Epilepsie dospělých osob 2010

EpilEpsiE u dospělých

osob

Základní informace

Zdeněk Vojtěch

Recenzenti:Prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D.MUDr. Jana Zárubová

1. vydáníObčanské sdružení EpiStopVídeňská 800, Praha 4www.epistop.cz

Všechna práva jsou vyhrazena. Žádná část této publikace nesmí být reprodukována, uchovávána

ve vyhledávacím systému nebo převedena do jiné podoby bez předcházejícího souhlasu majitele

autorských práv.

Copyright © Občanské sdružení EpiStop

ISBN: 978-80-903979-2-7

Obsah

Úvod ..............................................................................................................4

1. Co je epilepsie? ........................................................................................5

2. Klasifikace epileptických záchvatů ........................................................7

3. Diagnóza epilepsie ................................................................................. 11

4. Léčba epilepsie .......................................................................................20

5. Životospráva a režim u epilepsie ..........................................................33

6. Epilepsie a řízení ...................................................................................35

7. Žena a epilepsie ......................................................................................36

8. Epilepsie ve stáří ....................................................................................38

Závěr...........................................................................................................39

4Epilepsie u dospělých osob – základní informace

úvod

Epilepsie je po cévních mozkových příhodách nejčastějším závažným neurologickým onemocněním. Její diagnóza často představuje zlom v životě pacientů s nutností dodržování pravidelného užívání léků a životosprávných opatření. V řadě případů znamená pro svého nositele i pracovní a další omezení a nezřídka i dnes sociální stigma. To vyplývá z nedostatečné informovanosti veřejnosti. Tato publikace si klade za cíl poskytnout pacientům, jejich blízkým i laické veřejnosti základní informace o epilepsiích. Je určena i pracovníkům v oblasti sociálních služeb, zaměstnavatelům a dalším osobám, které mohou s našimi nemocnými přijít do styku.

5

Pojmem epilepsie označujeme skupi-nu chorob, které se projevují opakovaným výskytem nevyprovokovaných epileptic-kých záchvatů. Jednotlivý záchvat není dostatečným důvodem ke stanovení této dia gnózy, ačkoli víme, že většina osob, které ho prodělají, bude mít bez léčby další záchvat. Epilepsií trpí 0,5–1 % obyvatelstva (tzn. každý stý až dvoustý člověk). Alespoň jeden epileptický záchvat za život prodělá 2–5 % obyvatelstva (tzn. každý dvacátý až padesátý člověk).

Epileptickým záchvatem rozumíme náhle vznikající a poměrně náhle končící poruchu vnímání nebo chování. Obyčejně trvá od několika vteřin po několik málo minut. Jsou zapříčiněny tzv. epileptickým výbojem v mozku. O co jde: Mozkové buň-ky jsou uzpůsobeny tak, aby v reakci na impulzy přicházející ze smyslových orgánů (oko, ucho atd.) či z jiných mozkových buněk, se kterými jsou svými výběžky spojeny, odpovídaly elektrickými výboji. Říkáme, že jsou vzrušivé. Tvorba vzru-chů je za normálních okolností pod vlivem složitých kontrolních mechanizmů, které zabezpečují, aby mozkové buňky fungovaly tak, jak mají, tzn. zabezpečovaly spolehlivé vnímání vlastního těla i okolí, umožňovaly

nám na získané informace odpovídajícím způsobem reagovat, vytvářet vlastní myš-lenky atd. Pokud se však výboje začnou vytvářet nekontrolovaně, bez reakce na podráždění odpovídajícími vzruchy, a na-jednou ve velké mase navzájem spojených buněk, jde právě o epileptický výboj.

Za normálních okolností je mozek nejvyšším kontrolním centrem vědomí a funkcí psychických (jak myslíme, pamatujeme si atd.), motorických (jak se hýbeme), cítivých (jak vidíme, slyšíme, vnímáme dotyk, chutě, vůně) a vegetativních (jaká je např. tepová frekvence, dýchání při řeči atd.). Příznaky epileptických záchvatů vznikají narušením těchto funkcí epileptickým výbojem.

Epilepsie nemají jednotnou příčinu a záchvaty mohou vznikat u různých pacientů z rozdílných důvodů, které se mohou kombinovat. Nakonec však vyústí v jednotný mechanismus, kterým je právě epileptický výboj. Nejčastější příčiny epilepsie u dospělých představují kombinace vrozené dispozice s důsledky např. febrilních záchvatů (viz níže), poruchy utváření mozku během nitroděložního vývoje, např. při nedostatku kyslíku nebo

1. Co je epilepsie?

1. Co je epilepsie?


vlivem škodlivin během těhotenství, po poraněních mozku, alkoholismu atd. Mozkové nádory (častěji nezhoubné) jsou podkladem epilepsie u téměř 1/3 nemocných ve věku 30–50 let. Ve věku nad 50 let jsou nejčastější příčinou cévní onemocnění mozku. Stavy po úrazech mozku mohou vést k epilepsii ve všech vě kových skupinách a jsou zodpovědné asi za 10 % všech případů epilepsie. Pravděpodobnost vzniku epilepsie závisí na závažnosti poranění.

Časté otázky v souvislosti s dosud řečeným jsou: 1. Proč mám epilepsii, když ji nikdo

v rodině neměl? Genetické faktory jsou jen jedním z mnoha činitelů, které mohou k rozvoji epilepsie vést. Většina epilepsií není v pravém slova smyslu dědičnými chorobami.

2. Říkáte, že mám epilepsii v důsledku vrozené vady mozku nebo po záchvatech při teplotách v dětství. Proč se mi tedy projevila až v dospělosti? Protože k tomu, aby epileptický výboj mohl vzniknout, je v řadě případů třeba, aby se vytvořily nenormální spoje mezi mozkovými buňkami, což vyžaduje čas.

7

Nejčastějším způsobem dělení epileptických záchvatů je klasifikace navržená Mezinárodní ligou proti epilepsii (viz tabulka 1). Toto dělení rozlišuje dvě velké skupiny záchvatů. První skupinu tvoří záchvaty ložiskové, které vznikají v ohraničené oblasti mozkové kůry (tzv. epileptogenní zóně). Druhou kategorii tvoří záchvaty, kterým říkáme generalizované a které postihují symetricky obě mozkové polokoule.

Tab. 1: Dělení epileptických záchvatů

I. Ložiskové záchvaty (záchvaty začínající v ohraničené oblasti mozku)A. Jednoduché ložiskové záchvaty

(vědomí není porušeno)1. S hybnými projevy (většinou křeče)2. S cítivými projevy (např. brnění, zrakové,

sluchové, čichové a chuťové iluze)3. S útrobními projevy (např. neurčitý pocit

v nadbřišku)4. S duševními projevy (např. iluze již

prožitého)

B. Komplexní ložiskové záchvaty (s poruchou vědomí)

1. Začínají jako jednoduché ložiskové záchvaty a postupně se objevuje porucha vědomí

2. S poruchou vědomí hned od počátku

C. Ložiskové záchvaty druhotně generalizované

II. Generalizované záchvatyA. AbsenceB. Myoklonické záchvatyC. Klonické záchvaty*D. Tonické záchvaty**E. Celkové křečové záchvaty

(historickým, nyní již opuštěným názvem pro tyto záchvaty byl francouzský výraz grand mal, „velký záchvat“).

F. Záchvaty spojené se ztrátou svalového napětí

III. Záchvaty, které nelze zařadit (např. protože chybí důležité údaje)

* Projevují se rytmickými záškuby svalstva obličeje, končetin nebo trupu.

