epilepsija - dijagnostičke smjernice

23

Neurol. Croat. Vol. 59, 1-2, 2010

Broj 1-2, 2010.

Smjernice u preoperativnoj dijagnostikoj obradi bolesnika s farmakorezistentnom epilepsijom. Petelin, S. Hajnek, J. Wellmer1, G. Mrak2, M. Rado3, J. Paladino2

SAETAK - U posljednjih 25 godina moderne tehnike kirurkog lijeenja bolesnika s farmakorezistentnom epilepsijom postale su znaajno uinkovitije. Najvei uspjeh postignut je u bolesnika s magnetskom rezonan-cijom (MR) pozitivnom epilepsijom temporalnog renja, posebno u bolesnika s hipokampalnom sklero-zom, a nedavno i u bolesnika s ekstratemporalnom MR-pozitivnom epilepsijom. Taj je uspjeh najveim dijelom rezultat velikog napretka neuroradiolokih metoda, ali isto tako i neurofi ziolokih metoda te mikrokirurkih tehnika. Pri tome je vrlo vana paljiva selekcija bolesnika i preoperativna evaluacija - iden-tifi ciranje semiologije napadaja, lokalizacije epileptogene lezije i zone poetka napadaja. U preoperativnoj evaluaciji bolesnika s farmakorezistentnim oblikom epilepsije moderne dijagnostike tehnike mogu se po-dijeliti na neinvazivne i invazivne. Neinvazivne metode ukljuuju: a) video-EEG (EEG - elektroencefalogra-fi ja) poligrafsko monitoriranje (interiktalno monitoriranje i monitoriranje epileptikih napada); b) preope-rativno neuropsiholoko testiranje; c) ciljanu neuroradioloku obradu MR mozga na aparatu visoke rezo-lucije (3T), te specijalizirane MR tehnike snimanja ukljuujui morfometrijsku MR analizu i MR spektroskopiju te funkcijski MR mozga s MR traktografi jom, kao i MR volumetriju; d) nuklearno-medicin-ske metode SPECT (engl. Single Photon Emission Computed Tomography) i PET (engl. Positron Emission Tomography) mozga; e) MEG magnetoencefalografi ju. Invazivne metode ukljuuju: a) Wada test (intrakaro-

Kliniki bolniki centar Zagreb, Klinika za neurologiju Medicinskog fakulteta Sveuilita u Zagrebu, Refe-rentni centar Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske za epilepsiju, Zagreb, Hrvatska1 Ruhr-Epileptologie, Ruhr-Universitt Bochum, Knapp-schaft skrankenhaus Bochum-Langendreer, Njemaka

2 Kliniki bolniki centar Zagreb, Klinika za neuroki-rurgiju Medicinskog fakulteta Sveuilita u Zagrebu, Zagreb, Hrvatska3 Kliniki bolniki centar Zagreb, Kliniki zavod za di-jagnostiku i intervencijsku radiologiju Medicinskog fakulteta Sveuilita u Zagrebu, Zagreb, Hrvatska

24

Broj

1-2

, 201

0.

. Petelin i sur. Preoperativna obrada farmakorezistentne epilepsije Neurol. Croat. Vol. 59, 1-2, 2010

tidni test amobarbitalom odnosno etomidatom); b) semi-invazivno video-EEG monitoriranje, uz uporabu sfenoidalnih elektroda ili elektroda foramen ovale; c) invazivno video-EEG monitoriranje, uz uporabu sub-duralnih strip i grid te dubokih elektroda. Invazivno EEG monitoriranje, pri kojem selekcija tipa intrakra-nijalnih elektroda i njihovo postavljanje ovisi o lokalizaciji epileptogene regije, opravdano je u sluajevima kada je MR mozga urednog nalaza, kada postoji neslaganje u nalazima interiktalnog i iktalnog EEG-a iMR-a mozga, izmeu semiologije napadaja i nalaza neuroradioloke obrade, odnosno izmeu semiologije napadaja i EEG nalaza. Takoer je opravdano u sluaju dualne patologije i politopnih promjena kod kojih ne znamo koja je epileptogena, te u sluajevima pozitivnog nalaza MR-a mozga, kada je patomorfoloka promje-na lokalizirana u blizini motorikog i jezinog kortikalnog podruja. Pritom treba uzeti u obzir mogue komplikacije koje ukljuuju intrakranijalno krvarenje, kortikalno oteenje i infekciju.

Kljune rijei: epilepsija, farmakorezistentnost, MR mozga, invazivno EEG monitoriranje,epileptogena lezija

UVOD

U posljednjih 25 godina moderne tehnike kirur-kog lijeenja bolesnika s farmakorezistentnom epi-lepsijom su postale znaajno uinkovitije. Najvei uspjeh postignut je u bolesnika s MR-pozitivnom epilepsijom temporalnog renja (MR magnetska rezonancija), posebno u bolesnika s hipokampal-nom sklerozom, a nedavno i u bolesnika s ekstra-temporalnom MR-pozitivnom epilepsijom. Taj je uspjeh najveim dijelom rezultat velikog napretka neuroradiolokih metoda, ali isto tako i neuro-fi ziolokih metoda te mikrokirurkih tehnika. U nedavno objavljenim rezultatima studije Schram-ma i sur., koji su pratili 321 bolesnika s epilepsijom temporalnog renja, 70,7% je postoperativno bilo bez napada (1). Klasian put prema kirurkom lijeenju epilepsija zahtijeva dokazanu farmakore-zistenciju, iji je koncept jo uvijek kontroverzan (2). Prema podacima iz literature smatra se da je oko 30-35% bolesnika farmakorezistentno (3). Mnogi pacijenti izloeni su raznim antiepileptikim lijekovima i konano nakon 20-tak godina budu prepoznati kao dobri kirurki kandidati. Za dobro odabranog kirurkog kandidata 20 godina s epi-leptikim napadima predstavlja izgubljene godine (4-6). Zbog toga to je mogunost postizanja dobre kontrole napada nakon to se prvi lijek pokazao neuinkovit niska, pacijenti s kirurki lako dostup-nim epileptogenim lezijama trebaju se rano uzeti u razmatranje kao mogui kandidati za kirurko lijeenje epilepsije. Drugim rijeima, farmakorezi-stencija treba biti defi nirana individualno, u prvom redu temeljeno na nalazima MR-a mozga.

