Epistemologia de La Salud

8/2/2019 Epistemologia de La Salud

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GEORGES CANGUILHEM Y EL ESTATUTO

Georges Canguilhem

and theepistemological status

of the concept ofhealth

CAPONI, S.: Georges Canguilhem y elestatuto epistemolgico del concepto desalud.Histria, Cincias, Sade Manguinhos,IV (2):287-307, jul.-out. 1997.

Tomando como punto de partida la discusinde Canguilhem relativa al estatutoepistemolgico del concepto de salud,pretendemos problematizar lasconceptualizaciones dada por la OMS y unadefinicin ampliada enunciada por la VIIIConferencia Nacional de Salud que se hanconvertido hoy en hegemnicas. Esasconceptualizaciones entienden la salud comoequilibrio y adaptacin al medio. Nuestroobjetivo fundamental es evidenciar que elmbito de los enunciados est en permanentecruzamiento con el mbito de lo nodiscursivo, de lo institucional. Siendo as, laaceptacin de determinado concepto de saludimplica el direccionamiento de determinadaspolticas y de ciertas intervenciones efectivassobre el cuerpo y la vida de los sujetos.

PALABRAS CLAVES: salud, normalidad, valor,patologa, conocimiento.

CAPONI, S.: Georges Canguilhem and theepistemological status of the concept ofhealth.Histria, Cincias, Sade Manguinhos,IV (2):287-307, Jul.-Oct. 1997.

Taking as a point of departure Canguilhemsview on the epistemological status of theconcept of health, the article examines currenthegemonic concepts which see health as aquestion of balance and adjustment to theenvironment-including herein theconceptualization posed by the World HealthOrganization and the broad definition laid outduring the 8th Health Conference. The basicgoal of this examination is to show that what isdefined in discursive statements constitutes anongoing interaction with the metadiscursivestatements more closely related to the world ofinstitutions and institutional action. It istherefore argued that the adoption of aparticular notion of health implies the selectionof a particular direction in health care policiesas well as the application of a particular set ofintervention strategies regarding the lives and

bodies of subjects.

KEYWORDS: health, normalcy, value,pathology, knowledge.

Georges

Canguilhem yel estatuto

epistemolgico delconcepto de salud

Sandra Caponi

Doutora em lgica e filosofia da cincia,profa. do Departamento de Sade Pblica da

Universidade Federal de Santa Catarina.Rua Joo Pio Duarte Silva, 84/501, Crrego Grande,88037-000, Florianpolis, SC Brasil

E-mail: [email protected]

Reviso: Luca dAlbuquerque


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L a tematizacin de la salud, como una cuestin filosfica, pa-rece tener por lo menos dos justificaciones plausibles. Laprimera es que la salud es un tema filosfico frecuente en lapoca clsica. De ese asunto se han ocupado, entre otros autores,Leibniz, Diderot, Descartes, Kant y posteriormente Nietzsche.Pero, cuando hablamos de salud parece ser Descartes quien seha convertido en una referencia obligada, desde el momento enque se le atribuye la invencin de una concepcin mecanicistade las funciones orgnicas (Canguilhem, 1990b, p. 20). Sinembargo, esta afirmacin parece ocultar algunas contribucionesdel pensamiento cartesiano. Por un lado est la distincin que sedebe hacer, segn se indica en la VI meditacin, entre un

mecanismo y un cuerpo humano, como por ejemplo, entre unreloj desregulado y un hombre hidrpico (Descartes, 1981,p. 73). Esta distincin, que difiere de aquella que podemos hacerentre un reloj regulado y uno desregulado, indica la diversidadexistente entre la regulacin maqunica y las funciones orgnicasdel hombre.

Por otro lado, y tal como lo afirma Maurice Merleau-Ponty,ser tambin Descartes quien reconocer la existencia de unaparte del cuerpo humano vivo que es inaccesible a los otros, quees, pura y exclusivamente, accesible a su titular. Ser justamente

a partir de esta indicacin de Descartes que Canguilhem construirsu argumentacin referida a la salud como un concepto vulgar ycomo una cuestin filosfica. Aunque en la misma insistir en lanecesidad de no tomar en serio el mecanicismo cartesiano pues,segn dir, es imposible hablar de salud en un mecanismo.

La segunda justificativa ser enunciada por Canguilhem en eltexto ya referido: La sant: concept vulgaire e questionphilosophique. All nos recordar, siguiendo a Merleau-Ponty,que la filosofa es el conjunto de cuestiones donde aquel quecuestiona es el mismo puesto en cuestin (Canguillem, 1990b,

p. 36). En la medida en que todos nosotros compartimos esoshechos propios de la condicin humana, como son el padecimientodel dolor y el sufrimiento, y en la medida en que todos vivimossilenciosamente ese fenmeno al que le damos el nombre desalud, parece que nos deparamos inevitablemente con una deesas cuestiones en la que necesariamente estamos involucrados,en la que necesariamente nos ponemos nosotros mismos encuestin.

De hecho no fue exclusivamente el pensamiento filosficoclsico quien se ocup de la salud. Basta que recordemos a

Nietzsche. Posteriormente sern Maurice Merleau-Ponty y GeorgesCanguilhem quienes tomarn la salud como objeto de problematizacinfilosfica. El primero, centrndose en la temtica de la corporeidad;el segundo, en la oposicin normal-patolgico y en la historia de lasciencias bio-mdicas.


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Nos proponemos hacer aqu una revisin de la conceptualizacinde la salud que Georges Canguilhem har en diversos textos. De manera

obligada deberemos detenernos en el anlisis de la primera edicin deLo normal y lo patolgicoque data de 1943, as como en los ensayosque despus de veinte aos darn lugar a la versin revisada de esaobra. Con todo, ser casi cincuenta aos despus de la primera edicinde Lo normal y lo patolgico, en el ao 1990, que este autorproblematizar el estatuto epistemolgico de esa nocin. Entonces,intentar dar respuesta a la pregunta de si debemos hablar de unconcepto cientfico, de un concepto vulgar o de una cuestin filosficacuando nos referimos a la salud.

Canguilhem (1990b, p. 13) tomar como punto de partida para

este anlisis a la tercera parte del Conflicto de las facultadesde I.Kant: Podemos sentirnos bien, esto quiere decir, juzgar segnnuestra impresin de bienestar vital, pero nunca podemos sabersiestamos bien. La ausencia de la impresin (de estar enfermo) no lepermite al hombre expresar que l est bien, sino aparentementedecir que l aparentemente est bien. Lo que Kant afirma enestas pocas y simples lneas es de absoluta relevancia. Nos invita apensar que la salud es un objeto ajeno al campo del saber objetivo.Por su parte Canguilhem endurecer y llevar al lmite ese enunciadokantiano al sustentar la tesis de que no hay ciencia de la salud. La

salud, dir, no es un concepto cientfico, es un concepto vulgar.Esto no quiere decir trivial sino simplemente comn, al alcance detodos (Canguilhem, idem, p. 14). Podemos decirlo de otro modo.La salud no pertenece al orden de los clculos, no es el resultadode tablas comparativas, leyes o promedios estadsticos y, por lotanto, no pertenece al mbito de los iniciados. Es, por el contrario,un concepto que puede estar al alcance de todos, que puede serenunciado por cualquier ser humano vivo.

