Ergebnisse der operativen Therapie der bakteriellen Sakroiliitis mit primärer Arthrodese

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Text of Ergebnisse der operativen Therapie der bakteriellen Sakroiliitis mit primärer Arthrodese

  • Langenbecks Arch Chir (1993) 378:335-338 Langenbecks f rChirurgie

    Springer-Verlag 1993

    Ergebnisse der operativen Therapie der bakteriellen Sakroiliitis mit primiirer Arthrodese T. Schubert, J. Bruns, G. Dahmen

    Orthop/idische Universit/itsklinik (Direktor: Prof. Dr. G. Dahmen) Hamburg

    Eingegangen: 23. November 1992

    Pyogenic sacroiliitis - results of the surgical treatment

    Abstract. Surgical treatment of pyogenic infections of the sacroiliac joint is indicated in cases of ineffective conser- vative treatment, abscess formation, septicemia, and neu- rological deficits. Between 1983 and 1990 in nine patients surgical treatment was performed for pyogenic sacroili- itis under this criteria. The surgical procedure included joint debridement, primary arthrodesis of the sacroiliac joint using a autologous bone graft, antibiotic therapy and postoperative immobilisation. Follow-up examina- tion of 8 patients in average 47 months postoperatively revealed excellent functional and roentgenological results in 6 patients. Two patients suffered only from mild low- back pain, none of the eight patients demonstrated signs of a recurrent infection, one patient died due to complica- tions of a long-lasting preoperative septicemia. Regard- ing these postoperative follow-up results surgical therapy including primary sacroiliac arthrodesis should be early considered, because this treatment has a low complica- tion rate and the surgical technique is easy to perform and results are excellent or good in most of the patients.

    Key words: Pyogenic sacroiliitis - Surgical treatment Sacroiliac arthrodesis

    Zusammcnfassung. Unter den eitrigen Osteomyelitiden bzw. Arthritiden stellt die bakterielle Sakroiliitis eine grof3e Seltenheit dar. Ihre operative Therapie ist nach erfolgloser konservativer Behandlung, bei Abszel3bil- dung, septischen Zust/inden sowie Vorliegen von neuro- logischen Ausffillen indiziert. Zwischen 1983 und 1990 wurden 9 Patienten nach diesen Kriterien operativ mit Ausr/iumung des entzfindlichen Bereichs, prim/irer Ar- throdese des Sakroiliakalgelenks mittels autologem Kno- chenspan, adjuvanter Antibiotikatherapie sowie post- operativer Immobilisation behandelt. Eine Nachunter- suchung, durchschnittlich 47 Monate postoperativ, ergab in 6 yon 8 F/illen gute funktionelle und r6ntgenologische

    Korrespondenz an." Priv.-Doz. Dr. J. Bruns, Orthopfidische Universi- t/itsklinik Hamburg, Martinistral3e 52, D-20251 Hamburg

    Ergebnisse, 2 Patienten klagten fiber geringe Restbe- schwerden. Bei keinem der Nachuntersuchten kam es zu einem Rezidiv, ein Patient war postoperativ an den Fol- gen einer langfristigen, bereits pr/ioperativ bestehenden Sepsis verstorben. Nach diesen Ergebnissen sollte die operative Behandlung der bakteriellen Sakroiliitis recht- zeitig erwogen werden, da dann die Operation mit einer geringen Komplikationsrate verbunden ist und nur eines geringen operationstechnischen Aufwands bedarf.

    Die bakterielle Entzfindung des Iliosakralgelenks (ISG) ist eine seltene Erkrankung, fiber deren Inzidenz nur sp/irliche Angaben existieren. Ihre H~ufigkeit im Kindes- alter wird mit ca. 1-2% aller Osteomyelitiden bzw. septi- schen Arthritiden angegeben [8]. Bei den tuberkul6sen Knochen- und Gelenkentzfindungen ist das ISG in 1,9% der F/ille beteiligt [I 6].

