RIKA DA SILVA BRONZI MOURA

RESULTADOS DE UM PROCESSO EDUCATIVO EM

ALIMENTAO E NUTRIO VIVENCIADO POR UM GRUPO DE

MULHERES COM DOENAS CRNICAS METABLICAS

ARARAQUARA - SP

2013

RIKA DA SILVA BRONZI MOURA

RESULTADOS DE UM PROCESSO EDUCATIVO EM

ALIMENTAO E NUTRIO VIVENCIADO POR UM GRUPO DE

MULHERES COM DOENAS CRNICAS METABLICAS

Tese apresentada ao Programa de

Ps-Graduao em Alimentos e

Nutrio da Faculdade de Cincias

Farmacuticas da Universidade

Estadual Paulista UNESP como

exigncia para a obteno do ttulo de

doutor, rea de concentrao: Cincias

Nutricionais.

Orientador: Prof Dr Maria Rita

Marques de Oliveira

Coorientadora: Prof Dr Carla Maria

Vieira

ARARAQUARA-SP

2013

Moura, rika da Silva Bronzi

M929r Resultados de um processo educativo em alimentao e nutrio

vivenciado por um grupo de mulheres com doenas crnicas metablicas /

rika da Silva Bronzi Moura. Araraquara, 2013

141 f.

Tese (Doutorado) Universidade Estadual Paulista. Jlio de Mesquita

Filho. Faculdade de Cincias Farmacuticas. Programa de Ps Graduao

em Alimentos e Nutrio

Orientador: Maria Rita Marques de Oliveira

Coorientador: Carla Maria Vieira

1. Educao Alimentar e Nutricional. 2. Educao em Sade. 3. Processo

Educativo. 4. Ateno Primria Sade. 5. Doenas Crnicas. I. Oliveira,

Maria Rita Marques de, orient. II. Vieira, Carla Maria, coorient. III. Ttulo.

CAPES: 50700006

Ficha Catalogrfica Elaborada Pelo Servio Tcnico de Biblioteca e Documentao

Faculdade de Cincias Farmacuticas

UNESP Campus de Araraquara

FOLHA DE APROVAO

RIKA DA SILVA BRONZI MOURA

RESULTADOS DE UM PROCESSO EDUCATIVO EM

ALIMENTAO E NUTRIO VIVENCIADO POR UM GRUPO DE

MULHERES COM DOENAS CRNICAS METABLICAS

Tese apresentada ao Programa de Ps-

Graduao em Alimentos e Nutrio da

Faculdade de Cincias Farmacuticas

da Universidade Estadual Paulista

UNESP como exigncia para a obteno

do ttulo de doutor, rea de

concentrao: Cincias Nutricionais.

Aprovao em: _______/_______/_______

Banca Examinadora

Prof Dr Maria Rita Marques de Oliveira _________________________________

Orientadora - UNESP/Araraquara

Prof Dr Rita de Cssia Bertolo Martins _________________________________

Membro - FAI/Adamantina

Prof Dr Anderson Marliere Navarro _________________________________

Membro - UNESP/Araraquara

Prof Dr Maria Iolanda Monteiro _________________________________

Membro UFSCAR/So Carlos

Prof Dr Luiza Cristina Godim Domingues Dias _________________________________

Membro UNESP/ Botucatu

Dedicatria

DDeeddiiccoo eessttee ttrraabbaallhhoo::

AAooss mmeeuuss ppaaiiss,, MMaarriiaa CClliiaa ee LLuuiizz CCaarrllooss qquuee eessttiivveerraamm

pprreesseenntteess eemm ttooddooss ooss mmoommeennttooss ddaa ssuuaa rreeaalliizzaaoo..

AAoo mmeeuu iirrmmoo EEvvaannddrroo qquuee mmeeuu eexxeemmpplloo ddee eessttuuddoo ee

ddeeddiiccaaoo..

AAoo mmeeuu mmaarriiddoo,, AAddrriiaannoo,, qquuee ppooddee ccoommpprreeeennddeerr ooss

mmoommeennttooss ddee aauussnncciiaa nnaa ffaammlliiaa ppaarraa aa ddeeddiiccaaoo aaoo

ttrraabbaallhhoo..

AAooss mmeeuuss aavvss JJooss ee MMaarriiaannaa ((iinn mmeemmoorriiaann)) qquuee

dduurraannttee oo ppeerrccuurrssoo ffiinnaall ddeessttaa oobbrraa ppaarrttiirraamm ddeeiixxaannddoo aa

ssaauuddaaddee ee oo eexxeemmpplloo ddee aammoorr ppeellaa vviiddaa..

AAoo ggrraannddee pprreesseennttee qquuee DDeeuuss ccoollooccoouu eemm mmiinnhhaa vviiddaa aa ppeeqquueennaa

EEmmaannuueellee,, oo sseeuu ccaarriinnhhoo ppaarraa mmiimm ffooii uumm iinncceennttiivvoo..

Agradecimentos

DDeeuuss qquuee mmee ddeeuu ffoorraass ppaarraa aa rreeaalliizzaaoo ddoo ttrraabbaallhhoo..

AAooss mmeeuuss ppaaiiss qquuee mmee aaccoommppaannhhaarraamm eemm ttooddooss ooss mmoommeennttooss ddaa rreeaalliizzaaoo ddeessssee

eessttuuddoo,, ccoomm ppaacciinncciiaa,, aammoorr ee ccoommpprreeeennssoo..

AAoo mmeeuu mmaarriiddoo qquuee ssoouubbee ccoommpprreeeennddeerr oo mmeeuu mmoommeennttoo ddee eessttuuddoo ee ddeeddiiccaaoo aa

eessssee ttrraabbaallhhoo,, eessttaannddoo sseemmpprree aaoo mmeeuu llaaddoo..

AA mmiinnhhaa ffiillhhaa,, EEmmaannuueellee,, qquuee ddiivviiddiiuu ccoomm aa tteessee aatteennoo ddaa mmee nnoo sseeuu pprriimmeeiirroo

aannoo ddee vviiddaa..

mmiinnhhaa oorriieennttaaddoorraa PPrrooff DDrr.. MMaarriiaa RRiittaa MMaarrqquueess ddee OOlliivveeiirraa qquuee ccoomm mmuuiittaa

ppaacciinncciiaa,, ddeeddiiccaaoo,, ccoonnhheecciimmeennttoo mmee ddiirreecciioonnoouu ee aauuxxiilliioouu aa ddeesseennvvoollvveerr eessssee

ttrraabbaallhhoo..

mmiinnhhaa ccoooorriieennttaaddoorraa PPrrooff DDrr.. CCaarrllaa MMaarriiaa VViieeiirraa qquuee mmee aauuxxiilliioouu ccoomm

ccoonnssiiddeerraaeess eesssseenncciiaaiiss aa rreeaalliizzaaoo ddaa tteessee ee nnaa eellaabboorraaoo ddoo ttrraabbaallhhoo

qquuaalliittaattiivvoo..

PPrrooff DDrr.. MMaarriiaa JJaacciirraa SSiimmeess qquuee eesstteevvee pprreesseennttee nnoo iinniicciioo ddooss mmeeuuss eessttuuddooss ddoo

ddoouuttoorraaddoo..

PPrrooff DDrr.. TTeellmmaa MMaarriiaa BBrraaggaa CCoossttaa ee aaoo PPrrooff.. DDrr.. AAddaallbbeerrttoo FFaarraacchhee FFiillhhoo ppeellaass

pprreecciioossaass ssuuggeesstteess ee ccoonnssiiddeerraaeess nnaa QQuuaalliiffiiccaaoo..

ss ppaacciieenntteess ddoo GGrruuppoo AAMMEE OO SSEEUU CCOORRAAOO qquuee vviivveenncciiaarraamm aa iinntteerrvveennoo

pprrooppoossttaa ccoomm mmuuiittoo ccaarriinnhhoo,, ffoorrmmaannddoo uumm cciicclloo ddee aammiizzaaddee ee vvnnccuulloo qquuee ffiiccaarr ppaarraa

sseemmpprree..

ss aalluunnaass ddoo ccuurrssoo ddee nnuuttrriioo ddoo CCeennttrroo UUnniivveerrssiittrriioo CCllaarreettiiaannoo qquuee ccoollaabboorraarraamm

ccoomm ddeeddiiccaaoo nnaa ccoolleettaa ddee ddaaddooss,, CCaarroolliinnee ee TTssssiiaa..

AAoo pprrooffeessssoorr AAnnttnniioo EEdduuaarrddoo ddoo CCeennttrroo UUnniivveerrssiittrriioo CCllaarreettiiaannoo qquuee ccoomm ddeeddiiccaaoo

ppllaanneejjoouu ee eexxeeccuuttoouu ooss eexxeerrcccciiooss ffssiiccooss ccoomm aass ppaacciieenntteess..

AA mmiinnhhaa aammiiggaa AAnnaa PPaauullaa qquuee mmee aauuxxiilliioouu nnaa ccoolleettaa ddee ddaaddooss..

AAoo CCeennttrroo UUnniivveerrssiittrriioo CCllaarreettiiaannoo qquuee aabbrriiuu eessppaaoo ppaarraa aa rreeaalliizzaaoo ddaa

iinntteerrvveennoo pprrooppoossttaa,, aaggrraaddeeoo ccoooorrddeennaaddoorraa ddoo ccuurrssoo ddee NNuuttrriioo PPrrooff DDrr..

FFaabboollaa RRaaiinnaattoo GGaabbrriieell ddee MMeelloo..

AAooss aammiiggooss ddaa ppss--ggrraadduuaaoo qquuee eessttiivveerraamm pprreesseenntteess nneessssaa eettaappaa,, eemm eessppeecciiaall aa

DDaanniieellaa EElliiaass ee aa FFllvviiaa..

AAooss ffuunncciioonnrriiooss ddaa ppss--ggrraadduuaaoo,, ssiittoo aa CClluuddiiaa,, LLaauurraa ee SSnniiaa qquuee sseemmpprree mmee

aatteennddeerraamm qquuaannddoo nneecceessssiitteeii..

Ningum ignora tudo. Ningum sabe tudo. Todos ns

sabemos alguma coisa. Todos ns ignoramos alguma coisa.

Por isso aprendemos sempre.

Paulo Freire

1. Captulo 1 - REVISO DA LITERATURA

LISTA DE QUADROS

Quadro 1. As dimenses do espao social alimentar........................................ 42

2. Captulo 2 - INTERVENO EDUCATIVA FUNDAMENTADA NA TEORIA

FREIREANA: EXPERINCIA EM MULHERES COM DOENAS CRNICAS

METABLICAS

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Distribuio das participantes e desistentes da interveno

educativa no T1, segundo variveis sociodemogrficas. Batatais,

SP, 2011...........................................................................................