Para sostener esta tesis revisar rpidamente el discurso cientficomostrndonos que fisilogos y bilogos prefieren prescindir de

cualquier conceptualizacin de la salud. Tal es el caso de Starling,fisilogo ingls inventor del trmino hormonio, en cuyo tratado,Principios de humam phisiology, no aparece, en ningn momento,la palabra health indexada. Claude Bernard, por su parte, pareceasociar la salud con divagaciones metafsicas. As, aunque puedautilizar la expresin organismo en estado de salud, afirmarexplcitamente que slo hay en fisiologa condiciones propiaspara cada fenmeno que es preciso determinar exactamente, sinperderse en divagaciones sobre la vida, la muerte, la salud, laenfermedad y otras entidades de la misma especie (idem, ibidem,

p. 19).Esta exclusin explcita del concepto de salud del mbito que

es propio del discurso cientfico, resulta ser altamente significativa.Si nos preguntamos por los motivos de tal exclusin veremos que


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se deriva necesariamente del hecho de negarnos a aceptar esaantigua y arraigada asociacin por la cual se vincula la salud del

cuerpo con un efecto necesario de tipo mecnico. Si nos negamosa aceptar la asociacin cuerpo-mecanismo y pensamos que parauna mquina su estado de funcionamiento no es su salud y que sudesregulacin nada tiene que ver con la enfermedad, entoncesdeberemos excluir del concepto de salud las exigencias de clculo(de contabilidad) que poco a poco absorbieron su sentido individualy subjetivo. Lo cierto es que, a partir del momento en que hablamosde la salud como un fenmeno no contabilizado, no condicionado,no medido por aparatos, la misma dejar de ser un objeto paraaquel que se dice o se piensa especialista en salud (idem, ibidem,

p. 24). Ocurre que cuando hablamos de salud no podemos evitarlas referencias al dolor o al placer y de ese modo estamosintroduciendo, sutilmente, el concepto de cuerpo subjetivo.Entonces, no podremos dejar de hablar en primera persona alldonde el discurso mdico se obstina en hablar en tercera persona.

La trayectoria de Canguilhem como epistemlogo e historiadorde las ciencias nos impiden pensar que estas afirmacionespretendan sustentar una vuelta a la naturaleza salvaje o unindividualismo radical. De todos modos, en el texto referido,Canguilhem tomar cuidado de distanciar este concepto vulgar

de salud, as como el concepto de cuerpo subjetivo o aquelloque llama de salud en estado libre, de esas modalidades actualesde pensamiento que son el naturalismo y el anti-racionalismo.Canguilhem est consciente de que la defensa de la salud salvajeprivada, por no tomar en consideracin la salud cientficamentecondicionada, adopt todas las formas posibles, inclusive las msridculas.1

El cuerpo subjetivo no es lo otro del saber cientfico, uno norepresenta la alteridad radical del otro. Por el contrario, el cuerposubjetivo precisa de esos saberes que le sugieren aquellos artificios

que le permitirn sostenerse. Una cosa es preocuparse por elcuerpo subjetivo y otra es pensar que tenemos la obligacin deliberarnos de la tutela, juzgada represiva, de la medicina. Elreconocimiento de la salud como verdad del cuerpo, en sentidoontolgico, no slo puede sino que tambin debe admitir lapresencia, como margen y como barrera, de la verdad en sentidolgico, o sea de la ciencia. Ciertamente, el cuerpo vivido no es unobjeto, pero para el hombre vivir es tambin conocer (idem,ibidem, p. 36)

Esa salud sin idea, presente y opaca, es de todos modos lo

que valida y soporta las intervenciones que el saber mdico puedesugerircomo artificios para sustentarla. Si hablamos de sugerir esporque es necesario que el saber mdico se disponga a aceptarque cada uno de nosotros lo instruya sobre aquello que solo yo

1 Canguilhem (1990,p. 34) har unareferencia significativaen este punto. Dirque el mismo hombreque milit por unasociedad sin escuelasapel por unainsurreccin contra loque llam deexpropiacin de lasalud, haciendo as unaclara alusin a Nmesisde la medicina, deIvan Illich.


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estoy capacitado para decirle. Mi mdico ser, entonces, aquelque me auxilie en la tarea de dar un sentido, que para mi no es

evidente, a ese conjunto de sntomas que de manera solitaria noconsigo descifrar. Un verdadero mdico, dir Canguilhem, seraquel que acepte ser un exgeta ms que un conocedor.

Si concordamos con Canguilhem en esta tesis de que no existeun concepto cientfico de salud, entonces deberemos intentaresclarecer que es lo que entiende por aquello que llam deconcepto vulgar. Creemos que la delimitacin de este conceptonos permitir llevar adelante un cuestionamiento de esasdefiniciones de salud, que parecen ser en menor o mayor gradoaceptadas por todos (ms o menos hegemnicas), para poder sealar

as cuales son sus lmites y dificultades.Pensemos en la definicin dada por la Organizacin Mundial deSalud (OMS) y por la VIII Conferencia Nacional de Salud (Braslia,marzo de 1986) o aquella fundamentada en la idea de equilibrio yde adaptacin al medio. De ah que nuestro inters en problematizaresas conceptualizaciones corrientes de la salud tiene como objetivofundamental evidenciar que el mbito de los enunciados, el mbitode los discursos, est en permanente cruzamiento con el mbito delo no discursivo, de lo institucional. Es por ello que la aceptacin dedeterminado concepto implica mucho ms que un enunciado, implica

el direccionamiento de ciertas intervenciones efectivas sobre el cuerpoy la vida de los sujetos, implica la redefinicin de ese espaciodonde se ejerce el control administrativo de la salud de losindividuos. Comencemos ahora por analizar e intentar esbozar eseconcepto vulgar de salud que propone Canguilhem.

