Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITATEA DE ŞTIINŢE AGRICOLE ŞI MEDICINĂ VETERINARĂ CLUJ-NAPOCA
ŞCOALA DOCTORALĂ FACULTATEA DE MEDECINĂ VETERINARĂ
ANCA MARIANA FLOREA
EPIDEMIOLOGIA ŞI DIAGNOSTICUL SEROLOGIC ÎN ECHINOCOCCOZA
CHISTICĂ UMANĂ ÎN CENTRUL ŞI NORD-VESTUL ROMÂNIEI
(REZUMAT AL TEZEI DE DOCTORAT)
COORDONATOR ŞTIINŢIFIC
Prof. univ. dr. VASILE COZMA
CLUJ-NAPOCA
2011
3
CUPRINS
INTRODUCERE ...................................................................................................................... 5 MOTIVUL ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRII ŞTIINŢIFICE ............................................. 5
1. FRECVENŢA, DISTRIBUŢIA METACESTODULUI DE E. GRANULOSUS ÎN POPULAŢIA UMANĂ DIN TERITORIUL STUDIAT ............................................................. 7
1.1. Incidenţă, distribuţie şi tendinţă pe baza cazuisticii chirurgicale ................................ 7 1.2. Distribuţia anticorpilor hidatici în populaţia generală din centrul şi nord-vestul ţării şi prognoza asupra bolii hidatice........................................................................................ 15
2. ANALIZA EPIDEMIOLOGICĂ ŞI EVALUAREA SEROLOGICĂ A LOTULUI DE PACIENŢI INTERNAŢI PENTRU CHIST HIDATIC ÎN CLINICA CHIRURGIE III DIN CLUJ-NAPOCA ÎN PERIOADA 2006-2009............................................................................ 19
2.1. Analiza epidemiologică a lotului de pacienţi internaţi pentru chist hidatic în Clinica Chirurgie III în perioada 2006-2009 .................................................................................. 20
2.2. Evaluarea serologică a lotului de pacienţi internaţi pentru chist hidatic în Clinica Chirurgie III în perioada 2006-2009 .................................................................................. 23
2.2.1. Diagnosticul serologic al echinococcozei chistice prin tehnica ELISA, la cazurile internate în Clinica Chirurgie III şi Interne III din Cluj-Napoca în perioada octombrie 2006-decembrie 2009................................................................................................................. 24 2.2.2. Corelarea rezultatelor serologice cu rezultatele altor metode de investigare utilizate în diagnosticul echinococcozei chistice umane...................................................................... 30
2.3. Importanţa medicală şi socială a echinococcozei chistice umane ............................... 34 3. FACTORII CARE FAVORIZEAZĂ INFESTAŢIA CU E. GRANULOSUS ÎN ZONA CERCETATĂ .......................................................................................................................... 36
4. CONSIDERAŢII PRIVIND STATUSUL ECHINOCOCCOZEI CHISTICE UMANE ÎN JUDEŢUL CLUJ, PARTE A ZONEI DE NORD-VEST ŞI CENTRU A ROMÂNIEI .............. 36
5. INTERPRETAREA IMUNODIAGNOSTICULUI LA CAZURILE INDIVIDUALE TESTATE ŞI ROLUL SĂU ÎN MONITORIZAREA EVOLUŢIEI BOLII HIDATICE............ 38
6. CONSIDERAŢII PRIVIND LUPTA ÎMPOTRIVA ECHINOCOCCOZEI CHISTICE ......... 39 CONCLUZII........................................................................................................................... 40
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ............................................................................................. 79
Epidemiologia şi diagnosticul serologic în echinococcoza chistică umană în centrul şi nord-vestul României
4
TABLE OF CONTENTS
INTRODUCTION .................................................................................................................. 43
REASON AND PURPOSES OF THE SCIENTIFIC RESEARCH ..................................... 43 1. FREQUENCY, DISTRIBUTION OF E. GRANULOSUS METACESTODE IN THE HUMAN POPULATION OF THE STUDIED AREA.............................................................................. 45
1.1. Incidence, distribution and tendency on the basis of the surgical cases..................... 45
1.2. Distribution of the hydatid antibodies in the population of the central and north-western part of the country and the prediction of the hydatid disease............................. 53
2. EPIDEMIOLOGICAL ANALYSIS AND SEROLOGICAL EVALUATION OF THE SAMPLE OF PATIENTS HOSPITALIZED FOR HYDATID CYST IN THE SURGICAL CLINIC NO. III OF CLUJ-NAPOCA, DURING 2006-2009 .................................................... 57
2.1. Epidemiologycal analysis of the sample of patients hospitalized for hydatid cyst in the Surgical Clinic no. III, during 2006-2009 .................................................................... 58 2.2. Serological evaluation of the sample of patients hospitalized for hydatid cyst in the Surgical Clinic no. III, during 2006-2009........................................................................... 62
2.2.1. Serological diagnosis of cystic echinococcosis by the ELISA technique, in the cases hospitalized in the Surgical Clinic no. III and Internal Medicine Clinic no. III of Cluj-Napoca, during October 2006–December 2009 ................................................................. 62 2.2.2 Correlation of the serological results with the results of other investigation methods which were used in the diagnosis of human cystic echinococcosis .................................... 69
2.3. Medical and social importance of human cystic echinococcosis............................... 73 3. FACTORS THAT SUPPORT E. GRANULOSUS INFESTATION IN THE INVESTIGATED AREA ...................................................................................................................................... 75 4. CONSIDERATIONS REGARDING THE STATUS OF THE HUMAN CYSTIC ECHINOCOCCOSIS IN CLUJ COUNTY, WHICH IS A PART OF THE NORTH-WESTERN AND CENTRAL AREA OF ROMANIA ................................................................................. 75
5. INTERPRETATION OF THE IMMUNODIAGNOSTIC IN THE PARTICULAR TESTED CASES AND ITS PLACE IN MONITORING THE EVOLUTION OF THE HYDATID DISEASE ................................................................................................................................. 76 5. CONSIDERATIONS REGARDING THE FIGHT AGAINST CYSTIC ECHINOCOCCOSIS................................................................................................................................................. 78 CONCLUSIONS..................................................................................................................... 79
SELECTIVE REFERENCES ................................................................................................ 79
Epidemiology and serological diagnosis of human cystic echinococcosis in the central and north-western part of Romania
5
INTRODUCERE
Parazitismul este acel mod de viaţă în care un individ parazit trăieşte obligatoriu
sau facultativ, temporar sau permanent, pe seama unui alt individ-gazda de la care îşi
procură hrana utilizând fie nutrimentele acestuia, fie produsele de metabolism ale acelui
care îl adăposteşte.
Specia E. granulosus determină boli care se înscriu în marele grup al zoonozelor
parazitare, adică a bolilor care se transmit în mod natural de la animale la om şi invers.
Dintre numeroasele boli determinate la om de paraziţi, echinococcoza chistică face
parte cu precădere din acele parazitoze care au cele mai severe şi mai variate implicaţii
atât în patologie cât şi în problemele de sănătate publică. Considerată o “boală a
neglijenţei şi a lipsei de educaţie umană” (Bouree, 2001), această zoonoză ocupă primul
loc alături de trichineloză în cadrul zoonozelor din România.
MOTIVUL ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRII ŞTIINŢIFICE
Deşi se cunosc multe date despre infestaţia hidatică, totuşi această boală are încă o
largă răspândire la om cât şi la animale. Este practic răspândită în toată lumea, existând
puţine zone şi restrânse ca suprafaţă indemne de boală. Având în vedere costul ridicat al
metodelor de diagnostic paraclinic, al cheltuielilor de spitalizare, al tratamentului
chirurgical şi medicamentos, incapacitatea temporară de muncă şi zilele de concediu
medical, adaptarea psihosocială, posibilele recidive şi ca ultimă consecinţă posibilă
mortalitatea, rezultă necesitatea prevenirii apariţiei bolii, care prezintă pe termen lung o
investiţie în sensul opririi transmiterii ei. Pe de altă parte parazitul evoluând şi în
organismul unor animale domestice, această boală parazitară provoacă şi însemnate
Studii privind incidenţa echinococcozei chistice umane în zona de nord-vest şi centru a
României au fost efectuate de Coroiu (1998) în urmă cu 20 de ani. Situaţia de endemie
prezentată de autoare în acea perioadă, faptul că şi în prezent în zona amintită se practică
creşterea animalelor în gospodării proprii, precum şi sacrificarea particulară şi oieritul
Epidemiologia şi diagnosticul serologic în echinococcoza chistică umană în centrul şi nord-vestul României
6
transhumant, ne-a determinat să considerăm necesară cunoaşterea răspândirii parazitului
şi a evoluţiei sale în acestă zonă a ţării şi în acest moment.
În lucrarea de faţă ne-am propus să realizăm următoarele obiective:
Precizarea incidenţei reale a chistului hidatic în judeţul Cluj (parte a zonei de
nord-vest şi centru a României), prin efectuarea unui studiu retrospectiv pe cazuri
chirurgicale;
Urmărirea evoluţiei bolii hidatice per ansamblul judeţului Cluj şi raportat la
categoriile de populaţie luate în studiu;
O evaluare a nivelului infestaţiei cu forma larvară a parazitului E. granulosus în
populaţia umană din nord-vestul şi centrul ţării, prin investigaţii prospective privind
prezenţa anticorpilor anti-Echinococcus;
Desemnarea categoriilor de populaţie expuse unui risc crescut de infestaţie;
Elaborarea unor prognoze de boală hidatică, per ansamblul teritoriului, pe subzone
şi pe categorii de populaţie;
O evaluare serologică, folosind tehnica ELISA la cazurile internate în Clinica
Chirurgie III din Cluj-Napoca, evidenţiind astfel rolul imunodiagnosticului în
detectarea corectă a bolii precum şi în controlul profilactico-terapeutic al
echinococcozei chistice la om;
Corelarea rezultatelor serologice cu cele ale altor metode de investigare.
În continuare vom prezenta succint obiectivele stabilite de noi în acest studiu, precizând
pentru fiecare obiectiv în parte, scopul, materialul şi metoda de lucru, rezultatele obţinute
precum şi discuţiile aferente.
7
1. FRECVENŢA, DISTRIBUŢIA METACESTODULUI DE E. GRANULOSUS ÎN
POPULAŢIA UMANĂ DIN TERITORIUL STUDIAT
Hidatidoza sau echinococcoza chistică este o infestaţie cauzată de forma larvară a speciei
E. granulosus. Ea poate evolua la om asimptomatic sau ca boală severă, adeseori fatală
(Eckert et al., 2002). Echinococcoza chistică este o zoonoză care afectează şi România,
ţara noastră fiind limitrofă cu marea arie mondială în care echinococcoza chistică umană
este endemică, acea a bazinului Mării Mediterane.
