••••EPILEPSIDE CERRAHI TEDA VIDr. Atilla ERDEM*Dr. Nurhan AVMAN*Dr. Onur KARAN**Dr. Ertekin ARASIL*

OZET: Epilepsinin medikal tedavisiyle kontroledilemedigi durumlarda eerrahi tedavi bir alternatifolarak se~ilebilir. Ozellikle son Ylllarda eerrahi uy­gulamalann epilepsi tedavisindeki onemi kabul edil­meye ba~lanml~tJr.

Epilepsi eerrahisinin uygulandlgl merkezler ara­smda henliz diagnostik veya eerrahi uygulama bakl­mmdan bir standard kurulamaml~tJr. Aneak yeniteknolojik geli~meIerin de yardlmlyla her ge~en glinpreoperatif degerlendirme ve ameliyat teknigi konu­sunda ilerlemeler kaydedilmektedir.

Epilepsi cerrahisinde operatif uygulamaya en uy­gun vakalar, ~lkartllabilir bir bolgede lokalize epi­leptojenik foklisli olan vakalardlr.

Bu yazlmlzda, uyku EEG sinin epileptojenik foklisidentifikasyonundaki teknik ve onemi belirtilmi~,aynea uyku EEG siyle foklis belirlendikten sonra op­eratif kortikal kaYltlann yardlmlyla foklis rezek­siyonu uygulanan 3 vakanm yorumu takdim edil­mi~tir.

Anahtar Kelimeler: Epileptojenik foklis, uykuEEG si, elektrokortikografi.

r:I;l pilepsi genel populasyonda yakla~;Ik 6/~ 1000 oranmda gorOlmektedir2,8,9. Epilep­tik hastalann ortalama 1/3 OnO temporal epi­lepsili vakalar 0lu~tururken6,9 bu vakalann dahem en yansmda medikal tedavi nobeUeri kon­trol etmede yetersiz kaImaktadlr4,20.

lIac;;laradirenc;;lihasta gurubunun belirli birbolomO cerrahi giri~ime eIveri~li vakaIar olaraktesbit edilmektedir. Temporal epilepside bOtOnvakalann % 10-25'ini cerrahi tedaviye uygunvakalar olu~turmaktadlrll.

Bu oranlardan harekeUe Olkemizde 300.000dolaymda epilept ik hasta oldugu, bu vakalann200.000'ini fokal epilepsi, 100.000 inide tem­poral epilepsili vakalann olu~turdugu tahminedilebilir.

Aym dO~Onceyle memleketimizde 140.000kadar medikal tedaviye direnc;;li ve 20-45 bindolaymda da cerrahi gi~ime aday olabilecekhasta oldugunu tahmin etmek mOmkOndOr.

Medikal ledaviye direnc;;liyani "intraktIbl ep­ilepsi" kavramlyla. yeterli dozda (kan dOzeyi ta­yinleriyle belirlenmek kaydl ile) ve yeterli sOre­de uygulanan' antiepileptik ilac;;lara ragmen

SUMMARY: Surgical Therapy for Medically In­tractable Epilepsy

There is a renewal of attention to the surgicaltherapy for medically intractable epilepsies. A num­ber of reasons for this renewed interest will be ex­plained later.

Cortical resection and callosotomy are the mostpopular types of surgical therapy. Although imagingtechniques (such as PET = Positron Emission Tomog­raphy) have an important role in this subject, identi­fication of a focus of origin of the seizures still de­pends on the electrocncephalogram (EEG).

We present three patients with medically intracta­ble epilepsy who were treated with surgical manage­ment.

Sleep EEG recordings were used to identify the epi­leptogenic focus. Electrocorticography (ECoG) werealso performed during the operations. Patients bene­fited significantly from the operation.

KeyWords: Epileptogenic foeus, sleep EEG record­ings, eleetroeortieography.

kontrol altma almamayan epilepsi anla~ll­maktadlr. Ozellikle c;;ocukluk doneminde kon­trol edilemeyen bu nobetler has tan m psikosos­yal geli~mesini bozmakta ve noronal harabiy­ete sebep olmaktadlr. Bu nedenle endikasyonuolan vakalarda cerrahi mOmkOn olclugunca erk­en yapllmahdlrl2.