72

Tabela 2. Comparao entre os grupos da avaliao antropomtrica

composio corporal e indicadores bioqumicos no T1. Batatais,

SP, 2011...........................................................................................

74

Tabela 3. Distribuio das medianas, valores mnimos, valores mximos,

das variveis antropomtricas, composio corporal, bioqumica

srica e consumo alimentar das participantes, antes e aps a

interveno, Batatais, SP, 2011........................................................

75

Tabela 4. Caracterizao do consumo alimentar, realizado por QFC, das

mulheres segundo pores de grupo de alimentos, antes e aps a

interveno. Batatais, SP, 2011.......................................................

77

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1. Distribuio das participantes e desistentes da interveno

segundo o percentual de perda de peso. Batatais, SP, 2011...........

73

3. Captulo 3 - O PROCESSO EDUCATIVO EM ALIMENTAO E

NUTRIO EM GRUPO DE MULHERES COM DOENAS

CRNICAS METABLICAS

LISTA DE QUADROS

Quadro 1. Caracterizao dos sujeitos entrevistados: dados scios

demogrficos e nutricionais. Batatais, SP, 2011..............................

99

Quadro 2. Distribuio dos encontros educativos segundo cronograma e

objetivos............................................................................................

101

LISTA DE ABREVIATURAS

AB Ateno bsica a sade

ABEP Associao Brasileira de Empresas de Pesquisa

CA Circunferncia abdominal

CC Circunferncia da cintura

CFN Conselho Federal de Nutricionistas

CQ Circunferncia do quadril

DCNT Doenas crnicas no transmissveis

DHAA Direito humano a alimentao adequada

EAN Educao alimentar e nutricional

ENDEF Estudo Nacional de Despesa Familiar

IMC ndice de Massa Corporal

LOS Lei Orgnica da Sade

MG Massa Gorda

MM Massa Magra

NASF Ncleos de Apoio Sade da Famlia

%GC Percentual de Gordura Corporal

PAD Presso Arterial Diastlica

PAS Presso Arterial Sistlica

PIASS Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento

PNAE Programa Nacional de Alimentao Escolar

PNAN Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio

PNSAN Poltica Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional

PRONAN Programa Nacional de Alimentao e Nutrio

QFC Questionrio de frequncia de compra

RCQ Relao Circunferncia da cintura com Circunferncia do quadril

SAN Segurana Alimentar e Nutricional

SISAN Sistema Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional

SUS Sistema nico de Sade

TCC Teorias cognitivas comportamentais

RESUMO

No Brasil, assim como no mundo todo, as doenas crnicas metablicas vem crescendo progressivamente com a transio epidemiolgica, sendo responsveis pela reduo da qualidade e da expectativa de vida da populao. A alimentao e o estilo de vida esto entre fatores comportamentais que podem ser modificados com vistas no controle dessas doenas. O objetivo do presente estudo foi avaliar quantitativamente e qualitativamente os resultados de um programa de educao alimentar e nutricional associado prtica de atividade fsica com mulheres portadoras de doenas crnicas metablicas em uma Unidade Bsica de Sade situada em municpio de pequeno porte do interior do Estado de So Paulo. Para esse fim, 19 mulheres na faixa etria entre 37 e 60 anos, foram acompanhadas num programa educativo em alimentao e nutrio associado prtica de atividade fsica, com durao de seis meses, fundamentado na teoria educacional freiriana, com frequncia de reunies semanais e prtica de atividade fsica duas vezes na semana. Para a avaliao foram utilizadas ferramentas de anlise quantitativa e qualitativa. Foram coletados dados antropomtricos, de composio corporal, exames bioqumicos, avaliao nos nveis pressricos, de consumo alimentar (recordatrios alimentares de 24 horas e questionrio de frequncia de compra), bem como foram realizadas entrevistas semi-estruturadas, seguidas da anlise e categorizao dos contedos que foram confrontadas com a literatura pertinente. Todas as variveis de anlise foram comparados no pr e ps-interveno. A maior parte das mulheres se caracterizaram como donas de casa, das quais 58% permaneceram at o final de seis meses. Foi identificado ndice de Massa Corporal (IMC) mdio de 28,84 Kg/m2 e de 36,5 Kg/m2 entre participantes e desistentes, respectivamente no inicio do estudo. Aps a interveno ocorreu reduo significativa (p

ABSTRACT

In Brazil as in worldwide, chronic metabolic diseases have progressively increased with epidemiologic transition, and caused a reduction in quality and expectancy of life of population. With the purpose of controlling such diseases, changes in behavioral factors, including food and lifestyle, can be made. The aim of this study was to quantitatively and qualitatively evaluate the results from a food and nutrition education program associated with physical exercise in women with metabolic chronic diseases at a primary health care unit in a small city in the state of Sao Paulo. Nineteen women between 37 and 60 years old were followed up during a food and nutrition education program based on Freires educational theory, consisting of weekly meetings and physical exercises twice a week. Both quantitative and qualitative data were used for analyses. Anthropometric and biochemical data, body composition, blood pressure and food consumption (by 24 hour food recall and frequency questionnaire of food purchasing) were collected. Also, semi-structured interviews followed by content analyses and classification accordingly with pertinent literature were performed. All variables in the end of intervention were compared to pre-interventional values. Most women were housewife, and 58% of participants adhered to the whole 6-month program. Before the intervention, mean Body Mass Index (BMI) of adherent participants and those that dropped out were 28.84 Kg/m2 and 35.50 Kg/m2 respectively. After the intervention, participants had a significant reduction (p

APRESENTAO

A ideia de desenvolver este trabalho surgiu a partir do meu percurso como

docente e supervisora de estgio, em Unidade Bsica de Sade, do curso de

Nutrio do Centro Universitrio Claretiano em Batatais-SP e de minha experincia

em projetos de Educao Nutricional desenvolvidos no Centro Paula Souza, outra

instituio de ensino em que atuo.

Desde minha graduao na Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP) tive

a oportunidade de participar de projetos de pesquisa cientfica integrando o grupo

PET Nutrio (Programa Especial de Treinamento), quando alm de projetos de

pesquisa, eram desenvolvidos trabalhos de extenso com a comunidade com

orientao alimentar e nutricional e palestras com alunos da graduao, o que me

influenciou a busca de conhecimento aps a graduao. Cursei o Mestrado na rea

de Sade Pblica na Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-SP, trabalhando com

avaliao da composio corporal e nutricional de adolescentes do municpio de

Ribeiro Preto, quando tive a oportunidade de cursar uma disciplina na Escola de

Enfermagem de Ribeiro Preto, sobre mtodos educativos, educao participativa e

crtica, tcnica da problematizao, estudando obras do educador Paulo Freire.

Desde 2006 desenvolvo grupos de educao alimentar e nutricional em

Unidade Bsica de Sade, situada dentro do Campus do Centro Universitrio em

que trabalho. A partir dessa vivncia foi possvel identificar o quanto as prticas em

educao alimentar e nutricional so importantes para o cuidado de indivduos com

Doenas Crnicas no Transmissveis e a promoo da sade. Contudo, era

necessrio me aprofundar nas tcnicas metodolgicas para desenvolver as

intervenes educativas e no processo de avaliao do mtodo utilizado.

Para isso, busquei o doutorado no desejo de aprofundar-me na

compreenso do processo de educao em sade, especificamente de alimentao

e nutrio. Percebi que para o cuidado do doente crnico necessrio desenvolver

a escuta e o olhar no sujeito de maneira ampla, compreendendo alm dos

aspectos biolgicos da doena, os aspectos sociais, culturais, psquicos,

econmicos, polticos, relaes humanas, que envolvem o manejo da doena.

SUMRIO

INTRODUO................................................................................................. 16

1. CAPTULO 1: Referencial Terico.................................................................. 22

2. CAPTULO 2: Interveno educativa fundamentada na teoria freireana:

experincia em mulheres com doenas crnicas metablicas ........................... 58

3. CAPTULO 3: O processo educativo em alimentao e nutrio em grupo de

mulheres com doenas crnicas metablicas................................................ 88

4. CONCLUSES................................................................................................ 124

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS............................................................... 126

Apndices......................................................................................................... 129

Apndice A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido............................ 130

Apndice B - Recordatrio de 24 horas............................................................ 131

Apndice C - Questionrio de frequncia de aquisio de alimentos pela

famlia.............................................................................................................. 132

Apndice D - Avaliao antropomtrica............................................................ 136

Apndice E - Avaliao socioeconmica.......................................................... 137

Apndice F - Roteiro de entrevista inicial.......................................................... 138

Apndice G - Roteiro de entrevista final............................................................ 139

Anexos........................................................................................................... 140

Anexo A - Aprovao do Comit de tica em Pesquisa do Centro

Universitrio Claretiano de Batatais................................................................ 141

16

Introduo

17

INTRODUO

As causas do adoecer e morrer do homem no sculo XXI retratam uma

situao de sade, que combinam a transio demogrfica e a transio

epidemiolgica caracterizadas pela diminuio da natalidade e mortalidade por

causas evitveis tais como: reduo da mortalidade infantil, de pr-escolares,

crianas, adolescentes, mulheres no perodo reprodutivo e adultos jovens, o

aumento da expectativa de vida que, em algumas naes desenvolvidas, chega a

atingir mais de 80 anos de idade. Nessa transio epidemiolgica h aumento da

morbimortalidade por doenas crnicas no transmissveis (DCNT): hipertenso

arterial sistmica, diabetes mellitus, obesidade, alguns tipos de cncer e doenas

degenerativas do sistema nervoso central. Nessa mudana do perfil de

morbimortalidade o componente alimentar e nutricional configura-se como um fator

fundamental (BATISTA FILHO; BATISTA, 2010).

No Brasil essa situao apresenta uma peculiaridade: a coexistncia do

adoecimento por DCNT com os antigos males sade advindos de doenas

infecciosas e carenciais, o que demanda a necessidade de formulaes de polticas

pblicas que visem atingir essa situao de adoecimento e de transio demogrfica

(MEDEIROS, 2011; MENDES, 2012).