1.1. INCIDENŢĂ, DISTRIBUŢIE ŞI TENDINŢĂ PE BAZA
CAZUISTICII CHIRURGICALE
Scop
Prin acest studiu ne-am propus să urmărim evoluţia în timp, pe o perioadă de 10 ani
(2000-2009), a bolii hidatice umane, să caracterizăm distribuţia ei în diferite categorii de
populaţie şi în teritoriul judeţului Cluj.
Material şi metode
Cazuistica chirurgicală a judeţului Cluj din perioada 2000-2009, luând în
considerare doar cazurile de primoinfestaţie. Persoanele care au avut mai multe
internări în acelaşi spital sau în spitale diferite au fost luate o singură dată în calcul,
în momentul depistării bolii. Documentaţiile spitaliceşti din care au fost extrase
datele au fost constituite din registrele de internare, protocoale operatorii şi foi de
observaţie. Informaţiile prelevate din aceste documente s-au referit la: nume, gen,
vârstă, domiciliu la nivel de sat, comună, oraş, judeţ, profesie, diagnostic de
internare şi externare;
Am calculat indicii de morbiditate medie multianuală şi tendinţa de evoluţie a bolii
(linia trend) la populaţia generală, dar şi pe categorii de populaţie (urban/rural,
femei/bărbaţi, adulţi/copii);
8
Am aplicat testul statistic χ2 cu corecţia Yate’s.
Rezultate şi discuţii
În judeţul Cluj în perioada 2000-2009 am evidenţiat 323 cazuri de chist hidatic care au
fost supuse intervenţiei chirurgicale. În aceste cazuri prezenţa stadiului larvar invaziv al
parazitului a dus la apariţia unor simptome majore de boală. Folosirea datelor din
serviciile chirurgicale ca măsură a incidenţei parazitului în populaţia umană, chiar dacă
acestea nu reflectă decât o parte din cazurile parazitate este o recomandare WHO
(Eckert et al., 1995).
Cazurile provin într-o proporţie mai mare (52,60%) din mediul rural şi din rândul
genului feminin (52,30%). Referitor la distribuţia procentuală a hidatidozei pe grupe de
vârstă am remarcat o creştere a procentului de afectare pe grupe de vârstă succesive atât
la adulţi cât şi la copii, niveluri mai ridicate realizându-se în acele grupe de vârstă care au
avut o expunere la posibilităţile de infestare o perioadă mai îndelungată de timp. La adulţi
intervalul de vârstă cel mai puternic afectat de boală, este cel cuprins între 20-59 de ani,
realizând astfel un procent de 69,1.
În scopul evaluării cât mai exacte a cea ce reprezintă aceste cazuri pentru
populaţia din care ele provin, deci pentru a aprecia care este răspândirea parazitului în
populaţie, am calculat indicii de morbiditate la 100.000 de locuitori. Indicele mediu de
morbiditate pe 10 ani în judeţul Cluj este 4,6 cazuri la 100.000 de locuitori (figura 1).
Această valoare reflectă zona geografică în care ne situăm. Ea se încadrează între nivelul
scăzut de parazitare din nordul Europei, care este în general puţin afectat de această
zoonoză şi sudul hiperendemic, unde indicii de morbiditate depăşesc adesea valoarea de
10 cazuri la 100.000 de locuitori (Eckert et al. 2002).
9
Figura 1. Incidenţa medie multianuală
a echinococcozei chistice umane în judeţul Cluj
Incidenţa echinococcozei chistice umane
în mediul urban/rural, la femei/bărbaţi şi la adulţi/copii pe 10 ani în judeţul Cluj
Tabel 1. Specificare 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Media
10 ani
Nr. cazuri 39 40 26 36 37 43 33 23 30 16 32,3
Incidenţa ◦/◦◦◦◦ 5,4 5,6 3,8 5,3 5,4 6,2 4,8 3,3 4,3 2,3 4,6
Urban 14 22 12 20 13 21 19 10 11 11 15,3
Incidenţa ◦/◦◦◦◦ 2,8 4,4 2,6 4,4 2,9 4,5 4,1 2,2 2,4 2,4 3,3
Rural 25 18 14 16 24 22 14 13 19 5 17,0
Incidenţa ◦/◦◦◦◦ 11,3 8,1 6,0 6,9 10,4 9,6 6,1 5,7 8,3 2,2 7,4
Feminin 19 24 11 21 24 19 13 12 18 8 16,9
Incidenţa ◦/◦◦◦◦ 5,2 6,3 3,1 5,9 6,8 5,3 3,7 3,3 5,0 2,3 4,7
Masculin 20 16 15 15 13 24 20 11 12 8 15,4
Incidenţa ◦/◦◦◦◦ 5,6 4,8 4,5 4,5 3,4 7,2 5,8 3,3 3,5 2,4 4,6
Adult 31 35 21 33 33 36 30 21 28 12 28
Incidenţa ◦/◦◦◦◦ 5,6 6,3 3,9 6,2 6,1 6,6 5,5 3,8 5,1 2,1 5,1
Copil 8 5 5 3 4 7 3 2 2 4 4,3
Incidenţa ◦/◦◦◦◦ 4,7 3,1 3,3 2,0 2,7 4,8 2,1 1,4 1,4 3,6 2,9
3,3
7,4
4,7
4,6
5,1
2,9
4,6
0 1 2 3 4 5 6 7 8
URBAN
RURAL
FEMEI
BARBATI
ADULTI
COPII
TOTAL
incidenta o/oooo
10
Comparând indicii medii multianuali de morbiditate din mediul urban de 3,3o/oooo şi
rural de 7,4o/oooo constatăm diferenţe statistice evidente între frecvenţa cu care apare
parazitul în cele două medii (χ2=61,7; p<0,01) (figura 1). Datele noastre privind atingerea
cu precădere a populaţiei rurale subliniază faptul că incidenţa cea mai mare o dă
populaţia din rural (Romig et al., 2006).
La cele două genuri incidenţa medie multianuală este aproximativ egală, nesemnificativ
uşor mai crescută la genul feminin 4,7o/oooo faţă de genul masculin 4,6o/oooo (χ2=6,1;
p≈0,01) (figura 1). Multe statistici menţionează o frecvenţă mai mare a parazitozei la
bărbaţi, considerând însă că femeile reprezintă categoria de populaţie mai expusă riscului
de infestare (WHO, 2003).
Comparând indicii de morbiditate la adulţi şi copii, observăm că în perioada studiată
aceştia sunt mai crescuţi la adulţi 5,1o/oooo faţă de copii 2,9o/oooo (figura 1). Cei mai
mulţi autori consideră că frecvenţa maximă a parazitului este la vârsta activă 20-60 de
ani, când omul prin activitatea pe care o desfăşoară poate realiza cel mai uşor infestaţia
(Lupaşcu şi Panaitescu, 1968). Incidenţa mai scăzută a bolii la populaţia infantilă nu
trebuie neglijată, deoarece copiii prin specificul activităţii lor reprezintă grupa cea mai
expusă riscului la care transmiterea parazitului este de natură recentă (Abu-Hasan et al.,
2002).
Pentru a caracteriza evoluţia fenomenului de parazitare în timp, am urmărit
incidenţa parazitului în populaţie pe ani (tabel 1). Am constatat oscilaţii ale valorilor
anuale între minime de 2,3o/oooo în anul 2009 şi maxime de 6,2o/oooo în anul 2005
(tabel 1). Pentru a elimina aceste oscilaţii şi pentru a constata care este de fapt evoluţia
reală în timp a parazitismului cu E. granulosus în teritoriul studiat, am calculat şi trasat
linia de tendinţă. Aceasta a fost de scădere evidentă. Evoluţia descendentă a parazitozei
în perioada 2000-2009 reflectă condiţiile socio-economice existente în teritoriu:
îmbătrânirea populaţiei de la sate, modificarea modului de lucru în aria rurală, reducerea
marilor turme de oi, etc.
Urmărirea în continuare a evoluţiei parazitozei în judeţul Cluj, ar putea evidenţia
unele modificări în distribuţie odată cu schimbarile socio-economice care intervin în
teritoriu. Cunoaştem situaţia crizei economice aparută la sfârşitul anului 2009, criză care
determină datorită creşterii ratei şomajului, a lipsei locurilor de muncă şi a sărăciei, în
11
general, o migrare a populaţiei din mediul urban în cel rural unde majoritatea oamenilor
îşi reiau activitatea agricolă. Tocmai pe acest considerent am considerat necesară trasarea
liniei de tendinţă pe o perioadă de 28 de ani (1981-2009). Aceasta a fost uşor ascendentă,
dovada transmiterii active a parazitului.
Comparând indicii de morbiditate pe medii de provenienţă şi ani, observăm că în
toţi anii, aceştia sunt mai ridicaţi în mediul rural (excepţie anul 2009), cu toate că în acest
mediu distribuţia parazitului prezintă variaţii destul de mari de la un an la altul.
Am constatat în mediul rural oscilaţii ale valorilor anuale între minime de 2,2o/oooo în
anul 2009 şi maxime care se apropie de 10o/oooo în anii 2005 şi 2008 sau chiar depăşesc
10o/oooo în 2000 şi 2004 (tabel 1). Aceste vârfuri apărute în anii amintiţi dovedesc o
intensificare a cauzelor care determină diferenţa de distribuţie în cele două medii.
Tendinţa de evoluţie a bolii hidatice pe perioada celor 10 ani luaţi în studiu, pe medii de
provenienţă relevă prognoze de descreştere a frecvenţei parazitozei în rural spre
deosebire de urban, unde linia de tendinţă este liniară. Scăderea trendului bolii la
populaţia generală a judeţului Cluj, atrage după sine scăderea trendului bolii şi în mediul
rural, chiar dacă populaţia din rural este incontestabil mai expusă riscului de parazitare
prin activităţile agricole desfăşurate, creşterea animalelor în gospodării proprii, lipsa
educaţiei sanitare, etc.
Evoluţia în timp a bolii pe genuri relevă o mare variabilitate a situaţiei infestaţiei
cu E. granulosus în ani succesivi, cu înclinarea preponderenţei când spre un gen când
spre celălalt (tabel 1). Este dificil să facem aprecieri asupra acestei distribuţii, care poate
depinde de mai mulţi factori implicaţi în procesul epidemic sau poate fi întâmplătoare
(Todorov and Boeva, 1999). Tendinţa de evoluţie a parazitozei descendentă atât la femei
cât şi la bărbaţi demonstrează că boala se manifestă în aceeaşi direcţie şi măsură la
ambele genuri. Totuşi calculând şi trasând linia trend pe o perioadă de 28 de ani
(1981-2009) am constatat că femeile reprezintă grupa de risc în teritoriul judeţului Cluj,
în timp ce bărbaţii rămân categoria afectată de boală.
