multivariados. Durante la etapa de selección de los grupos de estudio y de
control, las variables universales que pudieran estar relacionadas con la enfermedad
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
57
Café(Factor de riesgo en estudio)
Cáncer de pulmón(Enfermedad)
Cigarrillo
(Factor de confusión: Asociado a consumir café y factor de riesgo para cáncer de pulmón)
estudiada y sus manifestaciones pueden introducir un efecto de confusión. La utilización
de distintas técnicas puede garantizar la distribución similar de estas características en
ambos grupos de estudio, por ejemplo la aleatorización, la estratificación, el
apareamiento y/o la restricción.
Recuerde, entonces, que siempre debe tener en cuenta la posibilidad de introducir un
error sistemático durante la investigación.
El sesgo es muy difícil de evaluar cuantitativamente, por lo que es de fundamental
importancia que para controlarlo Ud. realice adecuados protocolos de
investigación que permiten anticipar y controlar su ocurrencia durante la
realización del estudio.
Por otra parte, los factores de confusión pueden evaluarse cuantitativamente,
pudiendo ser controlados tanto en la etapa de selección de los grupos de estudio
como en el análisis posterior de los resultados por medio de distintas técnicas
estadísticas.
"En un estudio realizado con una técnica de muestreo aleatorio simple
se determinó el consumo de alcohol en cada individuo seleccionado.
Se clasificaron los individuos de la muestra en dos grupos: consumidores y no
consumidores de alcohol. Se encontró en el momento de la encuesta una diferencia por
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 9
Para recordar
!
!
FICHA INSTRUMENTO N° 11
Pensar y resolver
58
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
exceso de la incidencia de cáncer laríngeo en el grupo de los consumidores de alcohol. Se
concluyó que la causa de dicha enfermedad era el hábito de consumir alcohol."
Responda las siguientes preguntas:
1) ¿Cuál fue el tipo de diseño utilizado?
2) ¿Cuál es la variable independiente y cuál la variable dependiente?
3) ¿Qué características tiene el muestreo aleatorio simple? ¿Cuáles son sus ventajas y
cuáles son sus limitaciones?
4) ¿Cuál es su opinión respecto de la conclusión realizada por los autores del estudio?
5) ¿Qué comentario haría respecto a la validez del estudio?
"En un estudio de casos y controles, se determinó que existía más riesgo de tener un hijo
con Síndrome de Down a medida que aumentaba la edad del padre."
Mencione un posible factor a controlar pues provoca error de confusión. ¿Por qué es un
factor de confusión?
FICHA INSTRUMENTO N° 12
Pensar y resolver
"Dos médicos residentes decidieron realizar una investigación con el fin
de evaluar la duración de la lactancia materna exclusiva en una
población de una determinada región con una población aproximada
de 5.000 personas.
Para ello decidieron entrevistar a todas las mujeres que concurrían al Centro de Salud con
el fin de realizar los controles de salud de sus hijos menores a los 18 meses de edad.
Incluyeron en total a 30 mujeres, de las cuales 28 habían amamantado a sus hijos por lo
menos durante 4 meses, por lo que concluyeron que las mujeres de ese barrio
amamantaban a sus hijos durante un adecuado período de tiempo."
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
59
1) A su criterio, ¿existe algún tipo de error en la metodología empleada?
2) ¿Considera que los resultados de la investigación son válidos y confiables?
En caso de responder afirmativamente, señale el tipo de error y justifique su respuesta.
A partir del trabajo realizado en el Módulo anterior, en el que realizó con
su grupo un relevamiento y sistematización de informaciones
epidemiológicas:
1) Retome aquel trabajo y calcule con su grupo las medidas de efecto e impacto desde el
enfoque de la Epidemiología Analítica.
2) Identifique las principales fuentes de error en la cuantificación.
3) Presente un informe a su tutor sobre las conclusiones a las que arribaron en aquella
actividad (revíselas y presente un informe con sus conclusiones actuales).
4) Presente un informe a su tutor sobre el resultado de esta actividad.
FICHA INSTRUMENTO Nº 13
Pensar y resolver
60
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
61
62
Glosario General
Agente: Factor (biológico, físico o químico) cuya presencia es necesaria para que se produzca una enfermedad por exceso, defecto o alteración.
Caso Índice: Es el primer caso diagnosticado de un Brote.
Caso Primario: Es el primer caso de un Brote o Epidemia y en general es reconocido en forma retrospectiva. Se llaman casos co-primarios a los casos que se presentan luego del caso primario y antes de cumplido el período de incubación mínimo y que se supone comparten con él la fuente de infección.
Caso Secundario: Casos generados a partir del caso primario.
Centilos: Ver cuantilos.
CIE-10: Clasificación estadística internacional y problemas relacionados con la Salud. Décima revisión Organización Mundial de la Salud, Washington, 1995.
Confiabilidad: Es el grado en el que mediciones repetidas de un fenómeno relativamente estable caen cerca unas de las otras. Su principal propiedad es la repetitibilidad.
Cuantilos: División de una distribución de datos en subgrupos con igual número de datos y ordenados. Los decilos dividen la muestra en décimos, los quintilos en quintos los tertiles en tercios.
Efecto: Resultado de una causa.
"Efecto de Confusión" (confounding): Error introducido en la investigación por la presencia de factores de confusión. Se puede controlar en el proceso de identificación de grupos por medio de la randomización, apareamiento y restricción, o bien, durante el análisis de los datos, por estratificación y análisis multivariado.
"Efecto del Trabajador Sano": Tipo particular de sesgo de selección. Fenómeno que ocurre cuando se comparan ciertas características de un grupo de trabajadores con la población general como consecuencia de que los sujetos empleados son en promedio más sanos que la población general. Por lo tanto, todo exceso de riesgo detectado frente a la exposición del factor en estudio sería minimizado si la comparación se realiza con la población general .
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
63
Enfermedad Infecciosa: Es la que deriva de la presencia de un agente infeccioso sea transmisible (ejemplo: sarampión) o no (ejemplo: infección urinaria). Muchas veces se incluyen en este grupo las enfermedades ocasionadas por productos de los agentes infecciosos (toxinas), como por ejemplo, el botulismo o la diarrea por toxina estafilocóccica.
Enfermedad Transmisible: Enfermedades producidas por agentes infecciosos o sus toxinas que llegan a un individuo susceptible por transmisión desde otro individuo infectado, animal o reservorio.
Epidemiología Analítica: Parte de la Epidemiología que se ocupa del estudio de los determinantes de las enfermedades. Su principal característica radica en la utilización de un adecuado grupo de comparación o grupo control.
Error: Toda diferencia entre el valor medido, observado o calculado y el verdadero valor. Al realizar cualquier estudio epidemiológico pueden cometerse tres tipos diferentes de errores:! Error de Medición: Inherente a la precisión de un instrumento de medida.! Error Sistemático: también llamado sesgo (se describirá en el siguiente apartado),
caracterizado por ocurrir siempre en una misma dirección en contraste con el Error por Azar.
Error Aleatorio: El error por azar característicamente sobreviene al realizar mediciones en sólo una porción (muestra) de la población de estudio, también llamada población diana. Recibe también el nombre de error muestral.
Escala: Aparato o sistema empleado en la medición de porciones iguales.
Estandarización: Técnica empleada para remover efectos de diferencias de estructuras de edad u otros factores de confusión cuando se comparan poblaciones. Existen dos métodos el directo y el indirecto cuyo detalle escapan este curso
Estudios Descriptivos: Estudios que describen la distribución de frecuencias de las variables de tiempo lugar y persona asociadas a un evento dado. Permiten generar hipótesis pero no probarlas.
Estudios Analíticos: Estudios que identifican o miden los efectos de diferentes factores de riesgo sobre la Salud. Examinan o miden asociaciones y evalúan hipótesis sobre asociaciones causales. Su característica saliente respecto del diseño es que emplean grupos de comparación.
Estudio de Casos y Controles: Estudio analítico observacional en el que el grupo de
Cuantificación de los Problemas de Salud
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
65
estudio y de control son definidos de acuerdo a la presencia o no de enfermedad.
Estudio de Cohorte: Estudio analítico observacional en el que el grupo de estudio y el grupo control son definidos de acuerdo a la presencia o no de un factor de exposición.
Estudio Longitudinal: Estudio que permite investigar la dinámica de una variable o de un fenómeno de salud a través del tiempo.
Estudio Transversal: Estudio en el que se investiga un fenómeno de Salud en un determinado momento en el tiempo.
Exposición: Proximidad y/o contacto con un agente de enfermedad (o protección) de modo tal que pueda ocurrir la transmisión efectiva del agente. También se usa como la cuantificación de la exposición de un individuo o grupo a un determinado factor.
Factibilidad: Posibilidad de llevar a la práctica un procedimiento, programa, medida de control, estudio, etcétera.
Factor de Confusión: Variable que se asocia tanto con el factor en exposición como con el evento en estudio distorsionando la asociación existente entre estos dos, e introduciendo un error en la investigación llamado "Efecto de Confusión.
Factor de Protección: Un factor de protección es el atributo de un grupo con menor incidencia de una determinada enfermedad en relación con otros grupos, definidos por la ausencia o baja aparición del tal factor.
Factor de Riesgo: Puede ser definido como el atributo de un grupo que presenta mayor incidencia de una determinada patología en comparación con otros grupos poblacionales, caracterizados por la ausencia o baja aparición de tal condición.
Fuente Común: Brote generado a partir de un único foco que usualmente es agua o alimentos.
Fuente Propagada: Es la que ocurre cuando una enfermedad transmisible de persona a persona en una población de susceptibles.
Grupo de Riesgo: Aquel que posee un riesgo mayor de presentar une determinada enfermedad o evento.
Intervención: Modificación intencional del sujeto en alguno de sus aspectos, como por ejemplo, la introducción de algún régimen terapéutico o preventivo.
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
66
Incidencia: Número de personas que adquieren una enfermedad en un período dado en una población específica.
Marcadores de Riesgo: Características personales como la edad, el sexo, la raza cuyo efecto se halla fuera de control y son inmodificables.
Media: También llamada promedio. Medida de tendencia central que se obtiene de sumar los valores de un conjunto de datos dados y dividirlos luego por el número total de datos.
Mediana: Medida de tendencia central. Es el valor que asume el dato central de la muestra una vez ordenados los mismos de menor a mayor. Equivale al percentilo 50.
Medidas de Asociación: Ver medidas de efecto.
Medidas de Efecto: Cantidad que refleja la fuerza de la asociación entre variables. Las medidas de este grupo que trabajamos en los módulos son la razón de tasas o riesgos, razón de odds y diferencias de tasas o riesgos. Existen otras que exceden este curso.
Medidas de Impacto: Medidas que permiten cuantificar el impacto que tiene sobre la morbimortalidad de una población la exposición a un determinado factor. Permiten que, sobre la base de su estimación, los administradores de Salud determinen la importancia relativa priorización- de cada factor de riesgo para el cual podría desarrollarse un programa y decidir racionalmente la utilización de los recursos disponibles.
Medida de Resumen: Medidas que agrupan o resumen varias medidas individuales. Pueden corresponder a personas (por ejemplo tasas de mortalidad) o no (promedio de temperatura anual en un determinado lugar). Las medidas de resumen se pueden agrupar en medidas de tendencia central, de dispersión, de orden y de frecuencia.
Modo: Medida de tendencia central. Es el valor de los datos que más se repite.
Modificador de Efecto: Factor que modifica el efecto de un factor causal putativo en estudio. Se trata de un factor de riesgo cuya presencia en diferentes niveles o estratos hace modificar la fuerza de asociación existente entre otro factor de riesgo y el evento en estudio.
Estratificación: División de una población en estudio en subgrupos o estratos de acuerdo a una determinada variable de interés.
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
67
Muestreo Aleatorio Simple (MAS): Forma de muestreo probabilístico en el que la selección se realiza al azar, resultando todos los individuos de la población con igual probabilidad de ser seleccionados.
Muestreo Estratificado: Tipo de muestreo probabilístico en el que la población diana se divide en estratos de acuerdo a alguna característica, generalmente demográfica, y posteriormente se realiza un MAS de cada estrato obteniéndose una muestra de la población en la que están representados todos los estratos conformados.
Muestreo por Conglomerados: Tipo de muestreo probabilístico en el que la población diana se divide en conglomerados (familias, barrios, ciudades, etc.) Se elige una muestra aleatoria simple de cada conglomerado, resultando todos ellos representados en la muestra global de la población.
Muestreo Probabilístico: Técnica de muestreo que consiste en extraer una muestra de una población, de tal manera que todos los individuos de la población tengan una probabilidad conocida de ser seleccionados.
Muestreo Sistemático: Tipo de muestreo probabilístico en el que se da al grupo del que se tomará la muestra, una especie de ordenamiento y luego la elección se hace sistemáticamente a lo largo de la serie, por ejemplo, cada segundo, cada centésimo o cada milésimo individuo.
Odds Ratio (OR): Medida de asociación entre un factor de riesgo y la enfermedad que resulta del cociente entre el Odds del grupo expuesto sobre el Odds del grupo no expuesto. Expresa cuantas veces más probable es el riesgo de contraer la enfermedad en presencia de un factor de exposición que en su ausencia.
Patogenicidad: Propiedad de un organismo que determina qué grado se produce enfermedad en la población infectada, dicho de otra manera es la capacidad del organismo para causar enfermedad. Se mide como la razón que se obtiene del número de personas que desarrollan enfermedad clínica sobre los expuestos.
Período de Incubación: Período entre el momento de infección (ingreso del agente al organismo) y la aparición de signos y síntomas (pródromos). La duración de este período puede variar según la definición que se utilice para estos signos y síntomas. En general este período se expresa como un rango (período de incubación máximo y mínimo) y un promedio.
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
68
Período Infeccioso: Es el período durante el cual una persona infectada puede transmitir el agente infeccioso. La duración de este período es importante para las medidas de control de la enfermedad. Es importante tener en cuenta que este período puede iniciarse antes de que el paciente tenga síntomas, por lo cual se verificaría transmisión antes de saber que persona está enferma.
Período de Latencia: Período que transcurre entre la infección y el inicio del período infeccioso. La duración de este período será un determinante de los intervalos entre sucesivas infecciones en la cadena de transmisión.
Población de Riesgo: Ver grupo de riesgo.
Población Diana: Población sobre la cual se desea conocer una determinada característica susceptible de ser estudiada.
Prevalencia: Número de casos existentes en una determinada población en un momento determinado en el tiempo.
Prevención Primaria: Medidas y actividades tendientes a la promoción y protección de la salud. Tiende a disminuir la incidencia de enfermedad evitando la aparición de enfermedad y a fomentar el mantenimiento de la salud
Prevención Secundaria: Medidas y actividades tendientes a restaurar la salud toda vez que esta se haya perdido. Tiende a disminuir la prevalencia de la enfermedad acortando la duración de la misma.
Promedio: Ver media.
Proporción: Es una razón en la cual el numerador está incluido en el denominador. Es una parte del todo. Por lo cual la proporción reune dos característica: no puede arrojar un número mayor a 1 (el numerador es menor o a lo sumo igual al denominador) y no tiene unidades ya que el numerador y el denominador tienen la misma unidad y se cancelan entre sí.Se puede expresar como facción decimal: 0,2, como fracción 1/5 o como porcentaje: 20%.
Proporción Atribuible en Expuestos: Se obtiene al dividir el resultado de la diferencia entre las proporciones o tasas de incidencia de individuos expuestos y no expuestos con la incidencia propia del grupo expuesto. Expresa el porcentaje de una enfermedad que puede ser atribuido exclusivamente a dicho factor.
Prospectivo: Todo estudio en el cual al momento de su inicio la enfermedad no
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
69
ocurrió y los individuos son seguidos en el tiempo con el fin de detectar la ocurrencia de la misma.
Razón: En términos generales: " Es el valor que se obtiene de dividir una cantidad por otra". Agrupa a las tasas, razones, proporciones, etc. , sin embargo, es un concepto más amplio que estos. La razón es una expresión de la relación existente entre un numerador y un denominador, donde ambos números son cantidades independientes pudiendo presentar unidades de medición diferentes. Además, no es necesario que una incluya a la otra como en el caso de la proporción o porcentaje.
Repetitibilidad: Habilidad de lograr el mismo resultado en distintas medidas realizadas del mismo modo.
Representatividad: Se dice que una muestra es representativa cuando logra exhibir internamente el mismo grado de diversidad que la población diana de la que se tomó.
Reservorio: Especies o poblaciones que tienen la capacidad de mantener al agente por tiempo indefinido.
Retrospectivo: Todo estudio en el cual al momento de su inicio tanto la enfermedad como la exposición han ocurrido.
Riesgo: Se define como la probabilidad de que uno de los miembros de una población definida desarrolle una enfermedad dada en un período de tiempo.
Riesgo Atribuible: Medida de asociación que representa la diferencia de la incidencia de la enfermedad en la población expuesta al factor de riesgo y la incidencia en la población no expuesta a dicho factor. También se la considera una medida de impacto, ya que expresa el número o porcentaje de casos que podrían eliminarse en el grupo expuesto, si se removiera el factor de riesgo en cuestión.
Riesgo Atribuible Poblacional: El RAP representa la diferencia de la incidencia de la enfermedad en toda población y la incidencia en la población no expuesta a dicho factor. Puede expresarse como:! Riesgo Atribuible Poblacional (en términos absolutos) (RAP): Indica la proporción de
casos de una enfermedad en una población que pueden atribuirse exclusivamente a la presencia del factor de riesgo en consideración.
! Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual (en términos relativos)(RAPP): representa el porcentaje de la incidencia total de una determinada enfermedad en una población que puede atribuirse exclusivamente a la presencia de dicho factor o bien el porcentaje de la incidencia total de la enfermedad en la población que podría reducirse con la remoción del dicho factor.
Efecto, Impacto y Fuentes de Error
70
Riesgo Relativo: Medida de asociación entre un factor de riesgo y una enfermedad que resulta del cociente de las tasas de incidencia de la población expuesta y la no expuesta. Expresa cuántas veces más probable es el riesgo de contraer la enfermedad en presencia de un factor d exposición que en su ausencia
Sesgo: Error sistemático que afecta la validez de una investigación.
Sesgo de Información: Falla en la medición de los datos de la exposición o evento que resutan en diferencias sistemáticas de la calidad de información entre los grupos de comparación en estudio.
Sesgo de Seguimiento: Falla en la medición de los datos de la exposición o evento resultantes de la pérdida diferencial de sujetos en seguimiento en algunos de los grupos de comparación en estudio.
Sesgo de Selección: Error sistemático que se produce durante la etapa de identificación de los grupos de estudio y de grupo control, que origina una diferencia en los grupos comparados y que introduce un error en los resultados observados.
Susceptible: No infectado que puede infectarse. Los inmunes no son susceptibles por poseer protección celular o humoral (anticuerpos).
Tasa: Medida de la frecuencia con la que ocurre un fenómeno. Todas las tasas son razones, algunas son proporciones. Es la expresión de la frecuencia con que ocurre un evento en una población en un tiempo determinado, sea un período de tiempo o un momento puntual.Los componentes de una tasa son: el numerador, el denominador, el período de tiempo específico en el que puede ocurrir el evento de nuestro interés y habitualmente un coeficiente múltiplo de 10, que convierte la tasa en un número entero permitiendo una interpretación más fácil de la misma. El uso de tasas es esencial para la comparación de poblaciones en distintos momentos, lugares o diferentes grupos dentro de la misma población.
Técnicas de Muestreo: Procedimientos que permiten la selección de una parte de la población diana (muestra).
Transmisión Vertical: Transmisión trans placentaria de madre a hijo.
Validez: Es el grado en que un estudio o de un instrumento miden exactamente lo que desea medir.
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
71
Vector: Invertebrado que transporta el agente de un vertebrado a otro.
Vehículo: Medio por el cual el agente llega al huésped.
VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana agente causal del síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA).
Virulencia: Grado de patogenicidad de una enfermedad. Capacidad de un microorganismo de generar enfermedad en un huésped susceptible.
Epidemiología Básica
y
Vigilancia de la Salud
segunda edición
2004
Módulos de Epidemiología Básicay Vigilancia de la Salud
Vigilanciade la Salud
5
Todos los derechos reservados.Este libro no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método gráfico,
electrónico o mecánico, incluyendo los sistemas de fotocopia,registro magnetofónico o de alimentación de datos, sin expreso consentimiento del autor.
Queda hecho el depósito que previene la Ley 11.723Buenos Aires, República Argentina. 2001
Este material fue realizado con el apoyo financiero del Programa VIGI+A (Ministerio de Salud-Banco Mundial)
The World Bank
PROGRAMA DE VIGILANCIADE LA SALUD Y CONTROLDE ENFERMEDADES
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Abdala, YamileBernardos, JaimeBonet, FernandaCabrini, AnaCarbonelli, NatachaCórdoba, PatriciaDiana, AnaíDonnet, M. Isabel
Esandi, PabloGaldeano, Emilio Goizueta, Miguel Gómez, Julio Insúa, Iván Laurynowycz, Alicia Maidana, Cristina Ortiz, Carina
Piccini, Mabel Ramírez, Rolando Rulfo, Ana Tupá, Daniela Vera del Barco, Pablo Verdejo, GuadalupeVidela, Mitha Yáñez, Loreto
Ortiz, Zulma
Esandi, María Eugenia
Bortman, Marcelo
Médica, Reumatóloga, Universidad de Buenos Aires (UBA)Gerente de Vigilancia de la SaludPrograma Nacional de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades (VIGI+A)
Médica, (UBA)Docente del Curso de Epidemiología Básica e Intermedia,Centro de Investigaciones Epidemiológicas (CIE),Academia Nacional de Medicina, de Buenos Aires
Médico General (UBA), Epidemiólogo Coordinador General Programa Nacional de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades (VIGI+A)
Autores
Revisores
Custer, Silvina Eiman Grossi, Mirtha
Rico Cordeiro, OsvaldoRodríguez Loria, Gabriela
Procesamiento didáctico
Colaboradores
Lomagno, ClaudiaDavini, Cristina Goldenstein, Frida
Contenido de los Módulos
0
1
2
3
4
5
6
Módulo del CapacitadorDirigido a quienes desempeñan el rol de Capacitadores. En él se incluye información y orientación para desarrollar actividades como tutor y facilitador del aprendizaje individual y grupal. Al completar este Módulo, estará en condiciones de comprender y programar su trabajo como Capacitador.
