Embed Size (px)
Citation preview
Aquichan
ISSN: 1657-5997
Universidad de La Sabana
Colombia
Durán de Villalobos, María Mercedes
Marco epistemológico de la enfermería
Aquichan, vol. 2, núm. 2, octubre, 2002, pp. 7-18
Universidad de La Sabana
Cundinamarca, Colombia
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=74120203
Cómo citar el artículo
Número completo
Más información del artículo
Página de la revista en redalyc.org
Sistema de Información Científica
Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal
Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
7
RESUMEN
El marco epistemológico de la enfermería pretende mostrar,de manera panorámica, la evolución del conocimiento de la enfer-mería. En primera instancia, se parte de una clarificación del signi-ficado de disciplina profesional y de los componentes de la disci-plina: perspectiva, dominio, definiciones y conceptos y patronesdel conocimiento. A partir de la definición de la disciplina de la en-fermería como “el estudio del cuidado de la experiencia o vivenciade la salud humana”, se analiza su inmersión en los paradigmas al-ternos de la ciencia y se definen las visiones (paradigmas) propiasde la disciplina. Asimismo, se comparan dentro de este contextolos elementos disciplinares y de la práctica, de acuerdo con la je-rarquía estructural del conocimiento. Para aclarar las expresionesdel conocimiento de la enfermería, se analizan los patrones deconocimiento de Carper: empírico, ético, personal y estético.
La segunda parte del artículo explica la necesidad de la relaciónde la teoría, la práctica y la investigación, como base fundamental deldesarrollo de la práctica, y se discuten los tipos de teoría que se tra-bajan en enfermería, para, finalmente, detenerse en la teoría de me-diano rango, o rango medio, y analizar su utilidad para la práctica yla investigación. Al final se muestra un cuadro, tomado de Liehr ySmith, en donde se muestran las teorías de rango medio de laenfermería y sus posibilidades de aplicación práctica.
Disciplina profesional, visiones del mundo de la enfermería,patrones de conocimiento de la enfermería, modelo conceptual,teoría de mediano rango.
ABSTRACT
The epistemologic frame of nursing pretends to show, panorami-cally, the evolution of nursing knowledge. The first aspect is a clarifi-cation of the meaning of a professional discipline and its components:perspective, domain, definitions, concepts and models of knowledge.From the definition of nurse’s discipline as “care study of the expe-rience of human health”, its inmersion in alternated paradigms ofscience and the definition of discipline’s visions (paradigms). Likewise,the elements of discipline and practice are compared, according to thestructural hierarchy of knowledge. To explain the nursing knowledgeterms,the carper’s models of knowledge are analyzed: empirical,ethical personal and esthetical.
The second part of article explains the necessity to relate theory,practice and research, as fundamental basis for the development ofpractice, and nursing theories are also discussed, to analyze finally theutility of medium range theory for practice and research. At the end,a figure taken from Liehr and Smith, wich contains medium range the-ories of nursing and its posibilities for practical application, helps toclarify concepts.
KEY WORDS
Professional discipline, nursing worldviews, nursing know-ledge models, conceptual model, medium range theory.
María Mercedes Durán de Villalobos
Profesora Titular y Emérita, Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia.
Asesora Facultad de Enfermería, Universidad de La Sabana
PALABRAS CLAVE
AÑO 2 - Nº 2 • BOGOTÁ, COLOMBIA - OCTUBRE 2002
REVISTA AQUICHAN - ISSN 1657-5997
8
e acuerdo con Newman, Sime y Corcoran-Perry (26), “una disciplina se distingue por unárea o propiedad específica de indagación,que representa una creencia compartida entresus miembros y que está relacionada con surazón de ser. Es decir, una disciplina puedeidentificarse por una definición o conceptonuclear, que en general se expresa con unafrase sencilla, la cual especifica su área de es-tudio particular. Por ejemplo, la fisiología es elestudio de las funciones de los sistemas vivien-tes, la sociología es el estudio de los principiosy procesos que gobiernan las sociedadeshumanas...”.
Una disciplina profesional, adicional-mente, se define por su relevancia social y laorientación de sus valores. El núcleo se deri-va del sistema de creencias y valores acercadel compromiso social de la profesión, de lanaturaleza de sus servicios y del área de res-ponsabilidad para el desarrollo del conoci-miento particular. Estos requisitos requierenexpresarse de forma nuclear, clara y precisa,y parte fundamental del crecimiento de ladisciplina radica, entonces, en el crecimientode las teorías que dan sustento al conoci-miento de la enfermería, pero, más que to-do, a aquel conocimiento que permita ser labase de una práctica fundamentada y autó-noma. Es decir, un conocimiento que expre-se el tipo de conocimiento que maneja laenfermería (4, 11, 26).
La disciplina de la enfermería está com-puesta por varios componentes: (a) pers-pectiva, (b) dominio, (c) definiciones y con-ceptos existentes y aceptados por la enfer-mería y (d) patrones de conocimiento de ladisciplina (22).
La perspectiva está definida por cuatrocaracterísticas: la naturaleza de la enferme-ría como una ciencia humanística, los aspec-tos de la práctica de la enfermería, las rela-ciones de cuidado que se desarrollan entrelos clientes y las enfermeras/os y la perspec-tiva de salud y bienestar (22).
El dominio de la enfermería no sola-mente engloba los resultados de la investi-gación, sino también el conocimiento de laenfermería para la práctica, el cual estásustentado en la filosofía e historia de
la enfermería, la práctica pasada, el sentidocomún, los resultados de la investigación,las teorías y una genealogía de ideas, con-gruentes con metodologías, procesos deenfermería y otros procedimientos, que sonesenciales para el desarrollo del conocimien-to (25). En resumen, se puede decir que eldominio de la enfermería lo integran: losconceptos y problemas más importantes delcampo de interés; procesos de valoración,diagnóstico e intervención; instrumentospara la valoración, diagnósticos e interven-ciones; diseños y metodologías de investiga-ción congruentes con el conocimiento de laenfermería (22).
