12/03/13

Seminario de Verano Educación Neurológica ContinuaMedicina Interna y Neurología

Febrero de 2013

EPILEPSIA EN EL EMBARAZO

12/03/13

Policlínica de Alto Riesgo Obstétrico: 01/02/10 al 01/10/12 (N:409)

Pacientes con epilepsia: 1 preconcepcional, 24 embarazadas, 1 puerperio.

PRESENTACIÓN DE DATOS

Con Epilepsia (n:26) Sin Epilepsia (n:383)

Edad 25,5 años 27,3 años

Escolaridad

Primaria 10 108

Secundaria 13 203

Terciaria/ Técnica 3 26

Estado civil

Unión estable 20 256

Solteras 6 82

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PRESENTACIÓN DE DATOS

Con Epilepsia (n:25/26)

Sin Epilepsia (n:356/383)

Ingreso hospitalario 14 (53,8%) 185 (52%)Controles prenatales 9,5 (4-15) 9,3 (0-31)Captación : <12 semanas

3 83

>12 semanas 21 250Pérdida de embarazo 0 8 Óbitos

9 Abortos258 RN vivos

(5 gemelares, 253 embarazos)

Edad gestacional 37,7 sem (32-40 sem) 36,3 sem (26-42sem)Peso 2939g (1590-3652g) 2964g (740-4238g)Vía de finalización:

Cesárea 11 (44%) 137 (39,4%)

Parto vaginal

11 (44%) 123 (35,5%)

Se desconoce

3 (12%) 87 (25,1%)

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EPILEPSIA Y EMBARAZO

EPILEPSIA Y EMBARAZO

PROBLEMAS PSICO-SOCIALES

COMPLICACIONES OBSTÉTRICASCAMBIOS EN LA ENFERMEDADRESULTADOS PERINATALES

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Problemas Psico- Sociales

Calidad de vida afectada por el miedo: Al embarazo por el riesgo de malformaciones.

May TW et al, Nervenarzt. 2009 Feb;80(2):174-83.

De transmitir la enfermedad .May TW et als, Nervenarzt. 2009 Feb;80(2):174-83.

A que la medicación dañe al hijo / al abandono de la misma sin consultar. El Sayed Y. , Yerby, M. (2003) May TW et als, Nervenarzt. 2009 Feb;80(2):174-83.

Al parto. Turner, Birth. 2008 Jun;35(2):147-52.

Al pasaje de la medicación durante la lactancia. Que la deprivación del sueño y/o el cansancio

desencadenen una crisis. A dañar o asustar al niño por sus convulsiones.

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Problemas Psico- Sociales

Todo esto puede: Generar inseguridad. Aumentar la ansiedad. Desencadenar una depresión. Riesgo mayor de desarrollar depresión postparto.

Turner K Epilepsy & Behavior Vol9, issue2, sept2006:293-297.

Conflicto materno: Lactancia exclusiva. Un buen descanso nocturno.

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EURAP Study Grup: Seizure control and treatment in pregnancy Prospectivo, observacional, 30 países, 1999-2004. 1956 embarazos, 1882 mujeres con epilepsia. 58% sin crisis. Frecuencia de crisis epilépticas:

Sin CE en los 9 meses previos: 84-92% sin CE durante embarazo.

Cambios en Características de la Epilepsia.

1. EURAP Study Group. (2006) Seizure control and treatment in pregnancy. Neurology 66:354–360.2. Tomson T, et al. (1994) Epilepsy and pregnancy: a prospective study of seizure control in relation to free and total plasma

concentrations of carbamazepine and phenytoin. Epilepsia 35:122–130.

Ø 67% sin cambiosØ 16% descenso

Ø 17% aumento

Ø 79% buen control con monoterapia

Deterioro del control en 2do y 3er T.SueñoStressNivel hormonalIncumplimientoCambios farmacocinéticos

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Aumento: volumen plasmático volumen de distribución clearance hepático clearance renal

Disminución: motilidad gástrica proteínas plasmáticas

Cambios Fisiológicos en el Embarazo

Reducción de niveles de FAE

Rosene-Montella K et al (2008). Medical Care of the Pregnant Patient . American College of Physicians.

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No hay riesgo significativamente aumentado de: Cesárea1. Contracciones o trabajo de parto prematuro1 (aumento de

riesgo en fumadoras) 2. Complicaciones hemorrágicas maternas1.

Datos insuficientes sobre riesgo de aborto espontáneo3.

1- 3,5% presenta convulsiones durante el trabajo de parto 4: Nº de convulsiones previas. Stress. Deprivación de sueño.

