http://doktergenkgonk.blogspot.com/2012/01/epulis.html

EPULIS

EPULIS

Epulis adalah suatu tumor yang bersifat jinak non-neoplastic dan pertumbuhannya

berada di atas gingiva (interdental papilla) yang berasal dari periodontal dan jaringan

periosteum. Epulis ini dapat bersifat fibrous, hiperplastik, maupun granulatif. Dalam

pertumbuhannya epulis ini bisa tidak bertangkai atau biasa disebut sensile dan bisa pula

bertangkai (peduncullated).

Jenis-jenis Epulis

I.                   Epulis Granulomatosa

Epulis ini terjadi dari suatu reaksi jaringan yang granulomatik karena iritasi kronik akibat sisa

akar, tepi karies, tumpatan yang overhanging, atau klamer yang tajam. Frekwensi secara statistik

epulis ini jarang sekali ditemukan. Gambaran klinisnya merupakan suatu dungkul bertangkai

dengan warna kemerahan atau sama dengan sekitar dengan permukaan yang granuler,

konsistensi lunak bisadisertai nyeri tekan dan kadang-kadang dapat diseratai suatu ulserasi.

Lokasi terbanyak digingiva tetapi dapat juga terjadi diseluruh rongga mulut, misalnya bibir

bawah, lidah dan palatum Pada pemeriksaan histologi menunjukkan dungkul dilapisi epitel

bertatah yang dibawahnya terdiri dari jaringan granulasi dengan proliferasi kapiler dan jaringan

ikat muda serta sebukan sel radang kronik. Eliminasi faktor penyebab dan eksisi dapat

memberikan prognosa yang baik untuk perwatan epulis jenis ini.

II.                Epulis Fissuratum

a.      Definisi

Pertumbuhan jaringan ikat fibrosa yang berlebihan di daerah mukosa yang berkontak

dengan tepi gigi tiruan yang biasanya terlalu cekat dan menekan mukosa. Epulis fissuratum juga

sering disebut inflammatory fibrous hyperplasia, atau denture epulis.

Epulis ini tampak sebagai lipatan jaringan fibrous satu atau lebih pada vestibulum yang

tidak disertai tanda keradangan, tidak menimbulkan rasa sakit kecuali bila terjadi infeksi

sekunder, fibrous hyperplasia, proliferasi epitel/ulkus. Iritasi kronis yang diakibatkan oleh

pemakaian gigi tiruan yang tidak adekuat dalam jangka waktu yang lama dalam hal ini akibat

basis/sayap protesa. Epulis fissuratum merupakan lesi reaktif hiperplastik yang konsistensinya

kenyal. Penampakan histologis dapat bervariasi dan frekuensinya kebanyakan tampaknya

fibrous hyperplasia. Apabila terdapat reaksi radang maka akan muncul sel fibroblas dan

proliferasi pembuluh darah. Mukosa glandula selalu muncul pada specimen dan akan

menimbulkan sialadenitis kronis. Kadang glandula akan memiliki hubungan dengan lymphoid

hyperplasia dan papillary ductal hyperplasia. Epithelium yang atropi atau hiperplastik dan kadang

memunculkan pseudoepitheliomatous hyperplasia. Ulserasi dapat muncul pada dasar lipatan.

Metaplasia kondroid atau tulang dapat berkembang seiring munculnya benjolan.

Pertumbuhan jaringan ikat tersebut disebabkan oleh iritasi kronik karena pemakaian gigi

tiruan, di mana tepi gigi tiruan menekan daerah gusi yang berbatasan dengan pipi bagian dalam

(alveolar vestibular mucosa). Penekanan tersebut menyebabkan tulang daerah tersebut terus

menerus berubah karena kehilangan tulang, akibatnya dukungan tulang untuk basis gigi tiruan

menjadi tidak stabil. Hal ini lama kelamaan mengarah kepada terjadinya penonjolan yaitu epulis

fissuratum.

