ORIGINALES

EPOC Y DESNUTRICIÓN. RESULTADOSDE UN PROTOCOLOL.M. ENTRENAS COSTA, F. SANTOS LUNA, L. MUÑOZ CABRERA,J. MUÑOZ ALGUACIL y A. COSANO POVEDANOServicio de Neumología. Hospital Regional Reina Sofía. Córdoba.

Se estudian 35 pacientes diagnosticadios de enfer-medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e ingre-sados por causas inherentes a su broncopatía con unprotocolo de evaluación nutricional. El 88 % de losenfermos mostró algún déficit. El marasmo fue lamainutrición más frecuentemente hallada (71 %). Losparámetros nutricionales más fiables fueron el índicede creatinina/talla (ICT), el pliegue cutáneo tricipital(PCT), la circunferencia media muscular braquial(CMMB) y la circunferencia media braquial (CMB).Se encontró correlación entre parámetros antropomé-tricos estimativos de la masa muscular (CMMB yCMB) y la capacidad vital forzada (FVC) y PaCO¡ (p< 0,05) como índices de función pulmonar. Se dis-cute la interacción desnutrición-insuficiencia respirato-ria, valorándose la utilidad de cada parámetro ennuestro caso.

Arch Bronconeumol 1987; 23:60-64.

COPD and mainutrition. Results of a studyprotocol

Thirty ñve patients with chronic obstructive pulmo-narv disease (COPD) admitted to hospital due to se-vera! reasons related to COPD were studied using anutritional assessment protocol. At least one nutritio-nal deficiency was found in 88 % of the patients. Ma-rasmus was the most common form of mainutritionamong our patients (71 %). The most reliable nutri-tional parameters were the creatinine/height ratio(ICT), the tricipital cutaneous fold (PCT), the meanbrachial muscular perimeter (CMMB) and the meanbrachial perimeter (CMB). A correlation was foundbetween anthropometric parameters related to muscu-lar mass (CMMB and CMB) and torced vital capacity(FVC) and PaCO¡ (p < 0.05) as pulmonary functionindexes. The mainutrition-respiratory failure interac-tion is discussed while assessing the usefulness ofevery parameter used in our study.

Introducción

El conocimiento intuitivo que los clínicos ha-bían tenido durante mucho tiempo sobre la exis-tencia de una desnutrición en el enfermo coninsuficiencia respiratoria crónica se ha vistocorroborado en los últimos años con la apariciónde una serie de trabajos indicativos de que existeun descenso ponderal, como reflejo de una mal-nutrición latente o manifiesta, en el 40-70 % dela población con enfermedad pulmonar obstruc-tiva crónica (EPOC) siendo más acusado en lospacientes con fallo respiratorio que necesitan hos-pitalización1-5. Este aspecto del enfermo conEPOC ha recibido poca atención en nuestro país.Por otra parte, está bien establecido que la mal-nutrición induce un deterioro de la función mus-cular y, en consecuencia, reduce la capacidadpara mantener niveles adecuados de ventilación.Además, los enfermos con mayores déficits nutri-cionales están predispuestos al fallo respiratorio.Todavía se desconoce si estos cambios son conse-cuencia o contribución al mal estado clínico. Si

Recibido el 2-4-86 y aceptado el 27-10-86.

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realmente tuvieran un efecto deletéreo sobre lacondición clínica, su detección precoz e interven-ción terapéutica prevendrían ulteriores complica-ciones.

El objetivo del presente trabajo es valorar siexiste desnutrición en nuestros enfermos conEPOC, su tipo y grado, determinar qué paráme-tros nutricionales son más útiles en la evaluaciónde estos pacientes y comprobar si existe relaciónentre desnutrición y situación funcional respirato-ria.

Material y métodos

Durante los meses de noviembre 85 a enero 86 se han estu-diado prospectivamente los enfermos ingresados en nuestroServicio de Neumología. Eran incluidos en el protocolo de eva-luación nutricional si cumplían criterios clínicos, radiológicos,fisiopatológicos, electrocardiográficos y analíticos de EPOCtipo enfisema o mixta6 y si el ingreso era debido a problema in-herente a su broncopatía, fundamentalmente situaciones de des-compensación secundaria a procesos infectivos y/o espásticosde las vías respiratorias. Fueron excluidos del estudio si presen-taban otra causa conocida capaz de alterar de forma negativa elestado nutricional: neoplasia, hepatopatía, cardiopatía primariaavanzada, nefropatía, enfermedad endocrino-metabólica o in-tervención quirúrgica en los seis meses previos.

