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Aus dem Department für Orthopädie und Traumatologie
des Universitätsklinikums
der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau
Ergebnisse der Behandlung distaler Radiusfrakturen mit
winkelstabiler, 3,5mm-T-LCP
INAUGURAL-DISSERTATION
zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät
der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau
vorgelegt 2006
von Beate Mohr
geboren in Freiburg im Breisgau
Dekan: Univ.-Prof. Dr. med. Christoph Peters
1.Gutachter: PD Dr. med. C.A. Müller
2.Gutachter: PD Dr. med. T.A. Bley
Jahr der Promotion: 2007
Meiner lieben Familie
1 Inhaltsverzeichnis
1. Inhaltsverzeichnis
2. Einleitung S.1
2.1. Epidemiologie der distalen Radiusfraktur S.1
2.2. Äthiologie der distalen Radiusfraktur S.1
2.3. Definition der distalen Radiusfrakturen, Klassifikation S.2
2.3.1. Stabile Frakturen S.3
2.3.2. Instabile Frakturen S.3
2.4. Klassifikationen S.3
2.4.1. AO Klassifikation S.3
2.4.2. Melone Klassifikation S.5
2.4.3. Frykman Klassifikation S.6
2.5. Mögliche Begleitverletzungen im Bereich des Handgelenkes S.7
2.6. Knochenbruchheilung S.11
2.7. Therapiemöglichkeiten der distalen Radiusfraktur Typ Colles S.12
2.7.1. Konservative Behandlung des distalen Radius S.12
2.7.2. Operative Behandlung der distalen Radiusfraktur S.13
2.8. Anatomie des distalen Unterarmes und des Handgelenkes S.18
2.9. Entwicklung der winkelstabilen Plattenosteosynthese S.19
3. Patienten / Material und Methoden S.21
3.1. Geschlechterverhältnis und Alter der Patienten S.23
3.2. Frakturtypen S.24
3.3. Unfallursachen S.26
3.4. Martini Score S.27
4. Ergebnisse S.28
5. Diskussion S.38
6. Schlussfolgerung S.46
7. Literatur S.47
8. Zusammenfassung S.58
9. Anhang
Lebenslauf S.59
Danksagung S.60
Erklärung an Eides Statt S.61
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2. Einleitung
2.1. Epidemiologie
Distale Radiusfrakturen stellen in der heutigen Gesellschaft die häufigste Fraktur des
Menschen dar [34]. Dabei wird die Inzidenz von Mallmin et al. mit ca. 290 Frakturen pro
100.000 Einwohnern pro Jahr angegeben [61]. Die Häufigkeit von Frakturen des distalen
Radius überwiegt hierbei bei den Frauen der weißen Bevölkerung mit einer Häufigkeit von
3,2 zu 1 [61].
O`Neill hat in einer Studie gezeigt dass das jährliche Auftreten von distalen Radiusfrakturen
Typ Colles, d.h. eine nach dorsal abgekippte Fraktur, bei über 35 jährigen in Großbritannien
wie folgt gewichtet werden kann: 9 von 10.000 Männern sind betroffen, wohingegen die Zahl
der Frauen fast um das Dreifache höher ist, d.h. 37 von 10.000 Frauen betroffen sind [32].
Natürlich ist bei Frauen, die das 50. Lebensjahr überschritten haben, Osteoporose ein
zusätzlicher, wichtiger Risikofaktor für das Auftreten dieser Fraktur. Da das
Durchschnittsalter der Bevölkerung immer mehr zunimmt müssen die Therapiemaßnahmen
dem Alter entsprechend angepasst werden. Um eine sinnvolle Therapie festlegen zu können
darf die mögliche Diskrepanz zwischen dem biologischen und dem chronologischen Alter
nicht außer Acht gelassen werden. Die Mehrheit von Brüchen bei Älteren betrifft häufig den
proximalen Oberschenkelknochen, den proximalen Oberarmknochen und den distalen Radius
[71]. Ferner ist die Auftretenswahrscheinlichkeit der Radiusfrakturen auch von der Jahreszeit
und insgesamt vom Alter des oder der Betroffenen abhängig [61]. So ist die Zahl der Stürze
bei schlechtem Wetter und mit zunehmendem Lebensalter verständlicherweise höher und
somit auch die Zahl der Frakturen.
2.2. Ätiologie
Ein klassischer Unfallmechanismus für die Entstehung einer distalen Radiusfraktur Typ
Colles ist der Sturz auf die dorsalflektierte Hand. Es muss im Rahmen der Diagnostik
abgeklärt werden, ob zusätzlich ligamentäre Verletzungen oder Handwurzelfrakturen
vorliegen. Für die Fraktur des distalen Radius Typ Smith wird als typischer
Unfallmechanismus ein Sturz auf die palmar flektierte Hand angenommen.
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2.3. Definition der distalen Radiusfrakturen, Klassifikationen
Zur Einschätzung der Frakturschwere, zur Festlegung eines Behandlungskonzeptes und zur
Vergleichbarkeit von Studienergebnissen schlugen unterschiedliche Autoren in den letzten
Jahrzehnten mehr als 10 verschiedene Klassifikationen zur Einteilung der Frakturen des
distalen Radius vor. Durch die unterschiedlichen Klassifikationen sollte ergänzend zu der
historischen Einteilung in die Frakturtypen Colles/Pouteau sowie Smith auch den
verschiedenen Gesichtspunkten der Frakturmorphologie sowie Frakturätiologie Rechnung
getragen werden. In den unterschiedlichen Klassifikationen wurden hierbei unterschiedliche
Faktoren wie dem Verletzungsmechanismus [13, 21, 43], dem Röntgenbefund bzw.
Dislokationsgrad [57, 69, 85], der Gelenkbeteiligung [23, 65] als auch dem
Verletzungsausmaß [24, 40, 75] berücksichtigt [98]. Sowohl im klinischen Alltag als auch in
biomechanischen Studien hat sich die Klassifikation nach Müller et al. entsprechend der
Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) als besonders geeignet erwiesen [69]
(Bild 1). Die AO -Klassifikationen unterteilt die Frakturen in extraartikuläre, partiell
artikuläre und vollständig artikuläre Frakturen. Als historische Klassifikation ist zusätzlich die
grobe Einteilung in die Typen Colles/Pouteau und Smith auch heute noch gebräuchlich. Die
Colles Fraktur ist nach dem Erstbeschreiber Abraham Colles 1814 benannt worden [14]. Im
französischen Sprachraum wurde diese Fraktur schon 1783 durch Pouteau beschrieben [59].
Aufgrund des Frakturtyps ist zu beachten, dass eine nach dorsal luxierte Fraktur (Colles
Fraktur) in der Regel andere Theapiemaßnahmen erfordert als eine Fraktur des distalen
Radius mit Dislokation nach palmar (Smith Fraktur). Neben den AO-Klassifizierungen
werden in der aktuellen Literatur am häufigsten noch die Klassifikationen nach Melone,
Frykman und Mayo verwendet [1].
Als weiteres, gutes Instrument für die Therapieentscheidung hat sich auch die Einteilung von
Jupiter et al. im Jahre 1996 [18] bewährt, welche in stabile und instabile Frakturen des
distalen Radius unterteilt und mögliche sekundäre Dislokationen nach primärer Therapie
beschreibt [18]. Jupiter definiert hier instabile Frakturen und stabile Frakturen
folgendermaßen :
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2.3.1. Stabile Frakturen
Eine Fraktur wird dann als stabil bezeichnet, wenn eine akzeptable Stellung durch eine äußere
Ruhigstellung (z.B. mit Gips) bis zur Heilung gehalten werden kann. Im Rahmen einer -
solchen konservativen Bruchbehandlung ist die Durchblutung selten eingeschränkt. Bei
intaktem Weichteilmantel ist die Gefahr einer Infektion minimal. Dennoch können auch durch
die Ruhigstellung der betroffenen Extremität Probleme auftreten, zu denen u.a.
Entmineralisierung des Knochens, Muskelschwund, erhöhtes Thromboserisiko und
persistierende Bewegungseinschränkungen der Gelenke zählen. Auch unter konservativen
Therapiemaßnahmen kann es zu einer vegetativen Reflexdystrophie (CRPS, M. Sudeck)
kommen.
2.3.2. Instabile Frakturen
Instabile Frakturen benötigen zusätzliche stabilisierende Maßnahmen, da sie nicht alleine
durch eine äußere Schienung in einer anatomischen Stellung gehalten werden können. Das
bedeutet, daß eine operative Frakturbehandlung (Osteosynthese : gr.osteon = Knochen,
synthesis = Zusammenfügen) notwendig ist. Es erfolgt nach der Reposition eine Retention der
Fragmente mit Hilfe von Implantaten. Eine stabile, innere Fixation erlaubt im Idealfall
während der Knochenheilung einen unbelasteten Gebrauch der betroffenen Extremität. Diese
so genannte funktionelle Nachbehandlung vermindert Immobilitätsschäden.
2.4. Klassifikationen
2.4.1. AO - Klassifikation
Die AO – Klassifizierung (Bild 1) (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) ist ein
umfassendes System für die Klassifikationen aller Frakturen der langen Röhrenknochen.
Nach der AO-Klassifikation wird den distalen Radiusfrakturen die Zahl 23 zugeteilt. Die
Gruppierung erfolgt in A, B, C, diese Gruppen werden wiederum in 1, 2 und 3 unterteilt usw.
Anhand der Klassifikationen kann eine Aussage über den Schweregrad der Verletzung,
Therapieoptionen und mögliche Folgeschäden gestellt werden. Es erfolgt eine Beurteilung
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und Einteilung der Fraktur nach Beteiligung des distalen Radioilnargelenks. Hier wird
zwischen stabilen, instabilen und potentiell instabilen Läsionen unterschieden. Durch die
Miteinbeziehung der Fragmentzahl, Berücksichtigung der Zusatzverletzungen und Art der
Dislokation kann eine adäquate, detaillierte Therapieempfehlung gegeben werden [83]. Der
Processus styloideus ulnae bleibt dabei unberücksichtigt, wobei gezeigt werden konnte, dass
eine Pseudoarthrose des ulnaren Griffelfortsatzes keine Auswirkungen auf die Funktion und
Beschwerden im Handgelenk nach der Ausheilung hat [15, 81].
Die Einteilungen der distalen Radiusfrakturen nach der AO-Klassifikation werden wie folgt
beschrieben [69]:
→Typ A: extraartikuläre Frakturen; d.h Frakturen, die nicht in das Gelenk reichen.
→Typ B: partiell artikuläre Fraktur; d.h. das Handgelenk ist teilweise betroffen oder der
→Typ C: totale intraartikuläre Fraktur; d.h. das gesamte Handgelenk ist von der Fraktur
betroffen.
Bild 1: Klassifikation der distalen Radiusfrakturen der Arbeitsgemeinschaft für
Osteosynthesefragen (AO) nach Müller et al. [69].
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2.4.2. Klassifikation nach Melone
Melone führte 1984 eine weitere Einteilung intraartikulärer Frakturen ein, welche auf der
Lokalisation der Frakturfragmente basiert [65]. Bei dieser Art der Klassifikation wird der
distale Radius in vier Fragmente aufgeteilt (Bild2). Diese Frakturkomponenten bestehen aus
dem Schaftanteil, dem Processus styloideus radii, dem dorsomedialen Fragmenten und aus
einem palmaren medialen Fragment. Ligamentäre Verletzungen und Beurteilung der
Bandverbindungen geben Aufschluss über die Frakturstabilität und mögliche
Therapievorgehensweisen [64, 86]. Anders als die AO-Einteilungen unterscheidet Melone in
Typ 1 bis Typ 5 wobei der Schweregrad der Verletzung zu Typ 5 hin ansteigt:
Typ1: ist eine stabile Fraktur. Das bedeutet, dass weder eine Stauchung, noch Verkürzung
nach geschlossener Reposition vorliegt. Zudem ist dieser Typ unverschoben.