Introducción a la Epidemiología Describe qué es la Epidemiología, los cambios de sus concepciones en la historia y sus tendencias actuales. Presenta los métodos epidemiológicos y contribuciones de la Bioestadística. Al completar el trabajo con este Módulo, dispondrá de elementos para comprender los aportes que la Epidemiología puede brindar para mejorar los procesos de planificación, ejecución y evaluación de los Servicios de Salud.
Tipos de Estudios EpidemiológicosIntroduce el proceso de investigación epidemiológica en sus distintos diseños, analizando las ventajas y las dificultades que se presentan. Al finalizar el trabajo con este Módulo, podrá seleccionar un tipo de diseño apropiado para el estudio que se propone realizar.
Cuantificación de los Problemas de Salud Recomienda qué datos recolectar y cómo recopilarlos, procesarlos, interpretarlos y presentarlos. Al finalizar el trabajo con este Módulo, podrá elaborar un plan para la cuantificación de un problema de Salud local.
Efecto, Impacto y Fuentes de ErrorPresenta cómo cuantificar el riesgo a través de diferentes medidas que permiten establecer la existencia de asociación entre diferentes factores y el evento estudiado. Al completar el desarrollo de este Módulo, se espera que pueda cuantificar el riesgo en el marco de la epidemiología analítica y describir las principales fuentes de error en la cuantificación.
Investigación de BrotePresenta cómo realizar una investigación sobre un Brote, saber el tipo de información que se puede necesitar, qué buscar, a qué prestar atención y qué significado tienen los resultados obtenidos. Se espera que al finalizar el Módulo, pueda describir cómo realizar un estudio de Brote y redactar el informe.
Vigilancia de la SaludAborda qué es la Vigilancia de la Salud, sus usos en el área de la Salud Pública, cómo debería funcionar un sistema para alcanzar las metas de Salud deseadas. Al finalizar este Módulo, se espera que pueda reconocer las diferentes estrategias y, fundamentalmente, cómo analizar, interpretar, difundir y utilizar la información.
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Prólogo
Considerando el rol que la Epidemiología debe cumplir en la Salud Pública actual, la
capacitación en Epidemiología Básica para los niveles locales es un punto crítico para
alcanzar objetivos de Salud para Todos. De forma similar, el desarrollo de la Vigilancia de
la Salud, herramienta fundamental para la toma de decisiones en Salud, resultará
esencial en la migración del quehacer en Salud hacia una gestión cada vez más basada
en la evidencia.
Estos Módulos del Curso de Capacitación en Epidemiología Básica y Vigilancia de la
Salud son el producto de una iniciativa de la Representación de OPS/OMS en la
Argentina y del Programa Especial de Análisis de Salud, OPS.
Sus contenidos básicos fueron desarrollados como parte del apoyo que esta
Representación realizó a la formulación del Programa VIGI+A, que prevé una amplia
diseminación de los principios básicos de la Epidemiología y de la Vigilancia de la Salud.
Con el trabajo de sus autores y con los aportes de muchos otros colaboradores se han
elaborado estos Módulos que esperamos contribuyan significativamente a una mejor
capacitación en Epidemiología.
Dr. Juan Manuel SoteloRepresentante de la Organización Panamericana de la Salud
y Organización Mundial de la Salud
Vigilancia de la Salud
MÓDULO 5: Vigilancia de la Salud
A. Introducción
B. Objetivos del Módulo
C. Contenidos
1.
2.
3.
4.
4.1
4.1.1
4.1.2
4.1.3
4.2
4.3
4.4
4.4.1
4.4.2
¿ Qué es la Vigilancia de la Salud?
¿ Cuáles son los Atributos que deben Reunir los Sistemas de Vigilancia de la Salud?
¿Cuáles son los Usos de la Vigilancia de la Salud?
¿ Cuáles son las Etapas de Organización de los Sistemas de
Vigilancia de la Salud?
Determinación de Prioridades
Magnitud Real o Potencial de un Daño
Gravedad
Posibilidad de Intervención
Formulación de Objetivos
Determinación de las Necesidades de Información
para el Logro de los Objetivos
Determinación de Estrategias
Fuentes de Información en los Sistemas de
Vigilancia de la Salud
Diferentes Tipos de Procedimientos de Vigilancia
de la Salud
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
4.5
4.6
4.7
Análisis e Interpretación de los Datos
Difusión de la Información
Evaluación de los Sistemas de Vigilancia de la Salud
Vigilancia de la Salud
9
A. Introducción
B. Objetivos del Módulo
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el Programa VIGI+A, en un trabajo
colaborativo han posibilitado la preparación, difusión y diseminación de este material
educativo que contiene conceptos básicos de Epidemiología y Vigilancia de la Salud. En
este Módulo se abordarán los conceptos de Vigilancia de la Salud.
¿Qué es la Vigilancia de la Salud? ¿De qué se ocupa? ¿Cuáles son sus usos en el área de
la Salud Pública? ¿Cómo debería funcionar un sistema de Vigilancia de la Salud para
alcanzar las metas de Salud deseadas? ¿Qué papel pueden jugar los agentes de Salud en
las distintas etapas que conforman los sistemas de Vigilancia la Salud? Estos son algunos
de los interrogantes que orientan el desarrollo de este Módulo. Lo invitamos a trabajar con
él para avanzar en la reflexión de los problemas típicos de la labor de Vigilancia de la
Salud y en la identificación de alternativas para superarlos.
Al finalizar este ódulo, Ud.:
Habrá reflexionado acerca de cómo puede contribuir, desde su trabajo técnico-
profesional, a la mejor organización de los sistemas de Vigilancia de la Salud en las
distintas etapas que la constituyen.
Habrá ensayado organizar un sistema de Vigilancia de la Salud adecuado a los
requerimientos de un evento seleccionado por Ud.
M
=
=
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Vigilancia de la SaludVigilancia de la Salud
10
C. Contenidos
1. ¿Qué es la Vigilancia de la Salud?
Desde una perspectiva individual y clínica, el término Vigilancia se refiere a una actitud de
alerta responsable sobre el estado de Salud de un individuo por parte de los agentes de
Salud. Esta actitud requiere de observaciones sistemáticas orientadas a la toma de
decisiones sobre las medidas concretas que se deben implementar, en cada caso en
particular, para la prevención, atención y mejoramiento del estado de Salud.
En cambio, para aludir al interés por vigilar el estado de Salud de la población, y no el de
un individuo en particular, se utiliza el término Vigilancia de la Salud. Esto implica la
producción sistemática de información sobre el comportamiento de eventos de Salud-
Enfermedad de la población y los factores que los condicionan, para orientar el proceso
de toma de decisiones dirigidas a mejorar la calidad de la Salud de la población.
Si bien el concepto de Vigilancia de la Salud originalmente se aplicó a la observación y
control de las enfermedades transmisibles, en la actualidad su uso se ha extendido al
estudio de otros problemas sanitarios tales como el deterioro del medio por la
contaminación o las radiaciones ionizantes, las adicciones, los accidentes de tránsito y las
enfermedades no transmisibles (cáncer, enfermedades crónicas degenerativas, obesidad,
etcétera). La Vigilancia de la Salud se ocupa de recopilar datos en forma oportuna,
sistemática y ordenada; los analiza e interpreta para observar o registrar cambios en la
tendencia o distribución de los problemas de Salud y sus factores asociados, con el fin de
recomendar medidas de prevención y control de las enfermedades o de promoción de la
Salud para una población.
En síntesis, la Vigilancia de la Salud es un sistema que produce
Información para la Acción.
Vigilancia de la Salud
11
En este sentido presenta diferencias con la Investigación Epidemiológica. Les ofrecemos
un cuadro comparativo al respecto.
Tabla 1. Comparación entre Vigilancia de la Salud e Investigación Epidemiológica
En la Argentina, la Vigilancia de la Salud se viene desarrollando desde 1960. Ese año, se
promulgó la Ley 15.465 "De Notificaciones Médicas Obligatorias" a través del Decreto
del Poder Ejecutivo Nº12.833 del 31/10/60 para promover la notificación de eventos
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 1
Para conocer cómo funciona nuestro sistema
de Vigilancia de la Salud
Características Vigilancia Investigación
Tiempo de recolección de
datos
Continua Limitada
Método de Recolección de
datos
Rutinario con muchos
participantes
Especialmente diseñado,
pocas personas involucradas
Cantidad de datos
requerido por caso
Mínimos Detallados
Difusión de la Información Continua, permite la
toma de decisiones
rápida
Esporádica
Uso de los datos Genera hipótesis,
define problemas,
monitorea tendencias
Genera o verifica hipótesis,
describe problemas en
detalle,
monitorea tendencias
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
12
bajo vigilancia. En 1966, se modificó esta ley y su reglamento, realizándose en 1979 el
último cambio a través del Decreto Nº 2.771, referente a un nuevo agrupamiento de
enfermedades, no interfiriendo en el espíritu de la ley. En 1993, se establecen acuerdos
sobre conceptos generales e instrumentos de la vigilancia, dando lugar a la Resolución
Ministerial Nº 394 que incorpora las "Normas del Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiológica" al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica.
En mayo de 1995, mediante la Resolución del Secretario de Salud Nº 88, se constituye la
"Comisión Asesora sobre Vigilancia Epidemiológica", la que debe orientar acerca de
aspectos operativos y de procedimiento. A fines de ese mismo año, se publica la primera
edición del Manual de Normas y Procedimientos para la Vigilancia Epidemiológica, que
se revisa y actualiza cinco años más tarde.
El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SI.NA.V.E.), dependiente de la
Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación, está conformado por un
subsistema general y algunos subsistemas específicos.
El subsistema general corresponde a la consolidación semanal de la información de todas
las enfermedades de notificación obligatoria con datos de laboratorio según
corresponda.
Los subsistemas específicos comprenden la notificación de algunas enfermedades a través
de fichas específicas que incluyen información de laboratorio. Cada subsistema tiene sus
propios objetivos específicos y necesidades de información particular, por lo tanto,
requieren de estrategias de vigilancia diferentes. El SI.NA.V.E recibe, además, de manera
anual consolidada, la información remitida por los Programas Específicos de Lepra,
Chagas, TBC (Tuberculosis), SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida), FHA
(Fiebre Hemorrágica Argentina) y Rabia.
El sistema de vigilancia está organizado en tres niveles (local, jurisdiccional o central
provincial y nacional) y ejerce acciones sobre la población del país (toda persona que
habita en territorio argentino).
Vigilancia de la Salud
13
Nivel local: comprende a los profesionales de la Salud que están en contacto directo
con la población atendida. Se corresponde con la atención primaria y es un nivel de la
vigilancia no especializado, que actúa sobre los individuos. Genera la información a
través del diagnóstico, la notificación y el control de los casos. En algunas jurisdicciones
existen niveles intermedios que engloban varios niveles locales. Este nivel envía datos en
formato de planillas C2
(o grupal), sobre todo, cuando se está en presencia de Brotes.
Nivel central provincial o jurisdiccional: comprende a los integrantes de la
Dirección Provincial de Epidemiología. Este nivel remite la información consolidada en
planillas y fichas específicas de acuerdo a la enfermedad de notificación obligatoria y,
mediante la agregación de la información, puede identificar y estudiar Brotes, realizar
análisis de situación y tendencias en materia de Salud, así como la construcción de mapas
de riesgo. Le corresponde la realización de encuestas epidemiológicas, estudios
etiológicos y el seguimiento de las medidas de control de las enfermedades y los casos.
El flujo de la información se dirige hacia el nivel central nacional para su consolidación y
hacia el nivel local para su difusión, aplicación e interpretación. Al igual que en el nivel
local, en este nivel la intervención es del tipo individual y poblacional.
Nivel central nacional: este nivel de organización se encuentra dentro de la
estructura del Ministerio de Salud de la Nación con el nombre de Dirección de
Epidemiología. El nivel central remite información a organismos internacionales, según lo
establecido por las Normas y Procedimientos del Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiológica. Su intervención es del tipo poblacional y normativo, pues establece las
formas de notificación y las recomendaciones para la prevención y el control de eventos.
y fichas específicas de acuerdo a las enfermedades de
notificación obligatoria y, mediante un proceso de análisis primario de la información
cuantitativa, produce la primera síntesis informativa. En el nivel local, la intervención es de
tipo individual cuando se asiste médicamente al enfermo y se notifica su patología y es de
tipo familiar
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
14
2. ¿Cuáles son los Atributos que deben Reunir los Sistemas de Vigilancia de la Salud?
3. ¿Cuáles son los Usos de la Vigilancia de la Salud?
Para poder cumplir sus objetivos, el sistema de vigilancia debe disponer de estos atributos:
Simplicidad: facilidad con que funciona un sistema de vigilancia.
Sensibilidad: capacidad del sistema para detectar Brotes y Epidemias a nivel
comunitario.
Representatividad: posibilidad de aplicar a la población las observaciones
obtenidas de una muestra de la misma.
Oportunidad de la información: está en relación con los tiempos requeridos
para realizar intervenciones.
Difusión de la información por él generada: fundamental para la
prevención y control; estimula a mejorar la recolección de datos en los niveles
locales (retroalimentación) y sirve de fuente de datos de otras investigaciones.
Aceptabilidad: hace referencia a la actitud que los trabajadores de Salud
puedan tener en relación a las tareas de vigilancia, y el grado de participación que
la población pueda mostrar ante diferentes Estudios Epidemiológicos.
Adaptabilidad capacidad de adaptarse a nuevos requerimientos.
Predicción positiva: capacidad del sistema de captar verdaderos casos
positivos entre los casos notificados. Refleja la sensibilidad del sistema y
especificidad del diagnóstico del caso definido y depende de su prevalencia.
Los principales usos de la Vigilancia de la Salud en la Salud Pública se resumen a
continuación.
=
=
=
=
=
=
=
=
=
!
:
Cuantificar y calificar en cuanto a su gravedad, a los problemas de
Salud
Determinar la frecuencia y la tendencia de eventos no deseados: morbilidad,
Vigilancia de la Salud
15
mortalidad y discapacidad.
Conocer la historia natural de las enfermedades: sus causas, formas de
presentación, evolución y pronóstico para establecer las etapas necesarias para
prevenirlas o controlarlas con mayor eficacia
Cuantificar y calificar los factores, marcadores y grupos de riesgo
Determinar la frecuencia y las tendencias de exposición a factores o marcadores
de riesgo que se asocian con una enfermedad o daño, pues existen ciertos
atributos que se asocian con una mayor ocurrencia a una enfermedad.
Identificar grupos o población de riesgo (población o grupos de personas
expuestos a un determinado factor de riesgo, con mayor susceptibilidad de
presentar una determinada enfermedad o evento).
Identificar factores favorables al estado de Salud
Determinar prioridades para Salud Pública respecto de los eventos
que vigila
Establecer políticas y programas de prevención y control
Determinar cambios en la frecuencia de enfermedad o eventos no
deseados
!
!
!
.
=
=
=
=
=
Esta identificación de los factores favorables al estado de Salud (lactancia
materna, agua potable, etc.) está orientada a calificarlos como protectores y a
promover su presencia.
La Vigilancia proporciona un fundamento científico para la determinación de los
principales problemas de una zona determinada (prioridades). Contar con
información o "evidencia" permite tomar decisiones fundamentadas en hechos
que avalan la decisión.
A través de la Vigilancia de la Salud se pueden organizar programas de
prevención de eventos (accidentes de tránsito) o de enfermedades no deseadas.
También, se pueden instaurar mecanismos de control para evaluar el
cumplimiento de las acciones, y la eficacia, seguridad e impacto de las
intervenciones de un programa.
A través de la observación sistemática se puede conocer el comportamiento de
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
16
eventos no deseados o enfermedades en el tiempo, lo que permite hacer
predicciones sobre su presentación en el futuro.
Se está en presencia de un brote o epidemia, cuando se presentan un número de
eventos o casos de una enfermedad por encima de lo habitual o esperado, en un
tiempo y en un lugar determinado.
=
=
=
4. ¿Cuáles son las Etapas de la Organización de los Sistemas de Vigilancia de la Salud?
Detección y control de Brotes
Por ejemplo, si la frecuencia habitual de casos de cierta enfermedad en una
ciudad es de 10 casos por mes. Si esta cifra es superada y se producen 20 casos
en la misma ciudad en un mes, estamos frente a un Brote o Epidemia y es tarea de
la Vigilancia de la Salud detectarla y controlarla.
Evaluar los Servicios de Salud
La vigilancia permite conocer de los procesos y resultados que se logran en los
Servicios de Salud, y a partir de este conocimiento evaluar su desempeño. Este
sistema es muy utilizado para detectar lo que se conoce como la epidemiología
del error médico, los accidentes de trabajo o las tasas de infecciones
nosocomiales.
Proveer de información y generar hipótesis para realizar
investigaciones especiales
El Sistema de Vigilancia de la Salud aporta, por lo general, estudios descriptivos.
A partir de los resultados del análisis de la información recolectada surgen ideas o
hipótesis que pueden ser demostradas en investigaciones particulares.
Habitualmente, se utilizan estudios analíticos del tipo de casos y controles, y
menos frecuentemente de cohorte.
Es importante comprender que la organización de un Sistema de Vigilancia, en una
población determinada, implica la concreción de una serie de etapas que se inician con la
determinación de prioridades. A continuación, enunciamos las diferentes etapas en la
organización de estos sistemas.
Vigilancia de la Salud
17
Veamos, a continuación, en qué consisten cada una de estas etapas.
4.1 Determinación de Prioridades
Fundamentalmente, en esta etapa se trata de seleccionar los eventos de mayor relevancia
en Salud Pública.
En la tabla siguiente, enumeramos algunos criterios de importancia para la determinación
de prioridades acompañados por una serie de indicadores que reflejan la dimensión del
problema.
Determinación de prioridades
Formulación de objetivos
··
Determinación de las necesidades de
información para el logro de los objetivos
Determinación de estrategias
.
.
.
.
.
.
.
Fuentes de informaciónEtapas en la Organización Estrategias de Vigilancia de la Salud
Análisis e interpretación de la información
Difusión de la información
Evaluación de los Sistemas de Vigilancia de la Salud
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Impo r tante
Tabla 2 .Criterios para la inclusión de eventos en la Vigilancia de la Salud Pública.
Todos estos criterios son relevantes al momento de decidir las necesidades prioritarias en
Salud Pública. Sin embargo, tres de ellos son claves en esta etapa de la organización de
los sistemas de vigilancia.
18
CRITERIOS
MAGNITUD DEL PROBLEMA DE SALUD
= Número absoluto de personas afectadas
=
=
Número de susceptiblesTendencia y proyecciones
=
=
=
=
=
MorbilidadMortalidad AVPP (Años de Vida Potencial Perdidos)Mortalidad proporcionalLetalidad
=
=
Posibilidad de prevención primaria, secundaria y de las eventuales secuelasTecnología adecuada disponible
= Costos de tratamiento, pérdida de capacidad laboral, afectación del turismo
= Percepción y efectos sociales del problema
POTENCIALIDADDEL PROBLEMA DE SALUD
GRAVEDAD DEL DAÑO
POSIBILIDAD DEINTERVENCIÓN (VULNERABILIDAD)
IMPACTO ECONÓMICO
IMPACTO SOCIAL
INDICADORES
Vigilancia de la Salud
Magnitud real o potencial de un daño
Gravedad
Criterios
Clave Posibilidad de intervención
Impo r tante .
.
.
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 2:
¿Qué sucede en la Argentina respecto
de la notificación de enfermedades?
4.1.1 Magnitud Real o Potencial de un Daño
En nuestro país, como en la mayoría de los países que poseen un Sistema de Vigilancia de
la Salud, se cuenta con un Manual de Normas y Procedimientos para la Vigilancia
Epidemiológica en el cual se establece la justificación de la vigilancia, se describe la
enfermedad, el agente, la transmisión, el reservorio, la distribución, la definición de caso,
la modalidad de vigilancia, las medidas de control y las medidas a tomar en caso de
Epidemias.
Es importante reconocer que los eventos bajo vigilancia pueden cambiar: un evento que
hoy se notifica, mañana puede resultar innecesario hacerlo; al mismo tiempo, otros
eventos que no figuran en este listado pueden ser incluidos si su comportamiento
epidemiológico lo define como una prioridad para ser controlado. Esto se conoce como
adaptabilidad o flexibilidad del sistema de Vigilancia. Consulte en el Manual de Normas y
Procedimientos del SI.NA.V.E. este listado.
La magnitud real de un evento está dada por el número de personas que son afectadas
por el problema en relación a la población general de ese lugar, en una unidad de tiempo
determinada (por ejemplo, en un año). Las medidas más utilizadas para determinar la
magnitud del daño son las medidas de frecuencia. Entre ellas se hallan la frecuencia
absoluta, relativa, acumulada, razón y tasa.
La magnitud real del daño cobra importancia cuando se puede establecer la incidencia de
la enfermedad en una población dada, más que la prevalencia, pues la incidencia
19
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
20
posibilita estimar la población susceptible de padecer el daño o enfermedad. La
incidencia permite discernir que, aún cuando un evento presenta baja letalidad y baja
discapacidad temporaria o permanente, si se trata de un problema de alta incidencia,
afectará a una alta proporción de los individuos y el impacto final del problema será
importante (gripe, diarreas, etcétera).
La magnitud potencial está dada por el impacto hipotético que se prevé que este daño
ocasionará de no mediar cambios en los escenarios donde el problema se desarrolla.
Depende del número de susceptibles y la capacidad de propagarse del evento.
"Un funcionario de gobierno de un municipio (X) estaba alarmado por el
número importante de niños afectados por neumonías causadas por
Streptococcus pneumoniae. Según manifestó a otros funcionarios del
municipio vecino (Y), la cifra reportada había sido de 149 durante
1998. La preocupación fue mayor aun cuando los funcionarios del
municipio (Y) le comentaron que, en su ciudad, sólo se habían reportado
60 casos." ¿Ud. también se hubiera alarmado?
1) Determine la magnitud real del daño.
2) Haga una lista con los datos que faltarían para completar el análisis.
