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epilepsia
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7/21/2019 Epilepsia Psiquiatria
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LA DOCTORA ORLANDA VARELA GÓNZALEZ responsable del
Servicio de Atención Psi!i"trica de Cinteco nos presenta !na
re#e$ión sobre a%bos conceptos&
INTRODUCCIÓN HISTÓRICA: En el intento de responder a la
pregunta sobre la posible relación entre epilepsia y psiquiatría
resulta útil volver la vista atrás:
I. PERIODO GRIEGO: La enfermedad es un castigo divino y
el individuo que la sufre especialmente impío o pecador.Ya en
el Tratado ipocrático sobre la !Enfermedad "agrada#$ así
llamaban a la epilepsia$ %&'' a. (e ).* se denunciaba eltratamiento in+usto a las personas que padecían esta
enfermedad$ tanto por los colegas m,dicos$ como por la
sociedad en general. El te-to describe por ve primera las
convulsiones como la manifestación de una disfunción
cerebral. /sí mismo$ 0ipócrates se1alaba la mayor frecuencia
de ciertos problemas mentales entre los aque+ados de la
enfermedad: !Los epil,pticos se vuelven melancólicos y los
melancólicos epil,pticos#. 2tro autor$ /reteo$ irá un poco más
allá de a3rmaciones meramente observacionales para
especular que la enfermedad es causa de alteraciones
duraderas en estado de ánimo$ personalidad y funciones
cognoscitivas: !"e vuelven lánguidas$ torpes$ poco sociables$
pierden la espiritualidad$ 456 son lentos en los aprendia+esdebido a la torpea del entendimiento y de los sentidos#.
II. SIGLO XIX: Locos, dementes y ep!"ptcos. Todos ellos
conviviendo en una misma institución: el manicomio. La
epilepsia es considerada una enfermedad mental y como tal
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dentro de los dominios del !alienista# quien$ a diferencia de
sus colegas neurólogos que la de3nen únicamente por
síntomas sensitivos y motores$ de3ende su naturalea más
comple+a al denominarla con el t,rmino: !7obius totius
substantiae#.
/lgunos de los alienistas más destacados de la ,poca marcan
itos en la descripción de esta relación que nos ocupa:8
9ilippe 9inel: !Locura complicada con epilepsia#.8ean
Esquirol %;<=&*: 9rimeras apro-imaciones neuropsiquiátricas.
(escripción de los distintas variedades de !alienación# quesufrían las enfermas epil,pticas en el manicomio que
gobernaba..8/ugustin 7orel y ules >alret: !?pilepsie larve,# y
!Equivalentes epil,pticos# trastornos en el pensamiento$
ánimo y capacidades cognitivas similares a los descritos en el
aura epil,ptica pero sin seguirse de convulsiones.8ean 7artin
)arcot %;<=@ ;<AB*: observó que no era epilepsia todo lo que
parecía e insistió en la necesidad de acer diagnóstico
diferencial con la isteria$ escribi,ndose así una de las
primeras descripciones de !pseudocrisis#$ un tema que aún
oy tiene vigencia y sigue siendo un campo de batalla entre
neurólogos y psiquiatras.8Cilliam Doers %;<<;*: 0abla
tambi,n de cambios de personalidad$ manía$ ira$
ipose-ualidad$ deterioro intelectual y d,3cits atencionales enepil,pticos.8"amt %;<FG*: (escribe la !9ersonalidad Epil,ptica#
con una frase muy literaria:#Los pobres epil,pticos que llevan
en su bolsillo un libro de oraciones$ el amado "e1or en sus
labios$ y un e-ceso de sinsentido en el interior#.
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III. L# o$se%&#c'n ne(%ocent)*c# +s. XIX y XX: / 3nales
del siglo HIH$ la posibilidad de registrar la actividad
encefalográ3ca durante las crisis abre todo un abanico de
preguntas acompa1ado de un afán inminentemente
cienticista de respuestas y la de3nitiva ubicación de la
enfermedad en los dominios de la Jeurología.
