Epilepsi hos eldre Kurs i sykehjemsmedisin 28/4-15

Rigmor Salvesen, konstituert overlege, Nevrologisk avdeling, SUS

Rgms@sus.no

o

Disposisjon

Hva er et epileptisk anfall

Hva er epilepsi

Forekomst av epilepsi

Årsaker til epilepsi hos eldre

Anfallstyper generelt og hos eldre

Hvordan stilles diagnosen epilepsi hos eldre

Behandling, spesielle hensyn hos eldre

Prognose

Synapser og nevrotransmisjon

• Milliarder av hjerneceller • Kommuniserer med hverandre med elektriske og kjemiske signaler • Normal funksjon forutsetter nøyaktig regulering av hemming og stimulering av hjernecellene

Illustrasjon: Øystein H. Horgmo, Universitetet i Oslo

Antiepileptika kan enten virke hemmende (⊥) eller aktiverende (↑) på forskjellige kanaler, reseptorer eller intracellulære substrater.

Hva er epilepsi?

Et vidt spekter av tilstander med ulike årsaker, anfallstyper, anfallshyppighet, alvorlighetsgrad, konsekvenser, behandling og prognose

Hva er et epileptisk anfall og hva er epilepsi?

Et epileptisk anfall er definert som en ”forbigående forekomst av tegn og/eller symptomer som skyldes abnorm eksessiv eller synkron nevronal aktivitet i hjernen”

(Fisher et al., 2005/ILAE & IBE)

Epilepsi er en hjernesykdom

Minst to uprovoserte anfall med > 24 timers mellomrom

eller

1 uprovosert anfall og en risiko for flere anfall som er like stor

som personer som har hatt to uprovoserte anfall (> 60 %) eller

Et kjent epilepsisyndrom (Fisher et al., 2014/ILAE )

-Akutt symptomatisk anfall a) Akutt hjernesykdom (meningitt/encefalitt, hjerneabscess,

hjerneinfarkt/-blødning, hodetraume, inflammasjon)

b) Metabolske tilstander (alkoholabstinens, hypoglykemi, hypoksi, toksiner, hyponatremi, medikamenter, ekstrem søvnmangel)

-Uprovosert anfall

Inntreffer i fravær av en potensielt anfallsutløsende klinisk tilstand og utenfor tidsintervallet for akutte symptomatiske anfall (> 2 uker)

Viktig skille

Hvor vanlig er epilepsi generelt?

Insidens: Ca. 130-200/100 000 /år hos eldre over 65 år, i generell befolkning 30-50/100 000/år

Ca. 1,0 % av eldre har aktiv epilepsi, det vil si epileptiske anfall siste 3-5 år og/eller må bruke epilepsimedisiner for å være anfallsfrie

Når i livet debuterer epilepsi?

(Olafsson et al. 2005)

Både insidens og prevalens er høyere blant dem som er over 65 år enn i noen annen aldersgruppe – 25 % av personer med epilepsi er eldre

Cerebrovaskulær sykdom er den vanligste årsaken

• Andre årsaker er Nevrodegenerativ lidelse, inkludert demens Traume Tumor

For alle etiologier er risikoen for utvikling av epilepsi høyest de første 1-2 årene etter

at utløsende faktor inntraff 30-50 % er uten kjent etiologi ( Obs assosiasjon til cerebrovaskulær sykdom)

Epilepsi hos eldre

Epilepsi

Alle sykdommer, skader eller misdannelser som involverer hjernebarken gir økt risiko for utvikling av epilepsi

Hjerneslag er den vanligste årsaken til epilepsi hos eldre og utgjør 30-50 % av tilfellene

Det er totalt sett 5-9 % risiko for utvikling av postapoplektisk epilepsi

Risikofaktorer for utvikling av epilepsi etter hjerneslag er hjerneblødning, kortikal involvering og stor størrelse på slaget

Akutte symptomatiske anfall og flere slag øker også risikoen (So et al 1996), 35 % av de med akutte symptomatiske anfall vil utvikle epilepsi (Sung et al 1990)

Epilepsi og hjerneslag

Cerebrovaskulær årsak er trolig også årsak hos eldre med epilepsi av ”ukjent årsak” ( Ng SK et al 1993, Li X et al 1997)

En studie av 4709 pasienter med debut av idiopatisk epilepsi etter 60-års alder uten tidligere slag hadde større risiko for slag i framtiden sammenliknet med matchede kontroller(Cleary et al 2004)