Sukladno navedenom, kirurki kandidati mogu se podijeliti na:

1. Lake kandidate u kojih je vrlo visoka mo-gunost da se postigne potpuna redukcija napa-daja nakon operacije (80%) i mali rizik post-operativnih neurolokih/neuropsiholokih defi -cita, npr. mezijalna temporalna skleroza, kod koje se moe izvesti selektivna amigdalo-hipokampek tomija ili ATL (anteriorna tempo-ralna lobektomija) te dobro ogranieni, kirurki lako dostupni supstrati low grade gliomi (gangliogliomi), kavernomi, hamartomi, fokal-ne kortikalne displazije, i dr;

2. Umjereno teke kandidate u kojih postoji velika mogunost da se postigne potpuna re-dukcija napadaja nakon operacije (60%), ali se tijekom prekirurke invazivne obrade mogu raz-viti komplikacije i/ili postoji odreeni postope-rativni rizik neurolokih/neuropsiholokih defi -cita;

3. Vrlo teke kandidate u kojih postoji smanje-na mogunost postizanja potpune redukcije na-padaja nakon operacije (

25

Broj 1-2, 2010.

Neurol. Croat. Vol. 59, 1-2, 2010 . Petelin i sur. Preoperativna obrada farmakorezistentne epilepsije

redukcija epileptikih napadaja i kod kojih je operacija povezana sa sigurnim razvojem ne-prihvatljivih neurolokih defi cita.

PREOPERATIVNEDIJAGNOSTIKE METODE

U preoperativnoj obradi vrlo je vana paljiva se-lekcija bolesnika i preoperativna evaluacija, koja ukljuuje odreivanje semiologije epileptikih na-padaja, detekciju epileptogene lezije, epileptogene zone, simptomatogene zone, iritativne zone, zone poetka napadaja i zone funkcionalnog defi cita (7). Pod epileptogenom lezijom podrazumijevamo strukturnu abnormalnost mozga koja je direktni uzrok epileptikih napadaja, a pod epileptogenom zonom modanu regiju koja je odgovorna za poetak epileptikih napadaja i ije je odstranjenje ili diskonekcija neophodno za prestanak napadaja. Simptomatogena zona je dio mozga odgovoran za inicijalnu kliniku simptomatologiju. Iritativna zona je podruje korteksa koje stvara interiktalne iljke. Zona poetka napadaja je podruje korteksa gdje se napadaji generiraju, ukljuujui i podruje rane propagacije napadaja pod odreenim okolno-stima. Zona funkcionalnog defi cita je kortikalno podruje ne-epileptike disfunkcije.

Preoperativne dijagnostike metode mogu se po-dijeliti na dvije faze: faza I neinvazivne metode i faza II invazivne metode.

Neinvazivne metode

Neinvazivne metode ukljuuju:

a) Video-EEG poligrafsko monitoriranje (interik-talno monitoriranje i monitoriranje epileptikih napadaja)

b) preoperativno neuropsiholoko testiranje

c) ciljanu neuroradioloku obradu MR mozga na aparatu visoke rezolucije (3T), te specijalizi-rane MR tehnike snimanja ukljuujui morfo-metrijsku MR analizu i MR spektroskopiju te funkcijski MR mozga s MR traktografi jom, kao i MR volumetriju

d) nuklearno-medicinske metode SPECT i PET mozga

e) MEG magnetoencefalografi ja, koja se u po-sljednjih nekoliko godina sve vie koristi u ve-likim svjetskim centrima za neurokirurgiju epi-lepsija

Video-EEG poligrafsko monitoriranje, koje se pro-vodi na digitalnom 64-kanalnom ureaju, u konti-nuitetu od 24 sata ili prema potrebi dulje, vrlo je bitno za klasifi kaciju epileptikih napadaja, lokali-zaciju epileptikog fokusa, te odreivanje imbenika koji mogu precipitirati napadaje (kod refl eksnih epilepsija). Najbitnija komponenta je korelacija EEG zapisa i poligrafskih parametara s napadajem dokumentiranim video kamerom. Bitno je napo-menuti da se povrinskim EEG snimanjem u 90% sluajeva registrira fokus vei od 10 cm2. U 10% sluajeva fokus manji od 10 cm2 ostaje neregistri-ran.

Video-EEG monitoriranje je takoer vrlo bitna pretraga u razlikovanju ne-epileptikih (NEA) od epileptikih ataka. Osim iktalnog, bitno je i inter-iktalno monitoriranje, kako bi se odredila iritativ-na zona. iroko primjenjivana EEG programska podrka podrava automatsku detekciju aktivnosti tipinih iljaka, tako da se analiza EEG zapisa moe fokusirati na krae segmente.

Sl. 1. pokazuje isjeak EEG zapisa na poetku epileptikog napadaja zabiljeenog video-kame-rom, vidljiv je jasan fokus frontalno, poglavito lije-vo frontotemporalno.

Preoperativno neuropsiholoko testiranje inteligen-cije, panje, vidne i verbalne memorije, te jezika, vrlo je vano u bolesnika s temporalnim epilepsija-ma. Testiranje bi se trebalo uiniti prije operacije i 3 te 12 mjeseci nakon operacije. Cilj je procijeniti razliite aspekte verbalne kratkotrajne/radne me-morije i verbalne dugotrajne memorije, te na taj

Sl. 1. Video-EEG monitoriranjem otkriven je jasan fokus sporih valova 2-3 Hz, preko 120 V frontalno, izraenije lijevo frontotemporalno, na poetku epileptikog napadaja. Video kamerom zabiljeena je kompleksna parcijalna ataka frontalnog ishodita (frontobazalna cingularna ataka).

26

Broj

1-2

, 201

0.


nain procijeniti ukljuenost temporokortikalnih ili temporomezijalnih struktura u verbalnom dek-larativnom uenju i pamenju (8).