3) Si Ud. contara con otros datos como los que figuran en la siguiente tabla, ¿qué podría
afirmar acerca de lo que ocurre en cada uno de los Municipios?
FICHA INSTRUMENTO N° 1:
Pensar y resolver
Vigilancia de la Salud
21
Tabla 3. Comparativo de Incidencia de Neumonías Neumocóccicas en niños en
Municipios X e Y
4). ¿Cómo calcula la magnitud del problema?
No deje de considerar cuestiones como las siguientes:
¿De qué manera podrían estar incidiendo ciertos factores o marcadores de
riesgo en la magnitud del daño en cada Municipio?
¿De qué diferentes maneras pudieron recolectarse los datos en cada Municipio?
La gravedad de un problema de Salud dependerá de la mortalidad, la letalidad, la
discapacidad, la duración y el grado del padecimiento que éste genere.
Una de las medidas más útiles para cuantificar la gravedad de una enfermedad es la Tasa
de Letalidad. Esta tasa responde a la pregunta: ¿Cuál es el riesgo de morir por esta
enfermedad en las personas afectadas?
!
!
4.1.2 Gravedad
Municipio X 149 1.998 25.000
Municipio Y 60 1.998 5.000
Municipio N° de casos
de Neumonía
Tiempo de
Estudio Población Magnitud Real
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
N° de muertes por una enfermedad
en un período determinado
X 100
TasaLetalidad =
N° de casos diagnosticados de la enfermedad
en el mismo período
22
Por lo tanto, mide riesgo de morir entre enfermos y no debe confundirse con Tasa de
Mortalidad Específica para esa enfermedad, que refleja el riesgo de morir por esa
enfermedad en toda la población.
La proporción de muertes causadas por esta enfermedad del total de las muertes
ocurridas en una población determinada es otra forma de medir la gravedad de la
enfermedad y se expresa a través de la Tasa de Mortalidad Proporcional. Responde
a la pregunta, ¿Del total de muertes ocurridas en esa población en ese período de tiempo,
cuál fue la proporción debida a esta enfermedad?
Podemos también medir la gravedad de la enfermedad conociendo la "carga" que
representa para esa población en un período determinado, y esto se expresa a través de la
Tasa de Morbilidad.
N° de muertes por una enfermedad en un período determinado
x 100
Tasa MortalidadEspecífica
=
Población en el mismo período
Mortalidad
Tasa
Proporcional =
Muertes por una enfermedad determinada en
un área y tiempo
Total de muertes en ese área y tiempo
x 100
Vigilancia de la Salud
N° de enfermos por una enfermedad
en un período determinado
Población en el mismo período
Tasade Morbilidad X 100=
Tanto la Tasa de Morbilidad como la de Mortalidad son Tasas de Incidencia.
Esto es, se construyen con casos nuevos de enfermos de una determinada enfermedad .
En una planta química se produce un accidente debido a la liberación de
un producto químico peligroso. Todos los empleados (500) resultan
expuestos al mismo. Al cumplirse un año del accidente, 100 empleados
habían desarrollado neumonía inducida químicamente y 50 de ellos
habían fallecido por esta causa.
1) Calcule la tasa de mortalidad, la tasa de letalidad y la tasa de morbilidad.
2) Interprete cada una de ellas.
La posibilidad de intervenciones, sin lugar a duda es , un criterio de mucho peso para la
inclusión de un evento en un Sistema de Vigilancia. La existencia de casos "evitables" de
enfermedad, muerte o discapacidad serán una señal de alarma sobre la calidad de los
programas de prevención y control, y por lo tanto de suma importancia en Salud Pública.
Cuanto más fácil sea la posibilidad de evitar un daño, mayor será la necesidad de
priorizarlo y de desarrollar acciones para disminuir su incidencia.
FICHA INSTRUMENTO N° 2:
Pensar y resolver
4.1.3 Posibilidad de Intervención
23
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 3:
Para reconocer la existencia de casos evitables y,
por ende, prioritarios
4.2 Formulación de Objetivos
A continuación, le sugerimos que, a modo de ejemplo, consulte del Manual de Normas y
Procedimientos del SI.NA.V.E., la Norma de Vigilancia para Tétanos Neonatal en la que se
describen, además de la justificación para su vigilancia, las características de la
enfermedad.
El objetivo fundamental de todo Sistema de Vigilancia de la Salud es:
Actualizar permanentemente el conocimiento del comportamiento de las
enfermedades de una zona geográfica (país, región o localidad) con el fin
último de controlar y prevenir enfermedades.
La información recolectada permite:
1. Apoyar la planificación y prestación de los Servicios de Salud.
2. Evaluar el impacto de las intervenciones en Salud.
3. Establecer la susceptibilidad y el riesgo de la población para contraer
enfermedades bajo vigilancia.
4. Conocer los eventos que requieren de Investigación Epidemiológica.
El Sistema de Vigilancia está formado por subsistemas que vigilan y controlan uno o varios
eventos o patologías. Para ello, estos susbsistemas generalmente definen objetivos
adicionales propios. Por ejemplo, para la erradicación de la Poliomielitis, el subsistema
debe conocer y estudiar todos los casos sospechosos de la enfermedad hasta establecer la
24
Vigilancia de la Salud
etiología del cuadro paralítico; de igual manera, para la eliminación del sarampión se
debe establecer la etiología de la enfermedad febril eruptiva. En otras palabras, el /los
objetivo/s específico/s de la vigilancia está/n relacionado/s con las características de la
enfermedad y con las medidas de control.
A continuación, presentamos, a modo de ejemplo, los objetivos de vigilancia planteados
para la vigilancia del tétanos. Tal como se describe en la Norma de Vigilancia, los
objetivos se deducen de lo justificación de la vigilancia dada por la justificación y las
medidas de control existentes:
Justificación:
Enfermedad aguda de alta letalidad.
100% prevenible mediante vacunación de la madre, antes o durante el embarazo.
Medidas de control:
Vacunación al 100% de las mujeres en edad fértil, gestante o no gestante.
Atención profesional del parto con medios higiénicos adecuados.
Educación de la madre sobre el cuidado del niño.
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 4:
Para conocer cómo se formulan objetivos de vigilancia
!
!
!
!
!
25
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
FICHA INSTRUMENTO N° 3:
Pensar y resolver
4.3. Determinación de las Necesidades de Información para el Logro de los Objetivos
Considerando el objetivo fundamental de todo sistema de Vigilancia de
la Salud, presentado anteriormente, intente elaborar objetivos relativos
a una problemática de Salud relevante en el contexto de su provincia.
Le sugerimos optar entre los siguientes eventos: hepatitis (hídrica), paludismo
(enfermedad vectorial), parotiditis (enfermedad inmunoprevenible) o psitacosis
(enfermedad zoonótica). Para ello, tenga en cuenta al menos uno de los criterios clave
antes tratados: Magnitud real o potencial, Gravedad o Posibilidad de intervención.
1) Elabore los objetivos. No dude en consultar las normas de vigilancia.
2) Discuta los objetivos con su grupo. Téngalos en cuenta para las próximas etapas .
De acuerdo con los objetivos del Sistema o subsistema de Vigilancia correspondiente, éste
tendrá requerimientos de información específicos (Tabla 4).
En el planeamiento de los Sistemas de Vigilancia es esencial establecer con claridad y
precisión las necesidades de información específicas, a partir de los cuales se diseñará el
subsistema de vigilancia.
26
Vigilancia de la Salud
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 5:
Para conocer los datos requeridos para la
vigilancia de un evento concreto
A continuación, presentamos en la tabla siguiente, los datos requeridos para la vigilancia
de accidentes de tránsito.
Tabla 4. Datos necesarios para la vigilancia de accidentes de tránsito
27
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
DATOS REQUERIDOS PARA LA VIGILANCIA DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO
TIEMPO Fecha y hora del accidente
LUGAR Calle, ruta, autopista, zona rural, etcétera
PERSONA Características demográficas de las personas accidentadas y no accidentadas: edad, sexo, raza, nivel socioeconómico, características físicas, ocupación, lugar de residencia, etcétera
EVENTO VIGILADO Tipo y gravedad de los accidentes clasificados de acuerdo a CIE 10, por ejemplo: peatón lesionado en accidente de transporte por motociclista
FACTORES DE RIESGO Persona: pericia en la conducción, consumo de alcohol
Tiempo: hora, factores climáticos,
Lugar: estado de caminos, señales vialesOtros: condiciones del vehículo
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
Y CONTROL
Resucitación, servicios de urgencia médica, hospitalización, rehabilitación, cuidados a largo plazo, etcétera
CONSECUENCIAS DEL EVENTOClínicas: muerte, amputación, incapacidad permanente, traumatismo superficial de la cabezaEconómicas: días de incapacidad, costos, etcétera
FICHA INSTRUMENTO N° 4:
Pensar y resolver
4.4 Determinación de Estrategias
Retome la formulación de objetivos que planteó en la Ficha Instrumento
anterior, y complete la tabla siguiente identificando el tipo de
informaciones que se requerirán para el cumplimiento de los objetivos
de vigilancia. Para llenar más apropiadamente la tabla que le
presentamos a continuación, le sugerimos consultar el "Manual de
Normas y procedimientos de Vigilancia Epidemiológica".
Una vez establecidos los objetivos del Sistema o subsistema de Vigilancia de la Salud y los
requerimientos de información, es necesario definir la estrategia que se adoptará para el
logro de los objetivos de Vigilancia de la Salud propuestos. Esto implica definir de dónde
se obtendrá la información (fuentes de información) y cómo se recolectará y analizará la
información de los casos que presentan el evento (procedimientos).
28
Vigilancia de la Salud
DATOS REQUERIDOS PARA LA VIGILANCIA DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO
TIEMPO
LUGAR
PERSONA
EVENTO VIGILADO
FACTORES DE RIESGO
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
Y CONTROL
CONSECUENCIAS DEL EVENTO
4.4.1 Fuentes de Información en los Sistemas de Vigilancia de la Salud
La recolección de información implica un proceso de notificación, la existencia de canales
de comunicación y un sistema continuo y sistemático de registro de datos.
Debe considerarse no sólo la información proveniente del propio Sistema de Salud, sino
también aquella proveniente de otras fuentes o instituciones que potencialmente podrían
utilizarse a los fines de la Vigilancia. En este sentido, debe destacarse que si bien existe un
marco legal que obliga a los profesionales a denunciar una serie de enfermedades
incluidas en los Sistemas de Vigilancia, las fuentes de información utilizadas en un Sistema
de Vigilancia en Salud Pública exceden este marco.
¿Cuáles son las fuentes de datos que se pueden utilizar?
consultorio externo, guardia e internación, farmacia, medicina por imágenes,
registros administrativos, servicio social, libros de partos, otros.
comprenden, entre otras, las tasas de mortalidad y
natalidad elaboradas por el Ministerio de Salud. Se encuentran publicadas en la
página web ( ). Allí se presentan las tasas de mortalidad cruda,
infantil, materna, globales y por provincia. Además, se encuentran las tasas de
=
=
www.msal.gov.ar
Unidades de Salud de los sectores público, social y privado: planillas
de
Estadísticas vitales:
29
SISTEMA DE RECOLECCIÓN
DE INFORMACIÓN
Proceso de
notificación
Canales de
comunicación
Registro continuo y
sistemático de datos
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Impo r tante
natalidad global y por provincia y los porcentajes de recién nacidos de bajo peso y
de madres adolescentes entre otros datos.
Registros de Obras Sociales, compañías de seguro,
registros de ausencia de personal o escolares, exámenes prelaborales y
prenupciales, otros.
registros de los resultados de análisis bacteriológicos o de
pruebas serológicas especiales.
registro de donantes con pruebas serológicas positivas para
el VIH, Chagas, Sífilis, etcétera.
realizados por sociedades científicas, clínicas y
hospitales sobre tumores, diabetes, malformaciones, etcétera.
encuestas especiales, medios de difusión, rumores, etcétera.
El objetivo de la Vigilancia condiciona la elección de las fuentes de datos. Se trata de
buscar la fuente más apropiada de acuerdo a la estrategia de Vigilancia utilizada.
Con el fin de poder comparar la información, es necesario aplicar criterios homogéneos.
Esto se logra con la definición de caso (Cuadro 2). Ésta debe ser clara y fácil de aplicar en
cualquiera de los niveles del sistema asistencial (central y local). La definición de caso
debe incluir información sobre los determinantes de persona (no sólo acerca de las
variables universales, sino también sobre otras tales como los riesgos de padecer el evento
en una determinada población; el uso de los servicios asistenciales por parte de la
población; etc.), lugar, tiempo y al menos dos tipos de diagnóstico: el clínico y el de
laboratorio. Cuando no se tiene certeza, el diagnóstico debe ser considerado sospechoso
o probable.
La definición adoptada, dependerá (entre otras cosas) de la sensibilidad que queremos
del subsistema. Por ejemplo en el momento que se intenta lograr el control de un foco de
enfermedad meningocóccica, la definición de caso sospechoso puede ser: toda aquella
persona contacto del caso primario, que presente fiebre y cefalea. Esto implica que en
=
=
=
=
=
Datos administrativos
Laboratorios:
Bancos de sangre:
Registros especiales:
Otras fuentes:
:
30
Vigilancia de la Salud
estos casos se efectuarán pruebas para descartar enfermedad. El objetivo de la Vigilancia
es detectar de forma precoz los casos secundarios y reducir la letalidad mediante la
óptima atención médica. La idea es que los criterios clínicos, de laboratorio y
epidemiológico se modifiquen de acuerdo al propósito u objetivo fundamental del
subsistema.
Cuadro 1. Definición de Caso
Los datos primarios de la vigilancia proceden de los diagnósticos clínicos y etiológicos generados por las actividades médicas.
El sistema de Vigilancia de la Salud debe ser mantenido con la colaboración de todos los
profesionales de la Salud. El proceso de notificación es simple, y sólo requiere de voluntad
y conciencia de la importancia que tiene el poder contar con datos en forma oportuna y
sistemática para la toma de decisiones en Salud. Según cuál sea el evento, la modalidad
de notificación puede ser: numérica (cantidad de casos) o individualizada (con los datos
del paciente), puede ser necesaria la notificación negativa (esto es informar que no hubo
casos de enfermedad) . Del mismo modo, los intervalos de notificación varían siendo
algunas patologías de notificación inmediata, telefónica y otras semanal. La aplicación de
1. Caso sospechoso: aquellos que presentan únicamente evidencia clínica
2. Caso probable: aquellos que presentan una evidencia clínica más un indicativo de
laboratorio no confirmatorio. Ej.: Dengue, Psitacosis, Rabia
3. Caso confirmado por laboratorio: aquellos que presentan evidencia clínica y con
confirmación de laboratorio
4. Caso confirmado por criterios clínico - epidemiológicos: aquellos con
evidencia clínica y nexo con casos confirmados por laboratorio
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 6:
Para tener en cuenta en el proceso de notificación de un evento
31
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
estas modalidades, según el evento, están dictadas por las prioridades del sistema y el
sentido común. A continuación, se describe en forma sintética el proceso de notificación.
¿Quién notifica?
El médico que atiende al paciente o reconoce el cadáver. También debe notificarlo el
laboratorista o el anatomopatólogo al lograr el diagnóstico de certeza. En casos
animales, el veterinario es quien debe notificar. Están obligados a comunicar casos
sospechosos: odontólogos, obstétricas, kinesiólogos y en general cualquier auxiliar del
arte de curar que tenga acceso a los mismos.
¿Qué se notifica?
Cualquier enfermedad con sospecha clínica o con certeza de laboratorio que se
encuentre en la lista de eventos bajo Vigilancia en el Manual de Normas y
Procedimientos.
¿Cuándo se notifica?
Ante la sospecha que se origina en la clínica o ante la certeza diagnóstica que se origina
en el laboratorio.
¿Cómo se notifica?
En los formatos disponibles (planillas C2 y L2); por teléfono o por fax si la declaración es
urgente y así es requerida por la autoridad sanitaria; también podrá hacerse en un futuro
por correo electrónico o Internet ( )
¿A quién se notifica?
A la autoridad sanitaria inmediata superior local más próxima.
¿Para qué se notifica?
Para tomar las medidas sanitarias apropiadas, investigar y controlar la transmisión de las
enfermedades y suministrar datos a los niveles superiores de vigilancia.
Proceso de Notificación
www.direpivigia.org.ar
32
Vigilancia de la Salud
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 7:
Para conocer cómo se definen las fuentes de información
para la vigilancia de un evento...
A continuación, presentamos, a modo de ejemplo, las fuentes de información necesarias
para la vigilancia de accidentes de tránsito.
Tabla 5: Datos requeridos y fuentes posibles para vigilancia de accidentes viales
33
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
CATEGORÍA
TIEMPO
LUGAR
PERSONA
EVENTOVIGILADO
DATOS REQUERIDOS FUENTES
Fecha del accidente
Policía Federal o Provincial Servicios de Emergencias delH o s p i t a l d e A g u d o s Morgue Judicial
Policía Federal o Provincial Servicios de Emergencias delH o s p i t a l d e A g u d o s Morgue Judicial
Policía Federal o Provincial Servicios de Emergencias delH o s p i t a l d e A g u d o s Morgue Judicial
Policía Federal o Provincial Servicios de Emergencias de Hospital de Agudos
E s tado , pa í s , p rov inc ia , c iudad , departamento, localidad, calle o ruta
Características demográficas de las personas accidentadas y no accidentadas: edad, sexo, raza, estado socioeconómico, características físicas, ocupación, lugar de residencia, etcétera
Tipo y gravedad de los accidentes clasificados de acuerdo a CIE - 10. Por ejemplo: peatón lesionado en accidente de transporte por motociclista
1
FACTORESDE RIESGO
MEDIDAS DEPREVENCIÓNY CONTROL
CONSE-CUENCIAS
DEL EVENTO
Servicio de Emergencia de H o s p i t a l d e A g u d o sEstadísticas de Hospitales
Servicio de Emergencia de H o s p i t a l d e A g u d o sEstadísticas de Hospitales Morgue Judicial
Humanos (uso de celular, alcoholemia)Ambiente (tormenta, estado de las calles, mal estado de la ruta)Vehículos (desperfectos en vehículo)Estilos de vida (uso de cinturón de seguridad)
Resucitación, servicios de urgencia médica, hospitalización, rehabilitación, cuidados a largo plazo, etcétera
Clínicas: muerte, amputación, incapacidad permanente, traumatismo superficial de la cabeza, recuperación total, etcéteraEconómicas: días de incapacidad, costes, etcétera
Policía Federal o Provincial Servicios de Emergencias de Hospital de Agudos
FICHA INSTRUMENTO N° 5:
Para ensayar un reconocimiento de las fuentes de información
4.4.2 Diferentes Tipos de Procedimientos de Vigilancia de la Salud
Retome el cuadro elaborado por Ud. con las informaciones que le serían
necesarias y ensaye reconocer las fuentes más próximas a su alcance y
otras que podría llegar a consultar para vigilar el evento que Ud. eligió.
Algunas de las fuentes de información epidemiológica, antes enumeradas, pueden ser
utilizadas en sí mismas como estrategias o procedimientos de vigilancia, según sean los
mecanismos de obtención y utilización de datos.
Es evidente que resulta prácticamente inviable que un sistema de Vigilancia en Salud
Pública abarque con profundidad y detalle todos los aspectos vinculados a la Salud de las
poblaciones.
34
Vigilancia de la Salud
DATOS REQUERIDOS PARA LA VIGILANCIA DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO
TIEMPO
LUGAR
PERSONA
EVENTO VIGILADO
FACTORES DE RIESGO
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
Y CONTROL
CONSECUENCIAS DEL EVENTO
La estructura y el funcionamiento de estos sistemas o subsistemas deberán ajustarse a las
características de los eventos que se desean vigilar y así optimizar los atributos propios de
un sistema de vigilancia. Estos atributos están vinculados entre sí, y mejorar uno de ellos
puede resultar en un menor cumplimiento del otro. Lo importante es lograr un equilibrio
entre todos ellos, para poder cumplir con los objetivos del sistema adoptando la estrategia
de vigilancia adecuada para cada situación en particular.
Las estrategias de los sistemas de vigilancia son muy variadas, aunque básicamente
pueden agruparse de acuerdo a su principal propósito: simplificar procedimientos y
aumentar la eficiencia del sistema, aumentar la cobertura del sistema o investigar en
profundidad un evento en la población.
A continuación, se consideran estrategias destinadas a simplificar los procedimientos de
acceso a la información necesaria. Se mencionan además en qué atributos resalta cada
estrategia. Obsérvelas con detenimiento para facilitar la recolección de informaciones
requeridas para la vigilancia que se proponga realizar.
Estrategias destinadas a simplificar los procedimientos, disminuir
los costos del sistema y aumentar su eficiencia (jerarquizando sólo
la información más relevante de cada evento en particular).
Un ejemplo característico es el sistema de notificación de enfermedades. Es la
estrategia más utilizada en todo el mundo, por lo que en muchos países tiene carácter
histórico y permite observar el comportamiento secular de las enfermedades. Se trata
de un modelo rutinario y pasivo en el que se notifica un grupo seleccionado de
padecimientos en forma periódica para su concentración en los distintos niveles de los
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 8:
Para considerar estrategias simples y eficientes
!
35
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
servicios de Salud. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que esta modalidad puede no
ser representativa, dado que a menudo la información sólo procede de las unidades
de atención primaria del Sector Público. Por otra parte, puede poseer baja sensibilidad
y especificidad cuando es el médico quien determina el diagnóstico del individuo a
través de la sospecha clínica. La información puede carecer de uniformidad si se
origina en diferentes fuentes o tiene distintos criterios diagnósticos.
Otro ejemplo de este tipo de estrategias es la utilización de las Estadísticas Vitales para
la Vigilancia de Mortalidad.
Estrategias destinadas a dar respuesta a programas de control
específicos, cuyos objetivos requieren modelos de alta calidad,
oportunidad, sensibilidad y especificidad.
