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Equilibrio idrico Equilibrio idrico elettrolitico ed acido-elettrolitico ed acido-
base in dialisibase in dialisiDr. Marco Dr. Marco MaranoMarano
REQUISITI MINIMI REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI TECNOLOGICI
DGRCDGRC 73017301 31/12/0131/12/01
EmogasanalisiEmogasanalisi
Saturimetria pulsataSaturimetria pulsata
SSppOO22
•Presenza del “polso” •Frequenza cardiaca
•Ritmo % ossigenazione Hb
Saturimetria pulsata
Saturimetria pulsata
•Presenza della FAV
•Sfigmomanometro
•Vasocostrizione
•Movimenti
•Cerotti
PERFUSIONE
Doppler:Doppler:flusso esclusivamente diastolico
Angiografia:Angiografia:stenosi serrata art. succlavia
PERFUSIONE
SpO2 come test BED-SIDE di perfusione arteriosa
CHIUSURA DELLA FAV
CVC tunnellizzato
EmogasanalisiEmogasanalisi
pH pCO2
HCO3- AG
Na+ K+ Cl-
iCa++Hb Hct
PO2 SO2 PCO2 P50 ctO2 AaDO2
PRELIEVOPRELIEVO
Siringa eparinata
ma vuota !
L’eparina sodica sottostima il calcio
ionizzato
DILUIZIONE CAMPIONE (Spazio morto siringa = 0.2 ml)
• Impegnativa• Ripetibile poche volte• Accurata emostasi
• Impegnativa• Ripetibile poche volte• Accurata emostasi
• Attendibilità
SaO2
=SpO2
98
98
SaO2
<<
SpO2
NON IDONEO
91
98
SaO2
>>
SpO2
FURTO - SHOCK
98
85
EABEABvalori normalivalori normali
K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2003;
Lowrie EG & Lew NL. Semin Nephrol 1992
media ± DS
1° DIALISI 19,5 ± 2,3
2° DIALISI 20,6 ± 2,2
3° DIALISI 20,9 ± 2,3
325 campioni
62 pazienti
HCO3
troppo troppo RenaGelRenaGel
HCOHCO33-- < 19 < 19 mEq/LmEq/L
Gennari FJ. Semin Dial 2000
THEORETICAL BEHAVIOUR OF BLOOD THEORETICAL BEHAVIOUR OF BLOOD BICARBONATE DURING A STANDARD HDBICARBONATE DURING A STANDARD HD
[HCO3]D = 35 mmol/L
M. Feriani. Behaviour of acid–base control with different dialysis schedules
Nephrol Dial Transplant (1998) 13 [Suppl 6]: 62–65
~20 L
~40 L50 Kg
FJ Gennari: The ventilatory response to changes in
serum HCO3 is normal in patients with ESRD
pCOpCO22 ATTESAATTESA = 1,5 * HCO = 1,5 * HCO33 + 8 + 8
pCO2
EABEABvalori normalivalori normali
pH 7,2pH 7,2
↑↑ Contrattilità miocardicaContrattilità miocardica
↑↑ Disponibilità di ODisponibilità di O22 per i tessuti per i tessuti
↑↑ Produzione di ATPProduzione di ATP
↓ ↓ Consumo di ATPConsumo di ATP
↑↑ iCaiCa
PROTEZIONE DA PROTEZIONE DA DANNO IPOSSICODANNO IPOSSICO
ma inma in quest’altro contesto….quest’altro contesto….
Ossigenazione dei tessutiOssigenazione dei tessuti
Gittata CardiacaGittata Cardiaca
HbHb ** 1,34 1,34 * * SOSO22
**
Hb SO2 Ct arterioso O2
15 98 % 20 ml
15 90 % 18.1 ml
10 98 % 13.4 ml
8 90 % 10 ml
MECCANISMI DI COMPENSOMECCANISMI DI COMPENSO– Aumento della FE– Aumento della FC
Aumento estrazione tissutale di O2
(↓SvO2)
EritropoietinaEritropoietina
ctO2 = Hb * 1,34 * SO2
= 12= 12
GAS analisiGAS analisi
SO2
PO2
P50
9098
%
Ipocapnia
Alcalosi
Ipofosforemia
Ipercapnia
Acidosi
Ipertermia
DisponibilitàDisponibilità di ossigeno di ossigeno per i tessutiper i tessuti
mai vista in dialisi una
cosa simile !!!