Uobiajene abnormalnosti koje se identifi ciraju MR-om mozga u pacijenata s refraktornom epilep-sijom su mezijalna temporalna atrofi ja i skleroza (MTS), kortikalne displazije, primarni tumori mozga, vaskularne malformacije, kao i fokalne atrofi ne lezije. Sl. 2. pokazuje primjer MTS, a slika 3. primjer kortikalne displazije. Za postavljanje dijagnoze i lijeenje epilepsije trebalo bi se u svakom sluaju snimiti MR mozga na ureaju ne manje rezolucije od 1,5 T.

Uporabom ureaja jae rezolucije, 3T, moe se dobiti vei kontrast izmeu sive i bijele tvari mozga

te bolji prikaz unutarnje strukture hipokampusa. Iako vea vrijednost MR-a mozga na ureaju 3T u odnosu na onaj 1,5 T nije formalno dokazana glede rezultata kirurkog lijeenja, epileptoloki svjetski centri koji upotrebljavaju aparat 3T izvjetavaju o veoj razini pouzdanosti pri uporabi ove tehnike. S druge strane, nije nuno svim pacijentima uiniti MR mozga na ureaju 3T. Svakako je neophodno svakom pacijentu s prvim epileptikim napadajem, u akutnoj fazi, uiniti kompjutoriziranu tomogra-fi ju (CT) mozga. U rijetkim sluajevima CT mozga moe pomoi, uz MR mozga, kod pacijenata s kalcifi cirajuim lezijama (npr. disembrioplastini neuroepitelijalni tumori DNET, gangliogliomi, tuberi kod tuberozne skleroze, arteriovenske mal-formacije). U daljnjem tijeku, potrebno je uiniti MR mozga na ureaju 1,5 T. Ako je taj nalaz inkonkluzivan ili uredan, a prva dva antiepileptika nisu dovela do adekvatne kontrole epileptikih na-padaja i pacijent je kandidat za prekirurku evalua-ciju, potrebno je uiniti MR mozga na ureaju 3T.

Kod mezijalne temporalne skleroze i epilepsije hi-pokampus se najbolje vizualizira uporabom tankih rezova (1-3 mm), ortogonalno prema dugoj osi. Vane znaajke MTS (sl. 2.) su:1. abnormalno povieni signal hipokampusa i

amigdala u odnosu na drugu sivu tvar na T2 mjerenim slikama,

2. atrofi ne promjene hipokampusa/amigdala ili temporalnih renjeva na T1 mjerenim slikama,

3. abnormalno povieni signal u sivoj/bijeloj tvari temporalnog renja u odnosu na sivu tvar,

4. atrofi ja ipsilateralnog forniksa,5. dilatacija temporalnog roga,6. nejasne granice sive i bijele tvari u temporalnom

neokorteksu.

Uz uporabu specijaliziranih tehnika snimanja i is-kustvo neuroradiologa, osjetljivost tonog dijagno-sticiranja MTS je blizu 98%. Inovativne tehnike snimanja poput DTI (engl. Diff usion Tensor Ima-ging) omoguavaju ocrtavanje bijele tvari kao rezultat njihove anizotropije (tako npr. optika ra-dijacija ili piramidni putovi mogu biti vizualizira-ni), a to je vrlo bitno kod ouvanja tih funkcijski vanih struktura za vrijeme operacije (9). Uz MTS mogu postojati i dodatne lezije, kao npr. migra-cijski poremeaji, porencefalike ciste i neoplaz-me, te u tom sluaju govorimo o dualnoj patolo-giji (10).

MR volumetrija je kvantitativna MR evaluacija hi-pokampusa i amigdala koja moe biti pomona

Sl. 2. MR mozga (3T), FLAIR sekvenca - mezijalna temporalna skleroza i hemiatrofi ja lijevo.

Sl. 3. MR mozga (1,5 T), T2 mjerena slika kortikalna displazija desno parijetalno.

27

Broj 1-2, 2010.


metoda u preoperativnoj evaluaciji bolesnika s meziotemporalnom epilepsijom. Posebno u slua-jevima nesigurnog bilateralnog oteenja moe pomoi u otkrivanju strane patologije. Kod hipo-kampalne volumetrije dokazana je pozitivna pre-diktivna vrijednost histologije (meziotemporalna skleroza) i rezultata kirurkog lijeenja (11).

Postprocesiranje MR slika je obeavajua tehnika koja moe poboljati preoperativnu evaluaciju bo-lesnika s kriptogenom farmakorezistentnom epile-psijom i olakati otkrivanje lezija. Slijedei principe morfometrije temeljene na vokselima, morfome-trijska MR analiza omoguava objektivizaciju ab-normalnosti strukture ili debljine korteksa ili spojeva sivo-bijele tvari, te ekstenzije korteksa u bijelu tvar, to su sve karakteristike fokalne kor-tikalne displazije (12). Ima vrlo visoku osjetljivost u otkrivanju fokalnih kortikalnih displazija, a ne-davno je opisana uloga i u detekciji supkortikalne band heterotopije (13).

MR spektroskopija (MRS) omoguava mjerenje metabolita poput N-acetilaspartata (NAA), kolina, kreatinina, laktata, gama-aminobutirine kiseline (GABA) i glutamata. Lateralizira epileptiki fokus u 80-90% bolesnika s temporalnom epilepsijom. Bolesnici s meziotemporalnom sklerozom poka-zuju smanjenje NAA i poveanje signala kolina, kreatinina i mio-inozitola ipsilateralno; 20-50% bolesnika s unilateralnom temporalnom epilep-sijom ima bilateralne temporalne abnormalnostiu nalazu MR spektroskopije (14).