Prin calcularea incidenţei medii multianuale la adulţi şi copii constatăm prezenţa
parazitului E. granulosus în toţi anii de studiu la ambele categorii de populaţie (tabel 1).
Evoluţia bolii este descendentă atât la adulţi cât şi la copii, linia trend având o
amplitudine mai mare la adulţi datorită nivelului indicilor de morbiditate mai crescuţi în
12
toţi anii la populaţia adultă. Cu toate acestea prezenţa parazitului la populaţia infantilă
explică rata transmiterii recente a parazitului, spre deosebire de prezenţa sa în populaţia
adultă care explică cazurile tardive de boală.
Fundamental pentru înţelegerea dinamicii populaţiilor parazite la specia
E. granulosus este raportul reproductiv de bază notat Ro. Valoarea lui Ro caracterizează
starea populaţiei parazite. Aceasta poate avea următoarele valori:
Ro>1 caracterizează starea de endemie,
Ro>>1 caracterizează starea de hiperendemie,
Ro<1 caracterizează starea de extincţie,
Ro=1 caracterizează starea de supravieţuire.
Am urmărit dinamica transmiterii parazitului per ansamblul judeţului Cluj,
calculând indicii de morbiditate pe grupe de vârstă, folosind cazuistica chirurgicală din
perioada 2000-2009 (tabelul 2).
Rata incidenţei medii multianuale la 100.000 locuitori
a echinococcozei chistice umane pe grupe de vârstă şi genuri
Tabel 2. Grupe de
vârstă
0-4 5-9 10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70 şi >
Total
Nr. cazuri
0
9
11
23
24
20
19
20
18
23
37
30
29
25
35
323
Incidenţă o/oooo
0
2,5
3,0
4,6
4,5
3,5
3,4
3,2
4,6
5,1
7,4
6,8
9,1
7,6
5,1
4,6
Nr. cazuri bărbaţi
0
5
5
9
15
11
11
7
10
7
13
18
10
12
21
154
Incidenţă o/oooo
0
2,7
2,6
3,4
7,4
3,8
3,9
2,2
5,1
3,1
5,4
8,8
6,8
8,3
6,6
4,6
Nr. cazuri femei
0
4
6
14
9
9
8
13
8
16
24
12
19
13
14
169
Incidenţă o/oooo
0
2,3
3,3
6
2,7
3,2
2,9
4,2
4,1
6,9
9,3
5,1
11
7,1
3,8
4,7
Morbiditatea medie multianuală prin chist hidatic în judeţul Cluj prezintă până la grupa
de vârstă 15-19 ani valori crescătoare, după care apar variaţii ale incidenţei de la o grupă
de vârstă la alta. Pentru a elimina oscilaţiile ce apar de la o grupă de vârstă la alta şi
pentru a putea aprecia în mod cât mai real care este dinamica transmiterii parazitului în
13
populaţia umană din judeţul Cluj am calculat şi trasat linia de tendinţă. Tendinţa de
evoluţie ascendentă în toate grupele de vârstă demonstrează că infestarea s-a produs în
populaţia umană, invers decât reieşea din tendinţa de evoluţie a bolii hidatice la adulţi şi
copii, când constatam o ameliorare a prognozei bolii. În cazul de faţă ne aflăm în situaţia
în care Ro>1, deci per ansamblul judeţului Cluj parazitismul cu E. granulosus se
caracterizează prin endemicitate.
Calculând morbiditatea anuală pe genuri şi pe grupe de vârstă constatăm o creştere
a morbidităţii prin chist hidatic şi la femei şi la bărbaţi, dar în perioade diferite de vârstă.
Astfel la bărbaţi se atinge un maxim la grupa de vârstă 55-59 de ani când rata incidenţei
este de 8,8o/oooo, iar nivelul maxim atins la femei este la grupa de vârstă 60-64 de ani cu
o rată a incidenţei de 11o/oooo (Tabelul 2). Urmărind aspectul curbei intensitate de
parazitare/vârstă şi trasând liniile de tendinţă la ambele genuri constatăm că acestea sunt
marcant ascendente şi perfect suprapuse, dovadă că s-a produs infestaţia similar atât la
femei cât şi la bărbaţi. În cazul de faţă ne aflăm în situaţia în care Ro>1 atât la populaţia
de gen feminin cât şi la cea de gen masculin, deci parazitismul cu E. granulosus se
caracterizează prin endemicitate.
Analizând distribuţia teritorială a echinococcozei chistice umane în judeţul Cluj în
perioada 2000-2009 am constatat existenţa unor teritorii indemne, în care într-o perioadă
de 10 ani nu au fost cazuri de chist hidatic operat. În această situaţie se află teritoriul a 25
de comune din 75 ale judeţului reprezentând 33,3%. În perimetrul a 32% din teritoriul
judeţului morbiditatea medie multianuală depăşeste 5 cazuri la 100.000 de locuitori, iar în
27% din cazuri aceasta depăşeşte 10 cazuri la 100.000 de locuitori. În teritoriile unde
incidenţa medie multianuală prin chist hidatic depăşeşte 10 cazuri la 100.000 de locuitori,
este nevoie de instituirea grabnică a unor programe de supraveghere şi combatere a
acestui parazit, a cărui impact asupra sănătăţii populaţiei umane nu poate şi nu trebuie să
fie neglijat.
O trecere în revistă a localizărilor formei larvare în organismul uman, la cele 323
de cazuri chirurgicale, atestă preponderenţa sa hepatică urmată de cea pulmonară. În 257
de cazuri a fost afectat ficatul, ceea ce reprezintă un procent de 79,6. Localizarea
parazitului la nivel pulmonar, în infestaţia neasociată, s-a produs în 52 de cazuri adică în
proporţie de 16,1%. După localizarea hepatică şi pulmonară pe locul al treilea la cazurile
14
studiate se situează localizările multiple cu un procent de 1,2 ponderea celorlalte
localizări fiind foarte redusă în teritoriul judeţului Cluj în perioada 2000-2009. Studiul
comparativ al principalelor localizări ale chistului hidatic în organismul copilului şi
adultului arată, un procent mai ridicat la copii în localizarea pulmonară (32,6), faţă de
adulţi (13,6). Din calculele statistice efectuate (χ2=69,1; p<0,01) rezultă că între
cantonarea în organism a chistului hidatic pulmonar la copii faţă de adulţi există diferenţe
semnificative, care nu se datoresc hazardului ci unor cauze obiective, care în prezent nu
sunt complet elucidate.
În judeţul Cluj în perioada 2000-2009, ocupaţiile cu risc de infestare sunt cele care
reprezintă în special categoriile din mediul rural (51,1%) dovadă că echinococcoza
chistică umană rămâne o „boală de primă urgenţă a fermierilor, Deutz et al., (2000).
Trebuie menţionat că sunt destule cazuri de boală (48,9%) şi printre persoanele care nu
au avut nici un fel de legături aparente cu ruralul sau cu profesii care să le faciliteze
contractarea parazitului. Aici intervin obiceiurile şi neglijenţa umană.
Concluzii
1. Prin valoarea morbidităţii medii multianuale de 4,6 cazuri la 100.000 de locuitori
teritoriul judeţului Cluj se situează în rândul zonelor endemice;
2. Dinamica condiţiilor socio-economice determină modificări ale riscului de
infestaţie evidenţiate prin tendinţa de evoluţie a bolii;
3. În perioada anilor 2000-2009 prognoza bolii hidatice este favorabilă, însă având în
vedere dublul potenţial epidemiologic al bolii, prin coexistenţa ei în focare
naturale şi sinantrope, supravegherea evoluţiei parazitozei la om nu trebuie
abandonată;
4. Prezenţa chistului hidatic la grupa de vârstă 5-9 ani, dovedeşte natura recentă a
infestaţiei;
5. Prezenţa localizărilor multiple şi a altor localizări viscerale în afară de ficat şi
pulmon este o dovadă a endemicităţii;
15
6. Frecvenţa parazitozei destul de mare la persoanele care aparent nu au avut nici un
contact cu mediul rural sau cu profesii care să faciliteze contactarea parazitului,
explică menţinerea constantă a parazitului în judeţ şi implicit a endemicităţii.
1.2. DISTRIBUŢIA ANTICORPILOR HIDATICI ÎN POPULAŢIA GENERALĂ DIN
CENTRUL ŞI NORD-VESTUL ŢĂRII ŞI PROGNOZA ASUPRA BOLII HIDATICE
Scop
Testarea serologică este importantă nu doar pentru diagnosticarea cazurilor internate, dar
şi pentru cunoaşterea distribuţiei prarazitului în diferite teritorii, în vederea instituirii unor
programe de supraveghere şi control a bolii determinate de acest parazit.
Acest studiu îşi propune estimarea nivelului de răspândire a parazitului în
populaţia aparent sănătoasă prin stabilirea prevalenţei de grup a anticorpilor
anti-Echinococcus.
Material şi metode
S-a realizat un screening serologic pe un total de 683 de persoane fără
simptomatologie de boală stabilindu-se prevalenţa de grup la eşantioane din şase
judeţe din centrul şi nord-vestul ţării: Bihor (92), Satu-Mare (119), Sălaj (141),
Bistriţa-Năsăud (84), Cluj (138) şi Alba (109);
S-a folosit tehnica imunoenzimatică ELISA pentru anticorpi IgG, lucrându-se cu
truse NovaTec de producţie germană. Rezultatele au fost exprimate în unităţi de
trusă NovaTec (NTU). Valorile mai mici de 9NTU sunt considerate negative, cele
cuprinse între 9 şi 11NTU sunt neconcludente, iar cele care depăşesc 11NTU sunt
pozitive;
S-a analizat distribuţia anticorpilor anti-Echinococcus pe medii de provenienţă a
persoanelor seropozitive, pe genuri şi pe categorii de vârstă, pentru stabilirea
grupelor populaţionale cu risc pentru infestaţia hidatică;
16
S-a realizat o prognoză de boală hidatică prin exprimarea valorii predictive pozitive,
formula de calcul bazându-se pe teorema lui Bayes a probabilităţii condiţionate;
Am aplicat testul statistic „Student” („t”).
Rezultate şi discuţii
Din totalul de 683 de seruri testate, 35 au fost reactive în testul ELISA, rezultând o
seropozitivitate generală de 5,12%. În funcţie de categoriile de populaţie, per ansamblul
zonei investigate se constată nivel mai ridicat de seropozitivitate în mediul rural (7,24%),
faţă de urban (2,77%), la genul feminin (6,72%) faţă de genul masculin (3,55%) şi valori
apropiate, uşor mai ridicate la adulţi (5,15%) decât la copii (5,05%) (figura 2).