Epilepsinin intraktlbl hale gelmesinde etkiliolan ba~hca faktorler ~unlardlr4:

- Epilepsi tOrOnOn yanh~ belirlenmesi,- Epilepsinin nonepileptik veya pseudoepi-

leptik ataklardan aYlrdedilememesi.- Epilepsi olu~umuna zemin hazlrlayan akut

intermittant porfiria, hipoglisemi, hipokalsemigibi hastahklann gozden kac;;mlmasldlr. BOtOnbu durumlar epilepsinin gereksiz. yetersiz veyayanh~ tedavi edilmesine ve dolaYlslylada no­betIerin intraktlbl hale gelmesine neden olabi­lir.

- AnUepilepUk sec;;iminde ve kuIlammmdakiyanh~hklar ise intraktlbl epilepsi olu~umundaetkili bir diger onemli faktordOr. Ornegin ab­sans tarzmda nobeUeri olan c;;ocuklarda feno­barbital verilmesi. bu tOr nobetIer ic;;intercih

• Ankara Oniv~rsitesi TIp Fakliltesi Ibn-i Sina I-Iastancsi Noro~irurji Anabilim Dah Ogretim Oyesi•• Ankara Onivcrsitesi TIp Fakliltesi Ibn-i Sina Hastancsi Noroloji Anabilim Dah Ogrctim Oyesi

edilen ethosuximide, valproic asit gibi ilar;;larlakombine edilse bile, nobetlerin devamhhk ka­zanmasma yol ar;;abilir. liar;; dozunun yetersizolmasr gibi eksesi[ miktarlarda verilmesidenobetleri alevlendirebilir. Ornek olarak pheny­toin kan dOzeyi toksik srmrlara ula!?tIgrzamannobetlerde artI!? gozlenir. Diger taraftan teda­viye ikinci bir antiepileptik eklenmesinin, en­zim indOksiyonu ve diger baZl etkilqimlertemelinde kan ilar;; dOzeyinin azalmasma yolar;;abilecegini akla getirmek gerekir. (ilar;;inter­aksiyonlan)

Akti[ bir [okOs saptanmr!? hastada tIbbi te­davi yeterli kan seviyelerine ragmen etkisizkahyorsa bu uygulamanm [azlaca uzatIlmasrdabir r;;e!?ithatah tedavidir.

- Hastalann antiepileptik ilar;;lar, ilar;;lannyan eikileri, sOrekli ve dOzenli ilar;;kullanma zo­runlulugu, ilar;;dozunun arttmlmasmr gerekii­ren durumlar hakkmdaki bilgi eksiklikleri, dO­zensiz ilar;; kullammma, dolayrsrylada intrak­tIbiliteye zemin hazrrlayabilir. Bazen hasta de­vamh ilar;;aldrgr ir;;innormal bir insan olmachgrduygusuna kaprhr ve ilaemr kesebilir, bazr du­rumlarda da motorlu ta!?lt kullanmadan mah­rum kalma gibi bir korkuyla nobetlerini gizle­yebilir. Bu [akWrlerde iniraktIbiliteyi hIZlandr­rabilir. Aynca uyku deprivasyonu, emosyonelstres, yamp sonen kuvvetli r!?rkkaynaklan gibipresipitan [akWrlerden uzak durmama nobei­lere devamhhk kazandlrabilir.

Kompeteti[ ilar;;larm (antihistaminikler,phenothiazine gibi psikotropikler) kullamlma­srda intraktIbiliteye yol ar;;abilmektedir. Non­spesifik [ebril hastahklar, antikonvOlzan ilar;;metabolizmasmr eikileyen karaciger, bobrek,gastrointestinal sistem hastahklan nobetlerisrkla!?hrabilir.

Gebelikte srkhkla antikonvOlzan ilar;;gerek­sinimi artmaktadrr.

- Hastanm epilepsiyle mOcadele edebilme­sinde r;;evreselve hasta ile ilgili bazr [akWrlerderol oynamaktadrr. Nobetlerin ba!?lama ya!?r(ataklann erken ya!?larda ba!?ladrgr hastalardaprognoz daha kotOdOr), lezyonun yeri (temporallob orijinli ve sol serebral hemis[erdeki lezyon­lara bagh epilepsilerde prognoz daha kotodOr),verilen ilar;;lann hastanm direncini azaltmasr(barbitOrat, hydantoin, primidone daha srk ola­rak kogniti[ [onksiyonu bozar ve daha [azla de­presyona yol ar;;arlar) hasta ile ilgili [aktorlereornek olarak verilebilir.