• La teoría del antagonismo psicosis epilepsia nace de la
siguiente observación: con la aparición de episodios
psicóticos en determinados enfermos epil,pticos se
produce una disminución de la frecuencia de las crisis. Laipótesis consiguiente se formula con la pregunta: Ktienen
las convulsiones un efecto protector del trastorno
mental. 9regunta que dará a lu a la terapia
electroconvulsiva %electrosocM* con la intención de aliviar
manifestaciones psiquiátricas mediante la aplicación de
descargas el,ctricas al cerebro que provoquen
convulsiones.
• El t,rmino !Jormaliación forada# %Landolt ;A@B* está
tambi,n relacionado con la observación del mismo
fenómeno: ciertos pacientes con epilepsia presentaban
normaliación del EED %electroencefalograma o registro de
la actividad el,ctrica cerebral* asociada a la aparición de
síntomas psicóticos. /ctualmente este fenómeno se aregistrado tambi,n en otros problemas mentales de
epil,pticos: depresión$ ansiedad$ trastorno de d,3cit
atencional e iperactividad en ni1os5 Jo será asta la
d,cada de los @'8G' cuando de entre la vorágine
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tecnológica en el aborda+e neurológico de la epilepsia
sur+a el redescubrimiento de los aspectos psiquiátricos de
la epilepsia. Es en este momento cuando "later y cols.
desafían la teoría antagónica y postulan un vínculo
positivo entre actividad comicial y alteraciones mentales:
la ipótesis del lóbulo temporal$ que trataremos en
profundidad más adelante.Jos disponemos aora a
abordar la pregunta que da motivo a la conferencia y
origen a más f,rtiles debates:
-. ES /0S 1RECUENTE LA PATOLOG2A PSI3UI0TRICAEN LOS EPIL4PTICOS5
NN"IJ 9EO(EO (E PI"T/ QRE: L/ 7/Y2OS/ (E L2" 9/)IEJTE"
E9IL?9TI)2" J2 TIEJEJ 9O2LE7/" 9"IQRIUTOI)2"VV. Esta
aclaración$ que podría parecer e-cesiva$ se ve plenamente
+usti3cada si tomamos en consideración que vivimos en una
sociedad que margina al epil,ptico$ al que no le ace ninguna
falta el estigma sobrea1adido de la enfermedad mental$
durante siglos y siglos in+ustamente soportado como
demuestra la tasa de incidencia de trastornos
psicopatológicos entre los epil,pticos: un FW."in embargo$ no
es menos cierto que entre un B' y un @'W de los pacientes
epil,pticos tienen algún tipo de !di3cultad# psiquiátrica %que
como veremos no equivale a !enfermedad# y muco menos a!locura#* en el curso de su enfermedad. 9or tanto$ )272
DOR92 TIEJEJ 7/Y2O OIE"D2 (E 7/JI>E"T/)I2JE"
9"IQRIUTOI)/" que la población general$ entre ellas
distinguiremos tres categorías:
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6. Re!#con#d#s con e! s)nd%ome de ep!eps#:
Pe%ct#!es: inmediatamente antes$ durante e
inmediatamente despu,s de las crisis. Inte%ct#!es %entre
crisis* presuntamente relacionadas con el síndrome epil,ptico.
Oelacionadas con el t%#t#mento de la epilepsia: entre los
efectos secundarios de algunos de los fármacos
anticonvulsivantes se cuentan alteraciones del ánimo$ de la
capacidad de atención y concentración$ de la memoria$ e
incluso psicosis tó-ica. 1#cto%es
pscosoc#!es: estigmatiación.=. "in relación con la epilepsiaXttnos ps7(8t%cos
p%m#%os %como podemos fácilmente suponer tener epilepsia
no salvaguarda de la aparición de problemas mentales de
condicionamiento ereditario o como consecuencia de
acontecimientos vitales*.
B. Oelacionadas con p#to!o9)# s($y#cente 7(e p%o&oc#
t#nto !#s c%ss como !os s)ntom#s ps7(8t%cos %un
e+emplo sería el de un paciente con un tumor de localiación
frontal que ocasiona convulsiones por su naturalea lesiva y
cambio de personalidad con aparición de desinibición se-ual$
apatía5*.