Gbr. Epulis fissuratum yang tampak sebagai penonjolan vestibulum yang berkontak dengan

tepi gigi tiruan

Kondisi ini paling sering terjadi pada orang usia lanjut karena pasien dalam kelompok

umur tersebut banyak yang menggunakan gigi tiruan. Namun masalah ini cenderung berkurang

dengan makin berkembangnya teknologi kedokteran gigi dan meningkatnya kesadaran pasien

untuk menjaga keutuhan dan kesehatan gigi dan mulut sehingga kebutuhan akan gigi tiruan bisa

jadi berkurang. Tampaknya kondisi ini lebih sering dijumpai pada wanita daripada pria

b.      Gejala

Lesi yang tersusun dari jaringan yang berlebihan ini umumnya berupa lipatan hiperplastik

berwarna merah muda, keras dan fibrous. Bagian dalam dan luar dari lesi terpisah oleh

cekungan (groove) dalam yang menandakan tempat di mana tepi gigi tiruan menekan mukosa.

Epulis fissuratum jarang terjadi di daerah lingual (bagian yang menghadap lidah), dan

lebih sering dijumpai di bagian depan rahang (anterior). Ukuran lesi ini bervariasi. Ada lesi yang

berukuran kecil namun ada juga yang luas dan melibatkan seluruh daerah mukosa (mukosa

vestibulum) yang berkontak dengan tepi gigi tiruan. Terkadang iritasi dapat cukup parah

sehingga menyebabkan mukosa tampak kemerahan dan ulserasi, terutama di dasar cekungan di

mana tepi gigi tiruan berkontak dengan mukosa.

c.       Perawatan

Lesi ini dapat dihilangkan dengan eksisi. Selain itu, gigi tiruan yang menjadi timbulnya

lesi ini harus diperbaiki hingga dapat memiliki kecekatan yang baik namun tidak memberi

tekanan berat terhadap mukosa supaya mencegah iritasi yang lebih berat lagi.

Meski lesi ini sangat jarang dihubungkan dengan karsinoma sel skuamosa, namun

sebagai tindakan preventif sebaiknya dilakukan pemeriksaan mikroskopis pada lesi yang telah

dibuang tersebut.

III.             Giant Cell Epulis

a.      Definisi

Epulis jenis ini juga sering disebut sebagai peripheral giant cell granuloma, giant cell

reparative granuloma, osteoclastoma and myeloid epulis. Penyebab pastinya tidak diketahui,

namun diperkirakan giant cell epulis terjadi sebagai respon terhadap suatu cedera. Selain itu,

banyak kasus yang pasiennya mengekspresikan reseptor permukaan untuk hormon estrogen,

sehingga timbul spekulasi bahwa pengaruh hormonal dapat memainkan peranan terhadap

perkembangan lesi ini.

Epulis gigantoselulare terjadi akibat trauma pada jaringan lunak gingiva yang dapat

diakibatkan oleh ekstraksi gigi, iritasi denture, maupun infeksi kronik yang banyak terjadi pada

wanita dan anak-anak. Secara klinis epulis ini dapat mengenai jaringan periodontal atau pada

daerahedentulous ridge yang dengan ukuran yang bervariasi diameternya antara 0,5 – 1,5

bahkan lebih besar dan dapat juga mengalami ulserasi  Dungkul ini bertangkai lebar dengan

warna merah tua hingga ungu, konsistensinya lunak dan mudah berdarah sehingga kadang

disertai rasa sakit. Pada pemeriksaan histopatologis diperoleh sel fibroblast yang sedang

mengalami proliferasi dan membentuk stroma yang berisi banyak sekali sel-sel raksasa benda

asing.

Giant cell epulis dapat terjadi pada semua umur namun kasus ini paling banyak

didiagnosa pada pasien dalam golongan umur 40-60 tahun, dan terutama terjadi pada wanita.

Gambar. Giant Cell Epulis

pada daerah palatal gigi insisif atas

b.      Gejala

Lesi tampak sebagai pembesaran gusi yang muncul di antara dua gigi, kaya

vaskularisasi sehingga mudah berdarah dengan sentuhan dan umumnya berwarna merah

keunguan.

Ukurannya bervariasi, sebagian besar kasus biasanya berukuran kurang dari 2 cm

namun ada kasus yang ukurannya diameter melebihi 4 cm. Lesi ini dapat tumbuh menjadi massa

yang bentuknya tidak beraturan yang dapat menjadi ulserasi dan mudah berdarah. Pada

beberapa kasus giant cell epulis dapat menginvasi tulang di bawahnya sehingga pada gambaran

radiografis akan terlihat erosi tulang.

c.       Perawatan

Perawatan giant cell epulis melibatkan bedah eksisi dan kuretase tulang yang terlibat.

