EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE PROFESSIONALI

Marcello Campagna Dipartimento di Sanità Pubblica, Medicina Clinica e Molecolare

Università degli Studi di Cagliari

SEMINARIO

“IL MEDICO COMPETENTE NEL D. LGS. 81/08: CRITICITÁ E PROPOSTE DI MIGLIORAMENTO”

Mogoro, 6 giugno 2014

Bernardino Ramazzini Carpi 4/10/1633 – Padova 5/11/1714

SEMINARIO

“IL MEDICO COMPETENTE NEL D. LGS. 81/08: CRITICITÁ E PROPOSTE DI MIGLIORAMENTO”

Mogoro, 6 giugno 2014

DE MORBIS ARTIFICUM DIATRIBA

MALATTIE DA LAVORO: ieri, oggi, domani

ESPOSIZIONI PATOLOGIE

IERI elevate

OGGI moderate

DOMANI basse

Patologie “classiche” dose-dipendenti

Quadri gravi – gravissimi

Esempi: silicosi, saturnismo, benzolismo,

tecnopatie da radiazioni ionizzanti

Patologie “classiche” dose-dipendenti

Quadri di media-lieve gravità

> Patologie immuno-allergiche

> Patologie da problemi organizzativi

Patologie immuno-allergiche

Patologie da problemi organizzativi

Patologie multifattoriali

Patologie rare

N

E

O

P

L

A

S

I

E

Epidemiology, 1999

Epidemiology, 1999

Stima del numero di malattie professionali/anno (n. x106)

Epidemiology, 1999

2013

• FATTORI DI RISCHIO OCCUPAZIONALI: rilevante contributo

al carico globale delle malattie

• Elevati costi:

– Salute del lavoratore e famiglia

– Riduzione produttività e utilizzo servizi sanitari nazionali

• Più comuni cause di mortalità lavoro correlata (Hamalainen,

2011):

– Tumori 25%

– Patologie cardiocircolatorie 21%

– Patologie infettive 28%

• Costi stimati (ILO, 2013; OSHA, 2013):

– 2-4% PIL nei paesi europei

– ~ 145 miliardi di euro/anno

2013

2013 Misure adottate nel 2003-2010 per la promozione di azioni da parte dei servizi sanitari nazionali per la prevenzione delle malattie professionali

PRIORITA’ DI INTERVENTO STATI MEMBRI

PATOLOGIA/FATTORE DI RISCHIO PAESE UE

Patologie muscoloscheletriche DK, FR, DE, IS, SK, GR, HU

Agenti chimici FR, IT, GR, HU, PL

Rumore DK, GR, HU

Asbesto FR, GR

Patologie allergiche PL, DE

Fattori psicosociali DE, DK, IS, HU, PL

2013

PRIORITA’ DI INTERVENTO STATI MEMBRI 2013

PRIORITA’ DI INTERVENTO STATI MEMBRI 2013

Necessario implementare i sistemi di rilevazione delle malattie professionali all’interno degli stati membri

STRATEGIE DI INTERVENTO STATI MEMBRI 2013

EPIDEMIOLOGIA

• L’epidemiologia: – Studia la distribuzione delle malattie nel tempo, nello spazio e nelle

popolazioni

– Cerca di spiegare le motivazioni

• L’epidemiologia professionale: – Studia l’insieme di tutte le conseguenze sul piano della salute che

derivano dall’esposizione professionale a fattori sia dannosi sia protettivi (studio coorte)

– Valuta l’associazione di una qualsiasi malattia con un’esposizione professionale (studio caso-controllo)

Mastrangelo, 2010

Mastrangelo, 2010

Mastrangelo, 2010

RISCHIO ATTRIBUIBILE

• Differenza fra incidenza della malattia negli esposti rispetto

ai non esposti

• Quantità di rischio supplementare ascrivibile al fattore

considerato

• Quota di malattia tra gli esposti che potrebbe essere

evitata se venisse completamente rimosso il fattore di

rischio PREVENZIONE PRIMARIA

Modello del Established Market Economies (EME), 1998 (ILO; 2002)

