Upload
ledang
View
222
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
15/03/16
1
Overskrift her Navn på oplægsholder Navn på KU-enhed
For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod
ANFALDSPATIENTEN LOKALISATION, ÅRSAGSSAMMENHÆNGE & BEHANDLING
HANNE GREDAL DVM, PhD, Adjunkt i klinisk veterinær neurologi Universitetshospitalet for Familiedyr [email protected]
2000 DVM 2006- Ansat ved Universitetshospitalet for Familiedyr
Neurologi-klinikken Forskning med primært fokus på STROKE/APOPLEKSI HOS HUND
INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB
Dias 1 HANNE GREDAL
Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning
Overskrift her
For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod
akutte anfald/kramper
Extrakraniel oprindelse
Intrakraniel oprindelse
EPILEPSI
DIAGNOSTISK PLAN
INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB
Dias 2 HANNE GREDAL
Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning
Overskrift her
For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod
Ekstrakranielle årsager til kramper – r/o
• Hjertesygdom • Hypoglykæmi • Hypocalcæmi • Hypothyreoidisme • Hypoxi • Hyperthyreoidisme (kat) • Anæmi • Hepatopati (fx PSS) • Renale lidelser à elektrolytubalance
www.vetmed.wsu.edu
RULE OUT (r/o)
• Klinisk undersøgelse • Blodprøver (hæmatologi & biokemi, thyroideastatus)
INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB
Dias 3 HANNE GREDAL
ANFALD – extrakraniel årsag
Harry, WHWT, 9,5 år, intakt han Anamnese: Progredierende ataxi over 6 mdr. Nedstemt Enkelte krampeanfald Klinisk & neurologisk us: Ataxi + nedstemt, ellers upåfaldende Mistanke – cerebral tumor?? MRI af hjerne planlægges Parakliniske us.: Hypoglykæmi (2,3 mmol/L) Gentages: glucose 1,0 mmol/L UL af pancreas: i.ab. Insulinmåling: 49,9 (<20) Diagnose: INSULINOM
ANFALD – extrakraniel årsag
Lillen, 10 år gammel rottweiler, steriliseret tæve Anamnese: Anfald i aktivitet og tiltagende træt Klinisk us: Hjertearytmi, ingen erkendbare mislyde
Diagnose: HYPOTHYREOIDISME
Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning
Overskrift her
For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod
akutte anfald/kramper
Extrakraniel oprindelse
Intrakraniel oprindelse
EPILEPSI min 2 anfald
DIAGNOSTISK PLAN
RULE OUT (r/o)
INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB
Dias 6 HANNE GREDAL
15/03/16
2
Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning
Overskrift her
For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod
EPILEPSI
Definition: En tilstand, der kendetegnes ved gentagne anfald (2 eller flere) af intrakraniel oprindelse
Anfaldet er den kliniske manifestation af abnorme elektriske udladninger fra en gruppe neuroner i hjernen.
Hyppigste neurologiske tilstand hos hund!
INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB
Dias 7 HANNE GREDAL
SYMPTOMATOLOGI - epilepsi
Klinisk ser vi: Anfald karakteriseret ved pludselige og forbigående symptomer (typisk ca. 2 min.), som kan omhandle:
• bevidsthedsændringer • motoriske symptomer (kramper) • sensoriske forstyrrelser • autonome symptomer (fx opkast, savlen) • psykiske symptomer (adfærd)
EPILEPSIANFALD
fokalt generaliseret
fokalt med sekundær generalisering
SYMPTOMATOLOGI
Klinisk ser vi: Anfald karakteriseret ved pludselige og forbigående symptomer (typisk ca. 2 min.), som kan omhandle:
• bevidsthedsændringer • motoriske symptomer (kramper) • sensoriske forstyrrelser • autonome symptomer (fx opkast, savlen) • psykiske symptomer (adfærd)
Anfald kan variere meget fra patient til patient mht. til:
• frekvens (fra 2 på et helt liv til dagligt) • sværhedsgrad • pre & post ictale symptomer (symptomer før & efter anfald)
NB! Ofte ‘ens’ fra gang til gang hos den enkelte hund
Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning
Overskrift her
For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod
akutte anfald/kramper
Extrakraniel oprindelse
Intrakraniel oprindelse
EPILEPSI min 2 anfald
ÆTIOLOGI
STRUKTUREL Kendt ætiologi
IDIOPATISK Ukendt ætiologi
RULE OUT (r/o)
INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB
Dias 10 HANNE GREDAL
Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning
Overskrift her
For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod
ÆTIOLOGI
Dias 11
INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB
EPILEPSI
STRUKTUREL Kendt ætiologi
IDIOPATISK Ukendt ætiologi
Intrakraniel patologi KAN påvises
Intrakraniel patologi kan IKKE påvises
DAMNIT V/VITAMIN D Degenerative Anomalier (medfødte) Metaboliske Neoplasi Inflammatoriske, infektiøse, immunmedierede… Trauma Vaskulære (blodprop el. blødning)
UDELUKKELSESDIAGNOSE
HANNE GREDAL
Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning
Overskrift her
For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod
DAMNIT V/VITAMIN D Degenerative Anomalier (medfødte) Metaboliske Neoplasi Inflammatoriske, infektiøse, immunmedierede… Trauma Vaskulære (blodprop el. blødning)
ÆTIOLOGI – strukturel epilepsi
Foto med tilladelse af Ole Lerberg Nielsen
INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB
Dias 12 HANNE GREDAL
15/03/16
3
Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning
Overskrift her
For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod
Hvorfor er det vigtigt at afdække ætiologi?