Typ2: deutet auf eine instabile Fraktur hin. Bei diesem Fraktionstyp liegt eine mäßige oder
erhebliche Dislokation des medialen Komplexes als Einheit mit Einstauschung der palmaren
und dorsalen Kortikalis vor. Unter anderem eine Trennung des medialen Kopmplexes vom
Processus styloideus ulnae, eine Radiusverkürzung um mehr als 5-10 mm und eine
Dorsalkippung um mehr als 20°.Bei diem Typ liegt eine anteriore oder dorsale Verschiebung
vor.
Bei Typ 2 kann unterteilt Melone noch mal in 2 Untergruppen, wobei Typ 2A retinierbar ist
und Typ 2B nicht retinierbar.
Typ 3: Wird als die instabile „Spike-Frakture“ beschrieben. Es liegt eine Dislokation des
medialen Komplexes vor mit zusätzlicher Aussprengung eines palmaren Fragments. Ähnlich
wie bei Typ 2 liegt auch hier eine anteriore oder dorsale Verschiebung vor allerdings mit
zusätzlichen radialen Fragmenten.
Typ 4: beschreibt eine Mehrfragmentfraktur und ist somit wie Typ 3 instabil. Dabei ist der
mediale Komplex stark eingestaucht, die Fragmente sind auseinander gesprengt und
möglicherweise rotiert. Typ 4 beinhaltet die Rotation der Gelenkflächen.
Typ 5: weist auf eine Trümmerfraktur hin.
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Bild 2: Klassifikation der distalen Radiusfrakturen nach Melone [65].
2.4.3. Klassifikation nach Frykman
Frykman klassifizierte 1967 die Frakturen des distalen Radius und unterschied dabei 8
verschiedene Gruppen [23]. Anders als bei der Einteilung der distalen Radiusfraktur nach
Melone unterscheidet das Konzept von Frykman extra- und intraartikuläre Frakturen unter der
Berücksichtigung des distalen Radioulnargelenkes. Noch heute ist diese Klassifikation,
welche experimentell ermittelt worden ist gültig, und findet auch heute noch Anwendung im
klinischen Alltag [23]. Ein Nachteil ist jedoch, dass die Fragmentzahl und –stellung
unberücksichtigt bleibt und daher keine konkreten Rückschlüsse auf mögliche
Therapieverfahren gestellt werden können [33]. Nach dem Klassifikationskonzept von
Frykman werden Zusatzverletzungen im Bereich der distalen Ulna und die Gelenkbeteiligung
berücksichtigt. Die Unterteilung in 8 verschiedene Gruppen werden wie folgt in 4 Gruppen
aufgeteilt: Typ1 und 2 (Gruppe1) beschreiben extraartikuläre Frakturen, Typ3 und Typ4
(Gruppe 2) beziehen sich auf das Radiokarpalgelenk, wobei Typ5 und 6 (Gruppe 3) Aussagen
über das Radioulnargelenk liefern.Typ7 und 8 (Gruppe 4) beziehen sich sowohl auf das
Radiokarpalgelenk wie auch auf das Radioulnargelenk. Wie auch bei den anderen
Klassifikationen steigt die Schwere der Verletzung auch bei der Frykman Klassifikation mit
ansteigender Gruppenzahl.
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2.5. Mögliche Begleitverletzungen im Bereich des Handgelenks
1.Gefäßverletzungen :
Auch wenn die Verletzung größerer Gefäße wie A. radialis oder A. ulnaris bei einer reinen
distalen Radiusfraktur eher in den Hintergrund tritt ist eine klinische Untersuchung und
Dokumentation der Durchblutungsverhältnisse unbedingt notwendig. ( Puls der A. radialis
und A. ulnaris, Kapillarpuls )
2.Nervenverletzungen :
Bei reinen Radiusfrakturen sind Nervenverletzungen auch eher selten (0,2-2,7 %) [28]. Meist
handelt es sich um eine Kompression des N. medianus bedingt durch Hämatome oder nach
palmar dislozierte Knochenfragmente.
Das posttraumatische Karpaltunnelkompressionssyndrom durch Hämatome muss meist
operativ angegangen werden. ( Entlastung des N. medianus durch Spaltung des Retinakulums
und ggf. Ausräumen des Hämatoms ).
3.Sehnenverletzung :
Dabei ist meist die Sehne des M. extensor pollicis longus betroffen. Eine mögliche
Sekundärruptur tritt in der Regel erst Monate später auf und spielt daher in der unmittelbar
posttraumatischen Phase eher eine untergeordnete Rolle. Klinisch beobachtet man dann eine
verminderte Streckfähigkeit des Daumens. Operative Maßnahmen beinhalten eine Vernähung
des distalen Sehnenstumpfes mit der Sehne des M. pollicis brevis oder aber eine
Transposition der Indicissehne.
4.Fehlstellungen :
Die wichtigste Aufgabe der Frakturbehandlung besteht in der Wiederherstellung der
mechanischen Funktion und einer möglichst anatomischen Stellung [79]. Ein großer
Prozentsatz therapierter distaler Radiusfrakturen, der zu unbefriedigenden Ergebnissen führt,
ist auf ungenügende Reposition und Fixation zurückzuführen. Je nach Fehlstellung können
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verschiedenen Folgeerscheinungen auftreten, z.B. Supinationshemmung bei einer radialen
Deviation, Beugehemmung bei Abkippung nach dorsal, Hemmung der Abduktion nach ulnar.
Je nach Lebensalter werden in vielen Fällen dieselben Fehlstellungen von Patienten subjektiv
als unterschiedlich schwerwiegend empfunden. Eine Verkürzung des Radius bedingt einen
relativen Ulnavorschub. Dieser ist häufig für eine Hemmung der Supination und
Ulnarabduktion verantwortlich. Ferner sind die Fehlstellungen häufig mit Schmerzen bei
Belastung und der Gefahr einer posttraumatischen Arthrose bei jungen Patienten verbunden.
So gilt beim jungen Patienten die Verkürzung des Radius mit Ulnavorschub und daraus
resultierender Subluxationsstellung im Radioulnargelenk als Präarthrose. Die Indikation zur
Korrekturoperation wird heute unter Berücksichtigung des Alters gestellt bei einer
Radiusverkürzung von > 3 mm (Radiusverlängerung durch Interposition eines
kortikospongiösen Knochenspans aus dem Beckenkamm oder Ulnaverkürzungsosteomie) und
bei einer Achsenabweichung von > 15° (Umstellungsosteomie).
5.Pseudarthrose :
Dies ist eher eine Seltenheit, wenn z.B. mangelnder Kontakt der Frakturflächen besteht oder
die Osteosynthese Bewegung zulässt. Jedoch kommt es in etwa der Hälfte der Fälle zu einer
Pseudarthrosebildung am gebrochenen Processus styloideus ulnae. Die klinische Bedeutung
dieser Pseudarthrosebildung wird jedoch sehr unterschiedlich eingeschätzt, von
bedeutungslos, d.h. nicht therapiebedürftig bis entscheidend für die Gelenkstabilität [28].
6.Instabilität :
Instabilität des Radioulnargelenkes bedeutet eine Luxation des Ulnaköpfchens nach palmar
oder dorsal. Zusätzlich können auch Bandverletzungen wie z.B. die Verletzung des Scapho-
lunaren Bandes ( SL-Band) und die Verletzung des Discus triangularis zur Instabilität
beitragen. Diese Komplikationsform ist eher selten. Tritt sie jedoch auf, kann klinisch ein
Schnappen oberhalb des Ulnaköpfchens bei Pro- und Supination tastbar sein. Eine weitere
Auffälligkeit ist möglicherweise die eingeschränkte Drehbewegung im Radioulnargelenk. Die
Ergebnisse der operativen Therapie (Kapselraffung, Fesselungsoperationen, bei älteren
Patienten evt. die Ulnaköpfchenresektion) sind in der Regel unbefriedigend.
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7.Chronische Schmerzzustände :
Bei Discus- articularis- Läsionen, Gelenkinkongruenzen (Arthrose) aber auch bei nicht
nachweisbarem anatomischen Korrelat kann es zu bleibenden Schmerzen nach distaler
Radiusfraktur im Handgelenk kommen [28]. Sind alle konservativen
Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft und lässt sich durch eine Testanästhesie (Infiltration
mit Lokalanästhetika) eine Schmerzfreiheit erzielen, kann die Denervierungsoperation nach
Wilhelm zumindest für einen längeren Zeitraum Abhilfe schaffen. Bei ausgeprägten
Arthrosen bleibt oft nur die Arthrodese des Handgelenkes übrig. Zwar geht dadurch die
Beweglichkeit des Handgelenkes verloren, die Schmerzfreiheit und verbesserte Kraft ergeben
aber oft eine bessere Armfunktion als bei schmerzhafter Arthrose.
8. CRPS / Morbus-Sudeck :
Der Morbus Sudeck, von Willenegger auch als neuro-vegetative Dystrophie [102] und in der
heutigen Literatur als CRPS (Complex Regional Pain Syndrome [90]) der Extremitäten
bezeichnet, ist eine z.B. durch ein Trauma ausgelöste, entzündlich bedingte
Durchblutungsstörung aller Gewebe. Der Morbus Sudeck ist eine typische Komplikation
distaler Radiusfrakturen und deren Behandlung. Kommt es zur Entstehung einer solchen
Pathologie, ist eine möglichst frühe Diagnosestellung notwendig, damit eine frühzeitige
Intervention möglich ist. Zur Diagnosestellung sind zum einen die Röntgenbilder
richtungsweisend, meist deutet aber schon der Lokalbefund und die Beschwerdekonstellation
auf den M. Sudeck hin. Im Röntgenbild imponieren meist feinfleckige Entkalkungen, was
bisher jedoch leider noch nicht hinreichend wissenschaftlich überprüft wurde. Dennoch ist die
Früherkennung des akuten CRPS nicht immer gewährleistet, da es in der Phase der
Frakturheilung zu Überlagerungen posttraumatischer Veränderungen wie zum Beispiel
Schmerz, Ödem oder Funktionseinschränkungen kommen kann, was das rechtzeitige
Erkennen erschwert [49]. Zudem ist dieser Krankheit keine eindeutige Symptomatologie zu
zuordnen. Anzeichen der Krankheit können Störungen der Sensorik, motorischen Defizite
oder autonomen Störungen wie zum Beispiel eine veränderte Durchblutung sein [8, 9]. Der
Verlauf dieser Krankheit ist oft sehr langwierig. Studien zeigen, dass 2/3 der Patienten nach
sechs Monaten und 1/3 der Patienten nach einem Jahr noch nicht beschwerdefrei sind [3,
100].
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Es existiert eine individuelle Therapie, basierend auf multimodalen Konzepten. Der Einsatz
von Calcitonin und Biphosphaten fördert zum Beispiel die Osteoblastenaktivität wodurch der
Knochenab- und -umbau gebremst und die Kalzifizierung des Knochens in den Vordergrund
gestellt wird [48, 88]. Ferner spielt das Ausmaß des Traumas (z.B. wiederholte
Nachrepositionen) eine Rolle. Allgemein gilt für alle Therapieformen, dass die Behandlung
dann besonders Erfolg versprechend ist, wenn sie so früh wie möglich einsetzt [91]. Je nach
Patientengut tritt der Morbus Sudeck bei 4-11 % aller Patienten nach einer durch
Plattenosteosynthese stabilisierten Radiusfraktur auf, wobei das Auftreten unabhängig von der
Frakturschwere und des Behandlungsverfahrens ist [25].
Die Erkrankung läuft in drei Stadien ab:
Stadium 1 : Mehrdurchblutung, Schwellung, Rötung, lokale Hyperthermie, Muskelatrophie,
Kapselverdickung, grobfleckige Knochenentkalkung im Röntgenbild, Bewegungsschmerzen.
Stadium 2 : Minderdurchblutung, Blässe und Kälte der Haut, Glanzhaut,
Nagelwachstumsstörungen, Muskelschwund, Bewegungseinschränkung, Spongiosaschwund.