Em relao ao componente alimentar, o sculo XX foi marcado por

mudanas, no perfil de consumo alimentar, ocorridas em todo o mundo relacionadas

ao aumento do consumo de alimentos processados de origem animal, da ingesto

de acares e gorduras (VELOSO; FREITAS, 2008). Nesse sentido, o aumento do

consumo de acar refinado pode ser um dos alimentos que apresentou maiores

consequncias sociais, culturais e biolgicas, exercendo influncia na etiologia de

doenas e na histria econmica (CARNEIRO, 2003). Essas alteraes no

comportamento alimentar refletiram em alteraes dietticas desde a aquisio at o

preparo do alimento, modificando assim as preferncias e o paladar, ampliando a

diversidade de preparaes. Veloso e Freitas (2008) discutem que as dietas

tradicionais esto sendo substitudas por um novo padro alimentar que atinge o

mundo de maneira globalizada e ocidentalizada.

18

No Brasil essa tendncia evidenciada nos estudos de base populacional.

No perodo entre as dcadas de 1970 a 1990, ocorreu aumento de 400% do

consumo de produtos industrializados, principalmente de refrigerantes e biscoitos.

Entre os anos de 1975 a 2009, houve 60% de reduo na aquisio do arroz branco

e 49% na de feijo. No perodo compreendido entre 1974 e 2003, os produtos que

se destacaram no aumento de consumo foram: o refrigerante de guaran (490%) e o

iogurte (702%), com pequena queda dos mesmos entre 2003 a 2009, 22% e 16%

para guaran e iogurte, respectivamente. Esse aumento de industrializados ocorreu

em detrimento do consumo de frutas e hortalias, contribuindo para o crescimento

do excesso de peso e o aumento de DCNT (hipertenso arterial sistmica, diabetes

mellitus, dislipidemias) (IBGE, 2010).

Situaes de profundas transformaes nas prticas alimentares dos

brasileiros, citadas no pargrafo anterior, justificam a necessidade de aes em

educao alimentar e nutricional na Ateno Bsica Sade (MEDEIROS, 2011).

Em conformidade com esse processo, o nutricionista um profissional em

alimentao e nutrio (segundo a Resoluo do Conselho Federal de Nutricionistas

(CFN) 380/2005) capacitado ao trabalho na rea de sade coletiva, em polticas e

programas institudos em ateno bsica e em vigilncia sanitria, com aes de

alimentao e nutrio tanto de carter individual - atendendo a demanda do

servio, quanto em carter coletivo - atuando na educao em sade e nutrio com

grupos educativos e teraputicos, configurando aes de promoo e recuperao

sade (CFN, 2005). A atuao do nutricionista nessa rea contempla o avano nas

polticas pblicas voltadas para aes de alimentao e nutrio com

recomendaes alimentares para prevenir e controlar as doenas crnicas no

transmissveis, muitas dessas aes so direcionadas ateno primria sade

(RIBEIRO et al., 2011).

Orientaes quanto s prticas educativas em alimentao e nutrio,

direcionadas ao controle das DCNT, quanto promoo de hbitos alimentares

saudveis, sustentveis e valorizao da cultura alimentar popular e a valorizao

do investimento em estratgias e mtodos comprovadamente eficazes em EAN

esto descritos e discutidos no Marco de Referncia de Educao Alimentar e

Nutricional (EAN) para as Polticas Pblicas que cita o mtodo educacional de Paulo

19

Freire como inspirador de tcnicas de educao em sade desde 1980, com aes

educacionais crticas, contextualizadas, que valorizem o conhecimento popular, e

assumam relaes horizontais entre os profissionais de sade e a populao

(BRASIL, 2012).

A EAN acompanha a evoluo prtica e conceitual da educao em sade,

compreendida como aes voltadas a aumentar a autonomia dos sujeitos no manejo

da doena, essenciais melhoria da sade coletiva e da individual, direcionadas

qualidade de vida e ampliao da conscincia poltico-sanitria (BRASIL, 2012).

Desta forma, a EAN como uma ao em educao em sade deve ser

pautada em prticas educativas que considerem as vivncias dos sujeitos

envolvidos; suas experincias subjetivas e objetivas no manejo da doena,

influenciados pela cultura, insero social e pelos fatores econmicos (BRASIL,

2012). Alm disso, visa a difundir conhecimentos prticos da cincia da Nutrio que

conduzam autonomia na escolha de alimentos saudveis que contemplem o

cotidiano do indivduo, suas necessidades nutricionais, fatores emocionais ligados

comensalidade e ao prazer e relevantes qualidade de vida (BOOG, 2004). As

estratgias educacionais que apoiam esse processo devem contemplar o dilogo

conduzindo os indivduos autonomia, viso crtica de suas experincias de vida,

contemplando a emancipao, a curiosidade e o questionamento quanto aos seus

direitos sade, segurana alimentar e nutricional e s atitudes no manejo da

doena. A prtica pedaggica participativa, definida por Paulo Freire (2008),

contempla as estratgias educacionais dialgicas citadas, a saber, quando o homem

sujeito da prxis e o educador deve lev-lo a refletir sobre a sua realidade

buscando adquirir conscincia crtica, comprometendo-se com a mudana de

comportamento. Isso possibilita aos homens serem educados atravs das relaes

humanas mediadas pelo mundo, com o principio de que ningum educa ningum,

mas o homem deve ter a conscincia de que o sujeito de sua prxis individual e de

que essa mediada por uma prxis histrico-social coletiva.

A diversidade metodolgica utilizada nos estudos de interveno de

educao em sade e de EAN, dificulta a comparao dos resultados evidenciados.

Alm disso, devido ao processo educacional envolver fatores psicolgicos, sociais,

culturais, seus resultados devem ser identificados de forma objetiva e subjetiva. Os

20

pesquisadores que avaliam as intervenes de EAN com doentes crnicos

vivenciam um desafio para expressar a efetividade dessas intervenes, pois o

tratamento da DCNT deve ser composto de aes teraputicas de longa durao,

que evidenciam menor adeso, vinculada ao empenho e motivao dos doentes;

mudana de comportamentos; aquisio de estilo de vida saudvel com melhora

no manejo da doena (ALVAREZ; ZANELLA, 2009; BUENO et al., 2011).

Vrios estudos com programas de interveno em sade, referem-se a

dificuldade de avaliar a eficcia dos programas, a viabilidade e aceitabilidade dos

sujeitos participantes, pois dependendo da durao da interveno, a diferena pode

no ser evidenciada na condio clnica dos sujeitos; mas os aspectos subjetivos

devem ser avaliados, quanto aquisio de conhecimento, mudana de

comportamento, e ao manejo da doena crnica (MAULDON et al., 2006). Para a

avaliao desses aspectos subjetivos so necessrias metodologias qualitativas,

que busquem a compreenso da realidade humana socialmente vivida; os aspectos

que se referem aos valores culturais, s representaes histricas, s relaes

pessoais e institucionais, aos movimentos sociais, aos processos histricos e

implantao de polticas pblicas (MINAYO, 2008).

Para a interveno em sade ter aceitabilidade, viabilidade e eficcia

necessrio apresentar linguagem acessvel populao alvo, considerar suas

crenas culturais, seu meio social e as orientaes nutricionais que j possuem

(MAULDON et al., 2006).

Diante dessas consideraes, o objetivo do presente estudo foi avaliar

quantitativamente e qualitativamente os resultados de um programa de educao

alimentar e nutricional, associado prtica de atividade fsica, com mulheres

portadoras de doenas crnicas metablicas em uma Unidade Bsica de Sade,

situada em municpio de pequeno porte do interior do Estado de So Paulo.

O trabalho educativo foi pautado na metodologia educacional popular

participativa, referida por Paulo Freire (2008), e parmetros quantitativos e

qualitativos foram empregados para avaliar os resultados da interveno, pois as

mudanas no comportamento alimentar so permeadas de fatores biolgicos,

psicolgicos, sociais e culturais que balizam o significado do comer para o sujeito do

processo (POULAIN; PROENA, 2003). As mudanas no devem ser impositivas,

21

mas devem buscar o uso de metodologias que conduzam o sujeito a problematizar

seu comportamento e a imprimir nele a responsabilidade sobre seu autocuidado.

O presente estudo de doutorado foi divido em captulos. No capitulo I

apresentado o referencial terico que embasou os captulos seguintes ao indicar

demandas e desafios para a educao em sade, especificamente a EAN nas

doenas crnicas metablicas. No captulo II apresentado um artigo que discute os

resultados clnicos quantitativos obtidos entre mulheres participantes do processo

educativo proposto. No captulo III, um artigo qualitativo que discute e analisa os

aspectos subjetivos dos sujeitos frente experincia teraputica vivenciada. E no

final apresentada a concluso geral do estudo.

22

1. Captulo 1

23

REVISO DA LITERATURA

A demanda por orientao alimentar e nutricional tem crescido nos ltimos

anos frente ao avano das doenas crnicas e reconhecida influncia dos hbitos

alimentares sobre a ocorrncia dessas doenas. Elas so responsveis pela

reduo da qualidade e expectativa de vida da populao. Uma condio crnica

cada vez mais prevalente no mundo a obesidade que um fator de risco para

outras doenas: hipertenso arterial, doenas cardiovasculares, diabetes mellitus,

alguns tipos de cncer, doenas sseas. Seu tratamento prolongado e a adeso a

dietas restritivas e ao tratamento nutricional um fator limitante (RODRIGUES;

SOARES; BOOG, 2005; TORRES et al., 2011).

As prticas de educao alimentar e nutricional (EAN) com abordagens

mltiplas que busquem a compreenso do sujeito a partir de seu contexto social,

econmico, cultural, histrico, psquico, podem contribuir para que o sujeito entenda

a sua condio frente doena que possui e conduza-o ao melhor manejo da

doena (BOOG, 2013).

Para a melhor compreenso das aes de EAN na promoo sade e

controle de doenas crnicas nesse texto so apresentados marcos histrico e

conceitos envolvendo a EAN e discute os fatores que envolvem a mudana de vida

e o comportamento alimentar para problematizar a atuao do nutricionista na

ateno bsica.

Histrico da Educao Alimentar e Nutricional nas polticas pblicas

brasileiras

As prticas e as polticas pblicas em educao alimentar e nutricional (EAN)

tem sido amplamente discutidas por diferentes autores como Boog (1997, 1999,

2004, 2010, 2012), Valente (1989), Santos (2005), Lima (2000), Bezerra (2012) e

outros. Em maio de 2012 foi publicado pelo Ministrio da Sade, Ministrio da

Educao e Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate a Fome o Marco de

Referncia de Educao Alimentar e Nutricional (EAN) para as Polticas Pblicas

tendo como objetivo a promoo de reflexo e orientao quanto s prticas em

EAN.