La salud como apertura al riesgo

Ese concepto vulgar, que escapa de todo clculo, tanto depromedios estadsticos como de medicin por aparatos, esa salud

no condicionada, es pensada por Canguilhem en trminos demargen de seguridad. Es por eso que dir que al hablar de unasalud deficiente estamos hablando de la restriccin del margen deseguridad, la limitacin del poder de tolerancia y de compensacina las agresiones del medio ambiente (idem, ibidem, p. 35). Comovemos, cincuenta aos despus, Canguilhem permanecer fiel aaquello que llam de un esbozo de definicin de salud en el ao1943. La salud era entendida entonces por referencia a la posibilidadde enfrentar situaciones nuevas, por el margen de tolerancia (o deseguridad) que cada uno posee para enfrentar y superar las

infidelidades del medio.Quizs la mayor riqueza del anlisis de Canguilhem est en su

insistencia en tomar como punto de partida las infidelidades, loserrores. Lo normal y lo patolgico introduce una importante


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inversin en los estudios referidos a la salud, una inversin por lacual se privilegia el estudio de las anomalas, de las variaciones,

de los errores, de las monstruosidades, de las infracciones y de lasinfidelidades, para as comprender e intentar demarcar el alcancey los lmites de los conceptos de normalidad, media, tipo y salud.

Como l mismo afirmar veinte aos despus de esa primeraedicin: hoy insistira en la posibilidad y an en la obligacin deesclarecer las formaciones normales por el conocimiento de lasformas monstruosas. Afirmara, an con mayor conviccin, que nohay diferencia entre una forma viva perfecta y una forma vivamalograda (idem, 1990a, p.13). Este privilegio concedido al errornos habla claramente de un concepto de salud que es ajeno a

cualquier padronizacin y a cualquier determinacin fija ypreestablecida. El concepto de salud que ser enunciado a partirde all deber considerar e integrar las variaciones y las anomalas,deber ser lo suficientemente relativo como para atender a lasparticularidades de aquello que para unos y para otros est contenidoen su percepcin de lo que es salud y enfermedad. Siguiendoesta misma lnea argumentativa, Christophe Dejours (1986, p. 8) podrafirmar, refirindose especficamente al trabajo, que es la variedad,la variacin, los cambios, lo que resulta ms favorable a la salud.

Pensar en la salud a partir de las variaciones y de las anomalas

implica negarse a aceptar un concepto que se pretenda de valoruniversal, y consecuentemente, implica negarse a considerar laenfermedad en trminos de dis-valor o contra-valor. Al contrario deciertos mdicos siempre dispuestos a considerar las enfermedadescomo crmenes porque los interesados son de cierta formaresponsables, por exceso o por omisin, creemos que el poder y latentacin de tornarse enfermo es una caracterstica esencial de lafisiologa humana. Transponiendo una frase de Paul Valry, se puededecir que la posibilidad de abusar de la salud forma parte de lasalud (Canguilhem, 1990a, p. 162). Desde esta perspectiva la salud

puede ser pensada como la posibilidad de caer enfermo y de poderrecuperarse, como una gua reguladora de las posibilidades deaccin. Lo normal es vivir en un medio en que fluctuaciones ynuevos acontecimientos son posibles (idem, ibidem, p. 146).

Este anlisis nos remite al concepto de cuerpo subjetivo al queya hicimos referencia. Y es a partir de esa singularidad que se pensaral cuerpo vivo, ese existente singular cuya salud expresa los poderesque lo constituyen a partir del momento en que debe vivir bajo laimposicin de tareas, esto es en relacin a la exposicin a un medioque l mismo no escogi (idem, 1990b, p. 22). Es esa posibilidad,

diferente en cada uno de nosotros, de representarnos el conjunto decapacidades o poderes que poseemos para conseguir enfrentar lasagresiones a las que necesariamente e inevitablemente estamosexpuestos.


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Ahora bien, este cuerpo no es una esencia presente de una vezy para siempre. Supone una duplicidad: por un lado es aquello

que nos es dado (el genotipo), pero por otro, es algo que perteneceal orden del efecto, es un producto (un fenotipo). Es en el juegode esa duplicidad que se recortan las singularidades y que sedefinen las capacidades para enfrentar las infidelidades. En elprimer caso, y al hablar de las composiciones peculiares delpatrimonio gentico que existe en cada uno de nosotros, Canguilhemresaltar que los errores de codificacin gentica pueden o nodeterminar la existencia de patologas segn sean las demandasque el medio impone a los sujetos.

Pero es a partir del cuerpo entendido como efecto, como

producto, que surgen cuestiones tericas y polticas que merecenser analizadas de manera detenida. El cuerpo es un producto enla medida en que su actividad de insercin en un mediocaracterstico, su modo de vida escogido o impuesto, deporte otrabajo, contribuyen a modelar su fenotipo, o sea a modificar suestructura morfolgica llevando a singularizar sus capacidades(idem, ibidem, p. 24).

Existen aqu dos cuestiones, referidas a dos modalidades diversas,que adquiere el vnculo entre salud y sociedad que precisan serconsideradas. Por un lado, existen condiciones de vida impuestas,

convivencia en un medio con determinadas caractersticas que noson ni podran ser escogidas: alimentacin deficiente, analfabetismoo escolaridad precaria, distribucin perversa de la riqueza,condiciones de trabajo desfavorables, etc. Todas estas caractersticas,sumadas a las diferencias existentes en relacin a las condicionesde saneamiento bsico, constituyen ese conjunto de elementosque precisa ser considerado a la hora de programar polticas pblicase intervenciones tendientes a crear estrategias de transformacinde las desigualdades que se definen como causas predisponentespara diversas enfermedades. Hasta aqu la etiologa social de la

enfermedad nos remite al mbito de lo pblico y es en ese mbitoque deberan delinearse las estrategias de intervencin.

Por otra parte, existen estilos de vida escogidos, elecciones yconductas individuales que pertenecen al mbito de lo privadopero que, sin embargo, tambin consideramos como datos a serexplicitados cuando hablamos de etiologa social. Es precisorecordar que la normalizacin de las conductas y de los estilos devida forma parte del propio nacimiento de la medicina social.Desde entonces, el mbito de lo pblico y el mbito de lo privado,comenzaron a borrar sus fronteras haciendo que las polticas de

salud se conviertan en intervenciones, muchas veces coercitivas,sobre la vida privada de sujetos considerados como promiscuos,alienados o simplemente irresponsables. Al hablar del cuerpocomo un producto debemos considerar la complejidad de esa


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distincin que es aparentemente trivial (basta pensar en las polticasde vacunacin), pues, hasta hoy parece existir una falta de simetra

entre las intervenciones que privilegian uno u otro de esos mbitos.As parece que resulta ms simple normalizar conductas quetransformar condiciones perversas de existencia. Es aqu que ciertodiscurso encuentra su ocasin y justificacin. Este discurso es el dela higiene, disciplina mdica tradicional, recuperada y disfrazadapor una ambicin socio-poltico-mdica de reglamentacin de lavida de los individuos.