Stadium 3 : Haut und Muskelatrophie, Gelenkversteifung, zahlenmäßige
Knochenbälkchenverminderung bei harmonischem Bild, bleibender Funktionsausfall bis zur
Handruine, die Extremität ist weitgehend versteift und schmerzlos.
Eine frühzeitige Erkennung des Krankheitsbildes ist von großem Vorteil, denn Stadium 1 und
2 sind reversibel. Stadium 3 ist in der Regel irreversibel [98]. Die Therapie bei Beginn der
Erkrankung besteht in der Ruhigstellung des betroffenen Extremitätenabschnittes und einer
lokalen Eisbehandlung. Ist das 2. Stadium erreicht beinhaltet die Therapie eine
krankengymnastische Übungsbehandlung mit zusätzlich lokaler Eisbehandlung. Außerdem
wird medikamentös behandelt mit Antiphlogistika, gefäßerweiternden Mitteln zur
Verbesserung der Durchblutungsverhältnisse sowie Psychopharmaka.
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9. Weitere Begleitverletzungen:
Als häufig vorkommende Begleitverletzungen sind die scapho-lunäre Dissoziation, die
Verletzungen des distalen Radioulnagelenks sowie des Discus triangularis zu nennen. Je nach
Ausmaß der einwirkenden Kräfte kann zusätzlich der Processus styloideus ulnae abreißen.
Aufgrund der Knochenqualität, der Stellung des Handgelenks und auch der Krafteinwirkung
des Unfallgeschehens sind Rückschlüsse auf den Grad der Frakturschwere wie auch auf das
Ausmaß der Begleitverletzungen zu ziehen.
2.6. Knochenbruchheilung
Die Heilung der Knochenfragmente lässt sich klinisch anhand von radiologischen Befunden
verfolgen. Dabei ist meist deutlich zu erkennen, wie weit die Kallusbildung, welche im Laufe
der Zeit an Stabilität zunimmt, fortgeschritten ist. Beim Knochen ist im Gegensatz zu
sonstigem biologischen Gewebe eine restitutio ad integrum möglich [11]. Einer der
wichtigsten Aspekte für das funktionelle Ergebnis ist - wie schon bereits erwähnt - die
korrekte Reposition der Fragmente nach Länge, Rotation und Versatz [58, 56, 80, 67]. Sobald
eine Wiederdurchblutung der unfallbedingten Vitalitätsstörung eintritt, sprossen aus den
gebrochenen Knochenenden Zellen aus, die den Bruchspalt mit neu gebildetem
Knochengewebe füllen. Der Vernetzungsgrad des Bruchspaltes nimmt dadurch immer mehr
zu, so dass dieser im Röntgenbild immer unschärfer wird. Von sekundärer, oder auch
natürlicher Heilung spricht man, wenn das Frakturhämatom zunächst zu fibrokartilaginärem
Kallus umgebaut wird. In den ersten zwei Wochen erkennt man auf dem Röntgenbild eine
Verbreiterung des Bruchspaltes, die darauf hinweist, dass infolge der verminderten
Durchblutung eine Knochennekrose von wenigen Millimetern entstanden ist. Die in die
Bruchzone eingewanderten Bindegewebszellen differenzieren zu knorpelähnlichen Zellen,
aus denen später der ossäre Kallus entsteht, aus dem dann ein stabiler Lamellenknochen
gebildet wird. Unter Belastung der Muskulatur oder funktionellem Einsatz der Extremität
wird der Knochen immer stabiler und verdichtet sich zunehmend, so dass im Röntgenbild eine
kaum wahrnehmbare Verdichtung der Knochencorticalis bestehen bleibt. Trotz der guten
Heilungschancen können Gründe für eine gestörte oder ausbleibende Heilung bestehen:
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Zum einen kann eine mangelnde Durchblutung der Fragmente eine Pseudarthrose
verursachen, zum anderen kann fehlende Stabilität des zu heilenden Bruches, d.h.
mechanische Unruhe, den Grund für eine nicht ausreichende Heilung darstellen.
Drittens dürfen möglicherweise auftretende Infektionen als Ursache für eine Pseudarthrose
nicht außer Betracht gelassen werden.
2.7. Therapiemöglichkeiten der distalen Radiusfraktur
Trotz vieler Publikationen zur distalen Radiusfraktur kann unter den Kriterien der
„evidenzbasierten Medizin“ kein klares Behandlungskonzept vorgegeben werden [29, 30, 31].
Obwohl eine annähernd anatomische Stellung der Gelenkfläche höchstes Therapieziel ist,
muss in bestimmten Fällen abgeschätzt werden, ob eine anatomische Rekonstruktion
erzwungen werden soll [19]. Eventuell ist das funktionelle Ergebnis, welches nicht immer mit
dem radiologischen Ergebnis korreliert, wichtiger.
Grundsätzlich lassen sich eine konservative und eine operative Therapie unterscheiden. Bei
beiden Verfahren sind die annähernde Wiederherstellung der Gelenkwinkel (a.- p.- Ebene 25-
30°, seitliche Ebene 10°) und die längengerechte Einstellung im Radioulnargelenk wichtigste
Ziele der Therapie [10].
2.7.1. Konservative Behandlung der distalen Radiusfraktur
Die so genannte konservative Therapie erfolgt nichtoperativ und bleibt in der Regel den
einfachen, extraartikulären Frakturen vorbehalten, die durch die manuelle Reposition
stabilisiert werden können, d. h. den Frakturen vom Typ A ( nach AO ). Auch Frakturen, bei
denen der Periostschlauch um den Bruch herum in seiner Kontinuität erhalten geblieben ist
und so die Knochenfragmente stabilisiert (so genannte Grünholzfrakturen), werden
konservativ behandelt. Diese Art der Fraktur tritt häufig bei Kindern auf, da ihr
Knochenmantel noch weich und auf diese Weise vor einem Bruch geschützt ist.
Voraussetzung für eine gute Reposition ist in der Regel eine suffiziente Schmerzausschaltung,
die mittels lokaler Bruchspaltanästhesie, einer Leitungsanästhesie in Form des subaxillären
Plexus oder einer Allgemeinnarkose erzielt werden kann. Eine sehr häufig angewendete
Anästhesieform stellt die Lokalanästhesie dar, denn Lorenz Böhler konnte anhand von 30.000
Fällen zeigen, dass mittels Lokalanästhesie eine weitgehende Scherzbefreiung erzielt werden
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kann, die zudem relativ ungefährlich ist [10]. Durch Zug- oder Druckanwendung werden die
verschobenen Knochenfragmente in ihre natürliche Ausgangsposition zurückgebracht. Die
Behandlung wird mir Hilfe von Röntgenbildern kontrolliert. Stabile Frakturen des distalen
Radius Typ Colles können geschlossen reponiert und in einem Gips retiniert werden. Die
Technik des primären Gipsverbandes wird in der Uniklinik Freiburg noch heute nach der
Böhler-Technik durchgeführt. Sie besteht aus der Fixierung in Neutralposition. Bei dieser
Technik wird die initiale Retention in einer dorsalen Gipsschiene mit lokalem leichten Druck
durch Gipsformung auf das distale Fragment erhalten. Ob die Reposition mit oder ohne
Aushang erfolgt, hat in Studien keine Unterschiede gezeigt [31]. Ein Tag, nachdem der
primäre Gipsverband angebracht wurde, muss die Durchblutung und die Sensibilität geprüft
werden. Nach 2 bis 3 Tagen sind die Weichteile in der Regel so weit abgeschwollen, dass
dann die Zirkulierung des Gipses erfolgen kann. Nach einer Woche muss, unabhängig von der
Frakturstellung, der Gipsverband erneut gewechselt werden, da es zu einer möglichen
Verschlechterung des Repositionsergebnisses nach Abschwellen des Arms gekommen sein
kann. Die Dauer der Ruhigstellung beträgt 4-6 Wochen. Regelmäßige Röntgenkontrollen
dokumentieren die Stellung. Bei sekundärer Dislokalisation sollte eine operative
Stabilisierung angestrebt werden.
2.7.2. Operative Behandlung der Frakturen des distalen Radius
Da sich aufgrund der Komplexität mancher Frakturen des distalen Radius nicht alle Fälle
konservativ behandeln lassen, müssen operative Verfahren angewendet werden, um ein gutes
Behandlungsergebnis zu erlangen. Frakturen vom Typ Smith müssen immer operativ
stabilisiert werden, da dieser Frakturtyp aufgrund des Bruchlinienverlaufs durch die fehlende
Ligamentotaxis von einem Gips nicht gehalten werden kann. Auch die Behandlungen offener
Frakturen sollte prinzipiell operativ erfolgen [82].
Aktuellen Studien zufolge haben sich folgende operative Verfahren noch heute bewährt:
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Kirschner- Draht- Osteosynthese:
Diese operative Behandlungsmethode wurde durch den Erstbeschreiber Lambotte 1913
eingeführt und findet bis heute häufig Anwendung. Die K-Draht-Fixation kann in
Lokalanästhesie durchgeführt werden. Die Kirschner- Draht- Osteosynthese ist besonders für
extraartikuläre (Typ A) und einfache artikuläre Frakturen (Typ C1 nach AO- Klassifikation)
ein gutes Verfahren [92]. Beim Einbringen und entfernen des radialen Drahtes gilt als
oberstes Ziel die Vermeidung einer Verletzung eines Astes des N. radialis superficialis.
Anatomische Studien, u. a von Auerbach et al. (1994), haben eine erhebliche Varibilität von
3-10 Ästen dieses Nerven im Bereich des distalen Radius nachweisen können. Dabei lag der
am weitesten dorsale Ast im Durchschnitt 2,5 cm und der am weitesten palmare Ast
durchschnittlich 0,65 cm vom Processus styloideus radii entfernt. Im Bereich des Processus
styloideus radii lag der volare Ast durchschnittlich 0,37 cm und der dorsale Ast im
Durchschnitt 0,45 cm von der Processus- styloideus- spitze entfernt. In 80 % verläuft ein Ast
über den Processus styloideus radii. Um das Risiko einer Nervenverletzung zu minimieren,
wird im Hinblick auf eine mögliche Nervenverletzung die perkutane Fixierung über die
Tabatière empfohlen [4]. In der Literatur finden sich viele unterschiedliche Methoden der
Kirschner- Draht- Osteosynthese, wobei häufig die Techniken von Willenegger [102] oder
Kapandji [45, 26, 46] zum Einsatz kommen [92]. Mögliche Komplikationen der K-
Drahtosteosynthese Komplikationen waren zum einen Repositionsverlust, Ruptur der
Extensor- pollicis- longus- Sehne, Irritation des sensiblen Astes des N. radialis und Morbus
Sudeck.
Es empfiehlt sich, die Drahtenden umzubiegen, um Verletzungen der Sehne und des sensiblen
Astes des N. radialis zu vermeiden 1999 [47].
Damit prä- und postoperativen Komplikationen ausgeschlossen werden können, ist die
korrekte Einschätzung des Frakturtyps sehr entscheidend, um später Dislokationen zu
vermeiden. C2- und C3- Frakturen sind ungeeignet für eine K- Draht- Osteosynthese. Beim
geschlossenen Verfahren kann es zu einer Irritation des R. superficialis des N. radialis
kommen. Dieser Ast kann auch bei der Materialentfernung verletzt werden. Zu den weiteren
möglich auftretenden Komplikationen zählen Infekte an den Eintrittsstellen der K- Drähte. In
solchen Fällen ist die Entfernung der K- Drähte und der Wechsel auf den Fixateur externe
indiziert.
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Ein weiterer wichtiger Aspekt hinsichtlich des Repositionsergebnisses sind die Drahtstärken.
Zu schwach dimensionierte K- Drähte bzw. zu flach eingebrachte K- Drähte können eine
sekundäre Dislokation hervorrufen. Zudem ist beim Einbringen der K- Drähte darauf zu
achten, dass dies langsam geschieht, da es sonst zu Hitzenekrosen kommen kann.
