EPIDEMIOLOGIA DELLE INFEZIONI NOSOCOMIALI EPIDEMIOLOGIA DELLE INFEZIONI NOSOCOMIALI Gianfranco Tarsitani Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di

EPIDEMIOLOGIA DELLE EPIDEMIOLOGIA DELLE INFEZIONI NOSOCOMIALIINFEZIONI NOSOCOMIALI

Gianfranco Tarsitani

Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

STORIA DELLE INFEZIONI STORIA DELLE INFEZIONI OSPEDALIEREOSPEDALIERE

1843 Holmes “La contagiosità della febbre puerperale”

1846 Semmelweiss: la catena epidemiologica della sepsi puerperale

fine ‘800 Kock e Pasteur: etiologia delle infezioni

anni ‘40 scoperta degli antibiotici

anni ’70 NNIS (national nosocomial infection study) coordinato dai CDC)


LE MALATTIE INFETTIVELE MALATTIE INFETTIVE

ECOLOGIAMICROBICA

RAPPORTOOSPITE -

PARASSITA


Sorgente diinfezione:uomo e animale(malato oportatore)

Vie dieliminazione

SecretiEscreti

Vie di penetrazione

CuteMucose

Uomo sano erecettivo

Trasmissionediretta

Trasmissioneindiretta

STORIA NATURALE DELLE STORIA NATURALE DELLE MALATTIE INFETTIVEMALATTIE INFETTIVE



Vie dieliminazione

SecretiEscreti

Vie di penetrazione

CuteMucose


VERTICALE

TRASMISSIONE DIRETTATRASMISSIONE DIRETTA

PARENTERALEINAPPARENTE

SESSUALE

Lo scambioematico

CONTATTOGENERICO


TRASMISSIONE INDIRETTATRASMISSIONE INDIRETTA


Vie dieliminazione

Vie dipenetrazioni


Veicoli

Vettori

SERBATOIO


TRASMISSIONE ATTRAVERSO TRASMISSIONE ATTRAVERSO L’ARIAL’ARIA


AriaNuclei di

Goccioline

Vie respiratorieUomo sano e

recettivo

Goccioline

Polveri


Il ruolo dei mezzi Il ruolo dei mezzi inanimatiinanimati di di trasmissione delle malattietrasmissione delle malattie


VeicoliUomo sano e

recettivo

Suolo

FavorentiOstacolantiIndifferenti

Effettidi uso

Acqua

Alimenti

Aria

TRASMISSIONEPARENTERALE


Il ruolo dei mezzi Il ruolo dei mezzi animatianimati di di trasmissione delle malattietrasmissione delle malattie


VettoriUomo sano e

recettivo

Meccanici

Insettiematofagi

Obbligati

Alimenticontaminati

MoscheBlatte

MALARIA


Trasmissione fecale-oraleTrasmissione fecale-orale


Vie dieliminazione

Feci

EnterobatteriEnterovirus

Parassiti intestinali

Alimentazione


Trasmissionediretta/indiretta

Mani

Trasmissioneindiretta

VeicoliVettori


Malattie veicolate da alimentiTossinfezioni alimentari

LE INFEZIONI NOSOCOMIALILE INFEZIONI NOSOCOMIALI

ECOLOGIAMICROBICA

RAPPORTOOSPITE -

PARASSITA

IL SERBATOIO OSPEDALIERO


DEFINIZIONE DI INFEZIONE DEFINIZIONE DI INFEZIONE OSPEDALIERA (I.O.)OSPEDALIERA (I.O.)

infezione insorta durante il ricovero in ospedale, clinicamente non manifesta né in incubazione al momento dell’ammissione

Ospedale S. Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

le infezioni acquisite in ospedale comprendono anche quelle contratte dal personale ospedaliero nell’assistenza ai malati

ETIOLOGIA DELLE I.O.ETIOLOGIA DELLE I.O. PATOGENI TRADIZIONALI (es.: M. tubercolosis, HBV, HCV, etc.)

possono interessare sia i pazienti sia gli operatori sanitari

GERMI OPPORTUNISTI (es.:Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, etc.)

• di regola scarsamente patogeni, possono causare

malattia nei soggetti con difese indebolite

• in genere interessano solo i pazienti


FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

Caratteristiche del microrganismo

Caratteristiche del paziente

Caratteristiche ambientali intervengono nelle modalità di trasmissione

più frequenti

meno frequenti

•malato-malato•personale•strumenti o procedure

•cibo•acqua•pareti/pavimenti


CARATTERISTICHE DEL MICRORGANISMOCARATTERISTICHE DEL MICRORGANISMO

patogenicità

virulenza

invasività

Fonti e serbatoi


AMBIENTALISERBATOI/ FONTI MICRORGANISMO

Acqua, apparecchiaturecontenenti liquidi,

EnterobacterPseudomonas AeruginosaP. cepacia, P. maltofiliaLegionellaMicobatteri atipici

Apparecchi per respirazioneassistita

KlebsiellaSerratiaP. aeruginosaAcinetobacterMicobatteri atipici

Liquidi intravenosi EnterobacterPseudomonas sppCandida

Disinfettanti contaminati(in particolare i compostidell’ammonio quaternario)