1. Behandling • Antiepileptisk behandling • Medicinsk behandling af causale forhold
2. Prognose • Forventninger til symptomudvikling ift. ætiologi
(fx. tumor vs. inflammtorisk sygdom) • Forventninger til terapeutisk succes • Forventninger til overlevelse
Dias 13
INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB
HANNE GREDAL
Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning
Overskrift her
For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod
1. Anamnese, tænk strukturel, hvis:
• Pludselige & mange anfald 2. Neurologisk undersøgelse
• Interiktale neurologiske forandringer? (altid normal interiktalt ifm. idiopatisk epi)
3. Billeddiagnostik • CT (computed tomography) • MRI (magnetic resonance imaging) • (Evt. ultralyd hos helt unge individer)
4. Cerebrospinalvæske (CSF) • Påvisning af inflammatorisk CNS sygdom
5. Post mortem obduktion
INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB
Dias 14
Hvilke muligheder har vi for at afdække ætiologien?
HANNE GREDAL
STRUKTUREL EPILEPSI ALDERMÆSSIG FORDELING - grov tommelfingerregel
Patologisk tilstand Alder
Medfødte misdannelser, fx hydrocephalus
Hvalpe/yngre hunde
Steroidresponsiv meningoarteritis (SRMA)
Hvalpe eller yngre hunde <2 år
Nekrotiserende encephalitis (pug dog encephalitis)
Yngre hunde
Idiopatisk epilepsi
Hyppigst debut <4 år
Blødning/blodprop Gennemsnit: 7 år Afhængig af årsag – hvis Angiostrongylus da yngre.
Neoplasi Midaldrende-ældre
RACEMÆSSIGE PRÆDISPONERINGER
PATOLOGISK TILSTAND RACE
Hydrocephalus Boston terrier Chihuahua Pomeranian
Steroidresponsiv meningoarteritis (SRMA)
Berner Sennen Greyhound Beagle Nova Scotia Boxer Weimaraner
Nekrotiserende encephalitis (pug dog encephalitis)
Malteser Mops Yorkshire terrier
IDIOPATISK EPILEPSI Australian shepherd Beagle Labrador Border Collie Pudel Gravhund Skt. Bernhard Golden Retriever Tervueren Irsk setter Ruhåret foxterrier Keeshond Vizla Korthåret hønsehund
S TRUK TURE L
I D I OPA T I SK
Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning
Overskrift her
For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod
BEHANDLING
Hvornår skal vi vælge at behandle patienten? Hvilke forhold har indflydelse på opstart af behandling?
1. Anfaldsfrekvens (>8 anfald, da ofte behandling) 2. Alvorlige generaliserede anfald (fx >10 minutter) 3. Ophobede anfald (clusters)à risiko for status epilepticus 4. Alvorlige bivirkninger efter anfald (fx neurologiske forstyrrelser, der
varer i flere timer, blindhed, forvirring, andet…) 5. Aggressivitet ifm. anfald 6. Ejers ønske
(har svært ved at klare hundens anfald)
INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB
Dias 17 HANNE GREDAL
Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning
Overskrift her
For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod
BEHANDLING
KRONISK BEHANDLING
o FENEMAL 1,5-2,5 mg/kg BID § Phenoleptil® (Dechra), Epirepress® (Virbac)
o KALIUMBROMID 20-40 mg/kg SID (evt. som Add-on) § Libromide® (Dechra) § Kun registreret til Add-on
o IMEPITOIN § Pexion® (Boehringer) 10-30 mg/kg BID § Kun registreret til idiopatisk epilepsi
INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB
Dias 18 HANNE GREDAL
15/03/16
4
Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning
Overskrift her
For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod
BEHANDLING
AKUT BEHANDLING o DIAZEPAM til akut behandling (ca. 1 mg/kg)
særligt ved cluster seizures
EVT PULSTERAPI ifm. cluster-perioder o LEVETIRACETAM
60 mg/kg engangsdosis, herefter 20 mg/kg QID ind til anfaldsfrihed i 48h
Husk også at behandle evt. underliggende årsag, fx § Steroidresponsiv meningitis/meningoencephalitis
(prednisolon) § Angiostrongylus vasorum
(fenbendazol 20 mg/kg SIDx21)
KONTROLBESØG à S-fenemal måling efter 3 uger, samt ved ændringer i anfaldsfrekvens
eller dosis à Hæmogram & biokemi ifm. første kontrolbesøg og derefter årligt
INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB
Dias 19 HANNE GREDAL
Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning
Overskrift her
For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod
UDFORDRINGEN!