Schraubenosteosynthese:
Diese Technik ist besonders bei Frakturen mit teilweiser Gelenkbeteiligung empfehlenswert,
d. h. bei Frakturen des Processus Styloideus radii. Dies sind nach AO- Klassifikation die B1-
Frakturen. Sie werden auch „Chauffeursfrakturen“ genannt; diesen Namen verdanken sie
einem Unfallmechanismus, nämlich dem Rückschlag der Startkurbel früherer Automobile [6].
Auch mit diesem Verfahren kann es bei ungenügender Darstellung des R. superficialis zu
einer Irritation des Nerven mit schmerzhafter Neuritis kommen. Als Spätkomplikationen
können narbige Verwachsungen auftreten, die zu Irritationen des R. superficialis des N.
radialis führen. Seltener finden sich Infekte.
Plattenosteosynthese:
Indikationen für die Plattenosteosynthese stellen letzendlich alle instabilen, distalen
Radiusfrakturen dar, welche ausreichend große Fragmente haben, um mit einer Schraube
gefasst zu werden. Typischerweise werden die Smith Frakturen sowie B2- und B3- Frakturen,
C-Frakturen und gelegentlich auch die A3- Brüche mit Platten stabilisiert [66]. Bei C-
Frakturen ist manchmal die Kombinationsosteosynthese mit einem Fixateure externe
angezeigt [32]. Gelegentlich kann auch das Umsteigen vom Fixateure externe auf die
Plattenosteosynthese bei einem entsprechenden Zustand der Weichteile angezeigt sein.
Plattenosteosynthesen können sowohl von palmar als auch von dorsal durchgeführt werden.
Aufgrund der Implantatentwicklung und des zunehmenden Einsatzes von winkelstabilen
Implantaten gerät die dorsale Plattenosteosynthese jedoch zunehmend in den Hintergrund.
Das Risiko der Strecksehnenverletzung ist bei regelrechter palmarer Platten- und
Schraubenlage, vor allem korrekter Schraubenlänge, deutlich geringer. Auch sekundäre
Gelenkinkongruenzen durch Repositionsverlust, welche zu schmerzhaften arthrotischen
Veränderungen führen können, werden meist durch winkelstabile, palmare
- 16 -
Plattenosteosynthese umgangen [50]. Die biomechanischen Eigenschaften von palmaren und
dorsalen winkelstabilen Plattensystemen sind ähnlich [78]. Trotz der stärker in den
Vordergrund tretenden palmaren Plattenosteosynthese werden gute Ergebnisse sowohl mit
palmaren als auch mit dorsalen Platten berichtet, zum Teil auch mit Kombinationen aus
beiden [12, 41].
Bei der Operationsvorbereitung der palmaren Plattenosteosynthese ist auf eine mögliche
Kompression des N. medianus sowie auf ein Kompartmentsyndrom des Unterarms zu achten.
Der Zugang erfolgt über eine radiale Längsinzision. Am ungefährlichsten ist der Zugang
zwischen dem M. flexor carpi radialis und der A. radialis. Der M. pronator quadratus wird
radial abgelöst und mit dem Rasparatorium ulnarwärts abgeschoben.
Von einer routinemäßigen Karpaltunnelspaltung wird abgeraten [72]. Die Fraktur wird nun
offen reponiert, gelegentlich mit Hilfe eines Rasparatorium oder Elevatoriums. Gelegentlich
kann die temporäre Stabilisierung der reponierten Fraktur mittels K- Drähte hilfreich sein. Es
existieren 2 Möglichkeiten hinsichtlich der Schraubenplatzierung, es können am Schaft
sowohl winkelstabile als auch normale Kleinfragmentschrauben verwendet werden. Zum
einen kann die konventionelle Schraube im ovalen Loch platziert werden, so dass ein
mögliches Verschieben der Platte gegeben ist. Zum Anderen kann zunächst das kurze T im
Gelenkfragment winkelstabil fixiert werden und danach die Reposition durch Herandrücken
der Platte an den Schaft erfolgen. Durch die Platzierung einer konventionellen Schraube wird
dann die Platte gegen den Radiusschaft gepresst und stellt das gelenktragende Fragment im
richtigen Gelenkwinkel. Nach radiologischer Kontrolle erfolgt die definitive Fixierung.
Große Vorteile der Plattenosteosynthese sind unter anderem die Möglichkeiten der frühen
Physiotherapie und die gipsfreie Nachbehandlung, sowie die verringerte Zugangsmorbidität,
die besonders bei osteoporotischen Defektfrakturen in den letzten 5 Jahren zu einer
erheblichen Ausweitung der Indikation geführt hat [84, 87, 99].
- 17 -
Mögliche Komplikationen nach Stabilisierung einer distalen Radiusfraktur mit Platte sind:
1. Hämatom / Infektion
Diese müssen manchmal operativ saniert werden. Nach Konsolidierung der Fraktur
kann die Platte frühzeitig entfernt werden.
2. Verletzung des N. medianus oder der A. radialis.
3. postoperatives Kompressionssyndrom des N. medianus
führt gegebenenfalls zu einer Spaltung des Karpaltunnels.
4. sekundärer Repositionsverlust durch Lockerung der Plattenschrauben
In diesem Fall ist eine Reosteosynthese indiziert.
5. Implantatversagen
6. M. Sudeck
Fixateur externe:
Für die Behandlung von schwierigen Frakturformen, meist Trümmerbrüche, insbesondere C3-
Frakturen, häufig mit relativer Verkürzung des Radius, hat sich der Fixateur externe bewährt,
da bei diesen Frakturtypen die alleinige Gipsbehandlung oder die Stabilisierung mittels K-
Drähten methodisch überfordert ist. Bei diesen Frakturen kommt meist die
Plattenosteosynthese an ihre Grenzen, da aufgrund der unsicheren Schraubenfixation im
peripheren Fragment die Länge des Radius häufig nicht gehalten werden kann. Der Fixateur
externe kann als Einzelosteosynthese oder auch in Kombination mit den anderen genannten
Osteosyntheseverfahren angewandt werden [32, 51].
Heutzutage stehen viele verschiedene Fixateurmodelle zur Verfügung [42].
Geeignet sind kleine Fixateure mit Schanz- Schrauben von 2,5 mm Durchmesser. Die Schanz-
Schrauben werden über Stichinzisionen im Bereich des Radius und Os metacarpale II
platziert. Im Bereich des Metacarpale soll ein Pin basisnah und ein Pin distal eingebracht
werden [63]. Am Radius werden die Schanz- Schrauben proximal der Fraktur eingebracht.
Wie auch bei den anderen bereits genannten Verfahren kann es auch beim Fixateur externe zu
Prä- und postoperativen Komplikationen kommen. Hierzu zählen zum einen Pininfektionen
sowie ebenfalls Irritationen des N. radialis superficialis. Weiter zu beachten ist, dass zu lange
Distraktionen über mehrere Wochen zu einer Sudeck- Dystrophie führen können [94]. Bei zu
- 18 -
starker Distraktion kann es auch zu einer Irritation des N. medianus im Sinne eines
Kompartmentsyndroms kommen. Nach abgeschlossener Behandlung bestehen meist über
längere Zeit deutliche Bewegungseinschränkungen die in unterschiedlicher Ausprägung
persistieren.
2.8. Anatomie des distalen Unterarmes und des Handgelenkes
Die proximale Handwurzelreihe, bestehend von radial nach ulnar aus Os Scaphoideum (Os
naviculare), Os lunatum und Os triquetrum bilden mit den zwei Unterarmknochen, Radius
und Ulna, das Handgelenk. Zwischen proximaler Handwurzelreihe und Ulna befindet sich der
sogenannte Discus articularis oder triangularis, eine Faserknorpelplatte ähnlich den Menisci.
Dieser Discus ist am Radius befestigt.
Radius und Ulna bilden im anterioren-posterioren (a. p.) Strahlengang einen physiologischen
Winkel von 25-30° gegenüber einer gedachten horizontalen Linie. Im seitlichen Strahlengang
ist der Radius 8-10° nach palmar flektiert. Um die Fraktur und das Repositionsergebnis zu
beurteilen, sind diese Gelenkwinkel nach Böhler von großer Wichtigkeit. Die distale
Radiusepiphyse kann in Folge einer Sinterung der Frakturzone in einer unphysiologischen
Stellung verheilen. Dies führt zum Verlust des normalen Radiocarpalwinkels. Über
bestehende Bandverbindungen zur Handwurzel kommt es konsekutiv zu einer Fehlstellung
der Handwurzelknochen sowohl im Verhältnis zum Radius als auch im Verhältnis zueinander.
Die daraus resultierende Inkongruenz aller beteiligten Gelenkflächen hat eine
Bewegungseinschränkung des Handgelenks, eine Fehlbelastung und somit langfristig auch
häufig arthrotische Veränderungen zur Folge. Zusätzlich kommt es zu einer biomechanisch
ungünstigen Wirkung der Unterarmmuskulatur durch Verkippung der Ansätze der
entsprechenden Sehnen.
Eine Verkürzung des Radius verursacht einen relativen Ulnavorschub. Durch die
unterschiedliche Länge dieser beiden korrespondierenden Knochen kommt es zu einer
Inkongruenz oder kompletten Separation des distalen Radioulnargelenks (DRUG). Die
Unversehrtheit des DRUG ist die Voraussetzung für eine freie Pronation und Supination des
Unterarms. Durch Verkleinerung des carpo-ulnaren Raumes kommt es zu einem
schmerzhaften Impingement zwischen Ulna und Os triquetrum. Zusätzlich werden die
Spannungsverhältnisse im Bereich des hier befindlichen Discus triangularis gestört.
- 19 -
Bei intraartikulären Brüchen kann eine Stufenbildung in der radialen Gelenkfläche
zurückbleiben. Neben einer maximalen mechanischen Behinderung der
Handgelenksbeweglichkeit ist hier mit einer rascheren Arthroseentstehung zu rechnen.
2.9. Entwicklung der winkelstabilen Plattenosteosynthese
Aufgrund permanenter Forschung und der sich schnell entwickelnden Technik stehen heute
verschiedene Methoden und Implantate hinsichtlich der Frakturbehandlung zur Verfügung.
Eine sehr häufig eingesetzte Behandlungsmethode ist die Plattenosteosynthese
In der Literatur wurde diese noch heute sehr häufig angewandte Methode erstmals 1886
beschrieben.
In der Vergangenheit war das Ziel innerer Osteosynthesen, eine möglichst anatomische
Reposition zu erzielen und den Knochen danach in dieser Position zu fixieren. Wurden als
Osteosynthesematerial konventionelle Platten verwendet, war dafür ein relativ großer Zugang
mit kompletter Freilegung der Fraktur erforderlich. Daraus resultiert ein zusätzlicher
Weichteilschaden, der Infekte begünstigt, und die Knochenheilung – wie auch die
Weichteilheilung – beeinträchtigt. Das Stabilisierungsprinzip der konventionellen Platten
resultiert aus der Reibung zwischen Platte und Knochen. Durch den Druck, welche die Platte
durch das feste Anziehen der Schrauben auf den Knochen ausübt, wird die Durchblutung des
Periostes unterdrückt, was eine zusätzliche Beeinträchtigung der Frakturheilung bedeutet.
Aus dieser Erkenntnis entstand das Prinzip der internen Fixation, was anfänglich durch den
PC-Fix und die LISS- Platten (Less invasive Stabilization System) realisiert wurde. Der
Standard winkelstabiler Platten ist neben dem LISS System die „Locking Compression Plate“,
kurz LCP, welche für verschiedene anatomische Regionen durch spezielle Formen modifiziert
wurde (z.B. verschiedene Radiusplatten, distale Tibiaplatte, Pilonplatte, Locking Proximal
Humerus Plate (LPHP), distale Humerusplatte usw.). Diese neue, winkelstabile
Plattengeneration verbindet die Vorteile der konventionellen Technik einer dynamischen
Kompression (DC-Platten) mit den Vorteilen des internen Fixateurs. Diese bestehen darin,
dass die Platten nicht mehr durch die Schrauben an den Knochen herangezogen werden, und
somit die periostale Durchblutung nicht kompromittiert wird. Weiterhin können auch
Trümmerbrüche mit dem winkelstabilen Plattensystem überbrückt und reponiert gehalten
werden, ohne einen sekundären Repositionsverlust durch zusammensintern der Frakturteile zu
riskieren, da im winkelstabilen System der Platten/Schraubenwinkel sich nicht verändert.
