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Cmo citaBroncone
ARTICLE IN PRESSG ModelARBRES-638; No. of Pages 11Arch
Bronconeumol. 2012;xxx(xx):xxxxxx
w w w.archbronconeumol .org
Normativa SEPAR
Gua Espanola de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacolgico de
la EPOCestable
Marc MirJos AntoAdolfo Sia Institut dInveb CIBER de Enfec Unidad
de Ned Servicio de Nee Centro de Saluf Servicio de Mg Centro de
Salh Servicio de Nei Centro de Saluj Servicio de Urk Servicio de
Url Unidad Mdicm Fundacin Can Servicio de Ne
informa
Historia del artRecibido el 5 dAceptado el 11On-line el xxx
Palabras clave:EPOCTratamientoNormativa.
Keywords:COPDTreatmentGuidelines.
Autor paraCorreo elec
0300-2896/$ http://dx.doi.or este artculo: Miravitlles M, et al.
Gua Espanola de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacolgico de la
EPOC estable. Arch
avitllesa,b,, Juan Jos Soler-Catalunac, Myriam Called, Jess
Molinae, Pere Almagrof,nio Quintanog, Juan Antonio Riescoh, Juan
Antonio Triguerosi, Pascual Pineraj,mnk, Jos Luis Lpez-Camposl,b,
Joan B. Sorianom y Julio Ancochean
stigacions Biomdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Hospital
Clnic, Barcelona, Espanarmedades Respiratorias (CIBERES)umologa,
Servicio de Medicina Interna, Hospital de Requena, Requena,
Valencia, Espanaumologa, Hospital Clnico San Carlos, Madrid,
Espanad Francia, Direccin Asistencial Oeste, Madrid, Espana
edicina Interna, Hospital Universitario Mutua de Terrassa,
Terrassa, Barcelona, Espanaud Lucena I, Lucena, Crdoba,
Espanaumologa, Hospital San Pedro de Alcntara, Cceres, Espanad
Menasalbas, Toledo, Espanagencias, Hospital General Universitario
Reina Sofa, Murcia, Espanagencias, Hospital General Yage, Burgos,
Espanao-Quirrgica de Enfermedades Respiratorias, Instituto de
Biomedicina de Sevilla (IBiS), Hospital Universitario Virgen del
Roco, Sevilla, Espanaubet-CIMERA Illes Balears, Bunyola, Illes
Balears, Espanaumologa, Hospital Universitario de La Princesa,
Instituto de Investigacin Sanitaria Princesa (IP), Madrid,
Espana
cin del artculo
culo:e abril de 2012
de abril de 2012
r e s u m e n
El reconocimiento de la heterogeneidad clnica de la EPOC sugiere
un abordaje teraputico especcodirigido por los llamados fenotipos
clnicos de la enfermedad. La Gua Espanola de la EPOC (GesEPOC)
esuna iniciativa de la SEPAR que, conjuntamente con las sociedades
cientcas implicadas en la atencin apacientes con EPOC y el Foro
Espanol de Pacientes, ha elaborado una nueva gua de prctica clnica.
En elpresente artculo se describe la clasicacin de gravedad y el
tratamiento farmacolgico de la EPOC esta-ble. GesEPOC identica 4
fenotipos clnicos con tratamiento diferencial: no agudizador, mixto
EPOC-asma,agudizador con ensema y agudizador con bronquitis crnica.
La base del tratamiento farmacolgico dela EPOC es la
broncodilatacin, a la que se anaden diversos frmacos segn el
fenotipo clnico y la gra-vedad. La gravedad se establecer por las
escalas multidimensionales BODE/BODEx. Una aproximacina la gravedad
tambin se puede conseguir a partir de la obstruccin al ujo areo, la
disnea, el nivel deactividad fsica y la historia de agudizaciones.
GesEPOC supone una nueva aproximacin al tratamientode la EPOC ms
individualizada segn las caractersticas clnicas de los
pacientes.
2012 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los
derechos reservados.
Spanish COPD Guidelines (GesEPOC): Pharmacological Treatment of
StableCOPD
a b s t r a c t
Recognizing the clinical heterogeneity of COPD suggests a specic
therapeutic approach directed bythe so-called clinical phenotypes
of the disease. The Spanish COPD Guidelines (GesEPOC) is an
ini-tiative of SEPAR, which, together with the scientic societies
involved in COPD patient care, andthe Spanish Patient Forum, has
developed these new clinical practice guidelines. This present
arti-cle describes the severity classication and the
pharmacological treatment of stable COPD. GesEPOCidenties four
clinical phenotypes with differential treatment: non-exacerbator,
mixed COPD-asthma,
correspondencia.trnico: [email protected] (M. Miravitlles).
see front matter 2012 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.
Todos los derechos reservados.rg/10.1016/j.arbres.2012.04.001umol.
2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.04.001
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Cmo citaBroncone
ARTICLE IN PRESSG ModelARBRES-638; No. of Pages 112 M.
Miravitlles et al / Arch Bronconeumol. 2012;xxx(xx):xxxxxx
exacerbator with emphysema and exacerbator with chronic
bronchitis. Pharmacological treatment ofCOPD is based on
bronchodilation in addition to other drugs depending on the
clinical phenotype andseverity. Severity is established by the
BODE/BODEx multidimensional scales. Severity can also be
appro-ximated by assessing airow obstruction, dyspnea, level of
physical activity and history of exacerbations.GesEPOC is a new,
more individualized approach to COPD treatment according to the
clinical characte-
2012
Introducci
La enferteriza esencreversible yuna enfermlidad, y supEPOC es
unmuy heteroden denir teraputica
Desde 2del Plan de tegia en EPOmejorar la ay reducir stegia en
EPla participaGua Espanla Sociedadque conjunla atencinha
desarrolEPOC en Es
GesEPOCla SEPAR, fSEPAR-Semen el diagntambin recversin de lpara
el diag
En este tratamientoextensin ncolgico ni la evidenciaagudizada
yvida, se pue
Fenotipos c
La EPOCposible catefenotipo setes con EPOfenotipo deque solos
ocon EPOC e(sntomas, progresin debera ser pronstico ylograr
mejo
La gua Gmiento difecrnica; 2:
adorrstie losema
in d
enesenas cstero
estabaciondio dedent
y se l pac
es atar pca aamacuentes: e
in d
enotietams des nonentC19.a el dsuadsticoes20.