Meleis (22) sugiere que las definicionesy conceptos aceptados por la enfermería serelacionan con el manejo de los fenómenosdel dominio que, a su vez, se sustentan enteorías de enfermería, cuyas fuentes funda-mentales son: la práctica de la enfermeríaen su extensión total, el paradigma biomé-dico, la experiencia de las enfermeras(os),los roles, las ciencias básicas, la práctica idealde la enfermería, el proceso de la enfermeríay los diagnósticos e intervenciones de laenfermería.
Por último, la misma autora (22) propo-ne como patrones de conocimiento (formasde conocer) o sintaxis de la disciplina lossiguientes aspectos: patrones de compren-sión; perspectivas del conocimiento (empíri-ca, de orientación de género feminista yteórico-crítica); patrones de teorización (teo-rías clínicas, teorías conceptuales y teoríasempíricas), y formas de conocer propias ymodelos metateóricos.
A pesar de que la disciplina profesionalrecibe marcada influencia de las creencias yvalores que la sustentan y de su razón social,es el núcleo de la disciplina y su desarrollo,a través de la indagación científica, lo que ladistingue de otras áreas del conocimientoafines, y ello se convierte, entonces, en sumarco epistemológico. Por esta razón,podemos decir que el marco epistemológicode la enfermería es el conocimiento que segenera, a partir del desarrollo del propionúcleo disciplinar, en respuesta a las necesida-des de la práctica profesional.
A pesar de que la disciplina
profesional recibe marcada
influencia de las creencias y
valores que la sustentan y
de su razón social, es el
núcleo de la disciplina y su
desarrollo, a través de la
indagación científica, lo que
la distingue de otras áreas
del conocimiento afines, y
ello se convierte, entonces,
en su marco epistemológico.
En este contexto ha surgido, con cla-ridad, el marco de la disciplina de la en-fermería, durante los últimos veinteaños. Se han identificado una serie deconceptos centrales que pueden ser con-siderados como fundamentales para elestudio de la enfermería. Sin embargo,existen algunas discrepancias entre lasteóricas que han manejado este análisis:Jacqueline Fawcett y Margaret Newman.Su discusión se planteó desde 1991,cuando Newman y col. manifestaron queel núcleo de la disciplina de la enfermería,o núcleo paradigmático, podría enmar-carse en la siguiente declaración: “La en-fermería es el estudio del cuidado de laexperiencia o vivencia de la salud huma-na”. Explican las autoras que esta decla-ración, integrada en una sola frase, ma-neja los conceptos comúnmente identi-ficados con la enfermería, en un nivelparadigmático. Por su parte, Fawcett (14)
analiza varias propuestas paradigmáticasexplicativas, manejadas por King en1990, Kim en 1987 y Meleis en 1990, ymantiene su posición sobre la tetralogíade conceptos: salud, persona, ambiente ycuidado de enfermería, como esencia delmetaparadigma de la enfermería, susten-tando su posición en las premisas relacio-nadas con las características que debemantener todo metaparadigma (identifi-cación del campo del conocimiento dife-rente al de otras disciplinas, abarcar losfenómenos de la disciplina de maneraparca, mantener una perspectiva filosófi-ca neutral y tener proyección internacio-nal (12), y que, a su juicio, solamente sonllenadas por los cuatro conceptos antesdescritos.
Este contraste de opinión puede radi-car en el tipo de abordaje filosófico quesustentan estas dos enfermeras. Fawcett,
con una posición postpositivista y New-man fenomenológica (constructivista),pero aun así, está claro que las dos con-cuerdan en la esencia fundamental delnúcleo de la disciplina de la enfermería, yasimismo concuerdan en proponer quelos conceptos que lo conforman debenmantener neutralidad interpretativa.Igualmente, el núcleo nos determina quees el cuidado de las experiencias de sa-lud, miradas desde un punto de vistacontextual, lo que constituye el dominiode indagación, y que, por lo tanto, elcuerpo del conocimiento de la enfer-mería se relaciona con el cuidado, las ex-periencias o vivencias de salud contex-tualizadas, y todo aquello que no apuntea solucionar los interrogantes que estosconceptos plantean no es conocimientode enfermería.
La enfermería funciona integrada al desarrollo científico general, y por ello, el desarrollo del conocimiento de la enfermería y laindagación científica reciben influencias de los paradigmas generales que han marcado el desarrollo de la ciencia. El cuadro 1 dejaver las claras diferencias que existen entre estas posiciones.
9
Marco epistemológico de la enfermería
Cuadro 1 - Paradigmas alternos del conocimiento e indagación
Paradigmas alternos del conocimiento e indagación
AÑO 2 - Nº 2 • BOGOTÁ, COLOMBIA - OCTUBRE 2002
REVISTA AQUICHAN - ISSN 1657-5997
10
Visiones del mundode la enfermería
El acuerdo metaparadigmático deneutralidad se rompe a medida que lasteóricas, con sus filosofías personales, im-primen en sus planteamientos concep-tuales y teóricos sus visiones o interpreta-ciones de la realidad. Este hecho puedeaparecer como una inconsistencia con lomencionado anteriormente, pero la verdades que la indagación de la enfermería ylas propuestas teóricas (conocimiento deenfermería) se han desarrollado con unaorientación hacia tres visiones de la reali-dad. Estas visiones o paradigmas guían elqué y el cómo se deben comportar losmiembros de la disciplina en lo re-ferente a la naturaleza del ser hu-mano y a la meta de la disciplina(13).
Newman y col. (26) y Fawcett(14) coinciden en que estos puntosde vista ontológicos y epistemoló-gicos se pueden agrupar en tresvisiones o paradigmas, en su or-den: visión particular-determinís-tica o de reacción, visión integra-tiva-interactiva o de reciprocidady visión unitaria-transformativa ode simultaneidad.