-. 6. S2NTO/AS PSI3UI0TRICOS EN LAS CRISIS
+PERICTALES.a. /RO/". b. >EJ7EJ2" I)T/LE".c."SJT27/" 92"T)OSTI)2". El más frecuente la obnubilación de
minutosZoras de duración. La naturalea de los síntomas
depende de la localiación de la actividad neuronal focal[ la
participación unilateral de ipocampo y amígdala pueden
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provocar síntomas psíquicos.9or tratarse de fenómenos
comiciales sin p,rdida de conciencia ni generaliación de la
descarga el,ctrica$ son las )OI"I" 9/O)I/LE" "I79LE" nuestra
me+or materia prima para el estudio de las manifestaciones
psíquicas durante las crisis. Entre ellas se encuentran:8
Pivencias de distorsión temporal y trastornos de memoria:
>lasbacMs$ d,+\ vu$ +amais vu$ recuerdos panorámicos de la
vida pasada$ sensaciones de irrealidad o de
despersonaliación.8"íntomas afectivos: placer$ displacer$
miedo$ ira$ risa$ tristea.8(istorsiones sensoriales visuales$auditivas5 incluso alucinaciones.
-. . TRASTORNOS PSI3UI0TRICOS INTERICTALES:
-. . 6.TRASTORNOS PSICÓTICOS:
#. EPISODIOS PSICÓTICOS TRANSITORIOS +;Pscoss
A!te%n#ntes< de Te!!en$#c=: /parición de síntomas de
psicosis que no se constituyen en permanentes si no que
!alternan# con periodos asintomáticos en un patrón
congruente con la mencionada Teoría del antagonismo:
cuando aparecen los síntomas psicóticos desaparecen las
crisis y al contrario. Estos cuadros son dos veces más
frecuentes en epilepsias generaliadas.
$. PSICOSIS ES3UI>O1RENI1OR/E: )omo indica su
nombre se trata de un cuadro de características muy similaresa las de la esquiofrenia que suele ser el diagnóstico atribuido
a estos enfermos cuando acuden a una consulta psiquiátrica.
Este error$ frecuentísimo$ no tiene repercusiones terap,uticas
puesto que el tratamiento es indistintamente neurol,pticos
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aunque sí merece consideraciones pronósticas porque entre
las características que lo distinguen de la esquiofrenia está
un me+or pronóstico con menor deterioro funcional del
individuo$ probablemente por conservar más la capacidad
afectiva.>actores de riesgo: mu+er$ inicio epilepsia en la
adolescencia$ ;& a1os de intervalo entre el comieno de las
crisis y la aparición del trastorno mental$ ). 9arciales
)omple+as$ Epilepsia lóbulo temporal$ focos mediobasales
especialmente iquierdos$ lesiones estructurales en pruebas
de imagen.-. . . TRASTORNOS A1ECTI?OS:
#. DI1ICULTADES DE ADAPTACIÓN AL DIAGNÓSTICO DE
EPILEPSIA:
Es el problema psiquiátrico más frecuente en los afectados de
epilepsia$ y es que como concluyeron eran y Oead %;A<;*:
!los pacientes son conscientes de que presentan más
problemas emocionales y ]uctuaciones del ánimo# y !7ás del
F@W están de acuerdo con que la mayoría de la gente no
entiende la epilepsia y que las oportunidades laborales están
restringidas para los epil,pticos#.)omo es perfectamente
comprensible el control de las crisis y el funcionamiento
psicosocial previo al diagnóstico son los condicionantes de
mayor importancia para la aparición de reaccionesadaptativas.
$. DEPRESIÓN INTERICTAL +T%#sto%no ps7(8t%co m8s
@%ec(ente: (e etiología comple+a$ cabe considerar como
factores implicados: cierta mayor vulnerabilidad gen,tica del
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epil,ptico$ la estigmatiación$ la aparición de miedo ictal %se
a observado que aquellos pacientes que como parte de los
síntomas de sus crisis e-perimentan pánico tienen depresión
con mayor frecuencia*$ implicación comicial límbica %lóbulo
temporal y crisis parciales comple+as*$ n^ de crisis y duración
de la enfermedad %cuanto más frecuentes sean las crisis y
más tiempo aya transcurrido del diagnóstico inicial de
epilepsia más depresión*$ fármacos antiepil,pticos %algunas
de las medicaciones tienen potencial depresógeno*5Estas
depresiones cursan por lo general con mayor ansiedad yneuroticismo$ agresividad e irritabilidad y despersonaliación$
produci,ndose una mayor ]uctuación sintomática$ sin alterar
ritmos biológicos. Tambi,n es interesante considerar en su
tratamiento que el riesgo de suicidio en pacientes epil,pticos
deprimidos es &8@ veces de la población genera con depresión
y que se multiplica por cinco en el caso de la epilepsia
temporal %=@- población general*.