concsta aara l
in d
enotiagntan antecia atipote enristics of the patients.
n
medad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se carac-ialmente por
una limitacin crnica al ujo areo poco
asociada principalmente al humo de tabaco. Se trata deedad
infradiagnosticada, con una elevada morbimorta-one un problema de
salud pblica de gran magnitud1. Laa enfermedad compleja y con una
presentacin clnicagnea. Dentro de lo que hoy denominamos EPOC se
pue-diversos fenotipos con repercusin clnica, pronstica y2.009, el
Ministerio de Sanidad y Poltica Social, a travsCalidad del Sistema
Nacional de Salud (SNS) y la Estra-C, han estado trabajando para
identicar la manera detencin y la calidad de vida de las personas
con EPOC
u incidencia. El equipo multidisciplinario de la Estra-OC3 ha
impulsado el desarrollo de una normativa concin de todos sus
integrantes. En este contexto nace laola de la EPOC (GesEPOC) a
partir de una iniciativa de
Espanola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR),tamente con las
sociedades cientcas implicadas en
a pacientes con EPOC y el Foro Espanol de Pacientes,lado
GesEPOC, las recomendaciones de referencia de lapana4.
supone una continuidad de las guas elaboradas porundamentalmente
la gua SEPAR-ALAT de 20085 y laFyC de 20106, a las que incorpora
los ltimos avancesstico, tratamiento y clasicacin de gravedad.
GesEPOCoge y adapta recomendaciones contenidas en la ltimaa Global
Initiative for Obstructive Lung Diseases (GOLD)nstico y el
tratamiento de la EPOC7.artculo se resumen los aspectos ms
novedosos del
farmacolgico de la EPOC estable. Por necesidades deo se
considerarn aspectos de tratamiento no farma-se abordarn aspectos
metodolgicos de evaluacin de. Todos estos aspectos, junto al
tratamiento de la EPOC
la atencin al paciente con EPOC en la etapa nal de laden
consultar en la versin completa de la gua.
lnicos de la EPOC
es una enfermedad muy heterognea, y por ello no esgorizarla
utilizando solo el FEV1. La denominacin de
utiliza para referirse a formas clnicas de los pacien-C8,9. Un
grupo de expertos internacional ha denido
la EPOC como aquellos atributos de la enfermedad combinados
describen las diferencias entre individuosn relacin a parmetros que
tienen signicado clnicoagudizaciones, respuesta al tratamiento,
velocidad dede la enfermedad, o muerte)8. Por tanto, el
fenotipocapaz de clasicar a los pacientes en subgrupos con
valor
agudizcaractecaso del ens
Denic
Se dque prdenidcorticohan deexacercasos depisod
La iclnicacin declnicapregunidentiantiinnes frerestan
Denic
El fcomplo signoEn otracompola EPO
Parconsendiagnmenordenciarespuetivos p
Denic
El fcon dpresendomintendende fenopresenr este artculo:
Miravitlles M, et al. Gua Espanola de la EPOC (GesEPOCumol. 2012.
http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.04.001
que permitan determinar la terapia ms adecuada parares
resultados clnicos1012.esEPOC propone 4 fenotipos que determinan un
trata-renciado: 1: no agudizador, con ensema o bronquitismixto
EPOC-asma; 3: agudizador con ensema, y 4:
criterios deEl fenot
fenotipo brsema sean ms graves SEPAR. Published by Elsevier
Espaa, S.L. All rights reserved.
con bronquitis crnica. A continuacin se exponen lascas y la
denicin de los fenotipos bsicos, que en el
agudizadores se combinan con la bronquitis crnica o para
establecer el fenotipo denitivo.
e fenotipo agudizador
e como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOCte 2 o ms
agudizaciones moderadas o graves al ano,omo aquellas que precisan
al menos tratamiento conides sistmicos y/o antibiticos13. Estas
exacerbaciones
r separadas al menos 4 semanas desde la resolucin de lan previa
o 6 semanas desde el inicio de la misma en los
e no han recibido tratamiento, para diferenciar el nuevo un
fracaso teraputico previo14.icacin del fenotipo agudizador se basa
en la historiaha demostrado que el diagnstico basado en la
declara-iente sobre su historial de agudizaciones con
relevanciable15. El fenotipo agudizador subraya la importancia deor
la historia de agudizaciones en la entrevista clnica e
pacientes que pueden tener indicacin de tratamientotorio anadido
a los broncodilatadores. Las agudizacio-tes pueden presentarse en
cualquiera de los 3 fenotiposnsema, bronquitis crnica o mixto
EPOC-asma.
e fenotipo mixto EPOC-asma
po mixto en la EPOC se dene como una obstruccin noente
reversible al ujo areo acompanada de sntomas
una reversibilidad aumentada de la obstruccin16,17.rmativas se
les conoce como pacientes con EPOC cone asmtico prominente18 o como
asma que complica
iagnstico de fenotipo mixto, un grupo de expertos hao unos
criterios que se presentan en la tabla 1. Para el
se deben cumplir 2 criterios mayores o uno mayor y 2 Esta
clasicacin es restrictiva debido a la falta de evi-luyente entre la
relacin de los distintos criterios y lal tratamiento en la EPOC. Se
requiren estudios prospec-a validacin de estos criterios.
el fenotipo ensema
ipo ensema incluye a aquellos pacientes con EPOCstico
clnico/radiolgico/funcional de ensema que
disnea e intolerancia al ejercicio como sntomas pre-s. Los
pacientes con fenotipo ensema presentan una
un IMC reducido. No debe confundirse el diagnstico ensema con la
presencia de ensema, que puede estar
cualquiera de los fenotipos, e incluso en fumadores sin).
Tratamiento farmacolgico de la EPOC estable. Arch
EPOC.ipo ensema suele tener menos agudizaciones que elonquitis
crnica, pero es posible que pacientes con en-tambin agudizadores,
en especial aquellos con formas
de la enfermedad21. El ensema grave tambin se
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Cmo citaBroncone
ARTICLE IN PRESSG ModelARBRES-638; No. of Pages 11M. Miravitlles
et al / Arch Bronconeumol. 2012;xxx(xx):xxxxxx 3
Tabla 1Criterios mayores y menores para establecer el diagnstico
de fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC20
Criterios mayoresPrueba bro>400 ml)EosinoliaAnteceden
Criterios menCifras elevAntecedenPrueba brodel FEV1 >
asocia a un mdel FEV122.