Gigi yang berdekatan dengan epulis juga perlu dicabut bila sudah tidak dapat dipertahankan,

atau dilakukan pembersihan karang gigi (scaling) dan penghalusan akar (root planing).

Dilaporkan angka rekurensi sebesar 10 % sehingga diperlukan tindakan eksisi kembali.

IV.             Epulis Kongenital

a.      Definisi

Penyebab dari terjadinya epulis kongenital belum pasti namun para ilmuwan meyakini

bahwa epulis ini berasal dari sel-sel mesenkim primitif yang asalnya dari neural crest.

Epulis tipe ini adalah kondisi kongenital yang sangat jarang ditemui, dan terjadi pada bayi

saat kelahiran. Dari penelitian didapati bahwa epulis kongenital lebih banyak dijumpai pada bayi

perempuan daripada laki-laki dengan rasio 8:1, dan paling banyak terjadi pada maksila (rahang

atas) dibandingkan mandibula (rahang bawah).

Gambar. Seorang bayi perempuan dengan congenital epulis, kasus yang pertama kali

dilaporkan pada tahun 1871 dan hingga kini hanya sekitar 200 kejadian yang pernah

dilaporkan.

b.      Gejala

Pada bayi yang baru lahir dijumpai massa tonjolan pada mulutnya, biasanya pada tulang

rahang atas bagian anterior (depan). Dari 10% kasus yang dilaporkan, lesi yang terjadi adalah

lesi multipel namun dapat juga berupa lesi tunggal. Ukuran lesi bervariasi, dari 0.5 cm hingga 2

cm namun ada kasus di mana ukuran epulis mencapai 9 cm. lesi ini lunak, bertangkai dan

terkadang berupa lobus-lobus dari mukosa alveolar. Bila epulis terlalu besar, dapat mengganggu

saluran pernafasan dan menyulitkan bayi saat menyusu.

Secara histologis, epulis kongenital mirip dengan granular cell tumor yang terjadi pada

orang dewasa. Perbedaannya adalah pada epulis kongenital tidak rekuren dan tampaknya tidak

berpotensi ke arah keganasan. Kelainan ini dapat ditemui secara dini saat sang ibu

memeriksakan kandungan melalui alat sonography namun diagnosa yang pasti belum dapat

ditegakkan.

c.       Perawatan

Pada sebagian besar kasus, epulis cenderung mengecil dengan sendirinya dan

menghilang saat bayi mencapai usia sekitar 8 bulan. Dengan demikian lesi yang berukuran kecil

tidak membutuhkan perawatan.Lesi yang lebih besar dapat mengganggu pernafasan dan/atau

menyusui sehingga perlu dilakukan pembedahan dengan anestesi total. Dilaporkan keberhasilan

penggunaan laser karbondioksida untuk mengoperasi lesi epulis yang besar. Dari kasus-kasus

yang ada, kejadian ini tampaknya tidak mengganggu proses pertumbuhan gigi.

V.                Epulis Gravidarum (Tumor Kehamilan)

a.      Definisi

Epulis gravidarum adalah reaksi jaringan granulomatik yang berkembang pada gusi

selama kehamilan. Tumor ini adalah lesi proliferatif jinak pada jaringan lunak mulut dengan

angka kejadian berkisar dari 0,2 hingga 5% dari ibu hamil.

Epulis tipe ini berkembang dengan cepat, dan ada kemungkinan berulang pada

kehamilan berikutnya. Tumor kehamilan ini biasanya muncul pada trimester pertama

kehamilan namun ada pasien yang melaporkan kejadian ini pada trimester kedua

kehamilannya. Perkembangannya cepat seiring dengan peningkatan hormone estrogen dan

progesteron pada saat kehamilan. Hormon progesteron pengaruhnya lebih besar terhadap

proses inflamasi/keradangan. Pembesaran gingival akan mengalami penurunan pada

kehamilan bulan ke-9 dan beberapa hari setelah melahirkan. Keadaannya akan kembali

normal seperti sebelum hamil.