Figura 2. Situaţia globală a testărilor serologice
Frecvenţa anticorpilor hidatici în populaţie nu este similară cu prezenţa chistului
hidatic chiar şi în faze asimptomatice (Barbieri et al., 1994; Arda et al., 2009).
Considerăm că şi în cazul zonei investigate, frecvenţa anticorpilor anti-Echinococcus în
populaţie nu va reda de fapt frecvenţa bolii hidatice. Pentru a realiza o prognoză a
prezenţei echinococcozei chistice în populaţia aparent sănătoasă, asupra datelor
serologice obţinute am aplicat calculul privind valoarea predictiv pozitivă. Valoarea
predictiv pozitivă de 50,6% demonstrează că rezultatele serologice pozitive concordă cu
prezenţa hidatidei în organism în proporţia respectivă. Aplicând valoarea predictivă
5,12
2,77
7,24
3,55
6,72
5,15
5,03
2,59
0,97
4,32
1,46
3,88
2,61
2,52
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Total
Urban
Rural
Masculin
Femenin
Adulţi
Copii
Seropozitivitate (%) Prognoză boală hidatică (%)
17
pozitivă la nivelul de seropozitivitate general obţinut, acesta devine 2,59% în loc de
5,12%, nivel la care prognozăm prezenţa echinococcozei chistice în populaţia aparent
sănătoasă din zona investigată (figura 2).
Se constată variaţii ale seropozitivităţii şi implicit ale prognozei de boală de la o
zonă la alta. Predicţia privind boala hidatică se situează între minime de 1,96% în judeţul
Sălaj, 2,02% în Cluj şi maxime de 3,19% în Satu-Mare, respectiv 4,63% în Bihor
(tabel 3). În populaţia asimptomatică din arealul studiat există deci, gradaţii în ceea ce
priveşte nivelul de parazitare cu E. granulosus, gradaţii ce se datoresc interacţiunilor
dintre parazit gazdă şi mediu, dar şi caracteristicilor fiecăruia în parte. Chiar cu aceste
variaţii constante, anticorpii hidatici au fost prezenţi în teritoriul investigat. Aceasta
dovedeşte prezenţa parazitului şi existenţa condiţiilor de perpetuare a ciclului biologic, cu
urmări directe asupra transmiterii sale la om.
Rezultatele globale ale testărilor serologice
Tabel 3. Seropozitivitate % Prognoză de boală % Total
U R F B A C U R F B A C S% P%
AB 3,38 6 6,12 3,33 4,54 4,47 1,35 3,29 3,4 1,32 2,16 2,10 4,59 2,19
BH 5 12,5 10,34 2,94 8,14 0 2,51 9,13 5,26 1,07 5,08 0 7,6 4,63
BN 3,33 5,5 5,41 4,25 6,46 3,46 1,32 2,89 2,82 1,94 3,67 1,40 4,76 2,32
CJ 1,33 7,93 4,69 4,05 4,72 3,13 0,27 4,92 2,27 1,80 2,29 1,19 4,53 3,19
SJ 1,56 5,88 4,6 3,70 4,8 0 0,36 3,19 2,20 1,56 2,35 0 4,26 1,96
SM 2,77 7,23 10,0 2,9 3,12 9,09 0,97 4,32 6,78 1,05 1,21 5,95 5,88 3,19
Total 2,77 7,24 6,72 3,88 5,15 5,03 0,97 4,32 3,88 1,46 2,61 2,52 5,12 2,59
Frecvenţa anticorpilor anti-Echinococcus cât şi prognoza de boală asimptomatică
sunt mai ridicate în mediul rural în toate judeţele studiate. Categoria cu risc este acea din
mediul rural. Per ansamblul zonei se constată o frecvenţă a anticorpilor
anti-Echinococcus în populaţia rurală de 7,24% faţă de 2,77% în populaţia urbană
(figura 2). Diferenţa este foarte semnificativă (tcalculat=267, p<0,01). Probabilitatea de a
contracta parazitoza este semnificativ mai ridicată în condiţiile de viaţă de la ţară. Este
evident că poluarea mediului cu ouă ale parazitului, eliminate prin fecale de câine, este
mult mai accentuată în rural decât în urban. Această situaţie este menţinută de lipsa de
cunoaştere a modului de transmitere a parazitului şi de comportamentul uman legat de
18
modul de hrănire al câinelui, eliminarea organelor infestate de la animalele sacrificate. La
nivelul judeţelor constatăm variaţii ale raportului R/U privind nivelul de anticorpi în
populaţie şi probabilitata existenţei parazitozei nemanifeste. Acest raport privind
prognoza de boală este mai scăzut în judeţele AB (R/U=2,4) şi BN (R/U=2,2) şi foarte
crescut în judeţele SJ (R/U=8,9) şi CJ (R/U=18,2) (tabel 3). Aceste variaţii ale raportului
R/U privind prognoza bolii apar în special datorită dinamicii factorilor socio-economici
din judeţele respective, dar şi datorită menţinerii unei legături permanente între cele două
medii.
Distribuţia pe genuri a anticorpilor anti-Echinococcus relevă nivel mai ridicat al
acestora la populaţia feminină (6,72%) faţă de cea masculină (3,55%) (figura 2).
Diferenţa dintre frecvenţa anticorpilor anti-Echinococcus la cele două genuri este
semnificativă statistic pentru un tcalculat=189,78 corespunzător unui prag de eroare
p<0,01. Pe baza calculelor statistice considerăm că populaţia feminină este categoria mai
mult expusă riscului de infestaţie. Prognoza de boală hidatică nemanifestă este, per
ansamblul zonei de 3,88% la femei faţă de 1,46% la bărbaţi, cu un raport F/B de 2,58
(figura 2). În toate zonele teritoriului investigat atât nivelul anticorpilor cât şi prognoza de
boală sunt mai mari la genul feminin, dar cu variaţii largi de la un judeţ la altul.
Diferenţele cele mai largi sunt semnalate în judeţul SM (F/B=6,4) şi BH (F/B=4,9).
Diferenţele în privinţa prognozei de boală sunt mai mici la grupul de persoane investigate
din CJ (F/B=1,3), SJ (F/B=1,4) şi BN (F/B=1,4), dar cu predominarea atât a anticorpilor
anti-Echinococcus cât şi a predicţiei bolii hidatice la femei (tabel 3).
Aceste rezultate demonstrează că riscul de infestaţie legat de raportul genurilor
faţă de expunerea directă sau indirectă la fecalele de câine, dată de condiţiile locale şi
ocupaţionale, prezintă variaţii în cadrul teritoriului. În această situaţie intervin cu
siguranţă obiceiurile umane, de acea, acest fapt va trebui avut în vedere în momentul
instituirii programelor de supraveghere, control şi combatere a parazitozei.
Comparând anticorpii anti-Echinococcus în populaţia adultă şi infantilă, se
observă că nivelul lor în populaţie este apropiat, uşor mai ridicat la adulţi faţă de copii.
Per ansamblul zonei se constată o frecvenţă a anticorpilor anti-Echinococcus în populaţia
adultă de 2,61% faţă de 2,52% în populaţia infantilă fără să existe însă diferenţe statistice
semnificative la cele două categorii luate în studiu (figura 2). În judeţele BH şi SJ nu
19
avem prognozată boală hidatică, iar în judeţul SM prognoza de boală hidatică este mai
mare la copii (5,95%) faţă de adulţi (1,21%). În celelalte teritorii, valorile prognozate
sunt relativ apropiate (tabel 3), însă prezenţa anticorpilor la populaţia infantilă, chiar la un
nivel mai redus, reflectă rata cea mai recentă de transmitere a parazitului şi dovada
menţinerii lui în teritoriu deci a endemicităţii bolii hidatice.
Concluzii
1. Prognozăm prezenţa echinococcozei în populaţia din zona investigată în proporţie
de 2,59%;
2. Prezenţa anticorpilor anti-Echinococcus în tot teritoriul investigat, dar cu diferenţe
ale intensităţii de parazitare de la o zonă la alta;
3. În funcţie de categoriile de populaţie, per ansamblu zonei investigate se constată
nivel semnificativ mai ridicat de seropozitivitate în mediul rural (7,24%), la genul
feminin (6,72%) şi valori apropiate, uşor mai ridicate la adulţi (5,15%) decât la
copii (5,05%);
4. Prezenţa anticorpilor anti-Echinococcus la populaţia infantilă reflectă rata cea mai
recentă de transmitere a parazitului, dovadă a menţinerii lui active în teritoriu.
2. ANALIZA EPIDEMIOLOGICĂ ŞI EVALUAREA SEROLOGICĂ A LOTULUI
DE PACIENŢI INTERNAŢI PENTRU CHIST HIDATIC ÎN CLINICA
CHIRURGIE III DIN CLUJ-NAPOCA ÎN PERIOADA 2006-2009
Este cunoscut faptul că pentru o intervenţie chirurgicală de echinococcoză chistică
cu localizări diferite (ficat, plămâni, rinichi, creier, splină, etc.) este nevoie de personal de
înaltă specialitate, personal existent în centrele universitare. Clinica Chirurgie III din
Cluj-Napoca, renumită în intervenţii chirurgicale specializate pe sistem digestiv este
clinica unde intervenţiile chirurgicale de chist hidatic au ponderea cea mai mare din
judeţul Cluj. Ţinând cont că în echinococcoză chistică umană localizarea cea mai
frecventă este cea hepatică, am ales această clinică pentru a identifica toate cazurile de
îmbolnăvire ajunse aici.
20
2.1. ANALIZA EPIDEMIOLOGICĂ A LOTULUI DE PACIENŢI INTERNAŢI
PENTRU CHIST HIDATIC ÎN CLINICA CHIRURGIE III ÎN PERIOADA 2006-2009
Scop
Pe baza cazuisticii chirurgicale am realizat un studiu epidemiologic la lotul de pacienţi
internaţi pentru chist hidatic în Clinica Chirurgie III din Cluj-Napoca în perioada
2006-2009. Astfel au fost înregistrate toate cazurile de chist hidatic internat şi operat în
perioada 2006-2009, în Clinica Chirurgie III din Cluj-Napoca. Cazurile care s-au operat
le-am analizat, pe medii de provenienţă, pe genuri, pe grupe de vârstă şi în funcţie de
profesia pacienţilor. De asemenea am studiat localizările hidatidei în organism şi
complicaţiile postoperatorii care pot să survină. Cunoscând că echinococcoza chistică
umană este o afecţiune cu tendinţă la recidivă, acest studiu ne-a permis identificarea
acelor persoane care au necesitat mai multe internări în această clinică.