Complicaciones Obstétricas

1. Viinikainen K et al. (2006) Community- based, prospective, controlled study of obstetric and neonatal outcomes of 179 pregnancies in women with epilepsy. Epilepsia 47:186–192.

2. Hvas CL et al. (2000) Epilepsy and pregnancy: effect of antiepileptic drugs and lifestyle on birth weight. Br J Obstet Gynaecol 107:896–9023. Harden CL et al. (2009) Management issues for women with epilepsy—Focus on pregnancy (an evidence-based review): I. Obstetrical complications

and change in seizure frequency. Epilepsia 50(5):1229–1236.4. EURAP Study Group. (2006) Seizure control and treatment in pregnancy. Neurology 66:354–360.

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Complicaciones por CE: Parciales: sin aumento de riesgo. No convulsivas: riesgo desconocido. Convulsión T-C: asociada a traumatismos, hipoxia,

hipercapnia, acidosis.

Complicaciones fetales, neonatales y del niño

1. Harden CL et al. (2009) Management issues for women with epilepsy—Focus on pregnancy (an evidence-based review): I. Obstetrical complications and change in seizure frequency. Epilepsia 50(5):1229–1236.

2. EURAP Study Group. (2006) Seizure control and treatment in pregnancy. Neurology 66:354–360.3. Weil et al. (2010) The Treatment of Women With Epilepsy. Dtsch Arztebl Int 107(45):787-93.

Complicaciones por FAE: PEG. Apgar en el 1er minuto < 7. Enfermedad hemorrágica del recién nacido (precoz). Teratogénesis. Alteraciones en el neurodesarrollo.

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FÁRMACO MALFORMACIONES CONGÉNITAS

EXPUESTOSFRECUENCIA

Valproato Defectos del tubo neural, fisura palatina, labio leporino, hipospadia.

715 6,2%

Fenitoína Paladar hendido, defectos CV, hipospadia.

82 3,7%

Lamotrigina Fisura palatina. 647 3,2%

Carbamazepina Paladar hendido, defectos del tubo neural, defectos CV.

900 2,2%

§ 3607 casos.§ FAE en primer trimestre del embarazo. § 4.2% malformaciones congénitas mayores (MCM) en mujeres con epilepsia.§ Mayor incidencia de MCM con Politerapia vs. Monoterapia.§ Politerapia que incluye Valproato presento mayor incidencia de MCM.§ En monoterapia, Carbamazepina presentó menor incidencia de MCM.

Teratogénesis por FAE

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Teratogénesis por FAE

Revisión sistemática: 59 estudios.65533 embarazos ME vs.1817024 MS.MCM: 7,08% ME vs. 2,28% MS.

Epilepsy Research (2008) 81,1-13.

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Fármaco Alteraciones en Neurodesarrollo.

Evidencia

Valproato Peor desarrollo CIIFenitoína Peor desarrollo CIIIFenobarbital Peor desarrollo CIIICarbamazepina Probablemente no interfiere. CII

§ Estudios con múltiples limitaciones. CI de hijo dependiente de CI de madre.§ Riesgo con exposición a FAE en cualquier momento del embarazo.

Alteraciones en el Neurodesarrollo por FAE

1. Banach R. et al.(2010) Long-term developmental outcome of children of women with epilepsy, unexposed or exposed prenatally to antiepileptic drugs: a meta- analysis of cohort studies. Drug Saf 33:73-79.

2. Harden CL et al. (2009) Management issues for women with epilepsy—Focus on pregnancy (an evidence-based review): II. Teratogenesis and perinatal outcomes. Epilepsia, 50(5):1237–1246.

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Lamotrigina y nuevos FAE

JAMA, May 18, 2011—Vol 305, No. 19.

§ Estudio cohorte, 837795 RN en Dinamarca de 1996 a 2008.§ 1532 RN expuestos durante el 1er T:

§ Lamotrigina, Oxcarbamacepina, Topiramato, Gabapentina, Levetiracetam.

§ MCM 3,2% expuestos vs 2,4% no expuestos.§ Sin aumento del riesgo comparado con población general.

§ Topiramato: cambio de categoría a D.§ Categorías de Riesgo FDA:

§ A: sin riesgo en estudios controlados.§ B: sin evidencia de riesgo en humanos.§ C: no puede descartarse el riesgo.§ D: evidencia sobre riesgo.§ X: contraindicado.

§ Uso generalmente justificado.§ Uso justificado en algunas circunstancias.§ Uso nunca justificado.