CAUSE frazione

attribuibile paesi EME (%)

Decessi per classi di età

Mortalità lavoro-

correlata per classi di età

PATOLOGIE INFETTIVE 8.8 127.000 11.176

NEOPLASIE MALIGNE 8.4 1.959.300 164.581

PATOLOGIE RESPIRATORIE 4.1 407.700 16.716

PATOLOGIE CARDIO-CIRCOLATORIE 12.4 617.700 76.595

PATOLOGIE NEUROPSICHIATRICHE 3.4 222.700 7.572

PATOLOGIE GASTROINTESTINALI 2.1 137.700 2.892

PATOLOGIE DELLE VIE URINARIE 1.3 141.000 1.833

INFORTUNI 100.0 16.170 16.710

TOTALE 297.535

Malattie respiratorie RA 4.1%

Asma bronchiale RA 4-58%

(media 15%)

BPCO RA 12-34% (media 19%)

Interstiziopatie RA fino al 15%

MALATTIE OCCUPAZIONALI E LAVORO-CORRELATE

RISCHIO ATTRIBUIBILE*

*Fonti

1. Organizzazione Mondiale della Sanità

2. Unione Europea, studi multicentrici

3. International Labour Organization

4. American Thoracic Society

Neoplasie RA 8.4%

neoplasie polmonari RA 9%

leucemie RA 2%

mesotelioma RA 30-80%

Lombalgie RA 37%

Ipoacusie RA 16%

Dermatopatie RA fino al 30%

Malattie apparato urinario RA 1.3%

Malattie cardiovascolari RA 12.4%

Pat. neuropsichiatriche RA 3.4%

Malattie apparato digerente RA 2.1%

Epatite B e C lav. sanità RA 40%

Malattie trasmissibili RA 8.8%

HIV RA 1-12%

NEOPLASIE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE

RISCHIO ATTRIBUIBILE

maschi 15%

femmine 5%

1-40% Vineis & Simonato, 1991

Barone-Adesi,2005,Population Attributable

Risk (PAR) (Italia)

esposti a cancerogeni certi 5-16%

esposti a cancerogeni certi e sospetti 12-

36%

matrici mansione-esposizione

3-53%

} Doll e Peto, 1981

TUMORE DEL POLMONE

R.A. maschi 10%

R.A. femmine 5%

R.A. 0-24% Vineis & Simonato, 1991

2003 analisi “pooled”

(11 studi europei)

R.A. maschi 4%

R.A. femmine 7%

Mesotelio (pleura, peritoneo): 30-80%

Laringe: maschi 15% - femmine 5%

Seni paranasali: 33%

Cute: 11-30%

App. emolinfopoietico ?

leucemie: aschi 10% - femmine 5%

} Doll e Peto, 1981

TUMORE VESCICA

ALTRE SEDI

MALATTIA casi

stimati(1, 2, 3) RA %(4) casi attesi MP

malattie denunciate(5)

Sotto notifica %

ASMA bronchiale

3.000.000 4-58 120.000-1.740.000 111 99

BPCO 4.000.000 12-34 480.000-1.360.000 55 99

LOMBALGIA 5.000.000 37 1.850.000 2500 99

Tutti i TUMORI

300.000 8.4 25.200 1600 94

ITALIA: SOTTONOTIFICA

(1) ISTAT al 1/6/06: www.istat.it

(2) Ministero della Salute: www.ministerosalute.it (3) Rosso S et al: Epidemiol Prev 2004; 28: 247-257 (4) OMS: www.who.int (5) INAIL anno 2006: www.inail.it

Italia – popolazione: 59.000.000(1)

Porru e coll, 2006

NEOPLASIE «PERDUTE» IN ITALIA SOTTONOTIFICA

Mastrangelo, 2010

classi di malattia casi

stimati(1, 2, 3) RA %(4) casi attesi MP

segnalazioni pervenute(5)