HVAD OPLEVER I??
• Den refraktære patient? • Den refraktære ejer??
HVAD ER MINE MULIGHEDER? • Øge dosis? • Polyterapi? • Causale forhold? HVORNÅR SKAL JEG KASTE HÅNDKLÆDET I RINGEN??
Dias 20
INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB
HANNE GREDAL
BEHANDLING – den refraktære patient
Præparater: levetiracetam, gabapentin & zonisamid
Primært til polyterapi • Behandling af refraktær epilepsi • Add-on til fenemal og/eller kaliumbromid
Oftest færre bivirkninger end ved fenemal og kaliumbromid
• Obs Zonisamid induceret hepatopati
Halveringstid er ofte kort • Hyppigere administration • Vanskeligt at opretholde terapeutisk serum koncentration
Få evidensbaserede studier tilgængelige
• Terapeutisk effekt varierer meget • Terapeutisk referenceinterval er ukendt i hunde
NYERE ANTIEPILEPTIKA
PRODUKT
VIRKNINGSMEKANISME
T½
DOSIS
STUDIER
Levetiracetam
Eksakt virkningsmekanisme er ukendt
Ca. 4-6t
5-30mg/kg p.o. q 8-12t
Volk et al (2008) Munãna et al (2012)
Gabapentin
Eksakt virkningsmekanisme er ukendt, men antages at øge GABA i hjernen
Ca. 2-4t
10mg/kg p.o. q 6-8t
Govendir et al (2005) Platt et al (2006)
Zonisamid
Blokerer spændings-afhængige Na+- og Ca2+-kanaler
Ca. 15 t
5-10mg/kg p.o. q 12t
Dewey et al (2004) Klopmann et al (2007) Orito et al (2008) Fukunaga et al (2009)
Med tilladelse fra Nadia Fredsø
Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning
Overskrift her
For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod
CLUSTER SEIZURES (CS) & STATUS EPILEPTICUS (SE)
DEFINITIONER: CS: (klyngeanfald, ophobede anfald) >1 anfald på 24 timer SE: Anfald af > 30 minutters varighed
eller gentagne anfald, hvor patienten imellem anfaldene ikke genvinder normal adfærd/funktion
Mulige årsager 1. Kendt epilepsipatient
• Dårlig anfaldskontrol, pludselig seponering af antiepileptika eller progression af eventuel underliggende sygdom
2. Hunde uden en kendt anfaldsanamese
• Cerebralt stroke, intracraniel neoplasi, inflammatorisk CNS sygdom • (extrakranielle: hepatopatier, nefropatier, hypocalcæmi,
hypoglycæmi, feber, intoksikation mm.)
INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB
Dias 23 HANNE GREDAL
Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning
Overskrift her
For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod
STATUS EPILEPTICUS - behandling
Diazepam • 1-2 mg/kg som bolus i.v. – rektalt hvis ingen i.v. adgang • Hvis fortsat anfaldsaktivitet: Diazepam 1 mg/kg som bolus i.v.
Fenemal 1. Hvis fortsat anfaldsaktivitet trods diazepambehandling
• Fenemal 5-10 mg/kg (20 mg/kg) som bolus i.v. (100 mg/min) • NB! Respirationsdepression
2. Hvis diazepam stopper anfald • Fenemal 5-10 mg/kg som bolus (100 mg/min) for at hindre
anfaldsrecidiv Hvis fortsat status epilepticus trods behandling
• Inducér koma • Propofol 4 mg/kg i.v. eller Mebumal 2-8 mg/kg i.v.
Med tilladelse fra Nadia Fredsø & Mette Berendt
INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB
Dias 24 HANNE GREDAL
15/03/16
5
Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning
Overskrift her
For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod
STATUS EPILEPTICUS - monitorering
Monitorering af patient i status epilepticus
• Tilførelse af oxygen • EKG og pulsoxymetri • Monitorering af serum konc. glukose (evt. behandling af
hypoglykæmi) • Blodtryksmonitorering • Monitorering af syre-basestatus (obs acidose) • Monitorering for evt. udvikling af cerebralt ødem • Ventilation ved respiratorisk depression
• Forsøg at identificere ætiologi (anamnese, klinisk undersøgelse, neurologisk vurdering, blodprøver mm.)
Med tilladelse fra Nadia Fredsø & Mette Berendt
INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB
Dias 25 HANNE GREDAL