Ossigeno nel sangueOssigeno nel sangue
POPO22 < 60 < 60 mmHgmmHg
Insufficienza RespiratoriaInsufficienza Respiratoria
Tipo 1Tipo 1 Alterazione dello Alterazione dello scambioscambio gassoso alveolare gassoso alveolare
Ventilazione normale o aumentataVentilazione normale o aumentata
COCO22 ↓↓ (Alc Resp) (Alc Resp)
Tipo 2Tipo 2 Riduzione della Riduzione della ventilazioneventilazione polmonare polmonare
COCO22 ↑↑ (Ac. Resp) (Ac. Resp)
2121%%
PiO2 = 713 x FiO2
PAO2 = PiO2 – 1.25 * PCO2
OO2
OO2
COCO22
150 150 mmHgmmHg
100 100 mmHgmmHg
Frazione inspirata di Ossigeno FiO2
Pressione inspiratoria di O2 PiO2
Pressione alveolare di O2 PAO2
2121%%
PiO2 = 713 x FiO2
PAO2 = PiO2 – 1.25 * PCO2
OO2
OO2
150 150 mmHgmmHg
100 100 mmHgmmHg
Frazione inspirata di Ossigeno FiO2
Pressione inspiratoria di O2 PiO2
Pressione alveolare di O2 PAO2
OO2
90 90 mmHgmmHg
Pressione arteriosa di O2
PaO2
AaDOAaDO22 = 150 – 1,25*PCO2 – PO2
GRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSOGRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSO
Alterazioni rapporto V/Q
Difetto di diffusioneAUMENTO DELLO SPESSORE DELLA MEMBRANA ALVEOLO CAPILLARE (> 2-3 μ)
AUMENTO della quantità di ACQUA NELL’INTERSTIZIO
RIDUZIONE SUPERFICIE DELLA MEMBRANA ALVEOLO CAPILLARE (> 1/3)
AaDOAaDO22 = 150 – 1,25*PCO2 – PO2
Misura l’efficienza dello Misura l’efficienza dello scambio dei gas a livello alveolare. dei gas a livello alveolare.
Non aumenta nelle alterazioni della Non aumenta nelle alterazioni della ventilazione polmonare. polmonare.
↑AaDO
2
GRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSOGRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSOGRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSOGRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSO
GRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSOGRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSO
AaDOAaDO22 = 150 – 1,25*PCO2 – PO2
età 4
4 ___ + vn =
< 20 mmHg
normalenormale POLMONE ASCIUTTO !POLMONE ASCIUTTO !
elevatoelevato TREND !TREND !
DOSE elevata di ODOSE elevata di O22
GRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSOGRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSO
1 l/min 24%
2 l/min 28%
3 l/min 32%
4 l/min 36%
5 l/min 40%
FiO2
PO2 attesa = FiO2 x 5
DOSE di ODOSE di O22
P/FP/F
• Corretta interpretazione dell’ipossiemia
• Indice di gravità
<200 200-400 > 400
rapporto tra PO2 misurata e FiO2 somministrata
DISPNEA
DIALISI
PA FC SpO2
FR & T
ELETTROLITI EMOGAS
DISPNEA INSORTA DOPO DISPNEA INSORTA DOPO CONFEZIONAMENTO FAV CONFEZIONAMENTO FAV
IN CARDIOPATICOIN CARDIOPATICO
PA 80 mmHg
K 5 (stamattina)
Brutto ECG
e io lo e io lo dovrei dovrei
dializzare ?!dializzare ?!??
DIALISI D’URGENZADIALISI D’URGENZA
dalla Sala Operatoria O2 terapia 3 lt/min
disorientato, dispnoico, pallido, sudato
PAS 80mmHg FR 24 SpO2=82%
sottopeso !sottopeso !
ACIDOSI METABOLICAACIDOSI METABOLICA
ALCALOSI RESPIRATORIAALCALOSI RESPIRATORIA
Insufficienza renale, ipoperfusione
Ipossia Insuff.respiratoria→
Deficit di ventilazione
↑CO2
iperK
IPERVENTILAIPERVENTILADEFICIT di SCAMBIO
gravegrave
•Edema polmonare
•Polmonite
•Embolia polmonare
PO2 ATTESA = 5 volte la FiO2 =5x30= 150
P/F = 51,5 / 0,32 = 160
EABEAB
Se il pH è normale..
… si mette male !!!