El ejemplo característico son los Sistemas Intensificados de Vigilancia con la búsqueda
activa de casos. Los Sistemas Intensificados de Vigilancia se han desarrollado como
respuesta a programas de control específicos, cuyos objetivos requieren de modelos
de alta calidad, oportunidad, sensibilidad y especificidad, tales como la erradicación
de la Viruela, del Tétanos Neonatal, de la Difteria y de la poliomielitis. Son modelos de
cierta complejidad que, generalmente, incluyen una caracterización detallada de los
pacientes, así como de los factores de riesgo o protección en el contexto del evento,
como de las coberturas de vacunación, distribución de vectores, etc. Los Sistemas
Intensificados de Vigilancia con búsqueda activa de casos suelen utilizar múltiples
fuentes de información, definiciones operacionales de cada caso, formato
estandarizado y redes de laboratorio para la confirmación diagnóstica. Si bien
permiten la obtención de información de mayor calidad respecto de otras estrategias,
su mayor complejidad constituye su principal desventaja.
Estrategias destinadas a realizar una Vigilancia Intensiva en un
lugar determinado.
Cuando este lugar es un área geográfica delimitada, la estrategia es la del Sitio
Centinela, y cuando el lugar es una unidad de atención o un laboratorio recibe el
nombre de Unidad Centinela. Ambos caracterizan mejor los eventos, incrementan la
especificidad de las estrategias pasivas o intensificadas y responden a necesidad de
!
!
36
Vigilancia de la Salud
información concreta para determinado evento de Salud. También permiten disminuir
el sesgo de otras estrategias o fuentes de información que puedan resultar en un
subregistro o sobreregistro de eventos relacionados con la Salud. El Sitio Centinela, al
tener un área y población delimitada, estima incidencia y permite generalizar sus
resultados a un área más amplia. La unidad centinela no tiene base poblacional, no
puede estimarse la incidencia, pero es de más fácil hallazgo o constitución que el sitio.
La estrategia de sitio centinela persigue realizar una vigilancia intensiva en un área
geográfica con encuestas periódicas y visitas domiciliarias con el objetivo de
generalizar los resultados obtenidos a un área más amplia (provincia, región o país).
La unidad centinela permite caracterizar mejor al evento que se está estudiando, aun
cuando no pueda estimarse con precisión la incidencia de la enfermedad (información
sin base poblacional).
Estrategias de Vigilancia que utilizan los Registros Específicos para
enfermedades como diabetes, cáncer, etcétera.
Muchos de los Sistemas de Vigilancia tienen como fuente de información registros
clínicos de enfermedades o eventos específicos. Cuando estos registros cumplen
ciertos requisitos en cuanto a calidad, periodicidad y disponibilidad, pueden ser
considerados como estrategias de Vigilancia en sí mismos. Este tipo de fuente de
información es muy rica y útil, sin embargo, debido a los elevados costos de
funcionamiento y por la necesidad de un cambio de actitud general sobre la
importancia de contar con información de buena calidad, este tipo de registros a nivel
poblacional es sólo corriente en algunos países desarrollados.
Estrategias destinadas a obtener información complementaria a la
aportada por las fuentes de datos secundarios: las Encuestas
Epidemiológicas.
La cantidad y las especificaciones de calidad de la información epidemiológica
obtenida a través de encuestas son amplias y pueden ajustarse a las necesidades
específicas en un momento determinado de cualquier investigación. Esta estrategia se
utiliza cada vez más en países desarrollados, en particular para conocer la prevalencia
de enfermedades crónicas, degenerativas, hábitos de la población y factores de riesgo
!
!
37
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
asociados a enfermedad y muerte, siendo una alternativa eficiente y relativamente
rápida para la obtención de información en Salud.
Estrategias destinadas a registrar eventos o factores de riesgo que
afecten a la Salud y al medio ambiente: los sistemas de vigilancia
ambiental.
Este tipo de estrategias está siendo implementado por algunos países, por ejemplo
Estados Unidos. Se trata de realizar a través de encuestas, en este caso telefónicas, una
recolección de datos sobre factores de riesgo (tabaquismo, realización de actividad
física, dieta, antecedentes de enfermedades crónicas). En nuestro país aún no se ha
implementado este tipo de estrategias.
A continuación, presentamos, a modo de ejemplo, procedimientos/ estrategias para la
vigilancia de accidentes de tránsito completando las tablas anteriores.
!
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 9:
Para conocer cómo se definen los procedimientos
y/o las estrategias para la vigilancia de un evento
38
Vigilancia de la Salud
39
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
CATEGORÍA
TIEMPO
LUGAR
PERSONA
EVENTOVIGILADO
FACTORESDE RIESGO
MEDIDASDE PREVEN-
CIÓN Y CONTROL
CONSE-CUENCIAS
DEL EVENTO
DATOS REQUERIDOS ESTRATEGIASFUENTES
Fecha del accidente
Estado, país, provincia, ciudad, departamento, localidad, calle o ruta
Características demográficas de las personas accidentadas y no accidentadas: edad, sexo, raza, e s t a d o s o c i o e c o n ó m i c o , características físicas, ocupación, lugar de residencia, etcétera
Tipo y gravedad de los accidentes clasificados de acuerdo a CIE - 10 Por ejemplo: peatón lesionado en acc iden te de t ranspo r t e po r motociclista
Humanos (uso de celular, alcoholemia)Ambiente (tormenta, estado de las calles, mal estado de la ruta)Vehículos (desperfectos en vehículo)Estilos de vida (uso de cinturón de seguridad)
Resucitación, servicios de urgencia m é d i c a , h o s p i t a l i z a c i ó n , rehabilitación, cuidados a largo plazo, etcétera
Clínicas: muerte, amputación, inca-pacidad permanente, traumatismo superficial de la cabeza, recupera-ción total, etcéteraEconómicas: días de incapacidad, costes, etcétera
Policía Federal o Provincial Servicios de Emergencias del Hospital de AgudosMorgue Judicial
Policía Federal o Provincial Servicios de Emergencias delHospital de AgudosMorgue Judicial
Policía Federal o Provincial Servicios de Emergencias delHospital de AgudosMorgue Judicial
Policía Federal o Provincial Servicios de Emergencias delHospital de Agudos
Policía Federal o Provincial Servicios de Emergencias del Hospital de Agudos
Servicios de Emer-gencias de Hospital d e A g u d o sEs tad í s t i cas de lHospitales
Servicios de Emer-gencias de Hospital d e A g u d o sEs tad í s t i ca s de lHospitales
NotificaciónR e g i s t r o Específico
NotificaciónR e g i s t r o Específico
NotificaciónR e g i s t r o Específico
NotificaciónR e g i s t r o Específico
NotificaciónR e g i s t r o Específico
NotificaciónR e g i s t r o Específico
NotificaciónR e g i s t r o Específico
Tabla 6: Datos requeridos, fuentes y estrategias empleadas para la vigilancia de
accidentes viales
40
Vigilancia de la Salud
FICHA INSTRUMENTO N° 6:
Pensar y resolver
FICHA DE REFLEXIÓN N° 1:
Para reflexionar sobre las fortalezas y debilidades
de las fuentes y estrategias de información para la
Vigilancia de la Salud...
Realice un rastreo de las estrategias de vigilancia en uso y, también, de
las que potencialmente serían útiles para vigilar el evento elegido por
usted, que podrían brindarle las informaciones necesarias de la manera
más simple y eficiente para su seguimiento. Discuta con su grupo las
estrategias que usted ha reconocido así como las que otros miembros
han seleccionado.
Considerando el trabajo realizado por Ud. hasta este momento, sería importante
que reflexione sobre:
Cómo suelen determinarse las necesidades de información.
!
!
DATOS REQUERIDOS PARA LA VIGILANCIA DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO
TIEMPO
LUGAR
PERSONA
EVENTO VIGILADO
FACTORES DE RIESGO
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
Y CONTROL
CONSECUENCIAS DEL EVENTO
41
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
!
!
!
4.5 Análisis e Interpretación de los Datos
Qué problemáticas se encuentran en el registro de las informaciones.
Qué dificulta el desarrollo de estrategias viables, simplificadas y disponibles.
Un estudio adecuado del espacio debe
permitir efectuar comparaciones entre zonas. Es muy práctico utilizar técnicas de
georeferenciamiento o representación con mapas de punto con referencias semanales,
trimestrales y anuales. Para que las comparaciones sean válidas es necesario utilizar tasas
Analice las fortalezas y debilidades identificadas. Incluya en el análisis cuáles son
las responsabilidades que debe asumir el nivel local o provincial y cuáles son las
que realmente asume. Sería importante que pueda identificar los factores que
inciden en el grado de cumplimiento de las responsabilidades que les
corresponden.
¿Cómo analizaremos los datos disponibles? Dentro del planeamiento y diseño de un
Sistema de Vigilancia en Salud es necesario prever el tipo de análisis que se hará de los
datos y, por lo tanto, los recursos necesarios para este propósito, evitando recolectar
datos que no serán utilizados.
El análisis de los datos obtenidos dependerá de los objetivos del Sistema de Vigilancia, las
fuentes de información y las estrategias (procedimientos).
La esencia del análisis de los Sistemas de Vigilancia es la descripción en tiempo, espacio
(lugar) y población de los eventos bajo Vigilancia. Este simple ejercicio permite establecer
comparaciones entre los grupos observados y el cálculo de tasas, como indicador básico
de riesgo. Análisis más elaborados pueden determinar fuerza de asociación, causalidad y
potencial impacto de las diferentes medidas de acción. Los datos deben ser sometidos a
un proceso de control de calidad que asegure su validez, esto es si representan el evento
tal cual ocurrió o existen inconsistencias internas.
42
Vigilancia de la Salud
estandarizadas o ajustadas a variables de confusión, como la edad, tiempo de
observación, etc. La información epidemiológica referida a las personas incluye la
consideración de: características de género, edad, residencia, profesión, lugar de
trabajo, etc., siempre en función de los criterios de riesgo. El análisis de estos datos debe
permitir cumplir con los objetivos de la vigilancia epidemiológica ya señalados. La
interpretación de la información obtenida debe permitir detectar cualquier "artefacto"
como modificaciones espurias de tasas de incidencia debido a modificación de definición
de casos, búsqueda activa de los mismos, etcétera.
Para que la utilización de la información analizada sea útil, es indispensable presentarla
en forma adecuada, en el momento oportuno y a las personas indicadas. Esta es, tal vez,
una de las deficiencias más generalizadas de los sistemas de vigilancia. Sin duda, las
autoridades de Salud en los distintos niveles son quienes posibilitarán responder a las
necesidades que surgen a partir de la información analizada. Los responsables de la
información están a nivel local y son los que responden en situaciones que requieren de
acciones inmediatas.
Le sugerimos que, a esta altura, revise las formas de análisis y presentación de la
información sobre las que hemos trabajado en los Módulos 3 y 4. Piense, en este
sentido, en las mejores formas para realizar el análisis de la información para la
vigilancia del evento que Ud. eligió y las más precisas maneras de presentarlas.
Este punto se refiere a la difusión de la información, cómo se presenta su análisis y las
FICHA DE REFLEXIÓN Nº 2:
Para revisar las formas de presentación de la información...
4.6 Difusión de la Información
!
43
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
recomendaciones derivadas. Para organizar la difusión de la información, se debe tener
en cuenta que la vigilancia es un proceso que se caracteriza por suministrar
"información para la acción" . La información debe estar disponible para:
as fuentes que notifican o aportan datos primarios: Los datos se presentan de
forma tal que resulten fáciles de leer, utilizando, por ejemplo, tablas, gráficos,
informes, etc. El objetivo es estimular a través de un mecanismo de
retroalimentación la participación tanto en el control de problema como en la
remisión de datos futuros.
Las personas e instituciones con funciones de planificación: ambos requieren de un
análisis que permita la interpretación de lo que ocurre y la toma de decisiones.
Los investigadores.
El público en general.
Los medios habituales de difusión de la información de la Vigilancia de la Salud son el
Boletín Semanal de Notificaciones y el Boletín Epidemiológico Anual, elaborados por el
SI.NA.VE., que actualmente se difunden por Internet.
Su objetivo principal es la difusión, el análisis y la consolidación de la información que se
recibe de los niveles centrales provinciales. Se propone para el nivel provincial o
jurisdiccional además un Boletín Semanal de Notificaciones y Boletín Epidemiológico
Provincial con distribución a niveles locales y provinciales.
Como en todo proceso administrativo, la evaluación de las actividades -del
planeamiento, de la operación y de los resultados logrados con su ejecución- es una parte
fundamental para conocer los defectos en el diseño, las dificultades, en la operación y las
necesidades de apoyo y refuerzo en la estructura que permitan una mayor eficiencia y
efectividad. Los Sistemas de Vigilancia no están exentos de esta actividad: la supervisión y
=
=
=
=
4.7 Evaluación de los Sistemas de Vigilancia de la Salud
L
44
Vigilancia de la Salud
evaluación como mecanismos de control permiten establecer el grado de cumplimiento
de los objetivos y las desviaciones en los procedimientos que limitan estos logros, dando
lugar a la aplicación de correcciones.
La evaluación puede ser directa, a través de visitas, o indirecta, a través de la información
proporcionada por los informes de actividades.
Los indicadores de Vigilancia son parámetros determinados que permiten observar y
evaluar de manera continua el funcionamiento de los Sistemas de Vigilancia y pueden ser
construidos y utilizados tanto para los sistemas generales como para los específicos.
A su vez, el Sistema de Vigilancia está organizado en tres niveles (local, jurisdiccional o
central provincial y nacional) que actúan sobre la población de nuestro país, y cada uno
de ellos tiene responsabilidades propias. Su consideración es un criterio básico para la
construcción de indicadores de evaluación.
A continuación le presentamos algunas de las responsabilidades de cada uno de estos
niveles.
NIVEL LOCAL
Realizar el análisis básico y continuo de la información primaria.
Detectar en forma oportuna la ocurrencia de un evento adverso de Salud en la
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 10:
Para conocer las responsabilidades propias de los tres
niveles del sistema de vigilancia que deben orientar la
construcción de indicadores para la evaluación de su
desempeño
!
!
45
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
comunidad.
Iniciar de inmediato las acciones de control según las Normas y los Procedimientos
del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
Notificar los casos de acuerdo a las Normas y los Procedimientos del Sistema
Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
Informar de las acciones de control realizadas al nivel inmediato superior.
Participan en las estrategias de comunicación social.
NIVEL CENTRAL PROVINCIAL O JURISDICCIONAL
Programar, coordinar y supervisar las actividades de Vigilancia de la Salud en el
ámbito jurisdiccional.
Capacitar el recurso humano que intervenga en el Sistema de Vigilancia de la
Salud.
Realizar investigaciones epidemiológicas en su ámbito.
Recibir, consolidar, procesar y difundir información en su área jurisdiccional.
Elaborar y difundir boletines epidemiológicos.
Participar en la ejecución de estrategias de comunicación social.
Dar alerta y coordinar las acciones de intervención necesarias.
Participar en la formulación de políticas, planes y programas de Salud.
Notificar al nivel nacional.
NIVEL NACIONAL
Mantener actualizado el Sistema de Vigilancia y sus normas de acuerdo a las
necesidades del país, con la participación de las jurisdicciones.
Elaborar y adecuar los instrumentos de análisis epidemiológicos.
Promocionar la capacitación del recurso humano, en forma articulada, con las
instituciones de referencia del país u otros.
Realizar análisis e investigaciones epidemiológicas en el ámbito nacional en base a
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Vigilancia de la Salud
la información suministrada por las provincias.
Asesorar y evaluar sobre problemas de Salud considerados de relevancia nacional
o de aquellos imposibles de controlar en forma aislada por las provincias.
Cooperar científica y técnicamente con los distintos niveles sobre la adopción de
medidas de control.
Este listado de responsabilidades, ayudará en la construcción de indicadores. A modo de
ejemplo citamos los siguientes:
Según responsabilidades:
Los indicadores deberían reflejar el cumplimiento de las responsabilidades del profesional
a cargo de la Vigilancia en el ámbito local, jurisdiccional o nacional sin perder de vista la
estructura con la que cuenta cada nivel, es decir los recursos de que dispone. Algunos de
los indicadores son:
Nº de eventos adversos de Salud detectados oportunamente / Nº de eventos
adversos de Salud ocurridos.
Nº de casos notificados de acuerdo a normas / Nº total de notificaciones.
Nº de acciones de control iniciadas de inmediato según normas / Nº total de
acciones realizadas.
Nº de participaciones en la ejecución de estrategias de comunicación social / Nº
de estrategias de comunicación social ejecutadas.
Nº de reportes de acciones de control realizados al nivel inmediato superior/ Nº de
acciones de control realizadas.
Nº de análisis básicos de la información primaria realizados / Nº de información
primaria recibida.
También es posible construir indicadores de evaluación para los subsistemas
generales y específicos.
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Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
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Según subsistemas:
Por lo regular, estos indicadores se relacionan con los atributos de los sistemas. Los
siguientes son ejemplos de indicadores de algunos atributos:
Representatividad: porcentaje de unidades que notifican; porcentaje de
unidades de los sectores social y privado que participan; etcétera.
Oportunidad: porcentaje de unidades, zonas o provincias que notifican en los
tiempos esperados.
Simplicidad adaptabilidad: N° de aplicaciones de definiciones operacionales;
grado de adhesión a las normativas; etcétera.
Tomando como base el evento que Ud. eligió para su vigilancia,
enumere las acciones que pondría en práctica para mejorar la vigilancia
en el ámbito local, considerando las responsabilidades antes
enumeradas para dicho nivel.
FICHA INSTRUMENTO N° 7:
Pensar y resolver
48
Vigilancia de la Salud
49
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Glosario General
Agente: Factor (biológico, físico o químico) cuya presencia es necesaria para que se produzca una enfermedad por exceso, defecto o alteración.
Caso Índice: Es el primer caso diagnosticado de un Brote.
Caso Primario: Es el primer caso de un Brote o Epidemia y en general es reconocido en forma retrospectiva. Se llaman casos co-primarios a los casos que se presentan luego del caso primario y antes de cumplido el período de incubación mínimo y que se supone comparten con él la fuente de infección.
Caso Secundario: Casos generados a partir del caso primario.
Centilos: Ver cuantilos.
CIE-10: Clasificación estadística internacional y problemas relacionados con la Salud. Décima revisión Organización Mundial de la Salud, Washington, 1995.
Confiabilidad: Es el grado en el que mediciones repetidas de un fenómeno relativamente estable caen cerca unas de las otras. Su principal propiedad es la repetitibilidad.
Cuantilos: División de una distribución de datos en subgrupos con igual número de datos y ordenados. Los decilos dividen la muestra en décimos, los quintilos en quintos los tertiles en tercios.
Efecto: Resultado de una causa.
"Efecto de Confusión" (confounding): Error introducido en la investigación por la presencia de factores de confusión. Se puede controlar en el proceso de identificación de grupos por medio de la randomización, apareamiento y restricción, o bien, durante el análisis de los datos, por estratificación y análisis multivariado.
"Efecto del Trabajador Sano": Tipo particular de sesgo de selección. Fenómeno que ocurre cuando se comparan ciertas características de un grupo de trabajadores con la población general como consecuencia de que los sujetos empleados son en promedio más sanos que la población general. Por lo tanto, todo exceso de riesgo detectado frente a la exposición del factor en estudio sería minimizado si la comparación se realiza con la población general .
Vigilancia de la Salud
50
Enfermedad Infecciosa: Es la que deriva de la presencia de un agente infeccioso sea transmisible (ejemplo: sarampión) o no (ejemplo: infección urinaria). Muchas veces se incluyen en este grupo las enfermedades ocasionadas por productos de los agentes infecciosos (toxinas), como por ejemplo, el botulismo o la diarrea por toxina estafilocóccica.
Enfermedad Transmisible: Enfermedades producidas por agentes infecciosos o sus toxinas que llegan a un individuo susceptible por transmisión desde otro individuo infectado, animal o reservorio.
Epidemiología Analítica: Parte de la Epidemiología que se ocupa del estudio de los determinantes de las enfermedades. Su principal característica radica en la utilización de un adecuado grupo de comparación o grupo control.
Error: Toda diferencia entre el valor medido, observado o calculado y el verdadero valor. Al realizar cualquier estudio epidemiológico pueden cometerse tres tipos diferentes de errores:! Error de Medición: Inherente a la precisión de un instrumento de medida.! Error Sistemático: también llamado sesgo (se describirá en el siguiente apartado),
caracterizado por ocurrir siempre en una misma dirección en contraste con el Error por Azar.
Error Aleatorio: El error por azar característicamente sobreviene al realizar mediciones en sólo una porción (muestra) de la población de estudio, también llamada población diana. Recibe también el nombre de error muestral.
Escala: Aparato o sistema empleado en la medición de porciones iguales.
Estandarización: Técnica empleada para remover efectos de diferencias de estructuras de edad u otros factores de confusión cuando se comparan poblaciones. Existen dos métodos el directo y el indirecto cuyo detalle escapan este curso
Estudios Descriptivos: Estudios que describen la distribución de frecuencias de las variables de tiempo lugar y persona asociadas a un evento dado. Permiten generar hipótesis pero no probarlas.
Estudios Analíticos: Estudios que identifican o miden los efectos de diferentes factores de riesgo sobre la Salud. Examinan o miden asociaciones y evalúan hipótesis sobre asociaciones causales. Su característica saliente respecto del diseño es que emplean grupos de comparación.
Estudio de Casos y Controles: Estudio analítico observacional en el que el grupo de
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Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
estudio y de control son definidos de acuerdo a la presencia o no de enfermedad.
Estudio de Cohorte: Estudio analítico observacional en el que el grupo de estudio y el grupo control son definidos de acuerdo a la presencia o no de un factor de exposición.
Estudio Longitudinal: Estudio que permite investigar la dinámica de una variable o de un fenómeno de salud a través del tiempo.
Estudio Transversal: Estudio en el que se investiga un fenómeno de Salud en un determinado momento en el tiempo.
Exposición: Proximidad y/o contacto con un agente de enfermedad (o protección) de modo tal que pueda ocurrir la transmisión efectiva del agente. También se usa como la cuantificación de la exposición de un individuo o grupo a un determinado factor.
Factibilidad: Posibilidad de llevar a la práctica un procedimiento, programa, medida de control, estudio, etcétera.
Factor de Confusión: Variable que se asocia tanto con el factor en exposición como con el evento en estudio distorsionando la asociación existente entre estos dos, e introduciendo un error en la investigación llamado "Efecto de Confusión.
Factor de Protección: Un factor de protección es el atributo de un grupo con menor incidencia de una determinada enfermedad en relación con otros grupos, definidos por la ausencia o baja aparición del tal factor.