Estas visiones conducen a diferentesconceptualizaciones de los conceptos delmetaparadigma, a distintas definicionessobre la naturaleza de las relaciones en-tre los conceptos y a diferentes abordajespara la producción y prueba del conoci-miento; es decir, de los fenómenos de laenfermería. De igual forma, los paradig-mas reflejan el cambio de enfoque desdelo físico hacia lo social y humanístico. Unejemplo de estas diferencias en las for-mas de indagación, según Newman y Col.(26), sería: el conocimiento generado des-de la perspectiva particular-determinísticaincluye comportamientos que caracteri-zan el cuidado, aspectos físicos y psicoló-gicos de la salud humana y reglas nocontextuales relacionadas con comporta-
mientos de cuidado de la salud con resul-tados observables. Este mismo aspecto,mirado desde la visión integrativa-inte-ractiva, incluye la naturaleza recíproca delas interacciones enfermera-cliente, lasrespuestas culturalmente determinadas yespecíficas al cuidado en los procesos vi-tales que interrumpen aspectos de saludy reglas relacionadas con la influenciaque ciertos comportamientos de cuidadotienen sobre determinados grupos declientes. El conocimiento de la visión uni-taria-transformativa es más difícil de ca-racterizar, pero podría ser la compren-sión de la sincronía y mutualidad de losencuentros que trascienden en la rela-ción cliente-enfermera y las limitacionesde tiempo y espacio que presenta estasituación.
Cualquiera de estas propuestas para-digmáticas es apropiada para el desarrollodel conocimiento de la enfermería, y esimportante y deseable que se manten-gan estas diferencias, ya que cada una deellas puede dar claridad a fenómenosparticulares, dadas ciertas circunstanciasy de acuerdo con las consistencias que serequieren para que el conocimiento quese genere o pruebe tenga la suficiente va-lidez y sirva de base para la reconstruccióno creación del nuevo conocimiento.
El marco epistemológico de la enfer-mería se puede resumir en el gráfico 1,denominado por Fawcett (14) "Jerarquíaestructural del conocimiento", quemuestra la manera como se derivan losaspectos básicos de la disciplina, a partirde los elementos filosóficos generales, y
se llega hasta definir los elementos másempíricos y operativos de la misma. Cadaescalón de la jerarquía señala el nivel deabstracción y generalidad del conoci-miento, a partir de los conceptos básicosy neutros del metaparadigma ("persona,salud, ambiente y cuidado de enferme-ría", de acuerdo con Fawcett, o "cuidadode las experiencias o vivencias de la saludde las personas", de acuerdo con New-man (26), y se dice que en la medida queestos reciben la influencia de las visionesde la realidad o filosofía de cada teóricoparticular, se van tornando en elementosmás concretos, matizados y únicos.
Específicamente en la disciplina de en-fermería, la respuesta a estas influencias setradujo en lo que conocemos como losmodelos conceptuales de enfermería.
El papel de los modelos con-ceptuales y su relación con la teo-ría lo expresa Fawcett (14) de la si-guiente manera: el modelo con-ceptual ofrece una perspectivaprofesional, es decir, que la prácti-ca sustentada en un modelo se de-sarrolla bajo ciertas premisas bási-cas, que le imprimen característi-cas específicas a esa práctica. Y laenfermera/o que se identifica conel modelo acepta que la realidaddel cliente y la suya propia se com-
portan de acuerdo con esos supuestos oguías paradigmáticas filosóficas y teóricas(sistemas, adaptación, desarrollo, interac-ción simbólica, etc.). Por ejemplo, si un ouna profesional acepta las propuestas deadaptación de Roy, su práctica, que estárespaldada por el conocimiento perti-nente, tendrá como meta buscar laadaptación del ser adaptativo (pacienteo cliente), según las condiciones pro-puestas por Roy. Pero si su preferencia espor el modelo de Orem, su meta busca-rá generar la capacidad de autocuidado.Si, por el contrario, prefiere a Neuman,su meta profesional buscará reforzar laslíneas de defensa, para que los estresoresno logren penetrar la línea de la estructu-ra básica del sistema. O sea, que el traba-jo se orientará a la prevención de estreso-res que interfieran con la integridad de
“La enfermería es el
estudio del cuidado de
la experiencia o vivencia de
la salud humana”.
11
Marco epistemológico de la enfermería
esas líneas de defensa. A su vez, si deseaimprimir una nota de unitariedad yenergía y helicidad a la práctica, optarápor Rogers y trabajará promoviendo lasalud del cliente y tratando de que es-te crezca hacia sistemas y procesos devida más complejos y sincrónicos.
Como se puede observar, el mode-lo genera una intencionalidad a las ac-ciones, dentro de una serie de presu-puestos que dan soporte a esa inten-cionalidad.
Por su parte, la teoría, y sobre todola teoría de rango medio o de medianoalcance, instrumentaliza la acción de lapráctica y hace que las intervencionesde enfermería se generen de acuerdocon una comprensión mucho más ope-rativa del fenómeno en ocurrencia y nomeramente como una forma espontá-nea y coyuntural, que responda de ma-
nera aleatoria a las necesidades del su-jeto receptor del cuidado de enferme-ría. Adicionalmente, se debe aclarar quees posible ligar los modelos conceptua-les con teorías de rango medio, siem-pre y cuando estas últimas se articulenparadigmáticamente con el modelo.
Los indicadores empíricos son loselementos observables y medibles ocualificables, que se traducen en la prác-tica de la enfermería. Cuando sucedeeste fenómeno, el indicador se transcri-be en documentos, que facilitan su ma-nipulación e interpretación inequívoca.