Material şi metode
Datele despre pacienţi au fost prelucrate din documentele spitaliceşti: registre de
internare, protocoale operatorii şi foi de observaţie. Am urmărit cu atenţie,
numărul zilelor de spitalizare, diagnosticul cert, localizarea chistului în organism,
dimensiunea chistului, complicaţiile apărute postoperator. De asemenea am studiat
anamneza, istoricul bolii al pacienţilor, investigaţiile paraclinice şi de laborator.
Am aplicat testul statistic „Student” („t”).
Rezultate şi discuţii
În perioada 2006-2009 în Clinica Chirurgie III din Cluj-Napoca au fost internate şi
operate de chist hidatic un număr de 185 de persoane (tabel 4). Numărul cazurilor
depistate nu certifică realitatea, deoarece cazurile operate reprezintă doar vârful
icebergului bolii.
21
Distribuţia cazurilor de echinococcoză chistică umană
operate în perioada 2006-2009, în Clinica Chirurgie III din Cluj-Napoca
Tabelul 4. Anul 2006 2007 2008 2009 Total
Nr. Cazuri 59 39 55 32 185
Bolnavii investigaţi au provenit din 20 de judeţe, inclusiv judeţul Cluj, majoritatea
judeţelor făcând parte din centrul şi nord-vestul României. Cel mai mare număr de cazuri
operate de chist hidatic aparţin judeţului Cluj (24,9%) urmat de judeţele Maramureş
(14,6%), Alba-Iulia (11,4%), Hunedoara (9,7%), Bistriţa-Năsăud (9,2%), Sălaj (7,6%),
Bihor (4,4%) Sibiu şi Satu-Mare cu câte un procent de 3,2.
Cele 185 cazuri provin din 118 localităţi. În unele localităţi am depistat mai multe cazuri
de chist hidatic operat. În această situaţie se află un număr de 14 localităţi din mediul
rural (11,9%).
Din cele 185 de cazuri de echinococcoză chistică spitalizată în perioada
2006-2009 în Clinica Chirurgie III din Cluj-Napoca, un procent de 50,8 proveneau din
mediul urban, iar restul de 49,2 proveneau din mediul rural. Prin calcul statistic am
constatat că nu există semnificaţie statistică în ceea ce priveşte modul de prezentare la
internare a persoanelor din cele două medii (tcalculat=0,1 pentru un p>0,01). Rezultatele
obţinute ar putea fi explicate prin:
Menţinerea legăturilor permanente dintre cele două medii;
Numărul crescut al persoanelor afectate de parazitoză în zonele periferice urbane,
datorită mizeriei şi sărăciei;
Numărul mare de câini vagabonzi;
Accesabilitate şi adresabilitate către instituţiile specializate mai mare în urban faţă
de rural;
Depistări precoce a cazurilor din urban, datorită controalelor periodice efectuate la
locul de muncă.
Din cele 185 de cazuri de echinococcoză chistică spitalizată în perioada
2006-2009 în Clinica Chirurgie III din Cluj-Napoca, un procent de 54,6 aparţineau
genului feminin, iar restul de 45,4 aparţineau genului masculin. Prin calcul statistic am
constatat că nu există semnificaţie statistică în ceea ce priveşte modul de prezentare la
22
internare a persoanelor din cele două categorii de populaţie (tcalculat=0,5 pentru un
p>0,01). Faptul că femeile se prezintă la internare în număr mai mare decât bărbaţii s-ar
putea explica prin:
Expunerea directă sau indirectă la fecale de câine, a femeilor datorită condiţiilor
de muncă şi a obiceiurilor de viaţă;
Sensibilitate şi vulnerabilitate faţă de boli în general mai crescute la femei faţă de
bărbaţi.
Privind repartiţia cazurilor de echinococcoză chistică spitalizate în perioada
2006-2009 în Clinica Chirurgie III din Cluj-Napoca, pe grupe de vârstă constatăm că
parazitul este prezent începând cu grupa de vârstă 0-14 ani şi până peste 70 de ani. Există
o creştere a procentului de afectare, pe grupe de vârstă succesive, de la 8,1 la grupa de
vârstă 0-19 ani, până la 43,1 la grupa de vârstă 40-59 de ani, după care procentul scade la
24,3 la cei peste 60 de ani. Frecvenţa mai mică a cazurilor spitalizate la populaţia
infantilă (8,1%) se explică prin faptul că majoritatea copiilor sunt spitalizaţi în Clinica de
Chirurgie Infantilă din Cluj-Napoca, la Clinica Chirurgie III adresându-se în general
adulţii.
În studiul nostru localizarea predominantă a hidatidei la cazurile spitalizate este
cea hepatică, urmată de alte localizări abdominale, ţinând cont de specializarea Clinicii
Chirurgie III în boli digestive. Procentul localizării hepatice depistat a fost de 90,3 urmat
de localizările multiple 5,4 şi localizările peritoneale 1,6.
Localizările duble întâlnite au fost:
Hepato-peritoneale (4 cazuri)
Hepato-renale (2 cazuri)
Hepato-pancreatice (1 caz)
Pancreato-epiploic (1caz).
Localizările triple întâlnite au fost:
Pelvi-subperitoneal-epiploic (1 caz)
Spleno-intravezico-uterin (1 caz).
Afectarea mai multor organe, în cadrul aceleaşi gazde este consecinţa unei infestaţii unice
cu mai multe ouă, sau a unor infestaţii repetate. Localizare cu frecvenţă redusă am întâlnit
23
la nivelul următoarelor organe: pulmon, splină, coledoc, vezică urinară, rinichi, muschi,
fiecare cu câte un procent de 0,5.
Repartizarea cazurilor de echinococcoză chistică internate în perioada 2006-2009
în Clinica Chirurgie III din Cluj Napoca, pe grupe profesionale denotă un procent de 49,9
cazuri de boală la persoanele cu profesii de risc (agricultori, sivicultori, sector veterinar,
muncitori rural) şi un procent de 50,6 cazuri la persoanele care aparent nu au avut nici o
legătură cu ruralul. Prin calcul statistic am constatat că nu există semnificaţie statistică în
ceea ce priveşte modul de prezentare la internare a persoanelor în funcţie de profesie
(tcalculat=0,1 pentru un p>0,01). Rezultatele obţinute s-ar putea explica prin:
Crşterea ratei şomajului şi pierderea locurilor de muncă în urban determină
migrarea populaţiei din acest mediu în rural unde factorii care favorizează
infestaţia se menţin;
Existenţa unei categorii de populaţie care prin diferite mijloace a contactat boala în
mediul rural, dar locuind la oraş a fost înregistrată ca atare.
Concluzii
1. Ancheta epidemiologică joacă un rol important în precizarea corectă a
diagnosticului de echinococcoză chistică umană;
2. Numărul cazurilor investigate în perioada 2006-2009 în Clinica Chirurgie III din
Cluj-Napoca nu certifică realitatea deoarece cazurile chirurgicale reprezintă doar
partea văzută a bolii;
3. Oraşul Cluj-Napoca este un adevărat centru de tratare şi diagnosticare a
parazitozei, reunind cazuri din majoritatea judeţelor transilvănene.
2.2. EVALUAREA SEROLOGICĂ A LOTULUI DE PACIENŢI INTERNAŢI
PENTRU CHIST HIDATIC ÎN CLINICA CHIRURGIE III ÎN PERIOADA 2006-2009
Formularea unui diagnostic probabil de echinococcoză chistică se realizează pe
baza unor manifestări clinice. Cu tot polimorfismul clinic al bolii în diferitele ei
localizări, acesta evoluează cu cel puţin două manifestări constante şi anume: sindromul
24
dureros şi formarea tumorii benigne. Dacă la acestea se adaugă şi manifestări cutanate
alergice, se completează o triadă simptomatologică importantă de luat în seamă. Prezenţa
formaţiunii chistice este evidenţiată prin tehnici imagistice: ecografie, tomografie
computerizată, examen radiologic, rezonanţă magnetică.
Imunodiagnosticul, pentru detectarea anticorpilor serici, se foloseşte pentru confirmarea
etiologică a imaginilor care sugerează structuri de chist hidatic sau pentru diagnostic
diferenţial în cazul unor imagini tumorale neconcludente. Testele serologice cele mai
utilizate sunt imunofluorescenţa indirectă, imunoelectroforeza, testul immunoblot, testul
imunoenzimatic ELISA.
2.2.1. Diagnosticul serologic al echinococcozei chistice prin tehnica ELISA, la
cazurile internate în Clinica Chirurgie III şi Interne III din Cluj-Napoca în
perioada octombrie 2006-decembrie 2009
Scop
Infestaţia umană cu E. granulosus determină producere crescută de imunoglobuline
serice şi formare de anticorpi specifici din clasele IgG, IgM, IgE şi IgA. Se ştie că IgG-ul
este crescut în toate infestaţiile curente şi în orice localizări şi persistă un număr diferit de
ani după ablaţia chistului. Scopul principal al acestui studiu este aprecierea testărilor
serologice în stabilirea diagnosticului de echinococcoză chistică.
Material şi metode
S-au investigat serologic, pentru evidenţierea anticorpilor specifici
anti-Echinococcus de tip IgG 104 persoane:
78 de persoane internate la Clinica Chirurgie III din Cluj-Napoca, în
perioada octombrie 2006-decembrie 2009, din care la 60 persoane internate
pentru intervenţie chirurgicală s-a efectuat o singură titrare, la 9 persoane
titrarea de anticorpi s-a realizat preoperator şi apoi postoperator la un
interval de până la 2 luni după intervenţie, 7 persoane reinternate după o
25
perioadă de până la 2 ani de la intervenţia chirurgicală, cu suspiciune de
echinococcoză secundară sau recidivă şi 2 persoane venite la control după o
perioadă de până la doi ani de la extirparea chirurgicală a chistului hidatic;
26 persoane internate la Clinica Interne III din Cluj-Napoca, în perioada
octombrie 2006-decembrie 2009, din care 22 persoane internate pentru
diverse acuze digestive, iar 4 persoane venite la control post chist hidatic
operat după o perioadă de 1-3 ani de la intervenţie.
Pentru stabilirea imunodiagnosticului s-a utilizat tehnica imunoenzimatică ELISA
pentru anticorpi IgG, lucrându-se cu truse NovaTec de producţie germană.
Rezultatele au fost exprimate în unităţi de trusă NovaTec (NTU). Valorile mai
mici de 9NTU sunt considerate negative, cele cuprinse între 9 şi 11NTU sunt
neconcludente, iar cele ce depăşesc 11NTU sunt pozitive.