Auch das biologische Einbringen der Implantate durch sogenannte Minimal invasive,
- 20 -
perkutane Osteosynthesetechnik (MIPO) ist mit diesen Plattensystemen möglich, was
natürlich eine weitere Schonung der Weichteile und somit eine bessere Knochenheilung
gewährleistet.
Nachteile :
• Wegen der hohen Stabilität und Starrheit winkelstabiler Implantate können diese nicht
in Fällen eingesetzt werden, in denen eine gewisse Elastizität für die jeweilige
Frakturheilung von Nutzen ist.
• Bei Sekundärdislokation von Fragmenten kann es zu Perforationen durch die
Schrauben kommen.( Zum Beispiel in den Gelenkspalt )
• Unter zyklischen Belastungen kommt es zu so genannten Kaltverschweißungen bzw.
molekularen Verbindungen zwischen Platte und Schraube. Dieses Phänomen
erschwert das Entfernen der Schrauben bei der Osteosynthesematerial-Entfernung.
Vorteile :
• Winkelstabile Implantate machen es möglich, geringe Belastungen auf die Platten aus
zu üben, da ein hin und her bewegen der Schrauben in den Plattenlöchern nicht
möglich ist. Eine Verschiebung im Frakturbereich wird damit unmöglich gemacht.
• Eine bessere Gewährleistung der Durchblutung (und damit Beeinflussung der
Heilung) da die Platte keine komprimierende Wirkung mehr auf das Periost ausübt
und diesem nicht direkt aufliegt. D. h Schonung der Weichteile.
• Höhere Stabilität bei schlechter Knochenqualität (z.B. Osteoporose)
Bis zum heutigen Tag werden die Behandlungsmaßnahmen und die auftretenden
Problematiken der distalen Radiusfrakturen immer wieder neu diskutiert und evaluiert. Colles
hatte die distale Radiusfraktur schon 1814 beschrieben; sowie Dupuytren 1834.
Jedoch zählt die anatomische Reposition, die stabile Fixation sowie eine möglichst schnelle
Wiederherstellung der guten Beweglichkeit noch heute im Vordergrund.
- 21 -
3. Patienten / Material und Methoden
Im Zeitraum von 1999-2004 wurden in unserer Klinik 93 Patienten mit einer distalen
Radiusfraktur mit winkelstabilen, palmaren 3,5mm-Radius-T-Titanplatten der Firma Synthes
versorgt (Bild 3). Alle Patientendaten und Krankheitsverläufe wurden retrospektiv
aufgearbeitet, 76 (82%) Patienten konnten im Rahmen dieser Studie klinisch nachuntersucht
werden. Die Literaturrecherche erfolgte im Internet über Embase, Medline und die National
Library of Medicine (PubMed).
Bild 3: Die winkelstabilen, palmaren 3.5mm T-Platten der Fa. Synthes
Operationstechnik:
Standardmässig wurde über den typischen, palmaren Zugang operiert. Die Sehne des M.
flexor carpi radialis wurde zur Seite gehalten und auf den M. pronator quadratus vor
präpariert. Dieser wurde radial und distal L-förmig abgelöst, die Fraktur dargestellt. Häufig
war eine Reposition der dorsal abgekippten Frakturen durch die Platte möglich (siehe Bild
unten). Nach Fixieren der Platte im distalen Fragment und danach am Schaft (Bild) wurde die
Wunde über einer Redondrainage schichtweise verschlossen, die Haut wurde intracutan
genäht. Häufig war es möglich, den M. pronator quadratus zu Refixieren.
- 22 -
Bild 4: Unfallbild einer Colles Fraktur, Typ A3
Intraoperative Reposition über die Platte
- 23 -
Postoperatives Ergebnis nach Plattenosteosynthese
3.1. Geschlechterverhältnis und Alter der Patienten
Insgesamt konnten 76 Patienten (82%) nachuntersucht werden.17 Patienten (18%) konnten
auf Grund vom Anfahrtsweg, Krankheit, oder aus persönlichen Gründen nicht nachuntersucht
werden. Das Geschlechterverhältnis Mann/Frau war mit 42:51 fast ausgeglichen. Von den 42
Männern konnten 33 nachuntersucht werden; bei den 51 Frauen lag die Zahl der
Nachuntersuchten bei 43 [Abb. 1]. In dieser Studie handelt es sich um Frauen und Männer
unterschiedlichen Alters. Das Durchschnittsalter des Gesamtkollektivs lag bei 55,05 Jahren,
bei den männlichen Verletzten betrug es 46,06; bei den weiblichen 61,95 Jahre [Abb. 2].
- 24 -
43%
57%
FrauenMänner
Abb. 1 Geschlechterverteilung
0
10
20
30
40
50
60
70
1 2
Männer / Frauen
Durchschnitts
-
Alter46,06
61,95
Abb.2 Altersverteilung
3.2. Frakturtypen
Dabei kamen die Frakturtypen in unterschiedlicher Häufigkeit vor. In 51,1 % der Fälle fand
sich eine Fraktur am linken Handgelenk; gefolgt von 48,9 % am rechten Handgelenk. In
1,1 % der Fälle war sowohl das linke als auch das rechte Handgelenk gebrochen.
Die Ergebnisse der Scorezahl in Abhängigkeit zum Frakturtyp ergaben:
- 25 -
a.) Sehr gute Ergebnisse mit 45% C3, 35% A3, 10% C1, 10% B2.
C3
45%
C1
10%
B2
10%
A3
35%
Abb.3 Sehr gute Score Ergebnisse in Abhängigkeit vom Frakturtyp.
b.) Gute Ergebnisse mit 40% C3, 30% A3, 19% C2, 7% C1, 4% B2.
C3
40%
A3
30%
C2
19%
B2
4%
C1
7%
Abb.4 Gute Ergebnisse in Abhängigkeit vom Frakturtyp.
- 26 -
c.) Befriedigende Ergebnisse mit 50% C3, 20% A3, 20% A2, 10% C1.
C3
50%A2
20%
A3
20%
C1
10%
Abb.5 Befriedigende Ergebnisse in Abhängigkeit vom Frakturtyp.
d.) Schlechte Ergebnisse mit 58% C3, 14% C2, 14% A3, 14% B2.
C3
58%
A3
14%
C2
14%
B2
14%
Abb.6 Schlechte Ergebnisse in Abhängigkeit vom Frakturtyp.
3.3. Unfallursachen
Als Unfallursache gaben 47 % der Männer und Frauen den Sturz aus größerer Höhe an
(Leiter, Mauer, Gerüst, Treppe) gefolgt von Verkehrsunfällen mit u. a. Motorrad und Fahrrad
zu 26 % , sonstige Unfallmechanismen zu 12 % ,Arbeitsunfälle zu 10 % und Winterunfälle
(wie Skifahren, Eislaufen, etc.) zu 5 % [Abb. 7].
- 27 -
Unfallmechanismen
47%
26%
12%
10%5%
Sturz aus Höhe
Verkehrsunfälle
sonstige Unfälle
Arbeitsunfälle
Winterunfälle
Abb. 7 Unfallmechanismen
3.4. Martini Score
Die Nachuntersuchung erfolgte anhand des Martini Scores [62], welcher sich wie folgt
zusammensetzt:
Der Martini Score beinhaltet sowohl subjektive als auch objektive Parameter, die in
unterschiedlich hoher Punktezahl eingestuft werden [62]. Dabei fällt eine besonders starke
Gewichtung auf die Fragestellung nach Schmerzen. Weiterhin werden das subjektive
Gesamturteil, die grobe Kraft, Auswirkungen auf Arbeit und Sport, die Bewegung des
handgelenkes, die Unterarmdrehung, und der Röntgenbefund durch den Score beurteilt.
(Abbildung Tabelle Martiniscore). Um ein möglichst genaues Ergebnis zu erhalten enthält der
Martini Score eine zusätzliche „Negativ Liste“, welche pro auftretender Komplikation 2
Punkte von der Gesamtpunktzahl abzieht. Zur Negativ Liste zählen zum Beispiel: die
postoperative Arthrose, die Pseudarthrose, Reoperationen, Nerven-/Sehnenschädigungen
sowie Einschränkungen der Fingerbeweglichkeit.
Wie sich erkennen lässt kann der Martini Score grob in zwei geteilt werden. Der erste Teil
beruht auf der individuellen Einschätzung des Patienten selbst, der zweite Teil stützt sich auf
klinische Ergebnisse.
- 28 -
4. Ergebnisse
Die Auswertung des Martini Scores [Abb.8] ergab im Median insgesamt 32,5 Punkte (Min:9 /
Max:38) was im Urteil als „gut“ bewertet wird. Um ein Urteil mit „gut“ zu bezeichnen
müssen die Punkte zwischen 29 und 34 Punkten liegen. Dies war in dieser Studie der Fall.
Das Urteil „sehr gut“ (von 35 bis 38 Punkten) traf auf 32,8 % der nachuntersuchten Patienten
zu. Der Prozentsatz der mit „gut“ eingestuften Patienten lag bei 40,6 %. Als „befriedigend“
wurden Punkte zwischen 20-28 eingestuft. Dies traf einen Prozentsatz von 15,6 %. Mit
weniger als 19 Punkten war das Urteil als „schlecht“ einzustufen. Hiervon waren 11,0 %
betroffen.
Auswertung des Martini Scores
11,0 %
15,6 %32,8 %
40,6 %
sehr gut
gut
befriedigend
schlecht
Abb.8 Auswertung des Marti Scores
Die 7 schlechten Ergebnisse (11,0%) beziehen sich ausschließlich auf die nachuntersuchten
Patienten. Von maximal 10 erreichbaren Punkten in der Kategorie Schmerzen (min:0/
max:10) gab der Medianwert dieser 7 Patienten nur 2,29 Punkte (23%). Dies bedeutet, dass
diese Patienten Ruheschmerzen oder starke Schmerzen bei Alltagstätigkeiten haben.
Das subjektive Gesamturteil (min:0 /max 6) der Patienten ergab im Medianwert von maximal
6 erreichbaren Punkten nur 1,71 Punkte (29%). Nach unseren Ergebnissen gaben von 7
Patienten nur 2 Patienten; trotz des schlechten Gesamtergebnisses; volle Zufriedenheit an; die
restlichen 5 Patienten waren unzufrieden.
- 29 -
Auch die grobe Kraftmessung (min:0 / max:4) trug erheblich zum allgemeinen schlechten
Gesamturteil bei; von maximal 4 erreichbaren Punkten betrug der Medianwert hier nur 1,14
Punkte (29%). Einschränkungen in Arbeit und Sport (min:0 / max:4) betrugen im
Medianwert von maximal 4 erreichbaren Punkten 1,71 Punkte (43%). Dieser Wert ist
allerdings kritisch zu betrachten da das Durchschnittsalter der 7 Patienten bei 63 Jahren lag.
Die Werte bezüglich Bewegung des Handgelenks (min:0 /max:4) ergaben bei einem maximal
Wert von 4 erreichbaren Punkten 2,57 Punkte (64%).
Die Unterarmdrehung (min:0 /max:4) war kaum eingeschränkt und lag somit von maximal 4
erreichbaren Punkten bei 3 Punkten (75%).
Eine Radiusverkürzung (min:0 /max:2) war kaum vorhanden, von maximal 2 erreichbaren
Punkten wurde hier ein Medianwert von 1,86 Punkten erzielt (93%).
Auch die Gelenkflächenverkippung (min:0 /max:2) trug nicht erheblich zum schlechten
Gesamtergebnis bei; von maximal 2 erreichbaren Punkten wurden hier 1,43 Punkte (71%) im
Medianwert erreicht.
Veränderungen im Radioulnargelenk (min:0 /max:2) kamen beinahe bei der Hälfte dieser
Patienten vor; von maximal 2 erreichbaren Punkten lag der Medianwert hier bei 0,86 Punkten
(43%).