Sannsynligvis bør eldre med nyoppstått epilepsi av ukjent årsak screenes for cerebrovaskulære risikofaktorer

Epilepsi og hjerneslag

9-16 % av pasienter med Alzheimer demens vil utvikle epilepsi

Lavere alder ved debut og mer alvorlig Alzheimer demens er risikofaktorer for utvikling av epilepsi (Amatniek

et al 2006, Irizarry et al 2012)

Epilepsi og Alzheimer demens

Anfallstyper - hovedinndeling

(1) Partielle/fokale: Anfallene starter lokalt i hjernen

(2) Generaliserte: Starter i hele hjernen samtidig og er uten lokal start

Anfallene klassifiseres på bakgrunn

av anfallsbeskrivelse og

EEG-funn

Anfallstyper generelt

Fokale anfall uten svekket bevissthet (enkle partielle anfall – EPA)

Fokale anfall med svekket bevissthet (komplekse partielle anfall - KPA)

KPA kan starte med intakt bevissthet for så å gå over i en fase med

svekket bevissthet eller starte med svekket bevissthet

• Typisk med stivt stirrende blikk • Svarer ikke på tiltale

• Husker ikke anfallet etterpå

Anfallstyper Generaliserte anfall ( Tonisk-kloniske anfall, myoklonier, absencer) Fokale anfall med sekundær generalisering (Kan starte som EPA eller

KPA og gå over I et GTK-anfall) Status epileptikus Vedvarende anfallssituasjon eller gjentatte anfall der pasienten ikke gjenvinner

bevisstheten mellom anfallene Alle anfallstyper kan opptre i serier eller som status

GTK-status kan være livstruende

KPA - status mindre dramatisk, men kan gi varig redusert hukommelse

dersom langvarig

Fjernhet og forvirring i timer eller dager blir ofte ikke erkjent som ikke-konvulsiv status epileptikus

Hvordan stilles diagnosen?

Som i alle aldre: Sykehistorie – God anfallsbeskrivelse! Epilepsidisponerende faktorer?

Nevrologisk undersøkelse I akuttfase CT, ellers MR EEG Blodprøver EKG, evt hjerteutredning ved tvil om diagnosen Lumbalpunksjon ved mistanke om CNS-infeksjon eller

-inflammasjon Siden cerebrovaskulær sykdom er den vanligste etiologien

for epileptiske anfall hos eldre pasienter bør cerebrovaskulær risikoprofil kartlegges

Anamnese, viktig med beskrivelse fra vitne

Viktige momenter er prodromer, hudfarge, bevissthetsnivå, motoriske symptomer, pustemønster, automatismer, tungebitt, urininkontinens, postiktal trøtthet, hodepine eller forvirring

Varighet og frekvens av symptomer

Stereotype symptomer?

Anamnese

Oftest fokale anfall, sjelden debut av primær generalisert epilepsi hos eldre

Oftest start ”ekstratemporalt” med parestesier upresist lokalisert, svimmelhet, forvirring, ustøhet, fall, trøtthet, klumsethet

Vanskelig differensialdiagnostisk

Særtrekk ved epileptiske anfall hos eldre

Postiktal forvirring kan vare i over ett døgn

Lengre postiktal fase spesielt ved underliggende strukturell patologi

Postiktale pareser vanligere enn hos yngre

Særtrekk ved epileptiske anfall hos eldre

Hvordan stilles diagnosen?

EEG

Registrerer hjernens elektriske aktivitet

Generelt har kun 50 % med epilepsi epileptiform aktivitet på standard EEG – Epilepsi er en klinisk diagnose

Lavere forekomst av interiktal epileptiform aktivitet hos eldre

Oftere uspesifikke EEG-forstyrrelser hos eldre

Søvndeprivert EEG kan være belastende for eldre – indikasjon må vurderes individuelt

En studie viste at bare 21 % av eldre med komplekse partielle anfall fikk korrekt diagnose (Spitz et al 2003)

70 % av de med endelig diagnostisert epilepsi hadde henvisningsdiagnose forvirring, hukommelsesvansker, synkope, svimmelhet, demens, TIA, depresjon, metabolske eller psykiatriske lidelser(Ramsay et al 2004)

Anfall blir ofte mistolket som uspesifikke aldersfenomener, synkoper, medikamentbivirkninger, vaskulære episoder eller demens (Brodie et al 2009)