<;evresel [aktorler ir;;erisinclede gOndelik ya­!?amdaki krsrtlanmalar, egitim-Oretimden mah­rum kalma sonucunda "sosyal intraktIbilite"ninmeydana gelmesi sayllabilir.

Yukanda i[ade edilen bu [aktorlerin etkisiyle

medikal tedaviye direnr;;li hale gelen epilepUkhasialardan uygun olanlanncla eerrahi ieclavidenemeliclir. Gtintimtizde bu amar;; dogrullu­sunda en srk uygulanan ameliyatIar, epilepioje­nik [OkClSrezeksiyonu ve korpus kallozum kesil­mesi gibi prosedtirlerdir1.l2.

Epilepsi eerTahisine son yillarda ilginin art­masmcla teknolojik gelis.melerin etkisi s,Ophe­sizki son dereee [azlachr. Ornegin EEG-Videomonitorizasyonuyla nobet bas,larken EEG kay­declilerek [okal orijin saptanabilmekiedir. Digcrtaraftan serum an Uepileptik ilar;; dOzeylerininarhk rutin olarak bakllmasryla vakanm medik­al tedaviye direnr;;1iolw;;unun daha r;;abuk anla­s,i1masl, kon lrol eclilemeyen nobetlerin psiko­sosyal bozukluklan bas,ka biyolojik harabiye­iecle scbep olmalan cerrahi teclaviye ilginin art­masmcla rol oynayan cliger [ak16rler olarak sa­yilabilir1o, 11,12,17.

<;ahs,mamrzda, epilepsi cerrahisinde halenen aktl'iel ve yaygm kullamlan eerrahi yontemolan epileptik fokos rezeksiyonu uygulaclrgllTIlz3 vaka takclim eclilmekteclir. Epileptojenik [okOsrezeksiyonunda c10gal olarak en onemli kriterbu fokOs0 belirleyebilmekUr. VakalanrTIlzdakonvansiyonel EEG ye ek olarak uygulananuyku EEG kayrtIanyla epileptojenik fokOs sap­tanabilmi!? Ur.

MATERYEL VE METOD

Cerrahi tedavi uygulanan 3 epileptik ha­stanm klinik ozellikleri s,u s.ekilde ozetlenebilir:

Yas,lan 17-24 arasmda degis,en ve 3'0 de er­kek olan haslalar Goeukluk cloneminde ger;;ir­dikleri kafa travmasml takiben ortaya r;;rkanvesekonder jeneralize lOrde olan epilepsi yakm­masr ile mOraeaat elmis,lerdir. Travma ile ilknobet arasmdaki sOre orlalama 6 yll olup yeler­li kan c10zeylerine ragmen ilaGlar ile epilepsininkontrol edilemedigi ifade edilmis,Ur.

3 vakada da ka[a lravmasmr takiben noro­s,irOrjikal giris,im uygulandrgl, 2 vakada ise pos­toperaU[ enfeksiyon nedeni ile yeniden operas­yonlar gerektigi anamnezde belirtilmis,tir. Buvakalarda epilepsi cerrahisi uygulamasl srra­smda gozlenen ve korleks ile dura arasmda yeralan Gok sayrda fibroz banlm bu ge<;irilmis,en­[eksiyonlara sekonder olarak gelis,tigi ve biroranda korleks irritasyonundan sorumlu olabi­lecegi clOs,OnOlmOs,lOr.Vakalann norolojik mu­ayenelerinde patoloji saptanmamrs" uygulananzeka lestIeri normal srmrlarda olarak raporedilmis,tir. BBT'lercle kemik defekleri ve bunakoms,u korleks alanlannda hipodens gorOnOm­de atrofik bolgeler gozlenmis, tir (iki vakada[ronlal. bir vakada lemporoparietal). Rutin EEG

TUrk N()RO$iRUJ?,Ji Der:qisi Cilt: 1, Saljt: 1, Ocak 1989

bir vakada normal. diger iki vakada ise yaygmbozukluk gostermi~ ancak epileptojenik birfokiisiin mevcudiyeti gosterilememi~tir.