Denicin d
La bronqraticadocomo la prede 3 meses tipo bronqubronquitis
cbronquial eva area y explicar quefrecuencia crnica2527
crnica y agse sometende trax de
Caracterizac
Los fenoyentes, y epredominanfenotipo agmando 4 co(g. 1),
seg
Tipo A: EP Tipo B: EP
tes. Tipo C: EP Tipo D: EP
Casos de fen
Pueden caracterstitaremos ateprimer lugagir el tratamsignos de
fmatorio. Enlesiones de de tos con clasica a e
Se puede ca
A pesar ser que esp
Tabla 2Criterios de gravedad del estadio V: EPOC al nal de
vida
BODE 7 puntos y adems al menos uno de los siguientes:3
hospitalizaciones al ano
ea 3 ontarisada decien
xpreir ag
brontrataientoa.
caci
acueropoinancuarda enr el n
I y II BOD
de e disp
reme untes c
pueds expcono
cin c
ndic el pualm
oris que. Adetica
de rcintiva
msa clnmaci
valoplan
ntua variae gra), la ncodilatadora muy positiva (incremento del
FEV1 >15% y
en esputotes personales de asma
oresadas de IgE totaltes personales de atopiancodilatadora
positiva en al menos 2 ocasiones (incremento12% y >200 ml)
al pronstico al ser predictor de una mayor cada anual
el fenotipo bronquitis crnica
uitis crnica se deni en el Simposio Ciba el 1958 por la OMS en
1961 y por la ATS un ano despussencia de tos productiva o
expectoracin durante msal ano y durante ms de 2 anos
consecutivos23. El feno-itis crnica identica al paciente con EPOC
en el cual larnica es el sndrome predominante. La hipersecrecinn la
EPOC se ha asociado a una mayor inamacin en lamayor riesgo de
infeccin respiratoria24, lo que puede
los pacientes con bronquitis crnica tengan una mayorde
agudizaciones que los pacientes sin expectoracin. Un nmero
signicativo de pacientes con bronquitisudizaciones repetidas pueden
tener bronquiectasias si
a una exploracin por tomografa computarizada (TC) alta resolucin
(HRCT)28,29.
in del fenotipo
tipos mixto, ensema y bronquitis crnica son exclu-l diagnstico
se basa en las manifestaciones clnicastes y el cumplimiento de los
criterios diagnsticos. Eludizador coexiste con los 3 fenotipos
anteriores for-mbinaciones fenotpicas con tratamiento diferenciadon
el algoritmo diagnstico presentado en la gura 2:
OC no agudizadora con ensema o bronquitis crnica.OC mixta con
asma, tenga o no agudizaciones frecuen-
OC agudizadora con ensema.OC agudizadora con bronquitis
crnica.
otipo no aclarado
existir casos de difcil clasicacin, que compartancas propias de
ms de un fenotipo. En este caso pres-ncin al problema ms importante
para el paciente. Enr, si presenta agudizaciones frecuentes debemos
diri-iento a su prevencin, y en segundo lugar, si presenta
DisnSedeElevInsu
en su ede sufrpruebacias al tratamputic
Clasi
De POC pdetermtintos recorriutilizanivelesgan unpruebaque
novalorarproponpacienque seequipopara re
Valora
Loscha conindividmientoclnicomonarla prcescalasadaptaalternaque
esla visitaproxizar unacontemy la pu
Lasnivel dFEV1(%r este artculo: Miravitlles M, et al. Gua
Espanola de la EPOC (GesEPOCumol. 2012.
http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.04.001
enotipo mixto debemos tratar el componente ina- pacientes con
bronquitis crnica es posible descubrirensema si se realiza una TC
de trax, pero la presenciaexpectoracin seguir siendo el sntoma
principal questos pacientes como fenotipo bronquitis crnica.
mbiar de fenotipo?
de que los fenotipos son en general estables, puedeontneamente o
por accin del tratamiento cambien
fsica y las hcon la gua el umbral pescala mMRvedad del
ppronstico valor predividad fsicala EPOC, tancomo hosp 4 de la
escala mMRC, a pesar de tratamiento ptimomo o baja actividad
fsicapendencia para las actividades diarias
cia respiratoria crnica
sin. Por ejemplo, un paciente agudizador puede dejarudizaciones
o un paciente mixto puede negativizar sucodilatadora y reducir su
inamacin eosinoflica gra-miento. En los casos en que los cambios
son debidos al
es recomendable continuar con la misma pauta tera-
n de gravedad segn GesEPOC
rdo al principio de valoracin multidimensional, GesE-ne una
clasicacin de gravedad en 5 niveles, cuyote principal de gravedad
es el ndice BODE y sus dis-tiles30. En ausencia de informacin sobre
la distancia
la prueba de los 6 min marcha, GesEPOC recomiendadice BODEx como
una alternativa, nicamente para los
(EPOC leve o moderada)31. Todos los pacientes que ten-Ex igual o
superior a los 5 puntos deberan realizar lajercicio para precisar
su nivel de gravedad. Los centrosongan de esta prueba en su cartera
de servicios deberanitir al paciente a un segundo nivel
asistencial. GesEPOC
quinto nivel de gravedad, destinado a identicar a loson elevado
riesgo de muerte o ya al nal de su vida yen beneciar de una
valoracin multidimensional porertos en cuidados paliativos. Los
criterios orientativoscer este nivel V se incluyen en la tabla
2.