Funkcijski MR (fMR) mozga pomae u vizualiza-ciji regionalne modane aktivnosti lateralizaciji jezine dominacije, te umanjuje potrebu za Wada testom u 80% ili vie bolesnika (15). Serija poveza-nih testova, poput testova verbalne fl uentnosti i razumijevanja jezika, trebala bi biti primijenjena za funkcijsko jezino mapiranje, te takoer pridoni-jeti evaluaciji rizika postoperativne kognitivne de-terioracije. Meutim, potrebno je naglasiti da su lano lateralizirajui rezultati identifi cirani u oko 25% bolesnika s lijevostranom ekstratemporalnom epilepsijom (16). Sl. 4a i 4b. prikazuje fMR mozga u 42-godinje bolesnice s farmakorezistentnom epilepsijom (kompleksnim parcijalnim atakama) i mezijalnom temporalnom sklerozom lijevo, koja je obraena u naoj ustanovi. Za odreivanje latera-lizacije elokventnog korteksa koritena je paradig-ma s imenovanjem slika. Dokazana je intenzivna aktivacija u podruju lijevog frontalnog renja (na-pose Brokinom podruju). fMR mozga s memo-rijskim paradigmama moe biti ukljuen u preope-rativnu obradu temporalnih epilepsija kako bi se minimizirao rizik kognitivnog oteenja kod ante-riorne temporalne resekcije. fMR mozga se moe upotrebljavati i za identifi ciranje senzomotorikog korteksa kod planiranja neokortikalnih resekcija (sl. 4).

SPECT mozga omoguava mjerenje cerebralne perfuzije injekcijom radiofarmaka (99mTcHM-PAO) ili u interiktalnoj ili u iktalnoj fazi (ako se radiofarmak injicira odmah u poetku epileptikog napadaja). Kod iktalnog SPECT-a vidljiva je epi-leptogena lezija kao podruje najvee i najintenziv-

Sl. 4a i 4b. fMR mozga u 42-godinje bolesnice s farmakorezistentnom epilepsijom (kompleksnim parcijalnim atakama) i mezijalnom temporalnom sklerozom lijevo. Za odreivanje lateralizacije elokventnog korteksa koritena je paradigma s imenovanjem slika. Dokazana je intenzivna aktivacija u podruju lijevog frontalnog renja (napose Brokinom podruju), lijeva hemisfera je dominantna za govor.

4a. 4b.

28

Broj

1-2

, 201

0.


nije hiperperfuzije (sl. 5), dok se ista zona u inter-iktalnom SPECT-u prikazuje kao podruje hipo-perfuzije. Za vrijeme iktalnog SPECT-a mozga, zbog epileptikog izbijanja, neuroni lokalizirani u

tim podrujima postaju hiperaktivni i javlja se hi-perperfuzija kao autoregulatorni odgovor. Zbog potonjeg iktalnim SPECT-om mozga mogu se ana-lizirati sve modane regije jednakom preciznou, ukljuujui duboka podruja sive tvari koja se teko monitoriraju povrinskim EEG-om, ak i in-vazivnim monitoriranjem. Ogranienja iktalnog SPECT-a mozga su dolazak radiofarmaka u mozak najmanje jednu minutu nakon poetka epileptikog napadaja, u vrijeme kada se ve dogodilo njegovo znaajno irenje, a prostorna rezolucija slika je vrlo niska. Osjetljivost iktalnog SPECT-a mozga u bole-snika s temporalnom epilepsijom iznosi 89-95% (17). Navedena ogranienja iktalnog SPECT-a mozga se u posljednje vrijeme mogu umanjiti upo-rabom posebnog dijagnostikog postupka SI-SCOM (engl. Subtraction Ictal SPECT Co-registe-red with MRI) raunalnom obradom radi se komparacija iktalnog SPECT-a mozga i MR-a moz-ga (18). Najvanija uporaba ove tehnike je u sluajevima limitiranih resekcija, jer nepotpuna re-sekcija dovodi do nezadovoljavajue kontrole epileptikih ataka (sl. 5).

Tipian nalaz PET-a mozga je fokalni ili regionalni hipometabolizam glukoze u podruju epileptoge-ne zone, to se prikazuje uporabom (18F) fl uoro-deoksiglukoze (FDG). PET mozga ima veu pro-stornu rezoluciju od SPECT-a mozga. Sl. 6. prikazuje nalaz PET mozga u bolesnice s dualnom patologijom. U literaturi su opisane razliite pro-storne znaajke hipometabolizma, npr. proirenije promjene u lateralnim temporalnim renjevima u usporedbi s fokalnim hipometabolizmom u bole-snika s moguom hipokampalnom sklerozom i anamnezom febrilnih konvulzija (19).

Kirurgija epilepsija zahtijeva preciznu lokalizaciju epileptogene zone i anatomsku lokalizaciju elo-kventnog korteksa (kako motorike funkcije tako i

Sl. 6. PET mozga ukazuje na fokalni hipometabolizam glukoze u podruju epileptogene zone frontalno lijevo (MR-om mozga verifi cirana kortikalna displazija); takoer je vidljiv postoperativni hipometabolizam glukoze desno temporalno (stanje nakon operacije kortikalne displazije). Prikazani sluaj odgovara dualnoj patologiji.

Sl. 5. Iktalni SPECT mozga pokazuje jasno podruje hiperperfuzije.

Sl. 7. Iktalni MEG snimljen za vrijeme motorne elementarne parcijalne atake desne ruke otkriva isti, vremenski ogranien MEG dipol sa svakim trzajem. EEG intermitentna aktivnost zailjenih valova (nije vremenski ogranieno). MSI otkriva prekrivanje iktalnih dogaaja (trokutii) preko podruja kortikalne reprezentacije desne ruke (kruii).

29

Broj 1-2, 2010.


funkcije razumijevanja) kako bi ta podruja ostala sauvana za vrijeme kortikalne resekcije. Magne-toencefalografi ja (MEG) je neinvazivna metoda kojom se slabe magnetske sile povezane s elek-trinom aktivnou mozga monitoriraju na skalpu. Bazina ideja je defi nirati lokalizaciju magnetskih dipola kao parametara koji ukazuje na sinhronizi-ranu elektrinu aktivnost veeg broja neurona. Metoda je prvi put opisana u literaturi 1968. god. (20). Velika prednost te metode je injenica da neuromagnetski signali prolaze kroz kosti lubanje i skalpa bez mijenjanja intenziteta. Ovom pretragom mapiraju se interiktalni izvori magnetskih dipola na MR mozga kako bi se proizveo MSI (engl. Magnetic Source Image). Dvije glavne indikacije su lokalizacija iritativne zone i funkcionalno mapi-ranje elokventnog korteksa i demonstriranje odno-sa tih podruja s lezijom na mozgu ili epileptoge-nim podrujem (sl. 7) (21, 22). MEG se koristi u veim svjetskim epileptolokim centrima (sl. 7).