Vakalar preoperatif hazlrhk doneminde or­talama haftada 3-4 kez nobet geyirmeye devametmi~lerdir.

Epileptojenik fokiisiin belirlenmesi amaclY­la hastalann uyku EEG'lerinin kaydedilmesinekarar verilmi~. bu amayla Ankara UniversitesiTIp F. Noro~iriirji Abd. Uyku Ara~hrma Laborat-

Co

9ckil 1: Uluslararas~% 10-20 sistemi ile elcktrodlarkonumlandlgmda birinci vakada F3 elck­troduyla sol frontal travmatik skatrisinkom~ulugu. Au vakada F3 ve T3 elektrod bi:il­gclerinde uyku EEG kaYltlan slrasmda fokalde~arjlar gi:izlcnmi~tir (gekil 2,3).

uannela vakalar birer gece uyutulmu~tur. He­rhangibir medikasyon tatbik eelilmeksizin fiz­yolojik uyku kaYltlannm yapIiellgl uygulamaelaozellikle uykunun erken elonemlerinele fokalde~arjlar gozlenmi~tir. Sol frontal lezyonu olanbirinci vakaela travmatik skatris ile fokal ele~arjelele edilen elektrocllann kom~ulugu ~ekil 1. 2. 3ele gosterilmi~tir.

Vakalann uyku EEG'leri. uluslararasl % 10­20 sistemine uygun olarak yapl~tJnlan skalpelektroellan yarellml ile kayeleelilmi~. hastalaruyanellktan sonra elektroellar hemen ylkanhpelaha sonraki interiktal EEG kaYltlan iyin mu­hafaza eelilmi~tir.

OPERASYON

Hastalann ba~1 tra~ eelilelikten sonra ame­liyat bolgesinin kar~1 tarafma referans ve to­prak elektroellan yapl~tJnlml~. EEG poligraflelaha once ameliyat salon una getirilerek 5 mm.200 mikrovolt olacak ~ekilele kalibre eelilmi~tir.

Ameliyatlarela noromuskOler paralizi ve Ha­lothane'm slmrh kullamhp N20/02. elroperielolve fentanyl ile sOrelOriilen anestezi teknigi kul­lamlml~tJr. Epilepsi cerrahisinele kullamlananestezi tekniginin kortikal kaYltlar baklmm­elan onemi slkhkla vurgulanmaktaellr5.

Geni~ kraniotomilerin tercih eelileligi ameli­yatlarda dura ekspoze eelilelikten sonra belirlibolgelerelen epielural kaYltlar yapllml~. eluranm

E'-T ;"'! . f •. "~' ,1 sn.,,-".~. ~." ' .. ' .' f··· . .A~~ v "a,w",":;J~-~~""''''N.Ar.f''')AAf~"",~y,.,.; lJtl'r\v~!Wv"~"'''\N'''f"V'''''0''''#''''

i I ili! I 1.1 I i i I9ckil 2: Aym hastada uykunun erken di:inemlerindc F3 clcktrodu bi:ilgesindc 1-2/sn. frckansh. y0.ksck am­

plit0.dl0. (300 mikrovolta kadar ula~lyor) delta de~arjl.

El

~ekil 3: ~ekil 2 deki trasenin devarru. Bu kt.'ZT3 konumunda benzer gorunumde foka! de~.

~ekil 4: Sol frontal skatris dokusu ~vresinde kortikal dcktrodlar ile c1cktrokortikografi uygulamasl. Bu i:?lemkortikal skatrisin eksizyonundan sonra. temporal korteks de dahil olmak uzcre turn kom:?u korteksalanlannda tekrarlanml:?tIr.

TUrk NORO$iRUmi Dergisi Cut: 1. Say!: 1. Ocak 1989

1v\'.\lJ/Ilr'I'l,C=Cortical E.A=Ref. E.

f;>ekil5: Epidural kaytt, 8-12/sn. alfa aktivitesi. Ampliliidleri 400 mikrovo/ta kadar ulo;>lyor.

:;>ekil6: Aym noktalardaki subdural kortikal kaYlt­lar. Alfa aktivitesi. ancak bu kez am­plitUdlcri 600 mikrovolta kadar ula~;nyor.