Desde 1978, Barbara Carper propu-so cuatro formas de conocer, propias
de la enfermería: empírica o ciencia dela enfermería, cuyas expresiones son lateoría científica, los modelos para lapráctica, la explicación y predicción dehechos; ética o conocimiento moral dela enfermería, caracterizada por expre-siones de teorías éticas, códigos, nor-matividades y estándares; de conoci-miento personal, expresado por ser símismo y ser, y estética o el arte de la en-fermería, que se manifiesta por el actoartístico, a las cuales denominó patro-nes de conocimiento de enfermería (6).Estos patrones, al igual que las teorías,representan conocimiento y se consti-tuyen en los fundamentos ontológicosy epistemológicos de la disciplina de laenfermería. Por lo tanto, el conocimien-to acumulado a partir de ellos debe ge-nerarse y probarse, congruentemente,por diversos medios de indagacióncientífica.
Gráfico 1 - Jerarquía estructural del conocimientoCUADRO COMPARATIVO DEL
ELEMENTO DISCIPLINAR Y LA PRÁCTICA DE LA ENFERMERÍA
Patrones del conocimiento de la enfermería
AÑO 2 - Nº 2 • BOGOTÁ, COLOMBIA - OCTUBRE 2002
REVISTA AQUICHAN - ISSN 1657-5997
12
El cuadro 2 nos señala queel conocimiento de la enferme-ría no puede nutrirse, con exclu-sividad, de teorías empíricas ode evidencias derivadas de lasmismas, ya que estaríamos per-diendo ámbitos de descubri-miento como los que nos ofre-cen los otros tres tipos de cono-cimiento. Es por esto que la in-dagación de enfermería debeformalizar la integralidad del co-nocimiento, enfatizando en eldesarrollo de teorías éticas, esté-ticas y de conocimiento perso-nal, que darán claridad a estospatrones y que emergen de lacomprensión de una enfermeríaque se comporta como cienciahumana (15).
Silva, Sorrell y Sorrell (28)añaden que las preguntas de lospatrones de conocimiento hanevolucionado, desde lo episte-mológico o cómo conozco, ha-cia lo ontológico o el significadode lo que conozco, y agregan
que este es un paso significativopara el desarrollo de la disciplina,ya que al entender de mejor ma-nera la realidad, el sentido y el ser,se pueden cerrar algunos bachesexistentes entre la filosofía y el co-nocimiento de la enfermería.
En este orden de ideas, Silva ycol. (28) adicionan dos conceptosa los patrones de Carper: lo inex-plicable y lo desconocido. Es asícomo surgen las siguientes pre-guntas, que debemos hacernos:¿Cómo conozco lo desconocido yqué significado tiene lo desconoci-do?, y ¿cómo conozco lo inexpli-cable y le encuentro sentido? Apa-rentemente, estas cuestiones tanabstractas no son de fácil indaga-ción, pero, en realidad, la enfer-mería está en capacidad deresolverlas a medida que conoce yprofundiza en los conceptos para-digmáticos y utiliza las metodolo-gías apropiadas para satisfacer es-tos interrogantes.
Cuadro 2 - Procesos y productos de los patrones del conocimiento
Desde 1978, Barbara Carper propuso
cuatro formas de conocer, propias de
la enfermería: empírica o ciencia de
la enfermería, cuyas expresiones son
la teoría científica, los modelos para
la práctica, la explicación y predicción
de hechos; ética o conocimiento moral
de la enfermería, caracterizada por
expresiones de teorías éticas, códigos,
normatividades y estándares; de
conocimiento personal, expresado por
ser sí mismo y ser, y estética o el arte
de la enfermería, que se manifiesta por
el acto artístico, a las cuales denominó
patrones de conocimiento
de enfermería.
Tomado literalmente de Chinn y Jacobs (6).
Describir Explicar Predecir
Clarificar Valorizar Defender
Experimentar Ubicar Darse cuenta
Empírico
Ético
Conocimiento personal
SIMBOLIZAR ENTENDER CREARCONOCER
Estético Representar Interpretar Imaginar
Existen numerosas definiciones deteoría, pero la más simple y común esque la teoría científica es un intento or-ganizado de dar sentido y organizar larealidad.
Genéricamente, la teoría de la enfer-mería se define como una comunicaciónde una conceptualización de algún as-pecto de la realidad de la enfermería, conel propósito de describir un fenómeno,explicar las relaciones entre fenómenos,predecir las consecuencias o prescribir elcuidado de enfermería. Las teorías de laenfermería son los depósitos donde
reposan los resultados de la indagaciónrelacionada con conceptos de enferme-ría, tales como salud, promoción de sa-lud, comodidad, sanar, recuperación,movilidad, descanso, cuidado, fatiga,ayudar a ser capaz de, cuidado familiar…También son depósitos de las respuestasgeneradas para la comprensión de losfenómenos significativos de enfermería,tales como niveles cognitivos despuésde un accidente cerebrovascular, proce-sos de recuperación, rechazo a un régi-men de rehabilitación para pacientespostinfarto del miocardio, admisiones re-currentes al hospital…
13
Marco epistemológico de la enfermería
¿Por qué cuando se habla de la epis-temología de la enfermería se debe, for-zosamente, mirar la triada teoría - prácti-ca - investigación? La respuesta es sim-ple, y cuando comprendemos la relaciónentendemos por qué debemos manejarel desarrollo del conocimiento bajo laperspectiva de ella.
La razón de ser de la enfermería es lapráctica profesional e, idealmente, todoconocimiento de enfermería debe tendera solucionar los problemas de la práctica.Por esta razón, la misión de la investiga-ción que genera, redefine o producenuevo conocimiento es desarrollar teoríasque describan, expliquen, predigan yprescriban el comportamiento de los fe-nómenos de la enfermería. La investiga-ción que genera datos relacionados conhechos aislados no es de mayor utilidad.La investigación que genera datos para
otras disciplinas no es investigación deenfermería. Los productos de la indaga-ción se deben poder ligar a la base delconocimiento de la enfermería e incorpo-rarse al desarrollo y formación de teoríaspropias o adaptadas. Las teorías, a su vez,explican el significado de los resultadosde la investigación y, asimismo, estos de-ben probarse, para que refuercen su utili-dad para la solución de los problemas dela práctica. Concordando, finalmente,con lo propuesto por Blegen y Tripp-Rei-ner (2), que estos tres aspectos del cono-cimiento se pueden mantener separados,pero en una relación cercana que permitacrear puentes entre ellos, de manera quesean aporte sustantivo para la estructuradel conocimiento de la disciplina.