** Projevují se napětím svalů obličeje, končetin nebo trupu.

2. KlasifiKaCe epileptiCKýCh záChvatů

2. Klasifikace epileptických záchvatů


Ložiskové záchvaty

Jejich projevy jsou podmíněny umís-těním epileptogenní zóny v mozkové kůře a šířením epileptického výboje z ní. Rozli-šujeme jednoduché a komplexní ložiskové záchvaty. Jednoduché ložiskové záchvaty se vyznačují tím, že v důsledku omezení epileptického výboje na ohraničenou ob-last mozku zůstává vědomí nemocného zachováno. Velmi často jsou tyto záchva-ty příznakem jiného onemocnění mozku, např. cévního, nádorového, degenerativ-ního. Mohou se projevit křečemi jedné či více svalových skupin na jedné polovině těla, tělesnými (zrakovými, sluchovými, chuťovými a čichovými) či útrobními pocity (časté bývají různé pocity v nadbřišku) a poruchami prožívání (např. iluze již vi-děného či slyšeného).

Komplexní ložiskové záchvaty jsou jedním z nejčastějších typů záchvatů. Pa-cient při nich ztrácí vědomí částečně nebo úplně. Velmi často se projevují automa-tickým chováním, zejména olizováním, polykáním, žvýkáním, manipulací s část mi vlastního těla, oděvem a okol ními předmě-ty, nevědomým pokračováním v činnosti, kterou pacient prováděl před záchvatem, či bezcílnou chůzí. Mohou také zahrnovat měnlivé řečové projevy. Při komplexních ložiskových záchvatech není výjimkou, že nemocný může (většinou neadekvátně) reagovat i na podněty z okolí. Také kom-plexní ložiskové záchvaty se mohou (stejně jako jednoduché záchvaty) šířit a přecházet v druhotně generalizovaný záchvat.

Část nemocných pociťuje před kom-plexním záchvatem tzv. auru, která před-stavuje jednoduchý ložiskový záchvat, a vědomí je tedy zachováno. Jestliže však k šíření dochází, mění se pacientovo vědomí v různém stupni, event. až po jeho úplnou ztrátu. Jestliže však dochází k šíření, mění se rozšíření původně jednoduchého záchva-tu do komplexního ložiskového záchvatu. Dojde-li k šíření epileptického výboje do dalších oblastí mozku, vzniká záchvat cel-kových křečí. Tehdy mluvíme o tzv. dru-hotně generalizovaných záchvatech.

Generalizované záchvaty

Jsou charakteristické tím, že již na počátku záchvatu je mozková kůra epileptickým výbojem postižena v obou mozkových polokoulích. V důsledku toho nemocný ztrácí ihned na začátku záchvatu vědomí a/nebo pohybové projevy postihují obě poloviny těla (platí zejm. pro záchvaty myoklonické, které jsou tak krátké, že poruchu vědomí, pokud je vůbec přítomna, prakticky nelze objektivizovat). Aura u těchto pacientů tedy není přítomna. Nemocní však mohou i hodiny před záchvatem pociťovat celkovou nevůli či podrážděnost. U dospělých jsou nejčastější záchvaty celkových křečí. Často se také setkáváme s tzv. absencemi a záchvaty myoklonickými.

Záchvat celkových křečí (tzv. tonicko-klonický) má dvě fáze. V první nemocný obvykle krátce předkloní hlavu a pokrčí horní končetiny, pak zakloní hlavu, stočí oči

9

vzhůru a napne končetiny. V této fázi někdy vykřikne, často si pokouše jazyk a (stojí-li) padá. V důsledku křeče svalů hrtanu a dýchacích svalů nedýchá a postupně může promodrat okolo rtů a v obličeji. Ve druhé fázi se postupně objevuje přerývané dýchání, slinění a rytmické symetrické pohyby všech končetin. Pauzy mezi těmito pohyby se stávají delšími, až ustanou. Na konci záchvatu je časté pomočení. Následuje pozáchvatová fáze s různě dlouho trvající poruchou vědomí. Po návratu vědomí je velmi častá bolest hlavy, únava a spánek. Po probuzení si nemocní často stěžují na svalovou bolest v důsledku křečových pohybů. Na takové záchvaty se pacient nepamatuje.

Obvykle z dětského věku přetrvávají u dospělých pacientů tzv. absence. Nemocný při nich náhle ztratí vědomí a zahledí se, ale neupadne. Často se vyskytuje i třes víček. Takové záchvaty trvají několik vteřin (nejčastěji okolo 10 s) a nezřídka si jich okolí ani nevšimne nebo je zejm. u dětí pokládá za nepozornost.

Tzv. myoklonické záchvaty se projevují velmi krátkým mimovolným záškubem celého těla či horních končetin nebo hlavy. Také ony nejčastěji přetrvávají u dospělých z dětství či dospívání. Nejčastěji se objevují po ránu, těsně po probuzení. Absence i myoklonické záchvaty se mohou kombinovat se záchvaty celkových křečí.

Častými otázkami jsou zde: 1. Říkáte, že mám ložiskové záchvaty

a na vyšetřeních jste nic nenalezli.

Proč tedy záchvaty mám? Zvláštností epilepsie je to, že se záchvaty dostavují občasně a mezi nimi se může pacient cítit zcela zdráv a i výsledky vyšetření mohou být zcela normální. Jsou-li vyšetření normální, je to pro pacienta příznivá informace, která znamená, že epilepsie není způsobena žádnou závažnou příčinou, např. mozkovým nádorem. Rozhodně to není důkazem, že „oni nevědí, co mi je“. Epileptický výboj sám o sobě „není vidět“ (např. na magnetické rezonanci).

2. Velmi často se nemocní ptají na další průběh onemocnění ještě před tím, než proběhla příslušná vyšetření. Stanovení správné diagnózy je velmi důležité, jelikož nesprávně vedená léčba může nemocné výrazně poškodit. Proto nemocné vyšetřujeme. Reakce na nasazenou léčbu je nejsilnějším faktorem, podle kterého můžeme další průběh odhadnout.

3. Ale i u nemocných, u kterých záchvaty po léčbě zpočátku vymizí, může za čas dojít k jejich opětovnému objevení. To je důvodem k přešetření. Pokud příčinu neobjasní, platí tvrzení uvedená v bodě 1.

Co je to status epilepticus?

Velká většina záchvatů přestane spontánně. V některých případech se ale může stát, že záchvat nepřestává či se objeví před návratem vědomí záchvat další. Pokud takový záchvat trvá dlouho (obvykle se udává 30 minut), říkáme, že jde o status epilepticus. Může se projevovat příznaky

2. Klasifikace epileptických záchvatů


stejnými jako izolované epileptické záchvaty.

Epileptický status s celkovými křečemi je nebezpečný stav a je třeba jej neprodleně léčit, nejlépe ještě před tím, než vzniknul, tedy po 5-10 minutách trvání záchvatu. Jen část pacientů s epileptickým statem trpěla před jeho rozvojem epilepsií, obvykle ložiskovou. U nich bývá nejčastějším provokujícím faktorem vysazení či snížení dávky léků. Dalšími provokujícími faktory jsou vysazení alkoholu a jiných drog, infekce či jiné onemocnění. U části nemocných je rozvoj status epilepticus zapříčiněn akutním onemocněním mozku (cévním, zánětlivým, nádorovým, úrazovým či jiným). Čím déle epileptický status trvá, tím je nebezpečnější. Úmrt nost může dosahovat až jedné čtvrtiny případů. U velké části z těchto pacientů je nutný převoz na specializované pracoviště, kde jsou léčeni narkózou a umělým dýcháním. Jde o léčbu velmi rizikovou s množstvím možných komplikací.