Auch die Negativ- Liste ergab im Mittel 2,86 Punkte Abzug von der Gesamtpunktzahl.
Anhand dieser Aufschlüsselungen lässt sich feststellen, dass bestehende Schmerzen, das
Subjektive Gesamturteil, die Messung der groben Kraft, Einschränkungen in Arbeit und
Sport, sowie die Negativ- Liste erheblich zum schlechten Gesamturteil unserer 7 Patienten
beitrugen. Bei den Patienten mit schlechtem Ergebnis ergab der Medianwert in der Kategorie
Schmerzen 2,29 Punkte (min:0 / max:10); das subjektive Gesamturteil ergab einen
Medianwert von 1,71 Punkten (min:0 / max:6); die grobe Kraftmessung ergab einen
Medianwert von 1,14 Punkten (min:0 / max:4); Einschränkungen in Arbeit und Sport ergaben
einen Medianwert von 1,71 Punkten (min:0 / max:4); die Beweglichkeit des Handgelenkes
ergab einen Medianwert von 2,57 Punkten (min:0 / max:4); die Unterarmdrehung ergab einen
Medianwert von 3 Punkten ( min:0 / max:4); die Radiusverkürzung ergab eine Medianwert
von 1,86 Punkten (min:0 / max:2); die Verkippung der distalen Gelenkfläche ergab einen
Medianwert von 1,43 Punkten (min:0 / max:2); das Radioulnargelenk ergab im Medianwert
0,86 Punkte (min:0 / max:2); die Negativ Liste ergab im Medianwert -2,86 Punkte. Das
Durchschnittsalter der Patienten mit schlechtem Ergebnis lag bei 63 Jahren.
- 30 -
Hingegen als positiv in diesem Kollektiv zu bewerten war die gute Beweglichkeit des
Handgelenks, die beinahe problemlose Unterarmdrehung, die seltene Radiusverkürzung sowie
Gelenkflächen Verkippung, ebenfalls trugen Veränderungen im Radioulnargelenk nicht
bedeutend zum schlechten Gesamturteil des Martini Scores bei.
Auch hier lässt sich erkennen, dass die allgemeinen subjektiven Einschätzungen der Patienten
im Durchschnitt alle negativ waren und dies ein Grund für das schlechte Ergebnis ist.
Im Einzelnen entstanden die Werte der Gesamtauswertung aus folgenden Ergebnissen: Bei
der Befragung der 76 nachuntersuchten Patienten gaben 38 Patienten ( 50 %) an, völlig
schmerzfrei zu sein; 23 Patienten ( 30 % ) wiesen auf Schmerzen bei starker Belastung hin; 8
Patienten ( 11 % ) auf Schmerzen im Alltag, wie zum Beispiel Zähne putzen, kämmen, etc.; 7
Patienten ( 9 %) klagten über Ruheschmerzen.
Auch das subjektive Gesamturteil [Abb.9] ist von großer Wichtigkeit für das letztendliche
Ergebnis. 54 Patienten (71 %) gaben an völlig zufrieden zu sein mit dem Ergebnis; 10
Patienten
(13 %) standen dem Ergebnis gleichgültig gegenüber und 12 Patienten (16 %) waren mit dem
Ergebnis unzufrieden.
Abb.9 Subjektives Gesamturteil
16% 13%
71%
zufrieden gleichgültig unzufrieden
- 31 -
Die Kraftmessung der verletzten Hand im Vergleich zur Gesunden [Abb.10] ergab sich in 67
% der Fälle als normal; in 18 % der Fälle war eine Kraftreduzierung der frakturierten Seite
um 10-20 % vorhanden; in 8 % der Fälle um 21-50 % und in 7 % der Fälle um mehr als 50 %.
Kraftmessung
Kraftreduzierung
> 50%;
7%
Kraftreduzierung
21-50%;
8%
Kraftreduzierung
10-20%;
18%
normale Kraft;
67%
1 2 3 4 5
Abb.10 Kraftmessung
- 32 -
54 % der Patienten gaben an, bei der Arbeit und im Sport keine Einschränkungen zu haben;
42 % der Patienten gab eine Schonung der verletzten Hand an, bzw. das Umgewöhnen auf die
andere Seite; in 4 % der Fälle war aufgrund des Unfalls ein Arbeitsplatzwechsel nötig
[Abb11].
Abb.11 Auswirkung auf Arbeit und Sport
Auswirkung auf Arbeit und Sport
54%
42%
4%
keine Einschränkung Schonung bzw. Umgewöhnen auf andere Seite
Arbeitsplatzwechsel
- 33 -
Die Bewegungen des Handgelenkes hinsichtlich Extension/Flexion sowie Radial- und
Ulnarbewegung ergaben in 70 % der nach untersuchten Patienten einen Bewegungsumfang
des Handgelenkes um mehr als 130°; 23 % der Patienten war in der Handgelenksbewegung
zwischen 90-129° eingeschränkt;
5 % konnte das Handgelenk zwischen 45-89° bewegen und 2 % konnte nur eine
Handgelenksbewegung von 45° ausüben [Abb.12].
Die Messung der Unterarmdrehung ergab in 83 % der Fälle eine physiologische Bewegung
über 150° wieder; 8 % waren zwischen 145°-149° eingeschränkt und 9 % konnten eine
Unterarmbewegung zwischen 90°-139° ausführen [Abb.13].
Bewegung des Handgelenks
Bewegung bis 45°;
2%
Bewegung 45-89°;
5%
Bewegung 90-129°;
23%
Bewegung >130°;
70%
1 2 3 4 5
Abb.12 Bewegung des Handgelenks
- 34 -
Unterarmdrehung
Bewegung
zwischen 90-139°;
9%
Bewegung
zwischen 145-149°;
8%
Bewegung > 150°;
83%
1 2 3
Abb.13 Unterarmdrehung
Die Beurteilung des Röntgenbefundes, welche die Frage nach der Radiusverkürzung, die
Verkippung des distalen Radiusgelenkes und die Beurteilung des Radioulnargelenkes
beinhaltet ist ein weiterer wichtiger Untersuchungspunkt. Anhand der Röntgenbilder konnten
folgende Werte ermittelt werden: Eine Radiusverkürzung um weniger als 3 mm traf auf 95 %
der Patienten zu; bei 5 % fand man eine Radiusverkürzung von 4-6 mm vor [Abb.14].
Radiusverkürzung
Radiusverk. um
4-6mm
5%
Radiusverk.
<3mm
95%
Abb.14 Radiusverkürzung
- 35 -
Die Verkippung der distalen Radiusgelenkfläche zeigte in 80 % der Fälle einen Wert kleiner
als 15°; in 17 % der Fälle 16-30° und in 3 % der Fälle einen Wert größer als 30° [Abb.15].
Verkippung der distalen Radiusgelenkfläche
16-30°
17%
>30°
3%
<15°
80%
Abb.15 Verkippung der distalen Radiusgelenkfläche
In 70 % der Fälle fand man im Radioulnargelenk keine Veränderungen vor, wohingegen in
30 % eine Subluxation oder Arthrose vorlag [Abb.16].
Radioulnargelenk
Subluxation
oder Arthrose
30%
keine
Veränderung
70%
Abb.16 Radioulnargelenk
- 36 -
Bei den Frakturtypen der AO – Klassifikation kamen die C3 Fraktur am häufigsten vor, sie
betrug 49 % (46 Patienten von insgesamt 93 Patienten). Gefolgt von A3, welche mit 23 %
auftrat (21 Patienten von insgesamt 93 Patienten). Weiter folgte die C2 Fraktur mit
11 % (10 Patienten von insgesamt 93 Patienten). Die Frakturtypen C1 und B2 lagen jeweils
bei einem Prozentsatz von 7 % (6,5 Patienten von insgesamt 93 Patienten). Der Frakturtyp A2
lag bei 3 % (3 Patienten von insgesamt 93 Patienten) [Abb.17].
Häufigkeit der Frakturtypen
C3
49%
B2
7%
C2
11%
C1
7%
A3
23%
A2
3%
Abb.17 Häufigkeit der Frakturtypen
In 13 % (d.h. bei 12 Patienten) der Fälle wurde zusätzlich mit einem Kirschnerdraht
stabilisiert. In 6 % (d.h. bei 6 Patienten) der Fälle wurde ergänzend ein Fixateur externe
angelegt. Von den mit Kirschnerdraht versorgten Patienten konnten 10 Patienten
nachuntersucht werden. Der Medianwert des Martini Scores ergab bei diesen Patienten einen
Wert von 27,3 Punkten, was ein Ergebnis von befriedigend bedeutet.
Die Patienten, die mit dem Fixateur externe versorgt wurden erreichten einen Median Wert
des Martini Scores von 23,6 Punkten was laut Martini Score ebenfalls mit befriedigend
bewertet wird. Bei den mit dem Fixateur externe versorgten Patienten konnten bis auf Einen
alle Patienten nachuntersucht werden.
Die durchschnittliche Zeit vom Unfallgeschehen bis zur Nachuntersuchung der Studie lag bei
17,48 Monaten.(min:4 / max:36)
- 37 -
Zur Implantatentfernung ist folgendes festzustellen: 56 von insgesamt 76 nachuntersuchten
Patienten (74 %) werden das Implantat nicht operativ entfernen lassen. 14 von 76 Patienten
(18 %) haben das Implantat bereits entfernen lassen, und 6 von 76 Patienten (8 %) werden es
voraussichtlich entfernen lassen.
Bei der Auswertung der Röntgenbilder im Verlauf kam es in keinem Falle zu einer
sekundären Dislokation oder Winkeländerung.
Komplikationen:
Die Ergebnisse unserer Studie zeigen, dass eine postoperative Arthrose des Handgelenks in
13,2 % der Fälle auftrat. Weitere Behandlungsmaßnahmen, bzw. eine Reoperation gaben nur
4 % der nachuntersuchten Patienten an. Die am häufigsten auftretende Komplikation bei der
Versorgung des distalen Radius mittels einer winkelstabiler Radius- T- Titanplatte waren
Nerven- bzw. Sehnenirritationen. Diese Komplikation traf in 18,4 % der Fälle ein, wobei die
Nervenirritationen überwiegten. Die zweit häufigste Komplikation galt der Einschränkung der
Fingerbeweglichkeit. Dies gaben 11,8 % der Patienten an.
In einem Fall einer komplexen Fraktur kam es intraoperativ zu einer N. medianus-Verletzung,
die genäht werden musste.
An postoperativen Komplikationen traten 1 Fadenfistel, 1 Sudeck- Reflexdystrophie, 3
Karpaltunnelsyndrome, 2 Pseudarthrosen, 1 Wundrevision, 1 verzögerte Knochenheilung mit
konsekutiver Spongiosaplastik , 3 Implantatlockerung, 1 Plattenbruch und 1 verbogene Platte
auf.
- 38 -
5. Diskussion
Distale Radiusfrakturen stellen oft komplizierte, und hochgradig instabile Verletzungen dar
mit teilweise ausgedehnten Trümmerzonen. Die optimale Behandlung bleibt immer noch
Gegenstand der klinischen Forschung und Diskussion [93]. Es existieren unterschiedliche
Behandlungsmethoden, die gute Ergebnisse zeigen. Hierzu zählen neben der konservativen
Behandlung mit Gips für einfache Frakturtypen auch verschiedene operative
Behandlungsverfahren unter anderem der Fixateur externe, die interne Fixation mittels K-
Drähten und die heutzutage immer häufiger verwendeten Plattensysteme. Basierend auf den
Studienergebnissen nach Wright et al. ist die Handbewegung (Flexion und Extension) nach
interner Fixation durch einen volaren Zugang mittels winkelstabilem Implantat besser als bei
standardisierter externer Fixation [104]. Dabei kommt den winkelstabile Plattensystemen,
auch „Locking Compression Plate (LCP)“ genannt, heutzutage eine große Bedeutung zu, da
diese die periostale Durchblutung nicht unterbinden und Trümmerfrakturen durch das Prinzip
des Fixateur interne ohne einen sekundären Repositionsverlust versorgt werden können [77].