Epulis gravidarum tampak sebagai tonjolan pada gingiva dengan warna yang

bervariasi mulai dari merah muda, merah tua hingga papula yang berwarna keunguan, paling

sering dijumpai pada gingiva anterior rahang atas. Umumnya pasien tidak mengeluhkan rasa

sakit namun lesi ini mudah berdarah saat pengunyahan atau penyikatan gigi. Pada umumnya

lesi ini berukuran diameter tidak lebih dari 2 cm namun pada beberapa kasus dilaporkan

ukuran lesi yang jauh lebih besar sehingga membuat bibir pasien sulit dikatupkan. Factor

penyebab epulis gravidarum dapat dibagi menjadi 2. Yakni penyebab primer dan penyebab

sekunder :

a.         Penyebab primer

Iritasi lokal seperti plak merupakan penyebab primer epulis gravidarum sama halnya

seperti pada ibu yang tidak hamil, tetapi perubahan hormonal yang menyertai kehamilan

dapat memperberat reaksi keradangan pada gusi oleh iritasi lokal. Iritasi lokal tersebut adalah

kalkulus/plak yang telah mengalami pengapuran, sisa-sisa makanan, tambalan kurang baik,

gigi tiruan yang kurang baik.

b.        Penyebab sekunder

Kehamilan merupakan keadaan fisiologis yang menyebabkan perubahan keseimbangan

hormonal, terutama perubahan hormon estrogen dan progesterone. Peningkatan konsentrasi

hormon estrogen dan progesterone pada masa kehamilan mempunyai efek bervariasi pada

jaringan, diantaranya pelebaran pembuluh darah yang mengakibatkan bertambahnya aliran

darah sehingga gingiva menjadi lebih merah, bengkak, dan mudah mengalami perdarahan.

Gambar. Epulis gravidarum pada wanita hamil

b.      Gejala

Tumor kehamilan ini tampak sebagai tonjolan pada gusi dengan warna yang bervariasi

mulai dari merah muda, merah tua hingga papula yang berwarna keunguan, paling sering

dijumpai pada rahang atas. Umumnya pasien tidak mengeluhkan rasa sakit, namun lesi ini

sangat mudah berdarah saat pengunyahan atau penyikatan gigi. Pada umumnya lesi ini

berukuran diameter tidak lebih dari 2 cm, namun pada beberapa kasus dilaporkan ukuran lesi

yang jauh lebih besar sehingga membuat bibir pasien sulit dikatupkan.

c.       Perawatan

Umumnya lesi ini akan mengecil dan menghilang dengan sendirinya segera setelah ibu

melahirkan bayinya, sehingga perawatan yang berkaitan dengan lesi ini sebaiknya ditunda

hingga setelah kelahiran kecuali bila ada rasa sakit dan perdarahan terus terjadi sehingga

mengganggu penyikatan gigi yang optimal dan rutinitas sehari-hari.

Namun pada kasus-kasus dimana epulis tetap bertahan setelah bayi lahir, diperlukan

biopsi untuk pemeriksaan lesi secara histologis. Rekurensi yang terjadi secara spontan

dilaporkan pada 75 % kasus, setelah 1 hingga 4 bulan setelah melahirkan.

Bila massa tonjolan berukuran besar dan mengganggu pengunyahan dan bicara,

tonjolan tersebut dapat diangkat dengan bedah eksisi yang konservatif. Namun terkadang tumor

kehamilan ini dapat diangkat dengan Nd:YAG laser karena memberi keuntungan yaitu sedikit

perdarahan.

VI.          Epulis Angiomatosa (Epulis Telangiecticum)

Merupakan respon granulasi yang berlebihan yang merupakan reaksi endotel

(proliferasi) dan etiologinya disebabkan oleh trauma atau tidak diketahui namun diduga

karena hemangioma gingiva. Dikatakan respon berlebihan karena pertumbuhan cepat,

berbatas jelas, konsistensi lunak seperti spons, merah cerah dan mudah berdarah. Epulis

angiomatosa seringkali di differential diagnosisdengan epulis granulomatosa dan epulis

gravidarum.

VII.          Epulis Fibromatosa

Epulis ini terjadi pada rongga mulut terutama pada tepi gingiva dan juga sering

terjadi pada pipi dan lidah. Etiologinya berasal dari iritasi kronis yang menyebabkan reaksi

hyperplasia dari jaringan fibrous. Tanda klinis yang terlihat antara lain bertangkai, dapat pula

tidak, warna merah muda agak pucat, konsistensi kenyal dan padat, batas tegas, padat dan

kokoh. Epulis ini tidak mudah berdarah dan tidak menimbulkan rasa sakit.