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L.M. ENTRENAS COSTA ET AL.-EPOC Y DESNUTRICIÓN. RESULTADOS DE UN PROTOCOLO

TABLA IEstado funcional al ingreso

TABLA IIIFiabilidad de parámetros

FVC: 60.57 + 25.75FEV 1: 35.29 + 22.19FEV 1 %: 48.89 ± 15.91

pH: 7.370 ± 0.001PaCO;: 46.26 ± 16.64Pa0¡: 59.18 ± 15.40

Gasometria expresada como X ± SD. Parámetros espirométricos expresa-dos como % del predicho ± SD.

Los criterios de inclusión fueron cumplidos por 35 enfermostodos varones con historia de hábito taháquico y edad media59,46 + 9,16 años (x ± SD) a los que se les realizó historiaclínica y exploración física, radiografía de tórax en dos proyec-ciones, electrocardiograma, hematimetría completa, bioquímicaelemental de sangre incluyendo enzimas, espirometría simplecon espirómetro seco y gasometría arterial.

La evaluación del estado nutricional se llevó a cabo en losprimeros 5 días de hospitalización para obviar en lo posible losefectos negativos de la estancia hospitalaria sobre la nutrición7.Básicamente era una modificación del propuesto por la Scottand White Clinic" y puede dividirse en:

Parámetros antropométricos:Peso corriente (PC) y talla obtenidos por báscula y reglilla

graduada. Peso ideal (PI) calculado en tablas estándar según latalla. Porcentaje del peso ideal (% PI), según la fórmula % PI= PC x 100/PI. Pliegue cutáneo tricipital (PCT) medido conlipocalibre de presión continua. Circunferencia media braquial(CMB) medida con cinta métrica en el punto medio olécranon-acromion. Circunferencia media muscular braquial (CMMB)según la fórmula CMMB - CMB - (0,314 X PCT).

Parámetros analíticos:Excreción urinaria de creatinina en 24 horas. Debido a su va-

riabilidad' se consideró el valor promedio de tres determinacio-nes obtenidas en días consecutivos10. Relacionando la cifra ob-tenida con la «esperada» para un adulto normal de la mismaedad y sexo se obtiene el índice de creatinina/talla (ICT)10. Al-búmina, cuantificada por proteinograma. Transferrina, medidapor inmunodifusión radial.

Parámetros estimativos de la competencia inmune:Linfocitos totales, derivados de la fórmula: linfocitos tota-

les — total leucocitos x % linfocitos.Análisis de resultados con estadístico «Z» de la distribución

normal, «t» de Student y coeficiente de correlación <cr» dePearson.

Resultados

La gasometría arterial al ingreso mostraba glo-balmente una hipoxemia leve a moderada con li-gero aumento de la PaCO;. En la espirometría

%PIPCTCMBCMMBICTAlbúminaTransferrina

Banda porcentual verdadera

Cuota inferior

12%36%29%34%46%20%18%

Cuota superior

47%76%69%74%85%59%56%

practicada existía un síndrome obstructivo mode-rado a severo registrándose sólo en cuatro enfer-mos mejoría'de parámetros tras la administraciónde broncodilatadores (tabla I).

Los resultados de la evaluación nutricional, de-tallados por parámetro considerado, se recogenen la tabla II. Siguiendo los criterios de New-marks se ha clasificado el grado de desnutriciónpara cada parámetro en leve, moderado o severo,según sea del 90, 60-90 o menor del 60 % teó-rico calculado éste en tablas estándar. Conocidoslos porcentajes de enfermos que, enfrentados conlos valores teóricos, no alcanzaron más del 90 %de normalidad en cada parámetro observado, seevaluó la fiabilidad de los porcentajes con unriesgo de error del 1 %. Por fiabilidad debe en-tenderse la banda porcentual donde presumible-mente, y con un nivel de confianza del 99 %, seencuentra la verdadera proporción de sujetos quese alejan de la normalidad. Para el estudio se em-pleó el análisis del estadístico «Z» de la distribu-ción normal. Los resultados para cada parámetro,expresando la banda porcentual verdadera, se re-flejan en la tabla III.