Esa consideracin del cuerpo como algo dado y como unproducto llevar a Canguilhem a diferenciar la salud como estadoy como orden. Al hablar de la salud como un estado del cuerpo

dado, Canguilhem retomar el esbozo de esa definicin de saludque en 1943 diera en Lo normal y lo patolgico. Es poder caerenfermo y recuperarse y as al superar las enfermedadesconvertirse en un cuerpo ms vlido. Es a partir de aqu quepodemos pensar en Pasteur. Acaso la vacuna no es el artificiode una infeccin justamente calculada para permitirle al organismooponerse, a partir de all, a una infeccin salvaje? (idem, ibidem,p. 26). Por el contrario, una salud deficiente es aquella cuyomargen de tolerancia es reducido. As, lo que ms tememos alcaer enfermos es la debilidad que nos expone a enfermedades

futuras disminuyendo de ese modo nuestro margen de seguridad.Por otra parte, al referirse a la salud como expresin del cuerpoproducto, Canguilhem dir que es una seguridad vivida en eldoble sentido de seguridad contra el riesgo y de audacia paracorregirlo. Es el sentimiento de tener la capacidad de superar lascapacidades iniciales, es poder mandar a hacer al cuerpo aquelloque en principio pareca imposible (idem, ibidem, p. 27). Y estopuede ser dicho no slo de los atletas o de las personas queconsiguen ajustar su organismo a exigencias diferentes de aquellasque son esperables, sino tambin de aquellas que consiguen

transformar, corregir un medio social que es adverso. Salud esentonces poseer una capacidad de tolerancia o de seguridad quees ms que adaptativa.

Por el contrario, la disminucin de la salud referida al cuerpoentendido como producto supone lmites a esas compensacionescontra las agresiones del medio. Y de la misma manera en queciertas enfermedades contribuyen a disminuir ese margen detolerancia, existe todo un conjunto de condiciones desfavorablesde existencia que deben ser consideradas como siendo causaspredisponentes para enfermedades futuras, tal es el caso de: falta

de alimentacin adecuada, trabajo infantil, desnutricin o exposicina inclemencias ambientales. Resta ahora intentar analizar, a partirde este concepto vulgar esbozado por Canguilhem, aquellasdefiniciones y conceptualizaciones de la salud que hoy son, de


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manera general, aceptadas para poder sealar as cuales son suslmites y dificultades.

La salud como equilibrio

El equilibrio entre el organismo y el medio es, quizs, el modoms clsico y antiguo de conceptualizar la salud. Recordemos queuna de las primeras definiciones que la historia nos revela serefiere a la salud como equilibrio. Galeno, en uno de sus 83 textosllamado Definiciones mdicas, afirma que la salud es el equilibriontegro de los principios de la naturaleza, o de los humores que ennosotros existen, o la actuacin sin ningn obstculo de las fuerzas

naturales. O, tambin, es la cmoda armona de los elementos(Moura, 1989, p. 42).Esta definicin clsica, aunque transformada, permanece hasta

nuestros das bajo las ms diversas enunciaciones. Hoy podemosencontrarla como marco obligado de referencia para diferentesgrupos profesionales del rea de salud. Tal es el caso de la definicindada por Perkins: salud es un estado de relativo equilibrio deforma y de funcin del organismo que resulta de su ajuste dinmicosatisfactorio a las fuerzas que tienden a perturbarlo. No es uninterrelacionamiento pasivo entre la materia orgnica y las fuerzas

que actan sobre ella, sino ms bien una respuesta activa delorganismo en el sentido de ajuste (Kawamoto, 1995, p. 11). Lacrtica ms frecuente dirigida a este concepto dir que aun cuandose hable de equilibrio dinmico y de respuesta activa, la crtica serestringe pura y exclusivamente al mbito de lo biolgico, de loorgnico y as acaba reduciendo el fenmeno de la salud a unmecanismo adaptativo sin detenerse a problematizar el hecho deque muchas veces es el propio medio el que determina y condicionala aparicin y la distribucin social de las enfermedades. En talsentido se dir que nos encontramos frente a un concepto restricto

y negativo. La salud es entendida exclusivamente como ausenciade enfermedad y ser como respuesta a esa restriccin que surgirnotros conceptos ampliados que afirmarn que la salud es algoms que esa ausencia. En esta lnea deberemos ubicar la definicinde salud dada por la OMS y aquella que fue enunciada en la VIIIConferencia Nacional de Salud que, como veremos, tambin precisanser revisadas.

En la misma lnea argumentativa, Ingman Prn (1984, p. 7)conceptualizar la salud en trminos de equilibrio y afirmar quela salud es el estado que una persona obtiene exactamente en el

momento en que su repertorio de accin es relativamente adecuadoa los objetivos por ella establecidos. Lennart Nordenfelt (1984, p. 12)ser categrico en su crtica a esta definicin. Como l mismoafirma, su principal objecin se dirije a la tesis del equilibrio cuyo


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problema crucial se encuentra en la variabilidad existente entrelos objetivos propuestos por diferentes personas. Si consideramos

esta variabilidad y el hecho de que muchas veces establecemosmetas que son inalcanzables, situaciones en las cuales no existearmona entre el repertorio de acciones y los objetivos establecidos,parece que nos encontraramos a cada paso con un caso deenfermedad. Refirindose a la definicin de Prn dir: creo quees obvio que all se envuelve un uso considerablemente elsticode la connotacin que comnmente damos a la enfermedad. Acasopodemos aceptar la idea de que todos los casos de fracaso (cuandose debe a causas interpersonales) son casos de enfermedad?

Nordenfelt parecera inscribirse as dentro de la perspectiva

terica abierta por Canguilhem. Recordemos que para ste ltimolas infidelidades del medio, los fracasos, los errores y el malestarforman parte constitutiva de nuestra historia porque nuestro mundoes un mundo de accidentes posibles. Y es a partir de nuestra capacidad,que no es unvoca sino diversa, para tolerar esas infracciones quedebemos pensar en el concepto de salud. Siendo as, la salud nopuede ser reducida a un mero equilibrio o capacidad adaptativa, sinoque debe ser pensada como esa capacidad que poseemos de instaurarnuevas normas en situaciones que nos resultan adversas.

Recordemos que la salud puede definirse como el conjunto de

seguridades en el presente y de seguros para el futuro, como laposibilidad de caer enfermo y recuperarse. La salud es en definitiva,algo as como un lujo biolgico. Como vemos, este conceptonada tiene que ver con los parmetros de equilibrio, de adaptacino de conformidad con el medio ambiente. Nada tiene que ver conun interrelacionamiento pasivo entre la materia orgnica y las fuerzasque actan sobre ella, pero tampoco puede ser reducido a unarespuesta activa del organismo en el sentido de reajuste.