Die Kombinationslöcher der T-LCP bieten den Vorteil zwischen winkelstabiler und
klassischer Schraubenverankerung zu wählen. Als weitere Besonderheit sei das ebenfalls als
Kombinationsloch konstruierte Gleitloch erwähnt, welches nach Anlagerung der Platte mittels
einer konventionellen Kortikalisschraube eine Feinjustierung der Platte ermöglicht, so dass
eine direkte subchondrale Verankerung der winkelstabilen Schraube im distalen Fragment
erreicht werden kann. Ein besonders erwähnenswerter Vorteil des winkelstabilen Systems
basiert auf der weitestgehend unabhängigen Plattenfixation von der Knochenqualität. Dieser
Vorteil kommt besonders bei osteoporotischem Knochen zu gute. Auch dorsal ausgeprägte
Trümmerzonen können mittels winkelstabiler Verfahren meist stabil abgestützt werden, wie
auch in der Studie von Musgrave et al. beschrieben [68]. Dank der fortschreitenden
Entwicklung von winkelstabilen Plattensystemen, können die Indikationen operativer
Stabilisierung mit Platten ausgeweitet werden [84, 87, 93,99, 101]. Durch den Einsatz von
Platten kann eine gute Retention der anatomischen Verhältnisse erzielt werden. Zudem kann
nach der operativen Stabilisierung mit Platten eine frühfunktionelle Nachbehandlung
durchgeführt werden, sodass die Funktion des Handgelenks meist schnell wieder hergestellt
ist [70, 22, 38].
Die Therapie mit winkelstabilen Implantaten bei distalen Radiusbrüchen ist von großer
Bedeutung, da diese zu den häufigsten Brüchen des menschlichen Körpers zählen [34, 93].
- 39 -
Dabei sind zahlreichen Studien zu folge Frauen von dieser Verletzung meist stärker betroffen
als Männer [32, 61].
Um einen distalen Radiusbruch richtig klassifizieren zu können, bedient man sich heutzutage
häufig der Computertomographie. Durch dieses dreidimensionale bildgebende Verfahren
kann meist eine genauere und sicherere Diagnose gestellt werden als mit der herkömmlichen
zweidimensionalen Röntgendiagnostik und damit auch entsprechende Therapieempfehlungen
gegeben werden. Dies ist besonders bei Frakturen mit Gelenkbeteiligung wichtig.
Bild 5: Unfallbild einer distalen Radiusfraktur Typ Colles, 23 C3 nach AO.
- 40 -
Oben: Bild nach Reposition in Bruchspaltanästhesie und Anlage einer Böhler-Schiene
Unten: Postoperatives Röntgenbild, das DRUG musste bei Instabilität temporär transfixiert
werden.
- 41 -
Ausheilungsbild nach 3 Monaten, der K-Draht war in Lokalanästhesie nach 6 Wochen
entfernt worden.
Das Behandlungsziel der distalen Radiusfraktur ist eine langfristig möglichst schmerzarme
oder schmerzfreie, bewegliche und kraftvolle Funktion der Hand, des Handgelenkes und des
Unterarms. Um dieses Ziel zu verwirklichen muss - wie bei allen Gelenkverletzungen - ein
besonderes Augenmerk auf die anatomische Reposition mit regelrechten Achsen- und
Längenverhältnissen sowie kongruenten Gelenkflächen, die stabile Fixation sowie eine
möglichst schnelle Wiederherstellung der guten Beweglichkeit gelegt werden.
Bei Frakturen mit Gelenkbeteiligung können diese Ziele im Gegensatz zu konservativen
Therapiemaßnahmen meist besser mit operativen Verfahren erreicht werden [20, 35, 36, 53,
- 42 -
55, 66, 89, 93]. Dabei ist ein besonderes Augenmerk auf die palmare Plattenosteosynthese zu
legen, denn bei der Verwendung der dorsalen Plattenosteosynthese zeigen Ergebnisse in der
Literatur sowie persönliche Erfahrungswerte Probleme auf, die aus dem begrenzten Abstand
der dorsalen Kortikalis, des Implantates und den Extensorensehnen resultieren. Dies kann zu
Irritationen der Extensorensehnen, Narbenverklebungen bis hin zu sekundären
Sehnenrupturen führen [37, 5, 44, 60]. In einer Vergleichsstudie zwischen palmaren und
dorsalen jeweils winkelstabilen und nicht winkelstabilen T-Platten von Trease et al. konnte
gezeigt werden, dass nach Osteotomie am Modell die Stabilität und Steifheit der dorsalen
Platten höher ist als der palmaren, dass jedoch kein signifikanter Unterschied in diesem
Modell zwischen winkelstabilen und nicht winkelstabilen Platten besteht [97]. Der Vorteil der
winkelstabilen Implantate zeigt sich jedoch sicherlich deutlicher bei Frakturen mit
Trümmerzonen und schlechter Knochenqualität, so dass diese Studie nach unserer Meinung
nur eingeschränkt zu berücksichtigen.
Ähnlich wie in unserer Arbeit konnte in einer Studie von Drobetz et al. gezeigt werden, dass
92 % mittels winkelstabiler, palmarer Plattenosteosynthese stabilisierter Frakturen ein gutes
bis sehr gutes Ergebnis nach der Auswertung durch den Scores von Gartland, Werley, Green
und O` Brien. Unter den Frakturen von Drobetz waren mehr als die Hälfte vom Typ C
(Bei unserer Studie Lagen die Verletzungen des Typ C bei 77 %). In 46 % der Fälle war das
radiologische Ergebnis identisch mit der unverletzten Seite. In 42 % der Fälle blieb die
Stellung nach 2 Jahren unverändert [16]. Wong et al. beschrieb in seiner Studie mit 30
Patienten ebenfalls ein überwiegend positives Ergebnis mit winkelstabilen Plattensystemen.
24 Patienten von 30 erreichten ein sehr gutes Resultat, 5 Patienten ein gutes und eine Person
ein zufrieden stellendes Resultat [103]. Auch den Ergebnissen von Lee et al zu folge
erreichten 95,5% bei einem Patientengut von 22 gute Ergebnisse [54]. Wie auch bei den
Ergebnissen unserer Studie überwiegen demnach die positiven Resultate bei der Versorgung
distaler Radiusfrakturen mit palmaren winkelstabilen Platten. Einer Publikation von Uzdil et
al. zu Folge erreichte die winkelstabile distale Radius-T- Platte ein signifikant besseres
klinisches Outcome als die konventionelle Radius- T- Platte [99].
Die Ergebnisse unserer Studie zeigen, dass von 76 nachuntersuchten Patienten 73,4 % sehr
gute bis gute Ergebnisse erzielten; 15,6 % wurden befriedigend eingestuft und nur 11 % als
eher mangelhaft bewertet. Unter den als mangelhaft eingestuften Patienten handelte es sich
bei 4 von 7 Patienten um eine C3 Fraktur. Zudem war eine A3, eine B2 und eine C2 Fraktur
- 43 -
unter den 11 %. Das Durchschnittsalter dieser Patientengruppe lag bei 63 Jahren. Das
mangelhafte Ergebnis kam überwiegend durch persistierende Schmerzen im Alltag,
Einschränkungen in der Arbeit und im Sport, verminderte Handbewegung sowie eine
deutliche Kraftreduzierung zustande. Zudem gaben 5 von 7 Patienten ein subjektiv
unzufriedenes Gesamturteil an. Dabei ist jedoch zu beachten, dass die Ergebnisse je nach
Auswertungsscores unterschiedliche Schwerpunkte legen, die sich selbstverständlich auf das
Gesamtergebnis auswirken. Absolute Schmerzfreiheit gaben in unserer Studie 50 % an, was
einen deutlich besseres Ergebnis bedeutet als die Ergebnisse der Studie von Arora et al. mit
winkelstabilen Platten (21 %). 41 % der Patienten unserer Studie gaben milde Schmerzen an
und nur 9 % klagten über einen Ruheschmerz. Bei Arora et al. äusserten sich hingegen 74 %
zu milden Schmerzen und nur 5 % zu Ruheschmerzen [2]. In unserer Studie wurde der
Martini Score verwendet, der sich in 50 % auf die subjektiven Aussagen des Patienten stützt.
Er ergab in unserer Studie im Mittel 32,5 Punkte (Min:9 / Max:38), was einer Wertung von
„gut“ entspricht. Basierend auf einer Studie von Thielke et al., in der nur komplexe artikuläre
Frakturen (C- Verletzungen) primär mit winkelstabilen Implantaten versorgt wurden, wird der
Martini Score unter anderem ebenfalls angewendet. Auch in dieser Studie konnte bei einem
Patientengut von 49 Patienten überwiegend sehr gute (42,5 %) bis gute (42,5 %) Ergebnisse
erzielt werden. Nur 15 % ergaben im Score ein befriedigendes Ergebnis. Der
durchschnittliche Martini-Score-Wert lag bei diesem Studienergebnis – ähnlich wie in unserer
Studie - bei 32,8 +/- 5,3 [96].
In einer mit unserer vergleichbaren Studie von Sakhaii et al. wurden 100 Patienten nach
palmarer Plattenosteosyntese mit winkelstabilen T- Platten nachuntersucht. Das
Durchschnittsalter der Patienten lag in dieser Studie bei 63 Jahren, bei unserer betrug es 55
Jahre. Die C-Frakturtypen kamen in vergleichbarer Häufigkeit vor, in den Untergruppen lagen
in unserem Kollektiv jedoch deutlich häufiger schwere Verletzungen vor: In der Studie von
Sakhaii et al. kam die C1 Fraktur in 22 % der Fälle vor, bei unserer Studie in 7 % der Fälle;
die C2 Fraktur in 42 % der Fälle bei Sakahii, und bei uns in 11 % der Fälle; die C3 Fraktur bei
Sakahii in 20 % der Fälle, bei uns in 49 % der Fälle. Die A2 und B2 Fraktur trat nur in
unserer Studie auf; A2 zu 3 % und B2 zu 7 %. Die A3 Fraktur kam in beiden Studien vor; bei
uns zu 23 %, bei Sakahii zu 10 %. Die B3 Fraktur lag bei unserer Studie nicht vor; Bei
Sakahii lag ein Prozentsatz von 6 % vor. Die Zeit vom Unfallgeschehen bis zur
Nachuntersuchung war bei uns deutlich länger: Bei uns betrug sie im Durchschnitt 18
Monate; bei Sakhaii 10 +/- 3 Monate. Die Auswertung erfolgte nach unterschiedlichen
- 44 -
Bewertungsscores; Sakhaii et al. benutzte unter anderem den Score von Sarmiento, der sich
aus dem Röntgenbefund bzw. Dislokationsgrad zusammensetzt .Die Auswertungen ergaben
15 % sehr gute; in 56 % gute; in 28 % befriedigende und in 1 % nicht zufrieden stellende
Ergebnisse. Ähnliche Ergebnisse konnten auch wir in unserer Studie zeigen: Die Auswertung
erfolgte bei uns nach dem Martini Score, wobei wir in 32,8 % sehr gute; in 40,6 % gute; in
15,6 % befriedigende und in 11 % nicht zufrieden stellende Ergebnisse erzielen konnten.