Factor de Riesgo: Puede ser definido como el atributo de un grupo que presenta mayor incidencia de una determinada patología en comparación con otros grupos poblacionales, caracterizados por la ausencia o baja aparición de tal condición.
Fuente Común: Brote generado a partir de un único foco que usualmente es agua o alimentos.
Fuente Propagada: Es la que ocurre cuando una enfermedad transmisible de persona a persona en una población de susceptibles.
Grupo de Riesgo: Aquel que posee un riesgo mayor de presentar une determinada enfermedad o evento.
Intervención: Modificación intencional del sujeto en alguno de sus aspectos, como por ejemplo, la introducción de algún régimen terapéutico o preventivo.
Vigilancia de la Salud
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Incidencia: Número de personas que adquieren una enfermedad en un período dado en una población específica.
Marcadores de Riesgo: Características personales como la edad, el sexo, la raza cuyo efecto se halla fuera de control y son inmodificables.
Media: También llamada promedio. Medida de tendencia central que se obtiene de sumar los valores de un conjunto de datos dados y dividirlos luego por el número total de datos.
Mediana: Medida de tendencia central. Es el valor que asume el dato central de la muestra una vez ordenados los mismos de menor a mayor. Equivale al percentilo 50.
Medidas de Asociación: Ver medidas de efecto.
Medidas de Efecto: Cantidad que refleja la fuerza de la asociación entre variables. Las medidas de este grupo que trabajamos en los módulos son la razón de tasas o riesgos, razón de odds y diferencias de tasas o riesgos. Existen otras que exceden este curso.
Medidas de Impacto: Medidas que permiten cuantificar el impacto que tiene sobre la morbimortalidad de una población la exposición a un determinado factor. Permiten que, sobre la base de su estimación, los administradores de Salud determinen la importancia relativa priorización- de cada factor de riesgo para el cual podría desarrollarse un programa y decidir racionalmente la utilización de los recursos disponibles.
Medida de Resumen: Medidas que agrupan o resumen varias medidas individuales. Pueden corresponder a personas (por ejemplo tasas de mortalidad) o no (promedio de temperatura anual en un determinado lugar). Las medidas de resumen se pueden agrupar en medidas de tendencia central, de dispersión, de orden y de frecuencia.
Modo: Medida de tendencia central. Es el valor de los datos que más se repite.
Modificador de Efecto: Factor que modifica el efecto de un factor causal putativo en estudio. Se trata de un factor de riesgo cuya presencia en diferentes niveles o estratos hace modificar la fuerza de asociación existente entre otro factor de riesgo y el evento en estudio.
Estratificación: División de una población en estudio en subgrupos o estratos de acuerdo a una determinada variable de interés.
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Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Muestreo Aleatorio Simple (MAS): Forma de muestreo probabilístico en el que la selección se realiza al azar, resultando todos los individuos de la población con igual probabilidad de ser seleccionados.
Muestreo Estratificado: Tipo de muestreo probabilístico en el que la población diana se divide en estratos de acuerdo a alguna característica, generalmente demográfica, y posteriormente se realiza un MAS de cada estrato obteniéndose una muestra de la población en la que están representados todos los estratos conformados.
Muestreo por Conglomerados: Tipo de muestreo probabilístico en el que la población diana se divide en conglomerados (familias, barrios, ciudades, etc.) Se elige una muestra aleatoria simple de cada conglomerado, resultando todos ellos representados en la muestra global de la población.
Muestreo Probabilístico: Técnica de muestreo que consiste en extraer una muestra de una población, de tal manera que todos los individuos de la población tengan una probabilidad conocida de ser seleccionados.
Muestreo Sistemático: Tipo de muestreo probabilístico en el que se da al grupo del que se tomará la muestra, una especie de ordenamiento y luego la elección se hace sistemáticamente a lo largo de la serie, por ejemplo, cada segundo, cada centésimo o cada milésimo individuo.
Odds Ratio (OR): Medida de asociación entre un factor de riesgo y la enfermedad que resulta del cociente entre el Odds del grupo expuesto sobre el Odds del grupo no expuesto. Expresa cuantas veces más probable es el riesgo de contraer la enfermedad en presencia de un factor de exposición que en su ausencia.
Patogenicidad: Propiedad de un organismo que determina qué grado se produce enfermedad en la población infectada, dicho de otra manera es la capacidad del organismo para causar enfermedad. Se mide como la razón que se obtiene del número de personas que desarrollan enfermedad clínica sobre los expuestos.
Período de Incubación: Período entre el momento de infección (ingreso del agente al organismo) y la aparición de signos y síntomas (pródromos). La duración de este período puede variar según la definición que se utilice para estos signos y síntomas. En general este período se expresa como un rango (período de incubación máximo y mínimo) y un promedio.
Vigilancia de la Salud
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Período Infeccioso: Es el período durante el cual una persona infectada puede transmitir el agente infeccioso. La duración de este período es importante para las medidas de control de la enfermedad. Es importante tener en cuenta que este período puede iniciarse antes de que el paciente tenga síntomas, por lo cual se verificaría transmisión antes de saber que persona está enferma.
Período de Latencia: Período que transcurre entre la infección y el inicio del período infeccioso. La duración de este período será un determinante de los intervalos entre sucesivas infecciones en la cadena de transmisión.
Población de Riesgo: Ver grupo de riesgo.
Población Diana: Población sobre la cual se desea conocer una determinada característica susceptible de ser estudiada.
Prevalencia: Número de casos existentes en una determinada población en un momento determinado en el tiempo.
Prevención Primaria: Medidas y actividades tendientes a la promoción y protección de la salud. Tiende a disminuir la incidencia de enfermedad evitando la aparición de enfermedad y a fomentar el mantenimiento de la salud
Prevención Secundaria: Medidas y actividades tendientes a restaurar la salud toda vez que esta se haya perdido. Tiende a disminuir la prevalencia de la enfermedad acortando la duración de la misma.
Promedio: Ver media.
Proporción: Es una razón en la cual el numerador está incluido en el denominador. Es una parte del todo. Por lo cual la proporción reune dos característica: no puede arrojar un número mayor a 1 (el numerador es menor o a lo sumo igual al denominador) y no tiene unidades ya que el numerador y el denominador tienen la misma unidad y se cancelan entre sí.Se puede expresar como facción decimal: 0,2, como fracción 1/5 o como porcentaje: 20%.
Proporción Atribuible en Expuestos: Se obtiene al dividir el resultado de la diferencia entre las proporciones o tasas de incidencia de individuos expuestos y no expuestos con la incidencia propia del grupo expuesto. Expresa el porcentaje de una enfermedad que puede ser atribuido exclusivamente a dicho factor.
Prospectivo: Todo estudio en el cual al momento de su inicio la enfermedad no
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Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
ocurrió y los individuos son seguidos en el tiempo con el fin de detectar la ocurrencia de la misma.
Razón: En términos generales: " Es el valor que se obtiene de dividir una cantidad por otra".Agrupa a las tasas, razones, proporciones, etc. , sin embargo, es un concepto más amplio que estos. La razón es una expresión de la relación existente entre un numerador y un denominador, donde ambos números son cantidades independientes pudiendo presentar unidades de medición diferentes. Además, no es necesario que una incluya a la otra como en el caso de la proporción o porcentaje.
Repetitibilidad: Habilidad de lograr el mismo resultado en distintas medidas realizadas del mismo modo.
Representatividad: Se dice que una muestra es representativa cuando logra exhibir internamente el mismo grado de diversidad que la población diana de la que se tomó.
Reservorio: Especies o poblaciones que tienen la capacidad de mantener al agente por tiempo indefinido.
Retrospectivo: Todo estudio en el cual al momento de su inicio tanto la enfermedad como la exposición han ocurrido.
Riesgo: Se define como la probabilidad de que uno de los miembros de una población definida desarrolle una enfermedad dada en un período de tiempo.
Riesgo Atribuible: Medida de asociación que representa la diferencia de la incidencia de la enfermedad en la población expuesta al factor de riesgo y la incidencia en la población no expuesta a dicho factor. También se la considera una medida de impacto, ya que expresa el número o porcentaje de casos que podrían eliminarse en el grupo expuesto, si se removiera el factor de riesgo en cuestión.
Riesgo Atribuible Poblacional: El RAP representa la diferencia de la incidencia de la enfermedad en toda población y la incidencia en la población no expuesta a dicho factor. Puede expresarse como:! Riesgo Atribuible Poblacional (en términos absolutos) (RAP): Indica la proporción de
casos de una enfermedad en una población que pueden atribuirse exclusivamente a la presencia del factor de riesgo en consideración.
! Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual (en términos relativos)(RAPP): representa el porcentaje de la incidencia total de una determinada enfermedad en una población que puede atribuirse exclusivamente a la presencia de dicho factor o bien el porcentaje de la incidencia total de la enfermedad en la población que podría reducirse con la remoción del dicho factor.
Vigilancia de la Salud
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Riesgo Relativo: Medida de asociación entre un factor de riesgo y una enfermedad que resulta del cociente de las tasas de incidencia de la población expuesta y la no expuesta. Expresa cuántas veces más probable es el riesgo de contraer la enfermedad en presencia de un factor d exposición que en su ausencia
Sesgo: Error sistemático que afecta la validez de una investigación.
Sesgo de Información: Falla en la medición de los datos de la exposición o evento que resutan en diferencias sistemáticas de la calidad de información entre los grupos de comparación en estudio.
Sesgo de Seguimiento: Falla en la medición de los datos de la exposición o evento resultantes de la pérdida diferencial de sujetos en seguimiento en algunos de los grupos de comparación en estudio.
Sesgo de Selección: Error sistemático que se produce durante la etapa de identificación de los grupos de estudio y de grupo control, que origina una diferencia en los grupos comparados y que introduce un error en los resultados observados.
Susceptible: No infectado que puede infectarse. Los inmunes no son susceptibles por poseer protección celular o humoral (anticuerpos).
Tasa: Medida de la frecuencia con la que ocurre un fenómeno. Todas las tasas son razones, algunas son proporciones. Es la expresión de la frecuencia con que ocurre un evento en una población en un tiempo determinado, sea un período de tiempo o un momento puntual.Los componentes de una tasa son: el numerador, el denominador, el período de tiempo específico en el que puede ocurrir el evento de nuestro interés y habitualmente un coeficiente múltiplo de 10, que convierte la tasa en un número entero permitiendo una interpretación más fácil de la misma. El uso de tasas es esencial para la comparación de poblaciones en distintos momentos, lugares o diferentes grupos dentro de la misma población.
Técnicas de Muestreo: Procedimientos que permiten la selección de una parte de la población diana (muestra).
Transmisión Vertical: Transmisión trans placentaria de madre a hijo.
Validez: Es el grado en que un estudio o de un instrumento miden exactamente lo que desea medir.
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Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Vector: Invertebrado que transporta el agente de un vertebrado a otro.
Vehículo: Medio por el cual el agente llega al huésped.
VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana agente causal del síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA).
Virulencia: Grado de patogenicidad de una enfermedad. Capacidad de un microorganismo de generar enfermedad en un huésped susceptible.
Epidemiología Básica
y
Vigilancia de la Salud
segunda edición
2004
6
Módulos de Epidemiología Básicay Vigilancia de la Salud
Investigación de Brote
Todos los derechos reservados.Este libro no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método gráfico,
electrónico o mecánico, incluyendo los sistemas de fotocopia,registro magnetofónico o de alimentación de datos, sin expreso consentimiento del autor.
Queda hecho el depósito que previene la Ley 11.723Buenos Aires, República Argentina. 2001
Este material fue realizado con el apoyo financiero del Programa VIGI+A (Ministerio de Salud-Banco Mundial)
The World BankPROGRAMA DE VIGILANCIADE LA SALUD Y CONTROLDE ENFERMEDADES
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Abdala, YamileBernardos, JaimeBonet, FernandaCabrini, AnaCarbonelli, NatachaCórdoba, PatriciaDiana, AnaíDonnet, M. Isabel
Esandi, PabloGaldeano, Emilio Goizueta, Miguel Gómez, Julio Insúa, Iván Laurynowycz, Alicia Maidana, Cristina Ortiz, Carina
Piccini, Mabel Ramírez, Rolando Rulfo, Ana Tupá, Daniela Vera del Barco, Pablo Verdejo, GuadalupeVidela, Mitha Yáñez, Loreto
Ortiz, Zulma
Esandi, María Eugenia
Bortman, Marcelo
Médica, Reumatóloga, Universidad de Buenos Aires (UBA)Gerente de Vigilancia de la SaludPrograma Nacional de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades (VIGI+A)
Médica, (UBA)Docente del Curso de Epidemiología Básica e Intermedia,Centro de Investigaciones Epidemiológicas (CIE),Academia Nacional de Medicina, de Buenos Aires
Médico General (UBA), Epidemiólogo Coordinador General Programa Nacional de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades (VIGI+A)
Autores
Revisores
Custer, Silvina Eiman Grossi, Mirtha
Rico Cordeiro, OsvaldoRodríguez Loria, Gabriela
Procesamiento didáctico
Colaboradores
Lomagno, ClaudiaDavini, Cristina Goldenstein, Frida
Contenido de los Módulos
0
1
2
3
4
5
6
Módulo del CapacitadorDirigido a quienes desempeñan el rol de Capacitadores. En él se incluye información y orientación para desarrollar actividades como tutor y facilitador del aprendizaje individual y grupal. Al completar este Módulo, estará en condiciones de comprender y programar su trabajo como Capacitador.
Introducción a la Epidemiología Describe qué es la Epidemiología, los cambios de sus concepciones en la historia y sus tendencias actuales. Presenta los métodos epidemiológicos y contribuciones de la Bioestadística. Al completar el trabajo con este Módulo, dispondrá de elementos para comprender los aportes que la Epidemiología puede brindar para mejorar los procesos de planificación, ejecución y evaluación de los Servicios de Salud.
Tipos de Estudios EpidemiológicosIntroduce el proceso de investigación epidemiológica en sus distintos diseños, analizando las ventajas y las dificultades que se presentan. Al finalizar el trabajo con este Módulo, podrá seleccionar un tipo de diseño apropiado para el estudio que se propone realizar.
Cuantificación de los Problemas de Salud Recomienda qué datos recolectar y cómo recopilarlos, procesarlos, interpretarlos y presentarlos. Al finalizar el trabajo con este Módulo, podrá elaborar un plan para la cuantificación de un problema de Salud local.
Efecto, Impacto y Fuentes de ErrorPresenta cómo cuantificar el riesgo a través de diferentes medidas que permiten establecer la existencia de asociación entre diferentes factores y el evento estudiado. Al completar el desarrollo de este Módulo, se espera que pueda cuantificar el riesgo en el marco de la epidemiología analítica y describir las principales fuentes de error en la cuantificación.
Investigación de BrotePresenta cómo realizar una investigación sobre un Brote, saber el tipo de información que se puede necesitar, qué buscar, a qué prestar atención y qué significado tienen los resultados obtenidos. Se espera que al finalizar el Módulo, pueda describir cómo realizar un estudio de Brote y redactar el informe.
Vigilancia de la SaludAborda qué es la Vigilancia de la Salud, sus usos en el área de la Salud Pública, cómo debería funcionar un sistema para alcanzar las metas de Salud deseadas. Al finalizar este Módulo, se espera que pueda reconocer las diferentes estrategias y, fundamentalmente, cómo analizar, interpretar, difundir y utilizar la información.
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Prólogo
Considerando el rol que la Epidemiología debe cumplir en la Salud Pública actual, la
capacitación en Epidemiología Básica para los niveles locales es un punto crítico para
alcanzar objetivos de Salud para Todos. De forma similar, el desarrollo de la Vigilancia de
la Salud, herramienta fundamental para la toma de decisiones en Salud, resultará
esencial en la migración del quehacer en Salud hacia una gestión cada vez más basada
en la evidencia.
Estos Módulos del Curso de Capacitación en Epidemiología Básica y Vigilancia de la
Salud son el producto de una iniciativa de la Representación de OPS/OMS en la
Argentina y del Programa Especial de Análisis de Salud, OPS.
Sus contenidos básicos fueron desarrollados como parte del apoyo que esta
Representación realizó a la formulación del Programa VIGI+A, que prevé una amplia
diseminación de los principios básicos de la Epidemiología y de la Vigilancia de la Salud.
Con el trabajo de sus autores y con los aportes de muchos otros colaboradores se han
elaborado estos Módulos que esperamos contribuyan significativamente a una mejor
capacitación en Epidemiología.
Dr. Juan Manuel SoteloRepresentante de la Organización Panamericana de la Salud
y Organización Mundial de la Salud
Investigación de Brote
MÓDULO 6: Investigación de Brote
A. Introducción
B. Objetivos del Módulo
C. Contenidos
¿Qué es un Brote o Epidemia?
ases de un Estudio de Brote
Fases de un Estudio Descriptivo y de un Estudio de Brote
Estudios de Brotes
Curva Epidémica (Fase I)
Ampliación de la Investigación y Análisis (Fase II)
Conclusiones y Recomendaciones (Fase III)
Caracterización del Brote según el Tipo de Fuente y su
Dinámica de Transmisión
Dinámica de la Transmisión de un Brote
Eslabones de la Cadena de Propagación de las
Enfermedades Infecciosas
Reservorio y Fuente de Infección
Agente
Puerta de Salida
Transmisión
Puerta de Entrada
1.
2.
2.1
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
3.
3.1
3.1.1
3.1.1.1
3.1.1.2
3.1.1.3
3.1.1.4
3.1.1.5
F
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
Huésped Potencial
Clasificación de las Enfermedades Infecciosas
Dinámica de la Enfermedad y Dinámica de la
Contagiosidad de una Infección
Selección del Diseño de Estudio y Métodos de Análisis en
un Brote
Pasos a Seguir en la Preparación de un Informe
3.1.1.6
3.1.2
3.2
4.
5.
Investigación de Brote
A. Introducción
B. Objetivos del Módulo
La Representación de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en la Argentina y
el Programa VIGI+A, en un trabajo colaborativo han posibilitado la preparación, difusión
y diseminación de este material educativo que contiene conceptos básicos de
Epidemiología y Vigilancia de la Salud. En este Módulo se abordarán los conceptos de
Brote.
Cualquier profesional de la Salud debería estar en condiciones de realizar una
investigación sobre un Brote. Sobre todo debería saber el tipo de información que se
puede necesitar, qué se debe buscar, a qué se debe prestar atención y qué significado
tienen los resultados obtenidos. En este Módulo describiremos cómo realizar un estudio
de Brote y su informe. En varios puntos, Ud. deberá revisar conceptos presentados en
Módulos anteriores.
Al finalizar el trabajo con este Módulo, Ud. podrá:
Definir qué es un Brote.
Describir las fases de un estudio para la investigación de un Brote y compararlas
con las fases generales de un estudio descriptivo.
Identificar los tipos de fuentes y la dinámica de la transmisión de enfermedades en
un Brote.
Selección del diseño de estudio y de los métodos de análisis para la investigación
de un Brote.
Preparar y presentar un informe final del estudio de un Brote.
=
=
=
=
=
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
9
Investigación de BroteInvestigación de Brote
C. Contenidos
1. ¿Qué es un Brote o Epidemia ?
Cuando una enfermedad o evento relacionado con la Salud, supera o excede la
frecuencia usual en una población específica, en un lugar y en un período de tiempo
determinado, hablamos de Brote o Epidemia.
Para poder definir en la práctica una Epidemia debemos conocer los conceptos de :
A) Corredor Endémico
B) Índice Epidémico
Para saber que estamos en presencia de una "frecuencia inusual" de un evento debemos
conocer cuál es la "frecuencia esperada" del mismo para la población de interés en el
tiempo y lugar estudiado. Para esto se elaboran los corredores endémicos. Éstos consisten
en gráficos elaborados a partir de la frecuencia del evento en estudio de por lo menos 5
años endémicos. En líneas generales, diremos que para elaborar un corredor endémico
recolectamos la frecuencia de casos de la patología en estudio en cada semana
epidemiológica o mes (según la patología de la cual se trate) de los últimos 5 años
endémicos.
Existen diversos métodos para trabajar estos datos y así obtener los corredores endémicos
(algunos más y otros menos complejos). El más sencillo es ordenar estos datos de mayor a
menor en cada semana (o mes) y sabremos cuál es el máximo y el mínimo de casos
registrados para cada una de ellas en los últimos 5 años. En el ejemplo de la Ciudad XX si
estamos en 1996 "esperamos" para enero entre 20 (menor valor entre 1991 y 1995) y 30
(mayor valor entre 1991 y 1995) casos. Si graficamos esto tenemos una "banda
A) Corredor Endémico:
10
Investigación de Brote
endémica" con un área de seguridad por debajo del valor menor y un área de Epidemia
por sobre el nivel superior.
Tabla 1: Tasas de incidencia mensual de diarreas en la Ciudad XX en el quinquenio 1991
a 1995
Otro método para el cálculo de corredores endémicos es el de la mediana y los cuartiles,
que es el que figura en las Normas Nacionales. En nuestro ejemplo en la Ciudad XX para
el mes de noviembre, según los datos que tenemos, la mediana sería 18, el percentilo 75
estaría en el valor 21 y el percentilo 25 en 16.
Para una comprensión más profunda de este tema y para practicar la elaboración de los
corredores endémicos le sugerimos consultar la página WEB del Programa VIGI+A
( )
Algunas consideraciones importantes para construir corredores endémicos:
No consignar el número de casos sino las tasas de incidencia. De esta manera, se
evita encubrir cambios en el número de casos debidos a cambios en el número de
integrantes de la población.
Graficar entidades endémicas, de incubación breve y de evolución aguda.
www.direpi.vigia.com.ar
=
=
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
11
Meses 1991 1992 1993 1994 1995Enero 20 25 30 24 22Febrero 25 25 25 24 20Marzo 30 37 30 32 20Abril 35 33 38 36 35Mayo 37 30 35 35 35Junio 40 42 35 32 40Julio 38 35 34 31 45Agosto 40 35 30 35 38Setiembre 35 27 30 28 30Octubre 32 30 15 20 25Noviembre 20 15 17 18 22Diciembre 18 20 20 17 18
Le presentamos a modo de ejemplo cómo quedaría el gráfico de corredor endémico de
meningitis en la Ciudad XX para los años 1996-2000.