Como se deduce de lo descrito, lainvestigación, el desarrollo teórico y lapráctica basada en el conocimiento obte-nido, a través de los dos primeros, son losejes alrededor de los cuales gira la episte-mología de la enfermería, y por ese mo-tivo debemos poner énfasis en este tipode desarrollo teórico.
Relación teoría - práctica - investigación
¿QUÉ ES TEORÍA?
...la investigación, el desarrollo teórico y la práctica basada en el
conocimiento obtenido, a través de los dos primeros, son los ejes
alrededor de los cuales gira la epistemología de la enfermería...
AÑO 2 - Nº 2 • BOGOTÁ, COLOMBIA - OCTUBRE 2002
REVISTA AQUICHAN - ISSN 1657-5997
14
De acuerdo con Chinn y Jacobs (6), DeVillalobos (7) y Chinn y Kramer (5), se pue-den identificar varios tipos de definicionesde teorías:
Una de ellas tiene que ver con la estruc-tura de la teoría (19). Esta definición hablade la teoría asimilándola a "una serie de hi-pótesis relacionadas" y, por lo tanto, incor-pora la investigación como elemento fun-damental en el desarrollo teórico y eliminalas conceptualizaciones derivadas de pro-cesos mentales. Otro tipo de definición serefiere a las metas de la teoría (10), y pro-pone que "la teoría es un sistema concep-tual o marco de referencia que se ha inven-tado con algún propósito". Esta definiciónelimina las diferencias de abstracción entrelo conceptual y teórico, y deja abierta lapuerta a la invención de realidades menta-les y la construcción de las mismas. El ter-cer tipo de definición hace alusión a la na-turaleza tentativa de la teoría. Este tipo lodescribe Barnum (1) como "una definiciónque da a entender o caracteriza un fenó-meno". La autora pone énfasis en que losrecursos de teorías para enfermería no son"lo que es", sino lo "que debe ser", y quelas conceptualizaciones actuales son, enverdad, teorías de enfermería, porque lasdiscusiones y distinciones entre teoría,conceptos, marcos de referencia y otros tér-minos, conducen más a mirar las etiquetasy no la sustancia de una tesis dada. Esta de-finición es significativa en una serie de as-pectos, porque reconoce que la teoría estásiempre en un proceso de desarrollo, y quelas conceptualizaciones, que se dan en unmomento específico, tienden a ser teóricasy son compatibles con la investigación, yaque tanto la conceptualización como la in-dagación pueden convivir en la misma are-na del desarrollo epistemológico.
Chinn y Jacobs (6) proponen una cuar-ta forma de interpretar el concepto "teoría",y hacen una síntesis de las tres propuestasanteriores, así: "la teoría es un grupo deconceptos, definiciones y proposiciones,que proyectan una visión sistemática de unfenómeno, designándoles relaciones espe-cíficas (a los conceptos, definiciones…)con el propósito de describir, explicar,
predecir o controlar fenómenos de enfer-mería". De acuerdo con esta definición,cuando los conceptos están definidos y relacio-nados, formandountodo coherente, con algúnpropósito, se tiene una teoría. Esta defini-ción es explícita en plantear la utilizaciónde la teoría en la práctica y la investigación,no la restringe a la verificación de proposi-ciones de investigación y ejemplifica losmúltiples usos de la misma.
Finalmente, está la definición propues-ta por Fawcett en 1995, la cual se enfoca alos fenómenos de la enfermería. "Las teo-rías están conformadas de conceptos yproposiciones y están destinadas a explicarlos fenómenos con mucha más minuciosi-dad que los modelos conceptuales y expli-can los fenómenos del metaparadigma:persona, entorno, salud y cuidado de en-fermería, explicando las relaciones deriva-das de estas cuatro variables". Este tipo dedescripción agrega una nueva dimensión ala definición de teoría de la enfermería: loespecífico de los conceptos delimitantes dela disciplina enfermería.
¿TEORÍA PROPIA O TEORÍAPRESTADA?
Esta es una respuesta que amerita de-tenimiento, porque la claridad que se ten-ga al respecto va a promover o detener elavance del conocimiento de la disciplina.En 1968, Dorothy Johnson escribió que essumamente peligroso hacer diferenciasprofundas sobre la teoría propia de la en-fermería y las teorías prestadas, porqueno hay nada más arbitrario y artificial quelas divisiones entre disciplinas, y porqueestas divisiones no son constantes, comolo confirma el desarrollo científico actual.Además, porque el conocimiento no perte-nece de forma innata a ningún campo dela ciencia. Mirando las cosas desde estepunto de vista, lo propio o lo prestado nomantienen una permanencia real y, por lotanto, hacer este tipo de discusión carecede sentido.
"la teoría es un sistema
conceptual o marco de
referencia que se ha
inventado con algún
propósito".
Ahora bien, para comprender mejoresta relación es necesario entender losdiferentes tipos de teoría y determinarcuál es la teoría que sirve a la enfermeríapara promover una práctica segura yautónoma.
TIPOS DE TEORÍA
Las teorías se clasifican, de acuerdocon sus características de aplicación, engrandes teorías o macroteorías, teoríasde mediano rango o rango medio ymicroteorías.
Las macroteorías son aquellas quecubren áreas amplias de preocupación
dentro de una disciplina. Son construc-ciones sistemáticas sobre la naturaleza dela enfermería, la misión de la enfermeríay las metas del cuidado de enfermería.
Estas teorías, cuando se asocian conuna disciplina profesional, como laenfermería, mantienen un papel formati-vo y de socialización dentro de la comu-nidad profesional; sin embargo, su papeldentro de la evolución y desarrollo delconocimiento disminuye una vez queuna masa crítica de realización científicase produce, a partir e independiente-mente de estas teorías o modelos con-ceptuales, y se abren paso las teorías derango medio (17).