Pseudomonas sppEnterobacterSerratia


UMANESERBATOIO/ FONTI MICRORGANISMOmani E. Coli

EnterobacterSerratiaP. aeruginosa, P. cepacia,P. maltophiliaS. aureus/S. epidermidis

narici S. aureus/S. epidermidis

feci E. ColiKlebsiellaEnterobacterP. aeruginosaClostridium difficile

urine E. ColiKlebsiellaSerratiaP. aeruginosa


CARATTERISTICHE DELL’OSPITECARATTERISTICHE DELL’OSPITE

Meccanismi di difesa aspecifici

Flora endogena

Barriere naturali

Reazione flogistica

Meccanismi di difesa specifici

Risposta immunitaria:umorale e cellulare


LA MANO PRENDEdalla cutedalle ferite infette del pazientedal pusdalle secrezioni

dalla facciadal corpo del personaledalle mani sanitariodai vestiti

LA MANO TRASFERISCE

alle lenzuolaalla biancheria sporcaa bacinelle e lavandiniai bagni

LA MANO CONTAMINA

attrezzature sanitariebiancheria pulitabagnipiatti e posate ecc.

LA MANO INFETTApazienti operatibambinimalati gravimalati cronicianzianipersonale sanitario


colpiscono circa il 5-10% dei pazienti ricoverati rappresentano circa il 50% delle complicanze ospedaliere

quota prevenibile 30-40%


DIMENSIONI DEL PROBLEMADIMENSIONI DEL PROBLEMA

Prevalenza di infezioni ospedaliere in Italia e in altri paesiRapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie della salute

Regione Emilia Romagna PSN 1999-2001

Paese Anno N° ospedali N° Pazienti Prevalenza

Paz.infetti/100

Prevalenza

Infezioni/100

Svezia 1975 5 3.657 nr 10,5

Danimarca 1978-1979 25 1.363-1.557 nr 10,4-12,1

Norvegia 1980 15 7.833 9,0 nr

Inghilterra 1980 43 18.163 9,2 nr

Italia 1983 130 34.577 6,8 7,6

14 paesi OMS 1983-1985 47 28.861 8,7 9,9

Belgio 1984 106 8.723 9,3 10,3*

Spagna 1986 39 10,582 nr 11,2

Toscana 1987 26 5,564 5,1 6,4

Cecoslovacchia 1988 23 12.260 nr 6,1

Spagna 1990 123 38,489 8,5 9,9

*Sono state rilevate solo le infezioni della ferita chirurgica, le batteriemie e le infezioni del tratto urinario


INDAGINE DI PREVALENZA INDAGINE DI PREVALENZA REGIONE LOMBARDIAREGIONE LOMBARDIA

(“Journal of Hospital Infections”, luglio 2003(“Journal of Hospital Infections”, luglio 2003)

• 27 Aziende Ospedaliere lombarde• 4 IRCCS pubblici• 803 reparti di degenza

TOTALE: 803 reparti e 18.682 pazienti

RISULTATIRISULTATIIl 4,9% dei pazienti è stato colpito da infezione per un

totale di 916 casiTasso di infezione della ferita, nel caso degli

interventi chirurgici: 2,7%


0

5

10

15

20

25

30

35

%

PREVALENZA DI I.O. NELLE UTI (EPIIC 1992)PREVALENZA DI I.O. NELLE UTI (EPIIC 1992)


il numero globale di infezioni ospedaliere è diminuito del 16% (1975-1995), ma il rischio per giorno-paziente è aumentato del 36%

sono sempre più frequenti le localizzazioni più gravi (batteriemia, polmonite) e sostenute da batteri resistenti


TREND DELLE I.O. (NNIS)TREND DELLE I.O. (NNIS)

varie18%

cute6%

app. digerente

8%

sito chirurgico

14%

vie urinarie30%

app. respiratorio

24%

LOCALIZZAZIONE DELLE PIÙ COMUNI I.O. LOCALIZZAZIONE DELLE PIÙ COMUNI I.O.


Variabilità della frequenza di infezioni per Variabilità della frequenza di infezioni per localizzazione, in diversi sottogruppi di pazientilocalizzazione, in diversi sottogruppi di pazienti

localizzazione Incidenza rischio più elevato

Incidenza rischio più basso

Rischio relativo

Infezioni urinarie

41,8

0,04

1045

Rischio più elevato: Pz cateterizzati >13 giorniRischio più basso:Uomini giovani non cateterizzati;

intervento il giorno del ricovero



localizzazione Incidenzarischio più elevato

Incidenzarischio più basso

Rischiorelativo

polmonite 12,9 0,1 129

Rischio più elevato: uomini con RI* elevato, trattati con corticosteroidi o immunosoppressori o sottoposti ad intervento toraco-addominale o addominale

Rischio più basso:Pz con RI* basso, senza altri fattori di rischioad eccezione di uomini giovani con durata intermedia dell’intervento chirurgico