Epilepsi hos eldre

Det bør rettes særlig fokus på å utelukke kardiale (nærsynkope eller synkope), infeksiøse, toksiske eller metabolske årsaker til symptomene - spesielt ved symptomer som forbigående kortvarig tap av bevissthet og blekhet uten tillegg av åpenbare fokalnevrologiske symptomer

I første omgang ved akutt innsettende, kortvarige

fokalnevrologiske symptomer må det mistenkes akutt cerebrovaskulær hendelse (rykninger og migrerende parestesier taler for epileptisk anfall – sjelden bevissthetsreduksjon ved TIA)

Epileptisk anfall has så in mente

Differensialdiagnoser

Akutte symptomatiske anfall grunnet metabolske forstyrrelser, medikamenter eller grunnet medikamentseponering trenger ikke antiepileptisk behandling, underliggende tilstand behandles

Pasienter med akutte symptomatiske anfall grunnet akutt intrakraniell hendelse behandles eventuelt noen uker-noen måneder

Behandling

Man anbefaler å starte med behandling etter bare ett uprovosert anfall hos eldre, da risiko for nye anfall etter å ha hatt ett anfall er større hos eldre enn hos yngre (80% vs 40 %) (Bergey GK et al 2004)

Dette fordi de fleste eldre erfaringsmessig har et morfologisk substrat for anfallene

Behandling

Mål er anfallsfrihet uten bivirkninger

Betydning av full anfallsfrihet må vurderes i forhold til behovet for å unngå bivirkninger som kan forstyrre den totale livskvalitet

Antiepileptika

Individuell vurdering Komorbiditet Ved svelgvansker – vurdere type tablett (knusbar?)

Bivirkningsprofil vurderes for hvert antiepileptika Vurdere eliminasjonsmåte og metabolisme – obs. lever- og nyrefunksjon Vurdere interaksjoner med andre medikamenter pasienten bruker Flere små doser –Mindre risiko for bivirkninger?

Start med halv dose og bruk dobbelt så lang opptrappingstid Monoterapi tilstrebes – Ved manglende anfallskontroll øk til maks dose

uten forekomst av bivirkninger før innsetting av nytt antiepileptikum Måldose bør styres etter klinisk effekt heller enn etter

serumkonsentrasjon

Ved oppstart antiepileptika

Multimorbiditet og polyfarmasi øker risiko for bivirkninger ved medikamentell behandling

Polyfarmasi: Gjennomsnittlig 6,7 medikamenter hos eldre (Rowan et al, Neurology 2005)

Kognitive bivirkninger spesielt ved underliggende hjernesykdom og polyfarmasi

En del medikamenter kan senke krampeterskelen

Polyfarmasi

Antiepileptika som Fenemal (fenobarbital), Epinat (fenytoin) og Tegretol (karbamazepin) induserer leverenzymer og har derfor stort interaksjonspotensiale og senker ofte konsentrasjonen av andre medikamenter, som for eksempel Marevan og NOAKs

Lave albuminnivåer kan bidra til at den frie farmakologisk aktive delen av et legemiddel blir høyere og gir økt risiko for toksiske symptomer selv om serumnivå i terapeutisk område

o Dette gjelder særlig for medikamenter med høy proteinbinding som Epinat, Tegretol og Orfiril

Viktige momenter vedrørende antiepileptisk behandling hos eldre

Generelt ses hos eldre oftest forvirring, ustøhet, sedering, skjelvinger, svimmelhet og synsforstyrrelser som bivirkning hos eldre

Epinat og Tegretol kan forverre AV-blokk og kan fremme osteoporose

Orfiril ved samtidig Alzheimer demens bør unngås dersom andre antiepileptika er tilgjengelig grunnet risiko for kognitive bivirkninger -Nedsatt MMS, og nedsatt totalt hjernevolum over 1 år sammenliknet med placebo (Fleisher et al 2011)

Keppra færrest bivirkninger og bedre kognitivt utfall etter 12 mnd ved behandling av pasienter med Alzheimer demens, sammenliknet med Lamictal og Fenemal(Cumbo et al 2010)

Bivirkninger av ulike antiepileptika

Tegretol– Kvalme, diare, hyponatremi, utslett, kløe, trøtthet, svimmelhet, dobbeltsyn, hodepine

Lamictal – Utslett, kvalme, svimmelhet, tremor, diplopi

Keppra - Trøtthet, svimmelhet, agitasjon, angst, irritabilitet

Orfiril – Vektøkning, kvalme, hårtap, tremor, svimmelhet

Zonegran – Kvalme, anoreksi, svimmelhet, ataksi, konfusjon, konsentrasjonsvansker, depresjon