24

Para compreender melhor a EAN no contexto atual de polticas pblicas do

Brasil necessrio fazer uma retrospectiva histrica do surgimento da EAN como

uma prtica organizada, o que ocorre na dcada de 30, quando so institudas as

leis trabalhistas com a criao das cestas bsicas e acontecem os estudos de Josu

de Castro sobre a fome no Brasil, sendo que nessa poca as estratgias educativas

eram dirigidas aos trabalhadores e limitavam-se a ensinar os indivduos a se

alimentarem corretamente (BRASIL, 2012a).

Nas dcadas de 50 a 60, segundo estudo de Boog (1997), pesquisadora que

nesta poca no utiliza o termo EAN, mas educao nutricional, as aes eram

relacionadas s campanhas de incentivo ao consumo de soja e seus derivados,

privilegiando interesses econmicos da poca. Na dcada de 60, as medidas

adotadas privilegiavam a suplementao alimentar, com atividades de combate as

carncias nutricionais especficas.

Na dcada de 70 h uma modificao no cenrio da educao nutricional a

partir das informaes difundidas pelos estudos populacionais Estudo Nacional de

Despesa Familiar (ENDEF), quando se passa a considerar a renda familiar um

obstculo alimentao dita como adequada. Com a substituio do binmio

alimentao/educao para o binmio alimentao/renda, surge uma rejeio s

estratgias de educao nutricional, as quais eram consideradas como estratgias

que ensinavam o pobre a comer partes no convencionais dos alimentos,

habitualmente desprezadas, como por exemplo, as cascas (consideradas ricas em

nutrientes). Assim, a educao nutricional ficou distante por duas dcadas de

programas de sade pblica, mas no deixou de ser utilizada pelos nutricionistas

devido necessidade de tratamento para vrias enfermidades por meio da

dietoterapia (BOOG, 1997 e 2003; BRASIL, 2012a).

Em meados da dcada de 1980 a educao alimentar e nutricional foi

revalorizada e fortemente inspirada pelas teorias educacionais de Paulo Freire.

Assim, inicia-se uma reflexo da melhor forma de promover prticas alimentares

saudveis visando a democratizao e a equidade com tcnicas educacionais que

promovessem a crtica, relaes horizontais entre educador e educando, valorizao

dos saberes e prticas populares (BRASIL, 2012a).

25

Tambm na dcada de 80, o professor Flvio Valente rene experincias de

vrios autores e publica o livro Fome e desnutrio: determinantes sociais no qual

relata como era tratada, naquela poca, a fome e a desnutrio e faz referncia a

como eram embasadas as intervenes, tecendo uma crtica sobre a educao

nutricional tradicional e a busca por uma educao nutricional crtica.

Nessa publicao, Valente (1989) fazendo referncia sobre os problemas

nutricionais brasileiros, a fome e a m nutrio, j discute o contexto do papel do

educador nutricional. O mtodo utilizado de educao nutricional era baseado nas

causas da m nutrio, referenciadas como: a ignorncia ou carncia de motivao

em utilizar ativamente os recursos disponveis, o que, muitas vezes, impedia a

percepo clara do educador das causas primrias da desnutrio. A tradicional

educao nutricional focava-se na funo dos nutrientes no ser humano e no

preparo e armazenamento de alimentos. Contudo, Valente j no final da dcada de

80 descreve que o educador nutricional deve levar em considerao os meios de

acesso aos alimentos e que as metas da educao devem ensinar a populao a

utilizar melhor os recursos que lhe so disponveis.

Alm disso, importante que o educador nutricional considere a existncia de

doenas relacionadas modernizao e ao consumo alimentar excessivo, como por

exemplo: doenas cardacas, obesidade, cncer de coln, devendo realizar uma

anlise profunda da demanda grupal. Valente discute que a construo da

metodologia de uma educao nutricional crtica no deve ser prefixada, mas deve

estar em sintonia com o problema da sociedade ou indivduo em questo

(VALENTE, 1989) e, fazendo referncia ao pioneiro trabalho de Saviani (1983), cita

os princpios bsicos: existe uma igualdade entre os seres humanos; o processo

educacional socialmente condicionado; a educao nutricional deve difundir

conhecimentos necessrios ao grupo social para a transformao da realidade; e por

ltimo ter a conscincia que os processos educacionais no so capazes de eliminar

as diferenas existentes entre classes sociais, essas transformaes exigem aes

polticas.

J na dcada de 2000 a EAN passa por uma revalorizao poltica e social,

a partir da implantao do Programa Fome Zero (PFZ) em 2003, atuando

primeiramente em campanhas publicitrias e palestras sobre educao alimentar e

26

para o consumo e a sua incluso no currculo escolar de primeiro grau (BRASIL,

2012b). O PFZ, na proposta original do Instituto de Cidadania, alertou sobre a

importncia da EAN no controle da publicidade e rotulagem de alimentos e atuou

nas Normas Brasileiras de Comercializao de Alimentos Industrializados

(INSTITUTO CIDADANIA, 2001). Em 2003 h o aumento de sua atuao no campo

de restaurantes populares, banco de alimentos, fortalecimento da agricultura familiar,

requalificao do Programa Nacional de Alimentao Escolar (PNAE) (BRASIL,

2012a).

No perodo de 1999 a 2012 ocorreu uma clara evoluo poltica-educacional

na forma como vista a EAN na publicao da Poltica Nacional de Alimentao e

Nutrio (PNAN), do Ministrio da Sade. Na primeira verso da PNAN, de 1999,

tinha como uma de suas diretrizes a Promoo de prticas alimentares e estilos de

vida saudveis com aes voltadas para a socializao do conhecimento sobre

alimentao e a preveno dos problemas nutricionais. J em 2012, em segunda

verso, a EAN est presente no contexto da diretriz Promoo da Alimentao

Adequada e Saudvel focando prticas direcionadas a realidade local,

problematizadoras e construtivistas, visando o dilogo entre a populao e

profissionais de sade para que haja autonomia nas prticas de autocuidado. As

equipes de sade so estimuladas a terem um olhar amplo na sua atuao,

transcendendo as suas aes para alm das unidades de sade, estabelecendo

parcerias com diferentes organizaes sociais locais (BRASIL, 2003; BRASIL,

2012b).

A EAN assume grande importncia no Plano Nacional de Segurana

Alimentar e Nutricional havendo quatro dos seis objetivos propostos, relacionando

diretamente a EAN, sendo definidas metas para o perodo de 2012 a 2015. Os

objetivos so: assegurar processos permanentes de EAN e de promoo da

alimentao adequada e saudvel, valorizando e respeitando as especificidades

culturais e regionais dos diferentes grupos e etnias, na perspectiva da Segurana

Alimentar e Nutricional (SAN) e da garantia do Direito Humano Alimentao

Adequada (DHAA); estruturar e integrar aes de EAN nas redes institucionais de

servios pblicos, de modo a estimular a autonomia do sujeito para produo e

prticas alimentares adequadas e saudveis; promover aes de EAN no ambiente

27

escolar e fortalecer a gesto, execuo e o controle social do Programa Nacional de

Alimentao Escolar (PNAE), com vistas promoo da segurana alimentar e

nutricional; e estimular a sociedade civil organizada a atuar com os componentes

alimentao, nutrio e consumo saudvel (BRASIL, 2011).

Aps revisar os principais marcos histricos do processo de evoluo e

construo das aes de EAN no Brasil, fez-se necessria uma reflexo sobre o

conceito de educao, educao em sade e educao alimentar e nutricional para,

em seguida, entrar na discusso dos mltiplos fatores que envolvem o

comportamento alimentar humano.

Educao, Educao em Sade e Educao Alimentar e Nutricional

A educao um processo que acompanha o ser humano na sua vida,

desde a infncia. Assim tambm a educao alimentar. O contato da criana com

a me, primeiro na amamentao, com os pais, professores, outras pessoas que

convivem com a criana no meio social, a mdia, o mdico exercem influncia na sua

educao alimentar. Ao referir a esses processos de cultura alimentar do prprio

meio que a criana se relaciona, a expresso educao alimentar mostra-se como

um termo apropriado (BOOG, 2013).

Atualmente h grande disponibilidade de alimentos no mercado, as escolhas

do que comer so permeadas pelo conhecimento, pela cultura, pelas preferncias,

pelo poder aquisitivo, pelo significado atribudo ao alimento. As mltiplas

informaes vinculadas aos alimentos exigem que desde a infncia haja um

direcionamento s escolhas alimentares saudveis, o que mais do que educao

alimentar, pois vai alm das informaes transmitidas pela famlia e pelo grupo

social em que o individuo est inserido, faz-se necessrio a utilizao da educao

nutricional oriunda do conhecimento cientfico em alimentao e nutrio devendo

esta ser denominada de educao alimentar e nutricional (BOOG, 2013).

No contexto do DHAA e da garantia da Segurana Alimentar e Nutricional

(SAN) o Marco de Referncia de Educao Alimentar e Nutricional apresenta a

conceituao do termo EAN elaborada a partir de vrias plenrias de reflexo sobre

EAN:

28

Educao Alimentar e Nutricional um campo de conhecimento e prtica contnua e permanente, intersetorial e multiprofissional, que utiliza diferentes abordagens educacionais problematizadoras e ativas que visem principalmente o dilogo e a reflexo junto a indivduos ao longo de todo o curso da vida, grupos populacionais e comunidades, considerando os determinantes, as interaes e significados que compem o comportamento alimentar que visa contribuir para a realizao do DHAA e garantia da SAN, a valorizao da cultura alimentar, a sustentabilidade e a gerao de autonomia para que as pessoas, grupos e comunidades estejam empoderadas para a adoo de hbitos alimentares saudveis e a melhoria da qualidade de vida.

(BRASIL, 2012a, pg. 8).

Deste modo, a educao alimentar e nutricional no perpassa apenas a

transmisso de conhecimento tcnico cientfico, pois a alimentao um fenmeno

que permeia corpo, mente, cultura e sociedade. Nela deve-se incluir a transmisso

de informaes, a compreenso por parte do educador da histria de vida, da

insero social, da cultura e dos significados afetivos que justifiquem as prticas

alimentares dos sujeitos envolvidos (BOOG, 2013).

importante que ocorra entre o profissional (condutor do processo) e o

sujeito (cliente) uma empatia, para que o dilogo entre eles seja a expresso do

vnculo criado, que encoraje o sujeito a referenciar seus problemas, sua histria de

vida, seus desejos, seus objetivos perante o processo de educao alimentar e

nutricional. Nessa concepo pode-se fazer referncia abordagem em educao

nutricional do aconselhamento diettico (RODRIGUES; SOARES; BOOG, 2005).