Gráfico 1. Corredor endémico de meningitis en la Ciudad XX (1996-2000).
Es la razón entre el número de casos presentados en una semana epidemiológica dada y
los que se esperan (según la mediana de los 5 últimos años) para la misma semana.
Índices entre 0,76 y 1,24 se consideran esperables. Por sobre 1,25 la incidencia es alta.
En el ejemplo de la Tabla 1 (diarreas en Ciudad XX 1991-1995) para el mes de enero, la
mediana es de 20 casos si tenemos 40 casos el índice será : 40/20 = 2 (incidencia mayor
de la esperable). Si tenemos 15 casos será de 15/20 = 0,75 (zona de seguridad).
Este índice no tiene utilidad en enfermedades poco frecuentes, dado que pequeñas
oscilaciones en la incidencia ocasionan grandes oscilaciones en el índice. Estamos
diciendo algo similar a lo que expresamos con el corredor endémico.
B) Índice Epidémico:
12
0
2
4
6
8
10
12
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
Zona epidémica
Zona de alerta
Zona de seguridad
Zona de éxito
Medida central
Cuartil superior
Cuartil inferior
Tasas
Investigación de Brote
Retomando nuestra pregunta inicial: "¿Qué es una Brote?", diremos que el término Brote
se define como un episodio, de tiempo limitado de duración, en el cual dos o más casos
de la misma enfermedad tienen alguna relación entre sí, como en el caso de
enfermedades eruptivas en guarderías. Este término también se suele utilizar para
referirse a Epidemias con un origen común, como en el caso de Enfermedad de
Transmisión Alimentaria (E.T.A.) después de una comida colectiva (casamiento, bautismo,
etc.). Sin embargo, sustancias tóxicas, metales pesados, gases, entre otros, son capaces
de provocar signos y síntomas semejantes a una infección vírica o bacteriana que pueden
ser interpretados como un Brote y como tal merecen ser investigados. No obstante,
muchas veces el término Brote se usa como sinónimo de Epidemia porque tiene una
connotación social menos negativa.
Cuando se producen alteraciones súbitas en las tasas de incidencia de una enfermedad,
antes de pensar en la posibilidad de estar frente a una Epidemia, debe descartarse la
posibilidad de que este incremento sea debido a la presencia de "artefactos", como por
ejemplo cambios en la notificación de los casos, en la definición de una enfermedad de
un año a otro o en la modificación de los denominadores de las tasas por distintas
razones.
Veamos un ejemplo de un incremento "artificial" en la frecuencia de una enfermedad.
Distintos estudios mostraron que la incidencia del Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA) aumentó anualmente entre 1981 y 1986. En 1987, se produjo un
brusco aumento de 50% en la tasa notificada.
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 1
Modificación "artificial" en la frecuencia de un evento
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
13
Este aumento, ¿se debió a un verdadero incremento en el número de casos de la
enfermedad? No, efectivamente, en 1987, se modificó la definición de SIDA establecida
por el Centro para el Control de Enfermedades (CDC), lo que significó la inclusión de un
mayor número de sujetos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
entre los casos definidos como SIDA.
Otra consideración de importancia respecto del término "Epidemia" es la ampliación de
su uso a enfermedades distintas a las transmisibles. Hasta hace algunos años, el término
"epidémico" era casi estrictamente aplicado a la descripción de Brotes agudos de
diferentes tipos de infecciones.
Sin embargo, durante el siglo XX se observó un cambio manifiesto en el patrón de la
distribución de las enfermedades: las patologías de larga evolución, crónico-
degenerativas, emergieron, especialmente en los países desarrollados, como principales
causas de mortalidad. En esta situación, este tipo de enfermedades también "ocurría con
una frecuencia mayor a la esperada". Aun más, recientemente, algunos investigadores
han utilizado el término epidemia para describir la ocurrencia de otros eventos distintos a
la enfermedad. Por ejemplo, Barros y Col titulan un artículo publicado en la revista Lancet
en 1991 como "La Epidemia de las césareas en Brasil", para referirse al incremento
desmedido de este tipo de intervención en los últimos años.
Por lo tanto, debe destacarse que a pesar de que en esencia el concepto de Epidemia se
mantiene en el tiempo, su aplicación se ha ampliado para describir incrementos en la
ocurrencia no sólo de enfermedades infecto-contagiosas, sino de diferentes eventos de
Salud.
14
Investigación de Brote
FICHA INSTRUMENTO N° 1
Pensar y resolver
2. Fases de un Estudio de Brote
2.1 Fases de un Estudio Descriptivo y de un Estudio de Brote
Averigüe cuál fue el último Brote en su lugar de trabajo. Describa en
cuánto excedió la frecuencia usual de la enfermedad en ese lugar y en
esa población y período de tiempo determinado.
La Investigación Epidemiológica de un Brote reúne varias etapas incluidas en cualquier
tipo de diseño de estudio. En el Módulo 2, se presentaron los diferentes tipos y las bases
para la selección de un diseño, según los recursos de que se disponga, y las ventajas y
limitaciones de cada estudio. En este Módulo, volveremos a esos contenidos para evaluar
qué diseño deberíamos utilizar en el caso en que debamos estudiar un Brote.
En general, los estudios analíticos (casos y controles y cohortes) son los más utilizados
para el estudio de un Brote; sin embargo, los estudios descriptivos son la forma "más
accesible" para establecer un diagnóstico, y es por eso que también daremos un ejemplo
de cómo utilizar este tipo de diseño para el estudio de un Brote.
Para facilitar la comprensión y poder comparar los pasos de un estudio descriptivo con los
de un estudio de Brote, en las Tablas 1 y 2 encontrará el orden en el que habitualmente se
procede en cada caso. Si bien estos pasos se presentan consecutivamente, algunos son
concurrentes.
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
15
Tabla 2. Pasos para la realización de un estudio descriptivo
Qué: Definición de las variables de estudio, teóricas y operativasCaracterísticas de las variables (cualitativas, cuantitativas)Escalas y categoríasDefinición de Indicadores de Salud que se van a obtener (numerador y
denominador) Datos comparativos, tasas y razones
=
=
=
=
=
DóndeDefinición del lugar =
Cuándo:Identificación del período a ser estudiado =
Generación de hipótesis de las posibles causas del Brote a partir de lo descripto
Identificación de las fuentes de datos: disponibles, a ser recogidos
Obtención del cuadro de la enfermedad
Verificación de si los resultados no están desviados (sesgo)
Comparación de los resultados con las características de la enfermedad y los índices e indicadores de la enfermedad ya conocidos
Conclusiones: el problema en estudio es epidémico, pandémico o endémico
Formulación de hipótesis para posteriores estudios
Recomendaciones para la acción (Programas de Salud) en caso necesario
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
Pasos DESCRIPCIÓN
Definición del problema de Salud en estudio, adquisición de buen conocimiento acerca del evento y de la población afectada
Definición de los objetivos de estudio¿Identificación de una frecuencia alta?Identificación de en quién, qué, dónde y cuándoEstablecer una prioridad para la intervención Generación de hipótesis
=
=
=
=
Quién: Identificación de la población a estudiar. Criterios de Inclusión y ExclusiónIdentificación del número de individuos a estudiar (tamaño de la muestra)
=
=
I
II
16
Investigación de Brote
Tabla 3. Fases generales de una investigación de Brote
FICHA DE REFLEXIÓN N° 1 Para pensar y reflexionar...
! Compare y distinga los pasos planteados en las Tablas 1 y 2. Identifique si
existe alguna diferencia, trate de explicar los motivos y lleve sus reflexiones para
discutir con su grupo y el tutor.
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
FASES Etapas o pasos
I
Investigación y
Análisis Preliminar
=
=
=
=
=
=
=
=
Definir caso y verificar diagnósticoIdentificar y contar los casos. NotificarlosConfirmar la existencia de Brote o EpidemiaDescripción epidemiológica: distribución según lugar y tiempo (mapas y gráficos)Descripción según características de personaEstablecer fuente común o propagada y modo de transmisiónDeterminar población de mayor riesgoFormulación de hipótesis
II
Ampliación de la
Anvestigación y
Análisis
=
=
=
=
=
=
Búsqueda de casos adicionalesInformación adicional necesariaPrueba de hipótesisAnalizar la información. Sistematizar estudioConclusionesMedidas de Control definitivas
III
Conclusiones y
Recomendacione
=
=
=
Informe finalComunicación a las autoridadesImplementar Programas de Control y Prevención
17
Veamos un ejemplo de una situación hipotética de Brote y cómo ésta se estudiaría con
un diseño de tipo descriptivo siguiendo los pasos expuestos en la Tabla 1.
"El 1 de marzo del 2000 se inició el ciclo lectivo en una escuela recientemente
inaugurada. Se habían anotado 100 niños, cuyas edades iban de 6 a 9 años, ya que sólo
se habían podido habilitar los primeros niveles (del 1ro. al 4to.) por razones edilicias. Al
día siguiente de iniciadas las clases, se encontró que un niño de 6 años de edad
perteneciente al primer nivel presentó difteria, y otros 18 casos enfermaron antes del final
de la primera semana. Todos los niños afectados pertenecían al primer grado. En la
segunda semana no se constató ningún caso de la enfermedad. Dado que era obligación
contar con todas las vacunas en el momento de inscripción, todos los niños afectados
habían recibido la vacuna para la difteria."
¿Cómo procedieron las autoridades sanitarias en esta situación?
Le pedimos que intente describir los procedimientos que Ud
considera que deberían seguirse si se presentara un caso similar, en su
lugar de trabajo.
No olvide determinar el tipo de información que se podría necesitar, qué se debería
buscar, a qué se debería prestar atención.
Compare su producción con los pasos elaborados en la Tabla 3.
FICHA INSTRUMENTO N° 2
Pensar y resolver
18
Investigación de Brote
2.2 Estudios de Brote
=
La principal característica del estudio de Brote es que se trata de una "investigación para la
acción". Esto se da particularmente cuando la investigación del Brote se hace en pleno
curso de la Epidemia, ya que siempre debería ir acompañada de una intervención o
acción. Es decir, que no sólo se trata de investigar la fuente o vehículo causal, sino
también de adoptar medidas de control. El estudio a posteriori tiene su importancia,
porque si bien no sirve para esta Epidemia, permite en algunos casos prevenir eventos
futuros.
En la investigación de Brote se identifican tres fases (Tabla 2):
Fase I: investigación y análisis preliminar de la información. Se deben establecer
los criterios para la definición de un caso de la enfermedad y, a partir de ellos,
realizar la confirmación diagnóstica de los casos identificados. La confirmación
diagnóstica es la situación ideal, sin embargo a veces cuando no se cumplen todos
los criterios para la definición de un caso, es necesario considerarlo como
sospechoso. A continuación le presentamos los criterios que hay que tener en
cuenta para la definición de un caso:
En esta etapa es fundamental hacer una descripción del evento e identificación de
la/s causa/s. Sin embargo muchas veces deben iniciarse paralelamente medidas
de control sin tener una descripción acabada de la situación.
Criterios Epidemiológicos: se refieren a las variables universales en función de persona-lugar-tiempo
Criterios para
la Definición
de un Caso
Criterios Clínicos: signos y síntomas más frecuentes de una enfermedad, duración y secuencia de su manifestación
Criterios de Laboratorio: aislamiento del agente, pruebas serológicas, histoquímicas, etcétera
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
.
.
.
19
Impo r tante
=
=
2.2.1 Curva Epidémica (Fase I)
Fase II: Ampliación de la investigación y análisis. En esta fase se completa lo
iniciado en la anterior, se buscan casos adicionales y la información
complementaria necesaria. Se comienza a analizar la información y se prueba la/s
hipótesis esbozada/s en la fase anterior. En esta fase se deben establecer medidas
de control, definiendo una o varias intervenciones que aseguren el control del
Brote.
= Fase III: conclusiones y recomendaciones. Es la etapa en la que se debe redactar
el informe final, que deberá incluir recomendaciones (sobre esto volveremos más
adelante) y una evaluación de los resultados.
La separación en fases es artificial y se realiza a los fines didácticos. Las medidas de
control comienzan a aplicarse muchas veces aun antes de la confirmación diagnóstica,
que corresponde a la Fase I.
Por ejemplo, ante la sospecha de un caso de Sarampión, se realizan acciones de bloqueo
con los contactos del paciente (vacunación, revacunación o gammaglobulina, según
corresponda) y una vez confirmada la existencia de Brote, se puede tomar la decisión de
realizar campaña de vacunación local.
Fase III: conclusiones y recomendaciones. Es la etapa en la que se debe redactar
el informe final, que deberá incluir recomendaciones (sobre esto volveremos más
adelante) y una evaluación de los resultados.
Una curva epidémica es un gráfico que presenta la distribución del tiempo en que se
manifestaron los primeros síntomas de todos los casos ocurridos en un Brote de
enfermedad.
En ella, los casos son dibujados en relación al tiempo. Es conveniente al graficar este tipo
20
Investigación de Brote
de curvas adecuar los intervalos de acuerdo al período de incubación de la enfermedad,
en el caso de enfermedades con períodos de incubación muy cortas puede ser adecuado
considerar intervalos de horas, mediodía, día. Para las enfermedades de incubación más
prolongada puede ser necesario considerar intervalos de semanas o meses.
Para representar los casos, la utilización de cuadrados en lugar de puntos permite
incorporar dentro de los mismos otra información como por ejemplo, el número de orden
de la aparición de casos, confirmación diagnóstica, evolución, etcétera.
Usos de la curva epidémica:
Determinar el tipo de Epidemia (propagada, fuente común).
Establecer el rango máximo y mínimo del período de incubación.
Determinar el momento y duración probable de la exposición.
¿Qué significa que un Brote se originó en una fuente común?
En esta situación muchos individuos están expuestos en un momento particular en el
tiempo a la misma fuente que da origen al Brote. Cuando la exposición es poco duradera,
al graficar la curva epidémica se observa un incremento brusco de la incidencia de la
enfermedad, con un máximo puntiagudo y una regresión más lenta, a medida que va
disminuyendo el número de casos nuevos al alejarnos del momento de producido el
contacto con el agente causal.
Veamos un ejemplo: "En una cena se produce una toxoinfección alimentaria por
Salmonella. Esta Epidemia es característica de un vehículo común: algún tipo de
alimento. Dado que el período de incubación es de horas, los primeros casos aparecen
tres horas después de la cena. En la Tabla 4 se presenta la dinámica de aparición de casos
=
=
=
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 2
Tipos de fuente de propagación I
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
21
de la enfermedad y en el Gráfico 1 la curva epidémica correspondiente. Observe que la
misma es unimodal, con un ascenso brusco y descenso progresivo, y un máximo de casos
nuevos a las 8 horas de producida la exposición al agente causal.
Tabla 4. Casos de salmonelosis después de la exposición
Horas después de la cena
(Horas DC)
Número de casos
nuevos
3 2
4 10
5 18
7 20
8 25
9 23
10 22
11 18
14 10
15 5
16 1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Horas
Nº
de
Cas
os
Exposición
22
-
Gráfico 2. Aparición de casos de salmonelosis después de la exposición
Investigación de Brote
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 3
Tipos de fuente de propagación II
¿Qué significa que un Brote se originó en una fuente propagada?
Se dice que la fuente es propagada cuando la enfermedad se transmite de persona a
persona.
El ejemplo característico son los Brotes debidos a las enfermedades eruptivas.
Un Brote de Varicela en un jardín de infantes ocurrido en setiembre de 2000. Para
comprender mejor la representación gráfica de la Epidemia de la enfermedad, es útil
recordar que un niño con Varicela puede contagiar la enfermedad entre 48 horas antes
de la formación de vesículas y 4 a 5 días después de su aparición hasta la formación de
costras. Una vez ocurrido el contacto, el período de incubación varía entre 14 - 21 días.
En la Tabla 5, se presenta la dinámica de aparición de casos de la enfermedad. El caso
índice en el jardín de infantes se había observado el 1 de setiembre. En la Tabla puede
observar los casos nuevos ocurridos a partir del 13 de setiembre de ese año. Este primer
incremento de la frecuencia de la enfermedad es secundario al caso índice observado a
inicios de setiembre. A finales de mes se observa un segundo incremento, más importante
que el anterior, originado a partir de los casos secundarios observados sobre mediados
de mes.
En el Gráfico 3 se muestra la curva epidémica correspondiente a este Brote. En este caso
la unidad temporal no será horas, sino días.
Observe que en este caso la curva es bimodal, a diferencia de la curva anterior, porque la
exposición de los niños a la Varicela ocurrió en diferentes momentos.
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
23
Tabla 5. Casos de Varicela durante la segunda quincena del mes de setiembre.
En esta situación, a partir del primer caso de la enfermedad, irán progresivamente
Día del mes Casos nuevos
13 1
14 2
15 3
16 2
17 1
18 1
19 1
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 2
26 4
27 6
28 7
29 5
30 4
24
1 10 20 30 DIAS
NÍU
ME
RO
DE
CA
SO
S
Gráfico 3. Aparición de casos de varicela durante la segunda quincena del mes de
setiembre.
Investigación de Brote
apareciendo casos secundarios: el momento de aparición de estos casos secundarios
depende del momento en que se produjo el contacto y del período de incubación en cada
niño.
Por este motivo, en este tipo de Brotes, el ascenso de la curva será más lento y progresivo.
Asimismo, cada caso secundario podrá dar origen a nuevos casos de la enfermedad, por
lo que la curva suele adoptar una forma multimodal, es decir con varios máximos en la
frecuencia de la enfermedad, dependiendo esto de la aparición de nuevos casos a partir
de los casos secundarios.
Esta es un diferencia importante con las curvas epidémicas por vehículo común, que son
de tipo unimodal, es decir, con un solo máximo en la frecuencia de la enfermedad.
Reúna distintas curvas epidémicas que se hayan construido en su
jurisdicción a través del año y de los distintos eventos ocurridos. Analice
su forma, y a través de los contenidos anteriores determine dónde se
originó el Brote.
Al entrar en la segunda fase que es de la ampliación de la investigación y análisis, se
deberá hacer la búsqueda de casos adicionales (los no descubiertos o no declarados),
utilizando todas las fuentes de información disponibles (certificados de defunción,
ingresos/egresos hospitalarios, etc.). También se buscará cualquier información
adicional que pueda ayudar a controlar el Brote. Las hipótesis deben ser verificadas a
FICHA INSTRUMENTO N° 3
Pensar y resolver
2.2.2 Ampliación de la Investigación y Análisis (Fase II)
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
25
través de las tomas de muestra de todos los vehículos, vectores o reservorios posibles. La
confirmación de diagnóstico en enfermedades de transmisión alimentaria se hace por
confirmación del microorganismo en la muestra (resto de comida) o por confirmación de
laboratorio en el paciente o por análisis epidemiológicos. Cuando se confirma la causa
(microorganismo) se está hablando de un Brote de ETA confirmado.
Finalmente, se analizará toda la información obtenida para arribar a una conclusión y
establecer medidas de control que serán diferentes de acuerdo al evento, por ejemplo:
aislamiento, desinfección, etcétera.
Las enfermedades transmisibles son aquellas enfermedades producidas por un agente
infeccioso o sus toxinas que alcanzan un individuo susceptible por transmisión desde otro
individuo infectado, animal o reservorio.
La caracterización de un Brote incluye conocer el tipo de fuente y la dinámica de
transmisión; es decir, las características del agente, su fuente y medios de propagación
(vectores), así como también la susceptibilidad del huésped. Entendemos por susceptible
al individuo no infectado que puede infectarse. El individuo inmune no es susceptible.
Si se trata de una enfermedad contagiosa, las características arriba mencionadas
constituirán los eslabones de la cadena de propagación de la enfermedad.
Al hablar de dinámica de transmisión puede hacerse referencia a:
Dinámica de Transmisión de un Brote: implica el estudio de la fuente del Brote,
puertas de entrada y salida, mecanismo de transmisión y huésped susceptible.
2.2.3 Conclusiones y Recomendaciones (Fase III)
3. Caracterización del Brote según el Tipo de Fuente y su Dinámica de Transmisión
26
Investigación de Brote
=
=
3.1 Dinámica de Transmisión de un Brote
3.1.1.1 Reservorio y Fuente de Infección:
Dinámica de la Enfermedad: se refiere a la historia natural de la enfermedad
en un individuo e implica identificar y diferenciar el inicio y finalización de los
períodos de incubación y sintomático de la enfermedad.
Dinámica de la Contagiosidad: implica identificar el momento en el curso
de la enfermedad en el que el individuo infectado pasa a un estado de
contagiosidad y cuando este estado finaliza (Período de Contagiosidad).
A continuación se explicarán cada uno de estos aspectos de fundamental relevancia al
analizar un Brote.
Estudiar la dinámica de transmisión de un brote implica por un lado identificar y
caracterizar cada uno de los eslabones de la cadena de transmisión (figura 1) y, por otro,
reconocer el tipo de enfermedad infecciosa de la que se trata .
Fuente de Infección: es el elemento directamente infectante para el huésped.
Las fuentes de infección en la Vía de Transmisión Directa son los mismos reservorios. Por
ejemplo, el
3.1.1 Eslabones de la Cadena de Propagación de las Enfermedades Infecciosas
Reservorio: es el hábitat natural del agente infeccioso. Es el lugar donde crecen y se
reproducen. Según el tipo de agente éstos pueden tener reservorios Humanos, (enfermo o
portador), Animales (enfermo o portador) o Mixtos. Algunos pocos agentes, como los
hongos, utilizan un ambiente inanimado como reservorio.
hombre es reservorio y fuente de infección en las Enfermedades de
Transmisión Sexual. Otro ejemplo son los perros en la transmisión de la Rabia. En la Vía
de Transmisión Indirecta se identifican diferentes vehículos inanimados y vectores
(invertebrado que acarrea el agente infeccioso de un huésped vertebrado a otro) como
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
27
Fuente de Infección, pues facilitan que el agente infeccioso pase a un nuevo huésped y
dé origen a un Brote, por ejemplo, el cólera transmitido por la ingestión de alimentos
contaminados o el Dengue transmitido por la picadura del mosquito Aedes Aegyti.