En la tabla II, en las columnas de normales ypatológicos se reseña el valor medio para cadaparámetro. La diferencia entre las medias de losvalores normales y los patológicos, para cada pa-rámetro, fue siempre significativa (p < 0,001).

TABLA IIEstado nutricional

Parámetro

%PIPCTCMBCMMBICTALBTRFLT

Normales > 90 %

N % x26 74 11515 43 1518 51 2816 46 2410 31 11222 63 423 66 32224 69 2.813

Leve 90 %

N %— —— —— —— —— —10 29— —5 14

Moderada 60-90 %

N %9 26

12 3417 4919 5411 343 8

10 291 3

Grave < 60 %

N %— —8 23

— —— —11 34— —1 65 14

Total patológicos

N % x9 26 81

20 57 817 49 2319 54 2122 69 6313 37 311 34 18111 31 1.108

P

< 0.001< 0.001< 0.001< 0.001< 0.001< 0.001< 0.001< 0.001

% PI: Porcentaje del peso ideal; PCT: Pliegue cutáneo tricipital (mm); CMB: Circunferencia media braquial (cm).CMMB: Circunferencia media muscular braquial (cm); ICT: índice creatinina/talla; ALB: Albúmina sérica (g/100 mi).TRF: Transferrina (mg/100 mi); LT; Linfocitos totales por mililitro.

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOG1A. VOL. 23, NUM. 2, 1987

TABLA IVTipo del mainutrición

Marasmo

Tipo KwashiorkorMixtoNormal

25 (71,4%)

06 (17,2 %)4(11,4%)

LeveModeradoSevero

4138

Por lo que se refiere al tipo de déficit nutricio-nal (tabla IV) en 25 enfermos se encontró un ma-rasmo, en seis tipo mixto sin encontrarse ningúndéfict tipo kwashiorkor. En sólo cuatro enfermosel estado nutricional se pudo considerar por en-cima del 90 % del teórico en todos los paráme-tros y se estimó como normal.

La correlación entre parámetros nutricionales ylos estimativos de la función pulmonar se realizómediante el cálculo del coeficiente «r» de Pear-son. Sólo encontramos correlación a nivel signifi-cativo (p < 0,05) entre parámetros antropométi-cos estimativos de la masa muscular (CMB yCMMB) y la PaCO¡ y capacidad vital forzada(FVC).

Discusión

Para la valoración nutricional, el cuerpo puedeconsiderarse dividido en seis compartimentos in-dependientesn (fig. 1) llamados grasa, piel yhueso, masa extracelular, proteínas plasmáticas,protemas viscerales y proteínas somáticas o masa

muscular. Durante la desnutrición los materialesde cada compartimento son utilizados en mayor omenor cuantía con objeto de proporcionarenergía a los procesos metabólicos esenciales. Elgrado de utilización de cada compartimento esimportante ya que no sólo sirven como mero al-macén de calorías, sino que participan en múlti-ples funciones10. Especial relevancia guarda la de-plección proteica, ya que no existe una cantidadilimitada de proteínas.

Las técnicas de evaluación nutricional derivande los trabajos de Brozeck12 y Blackburn13, estosautores demostraron que una serie de medidasantropométricas y bioquímicas, junto con el re-cuento total de linfocitos y la medida de la reacti-vidad cutánea a antígenos comunes, eran capacesde detectar las alteraciones que los déficits nutri-cionales causaban en los distintos compartimentoscorporales (fig. 1). Comparando los datos obteni-dos para cada paciente con los de una poblaciónestándar «normal» se obtiene un perfil del estadonutricional, aunque hay que tener en cuenta quela rigurosa aplicación de estos parámetros a unpaciente sin una previa y extensa evaluaciónclínica puede inducir a cometer graves errores10.