Essa abordagem, da educao nutricional, pode ser utilizada para

atendimentos individuais ou em grupos, busca proporcionar dilogo entre a pessoa

que procura ajuda para solucionar o seu problema alimentar e o profissional

nutricionista capacitado a analisar o problema alimentar no contexto

biopsicossociocultural, que facilitar o trabalho de encontrar solues de

enfrentamento dos problemas alimentares trazidos na consulta ou no grupo

(RODRIGUES; SOARES; BOOG, 2005). A motivao do profissional no processo de

aconselhamento auxilia o paciente no sucesso na mudana de hbito alimentar,

prtica de atividade fsica e perda de peso (POLLAK, 2012).

Quando se discute EAN necessrio fazer uma diferenciao entre o

conceito de orientao nutricional e educao nutricional. O primeiro relaciona-se a

orientaes especficas com rigor de tcnicas de preparo de alimentos, horrios de

29

refeies objetivando um cuidado imediato a um processo de doena, nessa prtica

h a prescrio de dieta e o profissional responsvel figura-se como uma autoridade

a ser seguida. J a educao nutricional visa formao de valores, a reflexo do

comportamento alimentar e a busca do autocuidado e da autonomia em relao

alimentao e suas escolhas, a representao social do profissional responsvel

deve ser de um parceiro no enfrentamento dos problemas alimentares (BOOG,

1997).

A EAN muitas vezes se apresenta na vida do paciente em um momento de

crise, quando a pessoa se depara com um processo de doena, sendo importante

dimensionar a EAN no contexto de educao em sade.

Para explicar o papel da educao em sade no contexto da doena frente a

um projeto de vida do indivduo Boog (1997, pg. 15) faz referncia a Pilon (1990):

a educao em sade se define no apenas face soluo dos problemas, mas

face definio dos problemas enquanto tais, merc de um enfoque compreensvel

e holstico do projeto de vida do homem.

Ao se deparar com a expresso educao em sade, para melhor

compreend-la, importante fazer uma diferenciao entre essa e outras

expresses: educao para a sade, educao e sade e educao sanitria.

A utilizao da expresso educao sanitria se d no Brasil na dcada de

1920, vinculada criao de centros de sade, seguindo o modelo norte-americano,

objetivando aes para o progresso nacional. J as expresses educao para a

sade e educao em sade, surgem no final da dcada de 1960 com a

reformulao da educao sanitria. A educao para a sade remete a difundir

normas que almejam atingir uma boa sade. E o termo educao em sade,

utilizado nesse estudo, compreendido como diferentes prticas que ocorrem no

mbito dos servios de sade e que podem se valer de experincias educacionais

formais e informais. Informais que se valem de conhecimentos historicamente

difundidos, preceitos e modos de vida expressos no cotidiano de um grupo social, j

a educao formal aquela que ocorre em instituies em um espao formal criado

para aes de ensino (PEREIRA, 1993).

Pereira (1993) refere que as primeiras tentativas de colocar em prtica a

proposta de educao em sade ocorreram no sculo XIX com as doutrinas

30

higienistas que ganharam fora com as descobertas bacteriolgicas de Pasteur. A

ateno era dada a um modelo biomdico que considerava a sade-doena como

um processo que emerge do corpo humano e nele resolvido. Relacionavam os

problemas de sade ignorncia do povo. Desta forma, a educao em sade seria

substancial para ensinar o homem e mold-lo. Schall e Struchiner (1995) tambm

fazem referncia a essas abordagens pedaggicas, eles referem que essas eram

associadas ao higienismo direcionadas transmisso de informaes sobre a forma

de transmisso das doenas com viso biomdica da sade.

Posteriormente a educao em sade atinge uma conotao comunitria,

transferindo as causas das doenas da concepo individualista para a concepo

social relacionada s condies de vida. O que leva a discusso do dever do Estado

em proporcionar melhores condies de vida populao (PEREIRA, 1993).

Alm disso, com a mudana no perfil de mortalidade e morbidade, com o

aumento de doenas crnicas no transmissveis, h o reconhecimento da influncia

do estilo de vida na etiologia das doenas, substituindo a nfase no processo

biomdico pela nfase no comportamento individual e social. A concepo de

educao em sade abrange o processo de capacitar os indivduos

responsabilidade social, atravs de suas escolhas pessoais para alcanarem a

sade (SCHALL; STRUCHINER, 1995).

Ao profissional de sade cabe compreender que a aquisio de informaes

sobre a doena no suficiente para a mudana de atitudes de preveno de

doenas, mas que toda ao educativa deve considerar os aspectos afetivos para a

construo de conceitos e o desenvolvimento de valores pelos sujeitos envolvidos

no processo (SCHALL; STRUCHINER, 1995).

Atualmente pensar em educao em sade remete-nos a aes que

considerem as condies de sade-doena individuais e as relaes socializadoras

que permeiam esse processo. O processo de educao em sade deve estabelecer

uma relao conjunta entre os profissionais de sade, os servios de sade e os

pacientes.

A educao em sade parte do pressuposto que para o sucesso do

tratamento cabe ao profissional da sade a compreenso dos comportamentos da

populao vinculados sade e doena, sendo essencial para o desenvolvimento

31

de aes de preveno e controle. Aes de intervenes baseadas somente no

enfoque biomdico hegemnico, que negligenciam a experincia subjetiva do

paciente apresentam resultados negativos em processos de educao em sade

(IERVOLINO; PELICIONI, 2001). necessrio considerar os aspectos biolgicos,

sociais e psicolgicos do processo sade-doena compreendendo a forma como as

pessoas convivem com sua realidade existencial em seu contexto scio-histrico-

cultural e a subjetividade desse estado de sade-doena (TRAVERSO-YPEZ;

MORAIS, 2004).

Considerando que o comportamento alimentar de um indivduo resultado de

processos mltiplos como: processos biolgicos, fatores sociais, econmicos,

psquicos, relaes humanas e relaes com o meio onde se vive, os pressupostos

da educao em sade se aplicam EAN, visto que a mesma pode promover a

capacidade da compreenso de prticas e comportamentos alimentares,

contribuindo como um processo que prope ao indivduo condies para que lhe

possibilite tomar decises para o enfrentamento de problemas de cunho alimentar

(RODRIGUES; SOARES; BOOG, 2005).

Nesta reviso fez-se tambm necessria a conceituao do termo

comportamento alimentar para melhor compreenso e delimitao de seu campo

conceitual.

Segundo Boog (2013) o termo comportamento refere a maneira de

proceder, procedimento ou conduta de uma pessoa. Deste modo, o comportamento

alimentar remete a todas as experincias vivenciadas ao longo da vida; o

conhecimento adquirido, informaes, crenas, mitos, valores culturais, opinies,

enfim todos os aspectos relacionados ao alimento e ao ato de comer. O

comportamento alimentar apresenta dimenses em vrios campos do saber:

cognio, afetivo, psicossocial, antropolgico, sendo essas as dimenses que deve

abranger a educao alimentar e nutricional.

Rodrigues (2003) faz referncia s autoras Motta e Boog (1984) quanto a

definio de comportamento alimentar, que segundo elas engloba todas as prticas

relativas alimentao, desde a seleo, aquisio, conservao, preparo e

consumo de alimentos, ressaltando que o mesmo influenciado por multifatores;

sociocultural, psicolgico, educacionais e econmicos. Posteriormente, Diez Garcia

32

(1999) define prticas alimentares como sendo os aspectos concretos da

alimentao, desde escolha at preparao e consumo do alimento. Essa mesma

autora conceituou, em sua tese de doutorado, comportamento alimentar como

sendo:

Procedimentos relacionados s prticas alimentares de grupos humanos (o que se come, quanto, como, quando, onde e com quem se come: a seleo de alimentos e os aspectos referentes ao preparo da comida) associados a atributos socioculturais, ou seja, aos aspectos subjetivos individuais e coletivos relacionados ao comer e comida (alimentos e preparaes apropriadas para situaes diversas, escolhas alimentares, combinao de alimentos, comida desejada e apreciada, valores atribudos a alimentos e preparaes e aquilo que pensamos que comemos ou que gostaramos de ter comido).

Essa definio de comportamento alimentar dada por Diez Garcia (1994,

1999) tem um carter socioantropolgico da alimentao. Mas um conceito

abrangente que contempla aspectos objetivos e subjetivos do sujeito frente ao seu

comportamento alimentar. Definio essa, que ser considerada nesse trabalho para

discutir abordagens metodolgicas para o estudo do processo de ensino

aprendizagem em educao alimentar e nutricional.

Em relao ao processo de ensino aprendizagem a publicao do Marco de

Referncia de Educao Alimentar e Nutricional (EAN) para as Polticas Pblicas faz

referncia que j na dcada de 1980 a educao alimentar e nutricional foi

revalorizada e fortemente inspirada pelas teorias educacionais de Paulo Freire. A

teoria da problematizao de Paulo Freire continua exercendo influncia e utilizada

em prticas de educao em sade e em EAN, promove uma relao de afeto entre

educador e educando, valoriza os aspectos dos saberes populares transmitidos de

geraes em geraes. Segundo os princpios propostos para aes educativas

publicados no Marco de Referncia de EAN para as Polticas Pblicas a opo

metodolgica preferencial para um processo de ensino deve ser por metodologias

ativas, participativas e problematizadoras visando ampliar a sustentabilidade das

aes e mudanas desejadas.

Atualmente vrios autores continuam utilizando a problematizao em

estudos em educao em sade, como o estudo de Rodrigues; Soares e Boog

(2005), Esprito Santo et al. (2008), Torrezan et al. (2012), Santos et al. (2012) e

33

Ross (2012). Ross (2012) refere que utilizando a abordagem freireana possvel

problematizar temas de sade dentro do contexto da vida e cultura dos sujeitos

participantes do processo de educao em sade, sendo possvel o

desenvolvimento de conscincia crtica em sade, buscando solues dentro dos

contextos culturalmente apropriados, conduzindo o indivduo a responsabilidade

sobre o seu cuidado.

Criscuolo; Monteiro e Telarolli (2012) em estudo de EAN com idosos

evidenciaram que a EAN associada educao problematizadora foi uma alternativa

efetiva para a construo do conhecimento, controle de DCNT e do convvio social

dos participantes.

Outros autores que trabalharam com o cuidado com o diabtico em

educao em sade referiram que necessrio trabalhar os aspectos da educao

continuada com os pacientes e a famlia abrangendo os aspectos comportamentais

e psicolgicos do paciente (BERRY et al., 2012).

possvel tambm utilizar as teorias da problematizao juntamente com o

aconselhamento diettico. O uso das duas tcnicas favorece a reflexo sobre

prticas concernentes ao comportamento alimentar dos sujeitos participantes do

processo educativo, alm de proporcionar a eles uma forma autnoma de criar

estratgias de mudanas, mesmo que pequenas, em suas atividades de vida diria

que contribuam para a melhora na qualidade da alimentao (RODRIGUES;

SOARES; BOOG, 2005).