Cabe diferenciar la fuente de infección (elemento directamente infectante para el
huésped) hasta aquí descripta de la fuente de contaminación, que es aquélla que
permite el acceso del agente a la fuente de infección. Por ejemplo en el cólera: las heces
de un paciente colérico son la fuente contaminante del agua de pozo de una comunidad.
El agua de pozo es la fuente de infección para aquellos que la beben.
Figura 1. Cadena de propagación de enfermedades infecciosas
RRREEESSSEEERRRVVVOOORRRIIIOOO TTTRRRAAANNNSSSMMMIIISSSIIIÓÓÓNNN HHHUUUEEÉSSSPPPEEEDDDPPPOOOTTTEEENNNCCCIIIAAALLL
PPPUUUEEERRRTTTAAA DDDEEEEEENNNTTTRRRAAADDDAAA
PPPUUUEEERRRTTTAAA DDDEEESSSAAALLLIIIDDDAAA
AGENTE
28
Investigación de Brote
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 4
Ejemplos de Reservorio y Fuentes de Infección
!
!
!
!
!
!
Vía de Transmisión Directa: el Reservorio es la Fuente de Infección
No existen intermediarios en la transmisión
Personas enfermas (Reservorio Humano): son la fuente de infección de
enfermedades como las eruptivas, por ejemplo, Varicela, Rubéola, etcétera.
Animales enfermos (Reservorio Animal): son la fuente de infección de
enfermedades como la Rabia.
El ambiente inanimado es el Reservorio y la Fuente de Infección de enfermedades
como la Micosis Superficiales de la piel.
Vía de Transmisión Indirecta: el Reservorio no es la Fuente de Infección
Los agentes llegan a través de elementos contaminados o vectores
Animales enfermos: contaminan con sus heces los alimentos y el agua que se
convierten en la Fuente de Infección o elemento directamente infectante, como es
el caso de muchas parasitosis, por ejemplo Hidatidosis, Triquinosis.
Vehículos inanimados: por ejemplo, la transmisión del virus de la Hepatitis B o del
virus del SIDA a través de una transfusión proveniente de un donante VIH + o, en
los adictos por compartir una jeringa contaminada con sangre de un portador del
virus o el agua contaminada de un pozo que al beberla produce un Brote de
Hepatitis A .
Vehículos vivos (Vectores): Aedes Aegypti que transmite el virus del Dengue.
Como mencionamos con anterioridad al describir las "curvas epidémicas", recordemos
que de acuerdo a la forma de exposición de la población susceptible a la fuente estas
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
29
podían clasificarse en: Brotes o Epidemias de fuente común, propagada o de tipo mixto.
Resulta fundamental reconocer la fuente de infección para poder implementar las
medidas de control adecuadas.
Piense en cada una de las siguientes situaciones y trate de identificar qué diferencias
existen entre las "Fuentes de Infección" en cada caso:
Un Brote de Cólera en una población por exposición a aguas contaminadas.
Un Brote de Sarampión.
La fuente es común cuando la misma da origen a una infección en varios individuos o en
una comunidad que están en contacto con el mismo factor. En este caso, la exposición
simultánea de varias personas a la misma fuente puede provocar una Epidemia
"explosiva", de corta duración y limitada a los grupos expuestos.
Por el contrario, cuando la propagación se produce de una persona a otra, o de un
animal enfermo a otra persona, la fuente se denomina propagada y las Epidemias son
menos explosivas, de propagación radial o centrífuga.
En ocasiones, ambos mecanismos ocurren en forma simultánea. De hecho, algunas
Epidemias se caracterizan por una transmisión por vehículo común en una primera fase
seguida de una segunda fase de transmisión de la enfermedad de persona a persona.
Como ejemplo, podría mencionarse un Brote de Hepatitis A: en una primera fase de la
FICHA DE REFLEXIÓN N° 2
Pensando diferencias entre fuentes de infección...
!
!
30
Investigación de Brote
epidemia hay varios individuos expuestos a aguas contaminadas por filtraciones de aguas
cloacales; en una segunda fase, la transmisión se produce de persona a persona, por
contacto estrecho con individuos infectados.
Caracterizar la forma en que se produce la Epidemia ("explosiva", con un incremento
brusco de la incidencia de la enfermedad y descenso progresivo, o "menos explosiva", con
un incremento y descenso de la incidencia más simétrico) es de gran utilidad para la
identificación de la fuente de infección y el agente causal. Sin embargo, para identificar el
agente, debemos saber qué es un agente.
Es el factor necesario (aunque no suficiente) para que ocurra el Brote y puede ser
biológico (bacteria, virus), químico (veneno) o físico (radiación). Los agentes biológicos
presentan cuatro características que los identifican: contagiosidad, patogenicidad,
virulencia y poder de invasión.
La es la aptitud que tiene un agente patógeno para propagarse y se
expresa por la Tasa de Ataque y la Tasa de Ataque Secundaria (nuevos casos aparecidos
en una familia, club, colegio, etc., después del primer caso).
La es la aptitud que posee el agente para generar la enfermedad,
3.1.1.2 Agente
contagiosidad
patogenicidad
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
31
Nº total de casos secundariosTasa de Ataque = X 100
Secundario Nº total de personas susceptibles expuestos
- caso primario
Nº de enfermosTasa de Ataque = X 100 Nº total de personas susceptibles
existen agentes patógenos por excelencia, como el Meningococo, y otros que son
potencialmente patógenos como la Candida Albicans
La virulencia es el grado de patogenicidad, muchas veces se confunde con la misma. Es
la aptitud del germen para causar enfermedad en las personas que infecta.
Numéricamente puede representarse de diferentes maneras. Cuando la muerte es el
único criterio de enfermedad, se la puede expresar como tasa de letalidad, o cuando hay
otros criterios de sanidad como el número de casos clínicos de enfermedad sobre total de
infectados. La mayoría de los niños que se infectan con el virus de la Hepatitis A no
presentan síntomas, mientras que la mayoría de los que se infectan con el Meningococo
sí.
Se calcula con la siguiente fórmula:
Finalmente, el es la aptitud del agente para propagarse después de
su penetración en el organismo.
El camino por el cual un agente infeccioso sale de su huésped es en general denominado
puerta de salida. Las principales vías de salida del agente son:
poder de invasión
3.1.1.3 Puerta de Salida
32
Número de personas con enfermedad clínicaPatogenicidad = X 100 Número total de susceptibles expuestos
Número de personas infectadas enfermasVirulencia= X 100 Número total de personas infectadas
Investigación de Brote
=
=
=
=
=
3.1.1.4 Transmisión
=
Oro Faringe: Tuberculosis, Influenza, etcétera.
Meato urinario y vagina: Gonorrea, Sífilis, etcétera.
Orificio anal: Hepatitis A, Cólera, etcétera.
Herida en piel: a través de lesiones superficiales, como por ejemplo, Hepatitis B o
SIDA.
Placenta: sería el caso de todas aquellas infecciones de transmisión vertical
(madre-hijo) a través de la placenta, como la Rubéola, Toxoplasmosis, etcétera.
La transmisión del agente infeccioso implica cualquier mecanismo por medio del cual
el agente causal del Brote se propaga desde una fuente o reservorio hacia una persona.
La transmisión de agentes puede ser clasificada de acuerdo a diferentes criterios.
Según esta clasificación la transmisión puede ser:
a)Transmisión por contacto directo
b)Transmisión por contacto indirecto
Cuando la transferencia del agente infeccioso desde un reservorio a una puerta de
entrada es inmediata, es decir, sin que sea necesaria la presencia de ningún
intermediario, se habla de transmisión por contacto directo.
Un ejemplo de este tipo de transmisión sería la de la transferencia del VIH por vía sexual
Según la presencia o no de intermediarios entre la fuente y el
huésped susceptible
Transmisión por contacto directo
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
33
desde un portador o sujeto infectado a un individuo susceptible. En este caso, el
reservorio es un ser humano.
Puede darse el caso de exposición directa a un reservorio no humano, como por ejemplo
el caso del tétanos, cuando la/s herida/s en un individuo susceptible se expone/n
directamente a materiales biológicos o inanimados colonizados con la bacteria.
Se dice que la transmisión ocurre por contacto indirecto, cuando es necesaria la
presencia de algún tipo de intermediario para su transmisión. Básicamente, existen tres
tipos de intermediarios:
entendiendo por éste a cualquier material que actúa como
intermediario para el transporte o la introducción de un agente en un huésped
susceptible, sin que sea necesario que el agente se multiplique o se desarrolle en el
vehículo antes de ser transmitido.
Ejemplos de este tipo de intermediarios son el agua, los alimentos, la ropa del personal, la
ropa de cama, los instrumentos quirúrgicos, etc. Un ejemplo de este tipo de infección es la
herida postquirúrgica adquirida por contacto con instrumentos quirúrgicos
contaminados.
se consideran vectores a los invertebrados que propagan la enfermedad de un
vertebrado enfermo a otro sano.
Un ejemplo de este tipo de infección es la enfermedad de Chagas, en la que el parásito
responsable se propaga por intermedio de la vinchuca.
por diseminación de aerosoles con agentes infecciosos
Transmisión por contacto indirecto
Vehículo de transmisión:
Vector:
Por intermedio del aire:
34
Investigación de Brote
hasta una puerta de entrada adecuada de un huésped, por lo regular, el tracto
respiratorio.
Un ejemplo característico de este tipo de infección es la tuberculosis.
La transmisión vertical se produce desde la madre al hijo a través de los gametos, por vía
transplacentaria o después del nacimiento (por ejemplo, la transmisión por vía
transplacentaria de sífilis o gonorrea).
La transmisión será de tipo horizontal cuando ocurra desde cualquier individuo que no
sea la madre a otro.
Las puertas de entrada de un agente en el huésped son básicamente las mismas que
emplea para su salida desde el individuo infectado o portador.
Sin embargo, existen otras enfermedades infecciosas en las que las puertas de entrada y
de salida son diferentes.
=
3.1.1.5 Puerta de Entrada
Según la relación existente entre el individuo que actúa como fuente
del agente y el individuo susceptible.
Según este criterio, la transmisión puede clasificarse en:
a)Transmisión Vertical
b)Transmisión Horizontal
a) Transmisión Vertical
b) Transmisión Horizontal
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
35
3.1.1.6 Huésped Potencial
=
=
=
=
Para que se produzca una infección es necesario el encuentro entre el agente
potencialmente patogénico con un huésped humano susceptible, a través de una puerta
de entrada adecuada. En este sentido, es de destacar que las características del huésped
también desempeñan un papel importante en el resultado eventual de una interacción
agente-huésped. Si bien hay numerosos factores que modulan esta interacción y el
resultado de la misma, el estado inmune del huésped tiene una participación clave tanto
en el desarrollo de la infección como en su severidad.
Se considera persona inmune a aquel individuo que posee anticuerpos protectores
específicos o inmunidad celular como consecuencia de una infección o inmunización
anterior y en el que sus mecanismos de defensa pueden responder eficazmente frente a la
presencia del patógeno evitando la infección. Por el contrario, un huésped susceptible es
cualquier persona que no posee una resistencia adecuada frente a un patógeno
determinado.
En resumen:
El reconocer y describir cada uno de los eslabones de esta cadena de infección en
el curso de un Brote, permite caracterizarlo más adecuadamente, pero más
importante aún, permite guiar las medidas de prevención y control apropiadas.
Reconocer el “eslabón más débil de la cadena” (agente, transmisión, huésped)
permitirá establecer la estrategia más adecuada para el control del Brote.
En algunas situaciones, el control del agente en un reservorio específico puede ser
la mejor manera de reducir la frecuencia de la enfermedad (por ejemplo, cloración
de las aguas para destruir el agente en su reservorio).
En otras circunstancias, las estrategias deberán orientarse hacia los mecanismos
de transmisión (por ejemplo, el uso de preservativos para evitar la transmisión de
36
Investigación de Brote
enfermedades de transmisión sexual).
Finalmente, en algunos casos, el mejor mecanismo para evitar la aparición y
diseminación de nuevos casos de la enfermedad será el adoptar medidas para
reforzar la inmunidad por medio de la inmunización activa o pasiva, disminuyendo
de esta manera la cantidad de sujetos susceptibles.
Si bien estas medidas para el control y prevención de enfermedades no son
excluyentes entre sí, el conocer en profundidad la fuente y la dinámica de
transmisión de las enfermedades permitirá establecer prioridades y actuar más
eficientemente frente a una situación de Brote .
Presentaremos una situación hipotética en la que iremos aplicando los
conocimientos adquiridos.
"El 6 de diciembre de 1998, a las 22, 200 personas asistieron a una cena de
inauguración convocada por una prestigiosa empresa, en la ciudad de Buenos Aires. De
las 200 personas que asistieron, 126 comieron un menú elaborado por una casa de
comidas compuesto por: ensalada de tomate y lechuga, carne con salsa de
champiñones, zanahorias, papas, helado, café y bebidas.
Durante la madrugada algunas de las personas que asistieron y cenaron comenzaron a
experimentar cólicos y diarrea. Otras, náuseas y vómitos. Debido a estos síntomas y
signos, una persona debió ser internada en un hospital. A partir de este ingreso, se realizó
la denuncia a todos los organismos correspondientes, quienes procedieron a la
investigación.
El equipo de investigación interrogó a 72 personas que asistieron a la cena, y las clasificó
en casos y controles, obteniendo así 4 grupos (enfermos, no enfermos, expuestos, no
=
=
FICHA INSTRUMENTO N° 4
Pensar y resolver
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
37
expuestos). Con la información obtenida calcularon las tasas de ataque, definieron el
período de incubación entre 6 a 20 horas (media de 12 horas); identificaron 10 comidas
(10 hipótesis) como posibles causas. La confirmación de laboratorio indicó que la salsa
con champiñones y la carne eran las fuentes más probables de contaminación. Respecto
de las medidas de control adoptadas se procedió a la observación de todos los que
asistieron a la cena, tratamiento de los enfermos y desinfección de los vehículos.
Finalmente, se redactó un informe sobre el brote.”
Tabla 6. Tasas de Ataque específicas según la alimentación
Le pedimos que, analizando los conceptos que sintetiza la Tabla 6, responda:
1) ¿Cuál es el problema o evento en estudio?
2) ¿Sobre quién, cómo, cuándo y dónde se produjo el evento?
3) ¿Qué tipo de infección es?
4) ¿Cuál fue y qué entiende por período de incubación?
5) ¿Qué tipo de curva se dibujaría, según las características descriptas?
6) ¿Qué posibilidades considera como fuente y fuente de infección y modo de
transmisión?
38
Número de personas que
han consumido el alimento
Número de personas que no
han consumido el alimento
Alimento Enfer-
mos
Enfer-
mos
No Enfer-mos
No Enfer-mos
Total TotalTasade
Ataque
Tasade
Ataque
RiesgoAtribuible
55Carne 8855Salsa 9955Champignon 4455Mayonesa 9955Arvejas 9955Helados 2244Café 8855Bebidas 7755Hielo 55
11118877881111991100991133
669966776611667777006611558866666688
11--55----8811222244
2255665522332244--
335511115522111111446644
Investigación de Brote
3.1.2 Clasificación de las Enfermedades Infecciosas
En el caso de las enfermedades infecciosas, existe también otro tipo de información
adicional sobre la enfermedad que ayuda a caracterizar el Brote: enfermedades
transmisibles vs. no transmisibles; infección exógena vs. infección endógena; infección
hospitalaria vs. infección de la comunidad; infección lenta vs. infección rápida. ¿Qué
significan cada uno de estos términos?
Figura 2. Clasificación de las enfermedades infecciosas
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
39
ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
NO TRANSMISIBLE
ENDÓGENA
EXÓGENA
COMUNITARIA
INTRAHOSPITALARIA
RÁPIDA
LENTA
TRANSMISIBLE
Si bien la transmisión de una enfermedad infecciosa se refiere al mecanismo por el cual
un agente infeccioso pasa desde una fuente o reservorio a una persona, en este caso
particular distinguiremos la transmisión de persona a persona. En este sentido,
consideraremos las enfermedades infecciosas transmisibles como aquellas que pueden
transmitirse de persona a persona, como por ejemplo, la Gripe. En menor proporción
también existen enfermedades infecciosas no transmisibles, es decir, en las que no es
posible el contagio entre personas. Ejemplos característicos de este tipo de infecciones
son el Tétanos y la Histoplasmosis.
En segundo término, y de acuerdo al origen del agente patógeno, las infecciones pueden
ser endógenas o exógenas. En las primeras, el agente que causa la infección se encuentra
colonizando el mismo huésped y una alteración en la relación entre el huésped y el agente
conduce a la infección. En las infecciones exógenas, el agente es transportado desde una
fuente externa hasta el huésped.
Infección endógena
La E. Coli se encuentra normalmente colonizando el tracto intestinal. Una
alteración de la barrera mucosa puede provocar el pasaje de la bacteria al torrente
sanguíneo y provocar una infección.
Muchas infecciones por hongos son de tipo endógenas. Un ejemplo característico
es la infección debida a Candida albicans, que en presencia de estados de
disminución de las defensas del huésped puede ser causa de infecciones de
diferente severidad.
Infección exógena:
Enfermedades de transmisión sexual: Sífilis, Gonorrea, etcétera.
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 5
Ejemplos de infecciones endógenas y exógenas
!
!
!
40
Investigación de Brote
!
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 6
Ejemplo de infecciones nosocomiales y de la comunidad
!
!
!
Enfermedades transmitidas por vía fecal-oral: Hepatitis A.
Según el lugar donde se adquirió la infección, las infecciones pueden ser nosocomiales
(adquiridas en el hospital) o de la comunidad.
Infección nosocimial
Neumonía intrahospitalaria en pacientes bajo asistencia respiratoria mecánica.
Sepsis por E. Aureus en pacientes con catéteres endovenosos.
Infección de la comunidad:
Neumonía por Neumococo, la que característicamente es adquirida en la
comunidad.
De acuerdo a la duración del período de incubación, las infecciones pueden ser "rápidas"
o "lentas". Estas últimas incluyen a aquellas infecciones con períodos de incubación muy
prolongados y requieren para su diagnóstico estudios mucho más complejos durante
largos períodos de tiempo.
Luego tenemos las infecciones nosocomiales o intrahospitalarias que son aquellas
adquiridas por los pacientes durante la internación. Se trata de infecciones particulares
debido a su transmisibilidad, gravedad potencial y costos. Los agentes patógenos suelen
ser especialmente virulentos y exhiben patrones singulares de resistencia antimicrobiana.
Por otra parte los huéspedes suelen ser particularmente susceptibles debido de que se
trata de pacientes con patología de base que ocasiona la internación.
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
41
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 7
Ejemplos de infecciones rápidas y lentas
3.2 Dinámica de la Enfermedad y Dinámica de la Contagiosidad de una Infección
Infección rápida:
Toxoinfección alimentaria por Salmonella
Infección Lenta:
Enfermedad de Creutzfeld-Jakob (enfermedad de la "vaca loca")
La consideración de cada uno de estos aspectos ayuda a caracterizar mejor una epidemia
secundaria o un proceso infeccioso (figura 2).
De igual manera, deben identificarse dos momentos en el curso de este proceso de gran
relevancia para comprender cómo se produjo su propagación entre las personas:
El momento en el que los individuos pasan de un estado de latencia de la infección
a un estado de contagiosidad. Esto se denomina dinámica de la contagiosidad de
la enfermedad.
El momento en el que los individuos pasan de estar infectados pero sin síntomas a
volverse sintomáticos. Esto se relaciona con la dinámica de la enfermedad.
Un factor de gran importancia para el estudio de la transmisión de las enfermedades
infecciosas es el tiempo. En el curso de este tipo de enfermedades, se suceden una serie
de etapas a través del tiempo que deben ser identificadas y diferenciadas. (figura 3 y 4).
!
!
=
=
42
Investigación de Brote
Figura 3. Etapas de la dinámica de la enfermedad
Incubación: intervalo entre la infección y la aparición de síntomas.
Período Sintomático: período en que los pacientes manifiestan síntomas.
Figura 4.Etapas de la contagiosidad de la enfermedad
Latencia: intervalo entre el momento de infección y el momento de inicio de la
contagiosidad.
Contagiosidad: período en el cual el huésped puede infectar a otros susceptibles.
Dinámica de la enfermedad
Síntomas
Susceptible Incubación Sintomático
Fin de enfermedadCuraMuerteInmunePortador
Infección
Tiempo
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
43
Dinámica de la contagiosidad
TransmisibilidadInfección
Susceptible Latencia Contagiosidad
No contagiosoMuerteRecuperación
Tiempo
FICHA DE REFLEXIÓN N° 3
Para pensar y reflexionar...
FICHA INSTRUMENTO N° 5
Pensar y resolver
Reflexione acerca de lo que sucede cuando el período de latencia es menor que el de
incubación y la situación contraria, es decir, cuando el período de incubación es menor
que el de latencia.
Mencione ejemplos y discuta con su grupo las repercusiones que cada una de estas
situaciones tendría en la comunidad.
Les solicitamos retome el Brote de difteria descripto en la página 18. La
cronología de los hechos fue la siguiente:
1 marzo: inicio de clases.
2 de marzo: diagnóstico de caso sospechoso de difteria en alumno según los
criterios descriptos. Evicción escolar a partir de esta fecha.
5 al 7 de marzo: se diagnostican los otros 18 casos en el grado del caso primario.
Se plantea evicción escolar ante sospecha diagnóstica.
Se asumen los siguientes hechos:
Período mínimo de incubación: 2 días.
Período máximo de incubación: 6 días.
Periodo de contagiosidad: hasta dos días desde el inicio de tratamiento con
antibióticos. Sin antibióticos por 2 semanas. Asumimos que no hay contagiosidad
!
!
!
!
!
!
44
Investigación de Brote
por parte del enfermo antes de la aparición de síntomas.
Existen portadores asintomáticos.
Conociendo todos estos datos, le solicitamos que responda las siguientes preguntas:
1) El primer caso ¿pudo haberse contagiado allí? Justifique su respuesta.
2) ¿Qué medidas tomaría con el primer caso?, ¿y con los contactos?
3) ¿Qué haría para detectar cuál fue la fuente de contagio del niño?
4) Los casos diagnosticados luego, ¿son casos secundarios?
5) ¿Esto es un Brote de fuente común o propagada?