Podramos decir que la definicin de salud dada por Canguilhemsupone esta capacidad de adaptacin. Sin embargo, la excede. Es

que la explicacin orgnica de ajuste o adaptacin no corresponde,desde su perspectiva terica, al concepto de salud sino al conceptode normalidad. Podramos decir que esa capacidad de ajuste noshabla de un organismo normal que sin embargo podemos o noconsiderar como saludable. Pensemos, por ejemplo, en una personaque por alguna causa posee solamente un rin. Supongamostambin que esta persona consigue cumplir con las demandas quesu medio le impone, consigue llevar una vida libre de obstculos ydar respuestas activas de modo tal que consigue conquistar unajuste y una interrelacin de forma y de funcin con su medio

ambiente. Diremos en tal caso que esta persona es normal, en elsentido restricto de compatibilidad con la vida, aunque no puedaser considerada como saludable. Y esto se fundamenta en laincapacidad que caracteriza a esta persona para vivir en un medio


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diferente, en un medio que no sea restrictivo y controlado en relacinal cual ya ha conquistado un estado de equilibrio. En este caso,

como en otros, pensemos en ciertas malformaciones o afecciones.Una persona puede ser normal en un medio determinado y no serlodelante de cualquier variacin o infraccin del mismo. Recordemosque saludable es, desde esta perspectiva, aquel que tolera y enfrentalas infracciones.

Digamos, por fin, que por normal debemos entender algoms que compatible con la vida. El concepto de normal estindisolublemente vinculado con el promedio estadstico o tipo.Sabemos que estos conceptos, lejos de ser estrictamente biolgicos,responden a parmetros o promedios considerados como normas

de adaptacin y de equilibrio con el medio ambiente. Canguilhemestablece a este respecto un debate con aquellos tericos quesuponen que existe una identificacin entre norma y promediopor la cual los valores considerados como promedios estadsticosnos daran las medidas ciertas de aquello que debe ser consideradocomo normal para un organismo. En Lo normal y lo patolgicoinvertir esta suposicin y afirmar que, en sentido estricto, no esel promedio el que establece lo normal, sino que por el contrario,las constantes funcionales exprimen normas de vida que no sonel resultado de hbitos individuales sino de valores sociales y

biolgicos. Afirma que debemos considerar a los promedios(constantes) fisiolgicos como expresin de normas colectivas devida histrica y socialmente cambiantes.

Esto implica afirmar que cuando el hombre inventa formas devida inventa tambin modos de ser fisiolgicos y es a travs de lavariacin de las normas sociales y vitales que se producenvariaciones en los promedios estadsticos que consideramosconstantes funcionales. De aqu podemos concluir que a medidaque el concepto de salud se piensa como equilibrio y adaptacin,como ajuste con el medio ambiente que puede ser traducido en

trminos de promedios estadsticos y de constantes funcionales,estamos olvidando o pasando por alto un hecho significativo: noexiste una barrera que separe taxativamente lo normal y lopatolgico. Siendo que lo normal no tiene la rigidez de unadeterminante que valga para toda la especie, sino la flexibilidadde una norma que se transforma en relacin a las condicionesindividuales, entonces es claro que el lmite entre lo normal y lopatolgico se hace impreciso (Canguilhem, 1990a, p. 145).

Esta imprecisin que se refiere a las fronteras estadsticas queseparan a varios individuos considerados simultneamente es, en

cambio, perfectamente precisa para un nico y mismo individuoconsiderado sucesivamente (idem, ibidem). Como Canguilheminsistir, la distincin entre lo normal y lo patolgico es algo muydiferente de una simple variacin cuantitativa como supusieron Claude


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Bernard, Augusto Comte o mile Durkheim. Existe, por el contrario,una diferencia sustancial, cualitativa entre un estado y otro que no

puede reducirse a clculos, promedios o constantes. Lo patolgicoimplica un sentimiento directo y concreto de sufrimiento y deimpotencia, sentimiento de vida contrariada (Canguilhem, 1976, p.187). La salud, por su parte, implica mucho ms que la posibilidadde vivir en conformidad con el medio externo, implica la capacidadde instituir nuevas normas.

Salud y bienestar

Recordemos una vez ms la definicin de salud enunciada

por la OMS: La salud es un completo estado de bienestar fsico,mental y social y no la mera ausencia de molestia o enfermedad(Moura, 1984, p. 43). Esta definicin es frecuentemente objetode crticas. Se dice, por ejemplo, que es un concepto utpicoporque ese estado es inalcanzable. Se dice que es imposiblemedir el nivel de salud de una poblacin a partir de ese conceptoporque las personas no permanecen constantemente en estadode bienestar. Se afirma, la mayor parte de las veces, que se tratade una definicin carente de objetividad por que est fundada enun concepto subjetivo que es el concepto de bienestar. Madel

Luz (1979, p. 165), por ejemplo, dir que no es necesario niposible adoptar la potica definicin de la OMS porque notendramos como medir, por la subjetividad implcita en ladefinicin, la extensin de la ausencia de salud en la poblacinbrasilera a lo largo de su historia.

Segn parece, la mayor dificultad de esta definicin radica en elcarcter cambiante, mvil y subjetivo que parece ser inherenteal concepto de bienestar. Creemos, sin embargo, que el carcter subjetivoparece ser un elemento inherente a la oposicin salud-enfermedad.Es necesario pensar, que aunque se restrinja el fenmeno salud al

mbito de lo puramente biolgico, existe un elemento, caracterizadoy categorizado como sntoma, que no puede ser nunca liberadoabsolutamente de su carcter subjetivo. Nos referimos al dolor. En lamedida en que todo dolor es una sensacin, necesariamente variarde acuerdo a aquel que lo siente y no siempre podr ser enunciadadel mismo modo por diferentes sujetos, aun cuando pueda serreducido a un padrn constante. De acuerdo con esto, ser precisoafirmar que incluso el ms riguroso y estrecho mecanicismo biologisista(en la medida en que no puede prescindir de referencias a sntomasy consecuentemente a estados subjetivos de dolor) no puede escapar

de esa crtica.Esto es, el carcter subjetivo es inseparable del concepto de

salud y esa asociacin permanecer cualquiera sea la definicin,restricta o ampliada, que demos de la misma.


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Ciertamente, no pretendemos afirmar aqu que la definicin dela OMS no tiene objeciones. Por el contrario, creemos que es

necesario problematizarla mostrando que existe una dificultadinherente a la misma. Creemos que este concepto, ms queimpracticable, por utpico y subjetivo, puede resultar polticamenteconveniente para legitimar estrategias de control y de exclusinde todo aquello que consideramos como indeseado o peligroso.En el momento en que se afirma que el bienestar es un valor(fsico, psquico y social) se est reconociendo como pertenecienteal mbito de la salud todo aquello que en una sociedad y en unmomento histrico preciso calificamos de modo positivo (aquelloque produce o que debera producir una sensacin de bienestar):

la laboriosidad, la convivencia social, la vida familiar, el control delos excesos. Y al hacerlo se descalificar, inevitablemente, comoun dis-valor, como su reverso patolgico y enfermizo todo aquelloque se presente como peligroso, indeseado o que simplemente seconsidera como un mal. Como afirma Canguilhem (1990a, p. 211)citando a Bachelard: la voluntad de limpiar necesita de unadversario que est a su altura.