*RI: rischio intrinsecoOspedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”




Rischiorelativo

Feritachirurgica

32,9 0,15 219,3

Rischio più elevato: Pz con RI* elevato, sottoposti ad interventochirurgico toraco-addominale o addominale

Rischio più basso:Pz con RI* basso, intervento di breve duratacon breve degenza preoperatoria e senzaprecedenti infezioni





Rischiorelativo

batteriemia 3,3 0,01 330

Rischio più elevato: Pz con RI* elevato, con precedente infezioneo trattati con corticosteroidi o immunosop

Rischio più basso:donne con RI* basso, non sottoposte ad intervento chirurgico, ma con breve degenza preoperatoria


Procedura invasiva Tipo di infezione Infezioni/100

Catetere urinario

Cateteriz. singola batteriuria 1-20

Cateterismo a permanenzadrenaggio aperto

drenaggio chiuso

batteriuria

batteriuriainf. asintomatichesepsi

85-100

6-231,8-70,2-0,7

Incidenza di infezioni in pazienti esposti alle Incidenza di infezioni in pazienti esposti alle diverse procedure invasivediverse procedure invasive



Cateteri intravascolari

Catetere venoso periferico flebite – inf del sitosepsi

2,3-35,40,07-0,2

Catetere arterioso radiale

Catetere arterioso femorale

Catetere venoso centrale

flebite – inf del sitosepsi

flebite – inf del sitosepsi

sepsi

1,7-40,56

2,3-71,75

3,8-8,4




Respirazione assistita polmonite 7,6-21

Intervento chirurgicopulitopulito-contaminatocontaminatosporco

inf. della feritainf. della feritainf. della feritainf. della ferita

1,5-5,17,7-10,815,2-16,328-40

Altre procedureEmodialisi epatite

setticemiainf. locali shunt

0,5-6,21,7-126-20



COLTURE DI SORVEGLIANZA

In presenza di episodi epidemici consente d’identificare tempestivamente l'agente patogeno probabilmente causa

d'infezione.

Descrivere le caratteristiche epidemiologiche dei microrganismi che sono presenti in reparto.

EMOCOLTURE: non esistono dati che dimostrino l'assoluta utilità di questi campioni di sorveglianza.

BRONCOCULTURE: i dati ricavati dalla letteratura sono contrastanti e non consentono di esprimere un parere definitivo

sull'argomento.

METODOLOGIE DI SORVEGLIANZAMETODOLOGIE DI SORVEGLIANZA

SORVEGLIANZA BASATA SUL LABORATORIO

Ricerca sistematica degli "alert organisms":ceppi di particolare interesse in quanto associati ad epidemie

(MRSA, VRE, Clostridium difficile, gram-negativi resistenti agli aminoglicosidi e ceppi produttori di beta-lattamasi).

Identificazione tempestiva delle epidemie:incremento statisticamente significativo degli isolamenti di un

particolare microrganismo.

Sorveglianza delle resistenze:gli isolamenti ripetuti effettuati dallo stesso paziente devono

essere contati una sola volta;l'analisi deve essere condotta separatamente per materiali

rappresentativi di infezioni invasive.

Distribuzione dei tassi di antibiotico-resistenza (USA 1999) Microrganismi antibiotico resistenti UTI Non UTI

MRSA 39,4% 35,7%CNS - meticillina 74,2% 61,8%Enterococcus - Vancomicina 16,7% 11,7%P. aeruginosa - Ciprofloxacina 24,7% 22,2%P. aeruginosa - Levofloxacin 35,5% 26,3%P. aeruginosa - imipenem 17,0% 11,3%P. aeruginosa - Ceftazidime 11,1% 7,2%P. aeruginosa - Piperacillina 14,4%9,5%Enterobacter spp - Cef3 25,5% 21,6%Enterobacter spp - Carbapenem 1,2% 1,4%Klebsiella pneumoniae - Cef3 6,5% 4,7%E coli - Cef3 1,4% 0,8%E coli - Chinoloni 2,5% 2,3%Pneumococcus - penicillina 14,5% 0,1

SORVEGLIANZA BASATA SUL REPARTO

Raccolta di tutti i dati disponibili dai reparti e laboratori con una revisione continua dell’incidenza delle IO.

Adozione di definizioni di caso universalmente diffuse che facilitano il confronto dei risultati; distinguendo chiaramente tra

IO e comunitarie (48/72h dal ricovero in UTI).

Rilevamento delle infezioni maggiormente prevenibili soprattutto se collegate a procedure invasive (polmoniti, setticemie, ferita

chirurgica, vie urinarie).

Si raccomanda di rilevare i dati relativi all’esposizione a ventilazione assistita, catetere venoso centrale ed urinario. Questo consentirà di calcolare sia i parametri d’infezione per esposizione

che le misure di ricorso alla procedura (frequenza, durata).

Documents

EPIDEMIOLOGIA DELLE INFEZIONI NOSOCOMIALI EPIDEMIOLOGIA DELLE INFEZIONI NOSOCOMIALI Gianfranco Tarsitani Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di