    Aufgrund m6glicher mil3weisender Symptome [1, 2, 19] und der teilweise sehr langen Verz6gerung der Dia- gnosestellung [2] muB dieser Erkrankung eine gesteigerte Aufmerksamkeit gewidmet werden, um schwerwiegende und evtl. lebensbedrohliche Komplikationen zu vermei- den.

    Bei klinischem Verdacht auf eine Entzfindung des ISG ist die Diagnostik mittels bildgebender Verfahren ein- fach. Die 3-Phasen-Knochenszintigraphie besitzt in der Fr/ihphase der Entzfindung einen hohen diagnostischen Stellenwert [2, 4, 7, 9, 17, 18]. Magnetresonanztomo- graphisch (MRT) k6nnen Weichteilver/inderungen sowie AbszeBbildungen gut dargestellt werden [15], die Compu- tertomographie erm6glicht die Erkennung von kn6cher- hen Destruktionen [4, 12].

    Nach den Literaturangaben wird die Indikation zur konservativen und/oder operativen Therapie unter- schiedlich gestellt [2, 3, 8, 13, 16, 18].

    Ziel dieser Untersuchung war, die Ergebnisse der ope- rativen Behandlung mit Gelenkdebridement und an- schlieBender prim/irer Arthrodese des ISG zu fiberprfi- fen.

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    Abb. 1. Knochenszintigramm eines 28jfihrigen Patienten mit rechts- glutfialen Beschwerden: deutliche Mehrbelegung im Bereich des rechten ISG

    Abb. 2. Computertomographie des ISG: deutliche Gelenkdestruk- tion rechts mit zystischer Aufhellung im Sakrumanteil. Links: eben- falls Darstellung eines Knoehendefekts im Sakrumteil sowie ventra- 1-osteophyt/ire Randzackenbildung ohne klinische Symptomatik links

    Abb. 3. Beckenfibersicht im Einbeinstand rechts bei Zustand nach Arthrodese rechts wegen Sakroiliitis: deutlieh erkennbares Tiefer- treten des linksseitigen Os pubis (Aussehnitt) ohne klinische Be- sehwerdesymptomatik

    Abb. 4. Zustand nach Sakroiliakalarthrodese rechts: Kontrollauf- nahme 8 Monate postoperativ, kn6cherner Durchbau des ISG

    Abb. 5. Zustand nach Sakroiliakalarthrodese 4,5 Jahre postopera- tiv: kn6cherner Durchbau des ISG links

    Material und Methoden

    Zwischen Januar 1983 und Dezember 1990 wurden an der Orthop/i- dischen Universit/itsklinik Hamburg 9 Patienten an einer einseitigen bakteriellen Sakroiliitis operativ behandelt. Das Durchschnittsalter betrug 35 Jahre (18-60 Jahre). Die Indikation zur Operation wurde gestellt bei:

    erfolgloser konservativ-antibiotischer Therapie, Nachweis einer Abszegbildung, Nachweis yon ausgeprfigten kn6chernen VerS.nderungen, neurologischen Defiziten.

    Die operative Therapie erfolgte in Bauchlage fiber einen dorsalen Zugang laterokaudal der Spina iliaca posterior superior. Nach Aus- meil3elung eines ca. 3real 6 cm grol3en Knoehenfensters aus dem Os ilium wurde das ISG er6ffnet. Nach Entnahme von Proben zur histologischen und bakteriologischen Untersuchung erfolgte die Ausr/iumung des infizierten Gewebes bzw. das Gelenkdebridement sowie evtl. vorliegender Weichteilabszesse.

    Der entstandene kn6cherne Defekt wurde anschliel3end mit ei- nero entsprechend grol3en autologen Knochenspan, entnommen aus der kontralateralen Beckenschaufel, aufgeffillt und das ISG arthrodesiert.

    Postoperativ wurden die Patienten immobilisiert und entspre- ehend des Antibiogramms antibiotisch behandelt. Die Remobilisa- tion erfolgte nach Normalisierung der klinischen und laborchemi- schen Entzfindungszeichen unter Applikation einer Beckenkom- pressionsorthese.