CO2: ATTESA 1,5* HCO3 + 8 = 34CO2: IPERVENTILAIPERVENTILA
HCO3 ↓
OssigenazioneOssigenazione
PAS 80 mmHg
senza tachicardia
ctO2 Hb * 1,34 * SO2
82 un un buon buon segnosegno
……
PO2 ↓
& Perfusione& Perfusione
80 mmHg 100/60 110/60
82 86 90 93 95
30’ 60’ 90’ 120’0’
- 0,3 Kg - 1 Kg
FREQUENZAFREQUENZARESPIRATORIARESPIRATORIA Sempre elevata:
oltre 20
• Rx torace: accentuazione della trama
• Troponina: normale
• D-dimero ↑↑• Ecocardiogramma: CMP dilatativa• Scintigrafia polmonare
Ecodoppler arti inferiori: negativo
DIAGNOSIDIAGNOSI confezionamento FAV complicato confezionamento FAV complicato da microembolia polmonare da microembolia polmonare
Intervallo lungoIntervallo lungo
Dispnea intensaDispnea intensa
in in dialisi !!dialisi !!
!!
PA 200/100
FC 95
3 Kg incremento
(95 Kg)
SpO2
82%
TachipneaT normale
EDEMA POLMONARE EDEMA POLMONARE (per pletora idrica)(per pletora idrica)
P/F (49 / 0.21) >200
Posso farcela da solo !!
INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA
pCO2 normale o bassa
DEFICIT dello SCAMBIO POLMONARE
EDEMA POLMONARE EDEMA POLMONARE (per pletora idrica)(per pletora idrica)
Peso iniziale 95 92,3 90 86,2
Peso finale 90,5 88 86,5 83
14 feb14 feb 16 feb16 feb18 feb18 feb
AaDO2 60.5 34.7 28.3 22.6
Dopo 12
mesi
23,4
87,2
84
14 marzo14 marzo
6,7
APR
• A Maggio 67,3 Kg
• A Luglio 69,2 Kg
• A Settembre 70,5 Kg
Ca-antagonistaBeta-bloccanteACE-inibitore
130/80 &Ipotensione intradialitica
ACE-inibitore
28,9 mmHg
25,8 mmHg
23,7 mmHg
AaDO2
• Dopo 12 mesi 72,5 Kg 22,4 mmHg
NaNa
HCOHCO33
Na K Ca MgNa K Ca Mg
Cl acetatoCl acetato
GlucosioGlucosio
ConducibilitàConducibilità BicarbonatoBicarbonato
pHpH 7.069 7.069
pOpO22 141.3 141.3
pCOpCO22 108.2 108.2
HCOHCO33 30.6 30.6
7.0 - 7.27.0 - 7.2
100 - 140100 - 140
80 - 12080 - 120
30 - 3430 - 34
COCO22
COCO22
COCO22
COCO22
COCO22COCO22COCO22
COCO22
COCO22
vv
aa
Sangue arteriosoSangue
arterioso
Sangue venoso centrale
Sangue venoso centrale
pHpH
pCOpCO22
HCOHCO33
POPO22
SOSO22
CtOCtO22
7,278
45,2
20,7
82,3
95,9
13,7
RIDOTTA OSSIGENAZIONE TISSUTALE
PvO2 < 40 mmHg SvO2 < 75%
aa vcvc7,250
53,1
22,8
32,9
52,1
7,2
OER= 45%
COMPONENTE CARDIACA
C(a-v)O2
METABOLISMO ANAEROBIO
P(v-a)CO2
7,97,9 vn<5 11,911,9 vn<5
IN CORSO DI COMPLICANZA EMODINAMICA,,,,IN CORSO DI COMPLICANZA EMODINAMICA,,,,
7,276
46,9
21,4
86
96,4
14,3
7,239
58,8
24,6
30,1
48,6
7,1
Dializzato con BPCODializzato con BPCO
Una acidosi inaspettata ….Una acidosi inaspettata ….mi controllate mi controllate il potassio ?il potassio ?Una acidosi Una acidosi respiratoria respiratoria
curiosamente curiosamente non ipossica è non ipossica è
fortemente fortemente suggestiva disuggestiva di
RICIRCOLO ! RICIRCOLO !
Il saturimetro misura ossigenazione e perfusione
L’impiego contemporaneo di saturimetro ed emogas esplora l’efficienza della FAV
Correggere l’acidosi, ma non sempre.....Epo: guardare l’Hb ma anche il Ctot di O2 L’EGA consente di interpretare l’ipossiemia e
prevederne l’evoluzione (quando chiamare il 118)
Il polmone “umido” può essere individuato e l’edema polmonare può essere prevenuto (↑ AaDO2)
Dialisi → carico di CO2 non sempre tolleratoEmogas dal CVC: “finestra sui tessuti”Acidosi respiratoria senza ipossia → ricircolo
ti faccio ti faccio un un
EMOGASEMOGAS
Scappo a Scappo a tutto GAStutto GAS
CONCLUSIONICONCLUSIONIEMOGAS A TUTTIEMOGAS A TUTTI