III

a<;Ilmasml takiben bu bolgelere uyan korieksalanlannda da subdural kortikal kaYItlar eldeedilmi:;;tir. Bu kaYItlann rehberliginde kortikalskatris dokulan eksize edilerek eksizyonlardansoma da elektrokortikografi uygulamasl tekraredilmi:;;tir(~kil 4, 5, 6).

SONU~1. Vaka postoperaUf 14. ayda ve nobetsiz 01­

arak ya:;;amml sOrdOrmekiedir.2. Vaka postoperaUf donemde 8 ayhk takip

sOresince 3 kez oncekilerden daha kIsa sOreliepileptik atak ge<;irmi:;;,ilaveten eski nobetle­rinin auraSl :;;eklinde zaman zaman yakmma­lan olmu:;; ancak bu auralan epileptik bir ataktakip etmemi:;;tir. Temporo parietal geni:;; kor­teks irrilasyonu olan ve somatosensoriyal aIannedeniyle kortikal rezeksiyonun slmrh yapIla­bildigi bu vakada nobellerin devam eimekle bir­Iikte frekansmm azalmasl, hastanm operas­yondan fayda gordOgO kanaatini uyandlrml:;;­tIr.

3. Vaka postoperatif 2. ayda olup bu sOredenobet ge<;irmemi:;;tir.

TARTI~MA

Epilepsi cerrahisinde en onemli unsur, buuygulamaya aday olabilecek vakalan belirle-

KAYNAKLAR

I. Avrnan N, nertan V, Kalabay 0: Fokal epilepsile­rin eerrahi tedavisinde e1ektrokortikogram'mrolii. <;oeuk Saghgl ve Hst. Dergisi 8: 26-34, 1965

2. nrewis M, Poskanzer D, Rolland C, et al: Neurolog­ical disease in an English city. Acta Neurol Seand42 (Suppl 24): 1-89, 1966

3. Davidson S, Falconer MA: Outcome of surgery in40 children with temporal-lobe epilepsy. Umcet I:1260-1263, 1975

4. Dreifuss FE: Goals of surgery for epilepsy. In: Sur­gical treatment of the epilepsies, edited by J. En­gel, Jr., 1987, pp 32,40-41 Ra.venPress, NewYork

5. Goldring S, Gregorie EM, and Picker S: Placementof epidural grid electrodes at Washington Univer­sity Medical Center, St. Louis, In: Surgical treat­ment of the epilepsies, edited by J.Engel, Jr., 1987,pp. 629-634. Raven Press, New York

6. Gudmundson G: Epilepsy in Iceland. A elinicaland epidemiological investigation. Acta NeurolSc~'lnd43 (SuppI25) 1-124, 1966

7. Gur RC, Sussman NM, ALavi A, et al: Positronemission tomography in two cases of childhoodepileptic encophalography. (Lennox-Gastaut Syn­dromc). Neurology 32: 1191- I 195, 1982

8. IIauser WA, Kurland Lt: The epidemiology of epi­lepsy in Roehester, Minnesota, 1935 through1967. Epilepsia 16: 1-66, 1975

9. Kurland LT:The incidence and prevalence of con­culsive disorders in a small urban community.Epilepsia I: 143-161, 1959

10. Lindsay J, Ounsted C, Richards P: Long-term out­come in children with temporal lobe seizures. V:Indications and contraindications for neurosur­gery. Developmental Medicine and Child Neurolo­gy 26: 25-32, 1984

11. Meyer Fn, Marsh WR, Laws ER, Sharbrough FW:Temporal lobectomy in children with epilepsy. JNeurosurg 64: 371-376, 1986

12. Ojemann GA: Surgical therapy for medically in­lr?-ctableepilepsy. J. Neurosurg 66: 489-499, 1987

13. Pykclt IL, Newhouse JH, Ouonanno FS, et al: Prin­ciples of NMR imaging. Radiology 143: 157-168,1982

14. Rasmussen T: Results of cortical resection in focalepilepsy, in Porter RJ, Mattson m-I, Ward AA,Jr,et al (eds). Advances in Epileptology. The XV th Ep­ilepsy International Symposium. New York. Ra­ven Press, 1984, pp. 449-455