U těžce mozkově (např. po resuscitaci po srdeční zástavě) nebo celkově (např. při selhání několika orgánů) nemocných v bezvědomí se záchvaty nemusejí projevovat křečemi. Jde o diagnosticky velmi náročné pacienty, o jejichž osudu rozhoduje zejména léčitelnost onemocnění, které ke statu vedlo.

Každý typ záchvatů může mít (resp. přejít v) odpovídající epileptický status. Status absencí a komplexní částečný status imponují nejčastěji jako zmatenost. Tzv. epilepsia partialis continua se projevuje

i dny trvajícími záškuby omezenými na část těla, nejčastěji obličej nebo ruku. Tyto typy epileptických statů ohrožují zdraví a život pacienta méně než epileptický status s celkovými křečemi a léčbu narkózou a umělým dýcháním vyžadují výjimečně.

SUDEP

Náhlé nevysvětlitelné úmrtí při epi-lepsii (SUDEP, z anglického Sudden Unexplained Death in Epilepsy) je vzác-nou příhodou, kdy obyčejně jinak zdravý pacient trpící epilepsií je nalezen mrtev a ani pitva neodhalí příčinu jeho smrti. Mechanizmus, kterým ke smrti dochází, není jasný. Riziko není u všech pacientů stejné. Největší je u těch, kteří nereagují na léčbu, či u kterých záchvaty přetrvávají proto, že léčbu odmítají. U pacientů bez záchvatů či s řídkými záchvaty je velmi nízké. V některých státech se doporučuje informovat o tomto riziku všechny paci-enty. Vzhledem k tomu, že jde o příhodu velmi vzácnou, zastáváme názor, že o riziku SUDEP by měli být informováni hlavně nemocní s vysokým rizikem.

11

K tomu, aby lékaři mohli určit diagnózu epilepsie má současná medicína k dispozici několik vyšetřovacích metod.

Neurologické vyšetření

Diagnóza epilepsie závisí na popisu zá-chvatů pacientem či svědkem. Vyslechnutí svědka záchvatu je zásadní tehdy, jestliže pacient během záchvatu ztrácí vědomí. Dů-ležité jsou údaje o povaze aury, charakteru pohybů či jiných záchvatových projevů. Svědek by si měl všimnout strany stočení hlavy, postavení končetin, charakteru křečí a řečových příznaků. Měl by být schopen udat délku trvání záchvatu a event. následné zmatenosti. Často přínosnější než slovní popis bývá, je-li svědek schopen záchvat zahrát. Na základě přesvědčivého popisu záchvatu lze stanovit diagnózu epilepsie i tehdy, jsou-li ostatní vyšetření normál-ní.

Také další údaje z předchorobí jsou pro diagnózu epilepsie důležité. Jsou jimi informace o výskytu epilepsie a jiných neurologických chorob v rodině, údaje o průběhu porodu, prodělaných tzv.

febrilních záchvatech (křečové záchvaty objevující se u dětí do 5-6 let s maximem okolo 18 měsíců věku při horečnatých onemocněních), o úrazech hlavy, zánětech mozkových blan a mozku. Další otázky, které by měl pacient čekat, se týkají druhu a dávkování léků, které užívá, konzumace alkoholu a nealkoholových drog, předchozí léčby pro jakékoli onemocnění, včetně psychiatrického.

Následuje klinické neurologické vyšetření. V této fázi je lékařovou snahou vyloučit ostatní onemocnění, která mohou epilepsii napodobovat či která mohou být příčinou vzniku epileptických záchvatů. Mezi nemoci, které mohou epilepsie někdy velmi nápadně připomínat, patří např. různá psychiatrická onemocnění, mdloby, poruchy srdečního rytmu, cévní mozkové příhody, migréna, nízká hladina krevního cukru. Naopak příčinou epilepsií (tzv. symptomatických) mohou být např. mozkové nádory, cévní onemocnění mozku a řada dalších neurologických chorob. Neurologické vyšetření specialistou je jen počátkem vyšetřovacího postupu. Podle charakteru onemocnění lékař rozhodne o dalších vhodných vyšetřovacích postupech. Může si vyžádat i vyšetření

3. diaGNÓza epilepsie

3. Diagnóza epilepsie


dalších specialistů (kardiologa, internisty, psychiatra, psychologa aj.).

Nejčastějšími problémy zde jsou: 1. Pacient je udiven stanovením diagnózy

na základě popisu záchvatu. To je časté zejm. tehdy, jestliže mu diagnóza přináší závažné životní problémy (např. u profesionálních řidičů). Je třeba zdůraznit, že odběr anamnézy na počátku onemocnění je v epileptologii základní diagnostickou metodou.

2. Paradoxně se dosti často, hlavně u dlou-ho trvajících záchvatových onemocnění (často psychiatrického původu) setkává-me s tím, že chybná diagnóza epilepsie

je pro pacienta přijatelnější než jeho skutečné onemocnění. Obě tyto skupi-ny nemocných často vyhledávají jiného lékaře. V této souvislosti je třeba říci, že taková vyšetření je možno uskutečnit jen s kompletní zdravotní dokumentací.

Pomocná vyšetření

Přístrojové vyšetřovací metody tvoří vyšetření elektrofyziologická a neurozob-razovací. Často indikujeme i psychologické vyšetření. Souhrnně jde o oblasti, ve kte-rých bylo v posledních letech dosaženo největšího pokroku. I u pacientů, kteří byli vyšetřováni před zavedením těchto citlivých

Obr. 1a. EEG přístroj je umístěn v EEG laboratoři. Vyšetření provádí laborantka, která připevní na hlavu pacienta elektrody, obsluhuje přístroj a jejímiž pokyny se pacient řídí. Vyšetření je bezbolestné, trvá 20-30 minut a v jeho průběhu se snímají mozkové potenciály (není tedy nebezpečné; do hlavy pacienta nepronikají žádné elektrické proudy). Pacient při něm klidně leží se zavřenýma očima.

13

Obr. 1b. Na elektroencefalogramu lékaři mohou rozpoznat epilepsii podle výskytu tzv. hrotů. U ložiskové epilepsie je snímají elektrody umístěné nad ohraničenou oblastí hlavy (viz šipky na obr. 1ba), u generalizované epilepsie se hroty objevují nad všemi snímanými oblastmi (viz podtržený úsek na obr. 1bb).


Obr. 1ba

Obr. 1bb


metod, odhalíme leckdy skutečnosti, které dřívější vyšetřovací metody odhalit nedoká-zaly. V řadě případů pak může toto vyšetře-ní vést k novým léčebným postupům.