omplementaria de la gravedad de la EPOC
es multidimensionales guardan una relacin ms estre-ronstico de
la EPOC que cualquier variable consideradaente, pero no existe an
evidencia de que el trata-
entado por estos ndices consiga mejores resultados el orientado
por los sntomas clsicos y la funcin pul-ms, la implementacin de los
ndices BODE/BODEx enasistencial requiere familiarizarse con la
utilizacin deiesgo. Esta aproximacin puede requerir un periodo de,
y por este motivo GesEPOC sugiere una aproximacinque puede ser
orientativa de la gravedad del paciente y
intuitiva a partir de los datos habituales recogidos enica. La
ltima normativa GOLD 2011, aunque con una
n discretamente diferente, tambin recomienda reali-racin
multidimensional en la que, adems del FEV1, se
la frecuencia de agudizaciones, los sntomas (disnea)cin del COPD
Assessment Test (CAT)7.bles que se pueden utilizar para esta
aproximacin alvedad son: la obstruccin al ujo areo medida por
eldisnea medida por la escala mMRC, el nivel de
actividadospitalizaciones en los 2 anos precedentes. De
acuerdoGOLD, el punto de corte de FEV1(%) = 50% se consideraara
considerar a un paciente grave o muy grave7. LaC de disnea nos
permite una aproximacin a la gra-aciente32. Diversos estudios han
demostrado el valor). Tratamiento farmacolgico de la EPOC estable.
Arch
de la disnea, que en algunos trabajos incluso supera enctivo de
mortalidad al FEV1(%)33. La medida de la acti-
tambin tiene un valor pronstico muy importante ento para
exacerbaciones y cada de la funcin pulmonar,italizaciones y
nalmente para la mortalidad34,35. Para
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Cmo citaBroncone
ARTICLE IN PRESSG ModelARBRES-638; No. of Pages 114 M.
Miravitlles et al / Arch Bronconeumol. 2012;xxx(xx):xxxxxx
Fenotipono agudizador
(< 2 agudizaciones/ao)
Fenotipobronquitis crnica
Fenotipomixto EPOC-asma
Fenotipoenfisema
Fenotipoagudizador
( 2agudizaciones/ao)
(A)
(D)
(B)
(C)
Figura 1. Fenotipos clnicos de la EPOC.
evaluar la actividad fsica, las medidas autoreferidas por los
pacien-tes son sencillas, estn al alcance de todos los niveles
asistencialesy han ofrecido muy buenos resultados como predictores
de desen-laces de gravedad (hospitalizacin y muerte)34. Para la
medida dela actividad fsica se propone el clculo de los minutos de
activi-dad fsica diaria de intensidad equivalente a ms de 3,0 MET36
o
minutos diarios de actividad fsica moderada. Respecto a las
hospi-talizaciones, se ha demostrado que son un factor muy
importantede riesgo de mortalidad futura en pacientes con cualquier
nivel degravedad de la obstruccin al ujo areo37. Adems, son
circuns-tancias fciles de recordar por los pacientes. Los puntos de
corteorientativos se exponen en la gura 3. Se debe recordar que
ningn
2 agudizacionesmoderadas al ao?
FMEA*? FMEA*?
Expl. complementarias iniciales
SNo
Espirometra + PBDRx trax (PA y L)
Analtica
Fenotipo agudizador
AnamnesisS
Nor este artculo: Miravitlles M, et al. Gua Espanola de la EPOC
(GesEPOCumol. 2012.
http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.04.001
Fenotipo noagudizador,
con enfisema obronquitis crnica Cl
c
A B
a
Fenotipo mixtoEPOC-asma
( agudizaciones)
Figura 2. Algoritmo diagnstico de los fenotipos clnicos. FMEATos
y expectoracincrnica?
No). Tratamiento farmacolgico de la EPOC estable. Arch
inica y radiologaompatibles con
enfisema?
C D
Fenotipoagudizador con
bronquitis crnica
Fenotipogudizador con
enfisema
SNo
: fenotipo mixto EPOC-asma.
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et al / Arch Bronconeumol. 2012;xxx(xx):xxxxxx 5
7
Activ. fsica
Insuf. respiratoria Dependenc.
Disnea 3-4/4 3 hospit/ao
5 - 6
VFinal de vida
IVMuy grave
IIIrave
Muy alto(31-40)
Alto(21-30)
gravedad clnica de gravedad)
mero y gravedad
BODEx
segn BODE/BODEx.
parmetro EPOC. Si noatiende el py clasicar de gravedadtores. El
ccaso la clasicomo prime
Ajuste de la de la EPOC
La eleccnico del pael nivel de gSin embargparmetrosentre los
qcia e intensde vida relaCAT (COPDrizado, brevpara ser utilidad no
exmodicacirecomiendapara intenslos pacienteumbrales
re(www.cates
amiento de la EPOC estableGII
ModeradaI
Leve
Bajo( 10)
Moderado(11-20)
Valoracin complementaria de (valorar dentro de cada nivel
Estadios
1.er nivel
2.o nivel
Valorar nAgudizaciones
Impacto CAT
0 - 2
0 - 2
3 - 4
3 - 4
Figura 3. Estadios de gravedad de la EPOC
por s solo permite clasicar el nivel de gravedad de la se ha
calculado el ndice BODE o BODEx, el mdico que
Tratr este artculo: Miravitlles M, et al. Gua Espanola de la
EPOC (GesEPOCumol. 2012.
http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.04.001
aciente debe considerar todos los aspectos enumeradosde forma
orientativa al paciente en uno de los niveles
GesEPOC segn una valoracin global de todos los fac-lculo del
ndice BODE o BODEx precisar en cualquiercacin denitiva de gravedad,
y se recomienda su usora opcin.
intensidad del tratamiento en cada nivel de gravedad
in del tratamiento debe basarse en el fenotipo cl-ciente, y la
intensidad del mismo se determinar porravedad multidimensional,
segn el esquema anterior.o, dentro de un mismo nivel de gravedad
existen otros
que pueden modular la intensidad del tratamiento,ue destacan la
gravedad de los sntomas, la frecuen-idad de las agudizaciones o el
deterioro de la calidadcionada con la salud medido mediante el
cuestionario
Assessment Test). El CAT es un cuestionario estanda-e y sencillo
que ha sido recientemente desarrollado
lizado en la prctica clnica asistencial38,39. En la actua-isten
umbrales de CAT que permitan recomendar unan en la pauta
teraputica, aunque la Gua GOLD 2011
usar 10 unidades como punto de corte de gravedadicar el
tratamiento. Para orientar sobre la gravedad des y el impacto de la
enfermedad se recomiendan losconocidos en el desarrollo y validacin
del cuestionariotonline.org) (g. 4)39.