BESA (engl. Brain Electrical Source Analysis) je iroko upotrebljavani kompjutorski program ko-jim se analiziraju interiktalni epileptiki iljci, fo-kalne promjene, usporeuje se nalaz MR-a mozga i EEG-a, to omoguuje trodimenzionalan prikaz, te na taj nain analizu poetka i irenja epileptikog napadaja.

Bitno je naglasiti da ako postoji podudaranje iz-meu semiologije napadaja i MR-a mozga, a iktal-ni EEG je potvrdan, druge pretrage nisu neophod-ne. PET i SPECT mozga mogu pomoi u tonom defi niranju epileptikog fokusa, ali ne mogu po-moi u odreivanju veliine resekcije.

Invazivne metode

Invazivne metode ukljuuju: Wada test, semi-inva-zivno video-EEG monitoriranje, uz uporabu sfe-noidalnih i foramen ovale elektroda i invazivno video-EEG monitoriranje, uz uporabu subduralnih strip i grid te dubokih elektroda

Wada test (intrakarotidni amobarbital test IAT, intrakarotidni etomidat test IET) upotrebljava se kako bi se utvrdilo koja je modana funkcija lo-kalizirana u dominantnoj, odnosno nedominant-noj modanoj hemisferi. Svrha ovog testa je od-rediti jezinu dominaciju i procijeniti moe li, u individualnim sluajevima nakon resektivnog neu-rokirurkog lijeenja, kontralateralna hemisfera podrati sve relevantne jezine funkcije. Utemeljio ga je japanski neurolog J. A. Wada 1949. godine. Test se izvodi u budnom stanju pacijenta. Aneste-

tik (obino natrij-amobarbital ili etomidat) se apli-cira u lijevu ili desnu unutarnju karotidnu arteriju za vrijeme cerebralne angiografi je. Pacijent e raz-viti tranzitornu kontralateralnu hemiplegiju i glo-balnu afaziju ako se anestetik aplicira u karotidnu arteriju koja opskrbljuje krvlju dominantnu hemi-sferu. Pamenje za predmete prezentirane za vrije-me perioda hemiplegije (i afazije) testira se pro-sjeno 10-tak minuta nakon injiciranja anestetika, kada se povue neuroloki defi cit. Test se moe izvesti kao unilateralan ili bilateralan (potonji u strogo indiciranim sluajevima, npr. kada je predviena kalozotomija), a cijelo vrijeme izvo-enja testa usporedno se izvodi i EEG. Unilate-ralni Wada test kvantifi cira jezini kapacitet u kon-tralateralnoj hemisferi, te otkriva atipinu (bilate-ralnu ili desnu) jezinu dominaciju. Zakljuno se izraunava HLC (engl. Hemispheric Language Ca-pacity), HLC 0 govori u prilog kompletnoj odsut-nosti neovisnih jezinih funkcija u kontralateralnoj hemisferi, a HLC 1 u prilog neovisnom pokrivanju svih jezinih funkcija neanesteziranom hemisfe-rom. Bitno je napomenuti da 50% bolesnika s poetkom napada u lijevoj hemisferi pokazuju atipinu jezinu dominaciju (desnu i bihemisferinu jezinu organizaciju). Tijekom izvoenja testa opi-sane su tranzitorne nuspojave poput drastinih promjena osobnosti, disinhibicije, te elementarnih parcijalnih motorikih ataka ili generaliziranih toniko-klonikih ataka.

Postavljanje indikacije za Wada test, relativno in-vazivni postupak, razlikuje se od centra do centrau svijetu, a alternativu mu je u posljednje vrijeme fMR mozga. Opravdana indikacija za primjenu unilateralnog Wada testa je u sluaju nejasnih (bi-

Sl. 8. Subduralne grid (s lijeve strane) i strip elektrode (s desne strane)

30

Broj

1-2

, 201

0.


trast koji ovisi o razini oksigenacije krvi) tijekom fMR mozga osjetljiv na patolomorfoloke promje-ne modanog parenhima (gliomi, AVM), a to moe rezultirati pogrenom pozitivnom ili nega-tivnom BOLD aktivacijom (25). Apsolutna je in-dikacija kod planirane hemisferektomije i kalozo-tomije, ili kod pacijenata kod kojih je epileptiki fokus blizu ili se preklapa s govornim podrujem. Wada test se za procjenu pamenja u pacijenata s temporalnim epilepsijama u posljednje vrijeme sve

Sl. 9a. Standardne hipokampalne duboke elektrode. Sl. 9b. Subinzularne duboke elektrode. Sl. 9c. Jedna hipokampalna elektroda i jedna elektroda postavljena u podruje nodularne heterotopije, uz temporalni rog.Sl. 9d. Lijeva temporalna duboka elektroda i dodatna desna frontalna elektroda u podruju druge nodularne heterotopije, uz desni frontalni rog (1).

lateralnih) aktivacijskih jezinih obrazaca na fMR mozga (23, 24). fMR mozga ne moe uvijek za-mijeniti Wada test, postoje odreeni metodoloki razlozi i tehnika ogranienja. fMR je aktivacijska tehnika, ponekad je teko razlikovanje jezinog korteksa od koaktiviranih podruja, dok je Wada test inaktivacijska tehnika, simulira posljedice o-teenja jedne modane hemisfere. Tehnika ogra-nienja vezana su uz injenicu da je BOLD kontrast (engl. Blood Oxygenation Level-Dependent), kon-

b)a)

d)c)

31

Broj 1-2, 2010.


vie naputa, zbog nemogunosti tog testa da ade-kvatno procijeni mogua postoperativna kognitiv-na oteenja (1).