Nejpoužívanější ze skupiny elektrofy-ziologických vyšetření je elektroencefalo-grafie (EEG) (obr. 1). Její princip spočívá ve snímání elektrických potenciálů, které vznikají při činnosti nervových buněk, přes neporušený povrch hlavy. V EEG přístroji jsou tyto potenciály zesíleny a zaznamená-ny. Jde o vyšetření zcela nebolestivé, při kterém se od pacienta vyžaduje pouze to, aby klidně ležel se zavřenýma očima, na pokyn je otvíral a v závěru vyšetření podle instrukcí laborantky hluboce dýchal. Často se také používá provokace epileptických výbojů blikavým světlem nebo vyšetření po nevyspání, protože nálezy charakteristické pro epilepsie se často zmnožují právě ve spánku a při usínání. Nepřinese-li ambu-lantní vyšetření rozřešení daného problému, je někdy nutné provést několikadenní moni-torování video-EEG, o kterém pojednáme v souvislosti s operační léčbou epilepsie. Ne u všech nemocných trpících epilepsií se podaří jasný nález na EEG prokázat. Důvodem může být to, že se vyskytuje jen zřídka, nebo že je epileptogenní zóna příliš vzdálena od snímacích elektrod.

Mezi neurozobrazovací vyšetření patří počítačová tomografie (CT) a zobrazení pomocí magnetické rezonance (MRI). Každý dospělý pacient trpící epilepsií by měl být jednou z těchto metodik (lépe MRI) vyšetřen. Výběrově u nejasných případů provádíme pozitronovou emisní

tomografii (PET) a jednofotonovou emisní počítačovou tomografii (SPECT). Neurozobrazovací vyšetření zpravidla neprovádíme v těhotenství.

CT mozku představuje metodu, při které tenký paprsek Roentgenova záření prochází hlavou pacienta v různých rovinách a je registrován v přístroji, který potom dokáže na počítačovém principu vykreslit obrázek vyšetřovaného mozku. Jde o vyšetření trvající několik minut, zcela nebolestivé a pacienta jen ve velmi malé míře zatěžující zářením. Jelikož v některých případech je nutno podat do žíly látku, která znázorní v mozku cévnaté útvary, je třeba, aby pacient upozornil odesílajícího lékaře na event. alergie, hlavně na jód, protože tyto látky jód obsahují. Překážkou podání kontrastní látky může být i pokročilé selhání ledvin a onemocnění štítné žlázy. V současnosti používáme CT v diagnostice epilepsie minimálně, zejména v akutních situacích, např. při podezření na krvácení do mozku.

Při MRI mozku (obr. 2) jde o vyšetření v silném magnetickém poli. MRI je vyšetřovací metoda, která je založena na faktu, že atom vodíku je schopen přijmout (a následně vyzářit) rozdílnou energii v závislosti na tom, v jaké molekule se nachází. Počítačový obraz pacientova mozku je poté tvořen obdobně, jako je tomu u CT. Uložení pacienta v přístroji je poněkud nepříjemnější, než je tomu u CT, zejména vzhledem k uzavřenějšímu prostoru a hluku, který přístroj způsobuje. Proto by hlavně pacienti trpící klaustrofobií

15

Obr. 2baa

Obr. 2: 2a. Přístroj na zobrazování pomocí magnetické rezonance. Hlava a trup pacienta jsou umístěny v dutině přístroje. Vyšetření je nebolestivé, ale pro mnoho pacientů nepříjemné vzhledem ke stísněnosti prostoru a hluku, který přístroj vydává. Proto se při něm používají ucpávky do uší.

Obr. 2bab


2b. Nejčastější příčiny ložiskové epilepsie u dospělých: Obr. 2ba: Meziální temporální skleróza: Obvykle jde o důsledek febrilních záchvatů

nebo jiného neurologického postižení (např. zánětu mozkových blan) v dětství. Na tomto způsobu zobrazení je šipkou označená oblast v porovnání s druhou stranou menší a světlejší. Rovina řezu je kolmá na horizontální rovinu, rovnoběžná s myšlenou rovinou proloženou tváří pacienta.


Obr. 2bb: Tzv. fokální kortikální dysplázie: Vlivem chorobných vlivů během vývoje se buňky v mozkové kůře zapojily chybně. Řezy jsou rovnoběžné s horizontální rovinou. Na obr. 2bba a 2 bbb je v šipkou označené oblasti mozková kůra tlustší než v okolí. Oba tyto obrázky znázorňují tutéž vrstvu v různých typech vážení. Tato schopnost magnetické rezonance a to, že je možno rekonstruovat řezy mozkem v různých rovinách představuje při vyšetřování ložiskových epilepsií velkou výhodu. Další výhodou je to, že vyšetření MRI je možno kombinovat s vyšetřením PET (obr. 2 bbc) a stejné roviny řezu získané oběma vyšetřovacími metodami překrývat (obr. 2bbd).

Obr. 2bbc Obr. 2bbd

Obr. 2bba Obr. 2bbb

17

(strachem v uzavřených prostorách) měli odesílajícího lékaře na tuto okolnost upozornit. Vyšetření dále nemůže být prováděno, jestliže pacient má v těle zaveden magnetizovatelný materiál. Jde hlavně o kardiostimulátory, defibrilátory, ušní implantáty, staré kovové cévní svorky, dlahy k léčení zlomenin, mřížky na léčení kýl a cévní náhrady obsahující kov. Proto je nezbytné, aby pacienti neopomněli tyto

skutečnosti odesílajícímu lékaři uvést. Řada modernějších implantátů je již vyrobena z materiálů, které vyšetření MRI umožňují. Proto je často nutné vyžádat si technickou dokumentaci těchto přístrojů.

PET mozku je vyšetření, při kterém se do žíly vpraví radioizotopem značený cukr a následně se snímá jeho rozložení v mozku, které může být mezi záchvaty

Obr. 2bc: Nezhoubný mozkový nádor je označen šipkou. Rovina řezu je opět horizontální.


Obr. 2bc1 Obr. 2bc2 Obr. 2bc3

Obr. 2bc4 Obr. 2bc5


v epileptogenní zóně menší než v okolní mozkové kůře. Až na nutnost zavedení žilní kanyly jde o nebolestivé vyšetření, které nelze provádět při čerstvě zjištěné nebo zhoršené cukrovce.

Iktální SPECT je metoda, která využívá toho, že při záchvatu je tkáň epileptogenní zóny prokrvena více než zdravá mozková kůra. Jde o organizačně velmi náročné vyšetření vyžadující hospitalizaci a video-EEG monitoraci. Při záchvatu se do žíly vpraví radioaktivně značená látka, která se v mozku naváže v závislosti na prokrvení. Po skončení záchvatu je možno získat obraz mozku a na něm odlišit více prokrvené místo, event. je možno tento obraz počítačově porovnat s výsledky stejného

vyšetření provedeného mimo záchvat (mezi záchvaty bývá prokrvení epileptogenní zóny naopak nižší než ve zdravé tkáni).

Neuropsychologické vyšetření se provádí z několika důvodů. Nejrůznější testy mohou upozornit na oblast mozku, která funguje nesprávně (např. oblasti mozku odpovědné za paměť), a která se nezřídka kryje s oblastí, ve které epileptické záchvaty začínají. U některých nemocných může neuropsychologické vyšetření odhalit vedlejší nežádoucí účinky antiepileptik v duševní oblasti, což může vést k úpravě jejich dávkování. Někteří pacienti mají velmi malé záchvaty, které si ani neuvědomují, které však mohou ovlivňovat jejich pozornost. I na tuto skutečnost může

Obr. 3: Uložení pacienta v přístroji na provádění PET. Vyšetření vyžaduje vpravení kontrastní látky do žíly.

19

neuropsychologické vyšetření upozornit. Konečně onemocnění epilepsií přináší množství problémů v řadě oblastí, např. citové a sociální. Řada z nich může být psychologem odhalena a pacientovi může být nabídnuta příslušná pomoc.