Nos parece que hay algo que se escapa en esa definicin, algoque Nietzsche supo enunciar en uno de sus aforismos de La gayaciencia (af. 338) cuando denuncia que aquellos que pretenden

socorrer a los otros no piensan que el infortunio puede ser unanecesidad personal y que ustedes y yo podemos necesitar tanto delterror, de las privaciones, de la pobreza, de las aventuras, de lospeligros, de los desengaos como de los bienes contrarios. Locierto es que, los infortunios as como las enfermedades, seanprocurados o no deseados, forman parte de nuestra existencia y nopueden ser pensados en trminos de crmenes y de castigos. Y esalgo de eso lo que hacemos cuando pensamos las infracciones entrminos de enfermedad, cuando asistimos medicamente a losindeseables, cuando consideramos como objeto de medicalizacin

a aquellos sujetos que no desean, o simplemente no procuran conquistarese amplio y equvoco valor al que llamamos de bienestar.

Y esta ambigedad parece ser an ms difcil de aceptar cuandohablamos de bienestar social o mental. Dejours (1986) afirmarque no slo es difcil precisar lo que debemos entender por bienestarmental, sino que yendo ms lejos, puede resultar muy peligrosointentar precisarlo. Para explicar esto recurrir a dos ejemplos: elalcoholismo y la angustia. El estado de bienestar parece suponeruna existencia sin angustias, sin considerar que forman parte de lapropia historia de cada ser humano pudiendo resultar mucho ms

estimulante que la absoluta carencia de desafos, algo as como lacalma que precede a la nada.

Pero al hablar de bienestar social y mental, sin problematizaresos conceptos, el discurso mdico acaba ocupando el lugar del


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discurso jurdico y todo aquello que consideramos peligroso setorna objeto de una intervencin que ya no estar fundada en la

pretensin de proteger a la sociedad de esos sujetos indeseables,sino que por el contrario, se sustentar en la certeza de que esaintervencin persigue un objetivo altruista: la recuperacin de esossujetos. Es preciso negarse a aceptar cualquier tentativa decaracterizar a los infortunios como patologas que deben sermedicamente asistidas, as como es preciso negarse a admitir unconcepto de salud fundado en una asociacin con todo aquelloque consideramos como moral o existencialmente valorable. Porel contrario, es preciso pensar en un concepto de salud capaz decontemplar y de integrar la capacidad de administrar en forma

autnoma ese margen de riesgo, de tensin, de infidelidad, y porque no decirlo, de malestar con el que inevitablemente todosdebemos convivir.

Si analizamos ahora el concepto de salud de la OMS desde laperspectiva terica apuntada por Canguilhem, veremos que aqutambin existe un equvoco y una superposicin entre los conceptosde salud y normalidad. Es que el concepto de normal es doble. Porun lado nos remite, como ya vimos, a la nocin de promedioestadstico, de constantes y tipos, pero por otro lado, se trata de unconcepto valorativo que se refiere a aquello que es considerado

como deseable en un determinado momento y en una determinadasociedad. Ocurre que, tal como afirma Michel Foucault (1992, p. 181),el elemento que circula de lo disciplinario a lo regulador, que seaplica al cuerpo y a las poblaciones y que permite controlar elorden del cuerpo y de los hechos de una multiplicidad humana esla norma.

Es por eso que para Canguilhem (1976, p. 204), el concepto denormal, entendido como valor, no se opone ni a la enfermedad nia la muerte, sino a la monstruosidad que es su contra-valor vital. Yla monstruosidad no es un fenmeno biolgico, sino que es

intermediario entre lo mdico y lo jurdico. Monstruosidad se asociaa diferencia, a variabilidad de valor negativo en sentido vital ysocial. Es aquello que consideramos como social y medicamentepeligroso y nocivo.

Recordemos que la definicin de la OMS nos habla de un estadode bienestar fsico, mental y social. Sin embargo, parece noconsiderarse que lo que llamamos bienestar se identifica con todoaquello que en una sociedad, y en un momento histrico preciso,es valorizado como normal excluyendo, en consecuencia, todoaquello que desvalorizamos y consideramos como simple anomala

o monstruosidad.Esta definicin corre por lo menos dos riesgos. Por un lado se

limita a valorizar la capacidad de aceptacin de aquello que esconsiderado como deseable, desconociendo as, que el concepto


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de salud excede la aceptacin y se vincula con la capacidad de sernormativo. Por otra parte, y como ya lo dijimos, Canguilhem toma

como punto de partida para sus anlisis un hecho que contradiceesa definicin fundamentada en el concepto de bienestar. Paral, las infidelidades del medio, los fracasos, los errores y el malestarforman parte constitutiva de nuestra historia y desde el momentoen que nuestro mundo es un mundo de accidentes posibles, lasalud no podr ser pensada como carencia de errores y s como lacapacidad de enfrentarlos.

El concepto de bienestar, tal como el concepto de equilibrio,limita el alcance de la salud a ese mbito que es propio del conceptode normalidad, que piensa la normalidad, ya no en trminos de

promedios estadsticos y constantes funcionales, sino en trminosde valores que son social e histricamente afirmados como tales.El concepto de la OMS excluye cualquier posibilidad de pensar

en las anomalas como simples variaciones del tipo especfico quepueden devenir, en ciertas circunstancias, tambin normativas. Estonos lleva a otra dificultad. En el momento en que se asocian losconceptos de normalidad y salud, tambin y como consecuenciainevitable, se asociarn los conceptos de patologa y anomala.Siendo as, cualquier variacin del tipo especfico (tal es la definicinque Canguilhem da de anomala) ser considerada como patolgica,

esto es como una variacin biolgica de valor negativo yconsecuentemente como medicalizable. Esta extensin de lateraputica a cualquier variabilidad parece olvidar que la patologaslo puede ser as considerada por referencia al reconocimientoque el propio ser vivo hace de s como enfermo, pues slo lpuede conocer el punto exacto en que comienza la enfermedad.Ese punto estar dado por la incapacidad de dar respuesta a losdeberes que su medio le impone. Como ya sealamos, estarenfermo es poder vivir slo en un medio restricto, limitado.

Por fin, digamos que las mismas dificultades sealadas por Dejours

(1986) al hablar de bienestar mental se repiten al hablar de bienestarsocial. Como afirmar Canguilhem (1990a, pp. 223 e ss.) en sucrtica a Comte: no podemos hablar sin ambigedad de normalidady de patologa social. Lo normal y lo patolgico, aunque nos remitana valores sociales, no pueden ser pensados independientementede los valores vitales y, consecuentemente, no pueden serpredicados sin generar dificultades en lo social.