Klasifikasi Epulis

Berdasarkan gambaran histopatologis, epulis diklasifikasikan ke dalam kondisi-

kondisi yang menyerupai tumor seperti disebutkan dibawah ini :

Kondisi-kondisi yang menyerupai tumor

         Veruka vulgaris

         Hiperplasia papilar

         Lesi limphoepitelial jinak

         Mukokel

         Pertumbuhan berlebih jaringan fibrosa

         Fibromatosis congenital

         Santogranuloma

         Granuloma piogenikum

         Epulis gigantosellulare

         Neuroma traumatic

         Neurofibromatosis

Diagnosis, Prognosis

Untuk menegakkan diagnosa epulis harus dilakukan beberapa pemeriksaan, baik

pemeriksaan rutin maupun penunjang guna menentukan prognosis serta rencana perawatan

yang tepat.

      Diagnosis Epulis

Diagnosis epulis ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan klinis serta pemeriksaan

radiografis, laboratorium dan histopatologis. Diagnosis banding epulis ialah tumor jinak atau

neoplasma lain yang terjadi pada gusi seperti fibroma, mixoma,mioblastoma dan central

giant cell tumors.

      Anamnesis Epulis

Umumnya penderita epulis tidak menyadari adanya lesi tersebut selama tidak menimbulkan

keluhan apapun dalam rongga mulut, tetapi bila epulis menjadi semakin besar sampai

mengganggu fungsi pengunyahan, oklusi gigi dan estetik, pasien baru merasakan perlunya

untuk mencari perawatan. Pada beberapa kasus, epulis yang telah membesar dan berulserasi

dapat menimbulkan rasa sakit.

      Pemeriksaan Klinis Epulis

Gejala klinis yang ditemukan pada pemeriksaan fisik epulis adalah sebagai berikut :

a)      Massa yang berupa tonjolan pada gusi

b)      Terlokalisasi dengan batas tegas

c)      Konsistesi keras atau lunak

d)     Dapat bertangkai atau tidak bertangkai

e)      Dapat berulserasi

f)       Kadang-kadang berlobus

g)      Berwarna merah muda hingga merah keunguan

h)      Dapat berdarah spontan atau pada trauma ringan

i)        Ukuran bervariasi dari beberapa millimeter hingga beberapa centimeter dan dapat mencapai

ukuran yang sangat besar.

      Pemeriksaan Radiografi Epulis

Pada penderita epulis dilakukan pemeriksaan radiografis untuk mengetahui sejauh mana

kerusakan jaringan dan struktur tulang pendukungnya. Pada beberapa pemeriksaan ditemukan

erosi pada tepi atau puncak tulang alveolar yang bersifat superfisial di daerah interdental.

      Pemeriksaan Laboratorium Epulis

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan ialah biopsy yaitu pengambilan sebagian jaringan

yang meliputi jaringan patologis dan jaringan sehat. Kemudian jaringan ini difiksasi dengan

formal saline dan dikirim ke bagian Patologi Anatomi untuk didiagnosa.

      Pemeriksaan Histopatologis Epulis

Pada pemeriksaan histopatologis epulis ditemukan jaringan ikat yang dilapisi epitel gepeng

berlapis disertai infiltrasi sel-sel berbentuk bulat dan spindle serta sel-sel radang PMN,

leukosit dan sel plasma. Selain itu juga ditemukan sel-sel raksasa multinuklear yang

merupakan cirri khas dari giant cell epulis. Beberapa epulis banyak mengandung pembuluh

darah dan proliferasi fibroblast serta sejumlah serat kolagen.

      Pemeriksaan Imunositokimia Epulis

Saat ini dapat juga dilakukan pemeriksaan imunositokimia, yaitu pemeriksaan yang

memanfaatkan reaksi antigen antibody untuk mengetahui reaksi imunitas sel terhadap

antigen.

      Prognosis Epulis

Prognosis epulis umumnya baik apabila pasien selalu menjaga kebersihan mulutnya setelah

dilakukan eksisi sempurna. Bedah eksisi yang dilakukan harus mengambil seluruh bagian

sampai dasar epulis tersebut dari sekitar jaringan gusi walupun berasal dari periosteum tulang

alveolar untuk mencegah kekambuhan.