Nejčastější otázky se týkají principu, technického provedení, rizik a očekávaného přínosu jednotlivých vyšetření. Informace je plně v rukou ošetřujícího lékaře a na řadě pracovišť se v této souvislosti používají tištěné informované souhlasy.



První pomoc při záchvatu

Během ložiskového komplexního záchvatu nemá smysl bránit automatizmům, pokud nehrozí nebezpečí z poranění nebo poškození věcí. Také vážné úrazy v záchvatu bývají vcelku řídké.

V průběhu křečového záchvatu je zejména třeba zabránit poranění nemocného (odstranit předměty, o které by se mohl poranit nebo popálit, přemístit ho v nezbytném případě na bezpečnější místo nebo nebezpečné předměty vykrýt měkkým materiálem), vypodložit hlavu a uvolnit tísnící oděv. Pohybům během záchvatu nemá smysl bránit. Velmi časté jsou obavy svědků záchvatu z toho, že pacientovi zapadne jazyk a že se udusí. To, že pacient nedýchá, není způsobeno zapadnutím jazyka, ale křečovitým stažením svalů hrtanu a dýchacích svalů. Pokusy o vytažení jazyka během záchvatu jsou neúčinné a mohou pacien ta ohrozit. Otevírat ústa a násilím do nich vpravovat předměty se nedoporučuje. Dobře míněné pokusy v tomto smyslu mohou vyústit v to, že pacient vdechne zlomený zub či předmět, který mu měl být vpraven mezi zuby, anebo pokouše svého zachránce. Během ložiskového komplexního záchvatu

nebránit automatizmům, pokud nehrozí nebezpečí z poranění nebo poškození věcí. V případě přetrvávající poruchy vědomí po skončení křečí nemocného uložíme do stabilizované polohy na boku (viz http://www.prvni-pomoc.com) a vyčistíme dutinu ústní jako prevenci vdechnutí slin nebo hlenu. Poté je třeba vyčkat návratu plného vědomí a pacienta po tu dobu sledovat v co nejklidnějším prostředí. Fyzicky jej neomezujeme, protože to většinou vyvolá jen o to větší hybnou odezvu, pokud ovšem nehrozí úraz (např. vkročením do vozovky, zraněním skleněnou výplní dveří atp.). Po probrání k úplnému vědomí je třeba zjistit, zda se pacient při záchvatu nezranil, a zda jde o léčeného epileptika. Některé osoby s epilepsií mají u sebe kartičku, na které lze potřebné údaje zjistit (viz níže).

Důvodem k transportu do nemocnice je, jestliže: 1. pacient se při záchvatu zranil, 2. šlo o první záchvat, 3. záchvaty se opakují po dobu 5-10 minut

a pacient se mezi nimi neprobírá.V případě ojedinělého záchvatu, při kterém nedošlo k poranění a po němž se nemocný probírá k plnému vědomí, není u léčeného

4. léčba epilepsie

21

pacienta k transportu důvod (viz též http://www.epilepsie.cz/verejna/verejna_cast).

Léčba léky (antiepileptiky)

Většinu (asi 70 %) epilepsií lze úspěšně léčit pomocí léků, kterým říkáme antiepileptika. Před zahájením léčby je nutné bezpečně zjistit, že pacient epilepsií opravdu trpí. Všechny léky užívané pro léčbu epilepsie mohou mít vedlejší nežádoucí účinky. Není tedy žádnou chybou, jestliže ošetřující lékař v případě nejistoty s nasazením léčby posečká, třeba i několik měsíců. Naopak by bylo chybou, kdyby pacienta zatěžoval i několik let bezdůvodně podávanými léky. Rychlé vyšetření, včetně pomocných vyšetření již po prvním záchvatu, by mělo takové pacienty zbavit obav, že při tomto odkladu definitivní léčby může dojít k nebezpečí zhoršení jejich zdravotního stavu, jak by tomu mohlo být např. v případě mozkového nádoru.

Mechanizmus vzniku časných záchva-tů (během 2 týdnů při akutním onemocnění) u pacientů po např. úrazech hlavy nebo cévních mozkových příhodách je reakcí mozku na toto postižení a liší se od záchvatů u nemocných s výskytem nevyprovoko-vaných záchvatů. Proto u většiny z nich nebývá preventivní léčba antiepileptiky zahajována nebo jsou léky předepisovány jen po krátkou dobu, než odezní akutní onemocnění.

Pro dlouhodobou léčbu ordinujeme antiepileptika tehdy, jestliže pacient splňuje

kritéria diagnózy epilepsie, tedy trpí opakovanými nevyprovokovanými záchvaty. Všechna antiepileptika musí být užívána pravidelně podle dávkování doporučeného ošetřujícím lékařem. V případě jejich samovolného vysazení či snížení dávky hrozí vznik velmi závažných záchvatů až epileptického statu (viz výše). Tohoto faktu si musejí být vědomi i pacienti, kteří jsou při užívání nasazené léčby zcela bez záchvatu. Může u nich vzniknout mylné přesvědčení, že léky nepotřebují, v čemž je může utvrzovat i to, že po náhodném opomenutí jedné či několika dávek léku nevznikl záchvat.

Při léčbě antiepileptiky je nutná trpělivost ze strany pacienta i lékaře. Velmi rychlé změny bývají ve většině případů na škodu. Většina nemocných je zbavena záchvatů při léčbě jedním typem antiepileptika. Jiní však vyžadují léčbu kombinací dvou i více druhů přípravků. Obvyklým postupem při nasazování léků je postupné zvyšování jejich dávky, dokud nedojde k vymizení záchvatů nebo dokud pacient nepocítí výraznější vedlejší účinky. Těm lze často předejít velmi pozvolným zvyšováním dávky. Pokud se objeví, většinou vymizí po jejím mírném snížení.

Zejm. při podezření, že pacient léky nebere, má-li výrazné nežádoucí účinky léčby, trpí-li jaterní či ledvinnou chorobou, mění-li se výrazně frekvence a charakter záchvatů, při léčbě kombinací několika léků a v těhotenství bývá nutné zkontrolovat koncentraci léků v krvi. U pacienta bez zá-

4. Léčba epilepsie


chvatů toto vyšetření zpravidla neprovádíme - neléčíme hladinu léku, ale pacienta.

Vedlejší nežádoucí účinky léčby spadají do čtyř skupin: příznaky akutního předávkování chronické příznaky alergie na léky rizika vzniku vrozených vad u dětí, jejichž matky jsou léčeny antiepileptiky

Příznaky akutního předávkování jsou obdobné u všech antiepileptických přípravků. Jsou to poměrně rychle vzniklá nevolnost, zhoršená koordinace pohybů, dvojité vidění, závratě, bolest hlavy a únava. Většinou mohou být odstraněny úpravou dávkování léčiva. Chronické příznaky se oproti příznakům akutním projevují pozvolna a jsou lehčí. Jde o únavu, zpomalené myšlení, zhoršení paměti, depresi či zvýšenou dráždivost. Většina alergií na léky se projeví rychle po zavedení léčby a řada z nich může být závažná. Jde hlavně o vyrážky a zduření mízních uzlin. V případě jejich výskytu je nutné neprodleně kontaktovat ošetřujícího lékaře. Existují i nežádoucí účinky, které jsou pro daný preparát relativně specifické. Lékařům jsou dobře známy; pacient však na ně musí upozornit. U některých antiepileptik může vést jejich dlouhodobé užívání k ovlivnění krve, jater, kostí a dalších orgánů. Je vhodné tyto tělesné systémy kontrolovat.