Rezultate şi discuţii
Din cele 60 de persoane care au fost supuse intervenţiei chirurgicale şi la care s-a efectuat
o singură titrare, au prezentat serologie pozitivă un număr de 16, adică 26,7%. În alte 26
cazuri (43,3%) valorile titrului de anticorpi au fost sub cut off (nivelul de la care se
consideră testul ca fiind pozitiv), dar totuşi notabile, fiind peste 6NTU. În 3 cazuri dintre
acestea nivelul anticorpilor a fost cuprins între 8-8,3NTU, în 9 cazuri nivelul anticorpilor
este cuprins între 9,2-10,6NTU, iar în 14 cazuri nivelul anticorpilor s-a situat între
6 şi 7,8NTU. Nivelul de anticorpi din aceste probe este sub cel pozitiv dat de către trusă
(acela de 11NTU), dar mult peste nivelul martorului negativ a cărui valoare a oscilat în
jurul mediei de 0,5NTU. Din acestă cauză considerăm necesar ca şi acestea să fie
apreciate ca valori pozitive în contextul unor semne clinice şi ecografice evidente. În
acest fel procentul de pozitivitate la cazurile depistate chirurgical cu chist hidatic şi
testate serologic devine 70 (42 seruri pozitive din 60 testate).
Cazurile în care rezultatele serologice nu au coincis cu situaţia depistată operator,
la cele 60 de seruri investigate sunt în număr de 18 (30%). În 9 cazuri (15%) rezultatele
serologice au fost negative, deşi intraoperator s-a confirmat prezenţa chistului hidatic, iar
26
în 9 cazuri (15%) rezultatele serologice au fost pozitive deşi intraoperator nu s-a decelat
formaţiune chistică hidatică.
În echinococcoza chistică umană răspunsul imun este rezultatul permanentei
difuzii a substanţelor antigenice prin pereţii chistului (Todorov and Stojanov, 1979).
Aceste schimburi stau la baza particuralităţilor structurale ale membranei chistice, care
poate fi intactă, fisurată, îngroşată sau calcificată.
Cauzele rezultatelor fals negative:
Talia şi integritatea chisturilor, hidatide mici cu capsule fibroase îngroşate;
Calcifiearea chisturilor survine după moartea parazitului, sau provoacă moartea sa;
Infecţia chistului hidatic cu germeni patogeni ca urmare a fistulelor bilio-chistice;
Statusul imunitar al bolnavului, la copii şi vârstnici nivelul anticorpilor este uşor
mai scăzut;
Existenţa unor suşe locale cu capacităţi diferite de a produce anticorpi
(suşa bovină produce hidatide sterile);
Localizarea chistului, în localizarea pulmonară, cerebrală, oculară, titrul de
anticorpi este mai redus.
Cauzele rezultatelor fals pozitive:
Persoane cu tumori, carcinoame, procese de malignizare, ciroză hepatică;
Reacţii încrucişate între antigenele echinococice şi anticorpii specifici altor
helmintoze (filarioză, cisticercoză, alveococcoză hidatică).
La 9 persoane am reuşit să efectuăm testări serologice în dinamică, adică preoperator
şi odată sau de două ori postoperator la un interval de până la 2 luni de la intervenţia
chirurgicală. Evoluţia serologică a cazurilor urmărite în dinamică este redată în tabelul 5.
Din tabelul 5 se observă că există variaţii în ceea ce priveşte nivelul titrului de anticorpi,
detectaţi prin testul enzimatic IgG-ELISA, în cele două etape de diagnostic: preoperator
şi postoperator. În toate cele 9 cazuri s-a stabilit cu certitudine intraoperator diagnosticul
de chist hidatic.
27
Dinamica anticorpilor anti-Echinococcus, la persoanele monitorizate serologic
Tabel 5. Probă preoperator Probă postoperator I
Probă postoperator II Nr. caz
Neg. Val.
NTU
Poz. Val.
NTU
Neg. Val.
NTU
Poz. Val.
NTU
Neg. Val.
NTU
Poz. Val.
NTU
1 X 1,68 - - X 1,68 - - - - - -
2 X 6,29 - - X 5,33 - - X 4,7 - -
3 X 8,6 - - Echivoc: 9,1 - - - - X 11,5
4 - - X 36,44 - - X 37,55 - - - -
5 - - X 21 - - X 18 - - - -
6 - - X 20,9 X 5,6 - - - - - -
7 - - X 14,6 - - X 12,53 - - - -
8 - - X 11 X 7,1 - - - - - -
9 - - X 19,23 Echivoc: 10,4 - - - - - -
Cazurile de echinococcoză chistică confirmată chirurgical, cu rezultate serologice
negative pre şi postoperator, la care nivelul de anticorpi detectaţi rămâne constant dar
foarte redus, se încadrează în situaţia în care organismul nu secretă o cantitate
semnificativă de anticorpi specifici în prezenţa chistului hidatic. Există cazuri în care
rezultatele serologice pre şi postoperator rămân negative, dar există o dinamică a
anticorpilor, în sensul scăderii titrului lor, graţie reuşitei terapeutice şi a eliminării sursei
de antigene care induc producere de anticorpi. Am întâlnit situaţii similare cu scăderea
titrului de anticorpi doar că ambele testări se situează peste limita de pozitivitate a
testului. Negative sau pozitive valorile titrului de anticorpi, ne aduc indicii valoroase
privind evoluţia în timp a cazurilor respective. Creşterea titrului de anticorpi de la valori
sub limita pozitivului preoperator la echivoc, după operaţie, ca apoi să devină pozitiv, sau
de la valori pozitive preoperator, care continuă sa crească şi postoperator reprezintă un
argument important în favoarea necesităţii urmăririi postoperatorii în dinamică a
persoanelor care au suferit intervenţii pentru extirparea chistului. La aceste persoane se
pune problema unei posibile echinococcoze chistice secundare prin diseminarea în
organism a elementelor parazitare, posibil în timpul intervenţiei. Sunt cazuri care trebuie
supuse tratamentului medicamentos şi urmărite serologic şi imagistic în timp. În situaţiile
în care titrul de anticorpi rămâne crescut mult timp postoperator, iar ecografia nu relevă
prezenţa unei noi hidatide în organism, recomandările WHO sunt acelea de a aplica un
test serologic secundar, de confirmare a parazitozei.
28
Dintre cele 78 de persoane internate în Clinica Chirurgie III din Cluj-Napoca, pe
care le-am testat pentru anticorpi anti-Echinococcus, 7 erau venite la o nouă internare
după o perioadă de până la 2 ani de la intevenţia chirurgicală de extirpare a chistului
hidatic, datorită reapariţiei unor semne clinice şi simptome care ridică suspiciunea unei
echinococcoze chistice secundare sau a unei recidive.
În urma efectuării anamnezei, a ultrasonografiei abdominale, a testărilor serologice dar şi
a intervenţiei chirurgicale s-au stabilit următoarele cazuri: un caz de echinococcoză
secundară, patru cazuri de echinococcoză chistică recidivată, un caz de echinococcoză
chistică secundară combinată cu echinococcoză chistică recidivată şi un caz cu un
diagnostic diferit de cel urmărit de noi. Situaţia cazurilor suspectate de echinococcoză
chistică secundară sau recidivă venite la o nouă internare este reprezentată în tabelul 6.
Situaţia cazurilor suspectate de echinococcoză chistică secundară şi/sau recidivă
Tabel 6. Prima internare A doua internare
Cazuri Diagnostic Titrul Ac Diagnostic Titrul Ac
Hidatidoză secundară CHH segmentul VII şi VIII - CH al peretelui abdominal IgG=8,8NTU
Hidatidoză recidivată CHH segmentul VIII IgG=5,6NTU CHH segmentul V
calcificat
IgG=10NTU
Hidatidoză recidivată CHH segmentul VI cu fistulă
biliară
IgG=29NTU CHH segmentul VII IgG=23,3NTU
Hidatidoză recidivată CHH segmentul VI parţial
calcificat
IgG=2,46NTU CHH segmentele IV, V IgG=20NTU
Hidatidoză recidivată CHH segmentul VIII IgG=1,5NTU CHH segmentul III IgG=2,2NTU
CHH operat în
antecedente
CHH segmentul VII corticolizat
CHH segmentul IV
intraparenchimatic
IgG=4,7NTU
Colecistită cronică litiazică
IgG=12NTU
Hidatidoză secundară CH retroperitoneal lateroiliac - CH renal drept
CH multilocular al
musculaturii coapsei stângi
CH multilocular recidivat al
musculaturii coapsei drepte
IgG=20,47NTU
29
Din cele 78 de persoane internate în Clinica Chirurgie III din Cluj-Napoca, pe care
le-am testat pentru anticorpi anti-Echinococcus, 2 erau venite la control după o periodă de
până la doi ani de la intervenţia chirurgicală de extirpare a chistului hidatic. Deşi toate
persoanele operate sunt rechemate la control, puţine dintre acestea au revenit din moment
ce starea lor de sănătate s-a ameliorat. Se constată o lipsă de educaţie sanitară în sensul
neconştientizării importanţei supravegherii postoperatorii. În ambele cazuri, titrul de
anticorpi a scăzut, însă valoarea a rămas pozitivă. Astfel în primul caz titrul a scăzut de la
19NTU la 18NTU, iar în cel de-al doilea caz de la 35NTU la 12NTU.
Un număr de 26 de persoane, internate în serviciul de interne al Clinicii
Medicală III din Cluj-Napoca, au fost testate pentru chist hidatic în vederea realizării unui
diagnostic diferenţial. Din cele 26 de persoane, 22 s-au prezentat în serviciul de interne
pentru diverse semne şi simptome clinice cum ar fi: dureri abdominale, erupţii cutanate,
migrene, greţuri şi vărsături, hepatomegalie, icter sclero-tegumentar, etc. Alte 4 persoane
venite la control în serviciul de interne după o perioadă de 1-3 ani de la intervenţia
chirurgicală au avut rezultate serologice negative, demonstrând că sursa de antigene care
inducea producerea de anticorpi a fost eliminată din organism şi nu a apărut
echinococcoza chistică secundară. În tabelul 7 este redată situaţia testărilor serologice la
persoanele internate în Clinica Intene III din Cluj-Napoca cu suspiciune de
echinococcoză chistică.
Situaţia testărilor serologice la persoanele internate în Clinica Interne III din Cluj-Napoca
Tabel 7. Serologie /Serology Diagnostic
Nr. cazuri
pozitivă negativă
1 16NTU -
3 6-8,5NTU
Hidatidoză
1 - 5NTU
Alveococcoză ? 1 11,68NTU
5 11-16NTU
2 6-8,5NTU
Tu. hepatice, carcinoame, ciroză hepatică, procese de malignizare
9 1,3-5,5NTU
30
Din toate cele prezentate reiese că pentru o bună diagnosticare a bolii hidatice, în
vederea instituirii unei terapii adecvate, nu este suficientă o unică investigare, ci trebuie
asociate date serologice, imagistice, cu anamneza cazurilor. Pentru aceasta se impune o
bună colaborare şi schimb informaţional între medicul clinician şi laborator.