La revisión de nuestros enfermos nos lleva a laconclusión de que existe algún tipo de déficit nu-tricional en el 88 %, cifra superior a la que seseñala como media en la literatura y que oscila entorno al 60 %1'4, probablemente por incluirse enestos trabajos enfermos con EPOC tipo bronqui-tis crónica. En los criterios de selección hemos se-guido los de Openbrier5 que señala diferencias enel estado nutricional del enfisema y la bronquitis

Total proteínas

Grasa Pliegue cutáneo tricipital

75

65

40

Piel y esqueleto

Extracelular

Proteínas plasmáticas

Proteínas viscerales

Proteínas somáticas

6,3

0,3

1,5

4,5

Albúmina, transferrina, linfocitos,antígenos cutáneos

PC, Pl, % Pl, CMB, CMMB, ICT

Fig. 1. ( omparlimenlus corporales y procedimientos sugeridos para su evaluación. Modificado de Blackburn. PC: peso corriente; Pl: peso ideal;% Pl = porcentaje de peso ideal; CMB: circunferencia media braquial; CMMB: circunferencia media muscular braquial: ICT: índice de créatenina/talla.

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crónica, no encontrándose alteraciones en estosúltimos.

La mainutrición tipo marasmo, originada pordieta deficitaria en calorías y caracterizada pordescenso de la masa somática y depósitos grasoscon preservación de los depósitos viscerales, hasido la más habitual en nuestra serie (71 %)como en otros trabajos previos y más si se refierea enfermos hospitalizados' \ En general, este tipode déficit se describe como el habitual que puedeadquirir todo paciente que ingresa en un hospitalpor enfermedad no quirúrgica14'15 y que puedepasar a una mainutrición tipo mixto si existe unfactor desencadenante como la infección persis-tente4'7'16, tan frecuente en estos enfermos3'4'17'18 yque a su vez condiciona la hospitalización, lo queexplica los 6 enfermos en que detectamos estaanomalía. Este trastorno nutricional tiene su ori-gen en una toma calórica diaria descendida, comose ha comprobado en pacientes hospitalizados porEPOC y que presentaban signos de mainutriciónsevera (definida ésta por PCT < 60 % del están-dar)3. Aunque algunos autores2 han detectadouna ingesta calórica inversamente proporcional aldeterioro de los parámetros somáticos, lo quedaría un número de calorías por kg de peso au-mentado en relación a sujetos sanos. Sin em-bargo, en el mismo trabajo se demuestra que elanálisis de las calorías necesarias basado en elconsumo de oxígeno en reposo, tanto en los pa-cientes ambulatorios como hospitalizados, indicauna ingesta calórica inapropiada, cuya traducciónclínica es una pérdida de peso fundamentalmentea expensas de los depósitos grasos con relativaconservación de los proteicos''4. La grasa corpo-ral representa la adaptación a la ingesta calórica ysus reservas descienden con la inanición, así en lamuerte por hambre existe una severa depleccióngrasa (70-90 % de los depósitos) con moderadadeplección proteica (20 %)19, de aquí que se hayavalorado mucho la determinación seriada del plie-gue graso como método fácil, no invasivo y eco-nómico en el seguimiento clínico''3'10.

Varios factores han sido implicados para expli-car este disbalance calórico, desde estudios depersonalidad2 hasta que la disnea incapacitaríapara poder comer'. Más verosímil parece la hipó-tesis que atribuye a un aumento de las calorías dela dieta un incremento de la producción de C0¡en pacientes muy sensibles a estos cambios2. Apesar de todo, el déficit de calorías y su conse-cuencia inmediata, el descenso ponderal, perma-necen inexplicados hasta ahora'"5, aunque se co-noce que los efectos de la desnutrición en elaparato respiratorio pueden centrarse en tres as-pectos'7. En primer lugar, induciendo cambios enel parénquima pulmonar similares a los encontra-dos en el enfisema, así como alteraciones bioquí-micas del surfactante20, estas últimas se corrigie-ron con la replección nutricional pero no así la

lesión anatómica. En segundo lugar, el hambredesencadena la neoglucogénesis, cuyo efecto in-mediato es el paso de átomos de carbono de losaminoácidos musculares a carbonos de glucosa,con la consiguiente atrofia muscular, disminuciónde fuerza y reducción de la capacidad para man-tener niveles adecuados de ventilación. Ademásse ha demostrado que la contractibilidad de las fi-bras restantes está reducida'7'2''23. Por último, sehan detectado anomalías a nivel de los meca-nismos de defensa pulmonar, fundamentalmentealteraciones del epitelio y descenso de la IgA se-cretora'7, Probablemente, estas anomalías contri-buyan a una mayor incidencia y severidad de lasinfecciones.