15. Sperling MR, Sutherling WW, Nuwer MR Newtechniques for evaluating patients for epilepsysurgery. In: Surgical treatment of the epilepsies,editc'<lby J. Engel Jr, 1987, pp. 235-257. RavenPress, New York

16. Thcodore WH, Dorwart R, Holmes M, et al: Neuro­imaging in epilepsy: Comparison of PET, CT andMRI.Neurology35 (SuppI. I) : 135, 1985

17. Tiikcl K: Epilepside cerrahi tedavi. Noroloji 6: 9­20, 1975

18. Tiikcl K: Epilepsi. Klinik c1ektroensefalografi.sayfa I I 1-160. <;elikerMat., Istanbul, 1980

19. Vaernet K: Temporal lobotomy in children andyoung adults, in Parsonage M, Grant m-lE, CraigAG, et al (eds): Advances in Epileptology. The XNth Epilepsy International Symposium. New York:Raven Press, pp. 255-261, 1983

20. Ward AAJr: Perspectives for surgical therapy ofepilepsy. In: Epilepsy, edited by AA.Ward Jr, JKPenry, and D Purpura. Raven Press, New York1983, pp. 371-390

TUrk NOf?O$iRORJi Dergisi Cat: I, Say!: I, Ocak 1989III

mektir. Bu ama<;la angiografi, pnomoensafa­lografi, BBT ekstrakranial-intrakranial EEGkaYltlan ve noropsikolojik testlerden yarar­lanllml~tlr. BBT epileptik hastalarda slkhklanormalclir. Konvansiyonel EEG smlrh korteksalanml gostermesi baklmmdan yetersiz kal­maktacllr. Stereotaktik EEG (SEEG). elektrokor­tikografi ve subdural elektrot sistemleri gibitekniklerle rutin EEG ile elde edilemeyen fizyo­lojik kaYltlar yapllabilmekte ancak bu uygu­lamalann cla belirli morbiditeleri bulunmak­tadlrl5.

Son ylllarda BBT ile saptanamayan ko.<;o.k<lezyonlan gosterebilen MRl (Magnetic Reso­nance lmaging), serebral kan aklml, beyin met­abolizmasl hakkmda bilgiler veren PET (Posi­tron Emission Tomography) ve SPECT (Single­Photon-Emission Computed Tomography). epi­leptik fenomeni daha dogru lokalize edebilenMEG (Magnetoencephalography) gibi tekniklerbu alanda kullamlmaktadlr. Bunlardan ba~kakomputerize EEG analizi ve topografik haritala­ma ile kantitatif ve istatiksel EEG ol<;o.mleri,uyanlml~ cevaplardan da yararlamlmakta­dlr7.IZ.13.15.16.

Hiperventilasyon, kardiyazol. fotik stimo.­lasyon gibi uykununda foko.s aktivasyonundaetkili oldugu do.~o.ncesiylel8 vakalanmlzda fo­his iclantifikasyonu amaclyla uyku EEG kaYlt­lan kullamlrm;;t!r. Hastalann fizyolojik uyku­lan so.resince elde edilen kaYltlarda uykununerken donemlerinde daha belirgin olmak kay­dlyla fokal dejarjlar gozlenmi;;tir. Hastalar uy­andlktan soma gerektiginde interiktal EEG ka­Yltlan elde etmek amaclyla elektrotIar <;lkanl­maml;;hr.

Literatorcle, epilepsinin cerrahi tedavisindeba;;an oram olcluk<;a yo.ksek ytizdelerle raporeclilmektedir. 6rnegin meclikal teclaviye diren<;litemporal epilepsi nedeniyle ameliyat edilmi;;<;ocukIarcla ameliyat sonu % 60-80 vakada no­betlerin tamamen ge<;tigi, nobetIeri belirgin de­recede azalan vakalar da dahil edildiginde %90'a ula;;an oranlarda ameliyatm faydah oldugubildirilmektedir3,11.14.19.

Dlkemizde de 140000 dolaymda "medikaltedaviye diren<;li" hasta oldugu, bunlardan 20­45000 kadannda cerrahi uygulamalarla iyi so­nu<;lar almabilecegi ger<;egi kar;;lsmda, bualancla daha yogun <;ah;;malar yapma zorunlu­lugu ortaya <;lkmaktachr.