Po určité době (obvykle 2 letech) bez záchvatů lze u některých nemocných uva-žovat o pokusu o velmi pozvolné vysazení léků. Existuje však řada rizikových faktorů,

které mohou vést k prodloužení této doby. Přesto je obecně asi 40% pravděpodobnost, že se po vysazení léčby objeví u dospě-lých záchvaty znovu. Existují však druhy epilepsií, u kterých je tento podíl vyšší i nižší. Lékaři je znají a mohou pacientovi při rozhodování pomoci. Pokud nemocný bere kombinaci několika léků, přistupuje se ke snižování dalšího teprve tehdy, když byl před tím vysazovaný lék vysazen zcela. Pokud se záchvaty objeví znovu, je třeba v léčbě antiepileptiky znovu pokračovat.

Problémové okruhy: 1. Přetrvávají-li záchvaty po jedné nebo

několika málo návštěvách u lékaře, který pomalu zvyšuje dávkování léků, vzbuzuje to v některých pacientech nedůvěru. Je jen ku prospěchu nemocného, jestliže dlouhodobě užívá nižší dávky léků, byť za cenu několika málo záchvatů při postupném zvyšování jejich dávky, než když je zatěžován jejich neodůvodněně vysokými dávkami.

2. Jiní pacienti se snaží lékaře přesvědčit k redukci dávky léků. Při správně vedené léčbě odpověď vyplývá z předchozího, protože je jasné, jaká nejnižší dávka léků je schopna záchvaty potlačit.

Chirurgická léčba epilepsie

Bylo řečeno, že výsledky léčby antiepi-leptiky jsou u většiny pacientů uspokojivé. Zbývá asi 30 % nemocných, u kterých tomu tak není. Zejména tito pacienti jsou ohro-ženi neuropsychologickými (např. horšení paměti) a psychiatrickými (např. deprese, psychózy, poruchy osobnosti) komplikace-


mi. Jestliže se ukáže, že zavedená léčba přes vyzkoušení dvou antiepileptik nedokázala zabránit výskytu záchvatů, měl by být pa-cient posouzen na specializovaném praco-višti vzhledem k event. možnosti ovlivnění záchvatů chirurgickou cestou.

U řady pacientů je epilepsie důsledkem jiného onemocnění mozku, které může, či dokonce musí být řešeno chirurgicky, někdy dokonce bez ohledu na tíži vlastní epilepsie. U ostatních pacientů je nutné, aby splňovali podmínky zařazení do předoperačního vyšetřování. Musí být jasné, že u nich epilepsie není léčitelná antiepileptiky. Na našem pracovišti vyžadujeme, aby byli léčeni alespoň dvěma odpovídajícími základními léky v dostatečných dávkách samostatně a v kombinaci s alespoň jedním odpovídajícím moderním antiepileptikem.

Dále by měla být epilepsie dostatečně těžká s vysokou frekvencí záchvatů. Samozřejmě se čas od času stává, že do vyšetřování jsou zařazeni i pacienti s menší častostí záchvatů. Důvodem k tomu může být např. to, že jsou ohroženi záchvaty jako takovými, třeba se při nich opakovaně zraňují či se u nich objevují epileptické staty. Dalším důvodem může být i to, že nepříliš četné záchvaty vznikající v důsledku chirurgicky léčitelného onemocnění velmi nepříznivě ovlivňují kvalitu života nemocného.

Vyšetřování před chirurgickým zása-hem se děje v epileptologickém centru, ze-jména na tzv. epileptologické monitorovací jednotce. Hlavním úkolem této jednotky je zachytit pacientův obvyklý záchvat na současně zaznamenávaném videu a EEG (obr. 4).

Obr. 4a


Obr. 4ba

Obr. 4: Video-EEG monitorování. Rozdíl oproti EEG prováděné v rutinní laboratoři je v tom, že pacient je současně sledován videokamerou, a v délce vyšetření, které trvá dny, protože jeho cílem není záchyt mezizáchvatových hrotů, ale záchvatu.

Obr. 4a: Pacientka leží na lůžku a na neporušený povrch hlavy má připevněny elektrody obdobně jako při rutinním EEG vyšetření. Může se zabývat činnostmi, které v tomto prostředí lze provádět bez toho, aby došlo ke znehodnocení grafu. Oči v bdělosti tedy nemusí být zavřené. Pacient může např. číst knihu nebo pracovat na počítači. Nesmí např. žvýkat žvýkačku a cvičit. Od přístroje je odpojován jen na provedení hygieny a tělesné potřeby.


Obr. 4bb

Obr. 4bc

Obr. 4b: EEG obraz záchvatu se liší od mezizáchvatových projevů epilepsie (zde sinusový rytmus označený šipkou na obr. 4ba a 4bb). Ze záznamu je patrné, jak se záchvatový rytmus v mozku šíří, zde je propagace do opačné mozkové polokoule označena šipkou na obr. 4bc.


Obr. 4cb

Obr. 4c: Podle videozáznamu záchvatových příznaků (toho, co nemocný během záchvatu dělá) mohou lékaři usuzovat na to, ve které oblasti záchvat začíná či kam se šíří. Takových příznaků jsou desítky a mohou uniknout v akutní situaci pozornosti. Proto je jejich video-EEG záznam diagnosticky velmi cenný. Na obr. 4ca je patrná asymetrická křeč horních končetin během záchvatu. Na záchvat si pacientka pamatuje. Na obr. 4cb má nemocná křečovitě zatnutou levou ruku a pravou rukou se jakoby drbe na stehně. Obrázky uvádíme proto, abychom ukázali, že řada záchvatů se neprojevuje tak, jak si určitá část veřejnosti stále představuje- tedy jako ztráta vědomí, křeče, pěna u úst, pokousaný jazyk.

Obr. 4ca

27

Za tímto účelem může být pacientovi snížena až zcela vysazena léčba a je průběžně, někdy po mnoho dnů natáčeno EEG. Srovnání oblasti mozku, ze které záchvat vychází na EEG, s tím, čím se záchvat projevuje na videu, a s výsledky dalších pomocných vyšetření (viz výše uvedené MRI, neuropsychologické, neurologické), může u části pacientů dát odpověď na otázku, v které části mozku záchvaty vznikají. Ale i toto náročné vyšetřování může ukázat, že těchto oblastí je více, že jsou velmi rozsáhlé či umístěny tak, že jejich odstranění by pro pacienta znamenalo riziko postižení ve formě poruchy hybnosti, řeči, zraku či jiných

neurologických funkcí. Tehdy samozřejmě operovat ne lze.

Vzhledem k tomu, že např. u hlouběji uložených oblastí nemůže snímání přes neporušený povrch hlavy přinést odpověď na to, kde je umístěna oblast mozku, ve které záchvaty vznikají, je u části nemocných nutné, aby jim byly operačně zavedeny elektrody přímo do mozku nebo na jeho povrch (obr. 5). Kritéria pro výběr těchto pacientů jsou přísnější než pro výběr pacientů pro běžné video-EEG vyšetřování, které chirurgickému zavedení elektrod předchází.


Obr. 5aaa

Obr. 5aab


Obr. 5ab Obr. 5b

Obr. 5: Tzv. invazivní vyšetřování video-EEG.Obr. 5a: Různé typy elektrod, které jsou operační cestou zaváděny na povrch mozku

(obr. 5aa) nebo přímo do mozkové tkáně (obr. 5ab). Obrázky elektrod jsou značně zmenšené. Vzdálenost mezi středy kovových terčíků

je 1 cm. Představu o jejich reálné velikosti poskytuje i obr. 5b, kde je vidět jejich vztah k velikosti lebky.