Las teorías de mediano rango ysu utilidad para la práctica de la enfermería
15
Marco epistemológico de la enfermería
Es importante hacer estas aclaracio-nes, por los riesgos que se corren al per-manecer aferrados a ciertas tradicionesque han sido comunes en enfermería yque se relacionan con su desarrollo epis-temológico. Pero también se debe teneren cuenta que, a pesar de lo menciona-do en el párrafo anterior, en el mundode las disciplinas y las profesiones sí seespera y anticipa lo que cada una deellas puede generar y a qué se debe de-dicar. Por lo tanto, esto nos permite ubi-car y concentrarnos en los problemas es-pecíficos de cada área del conocimiento.Además, porque esta diferenciación sus-tenta el hecho de que la enfermería pue-de ganar conocimiento propio, y no so-lo desarrollar su conocimiento a partirde otras disciplinas, en especial delconocimiento biomédico.
Entonces, la diferencia radica en quela teoría propia es aquella que apunta alconocimiento de los fenómenos específi-
cos de la enfermería y su práctica. Tal esel caso de las teorías de autocuidado ydéficit de autocuidado (27) o la de tran-siciones (23). La teoría prestada es la quese desarrolla en el ámbito de otras disci-plinas, pero que en un momento dadoha sido utilizada para solucionar los pro-blemas de la práctica de la enfermería;por ejemplo, teorías de psicología, admi-nistración o educación, como soporte re-ferencial teórico de investigaciones. Yotra forma de mirar el fenómeno escuando se utiliza la teoría de otras disci-plinas, pero esta evoluciona, se transfor-ma y aplica de manera específica parasolucionar los problemas de la enferme-ría, lo que la convierte en propia, comosucede con la teoría general de sistemas,aplicada en los modelos conceptuales deadaptación de Callista Roy y de sistemasde salud de Betty Neuman.
En términos generales, se puede afir-mar que las polarizaciones y posicionesintransigentes no han ayudado a la com-
prensión del desarrollo teórico de la en-fermería, y que en la actualidad los de-bates sobre las formas se han desplaza-do a los de las sustancias del conoci-miento. Sin embargo, es necesario noolvidar que si continuamos tratando deentender los fenómenos de la enferme-ría desde la perspectiva de otras discipli-nas (antropología, psicología, sociolo-gía…), o si continuamos con el estudiode la enfermedad con la idea de diluci-dar etiologías y propiedades, disfuncio-nes o funciones biológicas, estaremossirviendo a la causa de la ciencia, perono a la causa de la enfermería.
Debemos pensar, entonces, que laperspectiva de la enfermería guía la re-conceptualización de la teoría existente,y que para el desarrollo del conocimientode la enfermería es perfectamente irrele-vante solucionar la discusión semántica,ya que, de cualquier manera, el desarro-llo teórico continuará.
AÑO 2 - Nº 2 • BOGOTÁ, COLOMBIA - OCTUBRE 2002
REVISTA AQUICHAN - ISSN 1657-5997
16
Las teorías de rango medio son mu-cho más limitadas en amplitud, son me-nos abstractas, describen fenómenos oconceptos específicos y reflejan de mejormanera los componentes de la práctica.Los conceptos o fenómenos tienden acruzar diferentes campos de la enferme-ría y reflejan una gran variedad de situa-ciones de cuidado de enfermería. Sonejemplos: incontinencia, incertidumbre,soporte social, calidad de vida y la saludcomo forma de empoderamiento.
Merton (24)define las ideas dela teoría de rangomedio como relati-vamente simples,en el sentido deque estas ideasproponen aspectos"funcionantes" dela disciplina. Lasideas son simples,pero generales, yson mucho másque generalizacio-nes empíricas. Sonabstractas, y per-miten extendersemás allá de una so-la situación, lugar otiempo. Asimismo,son lo suficiente-mente cercanas alos datos empíri-
cos, de modo que permiten generar yprobar cuestionamientos distintivos deestudio y específicos para la práctica(17).
Durante los años ochenta, Afaf Meleis(20) propuso e hizo claridad sobre la ne-cesidad que tenía la enfermería de desa-rrollar teorías sustantivas, que generaranfundamentos para la práctica de la enfer-mería relacionados con conceptos especí-ficos del quehacer. De acuerdo con lasobservaciones derivadas de la práctica de
la enfermería, la autora planteó la impor-tancia de las teorías de amplio rango paragenerar parámetros generales de la prác-tica, y al mismo tiempo expresó que serequerían otro tipo de teorías, que gene-raran guías más especificas para esa mis-ma práctica, y que deberían ser produci-das en la forma de teoría empírica, o sea,la teoría que da respuesta a las relacionesde los conceptos de la práctica. Este tipode teoría, que a su vez daría respuestasa los requerimientos de la práctica, sepodría utilizar para la investigación.
El florecimiento de la literatura empí-rica de la enfermería evidencia el proce-so de legitimación de la disciplina, y loque se verá en el futuro es un procesoacelerado de atención a la investigacióndetallada y delimitada de los fenómenosespecíficos del núcleo disciplinar. Desdela década de los años noventa se ha vistoel incremento de la teoría de rango me-dio, como se verá a continuación.
Generar teorías de rango medio re-quiere, como paso inicial, el desarrollopreciso de descriptores, para hacerlasmensurables u objetivamente codifica-bles. Luego se requiere determinar las re-gularidades de estos descriptores y, porsupuesto, de manera tan precisa quesean capaces de guiar la práctica de laenfermería.