Sotto notifica %

Asma bronchiale 400.000 10-25 40.000-100.000 53 99

Dermatopatie 640.000 30 192.000 243 99

Interstiziopatie 15 143

BPCO 640.000 12-34 76.800-220.000 35 99

Epatite B e C 240 8 20 14 30

Mal di schiena 500.000 37 185.000 54 99

N. Polmonari 6.500 9 585 56 90

N. Vescicali 3.500 4 140 33 80

N. nasosinusali 60 33 20 7 65

Mesoteliomi 160 30-80 48-128 78 40

(1) ISTAT al 1/1/06: www.istat.it

(2) Ministero della Salute: www.ministerosalute.it (3) Rosso S et al: Epidemiol Prev 2004; 28: 247-257 (4) Global Burden Due to Occupation: Am J Ind Med, 2005

(5) MALPROF 2005: anno 2001

Lombardia - popolazione: 9.000.000 (16%)(1)

LOMBARDIA: SOTTONOTIFICA

40

Porru e coll, 2006

LA DIAGNOSI DI MALATTIA PROFESSIONALE

DEFINIZIONI

• Malattia professionale

– riconosce nell’attività lavorativa e nell’esposizione occupazionale l’unico fattore causale

• Malattia lavoro correlata

– riconosce nel lavoro uno dei molti possibili agenti etiologici

NORMATIVA

• non distinzioni tra malattia da lavoro o lavoro correlata (TU 1124/65 e s.m.)

• per “ogni medico che ne riconosca l’esistenza”

– obbligo di denuncia delle malattie la cui origine lavorativa è di elevata o limitata probabilità o anche solo possibile (DM 27.4.2004)

Valutazione della probabile origine occupazionale della patologia

LA DIAGNOSI EZIOLOGICA

• Criteri generali:

– es. criteriologia medico legale con criterio cronologico,topografico, di adeguatezza lesiva, di esclusione di altre cause

• Criteri di Bradford - Hill:

– relazione temporale, plausibilità biologica, accordo, forza dell’associazione, relazione dose-risposta, specificità, reversibilità e coerenza

DIAGNOSI EZIOLOGICA Motivazioni di limitato/assente riconoscimento

malattie lavoro-correlate

• Complessità di

• anamnesi lavorativa

• valutazione del rischio

• acquisizione documentazione

• Esposizioni pregresse (modalità, durata, entità), lunghe latenze tra

esposizione ed insorgenza di MCL

• Fattori di rischio molteplici (cancerogeni, biomeccanici,

allergologici)

• Interazione fattori extralavorativi

• Dati scientifici non sempre univoci o conclusivi Porru, 2006

DIAGNOSI EZIOLOGICA Motivazioni di limitato/assente riconoscimento

malattie lavoro-correlate

• Assenza reperti patognomonici o specifici per la maggior parte delle malattie correlate

• Variazioni suscettibilità individuale

• Limitata collaborazione tra medici/istituzioni

• Limitate conoscenze tecnico-scientifiche e passività dell’operatore sanitario

Porru, 2006

Medico Competente:

• Non diagnosi sullo stato di salute o di patologia ma solo giudizio di idoneità

• Non completa anamnesi lavorativa

• Non valutazione del rischio

• Non ragionamento etiologico

• Non ottemperanza agli adempimenti di legge

• Timori rispetto al Datore di Lavoro/Organo di Vigilanza

Perché le diagnosi di malattia occupazionale

e lavoro-correlate sono sottostimate

Porru, 2006

I medici ospedalieri ed universitari, specialisti in Medicina del

Lavoro, operanti in strutture pubbliche di Medicina del lavoro:

• Mancate iniziative attive di sensibilizzazione e ricerca

• Formazione inadeguata (MC, clinici, medici di base)

• Specifiche carenze di carattere culturale

• Mancanza di risorse organizzative

• Insufficienti rapporti con organi di vigilanza e INAIL

Perché le diagnosi di malattia occupazionale

e lavoro-correlate sono sottostimate

Porru, 2006

LE MALATTIE PROFESSIONALI RITROVATE

• Dal maggio 1998 al maggio 2005

• Ricerca sistematica tumori polmonari presso struttura di Pneumologia

Spedali Civili di Brescia

• 1502 segnalazioni di soggetti affetti da neoplasia polmonare primitiva

• 53% archiviate (806 schede di segnalazione)