Puntos c
La basedilatad
Los frfenotip
El tratabronqunacin
El trataBDLD c
El trataen BDLel nive
En el tcrnicafodiestespecia
Se debmizand
Objetivos de
Los objeen 3: reducfrecuencia ySe deben alenfermedad 5
BODE). Tratamiento farmacolgico de la EPOC estable. Arch
lave
del tratamiento de la EPOC estable son los bronco-ores de larga
duracin (BDLD).macos que se deben anadir a BDLD dependern delo del
paciente.miento del fenotipo no agudizador, sea ensema oitis
crnica, se basa en el uso de los BDLD en combi-.miento del fenotipo
mixto se basa en la utilizacin deombinados con corticosteroides
inhalados (CI).miento del fenotipo agudizador con ensema se basaD a
los que se pueden anadir los CI y la teolina segnl de
gravedad.ratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis, a los
BDLD se pueden anadir CI, inhibidores de la fos-erasa IV o
mucolticos segn la gravedad o, en casosles, antibiticos de forma
preventiva.
e prestar especial atencin a las comorbilidades, opti-o su
control.
l tratamiento
tivos generales del tratamiento de la EPOC se resumenir los
sntomas crnicos de la enfermedad, disminuir la
gravedad de las agudizaciones y mejorar el pronstico.canzar
tanto los benecios a corto plazo (control de la) como los objetivos
a medio y a largo plazo (reduccin
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Cmo citaBroncone
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ro y
vedarave
Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximacin orientativa
raved
del riesgo do muerte)7,
Existen todo pacienla adecuadatratamientoser abordaddetalle en
la
Tratamientensema o
El tratamdilatadoresno presentaantiinama
Broncodilata
El primelatacin. LoSAMA pantagonistcorta SABel salbutamrpido de
lde base, sodemanda, s
Cuando miento cono sufre unaregular. Enlarga durac
dilat
BDL indistsbreBajo( 10)
Moderado(30120 min/da)
Alto( 120 min/da)
Moderado(11 - 20)
Valorar nmeAgudizaciones
Impacto CAT
Valoracin complementaria de gra(valorar dentro de cada nivel de
g
IIModerada
ILeve
FEV1 %
Disnea (mMRC)
Nivel deactividad fisica
Hospitalizaciones
0 - 1 1 - 2
> 50%
0 0 - 1
Figura 4. Estadios y criterios clnicos de g
e agudizaciones, cada acelerada de funcin pulmonar40.una serie
de medidas generales a tener en cuenta ente con EPOC que comprenden
el abandono del tabaco,
nutricin, la actividad fsica regular, la evaluacin y de las
comorbilidades y la vacunacin, que no van a
Bronco
Losterol e-agonsu nomr este artculo: Miravitlles M, et al. Gua
Espanola de la EPOC (GesEPOCumol. 2012.
http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.04.001
as en esta publicacin pero que se describen con mayor publicacin
completa de la gua.
o de la EPOC A: fenotipo no agudizador con bronquitis crnica
iento de este fenotipo consistir en uno o 2 bronco- de grupos
teraputicos diferentes. Los pacientes quen agudizaciones no tienen
indicacin de tratamientotorio ni mucoltico.
dores de accin corta
r paso en el tratamiento de la EPOC es la broncodi-s
broncodilatadores de accin corta (anticolinrgicosor su nombre en
ingls, short-acting muscarinic
como el bromuro de ipratropio y 2 agonistas de accinA por su
nombre en ingls, short-acting -agonist comool o la terbutalina) son
frmacos ecaces en el controlos sntomas. Estos frmacos, anadidos al
tratamienton de eleccin para el tratamiento de los sntomas aea cual
sea el nivel de gravedad de la enfermedad41.el paciente tiene
sntomas frecuentes, precisa trata-
broncodilatadores de corta duracin de forma frecuente limitacin
al ejercicio, requiere tratamiento de base
este caso se debe administrar un broncodilatador dein
(BDLD).
utilizarse cpacientes cforma reguy mejoran ttolerancia aExisten
difduracin d(tiotropio eun rpido isu accin bnes de LAMmostraron
ambos tratcon FEV1 cin de agaleatorizadel
tiotropioagudizacionagudizacinparaciones comparativdizaciones.
Doble terap
En paciedente aun la doble terMuy alto(31 40)
Alto(21 30)
Bajo(< 30 min/da)
gravedad
d clinicadad)
IVMuy grave
IIIGrave
< 50% < 30%
2 - 3 3 - 4
1 - 2 2
ad de la EPOC.
adores de larga duracin
D pueden ser beta-2 adrenrgicos (salmeterol, formo-acaterol LABA
por su nombre en ingls, long-acting) o anticolinrgicos (bromuro de
tiotropio LAMA por
en ingls, long-acting muscarinic antagonist). Deben).
Tratamiento farmacolgico de la EPOC estable. Arch
omo primer escaln en el tratamiento de todos loson sntomas
permanentes que precisan tratamiento delar, porque permiten un
mayor control de los sntomasanto la calidad de vida como la funcin
pulmonar y lal ejercicio, y adems reducen las
agudizaciones4246.erencias entre los diversos BDLD. Los hay con
unae accin de 12 h (salmeterol y formoterol) y de 24 h
indacaterol). El formoterol y el indacaterol tienennicio de
accin, y el tiotropio y el salmeterol inicianroncodilatadora de
forma ms lenta. Las comparacio-A frente a LABA en 2 revisiones
sistemticas47,48 nodiferencias en la frecuencia de exacerbaciones
entreamientos, pero s en el subanlisis de los pacientes40%, donde
el tiotropio fue ms ecaz en la reduc-
udizaciones47. Ms recientemente, un ensayo clnicoo (ECA)
potenciado para agudizaciones demostr que
era ms ecaz que el salmeterol en la prevencin dees en pacientes
con EPOC e historia de al menos una
el ano previo49. Estos resultados corresponden a com-entre
tiotropio y salmeterol. No disponemos de estudiosos entre tiotropio
e indacaterol en la prevencin de agu-
ia broncodilatadora
ntes sintomticos o con una limitacin al ejercicio evi-tras la
monoterapia broncodilatadora se debe ensayarapia broncodilatadora.