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Consulta prenatal

Información. Recordar que CBZ, DFH, FB disminuyen efectividad de

ACO. Edad reproductiva planificar FAE con menor riesgo posible. Si no puede sustituirse el Valproato utilizar menor dosis

posible. Evitar politerapia. Los cambios de FAE deben ser preconcepcionales. Concepción con pacientes estables. Acido Fólico 0,4 a 5mg/día durante el primer trimestre.

¿Se puede disminuir el riesgo?

1. Harden CL et al. (2009) Management issues for women with epilepsy—Focus on pregnancy (an evidence-based review): I. Obstetrical complications and change in seizure frequency. Epilepsia 50(5):1229–1236.

2. Meador KJ, et al. NEAD Study Group. (2006) In utero antiepileptic drug exposure: fetal death and malformations. Neurology 67:407–412.3. Morrow J, et al. (2006) Malformations risks of antiepileptic drugs in pregnancy: a prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J

Neurol Neurosurg Psychiatry 77:193–198

Teratogénesis:

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Consulta prenatal Acido Fólico: 1 a 5mg/día durante el primer trimestre. Al menos una proporción de pacientes con FAE en edad de

procrear tienen concentraciones bajas de folato. Hay evidencia d que la suplementación reduce el riesgo de

MCM en pacientes con FAE. 3 meses previos a la concepción hasta el 1er trimestre. Sin evidencia sólida para recomendación de dosis. Dosis de ácido fólico mayores a 5mg puede provocar

convulsiones.

¿A todas las mujeres en edad reproductiva con FAE? Mayoría de los embarazos no planificados. Cierre del tubo neural al día 26º. Particularmente Valproato (1-2%) y Carbamazepina (0,5%).

¿Se puede disminuir el riesgo?

1. Weil et al. (2010) The Treatment of Women With Epilepsy. Dtsch Arztebl Int 107(45):787-93.2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2003). Diagnosis and Management of Epilepsy in Adults. A national clinical guideline.

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¿Se puede disminuir el riesgo?

Harden CL et al. (2009) Management issues for women with epilepsy—Focus on pregnancy (an evidence-based review): III. Vitamin K, folic acid, blood levels, and breast-feeding. Epilepsia, 50(5):1247–1255.

Detección precoz de complicaciones: Monitorización de FAE:

De forma seriada controversial en asintomáticas. No debe ajustarse dosis sólo en base a niveles. Sospecha de toxicidad. Valorar la adherencia.

MCM: Ecografía estructural precoz: 16-18 / 20-22 semanas. Ecocardiografía fetal: 16 semanas.

Crecimiento: Ecografía suplementaria a las 28 semanas.

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¿Se puede disminuir el riesgo?

Harden CL et al. (2009) Management issues for women with epilepsy—Focus on pregnancy (an evidence-based review): III. Vitamin K, folic acid, blood levels, and breast-feeding. Epilepsia, 50(5):1247–1255.

Vitamina K: Datos contradictorios sobre riesgo de hemorragia materna. Evidencia inadecuada para determinar la suplementación con Vit. K

materna. Evidencia insuficiente para determinar riesgo aumentado en neonatos

expuestos a FAE. Evidencia inadecuada para determinar suplementación con Vit. K al

RN para prevenir complicaciones hemorrágicas precoces.

Complicaciones hemorrágicas maternas y del RN:

Vit. K 10 - 20mg/día v/o desde la semana 36 - 37. Vit K1mg I/M o I/V o 4mg v/o a todos los RN.

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Lactancia: No contraindicada. Bajo riesgo de toxicidad del RN. Evitar deprivación de sueño. Evitar clonazepam. DFH, CBZ, VPA, PB sin penetración importante.

¿Se puede disminuir el riesgo?

Puerperio: Monitorización de FAE seriada. Ajustar actividades al control de las CE. Planificar próximo embarazo.

Harden CL et al. (2009) Management issues for women with epilepsy—Focus on pregnancy (an evidence-based review): III. Vitamin K, folic acid, blood levels, and breast-feeding. Epilepsia, 50(5):1247–1255.

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Manejo de las crisis durante la gestación .Crisis epiléptica:

Filiar la causa. Eclampsia PTT Síndrome de abstinencia Vascular LOE Infección Tóxico/Metabólico

Realizar tratamiento. Lorazepam / Diazepam DFH 3er T: Sulfato de Magnesio Evitar traumatismos

En el 3er trimestre:Mientras no se demuestre lo contrario tratar como una eclampsia Mejoría del pronóstico materno y fetal en estado de mal epiléptico.

EURAP Study Group. (2006) Seizure control and treatment in pregnancy. Neurology 66:354–360.

12/03/13 Hospital de Clínicas. Universidad de la República.Tel: 24871515 int 2395. Cel: 098 588275

Alto Riesgo Obstétrico