A continuación se presenta el cuadro3, tomado de Liehr y Smith (18), quepresenta las teorías de rango medio de laenfermería, caracterizadas por su nivelde abstracción. Para lograr esta recopila-ción, las autoras realizaron un estudio delestado del arte entre 1988 y 1998; por lotanto, es seguro que otras teorías quefueron publicadas con anterioridad noaparezcan relacionadas, lo mismo queaquellas que aparecieron en años poste-riores, como es el caso de la teoría detransiciones de Meleis, Sawyer, Im,Messias y Schumacher (23).
El florecimiento de la
literatura empírica de la
enfermería evidencia el
proceso de legitimación de
la disciplina, y lo que se
verá en el futuro es
un proceso acelerado de
atención a la investigación
detallada y delimitada
de los fenómenos específicos
del núcleo disciplinar.
17
Marco epistemológico de la enfermería
Cuadro 3 - Teorías de rango medio por nivel de abstracción
Como aspecto final de este resu-men, se puede anotar que las teorías derango medio son propuestas articuladasque requieren refinamiento, el cual de-be lograrse a través de la investigación yla práctica. Su gran ventaja radica enque trabajan aspectos vividos del ejerci-cio profesional y de las característicassingulares de la práctica de la enferme-ría, dentro de un contexto mucho másobjetivo, pero que de ninguna formaproponen estereotipos o prácticas in-modificables. De igual manera, estosplanteamientos teóricos no señalan
específicamente las intervenciones decuidado que las enfermeras deben ge-nerar al utilizarlas como marcos de suquehacer. Por lo tanto, es al utilizarlassistemáticamente, en la práctica, que sepodrán proponer intervenciones de cui-dado, de acuerdo con la creatividad delas enfermeras y de su propia caracterís-tica para enfocar y explicar un fenóme-no determinado.
Hasta aquí he tratado de hacer un re-sumen de lo que, a mi juicio, puede serun marco epistemológico de la enfer-
mería. Se requiere aclarar que cada as-pecto de estos debe ser objeto de estu-dio más profundo, si se desea compren-der el verdadero alcance y significadodel conocimiento de la disciplina de laenfermería. Y no olvidemos que la disci-plina de la enfermería debe sustentarse,para su desarrollo, en tres principiosfundamentales: la pluralidad, que signi-fica dar cabida a múltiples interpretacio-nes de la realidad y del cuidado, la evo-lución contextualizada y el soporte a tra-vés de la indagación científica rigurosa.
REFERENCIAS
1. Barnum, B. J. Nursing theory: Analysis, application and evaluation, 4th. Ed.,Philadelphia, J. B. Lippincott, 1990.
2. Blegen, M., y Tripp-Reiner, T. “Nursing theory, nursing research and nursing practice: Connected or separeted?”. En J. Mc Closkey Dochterman y H. Grace Eds., Current issues in nursing, St. Louis, Mosby, 2001.
3. Carper, B. “Fundamental patterns of knowing in nursing”, Advances in Nursing Science, 1, 1, 13-24, 1978.
4. Castrillón, M. C. 1997.
5. Chinn, P., y Kramer, M. Theory and nursing, 5th Ed., St. Louis, Mosby, 1999.
6. Chinn, P., y Jacobs, M. Theory and nursing, 2nd. Ed., St. Louis, The C. V.Mosby Company, 1987.
7. De Villalobos, M. M. Enfermería: desarrollo teórico e investigativo,Bogotá, Gráficas Ducal, 1998.
8. De Villalobos, M. M. Teorías de rango medio. Conferencia presentada en el V Seminario Internacional de Cuidado de Enfermería, Facultad deEnfermería, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, en imprenta, 2001.
9. Denzin, N., y Lincoln, Y. Eds. Handbook of qualitative research,Thousand Oaks, Ca., Sage Publications, 1994.
10. Dickoff, J., y James, P. “Theory or theories: A position paper”, Nursing Research, 17, 3, 197-203, 1968.
11. Donalson, S., y Crowly, D. M. “The discipline of nursing”, Nursing Outlook, 26, 2, 113-120, 1978.
12. Fawcett, J. “The metaparadigm of nursing: International in scope and substance”. En K. Krause y P. Astedt-Kurki (Eds.), International perspecti-ves on nursing: A joing effort to explore nursing internationally, Finland, Tampere University, Department of Nursing, 1992.
13. Fawcett, J. Analysis and evaluation of conceptual models, Philadelphia,F. A. Davis Company, 1993.
AÑO 2 - Nº 2 • BOGOTÁ, COLOMBIA - OCTUBRE 2002
REVISTA AQUICHAN - ISSN 1657-5997
18
BIBLIOGRAFÍA DE LAS TEORÍAS DE RANGO MEDIO MENCIONADAS
(15) Acton, G. J. “Affiliated-individuation as a mediator of stress and burdenin caregivers of adults with dementia”, Journal of Holistic Nursing, 15, 336-357,1997.
(22) Auvil-Novak, S. E. “A mid-range theory of chronotherapeutic interven-tion for postsurgical pain”, Nursing Research, 46, 66-71, 1997.
(3) Brooks, E. M., y Thomas, S. P. “The perception and judgment of seniorbaccalaureate student nurses in clinical decision making”, Advances in NursingScience, 19, 3, 50-69, 1995.
(14) Burke, S. O.; Kauffmann, E.; Costello, E. A.; Dillon, M. C. “Hazardoussecrets and reluctantly taking care: Parenting a child with repeated hospitali-zations”, Image: Journal of Nursing Scholarship, 23, 1, 39-45, 1991.
(9) Eaks, G. G.; Burke, M. L.; Hainsworth, M. A. “Middle-range theory ofchronic sorrow”, Image: Journal of Nursing Scholarship, 30, 2, 179-184. 1998.
(21) Gerdner, L. “An individualized music intervention for agitation”, Journalof American Psychiatric Association, 3, 117-184, 1997.
(18) Good, M. “A middle-range theory of acute pain management: Use inresearch”, Nursing Outlook, 46, 120-124, 1998.
(19) Huth, M. M., y Moorse, S. M. “Perspective theory of acute pain mana-gement infants and children”, Journal of Scientific Pediatric Nursing, 3, 23-32,1998.