Segn la concepcin de Canguilhem, no existen las as llamadaspatologas, ni las as llamadas anormalidades sociales. En ese sentidoun malestar social, bajo ningn aspecto, podra ser pensado como

una patologa tal como puede ser, por ejemplo, aquel que esexperimentado por un extranjero ante las dificultades e infidelidadesque su nuevo medio le impone. Es justamente en ese ampliomargen de patologas sociales donde pueden centrarse las crticas


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a Comte y a Durkheim. Ambos supusieron, aunque de manerasdiferentes, que es posible trazar analogas entre el cuerpo y la

sociedad y que, en consecuencia, es posible hablar de anomalas ode patologas sociales que abarcan un amplio espectro que puedeincluir al suicidio, al crimen o a la revolucin.

La salud como valor social

Analicemos ahora el concepto ampliado de salud formuladoen la VIII Conferencia. El mismo posee la capacidad y el mritode haber conseguido direccionar la atencin para la estrechaconexin existente entre la salud de los sujetos y la sociedad de la

que forman parte.Recordemos su enunciado: En sentido amplio la salud es laresultante de las condiciones de alimentacin, habitacin, educacin,renta, medio ambiente, trabajo, transporte, empleo, tiempo libre,libertad, acceso y posesin de tierra y acceso a los servicios desalud. Siendo as, es principalmente el resultado de las formas deorganizacin social, de produccin, las cuales pueden generargrandes desigualdades en los niveles de vida (Fase Publicaes,1987, pp. 10-1).

Nos encontramos aqu con la explicitacin de un reconocimiento

que ya era propio de la tradicin higienista centrada en ladeterminacin social de la enfermedad. Tal reconocimiento nosparece, sin duda, que no tiene objecin. Resulta imprescindibleexplicitar, aunque sea bajo una enunciacin meramente agregativa,los factores que socialmente inciden y determinan el estado desalud y de enfermedad de los sujetos, considerados individualmenteo como grupos humanos. Creemos, sin embargo, que es precisocuestionar este concepto en la medida en que reproduce algunosde los mismos errores que ya sealamos cuando nos referimos a ladefinicin de la OMS. En tal sentido creemos que puede resultar

esclarecedora la crtica que Paulo Cesar Nascimento (1992) dirigecontra este concepto. Aun sin tomar como punto de partida parasu anlisis el pensamiento de Georges Canguilhem, este autordeber privilegiar necesariamente la pluralidad, la diversidad y lasingularidad, siendo que estos son elementos constitutivos de laproblematizacin arendtiana de la condicin humana en la quefundamenta sus reflexiones.

Segn este autor, la conceptualizacin de la VIII Conferenciaacaba situando la salud y la enfermedad como fenmenossuperestructurales que reproducen, como una resultante o como

un reflejo, una nica dimensin considerada como determinanteabsoluta: la base socioeconmica o infraestructura econmica.As, aquella que se propone como la forma ms progresista einnovadora de conceptualizar la salud, puede acabar por resultar


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polticamente poco operativa o simplemente inhibidora de accionesefectivas. Como afirma Nascimento (idem, p. 189), no es difcil

deducir a partir de esta conceptualizacin que slo se podr alcanzarla salud plena transformando las formas de organizacin social deproduccin, o sea instituyendo una nueva sociedad. Siendo as,esta definicin nos coloca delante de un desplazamiento significativo.La poltica de salud deja de tener un objetivo propio y pasa a serconsiderada como instancia de una estrategia ms abarcadora: latransformacin social. No se consideran as las intervencionesefectivamente realizadas que son pensadas como propias depolticas reformistas.

Los riesgos de esta conceptualizacin son varios. En primer

lugar se pierde cualquier referencia a una especificidad biolgicao psquica de la enfermedad, no se la toma en cuenta, siendoexcluida cualquier referencia a una dimensin vital. El bios noes mencionado ni siquiera como un elemento ms entre todos losque all se explicitan. En segundo lugar, y como consecuencia deesa omisin, parece quedar excluido de la polaridad salud-enfermedad cualquier afeccin que no sea resultante de condicionessociales precarias, fenmeno que se desmiente cuando observamoslas condiciones de salud de pases opulentos. Como afirmaNascimento siguiendo a Hannah Arendt, la polaridad salud-

enfermedad no es slo una resultante, sino tambin una constanteque nos remite a la polaridad insuperable y universal existenteentre la vida y la muerte. Sin pretender negar o disminuir laimportancia de la determinacin social de la enfermedad, creemosnecesario sealar que una conceptualizacin operativa de saludno puede reducir su alcance a un efecto de las desigualdadessociales entendido como elemento exclusivo y excluyente.

Existe otro lmite de la conceptualizacin dada por la VIIIConferencia que se vincula con aquel que sealamos al hablar delconcepto de la OMS. Me refiero a la amplitud y extensin que

alcanza una definicin agregativa en la que todos, absolutamentetodos, los rdenes de la existencia pueden ser pensados en trminosde salud-enfermedad: trabajo, alimentacin, tiempo libre, placeretc. En la medida en que aceptamos tal extensin corremos elriesgo de que todos los mbitos de la existencia de los hombrespuedan ser considerados como medicalizables. El mbito de laasistencia y del saber mdico (con toda la amplitud que este trminoimplica) pueden ser extendidos inclusive a espacios aparentementetan subjetivos e individuales como es, por ejemplo, el de lafelicidad. A este respecto concordamos con la apreciacin de

Nascimento relativa a los riesgos de esta extensin. De la formaen que se coloca la salud en las resoluciones de la VIII CNS,queda la impresin de que el movimiento sanitario se quiere colocarcomo clase universal en la perspectiva que Marx le atribua al


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proletariado, no restndole a las otras fuerzas nada para hacer. Osea el movimiento sanitario desde esta perspectiva se erige como

el rey filsofo de la sociedad, es el que al colocar la cuestin dela salud como eje de todas las transformaciones necesarias a lasociedad termina creyndose con el derecho de tener la palabrafinal sobre todas las luchas reivindicatorias existentes, en muchasde las cuales, la salud aunque sea importante, no es el tema principalni el camino para reivindicaciones ms radicales (idem, ibidem,p. 190). Intentar reducir todos los fenmenos de la existencia a ladualidad salud-enfermedad puede llevar a equvocos, tanto a la horade exigir reivindicaciones y derechos que ni siempre pueden serpensados en trminos de salud, como a la hora de legitimar una

extensin de respuestas teraputicas para los conflictos sociales.Resta finalmente problematizar el concepto de salud de la VIIIConferencia a partir de las teorizaciones de Canguilhem. En primerlugar, creemos que este retorno puede resultar operativo desde elmomento en que los conceptos de salud y enfermedad son pensadosen el interior de un juego que se establece entre determinacionessociales y lmites o capacidades vitales. Este concepto supone unapolaridad entre el organismo y su medio social. Pero, podraobjetarse que aun cuando Canguilhem nos hable insistentementede esa polaridad, parece excluir una preocupacin consistente y

claramente direccionada para esos determinantes sociales de lasenfermedades. Dicho de otro modo, se podra objetar que al hablarde la necesidad de integrar esas infidelidades del medio como unelemento indispensable para tematizar la salud, se corre el riesgode legitimarlas en lugar de combatirlas.