Prvi opis uporabe sfenoidalnih elektroda datira jo od 1951. god. (26). Sfenoidne elektrode smjetene na igli postavljaju se u fosu infratemporalis, na razliitoj udaljenosti od foramena ovale. Igla se injicira u kou 3 cm anteriorno od vanjskog slunog hodnika, ispod zigomatinog luka. Vrh igle se inji-cira 4-5 cm ispod povrine koe ili dok pacijent ne potvrdi mandibularnu bol. Uporabom navedenih elektroda preciznije se moe lokalizirati epileptiki fokus (ishodita iz temporalnog renja), omoguuje se prolongirano snimanje s manje artefakata, uz mali postotak komplikacija (prolazna bol u licu). Opisana metoda izvodi se u sterilnim uvjetima i uglavnom ne zahtijeva aplikaciju lokalnog aneste-tika.

Foramen ovale elektrode koriste se takoer za pre-cizniju lokalizaciju epileptikog fokusa ishodita iz medijalnog dijela temporalnog renja. Vrh elektro-de postavlja se kroz foramen ovale, medijalno uz hipokampus, i to u kirurkoj dvorani, u sterilnim uvjetima. U posljednje vrijeme uporaba foramen ovale elektroda sve se vie naputa u veim svjetskim epileptolokim centrima, zamjenjuje ih ponovno uporaba sfenoidalnih elektroda, te sub-duralnih strip i grid kao i dubokih elektroda (27).

Invazivno EEG monitoriranje provodi se uz upora-bu subduralnih strip i grid elektroda, dubokih elektroda te kortikalnog stimulatora. Opravdano je u sluajevima kada je MR mozga urednog nalaza, kada postoji neslaganje u nalazima interiktalnog i iktalnog EEG-a i MR-a mozga, izmeu semiologije napada i nalaza neuroradioloke obrade, odnosno izmeu semiologije napada i EEG nalaza, u sluaju dualne patologije i politopnih promjena od kojih ne znamo koja je epileptogena, te u sluajevima pozitivnog nalaza MR-a mozga, kada se epilepto-gena zona preklapa s elokventnim modanim podrujima te ako je planirana resekcija vrlo blizu funkcionalno vanim modanim regijama. Strip elektrode sastoje se od 4 do 12 platinskih elektroda, a grid elektrode od 20 do 64 platinskih elektroda. Duboke elektrode postavljaju se stereotaksijski, a indicirana im je primjena u tekim sluajevima meziotemporalnih epilepsija, kada postoji bilate-ralna hipokampalna skleroza ili unilateralna hipo-kampalna skleroza s kontralateralnim poetkom napadaja registriranim povrinskim EEG snima-njem. U navedenim sluajevima ak i temporoba-zalne subduralne strip elektrode mogu pogreno lateralizirati napad. Intraoperativno se radi fotodo-kumentacija, a postoperativno MR mozga kako bi

se precizno defi nirala pozicija postavljenih elektro-da. Intrakranijskim video-EEG monitoriranjem s vrlo tonom preciznou moe se odrediti zona poetka epileptikog napadaja (1).

Kao posljedice postavljanja navedenih elektroda mogu se javiti komplikacije u smislu infekcija i modanih krvarenja, te oteenja modanog pa-renhima, to znatno oteava daljnji dijagnostiki postupak.

Sl. 8. pokazuje shematizirani prikaz postavljenih subduralnih strip i grid elektroda, a sl. 9. nekoliko nalaza MR-a mozga u bolesnika s postavljenim du-bokim elektrodama (1).

Ekstraoperativno mapiranje mozga elektrinom stimulacijom (engl. Electrical Stimulation Brain Mapping) izvodi se u razdoblju od 4 do 7 dana nakon postavljanja subduralnih elektroda. Radi se video-elektrokortikografi ja u budnih i nesediranih bolesnika. Pojedine se elektrode stimuliraju uz pomo kortikalnog stimulatora poje dinanom sti-mulacijom susjednih elektroda u bipolarnoj mon-tai. Motorne i senzorne funkcije mapiraju se pojedinanim stimulusima ili serijama multiplih stimulusa. Za mapiranje jezinog korteksa serije stimulusa, neposredno ispod razine aft er-dischar-ges (generalizirana izbijanja dvaju ili vie iljaka ili zailjenih valova u intrakranijskom EEG-u unutar 5 sekundi od zavretka stimulacije), daju se za

Sl. 10. Primjer jedne sheme dobivene ES mapiranjem mozga, 64-kontaktna grid elektroda postavljena je preko lezije koja se planira operativno odstraniti. Plavo obojene elektrode predstavljaju motoriki korteks, zeleno obojene elektrode somatosenzorni korteks, crveno obojene elektrode zonu poetka napada , iscrtano je podruje neurokirurke resekcije.

32

Broj

1-2

, 201

0.


vrijeme uputa i izvedbe testa. Nakon prethodnih uputa, pacijentima se daju odabrani kratki zadaci, to se ponavlja u slijedu, bez stimulacije i sa sti-mulacijom. Za vrijeme testiranja stvaraju se rever-zibilne smetnje govora, ime se moe predvidjeti hoe li jezine funkcije biti trajno oteene, ako se kirurki otkloni dio stimuliranog korteksa. Po-navljano testiranje drugog dana (ukupno se pro-cjenjuje da testiranje traje dnevno 3 sata), dovodi do pouzdane mape elokventnog korteksa.

Na navedeni nain obavlja se detaljan prikaz modane kartografi je (kortikalnih centara za mo-toriku, govor i osjet) te ishodita epileptikih na-padaja. Uz pomo navedene metode u pacijenata koji su kandidati za resekciju tumora mozga ili kirurke zahvate kod epilepsija umanjuje se ote-enje kritinih modanih regija, a to je od izvan-redne vanosti za poboljanje njihove kvalitete ivota (1, 28, 29).

Sl. 10. pokazuje primjer jedne sheme dobivene ES (engl. Electrical Stimulation) mapiranjem mozga, u pacijenta je postavljena 64-kontaktna grid elek-troda.