Por lo que se refiere a la utilidad de cada pará-metro analizado en el estudio, la fiabilidad decada uno se recoge en la tabla III. Dentro de estabanda porcentual se encuentra la verdadera pro-porción de sujetos con EPOC tipo enfisema omixto y desnutrición. Obviamente, y dado lo re-ducido de la muestra, obliga a que la citadabanda sea muy elástica, por lo que el presente es-tudio debe quedar abierto a ser completado en unfuturo con un mayor número de observacionesque reduzcan la banda porcentual. No obstante, ysi suponemos que la cuota inferior fuera la pro-porción verdadera buscada, es decir, conside-rando que como mínimo en una población conEPOC, en sucesivas determinaciones encontraría-mos alteraciones nutricionales en porcentaje simi-lar al de la cuota inferior, podemos deducir quelos parámetros que más casos de anormalidadproporcionan son el ICT, el PCT, la CMMB y laCMB. Tales parámetros podrían afectar a más del75 % de la población patológica. Pero dado locomplejo y variable que puede resultar la deter-minación del ICT9'10 y que, al igual que la CMB yCMMB, evalúa masa proteica somática, nos hacepensar en estas últimas como las más rentables ala hora de estimar este compartimento en nues-tros enfermos. Son fáciles de realizar, económi-cas, reproducibles y no invasivas, lo que las con-vierte en ideales para la monitorización delpaciente ambulatorio. Además se correlacionaroncon la FVC y la PaCOz como estimativas de lafunción ventilatoria y, aunque la significación es-tadística fue baja (p < 0,05), en estudios sobreenfermos enfisematosos puros se ha encontradomayor grado de correlación5. El PCT reúne lasmismas ventajas que los dos parámetros antropo-métricos anteriores y, aunque evalúe un comparti-mento diferente, es útil para valorar al inicio elgrado de deplección grasa y, en el seguimiento, laefectividad de la replección nutricional.

La albúmina y transferrina, reflejo de la masaproteica visceral'6, y dado que este comparti-mento sólo se afecta en los últimos estadios delmarasmo o en los déficits mixtos, sólo descendie-ron en 13 y 11 pacientes respectivamente.

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El contaje de linfocitos totales se encontró des-cendido en 11 pacientes, entre los que se incluyenlos ocho de marasmo severo (tres de los cualesfallecieron durante la realización del protocolo).Aunque se haya comprobado una disminución dela respuesta inmunitaria en la desnutrición1'3'4'17'18,hay que tener en cuenta que el sistema inmune esmuy complejo e influyen en él múltiples aspectosque pueden ser sensibles o no a la desnutrición.

Por último, aunque clásicamente se ha habladode bajo peso en estos enfermos, éste no se en-cuentra entre los parámetros más fiables en nues-tro estudio, probablemente, y como señalan otrosautores23'24, exista un aumento del líquido extracelu-lar en la mainutrición que se vea agravado en elpaciente con EPOC por su tendencia a retenerlíquidos si existe un fallo ventricular derecho aso-ciado, y la terapéutica que se utiliza, diuréticos ycorticosteroides, capaz de modificar el agua extra-celular.

En conclusión, nos encontramos ante un as-pecto poco estudiado hasta ahora en el pacientecon EPOC, pero no por ello sin importancia,como lo demuestra el alto porcentaje de afectados.Pensamos que como mínimo unas simples deter-minaciones antropométricas deben entrar a for-mar parte de la exploración rutinaria de todo pa-ciente. Si bien los factores nutricionales per sepuede que no precipiten el fallo respiratorio nocabe duda que una vez establecido juegan un pa-pel importante en su mantenimiento, por lo queel estudio de los déficits nutricionales deberácompletarse en un futuro con trabajos que de-muestren los efectos de la replección nutricional.Aún no existen grandes series publicadas en estesentido pero, como piensa Rochester17, cuandoexistan demostrarán que ésta es beneficiosa.

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