(12) Jezewsky, M. A. “Evolution of a grownded theory: Conflict resolutionthrough cultural brokering”, Advances in Nursing Science, 17, 3, 14-30, 1995.
(2) Kinney, C. K. “Facilitating growth and development: A paradigm case formodeling and role-modeling”, Issues in Mental Health Nursing, 11, 375-379,1990.
(8) Lenz, E.; Pugh, L.; Milligan, R.; Gift, A.; Suppe, F. “Collaborative develop-ment of middle-range nursing theories: Toward a theory of unpleasant symp-toms”, Advances in Nursing Science, 17, 2, 1-13, 1995.
(8) Lenz, E.; Pugh, L.; Milligan, R.; Gift, A.; Suppe, F. “The middle–rangetheory of unpleasant symptoms: An update. Advances in Nursing Science, 19, 3,14-27, 1997.
Levesque, L.; Ricard, N.; Ducharme, A.; Bonin, J. “Empirical verification oftheoretical model derived from the Roy adaptation model: Findings from fivestudies”, Nursing Scientific Quarterly, 11, 31-39, 1998.
Meleis, A.; Sawyer, L.; Im, E.; Messias, D. A.; Schumacher, A. “Experiencingtransitions: An emerging middle-range theory”, Advances in Nursing Science,23, 1, 12-28, 2000.
(7) Mishel, M. H. “Uncertainty in illness”, Image: Journal of Nursing Scholarship, 20, 4, 225-235, 1998.
(7) Mishel, M. H. “Reconceptualization the uncertainty in illness theory”,Image: Journal of Nursing Scholarship, 22, 4, 256-262, 1990.
(13) Olson, J., y Hancheett, E. “Nurse - experienced empathy, patient outco-mes, and development of a middle–range theory”, Image: Journal of NursingScholarship, 29, 1, 71-76, 1997.
(4) Reed, P. “Toward a nursing theory of self-trascendence: Deductive refor-mulation using developmental theories”, Advances in Nursing Science, 13, 4, 64-74, 1991.
(10) Ruland, C. M., y Moorse, S. M. “Theory construction based on standarsof care: A proposed theory of the peaceful end of life”, Nursing Outlook, 46,169-75, 1998.
(5) Polk, L. V. “Toward a middle-range theory of resilience”, Advances inNursing Science, 19, 3, 1-13, 1997.
(11) Powell-Cope, G. M. “Family caregivers of people with AIDS: Negotiatingpartnerships with professional health care providers”, Nursing Research, 43,324-330, 1994.
(1) Swanson, K. M. “Empirical development of a middle-range theory of ca-ring, Nursing Research, 40, 161-166, 1991.
(16) Thomas, S. P. “Toward a new conceptualization of women´s anger”,Issues on Mental Health Nursing, 12, 31-49, 1991.
(17) Thompson, J. E.; Oakley, D.; Burke, M.; Jay, S., y Conklin, M. “Theorybuilding in nurse-midwifery: The care of process”, Journal of Nursing and Mid-wifery, 34, 120-130, 1989.
(20) Tollett, J. H., y Thomas, S. P. “A theory-based nursing intervention to ins-till hope in homeless veterans”, Advances in Nursing Science, 18, 76-90, 1995.
14. Fawcett, J. Analysis and evaluation of conceptual models, Philadelphia, F. A. Davis Company, 1995.
15. Fawcett, J.; Watson, J.; Neuman, B.; Waker, P. H., y Fitzpatrick, J. J. “On nursing theories and evidence”, Journal of Nursing Scholarship, 23, 2, 115-119, 2001.
16. Johnson, D. “Theory of nursing: Borrowed and unique”, Nursing Research, 17, 3, 206- 209, 1968.
17. Lenz, E.; Pugh, L.; Milligan, R..; Gift, A.; Suppe, F. “Collaborativedevelopment of middle-range nursing theories: Toward a theory ofunpleasant symptoms”, Advances in Nursing Science, z17, 2, 1-13, 1995.
18. Liehr, P., y Smith, M. J. “Middle-range theory: Spinning research and practice to create knowledge for the new millennium”, Advances in NursingScience, 21, 4, 81-91, 1999.
19. McKay, R. “Theories, models and systems for nursing”, Nursing Research, 18,5, 393- 399, 1969.
20. Meleis, A. Theorethical nursing: development and progress, 1st. edition, Philadelphia, J. B. Lippincott, 1987.
21. Meleis, A. “Being and becoming healthy: The core of nursing knowledge”,Nursing Science Quarterly, 3, 3, 107-114, 1991.
22. Meleis, A. Theorethical nursing: Development and progress, 3rd.edition, Philadelphia, J. B. Lippincott, 1997.
23. Meleis, A.; Sawyer, L.; Im, E.; Messias, D. A.; Schumacher, A. “Experiencingtransitions: An emerging middle-range theory”, Advances in Nursing Science,23, 1, 12-28, 2000.
24. Merton, R. K. “On sociological theories of the middle-range”. In Social theory and social structure, New York, Free Press, 1968.
25. Newman, M. “The continuing revolution: A history of nursing science”. En N. Chalsea (Ed) The nursing profession: A time to speak New York, Mc Graw-Hill, 1983.
26. Newman, M. A.; Sime, A. M., y Corcoran-Perry, S. A. “The fous of thediscipline of nursing”, Advances in Nursing Science, 14, 1, 1-6, 1991.
27. Orem, D. Nursing concepts of practice, 4th Ed., St. Louis, Mosby Year Book, 1991.
28. Silva, M. C.; Sorrell, J. M.; Sorrell, C. D. “From Carper´s patterns of knowingto ways of being: An ontological philosophical shifting in nursing”,Advances in Nursing Science, 18, 1, 1-13, 1995.
29. Woods, N. K., y Canzaro, M. Nursing research: Theory and practice, St. Louis,The C. V. Mosby Company, 1988.