-. . -.OTROS TRASTNOS PSI3UI0TRICOS ASOCIADOS:
#. RASGOS DE PERSONALIDAD: "índrome. )onductual
interictal de la epilepsia del lóbulo temporal %Ca-man y
Descind ;AF@*: Oeligiosidad$ meticulosidad$
circunstancialidad$ perseveración ideativa y alteraciones de la
se-ualidad. /ctualmente se mane+a la ipótesis de unaipercone-ión funcional entre estructuras neocorticales y
límbicas %afectos y estímulos* como causa de estos rasgos. "e
trataría así de alteraciones orgánicas de la personalidad que
no se producirían en todo enfermo epil,ptico.
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$. ANSIEDAD: Jiveles más elevados de ansiedad basal que
la población no epil,ptica %que es menor cuanto más
temprano el inicio de la enfermedad$ posiblemente por las
consecuencias en cuanto a esfuero de adaptación necesario
en los diagnósticos más tardíos*.7ayor frecuencia tambi,n de
crisis de ansiedad.
c. DE/ENCIA EPIL4PTICA: )lásicamente de3nida como el
estado terminal de la epilepsia en su evolución abitual.
/ctualmente se trata de un concepto en revisión
interpretándose que los problemas mn,sicos y de lengua+eque aparecen en una minoría de ,stos enfermos serían más
frecuentes en epilepsias fármacorresistentes y secundarios a
da1o cerebral inespecí3co.
d. S2NDRO/E DE DESCONTROL EPISÓDICO: episodios
repentinos de violencia espontánea$ breves$ con 3nal súbito. /
veces relacionados con el consumo de peque1as cantidades
de alcool. K)uadro comicial$ borracera paro-ística$ en
entredico. Tras acer un repaso de las manifestaciones
psiquiátricas que aperecen en la epilepsia$ cabe acerse la
última pregunta:
. CEREBRO EPILEPTÓGENOCEREBRO ?ULNERABLE5
Que nos lleva a su ve a otro interrogante:Ke-isten cambios
neuroquímicos y anatómicos en el cerebro epil,ptico quedesarrolla alteraciones comportamentales. Las respuestas
con las que contamos son pocas e inconcluyentes pero
marcan varias sendas de investigación que podrían llegar a
ser fructíferas:8Estudio neuropatológico ruton %;AA&*: Los
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cerebros de epil,pticos con trastornos psicóticos se
distinguían de aquellos no psicóticos por la dilatación de los
ventrículos$ la gliosis paraventricular y el e-cesivo da1o
neuronal %apro-imadamente como los de esquiofr,nicos no
epil,pticos*. "i la psicosis era esquiofreniforme aparecían
además microlesiones en grandes vasos sustancia blanca.8
Pictoro_ y cols.%;AA&*: )orrelación signi3cativa entre
ipometabolismo interictal del lóbulo temporal iquierdo y
depresión en pacientes epil,pticos.9ero quiás resulte de
utilidad repasar los indicios que nos llevan a pensar en unaposible relación causal entre actividad comicial y desarrollo de
síntomas psiquiátricos:8/parición síntomas psicóticos ;
d,cada despu,s del inicio de epilepsia.8(escenso frecuencia
de las crisis antes del inicio de síntomas psiquiátricos..8)on
electrodos a gran profundidad: correlación entre síntomas
psicóticos y puntas ondas en amígdala$ ipocampo y septum
asociadas a descenso de actividad neo cortical.(e entre las
posibles e-plicaciones y en consonancia con el último allago
de actividad el,ctrica profunda coincidente con
manifestaciones psíquicas$ la de mayor actualidad es la que
sigue: L/ 0I9TE"I" E9ILE9T2D?JI)/ "E)RJ(/OI/ Y EL
EJ)EJ(I(2:
EJ)EJ(I(2: estimulación el,ctrica focal repetida %lasdescargas del foco epil,ptico primario* que termina dando
lugar a 92TEJ)I/)IJ / L/OD2 9L/`2: aumento de la
e3cacia sináptica por incremento de la e-citabilidad de