Implementarea unor protocoale de supraveghere postoperatorie a persoanelor cu
intervenţie pentru chist hidatic, prin testări serologice şi unde este cazul şi imagistice, ar
fi benefice pentru asigurarea unui act medical de calitate şi în folosul bolnavului.
Concluzii
1. Tehnica IgG ELISA în cazul diagnosticului individual, trebuie asociată cu alte
sisteme de testare, pentru confirmarea rezultatelor. Valorile obţinute trebuie
interpretate în corelaţie şi în context cu simptomele clinice;
2. Persoanele internate în Clinica Chirurgie III la care s-a efectuat o singură titrare a
anticorpilor anti-Echinococcus au prezentat următoarea situaţie serologică: 70%
din cazuri au fost real pozitive, 15% din cazuri au fost fals negative, iar 15% din
cazuri au fost fals pozitive;
3. Dinamica anticorpilor anti-hidatici, la persoanele monitorizate aduce indicii
valoroase privind evoluţia în timp a parazitozei, deci a reuşitei terapeutice;
4. Testările serologice efectuate la persoanele revenite la consult datorită unor noi
simptome de boală au evidenţiat existenţa a 4 cazuri de hidatidoză recidivată, a
unui caz de hidatidoză secundară, a unui caz cu un alt diagnostic şi a unui caz de
echinococcoză recidivată combinat cu o echinococcoză secundară;
2.2.2. Corelarea rezultatelor serologice cu rezultatele altor metode de investigare
utilizate în diagnosticul echinococcozei chistice umane
Scop
Diagnosticul echinococcozei chistice doar prin simptome clinice şi imagini ecografice
este deseori dificil şi confuz. Pentru stabilirea corectă a diagnosticului sunt necesare
31
coroborări cu investigaţii paraclinice şi testări serologice. S-a urmărit astfel corelarea
rezultatelor serologice cu rezultatele altor metode de investigare utilizate în diagnosticul
echinococcozei chistice umane.
Material şi metode
La un număr de 78 de cazuri cu intervenţie chirurgicală, rezultatele serologice au
fost comparate cu ale investigaţiilor ecografice şi cu cele ale unor investigaţii
nespecifice precum nivelul eozinofilelor şi al leucocitelor;
Imaginile ecografice şi valorile eozinofilelor şi leucocitelor au fost preluate din foile
de observaţie ale pacienţilor în cauză;
Pentru stabilirea imunodiagnosticului s-a utilizat tehnica imunoenzimatică ELISA
pentru anticorpi IgG, lucrându-se cu truse NovaTec de producţie germană.
Rezultatele au fost exprimate în unităţi de trusă NovaTec (NTU). Valorile mai mici
de 9NTU sunt considerate negative, cele cuprinse între 9 şi 11NTU sunt
neconcludente, iar cele ce depăşesc 11NTU sunt pozitive.
Rezultate şi discuţii
Persoanele investigate prezentau simptome care au ridicat suspiciunea de echinococcoză
chistică, precum:
Durere intermitentă de intensitate diferită în hipocondrul drept, epigastru,
periombilical;
Inapetenţă, vărsături matinale, balonare post prandială, gust amar, pirozis, scaune
acolice;
Frison, febră intermitentă;
Icter sclerotegumentar, prurit, episod anafilactic;
Fatigabilitate, astenie, scăderea capacităţii de muncă.
Au existat persoane asimptomatice la care formaţiunile chistice au fost puse în evidenţă
la control ecografic de rutină.
A urmat colaborarea între clinicieni şi laborator pentru stabilirea diagnosticului.
32
Investigaţiile ecografice au evidenţiat:
Formaţiuni chistice cu sau fără pereţi îngroşaţi;
Structuri septate sau veziculare;
Zone hipoecogene sau hiperecogene;
Imagini transonice inomogene bine delimitate sau cu delimitare difuză.
După etapa clinică nu s-a putut de fiecare dată stabili cu certitudine dacă formaţiunea
chistică observată ecografic este de natură hidatică.
S-au efectuat investigaţii paraclinice orientative: eozinofilia şi leucocitoza, care
însă nu dau un diagnostic de certitudine ci doar de mare probabilitate. Paralel cu aceste
investigaţii s-au efectuat şi testări serologice pentru anticorpi specifici IgG
anti-Echinococcus. Rezultatele testărilor serologice au evidenţiat un număr de 26 (33,3%)
cazuri pozitive cu valori ale unităţii de trusă (NTU) de peste 11. În alte 30 de cazuri
valorile titrului de anticorpi a fost sub cut off, dar totuşi notabile, fiind peste 6NTU. În 14
cazuri din acestea nivelul acestora a fost peste 8NTU, deci foarte aproape de zona incertă.
Nivelul anticorpilor al acestor probe este sub cel considerat pozitiv de către trusă, dar
mult peste valoarea martorului negativ, a cărui nivel a oscilat în jur de 0,5NTU. Dacă
vom lua în considerare şi aceste valori, coroborat cu imaginile ecografice, nivelul
seropozitivităţii devine 71,8% (56 pozitivi din 78 de cazuri).
Corelarea rezultatelor serologice cu rezultatele celorlalte tehnici de investigare a relevat
că la toate personele s-au pus în evidenţă ecografic aspecte de formaţiuni chistice care au
orientat diagnosticul spre echinococcoză chistică, dar:
La 19 cazuri din cele 78 testate serologic s-a infirmat intraoperator diagnosticul de
chist hidatic (5 cazuri cu chiste hepatice seroase, 1 caz cu chist seros biliar, 1 caz cu
chist seros splenic, 1 caz cu chist seros ovarian, 1 caz cu tumoră cap pancreas, 1 caz
hernie abdominală, 1 caz abces hepatic, 1 caz abces peripancreatic, 1 caz ciroză
hepatică, 1 caz sindrom şoc toxic, 1 caz carcinom al celulei hepatice, 3 cazuri
neoplasme hepatice, 1 caz neopolasm colon cu metastaze). La 9 din aceste cazuri
serologia a fost pozitivă, 7 (9%) din cazuri fiind însoţite şi de hiperleucocitoză, iar 2
(2,6%) cazuri având atât eozinofilele cât şi leucocitele la valori normale. Restul de
10 cazuri au prezentat serologie negativă cu hiperleucocitoză (7 cazuri, 9%) sau cu
leucocite şi eozinofile în limite normale (3 cazuri, 3,8%).
33
La 59 de cazuri s-a confirmat intraoperator existenţa hidatidei în organism.
La aceste cazuri prezentăm următoarea situaţie:
la 4 cazuri (5,1%) serologia pozitivă a fost asociată cu hipereozinofilie
(Eos>5%);
la 19 cazuri (24,3%) serologia pozitivă a fost asociată cu hiperleucocitoză
(Leuc>8K/uL);
în 8 (10,2%) cazuri cei trei parametrii se asociază;
la 16 cazuri (20,5%) serologia pozitivă se asociază cu valoari în limite
normale ale leucocitelor şi eozinofilelor;
3 persoane prezintă eozinofile crescute în lipsa serologiei pozitive şi a
hiperleucocitozei, 3.8%;
la 4 persoane nici unul din parametrii urmăriţi nu depăşesc valorile
normale, 5,1%;
4 persoane au prezentat hiperleucocitoză cu serologie negativă şi
eozinofilie normală, 5,1%;
O persoană prezenta hipereozinofilie şi hiperleucocitoză în lipsa serologiei
pozitive, 1,3%.
Din totalul cazurilor studiate (78 seruri testate), 7 persoane (9%) prezentau
hipereozinofilie, 37 persoane (47,4%) au fost depistate cu hiperleucocitoză, la 9 persoane
(11,5%) cei doi parametrii erau crescuţi şi asociaţi, iar la 25 de persoane (32%) cei doi
parametrii aveau valorile în limite normale.
Majoritatea eozinofilelor au fost discrete de 5-10% şi le-am întâlnit la acele cazuri
la care chisturile au ajuns în faza finală de dezvoltare. Valorile maxime observate ale
eozinofilelor au fost cuprinse între 14-36,5% deci destul de crescute şi se explică prin
existenţa echinococozei chistice secundare. Deci, determinarea doar a eozinofiliei nu ar fi
adus suficiente argumente şi informaţii asupra bolii hidatice, dar ori de câte ori apare o
eozinofilie constant ridicată care nu are o altă explicaţie, poate semnala existenţa unui
chist hidatic în organismul uman.
Leucocite crescute am întâlnit atât la persoanele serologic pozitive cât şi la cele
negative astfel încât 47,4% din cazurile studiate au prezentat hiperleucocitoză. La cele
mai multe cazuri cu hiperleucocitoză, valorile leucocitelor erau moderate fiind cuprinse
34
între 8-10K/uL. Acolo unde valorile leucocitelor erau peste 10K/uL (11-20K/uL), fie a
fost vorba de cazuri de chist hidatic complicat şi recidivat sau de cazuri cu o cu totul altă
patologie. La cazurile la care intraoperator nu s-au decelat formaţiuni chistice hidatice,
hiperleucocitoza împreună cu anumite date clinice şi epidemiologice au reprezentat
elementul de orientare spre precizarea unui diagnostic.
Lipsa tuturor indiciilor care să orienteze spre boala hidatică a apărut la 7 persoane
(9%) din totalul cazurilor studiate. La 4 persoane (5,1%) din acestea prezenţa chistului
hidatic a fost confirmată intraoperator. Au fost chisturi bine delimitate cu pereţi îngroşaţi,
chisturi parţial sau total calcifiate, la care schimbul cu exteriorul este redus.
Concluzii
1. Diagnosticarea corectă a echinococcozei chistice la gazda umană necesită
coroborarea datelor epidemiologice cu semnele clinice, cu aspectele imagistice şi
cu rezultatele serologice;
2. Eozinofilia şi leucocitoza sanguină reprezintă elemente de orientare spre
precizarea corectă a diagnosticului, absenţa lor nu exclude posibilitatea existenţei
parazitului;
3. Metodele serologice, bazate pe cunoaşterea mecanismelor imunităţii din boala
hidatică, oferă diagnosticul indirect al chistului hidatic.