Vimpat – Kvalme, fatigue, ataksi, svimmelhet, diplopi, hodepine

Bivirkninger av ulike antiepileptika

Høyest andel anfallsfrie ved bruk av Lamictal (lamotrigin) og Keppra (levetiracetam)

Lamictal, Keppra og Zonegran (zonisamid) er ofte førstevalg grunnet god balanse mellom effekt og tolerabilitet og det er lavt interaksjonspotensiale

Valg av antiepileptika

Ved epilepsi generelt vurderes epilepsikirurgi og vagusnervestimulering (VNS) dersom ikke akseptabel anfallskontroll med medikamenter

Epilepsikirurgi noe dårligere effekt og gir oftere nevropyskologisk sekvele enn hos yngre, begrenset erfaring hos eldre

Samme anfallsdempende effekt av VNS som yngre (50-60 % får minst 50 % reduksjon av anfallsfrekvens etter ett års behandling)

Behandling

Effektivitet av medikamentet er viktigst

God effekt kan foreligge under referanseområde og bivirkninger opptrer også i terapeutisk område

Serumkonsentrasjonsmåling tas for å dokumentere compliance, ved mistanke om bivirkninger, terapisvikt og for å identifisere interaksjoner

Vanlige anbefalinger er medikamentfastende serumkonsentrasjonsmåling x 1 årlig rutinemessig

Serumkonsentrasjonsmåling

Identifisere epileptiske anfall og eventuell bakenforliggende årsak

Stille diagnose epilepsi

Iverksette behandling

Anbefale kontrollopplegg

Ha dialog med behandlende sykehjemslege ved oppfølging av pasienter med epilepsi

Hva kan forventes av nevrolog ved mistanke om epileptisk anfall og

epilepsi

Identifisere symptomer på et (førstegangs) epileptisk anfall, samt viktige differensialdiagnoser som kardiell hendelse og akutt cerebrovaskulær hendelse

Ved førstegangs epileptisk anfall bør det oftest vurderes om det foreligger et symptomatisk anfall grunnet akutt hjernestrukturell årsak eller systemisk årsak, behov for innleggelse vurderes utfra sykehistorie, anfallets alvorlighetsgrad og klinisk tilstand for øvrig (er pasienten i etterkant av anfallet restituert?) - diskutér gjerne med nevrolog

Ved epileptisk anfall hos person med kjent epilepsi: Vurdér om det foreligger utløsende faktorer (infeksjon?), ta serumkonsentrasjonsmåling, vurdér å øke antiepileptika/legge til antiepileptika – diskutér gjerne med nevrolog

Ved flere anfall uten restitusjon mellom anfallene bør pasienten

sannsynligvis innlegges

Vurderinger på sykehjemmet

Epilepsien blir ansett som utbrent hos personer som har en aldersavhengig epilepsiform og som har vokst ut av den aktuelle alderen, og hos dem som har vært anfallsfrie de siste 10 år og vært uten antiepileptika de siste 5 år

Seponering kan generelt vurderes etter 2-3 års anfallsfrihet, men det er økt fare for tilbakefall ved: ① Unormalt EEG (inkl. epileptisk aktivitet) ② Kjent årsak til epilepsien (inkludert mental retardasjon,

perinatal skade, unormale funn ved nevrologisk undersøkelse) ③ Fokale anfall ④ Høy alder

Det frarådes seponering hvis minst to av ovenstående er oppfylt

Hvordan går det med årene?

Underliggende sykdom og komorbiditet ofte viktigere med hensyn til videre morbiditet og mortalitet enn selve epilepsien

60-70 % blir anfallsfrie med antiepileptika

Ved postapoplektisk epilepsi foreligger ofte god effekt av monoterapi

Pasienter med Alzheimer demens ofte mindre responsive

Prognose ved epilepsi hos eldre

Epileptiske anfall og epilepsi hos eldre er vanlig og ofte underdiagnostisert

Det er essensielt med god beskrivelse av symptomene

Gjentatte episoder med endret bevissthet eller forvirring bør reise mistanke om epileptiske anfall

Ved første gangs epileptisk anfall bør det oftest utelukkes akutt cerebral patologi og systemsykdom

Ved epilepsi hos eldre bør det fortrinnsvis velges antiepileptika med lavt interaksjonspotensiale og god tolerabilitet

Take home message