• 47% (696 soggetti) sottoposti a visita di consulenza

• 26% (182 casi tutti maschi) diagnosi di neoplasia di origine

occupazionale

– 12% rispetto al totale delle segnalazioni esaminate

Porru e coll. I tumori occupazionali “ritrovati”. Considerazioni sul ruolo del Medico del Lavoro nella

ricerca sistematica e nella diagnosi eziologica dei tumori polmonari, alla luce di una casistica. Med Lav 2006; 97: 565-80

Distribuzione dei casi di neoplasia polmonare occupazionale per attività o

sostanza cancerogena (182 lavoratori)

N° casi (%) Agente

cancerogeno Attività lavorativa Esposizione a più cancerogeni polmonari

51 28 Fumi Diesel Autotrasportatore

49 26 Silice

22 12

cromo-nichel, oli minerali contenenti IPA

silice, radiazioni ionizzanti

fumi di asfaltatura, fumi diesel (3)

amianto e fumi diesel (2)

amianto e silice (2)

amianto, IPA (2)

silice, IPA, amianto

verniciatore, esposizione a silice

IPA, fumi diesel ed amianto (2)

IPA e fumi diesel (4)

Fumi diesel, silice

Fumi diesel, amianto, cromo

IPA, fumi diesel e polveri di carbone

Distribuzione dei casi di neoplasia polmonare occupazionale per attività o

sostanza cancerogena (182 lavoratori)

N° casi (%)

Agente

cancerogeno Attività lavorativa Esposizione a più cancerogeni polmonari

16 9 Amianto

14 8 Verniciatore

6 3 Lavorazioni in fonderia

5 3 Produzione di calzature

5 3 Cromo-nichel

3 2 Meccanico di autoveicoli

3 2 Concia delle pelli

2 1 Asfaltatore-catramista

2 1 IPA

1 0.5 Acido solforico

1 0.5 Radiazioni

ionizzanti

1 0.5 Oli minerali

1 0.5 Industria della gomma

Casi attribuiti

all’occupazione 182

Casi pervenuti all’INAIL 142

Casi non pervenuti all’INAIL 40

Casi in trattazione 18

Casi valutati 124 (100%)

Riconosciuti 48 (39%)

Respinti 76 (61%)

CONCLUSIONI

• Epidemiologia:

– strumento di acquisizione dati utili nel processo di attribuzione del nesso di causa

Identificazione priorità e tipologia interventi preventivi

PREVENZIONE PRIMARIA

CONCLUSIONI • RUOLO DEI SERVIZI UNIVERSITARI/OSPEDALIERI

• Valutazioni secondo livello diagnosi eziologica

– Vantaggi:

» Medici Competenti: supporto al giudizio diagnostico ed alla produzione ed invio modulistica – formazione continua

» Organo di vigilanza: produzione dati locali utili ai fini della scelta delle priorità di intervento

» INAIL: riduzione dei costi di contenzioso e collaborazione alla valutazione dell’esposizione

» Lavoratori: incremento livello di indennizzo

• Formazione igienistico industriale Scuole di Specializzazione e Medici Competenti

• Formazione per le discipline mediche (pneumologi, allergologi, oncologi, ortopedici/fisiatri, medici di base, ecc.)

CONCLUSIONI

– RUOLO DELL’INAIL

• Identificazione priorità di intervento – Patologie

– Settori lavorativi

• Raccolta e divulgazione dati nazionali e locali

– RUOLO ORGANI DI VIGILANZA

• Valutazione adesione normativa

• Promozione prevenzione collettiva e individuale

CONCLUSIONI

• RUOLO DEL MEDICO COMPETENTE

– Osservatorio privilegiato sul territorio

– Valutazione nesso di causa

– Comunicazione/interazione con INAIL, SPRESAL, Servizi

Universitari/Ospedalieri a livello territoriale

– Promozione attività VDR negli ambienti di lavoro

• Diagnosi

• Prevenzione primaria