2.3. IMPORTANŢA MEDICALĂ ŞI SOCIALĂ
A ECHINOCOCCOZEI CHISTICE UMANE
Echinococcoza chistică umană este o boală redutabilă prin afectarea organelor
vitale, latenţă clinică cu diagnostic în general tardiv, în faze morfologice avansate, limite
terapeutice şi prognostic nu totdeauna favorabil. Există câteva puncte tari ce trebuiesc
urmărite la cei diagnosticaţi cu chist hidatic:
Complicaţiile bolii, 11,4% din cazurile spitalizate în Clinica Chirurgie III din
Cluj-Napoca în perioada 2006-2009 au prezentat următoarele complicaţii:
Fistulă biliară;
35
Ruperea chistului hidatic în căile biliare şi cavitatea peritoneală;
Colangită sclerozantă;
Şoc toxic;
Colecistită litiazică;
Chist hidatic suprainfectat;
Abces hepatic;
Eventraţie;
Sindrom aderenţial.
Chistul hidatic la copii, evoluţia bolii la populaţia infantilă este de obicei favorabilă.
Trebuie acordată însă o importanţă deosebită bolii hidatice la copii deoarece atrage
consecinţe asupra ambianţei familiale, prin alterarea emoţională, dar şi prin problemele
economice şi sociale ale celor implicaţi.
Perioada spitalizării, cele 185 de cazuri spitalizate au necesitat 195 de internări,
totalizând 1.964 de zile de spitalizare. Media zilelor de spitalizare a fost de 10,1 zile/caz.
5,4% din totalul cazurilor de chist hidatic internate au necesitat reinternări, numărul
acestora variind între una şi două pe caz.
Dimensiunea chisturilor, chisturile au variat la cazurile investigate de la câţiva
centimetri până la dimensiuni de peste 15cm. S-a remarcat faptul că dimensiunea
chisturilor hidatice era mai mare la copii şi adulţii tineri.
Tratamentul de bază este cel chirurgical combinat pre şi postoperator cu chimioterapia.
Stoparea unei echinococcoze chistice secundare în faze incipiente prin tratament
medicamentos, fără a se ajunge la spitalizări repetate şi noi intervenţii chirurgicale, cu
consecinţe de natură socială, financiară, emoţională a celor implicaţi, ar fi atât în folosul
individului cât şi al societăţii, prin reducerea incapacităţii temporare de muncă şi al
costurilor crescute prin spitalizări prelungite şi multiple.
Mortalitatea prin chist hidatic pentru judeţul Cluj după Duca şi col. (1993) este de 8,1%,
iar indicele mediu de mortalitate calculat de Coroiu (1998) este de 0,29o/oooo. Studii
privind prezenţa chistului hidatic la cadavre ar aduce informaţii reale despre prevalenţa
chistului hidatic.
36
Se impune necesitatea instituirii unor modalităţi de luptă pentru prevenirea şi
combaterea bolii în vederea reducerii riscului pe care acest parazit îl reprezintă pentru
sănătatea populaţiei.
3. FACTORII CARE FAVORIZEAZĂ INFESTAŢIA CU E. GRANULOSUS
ÎN ZONA CERCETATĂ
Factorii care condiţionează infestaţia cu E. granulosus sunt multiplii şi se referă atât la
mediul ambiant cât şi la parazit şi la gazda sa.
Enumerăm câţiva dintre cei mai importanţi factori care determină frecvenţa
parazitului în zona cercetată de noi:
Condiţiile ecologice;
Mediul poluat cu fecale provenite de la câinii parazitaţi;
Condiţiile socio-economice;
Factorii culturali şi comportamentali;
Neglijenţa umană, lipsa educaţiei sanitare, obiceiurile alimentare;
Dimensiunea şi fluctuaţia populaţiilor gazdă, transhumanţa, circulaţia permanentă
a unei părţi a populaţiei din urban în rural;
Riscul profesional.
4. CONSIDERAŢII PRIVIND STATUSUL
ECHINOCOCCOZEI CHISTICE UMANE ÎN JUDEŢUL CLUJ,
PARTE A ZONEI DE NORD-VEST ŞI CENTRU A ROMÂNIEI
Făcând o sinteză a rezultatelor prezentate şi bazându-ne şi pe date bibliografice,
conturăm succint statusul echinococcozei chistice umane în zona de nord-vest şi centru a
ţării.
Nivelul ridicat al anticorpilor anti-Echinococcus, 5,12% în populaţia aparent
sănătoasă este o dovadă a potenţialului infestant al mediului şi a existenţei unei
imunităţi dobândite, caracteristică teritoriilor endemice;
37
Nivelul deloc neglijabil al bolii prognozate (2,59%) pe baza valorii probabilistice a
testului pozitiv;
Prezenţa parazitului în întreg teritoriul este dovada existenţei condiţiilor de
perpetuare a ciclului său biologic cu urmări directe asupra transmiterii sale la om;
Nivelul ridicat de seropozitivitate în toate categoriile de populaţie este dovada
endemicitaţii;
Presiunea mai mare de parazitare în unele judeţe demonstrează distribuţia zonală a
parazitului în teritoriul studiat;
Frevenţa echinococcozei chistice la copii cu valori apropiate de cea a adulţilor
reflectă rata cea mai recentă de transmitere a parazitului, dovadă a menţinerii lui în
teritoriu.
Starea de endemicitate a parazitozei în judeţul Cluj este demonstrată prin:
Valoarea morbidităţii medii multianuale (2000-2009) de 4,6o/oooo;
Tendinţă de evoluţie uşor ascendentă pe o perioada de 28 ani (1981-2009);
Nivel al anticorpilor anti-Echinococcus în populaţia asimptomatică de 4,35% cu o
prognoză de boală hidatică de 2,02%;
Prezenţa chistului hidatic la populaţia infantilă (5-19 ani) cu evoluţie paralelă a
bolii la copii şi adulţi;
Existenţa localizărilor multiple a hidatidei la cazurile chirurgicale;
Incidenţa anuală mai mare de 10 cazuri la 100.000 de locuitori la populaţia din
mediul rural dovada caracterului hiperendemic al bolii în anumiţi ani;
Frecvenţa crescută a bolii la persoanele cu profesii considerate cu risc, dar şi
prezenţa unui procent destul de ridicat la acele persoane care aparent nu au nici o
legătură cu acestea.
38
5. INTERPRETAREA IMUNODIAGNOSTICULUI LA CAZURILE
INDIVIDUALE TESTATE ŞI ROLUL SĂU ÎN MONITORIZAREA EVOLUŢIEI
BOLII HIDATICE
Făcând o sinteză a rezultatelor obţinute în urma aplicării testului ELISA de
detectare a anticorpilor anti-Echinococcus la cazurile spitalizate şi bazându-ne şi pe date
bibliografice, încercăm să conturăm rolulul imunodiagnosticului în patologia
echinococcozei chistice umane.
În cazul serodiagnosticului individual este necesară o optimizare a rezultatelor, în
sensul că cele considerate negative serologic să fie în mod real negative, pentru a nu
scăpa diagnosticului, cele real pozitive;
Interpretarea testului serologic ELISA trebuie coroborată cu simptomatologia clinică,
cu informaţiile furnizate de tehnicile imagistice, cu rezultatele hematologice, dar şi cu
datele anamnestice ale pacienţilor;
În monitorizarea bolii hidatice trebuie să existe o etapizare a diagnosticului serologic.
Serul suspectat trebuie detectat prin intermediul unor metode cât mai sensibile
(teste primare), urmând ca apoi să fie confirmate cu alte metode care prezintă o
specificitate deosebit de ridicată (teste secundare) (tabelul 8).
39
Conduita investigaţiilor serologice la cazurile suspecte de echinococcoză chistică
Tabel 8. Primul pas-test primar de anticorpi
Testare pentru detectare de anticorpi serici: IgG-ELISA cu antigene de E. granulosus sau alte tehnici adecvate (latex aglutinare, hemaglutinare indirectă, imunoelectroforeză)
Paşii următori
Probe seronegative
Persoane fără structuri imagistice care să sugereze chist
hidatic
-nu se impugn alte testări
serologice
Probe seronegative
Persoane cu structuri imagistice sugestive pentru chist hidatic
a)Cazuri asimptomatice
-extinderea şi/sau folosirea de teste imagistice avansate şi
repetarea examinărilor serologice, dacă este posibil cu
alt test primar b) Cazuri simptomatice
-consideraţii privind intervenţia chirurgicală şi/sau chimioterapie,
fără alte examinări serologice
Probe seropozitive
Persoane cu sau fără structuri imagistice sugestive pentru chist
hidatic
Cazuri asimptomatice sau simptomatice
-aplicarea de teste serologice secundare:
Arc 5 IgG4 ELISA Immunoblot Diagnostic serologic
diferenţial faţă de alveococoză (unde este cazul)
6. CONSIDERAŢII PRIVIND LUPTA ÎMPOTRIVA
ECHINOCOCCOZEI CHISTICE
Orice acţiune de prevenire, combatere şi eliminare a parazitului trebuie să cuprindă două
mari direcţii:
Etapa de supraveghere epidemiologică a teritoriului, care cuprinde:
Controlul atent privind distribuţia infestaţiei, prin inventarierea cazurilor
operate;
Determinarea anticorpilor anti-Echinococcus în populaţia sănătoasă;
Determinarea frecvenţei parazitozei la gazdele definitive şi gazdele
intermediare;
Evaluarea factorilor sociali, culturali, ambientali care favorizează prezenţa
parazitului sau facilitează diseminarea lui.
Rezultatele studiului nostru corespund acestei etape.
Etapa măsurilor de prevenire şi combatere a bolii, care implică:
40
Reducerea infestaţiei canine;
Limitarea populaţiei de câini vagabonzi;
Evitarea infestării sau reinfestării gazdelor definitive;
Inactivarea rapidă a organelor infestate;
Igienă personală riguroasă;
Diagnostic precoce şi cert;
Urmărirea postoperatorie a bolnavilor;
Educaţie sanitară.
CONCLUZII
1. Parazitul studiat pe baza unor parametrii biologici, epidemiologici şi serologici, se
caracterizează prin: transmitere activă şi de natură recentă; cuprindere a întregului
teritoriu; risc de infestaţie similar şi omogen; continuitate de transmitere; nivel ridicat de
parazitare la om (morbiditate chirurgicală, frecvenţă a anticorpilor hidatici, prognoză de
boală). Toate acestea dovedesc starea de endemie cu specia E. granulosus în zona de
centru şi nord-vest a României.
2. Categoriile de populaţie cu risc crescut de infestaţie care s-au evidenţiat pe baza
studiului întreprins sunt: populaţia din mediul rural, femeile şi copiii.
3. Oraşul Cluj-Napoca reprezintă un centru important în tratarea bolii hidatice umane
pentru zona de centru şi nord-vest a ţării.
4. Având în vedere dublul potenţial epidemiologic al bolii, prin coexistenţa ei în focare
naturale şi sinantrope, supravegherea evoluţiei parazitozei la om nu trebuie abandonată
chiar dacă prognoza momentană pare a fi favorabilă.