Segundo FREIRE (1983) a educao popular deve ter como objetivo

fundamental aprofundar a conscincia do homem-mundo frente realidade em que

vive utilizando a problematizao.

A educao problematizadora um mtodo utilizado em prticas educativas

para a formao de uma conscincia crtica dos educandos, contrria educao

tradicional aprendida nas escolas em que o educador o que educa e o educando

o educado, no apresentando espao para ouvir os educandos (FREIRE, 1987). H

autores que contribuem filosoficamente para a compreenso da educao

problematizadora como, por exemplo, Edgar Morin.

Morin (2003) descreve os sete saberes fundamentais educao do futuro,

os quais poderiam ser incorporados EAN e educao problematizadora. Os

34

saberes descritos so: as cegueiras do conhecimento, conhecimento permanente,

ensinar a condio humana, ensinar a identidade terrena, enfrentar as incertezas,

ensinar a compreenso e a tica do ser humano.

Segundo esse autor esses saberes se referem respectivamente: cegueiras do

conhecimento: o conhecimento deve ser construdo, devendo considerar o

conhecimento do ser humano, sendo necessrio desenvolver o estudo com base

nas caractersticas mentais, cerebrais e culturais do conhecimento do ser humano;

conhecimento permanente: promover um conhecimento que capacite o educando a

compreenso de problemas globais e a partir disso inserir conhecimentos locais e

parciais; ensinar a identidade terrena: ensinar a histria da era planetria,

referenciando que h comunicao entre todos os continentes, mostrar que todos os

seres humanos compartilham de um destino comum atravs dos problemas de vida

e morte; enfrentar as incertezas: ensinar estratgias que permitam o enfrentamento

de imprevistos; ensinar a compreenso: a compreenso essencial para a

comunicao humana, constitui uma base fundamental para a educao para a paz;

tica do ser humano: toda educao deve considerar a condio humana (indivduo,

sociedade e espcie), levar em conta a autonomia individual, a participao

comunitria e a conscincia humana (MORIN, 2003).

Os saberes referidos por Morin (2003) podem ser incorporados na prtica do

profissional em EAN com interesse em realizar um trabalho crtico. Como por

exemplo, o item ensinar a condio humana. Na era planetria, na diversidade

cultural, necessrio ao ser humano se reconhecer e situar-se na condio humana

no mundo, ser visto como um ser indivisvel e no fragmentado como tratado muitas

vezes por alguns profissionais de sade. necessrio ao educador ter uma viso

ampla do desenvolvimento do ser humano; intelectual, afetiva e moral. O educador

em EAN deve considerar a complexidade do processo; imprevistos, iniciativas

inesperadas, acasos. Compreender e reaprender intensamente (MANO; COSTA,

2004).

A educao segundo Paulo Freire no deve ser apenas descritiva, tomada de

uma forma de transferncia, mas ela deve ser conduzida a levar o educando a viv-

la, a ser co-participativo do seu processo de conhecimento. Cabe ao educador no

burocratizar o conhecimento. Para Freire (1996) o educador deve ser paciente e ter

35

a intelegibilidade dos fatos, dos conceitos e ter a tarefa de exercer a prtica de

inteligir, desafiar o educando a comunicar-se, a produzir a sua compreenso do que

lhe comunicado, fazer uma educao dialgica.

Schall e Struchiner (1995) ao abordarem prticas pedaggicas que

influenciaram a prtica educacional no contexto da educao formal, incluindo as

prticas de educao em sade fazem referncia abordagem poltico-social, que

se desenvolveu aps a Segunda Guerra Mundial, em vrios pases europeus. Nos

pases em desenvolvimento buscou possibilitar a participao ativa das camadas

socioeconmicas menos favorecidas no processo poltico-cultural. No Brasil, Paulo

Freire (2011) foi pioneiro, com sua pedagogia libertadora, valorizando as relaes

humanas.

Considerando que o homem o sujeito da prxis, ele est inserido em um

contexto socioeconmico e cultural, ao refletir sobre a sua realidade adquire uma

conscincia crtica e compromete-se com a mudana de comportamento, tornando-

se sujeito de sua prpria educao. Para Freire (2011) a educao tem um carter

amplo e seus mtodos no devem ser opressores, mas dialgicos e

problematizantes. Para ele essa relao dialgica entre educandos e educadores

possibilita que os homens sejam educados atravs das relaes humanas mediadas

pelo mundo, referindo que ningum educa ningum, mas o homem deve ter a

conscincia que o sujeito de sua prxis individual e que essa mediada por uma

prxis histrico-social coletiva.

Na ideia do profissional em EAN assumir em sua prtica as teorias freirianas,

buscando sempre problematizar as suas aes no processo educativo em educao

em sade, cabe a esse refletir sobre a sua prtica de maneira crtica, voltando seu

olhar para a sua prpria prxis em EAN, sendo uma maneira fundamental de

melhorar as prximas prticas, devendo claro, como descrito por Freire (1996) ter

um distanciamento epistemolgico da prtica enquanto objeto de sua anlise,

devendo dela aproximar-se. Quanto mais o profissional conseguir assumir como

esta sendo a sua prtica, e as razes por faz-la dessa forma, ele ter maior

capacidade de muda-la. Para ter a capacidade de mudar a sua prtica para Freire

necessrio ao educador fazer-se tambm sujeito daquela prtica.

36

A educao popular vem sendo o principal referencial para as prticas

educativas em EAN, mas h tambm autores que se utilizam de referenciais da

psicologia, associados ou no s estratgias da educao popular. Tambm os

conhecimentos de sociologia, mas especificamente da antropologia, tem subsidiado

os profissionais da educao nutricional. As disciplinas que estudam o

comportamento humano tem muito a contribuir com a EAN, seja nos processos de

educao para a promoo da sade ou nos processos de interveno para o

controle de uma doena j instalada, quando a alimentao muitas vezes faz parte

da sua terapia.

Teoria de Kubler-Ross

Existem teorias comportamentais que buscam compreender o processo do

adoecer para o indivduo, o qual importante para o desenvolvimento do

comportamento alimentar. Uma dessas teorias a de Kubler-Ross (2008), psiquiatra

suia que pesquisou sobre a morte, o morrer e a vivncia do cuidado de pessoas

com doenas crnicas. Sua teoria foi desenvolvida em estudo com pacientes

portadores de doenas em fase terminal e sugere que o doente vivencia estgios

para aceitao ou no do processo de adoecer.

O primeiro estgio denominado de negao ou isolamento, essa negao

inicial uma defesa temporria, sendo logo substituda por uma aceitao parcial, o

doente no admite seu estado de doena, nessa fase o profissional de sade deve

oferecer a escuta e no intervir na conscientizao. Em todo paciente existe a

necessidade da negao mais frequente no comeo da doena do que no final da

vida (KUBLER-ROSS, 2008).

O segundo estgio a raiva, quando o indivduo no consegue mais manter

o primeiro estgio de negao, aflora um sentimento de raiva, revolta, inveja e

ressentimento. difcil aos profissionais de sade compreender esse estgio, o qual

denota sentimentos perante a inter-ruptura, as vezes prematura, das atividades de

vida do paciente. Aps passar pelo estgio de raiva o paciente assume o terceiro

estgio, o de barganha, sendo uma tentativa de adiantamento e normalmente so

feitas com Deus, nessa fase o doente pode querer negociar com o cuidador

mudanas de comportamento visando prolongar a vida ou alcanar a cura. O quarto

37

estgio a depresso, nessa fase o paciente no pode mais negar a doena, as

vezes submetido a cirurgias, outros tipos de tratamento, hospitalizaes, podendo

haver sentimento de perda; na depresso o paciente necessita da escuta anteciosa

e da ajuda de profissionais de sade que possibilitem buscar solues para a suas

queixas (KUBLER-ROSS, 2008; CEZARIO, 2012).

Quinto estgio a aceitao, nessa fase o paciente vive um certo grau de

tranquila expectativa. Os estgios tero durao varivel, um poder substituir o

outro ou se encontrarem lado a lado; o que habitualmente persiste em todos os

estgios a esperana tanto do paciente como da famlia. Aos profissionais de

sade cabem compreender os estgios de aceitao da doena para melhor tratar

do processo sade-doena (KUBLER-ROSS, 2008).

A teoria de Kubler-Ross dos estgios do processo de adoecer muito

utilizada em estudos de enfermagem sobre os cuidados com pacientes em fase

terminal. Iriarte et al. (2012) estudando o cuidado de portadores de hepatite aguda

fulminante, utilizaram essa teoria para realizar a anlise de como lidar com as fases

identificadas por Kubler-Ross do processo de adoecer, e visaram demonstrar a

importncia do cuidado integral do paciente, dando ateno famlia que uma

parte indispensvel ao cuidado com pacientes em doenas crnicas ou agudas.

Outros estudos que tambm utilizaram essa teoria foi o de Germain (1980) e

Assad (1997). O primeiro buscou a contribuio da teoria de Elisabeth Kubler-Ross

para o desenvolvimento da viso holstica do paciente, principalmente daqueles que

vivenciam doenas sem prognstico de cura, envolvendo o cuidador, refletindo sobre

o enfrentamento da morte. O segundo investigou a histria de vida de indivduos

transplantados renais atravs de entrevistas analisadas segundo a teoria

evidenciando que a vida desses indivduos era permeada por sentimentos

ambivalentes de esperana e de medo do processo do transplante. Assim, o

estresse gerado no doente e nos cuidadores pelo processo de adoecer aponta para

a necessidade dos profissionais de sade desenvolverem viso holstica do ser

humano, o que auxiliar no processo de reabilitao e cuidado (ASSAD, 1997).

Nesse caso, desejvel a presena de uma equipe transdisciplinar que contribuir

para atendimento integrado ao paciente, possibilitando o cuidado dos mesmos em

todas as fases da doena, auxiliando a reduzir o estresse do processo de adoecer e

38

contribuindo efetivamente para a educao em sade conduzindo ao autocuidado

(GERMAIN, 1980).

Alm da teoria de Kubler-Ross descrever as reaes dos indivduos frente

ao processo de adoecer e sugerir estgio de classificao para o processo de

aceitao da doena a autora aborda o cuidado a pacientes gravemente enfermos,

com destaque para a importncia da escuta s necessidades e experincias

vivenciadas pelos pacientes (KUBLER-ROSS, 2008; KOVCS, 2008). H autores

que estudam a teoria de Kubler-Ross ao pesquisar a Tanatologia, pois ela foi uma

das pioneiras de estudos sobre a morte e o comportamento de doentes graves

(KOVCS, 2008).