Obr. 5b: Rentgenový snímek hlavy, na kterém jsou šipkami označené elektrody uložené na mozku (hvězdička) a v mozkové tkáni (křížek).

Obr. 5ca


Obr. 5c: Výhodou záznamu záchvatu z invazivních elektrod je, že nemůže být překryt artefakty např. z pohybu pacienta nebo činnosti svalů. Snímací elektrody lze umístit blíže místu, kde záchvat vzniká. Začátek sinusoidního vzorce záchvatu je označen šipkou na obr. 5 ca. Oblast, do které se záchvat šíří, je na obr. 5 cb označena hvězdičkou.

Obr. 5cb

Obr. 5da


Obr. 5db

Obr. 5d: Další výhodou použití invazivních elektrod je, že pomocí nich je možno provést invazivní vyšetření a tak mapovat oblasti mozku, které jsou pro pacienta funkčně důležité, např. řečové nebo pohybové. Pro potřeby neurochirurga, který musí tyto oblasti při operaci šetřit, jsou výsledky stimulační studie zaznamenány do fotografie operačního pole (obr. 5da) nebo na rentgenový snímek hlavy (obr. 5db).

31

Součástí předchirurgického vyšetřování epilepsie bývá často tzv. Wadův (nebo také amytalový) test. Jeho cílem je posouzení pravděpodobnosti rozvoje pooperačních poruch řeči nebo paměti. Jeho podstatou je zavedení tenké cévky z třísla do krční tepny a vpravení roztoku, který „znecitliví“ polovinu mozku. U pacienta se vyvine jednostranné ochrnutí a neuropsycholog po dobu trvání tohoto ochrnutí (do 10 minut) testuje nejrůznějšími otázkami řečovou a paměťovou výkonnost druhé, „neznecitlivěné“ poloviny mozku. Asi po půl hodině se postup opakuje na druhé straně.

Cílem epileptochirurgického výkonu je odstranění epileptogenní zóny bez poškození oblastí okolních. To se běžně provádí otevřeným neurochirurgickým (tzv. resekčním) výkonem (řez kůží, odklopení kostního laloku a mozkových obalů, proniknutí k ložisku a jeho odstranění). Nově se zkouší zničení ložiska záchvatů zahřátím sondy zavedené z návrtu. Použití tzv. Lekselova gama nože se při léčbě epilepsie neosvědčilo a nyní má své místo jen ve výjimečných situacích. Úspěšnost operací je závislá na oblasti, kde se toto ložisko nachází. Při zákrocích na spánkovém laloku je asi 70 % těch, kteří jsou operací záchvatů zbaveni. Při operacích mimo spánkový lalok je úspěšnost nižší. Hlavní roli hraje příčina epilepsie. Jen resekční výkony přinášejí nemocnému šanci na vyléčení onemocnění. I po úspěšném

zákroku je nutné, aby pacient dále po několik let bral předepsanou léčbu.

Existují pacienti, jejichž onemocnění je velmi závažné a záchvaty jsou dramatické, často spojené s pády a opakovaným zraňováním. U některých z nich však není možno navrhnout z nějakých důvodů operaci, která by je záchvatů zbavila. Pak je možno uvažovat o operaci, při které se přerušují dráhy, kterými se záchvat šíří z jedné mozkové polokoule do druhé (tzv. kalozotomie). To u nich může pozměnit průběh záchvatů, které se stanou méně dramatické, pády jsou méně náhlé, prodlužuje se aura, takže se nemocný dokáže např. před záchvatem posadit, takže se méně zraňuje. U nemocných, jejichž záchvaty vznikají v oblasti, kterou nelze odstranit (řečové nebo pohybové oblasti) je v některých případech možno provést tzv. mnohočetné subpiální transsekce, při kterých je mozková kůra v pravidelných rozestupech naříznuta tak, aby se znesnadnilo šíření epileptického výboje v ní.

U těžkých případů epilepsie, u kterých není naděje na zvládnutí záchvatů antiepi-leptiky či operací na mozku může pomoci stimulace bloudivého nervu stimulátorem, který je podobný kardiostimulátoru a je při operačním zákroku uložen pod kůži do levé podklíčkové jamky. Tento postup je účinný cca u poloviny pacientů, jejich onemocnění však neodstraní, ale snižuje množství zá-chvatů, event. zkracuje jejich trvání.



Častých otázek týkajících se medika-mentózní a chirurgické léčby epilepsie je mnoho. Každý neurolog je schopen podat dostatečné informace o léčbě antiepileptiky. V komplikovanějších případech může po-žádat o konzultaci epileptologa. Důvodem k vyšetření v epileptologickém centru je,

jestliže po základním vyšetření (obvykle do 1 roku) není jasná diagnóza epilepsie či typu epileptických záchvatů nebo jestliže epileptické záchvaty přes léčbu přetrvá-vají.

335. Životospráva a režim u epilepsie

Nemocní s epilepsií by se měli snažit vést normální život. Přehnaná péče a ne-smyslné zákazy jsou zhoubné. Event. ome-zení jsou ve velké míře závislá na povaze a častosti záchvatů. Základním pravidlem je vyhýbat se situacím a činnostem, při kterých by v případě záchvatu hrozilo vážné poškození zdraví.

Standardně doporučujeme našim nemocným abstinenci od alkoholu a pravidelný spánek. Pokud existují faktory, které často či dokonce výlučně vyvolávají záchvaty (např. práce na počítači, hraní počítačových her, stroboskopy na diskotékách), měli by se pacienti těmto situacím vyhýbat.

Ve volném čase by se měli vyhýbat pobytu ve výškách, v blízkosti vody nebo ohně. Neměli by stát na okraji nástupišť. Pacienti s epilepsií mohou provozovat většinu sportů. Nevhodné je pro ně horolezectví, potápění a kontaktní sporty, např. box. Plavat by měli jen v doprovodu jiné osoby, nejlépe v mělké vodě. Při sportu je samozřejmostí nošení ochranných pomůcek (např. přilba při jízdě na kole nebo lyžování).

V zaměstnání a ve škole je vhodné, aby pacienti sdělili údaje o svém onemocnění svým nadřízeným, spolupracovníkům, učitelům a spolužákům, kteří by měli být schopni poskytnout první pomoc při záchvatu. Je pravda, že nezaměstnanost je mezi pacienty s epi lepsií vyšší než v obecné populaci a že existují zaměstnání, která nemocní nesmějí vykonávat v žádném případě, a řada zaměstnání, která jsou pro ně nevhodná. Samozřejmě nesmějí pracovat jako řidiči. S potížemi je nutno počítat u profesí zaměstnanců veřejných služeb, např. učitelů, policistů, vojáků, požárníků apod. Na druhé straně je mezi pacienty mnoho učitelů, kteří své zaměstnání vykonávají úspěšně po řadu let. Mezi zaměstnání, která jsou pro pacienty s epilepsií nevhodná, patří zejména práce ve výškách a u nechráněných strojů. U řady pacientů je nevhodná i práce na noční směny. Praxe ale ukazuje, že nejčastější příčinou nezaměstnanosti našich pacientů je spíše nedostatečná informovanost zaměstnavatelů o povaze epilepsie než nemoc samotná (viz Dopis pro zaměstnavatele, který je volně ke stažení na webu EpiStop - http://www.epistop.cz/index.php/ke-stazeni/cat_view/17-epistop-materialy).