Indikacije za intraoperativnu elektrokortikografi ju razlikuju se izmeu razliitih centara. Mane ove metode su slabo defi niran utjecaj anestetika, kra-tko vrijeme snimanja, te nedostatak biljeenja epi-leptikih napadaja. Bazino, intraoperativna elek-trokortikografi ja predstavlja interiktalno snimanje. Stoga je metoda limitirana na defi niciju iritativne zone i ima ogranienja za tono markiranje epilep-togene zone i elokventnog korteksa. Meutim, elektrokortikografi ja se rutinski upotrebljava za in-traoperativna snimanja kada su strip elektrode po-stavljene na hipokampus, kako bi se odredilo veliinu resekcije (30). U Klinici za neurokirurgiju Sveuilita u Bonnu intraoperativna elektrokor-tikografi ja se uglavnom izvodi kod ekstratempo-ralnih epilepsija, nakon neinvazivne evaluacije, kako bi se odredilo granicu proirene lezionekto-mije u pacijenata s neokortikalnim lezijama koje su daleko od elokventnih podruja. Elektrode (32-kontaktne grid ili 4 do 8-kontaktne strip) posta-vljaju se direktno na kortikalnu povrinu za vrije-me operacije, pod opom anestezijom. Injekcija brzodjelujueg barbiturata (metioheksital) je do-voljna za aktiviranje interiktalnih epileptiformnih izbijanja (1).

Sve se navedene neinvazivne metode, osim magne-toencefalografi je izvode u Hrvatskoj. U Centru za epilepsiju Klinike za neurologiju Klinikog bol-nikog centra Zagreb, u suradnji s Klinikim zavo-dom za dijagnostiku i intervencijsku radiologiju

te Klinikom za neurokirurgiju, izvode se i navede-ne invazivne metode preoperativne dijagnostike obrade.

ZAKLJUAK

Posljednja tri desetljea u kirurgiji epilepsija veza-na su uz napredak u slikovnim prikazima i di-jagnostikim mogunostima. Razvijene su nove, manje invazivne, sigurnije kirurke tehnike i pred-loene nove palijativne tehnike. Kirurgija epilepsija je danas uinkovitija, s boljom kontrolom epi-leptikih ataka; sigurnija je i manje invazivna, s manjom stopom morbiditeta i mortaliteta. Svakako je neophodno naglasiti da uspjena obrada i lijeenje epilepsija zahtijeva multidisciplinarni ti-mski pristup, koji uz neurologa ukljuuje neurora-diologa, neurokirurga, specijalista nuklearne me-dicine, psihologa i psihijatra. Holistiki pristup ki-rurgiji epilepsija otkriva, meutim, trajne probleme kao to je enigma MR negativne epilepsije, preciz-na defi nicija epileptogene zone, te antagonizam izmeu potrebne irine resekcije i izbjegavanja neuropsiholokih defi cita.

LITERATURA

1. Schramm J, Clusmann H. Th e surgery of epilep-sy. Neurosurgery 2008; 62 (Suppl. 2): 463-81.

2. Mohanraj R, Brodie MJ. Determining phar-macological intractability. In: Miller JW, Sil-bergeld DL, eds. Epilepsy Surgery: Principles and Controversies. New York: Taylor & Francis, 2006: 319.

3. Kwan P, Brodie MJ. Refractory epilepsy: mecha-nisms and solutions. Expert Rev Neurother 2006; 6: 397-406.

4. Wellmer J, Elger CE. MRI in the Presurgical Evaluation. In: Shorvon S, Perucca E, Engel J, ur. Th e Treatment of Epilepsy. 3rd ed. Baltimore: Blackwell Publishing, 2009: 805-20.

5. Callaghan BC, Anand K, Hesdorff er D, Hauser WA, French JA. Likelihood of seizure remission in an adult population with refractory epilepsy. Ann Neurol 2007; 62: 382-9.

6. Luciano AL, Shorvon SD. Results of treatment changes in patients with apparently drug-re-sistant chronic epilepsy. Ann Neurol 2007; 62: 37581.

7. Ludens HO, Engel J Jr, Munari C. General prin-ciples. In: Engel JJr, ur. Surgical treatment of the epilepsies, 2nd ed. New York: Raven Press; 1993: 137-53.

33

Broj 1-2, 2010.


8. Helmstaedter C, Grunwald T, Lehnertz K, Gleiss-ner U, Elger CE. Diff erential involvement of left temporolateral and temporomesial structures in verbal declarative learning and memory: Evi-dence from temporal lobe epilepsy. Brain Cogn 1997; 35: 110-31.

9. Nimsky C, Ganslandt O, Hastreiter P, et al. Intra-operative diff usion-tensor MR imaging: Shift ing of white matter tracts during neurosurgical pro-cedures Initial experience. Radiology 2005; 234: 218-25.

10. Cendes F, Cook MJ, Watson C et al. Frequen-cy and characteristics of dual pathology in pa-tients with lesional epilepsy. Neurology 1995; 45: 2058-64.

11. Gonalves Pereira PM, Oliveira E, Rosado P. Relative localizing value of amygdalo-hippo-campal MR biometry in temporal lobe epilepsy. Epilepsy Res 2006; 69: 14764.

12. Huppertz HJ, Grimm C, Fauser S, et al. En-hanced visualization of blurred gray-white mat-ter junctions in focal cortical dysplasia by voxel-based 3D MRI analysis. Epilepsy Res 2005; 67: 3550.

13. Huppertz HJ, Wellmer J, Staack AM, Altenmller DM, Urbach H, Krll J. Voxel-based 3D MRI analysis helps to detect subtle forms of subcortical band heterotopia. Epilepsia 2008; 49: 772-85.

14. Cendes F, Caramanos Z, Andermann F, Dubeau F, Arnold DL. Proton magnetic resonance spec-troscopic imaging and magnetic resonance im-aging volumetry in the lateralization of temporal lobe epilepsy: A series of 100 patients. Ann Neu-rol 1997; 42: 737-46.