La asociacin de LABA y LAMA
-
Cmo cita POCBroncone
ARTICLE IN PRESSG ModelARBRES-638; No. of Pages 11M. Miravitlles
et al / Arch Bronconeumol. 2012;xxx(xx):xxxxxx 7
ofrece un benecio funcional anadido con reduccin de la
nece-sidad de medicacin de rescate y mejora de los sntomas y de
lacalidad de vida frente a la monoterapia50,51. Por este motivo,
enun segundo escaln de tratamiento, en pacientes con un nivel
degravedad IImacolgicogravedad, sel efecto br
TeolinasLas teo
presentan eha descritodel diafragmpiratorios, uaclaramienEn
cualquieteraputicopalmente e
TratamientoEl tratam
cada es re(American Sociedad Estes con enfenotipo horios de
incluespeccas5
Todo pacensema, dnes de AAT esta enzima
Tratamient
Es posiblser catalogapletamenteun mayor
gresponsablecorticosterociados a uno II con el orespiratorio
En los capuede ser ntriple combEPOC que pareo60. Adtes con
asm
Tambinanadir al tracrnica, el ry seguridadpero se con
Tratamientensema
Los pacierequerirn uadems de BDLD en el solos o com
pero en algunos pacientes van a ser insucientes y precisarn
unaintensicacin del tratamiento farmacolgico.
Corticosteroides inhalados
tintao de es, pantoativa
vidataliddo enrave
alguV1
-
Cmo citaBroncone
ARTICLE IN PRESSG ModelARBRES-638; No. of Pages 118 M.
Miravitlles et al / Arch Bronconeumol. 2012;xxx(xx):xxxxxx
Tabla 3Tratamiento farmacolgico de la EPOC segn fenotipos y
niveles de gravedad (I-IV)
Estadio de gravedad
Fenotipo I II III IV
ANo agudizensema o
BMixto EPO
CAgudizado
DAgudizado
4)
BC: bronquitis ta durduracin; LAB
a En caso de
el paciente cautela, ya muestral y dos se conel que el usoreduca
el nde los sntoEPOC72. Lospacientes cose demostrpacientes nla
evidenciasobre los eftratados co
La carbolnea en pazaciones frptimo.
Utilizacin d
La utiliza cabo empmaba prolrealizados hbeneciosoque de
escadenidas, crmacin d
En la ltun diseno mantibiticoslas agudizaa) los que usu accin
alograr una m
Los macbajas, por en pacienteforma signilas poblaciopor lo que
en el estud
nciass audtilizatamar lates c
frecuda 2
los aqueial bentos trates c
de umlts, su
clnntid a l
paciticosnquiamiecinador con BC
LAMA o LABASABA o SAMAa
LAMA o LABALAMA + LABA
C-asmaLABA + CI LABA + CI
r con ensemaLAMA o LABA (LAMA o LABA) + CI
LAMA + LABALAMA o LABA
r con BCLAMA o LABA (LAMA o LABA) + (CI o IPE
LAMA + LABALAMA o LABA
crnica; SABA: beta-2 agonista de corta duracin; SAMA:
anticolinrgico de corA: beta-2 agonista de larga duracin; IPE4:
inhibidor de la fosfodiesterasa 4.
sntomas intermitentes.
con EPOC70,71. Estos resultados deben interpretarse conque los
estudios incluidos tenan un escaso tamanoeran heterogneos. Sin
embargo, los mismos resulta-rmaron en un ensayo clnico de mayor
envergadura en
de carbocistena a largo plazo, comparado con placebo,mero de
exacerbaciones, retrasaba el empeoramientomas y mejoraba la calidad
de vida de los pacientes con
efectos de la N-acetilcistena (NAC) a largo plazo enn EPOC se
han evaluado en un ensayo clnico, en el que
una disminucin del nmero de exacerbaciones eno tratados con CI
de forma concomitante73; no obstante,
es insuciente para poder generar una recomendacinectos de la NAC
en los pacientes con EPOC que no estnn CI.cistena se puede emplear
como tratamiento de segundacientes con niveles de gravedad III y
IV, con agudi-ecuentes a pesar de un tratamiento
broncodilatador
e antibiticos en la EPOC estable
acin de antibiticos en la EPOC estable se ha llevadoricamente
desde los anos sesenta en lo que se lla-axis antibitica. Una
revisin sistemtica de los ensayos
resisteblema
La udad (trerradicpaciencionesmes canes endecir,
bronquincrem
Estopaciena pesarrieron Ademmientocon idesibilida
Losantibide brode tratla infecr este artculo: Miravitlles M, et
al. Gua Espanola de la EPOC (GesEPOCumol. 2012.
http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.04.001
asta los anos ochenta concluy que exista un efecto signicativo
en la reduccin de agudizaciones, aun-sa magnitud74. Estos estudios
incluan poblaciones malon frecuencia pacientes con bronquitis
crnica, sin con-iagnstica de EPOC.ima dcada se han llevado a cabo
ensayos clnicos cons riguroso que pretenden conocer la ecacia de
los
administrados en fase estable para la prevencin deciones.
Podemos dividir estos estudios en dos grupos:tilizan macrlidos con
intencin de aprovechar tambinntiinamatoria, y b) los que utilizan
quinolonas paraxima erradicacin bacteriana.