neuronas entorno al foco o que están conectadas con ,l$ de
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manera que nace un >2)2 "E)RJ(/OI2 %quiás el detectado
con electrodos profundos que citábamos antes$ lo cual
e-plicaría la frecuencia con la que los electrodos de super3cie
no detectan actividad el,ctrica anormal en aquellas crisis con
manifestaciones predominantemente psíquicas* y será de la
actividad de este foco de la que resulten las /LTEO/)I2JE"
)2792OT/7EJT/LE"./ pesar de que en múltiples centros
especialiados de todo el mundo en este mismo momento los
cientí3cos se afanan$ con mayor o menor ,-ito$ en encontrar
respuesta a los interrogantes que plantea tan apasionantetema y que utilian para ello tecnologías de ultimísima
generación$ no debemos perder de vista que permanecen
todavía en una inescrutable penumbra las respuestas más
básicas al cómo y al por qu, de la relaciones entre epilepsia y
psiquiatría. Es posible que la realidad más e-presiva de este
d,3cit sea el t,rmino de !pseudocrisis# que se origina en lo
que puede constituir el mayor obstáculo para la solución del
problema: una medicina que se apura en pos de la
superespecialiación y en la que los canales de comunicación
entre t,cnicos son aún francamente
de3cientes: PSEUDOCRISIS: LOS ;DESTERRADOS<
1ENÓ/ENOS NO EPIL4PTICOS.
!Este paciente abla una lengua que !parece# neuroland,s$pero algo me dice que no es de Jeurolandia$ con lo que a mí
no me correspondería atenderle#$ dice (. Luriano$ animado
por su saga olfato para el fraude. /caba de de3nir una
!pseudocrisis#$ t,rmino lo su3cientemente amplio como para
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incluir fenómenos 3siológicos como un cuadro de síncope
vasovagal y otros de origen psicológico como una crisis de
ansiedad atípica. "iendo fenómenos bastante frecuentes$ con
una prevalencia de;@ @<W.En general la alarma salta cuando
se dan algunos de los siguientes indicios: EED normal$ relación
temporal clara con estr,s emocional$ inicio gradual$ duración
distinta de la abitual$ agitación y force+eo durante la
supuesta crisis$ ]uctuación clínica$ no postcrisis5Entre los
cuadros de origen psiquiátrico que pueden encontrarse en
esta categoría se incluyen: trastornos de conversión ydisociativos$ los más frecuentes y que conviene diferenciar de
aquellos facticios o simulados[ patrones de conducta
reforados en pacientes con retraso mental[ ipocondria[
cuadros psicóticos[ trastornos de angustia o por estr,s
postraumático5 Y más allá de consideraciones respecto a las
e-pectativas de ,-ito de las actuales líneas de investigación
conviene recordar la a3rmación de Lisman:#El error de
diagnosticar una epilepsia como pseudoconvulsión es muco
más frecuente que el inverso y muco más per+udicial para el
paciente#.)onsideración que otorga aún mayor sentido al
traba+o de constitución y coordinación de equipos
multidisciplinares para esta patología ubicada en la línea
fronteria$ en un cruce de caminos.BIBLIOGRA12A:
• !)omorbilidad psiquiátrica en la epilepsia. 7ecanismos
básicos$ diagnóstico y tratamiento# 0arry C. 7c)onnell$
9eter . "nyder. iblioteca ("7IP. Editorial 7asson. ;AAA.
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• !)omorbilidad psiquiátrica en la epilepsia!. /mor / y
Palle+o . 9siquiatría iológica [ vol.<$n^G: =B;8=BF$
diciembre de ='';
• /lonso 7.9.$ )ardoner J.$7oreno I.$ Palle+o .. !9sicosis
epil,ptica. / propósito de un caso#. 9siquiatría iológica$
G:==@8==<$ ='';.