15. Salmenpera TM, Duncan JS. Imaging in epi lepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 2-10.

16. Woermann FG, Jokeit H, Luerding R et al. Language lateralization by Wada test and fMRI in 100 patients with epilepsy. Neurology 2003; 61: 699-701.

17. Lee SK, Lee SH, Kim SK, Lee DS, Kim H. Th e clinical uselfulness of ictal SPECT in temporal lobe epilepsy: Th e lateralization of seizure focus and correlation with EEG. Epilepsia 2000; 41: 955-62.

18. Kaiboriboon K, Lowe VJ, Chantarujikapong SI, Hogan RE. Th e usefulness of subtraction ictal SPECT coregistered to MRI in single- and dual-headed SPECT cameras in partial epilepsy. Epi-lepsia 2002; 43: 408-14.

19. Carne RP, OBrien TJ, Kilpatrick CJ et al. MRI-negative PET-positive temporal lobe epilepsy: A

distinct surgically remediable syndrome. Brain 2004; 127: 2276-85.

20. Cohen D. Magnetoencephalography: evidence of magnetic fi elds produced by alpharhythm currents. Science 1968; 161: 784-6.

21. Barth DS, Sutherling W, Engel J Jr, Beatty J. Neu-romagnetic localization of epileptiform spike activity in the human brain. Science 1982; 218: 891-4.

22. Tovar-Spinoza ZS, Ochi A, Rutka JT, Go C, Ot-subo H. Th e role of magnetoencephalography in epilepsy surgery. Neurosurg Focus 2008; 25: E16.

23. Wellmer J, Fernndez G, Linke DB et al. Unilat-eral intracarotid amobarbital procedure for lan-guage lateralization. Epilepsia 2005; 46:1764-72.

24. Wellmer J, Weber B, Urbach H, Reul J, Fernan-dez G, Elger CE. Cerebral lesions can impair fMRI-based language lateralization. Epilepsia 2009; 50: 2213-24.

25. Krings T, Reinges MH, Erberich S et al. Func-tional MRI for presurgical planning: problems, artefacts, and solution strategies. J Neurol Neu-rosurg Psychiatry 2001; 70: 749-60.

26. Jones DP. Recording of the basal electroencepha-logram with sphenoidal needle electrodes. Elec-troencephalogr Clin Neurophysiol 1951; 3: 100.

27. Velasco TR, Sakamoto AC, Alexandre V Jr et al. Foramen ovale electrodes can identify a focal sei-zure onset when surface EEG fails in mesial tem-poral lobe epilepsy. Epilepsia 2006; 47: 1300-7.

28. Wellmer J, Weber C, Mende M, et al. Multitask electrical stimulation for cortical language map-ping: Hints for necessity and economic mode of application. Epilepsia 2009; 50: 2267-75.

29. Pouratian N, Cannestra AF, Bookheimer SY, Martin NA, Toga AW. Variability of intraopera-tive electrocortical stimulation mapping para-meters across and within individuals. J Neuro-surg 2004; 101: 458-66.

30. McKhann GM 2nd, Schoenfeld-McNeill J, Born DE et al. Intraoperative hippocampal electro-corticography to predict the extent of hippo-campal resection in temporal lobe epilepsy sur-gery. J Neurosurg 2000; 93: 44-52.

Adresa za dopisivanje: Doc. dr. sc. eljka Petelin, dr. med., Kliniki bolniki centar Zagreb, Klinika za neurologiju Medicinskog fakulteta Sveuilita u Za-grebu, Referentni centar Ministarstva zdravstva i so-cijalne skrbi Republike Hrvatske za epilepsiju, Ki-patieva 12, 10 000 Zagreb, Hrvatska; e-pota: [email protected]

34

Broj

1-2

, 201

0.


Guidelines for Preoperative Diagnostic Evaluationof Patients with Pharmacoresistant EpilepsyABSTRACT Surgical techniques of treating patients with pharmacoresistant epilepsy have changed con-siderably in the last 25 years. Greatest success has been achieved in patients with magnetic resonance imag-ing (MRI) positive temporal lobe epilepsy (TLE), especially in patients with hippocampal sclerosis, and more recently in patients with extratemporal lesional epilepsy. Th is improvement is mostly due to large progress in imaging technology, but also in neurophysiological methods and microsurgical techniques. Very important is careful patient selection and preoperative evaluation via identifi cation of the semiology of seizures, locali-zation of epileptogenic lesion, and ictal onset zone. In preoperative evaluation of patients with pharmacore-sistant epilepsy, modern diagnostic techniques can be divided into noninvasive and invasive. Noninvasive methods include: (a) video-electroencephalography (EEG) recording (interictal and ictal); (b) preoperative neuropsychological testing; (c) dedicated neuroradiological examination, i.e. 3T brain magnetic resonance imaging (MRI), with specialized MRI techniques including morphometric MR analysis, MR spectroscopy, functional MRI with MR tractography, and MR volumetry; (d) nuclear-medicine methods, i.e. single photon emission computed tomography (SPECT) and positron emission tomography (PET); and (e) magnetoen-cephalography (MEG). Invasive methods include: (a) Wada test (intracarotid amobarbital or etomidate test-ing); (b) semi-invasive video-EEG monitoring, using sphenoidal or foramen ovale electrodes; and (c) inva-sive video-EEG monitoring, using subdural strip and grid as well as depth electrodes. Invasive EEG monitor-ing, where selection of the type of intracranial electrodes and their placement depends on the localization of epileptogenic region, is used if MRI is nonlesional, if there is discrepancy between ictal or interictal EEG recordings and brain MRI, between the seizure semiology and the imaging fi ndings, and between the seizure semiology and EEG recording. It is also used in case of dual pathology and polytope changes, when it is not known which pathomorphological lesion is epileptogenic, and in case of positive brain MRI, when patho-morphological lesion is localized near motor and eloquent cortex. Th e possible complications include intra-cranial hemorrhage, cortical lesions and infection.

Key words: epilepsy, pharmacoresistance, brain magnetic resonance imaging,invasive electroencephalographic monitoring, epileptogenic lesion

Documents

epilepsija - dijagnostičke smjernice