rlidos, administrados de forma prolongada y a dosissu actividad
antinamatoria e inmunomoduladora75,s estables con EPOC grave han
demostrado reducir decativa el nmero de agudizaciones7678. Sin
embargo,nes estudiadas fueron distintas y las pautas diferentes,es
difcil hacer una recomendacin. Cabe destacar queio de Albert et
al.78 se comprob un aumento de las
En la tablgico por f
Adecuacin
Est bieprogresin escasa la evde tratamieestabilidadmendar:
a) El tratadurante la retirade menoproduzcLAMA + LABA LAMA +
LABA + Teolina
LAMA + LABA + CI LAMA + LABA + CI (valoraranadir teolina o IPE4
sihay expectoracin)
LAMA + LABA + CI LAMA + LABA + CI (valoraranadir teolina)
LAMA + LABA + (CI o IPE4)(LAMA o LABA) + CI + IPE4(Valorar
anadircarbocistena)
LAMA + LABA + (CI o IPE4)LAMA + LABA + CI + IPE4(Valorar
anadircarbocistena) (Valoraranadir teolina)(Valorar
anadirantibiticos)
acin; CI: corticosteroide inhalado; LAMA: anticolinrgico de
larga
bacterianas a macrlidos y un ligero aumento de pro-itivos en los
pacientes tratados con azitromicina.acin de quinolonas durante los
perodos de estabili-iento de la infeccin bronquial crnica) ha
demostrados bacterias presentes en el esputo en la mayora deon EPOC
grave, infeccin bronquial crnica y agudiza-entes79. La
administracin de moxioxacino 5 das al
meses durante un ano redujo un 45% las agudizacio-pacientes que
presentaban esputo mucopurulento, esllos con mayor probabilidad de
padecer una infeccinacteriana crnica. En este estudio no se
evidenci un
signicativo de las resistencias80.tamientos se reservarn a casos
muy seleccionados deon nivel de gravedad IV y agudizaciones
frecuentes que,n tratamiento correcto de su EPOC, el ano previo
requi-iples tratamientos antibiticos o ingresos hospitalarios.
uso se debe restringir a centros de referencia con segui-ico,
auditivo y de bioqumica heptica y microbiolgicocacin de
microorganismos en esputo y estudio de sen-os antibiticos.entes
candidatos a tratamiento crnico o cclico con
son pacientes con alta probabilidad de ser
portadoresectasias28,29, y pueden ser de aplicacin las
normativasnto de las bronquiectasias para conseguir el control
de
bronquial crnica81.). Tratamiento farmacolgico de la EPOC
estable. Arch
la 3 se presenta un resumen del tratamiento farmaco-enotipos y
nivel de gravedad.
del tratamiento durante el seguimiento
n establecido el incremento del tratamiento segn lade la
enfermedad o su gravedad. Sin embargo, es muyidencia existente
sobre la posible reduccin o retiradanto en pacientes EPOC que
consiguen una mejora o
clnica. En base a esta escasa evidencia se puede reco-
miento broncodilatador ejerce su efecto solamentesu
administracin, por lo que es muy probable queda de un
broncodilatador o su sustitucin por otror potencia broncodilatadora
o menor duracin de accina un empeoramiento funcional y/o
sintomtico82.
-
Cmo cita POCBroncone
ARTICLE IN PRESSG ModelARBRES-638; No. of Pages 11M. Miravitlles
et al / Arch Bronconeumol. 2012;xxx(xx):xxxxxx 9
b) En pacientes con fenotipo mixto se puede ensayar la
reduccinde dosis de CI hasta conseguir la mnima dosis ecaz, al
igual quese realiza en el asma. No se recomienda dejar a estos
pacientescon tratamiento con BDLD sin CI.
c) En pacieuna pauPara plancurrido segn jumacos qmayor p
d) En pacietipo mixreevaluaten estudesencadtica
recirelacionacaso se dque perseosinofllizarla solo menode mayosiva
de lestrecho
Conclusion
El tratamlos ltimoscin de nueclnicos y mdeterminadal
tratamietipos clnicque presenplanteamiemendacionevidencia, pmismo
no tevidencia devidencia dmento comayudarn a
Agradecim
Los autotes expertode Lucas (Mman Peces-Luis Munozban
(Galdak(Lugo), RamJos Luis Vicisco GarcaDiego (Vale
Organizaci
Coordinaloga y CiruMyriam Cal(SEPAR-epi
de la Estrategia en EPOC del SNS. Pere Almagro, SociedadEspanola
de Medicina Interna (SEMI). Daniel Lpez (SEPAR-Fisioterapia).
Esther Marco, Sociedad Espanola de Rehabilitaciny Medicina Fsica y
Sociedad de Rehabilitacin Cardiorrespirato-
RMEcinpanoo Tri
(SE y C
n Pl Pinenciaeria
e LlamEPO, Bomithcolaa.
to d
rc Mias egelhs, Taasesenec
y Tpor sorAstr
, Shar Cal
s ede Carll. Je
reciionanger, Almoni. Juaferenestigl Pinto departientenecll,
GSpor ia cieo hos y/o
eim, rma
raf
man emiol;27:1vitlleation, ;48:8r este artculo: Miravitlles M,
et al. Gua Espanola de la EPOC (GesEumol. 2012.
http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.04.001
ntes con fenotipo agudizador no es posible especicarta de
reduccin de tratamiento en caso de estabilidad.tear una reduccin
del tratamiento deber haber trans-
al menos un ano sin agudizaciones. Deber realizarseicio clnico
empezando por la retirada de aquellos fr-ue probablemente son menos
activos o que presentanrobabilidad de efectos adversos a corto o
largo plazo.ntes leves o moderados (nivel de gravedad I-II), sin
feno-to y que sigan tratamiento con CI a dosis altas, se deber la
necesidad de proseguir con estos frmacos. Exis-dios que sugieren
que la retirada brusca de CI puedeenar una agudizacin83, aunque una
revisin sistem-
ente concluye que no existe evidencia suciente parar la retirada
de CI con las agudizaciones84. En cualquiereber individualizar la
indicacin, nunca en pacientesisten con una prueba broncodilatadora
positiva o conia en el esputo a pesar del tratamiento con CI85,86,
y rea-lamente en pacientes estables, sin agudizaciones pors durante
un ano, fuera de las temporadas invernalesr incidencia de
agudizaciones86, con reduccin progre-as dosis y con un seguimiento
clnico y espiromtrico.
es
iento de la EPOC en fase estable ha experimentado en anos
cambios importantes derivados de la introduc-vos frmacos y de la
publicacin de nuevos ensayosetaanlisis, algunos en pacientes con
caractersticas
as. Estos avances obligan a replantear la aproximacinnto de
acuerdo a una estrategia basada en los feno-os que caracterizan y
agrupan a los pacientes EPOCtan una determinada respuesta al
tratamiento. Unnto nuevo implica necesariamente una serie de
reco-es que an no estn respaldadas por un alto grado deero tal como
especica la nueva gua GOLD, no es loener evidencia de que un
tratamiento es ecaz a tenere que un tratamiento no es ecaz7. En
base a la mejorisponible se ha desarrollado GesEPOC, y en el
docu-pleto se exponen nuevas lneas de investigacin quemejorar esta
propuesta en el futuro.