Creemos que es posible y necesario hacer otra lectura deltexto de Canguilhem. Si el concepto de salud se define por esacapacidad de tolerancia para con las infidelidades del medio y sise trata de un concepto relativo, en el sentido de que existenpersonas ms o menos saludables en situaciones concretas,

entonces podemos concluir que el mismo debe ser extendido,no slo a la capacidad de auto cuidado, sealada por Canguilhem(1990a, p. 158) como un elemento central, sino que tambindebe contemplar, y de un modo privilegiado, a todos esosdeterminantes sociales que la definicin de la VIII Conferenciaenumera. La distribucin de la enfermedad en la poblacin noshabla directamente de la vinculacin existente entre esapropensin a caer enfermo y la falta de condiciones mnimas enlo que se refiere a alimentacin, habitacin, educacin etc. Sipensamos por ejemplo en la tuberculosis, podremos observar

que los organismos menos saludables son aquellos que poseenmenor capacidad (falta de alimentacin, de vivienda, de educacin,incapacidad de auto cuidado etc.) para tolerar y enfrentar estainfidelidad (en este caso el bacilo de Koch) que su medio presenta.


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Lo mismo podemos decir si pensamos en el caso frecuente dechicos desnutridos o con deficiencias por falta de alimentacin y

de estimulacin apropiadas. Muchas veces pueden sobrevivir encircunstancias muy determinadas y controladas pudiendo serconsiderados como normales, compatibles con su medio. Pero,si este medio es alterado, si pasamos de un medio restrictivo ycontrolado para un medio plagado de infidelidades es muy posibleque no posean la capacidad para tolerarlas y entonces aquello queera normal se convierte en patolgico. Esto significa que capacidadde tolerancia para enfrentar las dificultades est directamentevinculada a valores no slo biolgicos sino tambin sociales (idem,ibidem, p. 162).

La salud colectiva

Para concluir, es preciso que nos interroguemos por laoperatividad del concepto de salud esbozado por Canguilhemcuando pretendemos hacer extensivo este concepto, ya no a sujetosindividuales, sino a grupos o poblaciones, esto es cuando nospreocupamos por la salud pblica. Sin duda, el concepto de la VIIIConferencia persegua un objetivo que no podemos dejar deconsiderar. Ese objetivo es el de apuntar para esas carencias, esas

faltas, que inevitablemente son elementos determinantes en lapropagacin de las ms variadas enfermedades. Pero, el conceptovulgar de salud del que nos habla ese autor nos invita a sercuidadosos con esa extensin.

Existe un elemento que muchas veces no se lo toma en cuentaen el momento de programar polticas pblicas y accionescolectivas de salud. Se trata de un hecho que Canguilhem (1990b,pp. 27-8) destaca al hablar de las intervenciones que la saludpblica realiza sobre las poblaciones. Recordemos la extensinque Canguilhem hace del enunciado de Lerich: La salud no es

slo la vida en el silencio de los rganos, es tambin la vida en ladiscrecin de las relaciones sociales.

Si consideramos este simple hecho que es la discrecin,veremos que el propio concepto de salud pblica pareceobjetable. Para Canguilhem (idem, p. 28) sera ms correcto hablarde salubridad. Esto porque la salud como fenmeno que noposee una idea que le corresponda, como un fenmeno que es almismo tiempo presente y opaco, parece ser ajeno al espacio de lopblico. La salud se desenvuelve en el silencio cotidiano, en elanonimato. El hombre sano, que se adapta silenciosamente a sus

tareas, que vive su existencia en la libertad relativa de suselecciones, est presente en la sociedad que lo ignora. La vida enel silencio de los rganos reclama como contrapartida que esesilencio sea ignorado, reclama la discrecin de las relaciones. Por


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el contrario, quien solicita atencin, quien precisa ser escuchado,es aquel que se sabe y se siente enfermo. Es el enfermo quien

pide ayuda, quien llama la atencin. Y es por eso que debera serla enfermedad, y no la salud, lo que se inscribe en el dominio delo pblico, de lo publicitado.

Si nuestro mundo es un mundo de accidentes posibles, dedificultades e infidelidades y si la salud es entendida a partir delconjunto de esos poderes que nos permiten, a cada uno de nosotros,vivir bajo la imposicin de ese medio que en principio noescogimos, entonces es preciso y necesario que pensemos que ladiscrecin debe ser uno de los elementos, y no el menosimportante, a ser considerados a la hora de planificar polticas

pblicas, tanto de asistencia como de prevencin. Sin embargo,para que esta discrecin pueda ser efectiva, para que no setransforme en omisin, debemos recordar una vez ms que ladefinicin de salud esbozada por Canguilhem implica que esemargen de seguridad y de tolerancia debe ser ampliado en unmximo posible. La salud como producto implica no slo seguridadcontra los riesgos, sino tambin capacidad para corregir ese margende tolerancia, amplindolo de modo tal que nos permita enfrentarlos.Sin poder de expansin, sin dominio sobre las cosas, la vida esindefendible (idem, ibidem, p. 27). Podemos hablar de salud cuando

tenemos los medios para enfrentar nuestras dificultades y nuestroscompromisos. Y la conquista y ampliacin de esos medios es unatarea al mismo tiempo individual y colectiva.

La salud es la libertad de darle al cuerpo de comer cuandotiene hambre, de hacerlo dormir cuando tiene sueo, de darleazcar cuando baja la glicemia. No es anormal estar cansado o consueo, no es anormal tener una gripe ... . Puede que sea normaltener algunas enfermedades. Lo que no es normal es no podercuidar de esa enfermedad, no poder ir a la cama y dejarse llevarpor la enfermedad, no poder dejar que las cosas sean hechas por

otros por algn tiempo, no poder parar de trabajar durante la gripey despus poder volver (Dejours, 1986, p. 11). Como vemos, lasalud entendida como margen de seguridad exige que integremosaquellos elementos relativos a las condiciones de vida que fueronenunciados en la definicin ampliada de la VIII Conferencia.Solamente que esa integracin se da de un modo diferente. Pues,tanto Dejours como Canguilhem parten de una misma suposicin:La salud de las personas es un asunto ligado a las propias personas.Esta idea es primordial y fundamental. No se pueden sustituir losactores de la salud por elementos exteriores (idem, ibidem, p. 8).

O dicho de otro modo, la frontera entre lo normal y lo patolgicoslo puede ser precisa para un individuo consideradosimultneamente. Es cada individuo quien sufre y reconoce susdificultades para enfrentar las demandas que su medio le impone.


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Recebido para publicao em agosto de 1997.

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