CEZARIO (2012) realizou um estudo por meio de entrevistas semi-

estruturada que buscou identificar se profissionais da sade (mdicos, enfermeiros,

auxiliares e tcnicos de enfermagem) se identificavam com as teorias propostas por

Kubler-Ross para o enfrentamento da morte em sua prtica profissional em

Unidades de Terapia Intensiva, analisando o contedo dos discursos a luz dos cinco

estgios de aceitao da doena definidos na teoria.

Outro autor que tambm buscou a contribuio das teorias de Kubler-Ross

em seu estudo foi Egnew (2005) para definir a cura e formas de auxiliar os mdicos

promoo da cura holstica. Nesse estudo foram feitas entrevistas com mdicos,

dentre eles Kubler-Ross que relata que alcanar a cura relaciona-se a pessoa

adquirir a plenitude enquanto pessoa. Ainda referiu que o desenvolvimento da

espiritualidade do paciente esta relacionado com o sofrimento, referindo que o

sofrimento amadurece a espiritualidade do sujeito.

Egnew (2005) ao estudar o processo de cura estabelece uma discusso

sobre a atuao do mdico nesse processo, o que pode ser considerado para a

conduta dos outros profissionais da sade. Segundo o autor, a medida que o mdico

tem uma proximidade com a histria de vida dos pacientes, esses j no sofrem

mais sozinhos, o paciente pode ser conduzido reconstruir a sua identidade,

desenvolver processos para transcender o sofrimento e a cura. O papel do mdico

passa a ser de mdico-cuidador; ele deve orientar o paciente, ter a sensibilidade de

envolver-se em dilogos sobre o sofrimento do doente. Contudo, poucos so os

mdicos capacitados a saber ouvir a histria de vida de seus pacientes e terem uma

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Egnew%20TR%5Bauth%5D

39

viso holstica, assistncia essa que poderia aumentar as chances de cura. Alm

disso, poderiam aumentar os estudos sobre os efeitos da espiritualidade e da

religio sobre a cura de doenas. Essas atitudes podem estabelecer conexes entre

o mdico-paciente, explorando as histrias de vida, oferecer ajuda aos pacientes

quanto ao significado de suas experincias em transcender o sofrimento. Ao ajudar

os pacientes a transcender o sofrimento, os mdicos superam seus papis curativos

para reivindicar sua herana como curadores.

Assim, as teorias psicolgicas de Kubler-Ross auxiliam os profissionais de

sade a compreender o processo de aceitao ou no do adoecer e os influenciam

a adquirir uma viso holistica do paciente, com destaque importncia da escuta

das necessidades e do sofrimento.

Em relao ao manejo da doena crnica a teoria de Kubler-Ross pode ser

utilizada para desenvolver no profissional de sade a escuta do paciente e da

compreenso do momento que o mesmo est no processo de aceitao do

adoecimento, considerando a diversidade do tempo, a intensidade e a valorizao

dos problemas. No caso de pacientes doentes crnicos as fases descritas por

Kubler-Ross podem ser relacionadas aos aspectos emocionais emergentes no

momento de descoberta do adoecimento crnico, que nem sempre a negao a

primeira reao, e essa no somente o motivo da no adeso ao tratamento, mas

alguns pacientes podem se sentir ameaados pelas exigncias dos profissionais de

sade ao tratamento que conscientemente respondem a isso com a negao ao

seguimento das recomendaes, essa atitude uma adaptao a aceitao da

doena, pois os processos de perda so constantes e o indivduo tem que construir

uma nova identidade (PILAR et al., 2008).

Fazer uso da teoria de Kubler-Ross pode auxiliar no desenvolvimento de

processos de EAN com doentes crnicos, sendo um recurso ao profissional na

compreenso do processo de adaptao do doente crnico ao manejo da doena, o

qual complexo e envolve multiplas variveis de dimenses psicossocial. A

compreenso desse processo ser fundamental no desenvolvimento de estratgias

em EAN que favoream a mudana de comportamento alimentar e a prtica de

hbitos de vida saudveis.

40

Abordagem antropolgica, segundo a corrente sociocultural

Ao nos referirmos abordagem antropolgica faremos uso da expresso

prticas alimentares em substituio ao termo comportamento alimentar, pois na

antropologia utiliza-se a expresso prticas alimentares para configurar as escolhas

alimentares de indivduos ou de um grupo social.

Segundo Canesqui e Diez-Garcia (2005) a alimentao um ato inerente a

vida humana, atravs dele o ser humano obtm os nutrientes e calorias para manter

adequado seu funcionamento corporal. Contudo, o ato de comer no envolve

somente esse parmetro biolgico descrito, mas permeado pelas escolhas,

selees, significados sociais, rituais relacionados ao meio social em que o indivduo

vive. Sendo assim, o ato de alimentar-se um fenmeno sociocultural e histrico,

modelado pela cultura de um povo e os efeitos do viver em sociedade, no cabendo

um olhar unilateral para a compreenso das prticas e comportamento alimentar.

Ao escolher um alimento os indivduos no consideram somente suas

caractersticas nutricionais, ou apenas a produo agrcola e distribuio local de

alimentos, mas a cultura de um povo, representaes coletivas, crenas, rituais

religiosos, condio socioeconmica, estgio da vida, gnero. Alm do marketing,

caracterstico da sociedade capitalista, a qual muitas vezes dita expresses

alimentares vinculadas aos interesses econmicos e polticos (CANESQUI; DIEZ-

GARCIA, 2005).

A cozinha e a arte culinria traduzem expresses culturais envolvidas nos

hbitos alimentares, segundo Maciel (2005, pg. 52) o que colocado no prato

serve para nutrir o corpo, mas tambm sinaliza um pertencimento, servido como um

cdigo de reconhecimento social. Elas expressam fenmenos histricos, tradies,

procedimentos de manipulao de alimentos, tecnologia e ingredientes que se

relacionam diretamente a regionalidade, a territoriedade, expressando a identidade

social (CANESQUI; DIEZ-GARCIA, 2005).

Estudar os hbitos e prticas alimentares, nessa viso antropolgica

sociocultural da alimentao auxilia os profissionais dessa rea a compreenderem

as mudanas de ordem social que contribuem diretamente para melhorar ou piorar a

qualidade de sade e vida dos indivduos (BARSAGLINI; CANESQUI, 2010).

41

Alguns autores da antropologia que utilizam do referencial da psicologia para

explicar a antropologia relacionada s escolhas alimentares referem que as

representaes sociais dos alimentos so um modo de explicao do acesso e do

consumo, apresentam como enunciados culturais cuja compreenso deve ao estudo

das crenas, mitos, tabus, para configurar o consumo, comportamento e prticas

alimentares (FERREIRA, 2003; FREITAS et al., 2011). A concepo do individuo

sobre determinados alimentos que podem ser: impuros, fracos, fortes, light, diet,

reimoso, carregado, pesado configuram hbitos alimentares (FREITAS et al., 2011).

No Brasil, a pluralidade do regionalismo, a herana colonial e as imigraes tambm

traduzem hbitos alimentares, com peculiaridades no modo de preparo dos

alimentos, nos alimentos habitualmente utilizados, e na mistura de alimentos, como

por exemplo: feijoada, piro, ensopados, etc. Importante destacar que os temperos

utilizados no preparo dos alimentos tambm so expresses culturais que traduzem

qualidade sensorial comida (FREITAS et al., 2011).

No estudo das cincias sociais a alimentao se encontra em uma posio

ambgua, ela pode ser vista e estudada como um fato social, pois determinada

pelos mecanismos sociais, por outro lado deve ser compreendida como um

fenmeno biolgico e psicolgico (MOREIRA, 2010). A alimentao do ser humano

apresenta condicionantes que devem ser estudados: um deles o estatuto de

onvoro, imposto aos indivduos por mecanismos bioqumicos relacionados

nutrio e ao sistema digestivo, outros so os condicionantes ecolgicos, que nas

sociedades industrializadas se transformam em condicionantes econmicos. Pode-

se utilizar a expresso espao social alimentar para designar a zona de imbricao

entre o cultural e o biolgico. Ele demonstra a conexo bioantropolgica de um

grupo de pessoas ao meio que vivem (POULAIN; PROENA, 2003).

Poulain e Proena (2003), fazendo referencia a Poulain (1999)

apresentada uma figura que ilustra os condicionantes para a formao do espao

social alimentar, expresso utilizada para designar o espao de liberdade que os

indivduos apresentam para assumir suas escolhas ligadas alimentao e a zona

de interao entre os condicionantes biolgicos, fisiolgicos, ecolgicos e culturais.

Alm disso, so apresentadas diferentes dimenses do espao social alimentar:

42

ordem do comestvel, o sistema alimentar, o espao culinrio, o espao dos hbitos

de consumo alimentar e a temporalidade alimentar (Quadro 1).

Dimenses do espao social Significado de cada dimenso

A ordem do comestvel Escolha alimentar do indivduo operada segundo a oferta de alimentos de origem animal, vegetal, colocados a disposio em seu meio social.

O sistema alimentar Conjunto de mecanismos por onde o alimento passa desde a coleta at a preparao culinria.

O espao culinrio A cozinha representa um espao social onde possvel transformar as mensagens de um grupo em algo comestvel.

O espao dos hbitos de consumo alimentar

Rituais que rodeiam o ato alimento segundo a cultura. Exemplo: comer utilizando garfo e faca, ou a mo ou colher, etc.

A temporalidade alimentar A alimentao se insere em ciclos alimentares determinados. Como por exemplo, os ciclos de vida do homem, da infncia ao envelhecimento.

Fonte das informaes: POULAIN; PROENA, 2003.

Quadro 1. As dimenses do espao social alimentar.

Segundo Poulain e Proena (2003), a oficializao da sociologia da

alimentao deve-se a Edgar Morin, ele descreveu que as atividades biolgicas mais

elementares como; beber, defecar, comer so extremamente ligadas a normas,

smbolos, mitos, rituais, relacionando diretamente com a cultura de um povo. Esses

fenmenos complexos devem ser estudados com abordagens transdisciplinares em

seus aspectos biopsico-socio-cultural.

importante para entender o comportamento alimentar a compreenso dos

conjuntos de regras que compem a alimentao de um povo; o modo de preparo

dos alimentos, o modo como os indivduos comem e os mecanismos de unio do

grupo para comer, informaes que auxiliam nas prticas de educao alimentar e

nutricional (FREITAS, 1997; FREITAS; MINAYO; FONTES, 2011).