ientos
res quieren agradecer la colaboracin de los siguien-s que han
actuado como revisores del manuscrito: Pilaradrid), Jos Luis
Izquierdo Alonso (Guadalajara), Ger-Barba (Madrid), Francisco Casas
Maldonado (Granada),
(Crdoba), Borja Garca-Cossio (Palma), Cristbal Este-ano), Adolfo
Baloira (Pontevedra), Luis Prez de Llanoon Agero (Santander),
Teodoro Montemayor (Sevilla),ejo Banuelos (Burgos), Carlos Alvarez
(Madrid), Fran-
Ro (Madrid), Luis Puente Maestu (Madrid), Alfredo dencia), Jos
Miguel Rodrguez Gonzlez-Moro (Madrid).
n de GesEPOC
dor: Marc Miravitlles, Sociedad Espanola de Neumo-ga Torcica
(SEPAR). Integrantes del grupo de trabajo:le y Juan Jos
Soler-Cataluna (SEPAR). Joan B. Sorianodemiologa). Julio Ancochea,
coordinador cientco
ria (SEPrevendad EsAntoniFamiliaFamiliaAtenciPascuade
UrgEnfermMonts
GESZenecaGlaxoSComo Pharm
Conic
Maferencger InTalecriy por AstraZDohmerarios por asePzer,
MerckMyriameventocin dAlmiragro haeducacBoehriDohmetiene cinterstir
cony/o invPascuaconicpor imsora cAstraZAlmirararios
asesorrecibidcionaleIngelhFaes Fa
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Tabaquismo (CNPT). Jos Antonio Quintano, Socie-la de Mdicos de
Atencin Primaria (SEMERGEN). Juangueros, Sociedad Espanola de
Mdicos Generales y deMG). Jess Molina, Sociedad Espanola de
Medicina deomunitaria (semFYC) y Sociedad de Respiratorio enrimaria
(GRAP). Merc Marzo (semFYC-Metodologa).era y Adolfo Simn, Sociedad
Espanola de Medicinas y Emergencias (SEMES). Antonia Cachinero
(SEPAR-
). Mara Dolors Navarro, Foro Espanol de Pacientes (FEP).as
(UOC-AlaOeste-comunicacin).
C cuenta como socios estratgicos con Almirall, Astra-ehringer
Ingelheim-Pzer, Faes Farma, Grupo Ferrer,Kline, Novartis y
Nycomed-Merck Sharp & Dhome.boradores, con Chiesi, Esteve
Teijin y Grupo Uriach
e intereses
iravitlles ha recibido honorarios por impartir con-n eventos
educacionales organizados por Boehrin-eim, Pzer, AstraZeneca, Bayer
Schering, Novartis,keda-Nycomed, Merck, Sharp & Dohme y
Novartis,oria cientca de Boehringer Ingelheim, Pzer, GSK,a, Bayer
Schering, Novartis, Almirall, Merck, Sharp &akeda-Nycomed. Juan
Jos Soler ha recibido hono-impartir conferencias en eventos
educacionales y/oa cientca y/o investigacin de Boehringer
Ingelheim,aZeneca, Bayer Schering, Novartis, Takeda-Nycomed,p &
Dohme, Almirall, Grupo Ferrer, GSK y Vifor Pharma.le ha recibido
honorarios por impartir conferencias enucacionales y/o por asesora
cientca y/o investiga-buros Mdica, AstraZeneca, Merck, Sharp &
Dohme yss Molina no tiene conicto de inters. Pere Alma-bido
honorarios por impartir conferencias en eventosles y/o por asesora
cientca y/o investigacin de
Ingelheim, Pzer, Takeda-Nycomed, Merck, Sharp &irall, GSK,
Chiesi y Esteve. Jos Antonio Quintano no
cto de inters. Juan Antonio Riesco no tiene conicto den Antonio
Trigueros ha recibido honorarios por impar-cias en eventos
educacionales y/o por asesora cientcaacin de Boehringer Ingelheim,
Pzer y Bayer Schering.era no tiene conicto de inters. Adolfo Simn
no tiene
inters. Jos Luis Lpez-Campos ha recibido honorariosir
conferencias en eventos educacionales y/o por ase-ca y/o
investigacin de Boehringer Ingelheim, Pzer,a, Novartis,
Takeda-Nycomed, Merck, Sharp & Dohme,K, Esteve y Faes Farma.
Joan B. Soriano ha recibido hono-mpartir conferencias en eventos
educacionales y/o porntca y/o investigacin de Almirall. Julio
Ancochea hanorarios por impartir conferencias en eventos educa-
por asesora cientca y/o investigacin de BoehringerNovartis,
Takeda-Nycomed, Almirall, GSK, Intermunne,, Chiesi y Actelion.
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Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacolgico de la
EPOC estableIntroduccinFenotipos clnicos de la EPOCDefinicin de
fenotipo agudizadorDefinicin de fenotipo mixto EPOC-asmaDefinicin
del fenotipo enfisemaDefinicin del fenotipo bronquitis
crnicaCaracterizacin del fenotipoCasos de fenotipo no aclaradoSe
puede cambiar de fenotipo?
Clasificacin de gravedad segn GesEPOCValoracin complementaria de
la gravedad de la EPOCAjuste de la intensidad del tratamiento en
cada nivel de gravedad de la EPOCTratamiento de la EPOC estable
Puntos claveObjetivos del tratamientoTratamiento de la EPOC A:
fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis
crnicaBroncodilatadores de accin cortaBroncodilatadores de larga
duracinDoble terapia broncodilatadora
TeofilinasTratamiento sustitutivo con
alfa-1-antitripsinaTratamiento de la EPOC B: fenotipo mixto
EPOC-asma
Tratamiento de la EPOC C: fenotipo agudizador con
enfisemaCorticosteroides inhaladosTratamiento de la EPOC D:
fenotipo agudizador con bronquitis crnicaInhibidores de la
fosfodiesterasa 4. Roflumilast
MucolticosUtilizacin de antibiticos en la EPOC estableAdecuacin
del tratamiento durante el
seguimientoConclusionesAgradecimientosOrganizacin de GesEPOC