5. Životospráva a reŽim u epilepsie


Dále by nemocní měli při sobě nosit záznam o svém onemocnění, o podávané léčbě a adresu s telefonním číslem svého ošetřujícího lékaře. Užitečné také je, jestliže nemocný u sebe nosí lístek s popisem svého

chování při záchvatech a délky jejich trvání a stručným návodem na poskytnutí první pomoci. Tyto kartičky je možno vyžádat u ošetřujícího lékaře.

35

Řízení motorových vozidel je pro pacienty s epilepsií citlivou otázkou (viz také http://www.clpe.cz). Povolení k němu vydává neurolog, který v komplikovanějších případech může požádat o konzultaci epileptologa. Jako řidič-amatér může být uznán způsobilý pacient, který je déle než 1 rok bez záchvatů. Vydání takového vyjádření však rozhodně není povinností neurologa, který může z řady důvodů potřebnou dobu bez záchvatu prodloužit.

Jako řidiče-profesionála je možno uznat způsobilým po ojedinělém epileptickém záchvatu, pokud nebyla nasazena léčba, pacient má normální neurologický a EEG nález a je déle než 5 let po tomto záchvatu. Pokud však byla nasazena léčba, prodlužuje se potřebný bezzáchvatový interval na 10 let od jejího vysazení.

6. Epilepsie a řízení

6. epilepsie a řízeNí

36

Při léčbě epilepsií u žen je v řadě situ-ací zásadní spolupráce epileptologa s gyne-kologem, porodníkem a genetikem.

Mnoho žen trpících epilepsií si stěžuje na zmnožení záchvatů v období okolo menstruace. U některých žen může být úspěšná hormonální léčba, u jiných přinese úlevu spíše změna antiepileptik.

Další oblast, v níž je nutná spolupráce neurologa s gynekologem, je otázka antikoncepce. Existuje řada antiepileptik, při jejichž užívání se snižují hladiny antikoncepčních přípravků, z čehož plyne riziko nechtěného otěhotnění. U některých z pacientek je třeba zvýšit dávkování antikoncepce či změnit preparát (viz materiál Žena a epilepsie na http://www.epistop.cz/index.php/ke-stazeni/cat_view/18-informace-pro-pacienty).

Riziko, že dítě pacienta trpícího epilepsií bude mít stejnou chorobu, je obecně vcelku malé. U některých typů epilepsie však je zvýšené. V řadě případů může detailnější objasnění tohoto rizika přinést porada s genetikem.

Riziko vrozených vývojových vad (např. rozštěpy rtu, páteře, srdeční vady) u dětí žen, které jsou léčeny antiepileptiky, zejména kombinací více léků, je zvýšené. Nicméně riziko opakovaných křečových záchvatů v těhotenství je pro dítě větší než léčba antiepileptiky. U dětí otců, kteří trpí epilepsií, je riziko vrozených vad malé, jen mírně vyšší ve srovnání s jejich obecným výskytem. Proto těhotenství u žen trpících epilepsií musí být plánováno, aby měl ošetřující neurolog čas uzpůsobit léčbu tak, aby rizika byla co nejmenší. Snažíme se všude tam, kde je to možné, o převedení na léčbu jedním, co nejníže dávkovaným preparátem. U některých pacientek je dokonce možno léčbu vysadit zcela. Před početím a nejméně po dobu první třetiny těhotenství je třeba užívat kyselinu listovou.

U většiny žen nemá těhotenství podstatnější vliv na průběh záchvatů. Je ale asi pětina pacientek, u kterých se častost záchvatů během těhotenství zvýší. To může mít řadu příčin, z nichž některé jsou léčitelné (např. pokles koncentrace antiepileptik v krvi v některé fázi těhotenství). Také proto jsou během těhotenství nutné častější kontroly.

7. ŽeNa a epilepsie

Epilepsie u dospělých osob – základní informace

7. Žena a epilepsie

U většiny žen s epilepsií probíhá porod normálně a není třeba žádných zvláštních opatření. U některých mohou být děložní stahy slabé a je nutné operační řešení (císařský řez).

Většina matek, které berou běžná antiepileptika, může normálně kojit. Jen občas v souvislosti s přechodem léků do mateřského mléka jsou jejich děti více spavé a hůře sají. Jen zřídka to však bývá důvodem k přerušení kojení.

Matkám, které trpí epilepsií, doporu-čujeme, aby děti krmily a ošetřovaly na podlaze, která je vystlaná polštáři. Také

koupání dětí by nemělo probíhat v koupel-ně, ale v malé vaničce uložené na podlaze. V době koupání by měla být v okolí jiná osoba, která by mohla zasáhnout v případě matčina záchvatu (viz Mateřství a epilepsie- http://www.epistop.cz/index.php/ke-staze-ni/cat_view/18-informace-pro-pacienty).

Matky dětí trpících epilepsií se často ptají, zda mají nechat své dítě očkovat. Soudíme, že riziko onemocnění je u všech nemocí, proti kterým se u nás očkuje, větší než samotné očkování. Proto očkování obvykle dovolujeme. Je však třeba se o jeho indikaci poradit s ošetřujícím lékařem.

37

38

U osob ve vysokém věku, které trpí epi-lepsií, je s ohledem na jejich další choroby a pro ně užívané léky a na časté poruchy paměti nutné zejména zavést co nejjed-nodušší dávkování léků a optimálně léčit jen jedním antiepileptikem. U většiny léků používáme nižší dávkování, než je tomu u mladých osob.

Speciálními oblastmi jsou stavy po úrazech, cévních mozkových příhodách, v období operačních zákroků a u hemodi-alyzovaných a jinak chronicky nemocných pacientů. Je nezbytné, aby ošetřující lékaři byli o tom, že nemocný trpí epilepsií, in-formováni, aby si mohli vyžádat vyjádření neurologa.

8. epilepsie ve stáří

Epilepsie u dospělých osob – základní informace

39Závěr

závĚr

Doufáme, že tyto řádky přinesly základní informace o tak rozšířené chorobě, jakou epilepsie je, a že se s jejich přispěním podaří šířit ve veřejnosti porozumění pro naše pacienty tak, aby jejich život byl co nejméně chorobou poznamenán.

Dále doufáme, že se nám podařilo podat nejzákladnější přehled možností, které nám současnost přinesla v oblasti diagnostiky a léčby epilepsie, a že z četby budou mít prospěch pacienti s čerstvě diagnostikovou i chronickou nemocí. Samozřejmě je mnoho toho, co vzhledem k rozsahu a charakteru textu řečeno být nemohlo. Věříme, že v případě nejasností zodpoví pacientům všechny dotazy jejich ošetřující neurolog. V případě nejasností je možno se obrátit na epileptology nebo přímo na ambulance epileptologických center (viz www.clpe.cz).

Pokud nemocní či jejich blízcí cítí potřebu podělit se o své zkušenosti s dalšími nemocnými, upozorňujeme na možnost kontaktovat Občanské sdružení EpiStop, které vytváří platformu pro setkávání, spolupráci a aktivní činnost všech skupin a osob, které mají k lidem s epilepsií vztah (pacientů, zástupců pacientských organizací, zdravotníků, odborných společností, sociálních poradců, úředníků státní správy, zástupců médií) s cílem zlepšit postavení těchto osob ve společnosti.

Vydání publikace podpořila společnost GlaxoSmithKline, s. r. o.

Documents

Epilepsie dospělých osob 2010