No Brasil, devido s diferenas culturais, raas e desigualdade social,

marcada pela m distribuio de renda, os indivduos convivem com disparidades

nos hbitos alimentares. As classes mais favorecidas e com nvel sociocultural

elevado acrescentam em sua alimentao alimentos com reduo na densidade

43

energtica, os denominados lights, j para os menos favorecidos h uma

conservao de alguns valores simblicos do passado e do presente e maior

preservao de seus hbitos regionais e socioculturais (FREITAS, 1997; RAMALHO;

SAUNDERS, 2000). Para essa classe menos favorecida os alimentos so

classificados em forte ou fraco; ricos ou pobres, pesados ou leves.

Compreender os elementos simblicos associados aos alimentos, os quais se

diferenciam com a idade, sexo, grupos sociais e outras variveis facilitam ao

nutricionista a construo de sujeitos sociais que justifiquem as prticas alimentares

e de vida (RAMALHO; SAUNDERS, 2000; MANO; COSTA, 2004).

O aumento da prevalncia de doenas crnicas traduzem comportamentos e

estilos de vida atuais, em relao alimentao e aos estmulos mercadolgicos, as

tcnicas de marketing que criam estmulos sensoriais e novas prticas alimentares

centradas no hiperconsumo de alimentos densamente calricos, ricos em gorduras e

acares, criando ambientes que alguns autores o chamam de obesognicos

(FERREIRA, 2010). Conhecendo esse processo cultural de modulao das prticas

alimentares, aos profissionais que trabalham nessa rea cabe a compreenso das

prticas alimentares, as quais so cercadas de aspectos ontolgicos e que guardam

autonomia do individuo. A dificuldade de deixar uma prtica alimentar requer tempo

e espao para um novo aprendizado de novas prticas culturais que substituam

outras e/ou se associem as antigas. Restaurando sempre o sentido das mudanas e

a racionalidade substituindo a automao do gosto. A prtica teraputica do

nutricionista deve ser repleta de dilogo e de novos significados dietticos nas

relaes microssociais do individuo (FREITAS et al., 2011).

O alimento pode possuir conotaes diferentes; relacionado, por exemplo,

ao valor cultural e ao nutricional podendo afetar a prtica alimentar; estimulando o

consumo de alguns alimentos e excluindo nutrientes essenciais alimentao.

Entretanto, no se pode atribuir somente esses fatores s prticas alimentares de

indivduos, necessrio considerar os aspectos psicolgicos do comportamento

alimentar (MANO; COSTA, 2004) para que as aes de educao alimentar e

nutricionais sejam apropriadas.

Desta forma, para compreender as decises alimentares necessrio

interdisciplinar campos de pesquisa de alimentao e nutrio juntamente com a

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socioantropologia da alimentao para desenvolver uma viso pluri e transdisciplinar

(POULAIN; PROENA, 2003).

Outros modelos para a compreenso do comportamento alimentar

Na abordagem das teorias cognitivas comportamentais (TCC) as cognies

exercem influncia controladora sobre as emoes e comportamentos, os

pensamentos e emoes podem ser afetados profundamente segundo o modo de

agir ou de comportamento dos indivduos (KNAPP; BECK, 2008). Tem um papel

fundamental nessa teoria o processamento cognitivo, o ser humano recebe e avalia

continuamente os acontecimentos internamente ou no ambiente em que vive, suas

cognies esto associadas s reaes emocionais. As emoes e as respostas

psicolgicas estimuladas pelas cognies podem ser previsveis. No modelo

cognitivo-comportamental incentivado o desenvolvimento e a aplicao de

processos conscientes adaptativos de pensamento, como por exemplo, o

pensamento racional e a resoluo de problemas (WRIGHT et al., 2008).

A TCC utiliza meios que objetivem os pacientes a detectar e modificar seus

pensamentos, especialmente os relacionados a sintomas emocionais, como por

exemplo, ansiedade, depresso e raiva. Ensina a refletir sobre o pensamento para

trazer as cognies autnomas ateno e ao controle consciente. As tcnicas

comportamentais frequentemente utilizadas destinam-se a auxiliar os indivduos a

enfrentarem gradativamente situaes temidas, romperem padres de evitao,

desenvolverem habilidades de enfrentamento e reduzirem emoes dolorosas

(WRIGHT et al., 2008).

A EAN um processo de aprendizagem que objetiva a mudana de

comportamento alimentar, sendo que a TCC pode ser utilizada em um processo

educativo como uma abordagem de tratamento que se baseia em preceitos sobre a

funo da cognio no controle da emoo e dos comportamentos humanos

(WRIGHT et al., 2008). Lembrando que um processo de ensino e aprendizagem

concebido por diferentes correntes tericas metodolgicas. O ensino-aprendizagem

deve ser concebido como um processo integrado, destacando o papel do educando

e considerando a integrao do cognitivo, do afetivo, do instrutivo, do educativo

45

como requisitos psicolgicos e pedaggicos essenciais, contribuies da teoria

construtivista de Piaget sobre a construo do conhecimento, estudando o processo

de aprendizagem num contexto interpessoal (LINDEN, 2005).

As teorias cognitivas auxiliam no s a compreenso de como a pessoa

assimila e acomoda o conhecimento no processo de adaptao cognitiva, mas

tambm podem contribuir com modelos que ajudem a interpretar o comportamento

das pessoas frente ao adoecimento e s demandas para mudana em relao aos

comportamentos de risco.

Outra abordagem que pode auxiliar na compreenso do comportamento

alimentar a de base analtica que aceita conceitos elementares da psicanlise,

principalmente, contribui para o entendimento do comportamento humano. No sculo

XIX Freud j buscava explicaes para os desvios do comportamento alimentar.

Para ele o comportamento humano motivado pelo instinto sexual e ao instinto de

sobrevivncia. Cada evento psquico determinado por uma rede de eventos que o

precederam. O inconsciente a parte que o sujeito ignora de si mesmo, a pedra

fundamental onde se apoia a personalidade (MOTTA et al., 2011).

Segundo estudiosos do comportamento, para a promoo do

comportamento alimentar saudvel ao longo da vida deve-se destacar a importncia

da amamentao e dos cuidados na primeira infncia para o desenvolvimento

psquico da criana. O relacionamento me/filho est intimamente ligado

alimentao, nesse primeiro contato que se organizam e se expressam conflitos.

Para a psicanlise h determinantes inconscientes em fases primitivas do

desenvolvimento de sua personalidade (NOBREGA, 2005).

A compreenso do desenvolvimento do recm-nascido, seu ato de

alimentar, dependente da me d inicio a tarefa de manter-se vivo. Em seguida o ato

da mastigao uma forma de resposta a impulsos essenciais ao desenvolvimento

das funes do eu, importantes ao crescimento psicolgico saudvel e criativo. A

fome biolgica esta ligada a fome mental e emocional; para um desenvolvimento

saudvel emocional e social a criana deve ser bem orientada a ser ativa, aplicar os

dentes no processo de mastigao, o que desestrutura o alimento fisicamente e

mentalmente, aplica os dentes agressividade positiva, sendo que a oralidade

exerce funo no desenvolvimento da personalidade (PIMENTEL, 2005).

46

Faz-se necessrio identificar o que a fome psicolgica e como ela

gerada para compreender a origem do comportamento alimentar com um olhar

multidisciplinar para as reas: do desenvolvimento, mastigao e alimentao,

pertencentes trs campos de estudo; psicologia, odontologia e nutrio. A fome

pode no ser geradas por questes biolgicas, mas por manifestaes psicossociais

primrias, as quais podem ser desenvolvidas na infncia e refletidas na adolescncia

e na fase adulta. O desenvolvimento social e emocional saudvel reflexo de um

conjunto de aprendizagens formais e informais, em relao ao comportamento

alimentar, a mastigao e a digesto orgnica exercem influncia sobre a nutrio

psicolgica. Ela descrita como o provimento de alimentos afetivos indispensveis

para a formao da autoestima, do autoconceito do que saudvel e da capacidade

de reconhecimento de si mesmo e do outro (PIMENTEL, 2005).

Nessa abordagem psicolgica o profissional em alimentao e nutrio tem

a funo de criar condies favorveis para que a pessoa atinja a autocompreenso,

sendo necessrio saber ouvir o indivduo e encorajar as escolhas, emergir a fala

inconsciente, resignificar suas prticas e reconstruir sua relao com o alimento e

com o corpo (MOTTA et al., 2011).

Em sntese, ao se pensar em analisar o comportamento alimentar de adultos

com doenas crnicas metablicas utilizando referncias de correntes psicolgicas

como a TCC e o referencial de base analtica nos faz ampliar a viso dos

condicionantes do comportamento alimentar e no se contrapor a metodologia da

problematizao utilizada na prtica educativa. Alm disso, para a busca por uma

viso ampla de compreenso do processo de formao do comportamento alimentar

humano relevante considerar tambm o referencial terico da antropologia.

A prtica da Educao Alimentar e Nutricional

Atualmente sabe-se que um componente fundamental para o

desenvolvimento de doenas crnicas no transmissveis o comportamento

alimentar. O nutricionista um profissional capacitado para orientar a populao

quanto a uma prtica alimentar saudvel. Segundo a Resoluo do Conselho

Federal de Nutricionistas (CFN) 380/2005, so regulamentadas as atividades do

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nutricionista na ateno bsica sade; atividades desenvolvidas em polticas e

programas de ateno bsica e vigilncia sanitria. Atividades em promoo

sade como, por exemplo, planejar e executar aes de educao alimentar e

nutricional, de acordo com o diagnstico da situao nutricional. Vigilncia em

sade, nessa rea dentre as aes descritas esta a de promover e participar de

programas de aes educativas, na rea de Vigilncia em Sade (CFN, 2013).

Desta forma, possvel identificar que o nutricionista, dentre as suas atribuies, as

aes de educao alimentar e nutricional so descritas em vrias reas de atuao,

como por exemplo, na Ateno Bsica a Sade (AB).

Historicamente as aes em ateno primria sade voltadas aos cuidados

em alimentao e nutrio foram descritas desde 1979 na Declarao de Alma-Ata

(WHO; UNICEF, 1978), quando inclua aes em educao em sade e promoo

da alimentao e nutrio apropriadas dentre outras aes para a operacionalizao

da AB. Alm disso, Vasconcelos (2011) considera que historicamente no Brasil

desde essa mesma dcada evidencia-se avanos importantes para a expanso da

atuao do nutricionista em sade coletiva; foi implantado o Instituto Nacion