6) Teniendo en cuenta los datos de tiempo lugar y persona: ¿A qué le parece que pueda
deberse este Brote?
Continuaremos con el ejemplo que hemos trabajado, para profundizar en los elementos
que debemos considerar para la selección del diseño de estudio y los métodos de análisis
para la investigación y resolución del Brote.
Vuelva a leer en el caso hipotético que se ha representado en la ficha de
instrumento Nº 4. Piense en el diseño que se está utilizando. Después de
haber analizado toda la información, le pedimos que responda:
1) Con los datos de la Tabla 6 de la Ficha Instrumento Nº 4 calcule las tasas de ataque y
de riesgo atribuible para cada alimento.
!
4. Selección del Diseño de Estudio y Métodos de Análisis en un Brote
FICHA DE INSTRUMENTO Nº 6
Pensar y resolver
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
45
2) Según la información de la Tabla 6, ¿cuáles podrían ser los responsables del evento?
3) ¿Por qué el equipo de investigación procedió de forma retrospectiva y no lo hizo
prospectivamente? ¿Se trata de un estudio analítico?
4) ¿Por qué razones pueden existir enfermos que no estuvieron expuestos y sanos que si
estuvieron expuestos?
Compare sus respuestas con la información que le presentamos a continuación.
Se trata de una Toxiinfección Alimentaria que afectó a personas que concurrieron a una
cena inaugural el 6 de diciembre de 1998, en la ciudad de Buenos Aires. El tipo de
infección fue transmisible, rápida, exógena y comunitaria. El período de incubación fue
de 12 horas en promedio y lo que este período indica es el tiempo comprendido entre la
penetración del agente en el organismo y la aparición de los primeros signos clínicos de la
enfermedad. Por tratarse de una fuente común, la curva tendría pronunciado ascenso,
con descenso menos abrupto. Se trataría de una epidemia "explosiva", de corta duración y
limitada a los grupos expuestos.
Según la información de la Tabla 6, y calculando las tasas de ataques, los responsables
del evento podrían ser la salsa, la mayonesa y las arvejas. El equipo consideró a este
evento como una eclosión importante, y estimando que los datos eran incompletos
decidió proceder en forma retrospectiva. El estudio analítico está basado en los sujetos en
los que se pudo obtener información indispensable. Personas de las que se dispone
información parcial o incompleta no deben incluirse en los cálculos de tasas de ataque.
Cuando la Epidemia es mínima se puede proceder en forma prospectiva.
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 8
Trataremos de revisar algunos conceptos...
46
Investigación de Brote
Respecto de las razones por las que pueden existir enfermos que no estuvieron expuestos y
sanos que sí estuvieron expuestos, no debemos olvidar que: algunos sujetos son
resistentes al agente patógeno. Los enfermos pueden padecer otra enfermedad no
relacionada con el agente o diferente a la estudiada. Otras fuentes (alimentos) pueden
contener restos del agente patógeno susceptibles de influir en otras personas. Los errores
en la anamnesis o interrogatorio son posibles. No toda la comida está contaminada en
forma pareja, ya sea por diferentes niveles de calor o por diferente conservación.
Cada Epidemia constituye una experiencia de mucho valor y como toda experiencia de
investigación debe ser compartida con los demás. Por otro lado, en algunos casos existe
la obligación de presentar un informe a las autoridades correspondientes acerca del
evento. Independientemente de la obligatoriedad de la redacción del informe, nunca
debe olvidar la siguiente premisa: "darle prioridad al informe para la notificación del
Brote y facilitar siempre el mismo a las autoridades".
En la información que se incluya en el informe final no puede faltar los siguientes puntos:
La descripción de los factores que produjeron la epidemia.
La evaluación de las medidas empleadas para su control.
Las conclusiones y recomendaciones para la prevención de episodios similares en
el futuro.
5. Pasos a Seguir en la Preparación de un Informe
=
=
=
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
47
FICHA INSTRUMENTO Nº 7
Pensar y resolver
Averigüe de qué forma se notifican los Brotes en su lugar de trabajo.
Compare y distinga las diferentes formas de notificación con sus
compañeros.
Se presenta a continuación a modo de guía la Tabla 7 con los pasos a tener en cuenta
para la presentación de un informe de Brote.
Tabla 7. Elementos del informe sobre epidemia
48
Investigación de Brote
Informe de la investigación y control de un brote
1. Introducción - descripción de la situación sanitaria antes de la aparición del Brote
2. Descripción de la situación que ha conducido a la investigación: Qué ha pasadoy quién ha promovido la investigación
3. Definición de los casos con criterios de inclusión y exclusión
4. Descripción de las técnicas de análisis de datos clínicos y no clínicos
5. Descripción de la epidemia: Cronología, morbilidad, mortalidad y letalidad, y valoración de un posible “origen” del suceso
6. Análisis epidemiológico: Tabulación de experiencias individuales y casos, compa-
ración de las tasas de ataque y las exposiciones, análisis estadístico, interpretación
epidemiológica, recertificaciones teniendo en cuenta los datos tardíos
7. Resultados de laboratorio: Aislamiento, tipificación, concentración de sustancias
tóxicas, etcétera
8. Explicación de las posibles causas, formas y rutas de propagación
9. Descripción de las medidas individuales y colectivas para controlar la propagación
de la enfermedad: Tratamiento, inmunización, pruebas, medidas sanitarias, etcétera
10. Evaluación de la eficacia de las medidas de control del Brote
11. Recomendaciones a largo plazo sobre el problema que ha causado el brote y
la enfermedad estudiada
FICHA INSTRUMENTO N° 8
Pensar y resolver
Confeccione una encuesta para la recolección de datos en el ejemplo
de la Toxiinfección Alimentaria. Comparela con la ficha de notificación
propuesta en las Normas.
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
49
FICHA INSTRUMENTO Nº 9
Pensar y resolver
¿Cuál o cuáles son los propósitos del informe sobre un Brote?
Compare sus respuestas con las brindadas en el siguiente cuadro:
50
Investigación de Brote
PROPÓSITOS DEL INFORME SOBRE UN BROTE
· Compartir la experiencia
· Presentar un informe a las autoridades
· Describir los factores que produjeron la Epidemia
· Evaluar las medidas empleadas para su control
· Recomendar medidas para la prevención de episodios similares en el
futuro
El Programa EPI Info 6.04, desarrollado por el Centro de Control de Enfermedades (CDC)
y distribuido por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), contiene métodos para
resolver un Brote y algunos ejemplos para practicar.
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
51
Glosario General
Agente: Factor (biológico, físico o químico) cuya presencia es necesaria para que se produzca una enfermedad por exceso, defecto o alteración.
Caso Índice: Es el primer caso diagnosticado de un Brote.
Caso Primario: Es el primer caso de un Brote o Epidemia y en general es reconocido en forma retrospectiva. Se llaman casos co-primarios a los casos que se presentan luego del caso primario y antes de cumplido el período de incubación mínimo y que se supone comparten con él la fuente de infección.
Caso Secundario: Casos generados a partir del caso primario.
Centilos: Ver cuantilos.
CIE-10: Clasificación estadística internacional y problemas relacionados con la Salud. Décima revisión Organización Mundial de la Salud, Washington, 1995.
Confiabilidad: Es el grado en el que mediciones repetidas de un fenómeno relativamente estable caen cerca unas de las otras. Su principal propiedad es la repetitibilidad.
Cuantilos: División de una distribución de datos en subgrupos con igual número de datos y ordenados. Los decilos dividen la muestra en décimos, los quintilos en quintos los tertiles en tercios.
Efecto: Resultado de una causa.
"Efecto de Confusión" (confounding): Error introducido en la investigación por la presencia de factores de confusión. Se puede controlar en el proceso de identificación de grupos por medio de la randomización, apareamiento y restricción, o bien, durante el análisis de los datos, por estratificación y análisis multivariado.
"Efecto del Trabajador Sano": Tipo particular de sesgo de selección. Fenómeno que ocurre cuando se comparan ciertas características de un grupo de trabajadores con la población general como consecuencia de que los sujetos empleados son en promedio más sanos que la población general. Por lo tanto, todo exceso de riesgo detectado frente a la exposición del factor en estudio sería minimizado si la comparación se realiza con la población general .
Investigación de Brote
52
Enfermedad Infecciosa: Es la que deriva de la presencia de un agente infeccioso sea transmisible (ejemplo: sarampión) o no (ejemplo: infección urinaria). Muchas veces se incluyen en este grupo las enfermedades ocasionadas por productos de los agentes infecciosos (toxinas), como por ejemplo, el botulismo o la diarrea por toxina estafilocóccica.
Enfermedad Transmisible: Enfermedades producidas por agentes infecciosos o sus toxinas que llegan a un individuo susceptible por transmisión desde otro individuo infectado, animal o reservorio.
Epidemiología Analítica: Parte de la Epidemiología que se ocupa del estudio de los determinantes de las enfermedades. Su principal característica radica en la utilización de un adecuado grupo de comparación o grupo control.
Error: Toda diferencia entre el valor medido, observado o calculado y el verdadero valor. Al realizar cualquier estudio epidemiológico pueden cometerse tres tipos diferentes de errores:! Error de Medición: Inherente a la precisión de un instrumento de medida.! Error Sistemático: también llamado sesgo (se describirá en el siguiente apartado),
caracterizado por ocurrir siempre en una misma dirección en contraste con el Error por Azar.
Error Aleatorio: El error por azar característicamente sobreviene al realizar mediciones en sólo una porción (muestra) de la población de estudio, también llamada población diana. Recibe también el nombre de error muestral.
Escala: Aparato o sistema empleado en la medición de porciones iguales.
Estandarización: Técnica empleada para remover efectos de diferencias de estructuras de edad u otros factores de confusión cuando se comparan poblaciones. Existen dos métodos el directo y el indirecto cuyo detalle escapan este curso
Estudios Descriptivos: Estudios que describen la distribución de frecuencias de las variables de tiempo lugar y persona asociadas a un evento dado. Permiten generar hipótesis pero no probarlas.
Estudios Analíticos: Estudios que identifican o miden los efectos de diferentes factores de riesgo sobre la Salud. Examinan o miden asociaciones y evalúan hipótesis sobre asociaciones causales. Su característica saliente respecto del diseño es que emplean grupos de comparación.
Estudio de Casos y Controles: Estudio analítico observacional en el que el grupo de
Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud
53
estudio y de control son definidos de acuerdo a la presencia o no de enfermedad.
Estudio de Cohorte: Estudio analítico observacional en el que el grupo de estudio y el grupo control son definidos de acuerdo a la presencia o no de un factor de exposición.
Estudio Longitudinal: Estudio que permite investigar la dinámica de una variable o de un fenómeno de salud a través del tiempo.
Estudio Transversal: Estudio en el que se investiga un fenómeno de Salud en un determinado momento en el tiempo.
Exposición: Proximidad y/o contacto con un agente de enfermedad (o protección) de modo tal que pueda ocurrir la transmisión efectiva del agente. También se usa como la cuantificación de la exposición de un individuo o grupo a un determinado factor.
Factibilidad: Posibilidad de llevar a la práctica un procedimiento, programa, medida de control, estudio, etcétera.
Factor de Confusión: Variable que se asocia tanto con el factor en exposición como con el evento en estudio distorsionando la asociación existente entre estos dos, e introduciendo un error en la investigación llamado "Efecto de Confusión.
Factor de Protección: Un factor de protección es el atributo de un grupo con menor incidencia de una determinada enfermedad en relación con otros grupos, definidos por la ausencia o baja aparición del tal factor.
Factor de Riesgo: Puede ser definido como el atributo de un grupo que presenta mayor incidencia de una determinada patología en comparación con otros grupos poblacionales, caracterizados por la ausencia o baja aparición de tal condición.
Fuente Común: Brote generado a partir de un único foco que usualmente es agua o alimentos.
Fuente Propagada: Es la que ocurre cuando una enfermedad transmisible de persona a persona en una población de susceptibles.
Grupo de Riesgo: Aquel que posee un riesgo mayor de presentar une determinada enfermedad o evento.
Intervención: Modificación intencional del sujeto en alguno de sus aspectos, como por ejemplo, la introducción de algún régimen terapéutico o preventivo.
Investigación de Brote
54
Incidencia: Número de personas que adquieren una enfermedad en un período dado en una población específica.
Marcadores de Riesgo: Características personales como la edad, el sexo, la raza cuyo efecto se halla fuera de control y son inmodificables.
Media: También llamada promedio. Medida de tendencia central que se obtiene de sumar los valores de un conjunto de datos dados y dividirlos luego por el número total de datos.
Mediana: Medida de tendencia central. Es el valor que asume el dato central de la muestra una vez ordenados los mismos de menor a mayor. Equivale al percentilo 50.
Medidas de Asociación: Ver medidas de efecto.
Medidas de Efecto: Cantidad que refleja la fuerza de la asociación entre variables. Las medidas de este grupo que trabajamos en los módulos son la razón de tasas o riesgos, razón de odds y diferencias de tasas o riesgos. Existen otras que exceden este curso.
Medidas de Impacto: Medidas que permiten cuantificar el impacto que tiene sobre la morbimortalidad de una población la exposición a un determinado factor. Permiten que, sobre la base de su estimación, los administradores de Salud determinen la importancia relativa priorización- de cada factor de riesgo para el cual podría desarrollarse un programa y decidir racionalmente la utilización de los recursos disponibles.
Medida de Resumen: Medidas que agrupan o resumen varias medidas individuales. Pueden corresponder a personas (por ejemplo tasas de mortalidad) o no (promedio de temperatura anual en un determinado lugar). Las medidas de resumen se pueden agrupar en medidas de tendencia central, de dispersión, de orden y de frecuencia.
Modo: Medida de tendencia central. Es el valor de los datos que más se repite.
Modificador de Efecto: Factor que modifica el efecto de un factor causal putativo en estudio. Se trata de un factor de riesgo cuya presencia en diferentes niveles o estratos hace modificar la fuerza de asociación existente entre otro factor de riesgo y el evento en estudio.
Estratificación: División de una población en estudio en subgrupos o estratos de acuerdo a una determinada variable de interés.
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Muestreo Aleatorio Simple (MAS): Forma de muestreo probabilístico en el que la selección se realiza al azar, resultando todos los individuos de la población con igual probabilidad de ser seleccionados.
Muestreo Estratificado: Tipo de muestreo probabilístico en el que la población diana se divide en estratos de acuerdo a alguna característica, generalmente demográfica, y posteriormente se realiza un MAS de cada estrato obteniéndose una muestra de la población en la que están representados todos los estratos conformados.
Muestreo por Conglomerados: Tipo de muestreo probabilístico en el que la población diana se divide en conglomerados (familias, barrios, ciudades, etc.) Se elige una muestra aleatoria simple de cada conglomerado, resultando todos ellos representados en la muestra global de la población.
Muestreo Probabilístico: Técnica de muestreo que consiste en extraer una muestra de una población, de tal manera que todos los individuos de la población tengan una probabilidad conocida de ser seleccionados.
Muestreo Sistemático: Tipo de muestreo probabilístico en el que se da al grupo del que se tomará la muestra, una especie de ordenamiento y luego la elección se hace sistemáticamente a lo largo de la serie, por ejemplo, cada segundo, cada centésimo o cada milésimo individuo.
Odds Ratio (OR): Medida de asociación entre un factor de riesgo y la enfermedad que resulta del cociente entre el Odds del grupo expuesto sobre el Odds del grupo no expuesto. Expresa cuantas veces más probable es el riesgo de contraer la enfermedad en presencia de un factor de exposición que en su ausencia.
Patogenicidad: Propiedad de un organismo que determina qué grado se produce enfermedad en la población infectada, dicho de otra manera es la capacidad del organismo para causar enfermedad. Se mide como la razón que se obtiene del número de personas que desarrollan enfermedad clínica sobre los expuestos.
Período de Incubación: Período entre el momento de infección (ingreso del agente al organismo) y la aparición de signos y síntomas (pródromos). La duración de este período puede variar según la definición que se utilice para estos signos y síntomas. En general este período se expresa como un rango (período de incubación máximo y mínimo) y un promedio.
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Período Infeccioso: Es el período durante el cual una persona infectada puede transmitir el agente infeccioso. La duración de este período es importante para las medidas de control de la enfermedad. Es importante tener en cuenta que este período puede iniciarse antes de que el paciente tenga síntomas, por lo cual se verificaría transmisión antes de saber que persona está enferma.
Período de Latencia: Período que transcurre entre la infección y el inicio del período infeccioso. La duración de este período será un determinante de los intervalos entre sucesivas infecciones en la cadena de transmisión.
Población de Riesgo: Ver grupo de riesgo.
Población Diana: Población sobre la cual se desea conocer una determinada característica susceptible de ser estudiada.
Prevalencia: Número de casos existentes en una determinada población en un momento determinado en el tiempo.
Prevención Primaria: Medidas y actividades tendientes a la promoción y protección de la salud. Tiende a disminuir la incidencia de enfermedad evitando la aparición de enfermedad y a fomentar el mantenimiento de la salud
Prevención Secundaria: Medidas y actividades tendientes a restaurar la salud toda vez que esta se haya perdido. Tiende a disminuir la prevalencia de la enfermedad acortando la duración de la misma.
Promedio: Ver media.
Proporción: Es una razón en la cual el numerador está incluido en el denominador. Es una parte del todo. Por lo cual la proporción reune dos característica: no puede arrojar un número mayor a 1 (el numerador es menor o a lo sumo igual al denominador) y no tiene unidades ya que el numerador y el denominador tienen la misma unidad y se cancelan entre sí.Se puede expresar como facción decimal: 0,2, como fracción 1/5 o como porcentaje: 20%.
Proporción Atribuible en Expuestos: Se obtiene al dividir el resultado de la diferencia entre las proporciones o tasas de incidencia de individuos expuestos y no expuestos con la incidencia propia del grupo expuesto. Expresa el porcentaje de una enfermedad que puede ser atribuido exclusivamente a dicho factor.
Prospectivo: Todo estudio en el cual al momento de su inicio la enfermedad no
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ocurrió y los individuos son seguidos en el tiempo con el fin de detectar la ocurrencia de la misma.
Razón: En términos generales: " Es el valor que se obtiene de dividir una cantidad por otra".Agrupa a las tasas, razones, proporciones, etc. , sin embargo, es un concepto más amplio que estos. La razón es una expresión de la relación existente entre un numerador y un denominador, donde ambos números son cantidades independientes pudiendo presentar unidades de medición diferentes. Además, no es necesario que una incluya a la otra como en el caso de la proporción o porcentaje.
Repetitibilidad: Habilidad de lograr el mismo resultado en distintas medidas realizadas del mismo modo.
Representatividad: Se dice que una muestra es representativa cuando logra exhibir internamente el mismo grado de diversidad que la población diana de la que se tomó.
Reservorio: Especies o poblaciones que tienen la capacidad de mantener al agente por tiempo indefinido.
Retrospectivo: Todo estudio en el cual al momento de su inicio tanto la enfermedad como la exposición han ocurrido.
Riesgo: Se define como la probabilidad de que uno de los miembros de una población definida desarrolle una enfermedad dada en un período de tiempo.
Riesgo Atribuible: Medida de asociación que representa la diferencia de la incidencia de la enfermedad en la población expuesta al factor de riesgo y la incidencia en la población no expuesta a dicho factor. También se la considera una medida de impacto, ya que expresa el número o porcentaje de casos que podrían eliminarse en el grupo expuesto, si se removiera el factor de riesgo en cuestión.
Riesgo Atribuible Poblacional: El RAP representa la diferencia de la incidencia de la enfermedad en toda población y la incidencia en la población no expuesta a dicho factor. Puede expresarse como:! Riesgo Atribuible Poblacional (en términos absolutos) (RAP): Indica la proporción de
casos de una enfermedad en una población que pueden atribuirse exclusivamente a la presencia del factor de riesgo en consideración.
! Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual (en términos relativos)(RAPP): representa el porcentaje de la incidencia total de una determinada enfermedad en una población que puede atribuirse exclusivamente a la presencia de dicho factor o bien el porcentaje de la incidencia total de la enfermedad en la población que podría reducirse con la remoción del dicho factor.
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Riesgo Relativo: Medida de asociación entre un factor de riesgo y una enfermedad que resulta del cociente de las tasas de incidencia de la población expuesta y la no expuesta. Expresa cuántas veces más probable es el riesgo de contraer la enfermedad en presencia de un factor d exposición que en su ausencia
Sesgo: Error sistemático que afecta la validez de una investigación.
Sesgo de Información: Falla en la medición de los datos de la exposición o evento que resutan en diferencias sistemáticas de la calidad de información entre los grupos de comparación en estudio.
Sesgo de Seguimiento: Falla en la medición de los datos de la exposición o evento resultantes de la pérdida diferencial de sujetos en seguimiento en algunos de los grupos de comparación en estudio.
Sesgo de Selección: Error sistemático que se produce durante la etapa de identificación de los grupos de estudio y de grupo control, que origina una diferencia en los grupos comparados y que introduce un error en los resultados observados.
Susceptible: No infectado que puede infectarse. Los inmunes no son susceptibles por poseer protección celular o humoral (anticuerpos).
Tasa: Medida de la frecuencia con la que ocurre un fenómeno. Todas las tasas son razones, algunas son proporciones. Es la expresión de la frecuencia con que ocurre un evento en una población en un tiempo determinado, sea un período de tiempo o un momento puntual.Los componentes de una tasa son: el numerador, el denominador, el período de tiempo específico en el que puede ocurrir el evento de nuestro interés y habitualmente un coeficiente múltiplo de 10, que convierte la tasa en un número entero permitiendo una interpretación más fácil de la misma. El uso de tasas es esencial para la comparación de poblaciones en distintos momentos, lugares o diferentes grupos dentro de la misma población.
Técnicas de Muestreo: Procedimientos que permiten la selección de una parte de la población diana (muestra).
Transmisión Vertical: Transmisión trans placentaria de madre a hijo.
Validez: Es el grado en que un estudio o de un instrumento miden exactamente lo que desea medir.
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Vector: Invertebrado que transporta el agente de un vertebrado a otro.
Vehículo: Medio por el cual el agente llega al huésped.
VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana agente causal del síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA).
Virulencia: Grado de patogenicidad de una enfermedad. Capacidad de un microorganismo de generar enfermedad en un huésped susceptible.