Auch die subjektive Bewertung der Patienten ergab ähnliche Ergebnisse; nach Sakhaii
beurteilten 86 % der Patienten das Ergebnis mit sehr gut bis gut, 14 % stuften es als zufrieden
bis unzufrieden ein. Bei der subjektiven Befragung unserer Patienten empfanden 84 % das
Ergebnis ebenfalls sehr gut bis gut, 16 % waren zufrieden bis unzufrieden. Bei der
Kraftmessung gaben es ebenfalls ähnliche Ergebnisse: Die durchschnittliche Minderung der
Grobkraft der operierten Seite betrug bei Sakhaii 26 %; bei uns 33 %. Die Bewegung des
Handgelenks hinsichtlich Extension/Flexion sowie Radial- und Ulnabewegung war nach
unseren Ergebnissen um 30 % eingeschränkt; bei Sakhaii um 35 %. Bei der Bestimmung von
Pro-/ und Supination ergaben sich folgende Einschränkungen: In unserer Studie lag eine
Einschränkung um 17 % vor, wohingegen in der Vergleichsstudie von Sakahii nur eine
Einschränkung von 9 % vorlag. An postoperativen Komplikationen traten bei uns 2
Pseudarthrosen; bei Sakahii 3 Pseudarthrosen auf; bei uns 1 Sudeck- Reflexdystrophie; bei
Sakahii 2 Sudeck- Reflexdystrophien; bei uns 3 Karpaltunnelsyndrome; bei Sakahii 2
Karpaltunnelsyndrome auf. Zusätzlich traten bei Sakahii 1 Spätinfekt,
2 Weichteilverletzungen und in 16 % der Fälle Teillockerungen der Schrauben auf, die jedoch
keine Frakturheilungsstörungen hervorgerufen haben. Unseren Ergebnissen zu folge kam es
zusätzlich zu 1 Wundrevision, 1 verzögerten Knochenheilung, 1 Fadenfistel, 1 Plattenbruch, 1
verbogenen Platte ,1 Läsion des Nervus medianus und 3 Implantatlockerungen.
In Bezug auf interne Osteosyntheseverfahren werden zwischen 7 und 23 % Komplikationen
berichtet [99, 7, 17, 76]. Dabei zählen sensomotorische Defizite und Karpaltunnelsyndrom
(ca.12 %), Wundheilungsstörungen mit 4,7 %, Repositionsverlust mit 5,9 % und
Implantatversagen mit 2,3 % zu den Hauptursachen.
Trotz der vielen positiven Studienergebnisse mittels operativen Plattenverfahren zeigen
manche Studienergebnisse auch Nachteile auf. Unter anderem wurde in der Literatur ein
zusätzliches postoperatives Trauma erwähnt welches die Minderdurchblutung von
bestimmten Fragmenten beinhaltet. Auch die Gefahr der Handgelenkssteifheit und ein
- 45 -
eventueller Sehnenriss sind nicht außer Betracht zu lassen. Beim Auftreten dieser
Komplikationen ist dann die Notwenigkeit der Plattenentfernung gegeben.
In einer Studie von Grewal et al. wird die Versorgung distaler Radiusfrakturen diskutiert; in
seiner Studie werden die Versorgungen mittels dorsaler, nicht winkelstabiler Platte und
Fixateur externe beschrieben. Basierend den Ergebnissen von Grewal ist dem Fixateur externe
der dorsalen, nicht winkelstabilen Plattenosteosynthese vor zu ziehen. Als Vorteile des
Fixateur externe sieht er unter anderem das unkomplizierte und schnelle Entfernen des
Materials an [27]. Er stellt dabei die Gefahr eines zweiten chirurgischen Verfahrens, die bei
Plattenentfernung auftreten könnte, in den Vordergrund, welche die Rehabilitation verlängern
würde. Aufgrund dieser und anderer Feststellungen befürwortet er die Versorgung
schwieriger, intraartikulärer Gelenkbrüche mittels K-Drähten und Fixateur externe [27].
Basierend auf unseren und zahlreichen anderen Studienergebnissen ist jedoch das Einsetzen
einer winkelstabilen Platte gerade bei schwierigen, intraartikulären Gelenkbrüchen das mittel
erster Wahl, falls die Fragmente eine ausreichende Größe aufweisen. Studien haben gezeigt,
dass die alleinige konservative Behandlung bei einfacher oder mehrfacher Gelenkbeteiligung
nur in bis zu 50 % gute und sehr gute Ergebnisse erzielt [52, 74,92]. Wir sehen ein geringes
Risiko im Falle einer Materialentfernung einer palmaren Platte, was auch unsere Studie zeigt;
wir konnten in unserer Studie zeigen, dass es bei der Plattenentfernung zu keinerlei
Komplikationen kam. Die Notwendigkeit einer Materialentfernung muss davon unabhängig
zusätzlich in Frage gestellt werden. Ergebnissen unserer Studie zu Folge werden 74 % der
Patienten die Platte voraussichtlich nicht entfernen lassen.
Die Nachteile beim Einsatz der Platte werden jedoch immer weiter minimiert, da die
Entwicklung und Verbesserung der Platten- und Schraubensysteme immer mehr
voranschreitet [22].
Nach der aktuellen Literatur wird die Kirschnerdraht-Spickung mit Ihren Varianten nur noch
bei extraartikulären Extensionsfrakturen oder als additives Verfahren gesehen [73, 95].
- 46 -
6. Schlussfolgerung
Anhand der mittlerweile immer stärker in den Vordergrund tretenden Studien über
winkelstabile Implantate bei distalen Radiusfrakturen konnten auch wir mit unserer Studie die
vielen Vorteile und hauptsächlich sehr guten bis guten Ergebnisse hinsichtlich dieses
operativen Verfahrens aufzeigen. Nicht nur wir konnten mit unserer Studie zeigen, dass eine
operative Versorgung mittels winkelstabiler T-Platte in der Regel sehr gute bis gute
Ergebnisse erzielt. Erwähnenswert sei dabei über einen risikoarmen chirurgischen Zugang
auch bei komplexen Frakturtypen oder osteoporotischen Knochenfragmenten eine stabile
Osteosynthese zu gewährleisten. Ein besonderes Augenmerk sollte dabei unter anderem auf
die gute Retentionsmöglichkeit, die möglichst frühfunktionelle Nachbehandlung, die geringe
Komplikationsrate sowie die gute Beweglichkeit nach Wiederherstellung der Gelenkflächen
gelegt werden. Diese und andere Vorteile lassen darauf schließen, dass die palmare,
winkelstabile Plattenosteosynthese in der Regel ein geeignetes operatives Verfahren darstellt
um instabile Radiusfrakturen zu retinieren. Verfahren wie Kirschnerdrahtostoesynthesen,
verlieren nach unserer Meinung dadurch zunehmend an Bedeutung. Bezüglich der vielen
Vorteile winkelstabiler Implantate ist ein besseres Langzeitergebnis zu erwarten.
- 47 -
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8. Zusammenfassung
Fragestellung: Die Behandlungsmöglichkeiten von Frakturen des distalen Radius sind
vielfältig, einen „golden Standard“ nach den Kriterien der evidenz basierten Medizin gibt es
nicht. Nach der Literatur eignet sich zur Stabilisierung vieler Frakturtypen die volare
Plattenosteosynthese. Durch die Einführung winkelstabiler Implatate erweitert sich
möglicherweise das Indikationsspektrum für diesen Typ volare Platte. Ziel unserer Arbeit war
die Evaluation der Behandlungsergebnisse mit einer winkelstabilen, volaren Platte in unserer
Klinik.
Patienten/Material und Methoden: Retrospektiv wurden alle distalen Radiusfrakturen erfasst,
ausgewertet und nach dem Martini-Score nachuntersucht, welche zwischen 5/99 und 5/04 mit
einer winkelstabilen, volaren 3,5mm Radius-T-LCP behandelt wurden. Der Martini-Score
erfasst sowohl subjektive als auch objektive Parameter und beinhaltet zusätzlich das
radiologische Ergebnis.
Ergebnisse: Im Zeitraum von 5/99 bis 5/04 wurden in unserer Klinik 93 Frakturen des distalen
Radius mit einer winkelstabilen 3,5-T-LCP stabilisiert. Die Akten und Röntgenbilder aller
Patienten konnten ausgewertet werden, 76 (82%) Patienten konnten nachuntersucht werden.
Das Alter lag im Median bei 59 (17/88) Jahren, das Geschlechterverhältnis war fast
ausgeglichen, ebenso die betroffene Seite. Operiert wurden 23 A-Frakturen, 7 B-Frakturen
und 73 C-Frakturen entsprechend der AO-Klassifikation. An Komplikationen traten 1 Infekt,
1 revisionspflichtiges Hämatom, 1 Pseudarthrose, 1 Implatatlockerung und 2
Implantatverbiegungen durch erneuten Sturz auf. Zu einem Platten-/Schraubenausriss durch
die Stürze kam es dabei nicht. Repositionsverluste wurden radiologisch nicht beobachtet,
auch nicht bei den Frakturen mit dorsalen Trümmerzonen. Die Ergebnisse des Martini-Score
lagen im Median bei 33 (9/38) von 38 erreichbaren Punkten, dies entspricht einer
Einschätzung mit der Note „gut“.
Zusammenfassung: Nach unserer Erfahrung und anhand der beschriebenen Ergebnisse dieser
Studie halten wir die winkelstabile 3,5-T-LCP für ein geeignetes Implantat zur Stabilisierung
vieler distaler Radiusfrakturen der AO-Typen A-C. Schwierigkeiten bereiten nur kleine oder
schmale Gelenkfragmente, in denen die 3,5mm-Schrauben keinen Halt finden. Nicht indiziert
ist die Platte bei vielen C3-Frakturen. Die Ergebnisse wurden durchschnittlich sowohl
objektiv als auch subjektiv mit gut bewertet, es traten keine Repositionsverluste auf und die
Komplikationsrate war verhältnismässig gering.
- 59 -
Lebenslauf
Persönliche Daten Name: Mohr, Beate Geburtsdatum: 07.09.1981 Geburtsort: Freiburg im Breisgau Familienstand: ledig Eltern: Leo Mohr, selbstständiger Handwerker Christa Mohr, Buchhändlerin Geschwister: Christine Mohr, Studentin Schulausbildung 88/89 – 91/92 Weiherhof Grundschule, (Freiburg) 92/93 – 2001 Droste- Hülshoff Gymnasium, (Freiburg) Abschluss: Hochschulreife Studium WS 2002/2003 Albert- Ludwigs- Universität Zahnmedizin 12/2007 Approbation als Zahnärztin
- 60 -
Danksagung:
Im Folgenden möchte ich mich bei den aufgeführten Personen für die Unterstützung und die
vielen wertvollen Ratschläge bei der Anfertigung dieser Dissertation bedanken.
Meinem Betreuer, Herrn Dr. med. Peter Strohm, gilt mein herzlichster Dank für die Anregung
zu dieser Arbeit, sein Interesse und die stete Diskussionsbereitschaft, die zu vielen Lösungen
maßgeblich beigetragen haben sowie die Betreuung, die er mir über die gesamte Zeit zuteil
werden ließ. Sein vorbildliches Engagement in allen Phasen der Arbeit war für mich Ansporn
und Motivation zugleich.
Mein Dank gilt auch meinem Doktorvater, Herrn PD Dr. med. C.A. Müller, sowie dem
Zweitgutachter, Herr PD Dr. med. T.A. Bley, welche die Überarbeitung dieser Dissertation so
schnell ermöglicht haben. Ebenso bedanke ich mich bei Univ.-Prof. Dr. med. Dipl. Ing. N.P.
Südkamp, an dessen Department ich meine Doktorarbeit durchführen durfte.
Anschließend möchte ich mich herzlich bei meinen Freunden, die mich während meines
Studiums und während meiner Dissertationsarbeit begleitet haben, für ihr geduldiges Zuhören
und ihre aufbauende Unterstützung bedanken, insbesondere Dominik Mahl, Julia Watzka, und
Constanze Avenarius die stets eine wichtige Stütze gewesen sind..
Ich widme diese Arbeit meinen Eltern und meiner Schwester Christine, die immer an mich
geglaubt und mich unterstützt haben. Ich danke meiner Familie für ihre fortlaufende
Unterstützung, ihre Anteilnahme und dafür, dass sie mir das Studium und die Vollendung der
Dissertation überhaupt ermöglicht haben.
- 61 -
Erklärung an Eides Statt
Hiermit erkläre ich, die vorliegende Dissertation selbstständig und ohne die (unzulässige) Hilfe Dritter verfasst zu haben, dass die vorliegende Dissertation auch in Teilen keine Kopie anderer Arbeiten darstellt und die dafür benutzten Hilfsmittel sowie die Literatur vollständig angegeben sind. Freiburg, den ………………… ……………………... Beate Mohr