    Nachuntersuchung

    Die Nachuntersuchung umfaBte eine anamnestische Befragung, kli- nische Untersuchung sowie R6ntgenkontrolle des ISG im a.p.-

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    Strahlengang und anhand von 2 Beckenfibersichtsaufnahmen, je- weils im Einbeinstand rechts und links, zur Prfifung der Becken- ringstabilit/it.

    Laborchemisch wurden Kontrollen der Blutsenkungsgeschwin- digkeit n. Westergreen (BSG), des Blutbilds (BB) sowie des C-reak- tiven Proteins (CRP) durchgeffihrt.

    Ergebnisse

    war die Einheilung des autologen Knochenspans noch nicht abgeschlossen. R6ntgenologische Hinweise auf eine Pseudarthrose waren bei keinem Patienten zu erkennen. Funktionsaufnahmen zeigten in einem Fall, bei dem we- der Ruhe- noch Belastungsbeschwerden bestanden, eine Instabilitfit der Symphysis pubica mit einem Versatz des kontralateralen Os pubis von ca. 7 Bildmillimetern nach kaudal (Abb. 3).

    Von 9 operativ behandelten Patienten konnten 8 durch- schnittlich 47 Monate (9 Monate bis 7 Jahre) postopera- tiv nachuntersucht werden.

    Bei einem Patienten, bei dem ausw/irts zunachst die Ausr/iumung eines Glut/ialabszesses und anschlieBend eine Laparotomie wegen Verdachts auf Entz/jndung im Retroperitonealraum erfolgte, schloB sich bei fortbeste- hendem septischen Schock in unserer Klinik die opera- tive Therapie der versp/itet diagnostizierten Sakroiliitis an. Dieser Patient verstarb an den auch postoperativ nicht beherrschbaren Folgen des septischen Schocks un- ter den Zeichen des multiplen Organversagen.

    Die bakteriologische Untersuchung der intraoperafiv entnommenen Proben ergab in 6 F/illen Staphylococcus aureus, je einrnal Streptococcus pyogenes sowie Pseudo- monas aeruginosa; bei einem Patienten war nach antibio- fischer Vorbehandlung kein Keimnachweis mehr zu ffih- ren.

    Histologisch konnte die eitrige Sakroiliits in allen be- st/itigt werden.

    Nachun tersuchungsergebnis

    Von 8 nachuntersuchten Patienten waren 6 (75%) v611ig beschwerdefrei. Ein Patient gab noch einen leichten Bela- stungsschmerz im Operationsbereich an, ein anderer klagte fiber einen m/iBigen Dauerschmerz im ISG-Be- reich. Dieser Patient gab auBerdem eine begrenzte Geh- strecke von 5 km an.

    Die Beweglichkeit der H/jftgelenke war in allen F/illen und fiir alle Bewegungsrichtungen uneingeschr/inkt. Ein Patient (mit verbliebenem Belastungsschmerz) gab bei Reklination und Seitneigung der Lendenwirbelsfiule (LWS) Bewegungsschmerzen an, bei dem zweiten Patien- ten mit verbliebenem Dauerschmerz war der FABERE (Flexion-ABduktion-External Rotation-Extension) bzw. G/inslen-Test und das Menell-Zeichen ipsilateral positiv, bei Pr/jfung des kontralateralen Einbeinstandes wurden Schmerzen im operierten ISG angegeben und ipsilateral war das Laseque-Zeichen positiv.

    Die klinische Untersuchung ergab bei keinem Patien- ten Bewegungseinschr/inkungen der LWS f/Jr die Seitnei- gung, Flexion-Extension sowie Rotation.

    Die laborchemischen Kontrollen (BSG, CRP, BB) wa- ren bei 7 Patienten zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung normal, bei einem Patienten, ohne lokale Beschwerden im ISG, war die BSG-Erh6hung auf eine bekannte chro- nisch-myeloische Leuk/imie zurfickzuffihren.