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Ernährung und Wundheilung -‐ ein Update
PD Dr. oec. troph. Birgit-‐Chris2ane Zyriax
Übersicht
• Einleitung, Hintergrund • Häufigkeit von Ernährungsdefiziten und chronischen Wunden
• Ursachen für Fehlernährung und Screening-‐Tools • Einfluss von Energie, Makro-‐ und Mikronährstoffen
• Umsetzung und prak2sche Tipps
• Zusammenfassung
• erste Fallbeschreibung schlecht heilender Wunden
• Vasco da Gama, Portugiese und Kapitän, 1498
• 100 von 160 Seeleuten verstarben durch Skorbut • Rückgang der Symptoma2k durch Obstkonsum, Orangen
Vitamin C und Wundheilung
Ulcus cruris - offenes Bein, venös bedingt (CVI) oder arteriell bedingt (pAvK)
Druck- oder Wundliege-Geschwür - Dekubitus
Diabetischer Fuß - Diabetisches Fußsyndrom
Gangrän - abgestorbener Gewebebezirk, Nekrose
Chronische Wunden
ca. 4 Mio Betroffene, hohe Dunkelziffer !
Ernährung und chronische Wunden
Ernährung
Wunde
Wundheilung?
chronische Wunde
Ernährung
Ernährungsabhängige Grunderkrankungen
Übergewicht w Diabetes w Fettstoffwechsel w Bluthochdruck w Durchblutungsstörungen w
Arteriosklerose w Rheuma w Mangelernährung
Kardiovaskuläre Risikofaktoren bei Älteren
0
25
50
75
100Betroffene >70 Jahre [%]
BMI Taille Hypertonus Cholesterin Diabetes ≥25 kg/m2 ≥94/80 cm
DEGS1-Studie, Bundesgesundheitsblatt, 2013; NVS II, 2008
Männer Frauen
Risikofaktoren bei Patienten mit Ulcus cruris
0
20
40
60
80
Betroffene [%]
Adipositas Gicht Cholesterin Diabetes Rauchen
Graue N et al., Hausarzt, 2008
n = 41 Patienten
Metabolisches Syndrom
0
20
40
60
80
100Betroffene > 65 Jahre [%]
Nationale Verzehrsstudie II, 2008 und 2013; DACH Referenzwerte 2015
Anteil Älterer mit unzureichender Nährstoffzufuhr
Männer Frauen
Protein Fett* KH Ballast. Vit A Vit E Folat Jod Zink Selen
*über Empfehlung
0
25
50
75
100
Kaiser et al., 2010
Vitamin D-Spiegel von Pflegeheimbewohnern
< 25 nmol/l < 50 nmol/l > 75 nmol/l
91%
68%
Vitamin D Spiegel
4%
Häufigkeit [%]
Vitamin B12-Versorgung Älterer
0
20
40
60
Männer Frauen <150 pmol/l <220-‐258 pmol/l
unzureichende Zufuhr unzureichende Spiegel
Häufigkeit [%]
Ströhle A et al., EU 3/2004; DACH Referenzwerte, 2015; NVS II Teil 2, 2008
10%
26% 15%
43%
Ernährungsstatus und Risiko für Dekubitus
0
20
40
Häufigkeit [%]
-5-10% Gewicht BMI <18,5 kg/m2 Mangelernährung
Shahin ES et al., Nutrition, 2010
Kontrollen Dekubitus
p<0.001 p=0.002 p<0.0001
Ernährungsstatus und Risiko für Dekubitus
-75
-25
25
75
125
Risiko [%]
Iizaka S et al. Clin Nutr, 2009
Patienten mit Mangelernährung
+129% Screening Ernährung +
adäquate Nährstoffzufuhr
-57%
Fehlernährung
Problematik Dehydration - Anstieg des Risikos mit dem Alter
Unterernährung - zu geringe
Energiezufuhr -
Überernährung - zu hohe
Energiezufuhr -
Mangelernährung - Nährstoffdefizite trotz
Normal- oder Übergewicht -
Häufigkeit von Mangelernährung
0
20
40
60
Häufigkeit [%]
Senioren Senioren Akutkranken- Geriatrie zu Hause in Heimen häuser
Küpper C. Ernährungsumschau 4/2010
bis 10%
bis 45%
bis 56%
bis 60%
Kosten 9 Mrd Euro/Jahr
Mangelernährung in Pflegeeinrichtungen
0
20
40
60
Häufigkeit [%]
Risiko für Mangel manifester Mangel BMI <18,5 kg/m2
Deutsche Gesellschaft für Ernährung, ErnSTES-Studie, 2008
Männer Frauen
ErnSTES-Studie
Auslöser für Mangelernährung
Körperliche Faktoren Mund-, Zahnstatus, Geruch,
Geschmack, Schlucken, Hunger, Sättigung, Durst,
Sehvermögen, Kraft, Beweglichkeit
Wechselwirkung Medikamente
Geschmack, Durst, Appetit, Sättigung, Diarrhö, Nährstoffresorption,
Mundtrockenheit Schluckbeschwerden
soziale Faktoren Einsamkeit, Armut,
unflexible Esszeiten, Heimeinzug
erhöhter Bedarf Krebs, CED, Trauma, höhere
Nährstoffdichte im Alter, unzureichende Synthese und
Absorption
psychische Faktoren
Depression, Vergesslichkeit
nach Küpper C, Ernährungsumschau 4, 2010; www.dnqp,de
MMA Mini Nutri2onal Assessment
Ältere, ambulanter +
klinischer Bereich Senioren-‐einrichtung
ESPEN-‐
Empfehlung
Kurzform (Screening) Langform (Kompleg)
BMI
Gewichtsverlust akute Krankheit
Appe2t Mobilität Psyche
MUST Malnutri2on Universal
Screening Tool
ambulanter + klinischer Bereich, Senioren-‐einrichtung
ESPEN-‐
Empfehlung
Vor-‐ und Hauptscreening
BMI Gewichtsverlust akute Krankheit Handlungs-‐empfehlung
NRS Nutri2on Risk
Screening
klinischer Bereich Akutkrankenhaus
ESPEN-‐Empfehlung
Vor-‐ und Hauptscreening
BMI Gewichtsverlust Verminderung Nahrungszufuhr schwere Krankheit
SGA Subjec2ve Global
Assessment
ambulanter + sta2onärer Bereich
Gewichtsverlust Nahrungszufuhr schwere Krankheit
gastrointest. Symptome
Leistungsfähigkeit Erkrankungen
körperliche
Untersuchung subjek2ve Bewertung
PEMU pfleg. Erfassung von Mangelernährung und
deren Ursachen
sta2onärer Langzeitbereich Altenpflege
Zweiphasige Erfassung der
Ernährungssitua2on
BMI Gewichtsverlust Assessment
Nahrungsmangel Assessment
Flüssigkeitsmangel Ursachen für Nahrungs-‐ und
Flüssigkeitsmangel
Sicherung der Ernährungsversorgung
Screening -‐ Anzeichen Mangel -‐ erhöhter Bedarf
Assessment Ernährungsstatus detaillierter erfassen, Ernährungs-‐ und Trinkprotokolle, Ursachen
abklären, Bedürfnisse erfassen
Ziele definieren Zufuhrmenge, BMI,
Interven2on, bedarfsgerechte Zufuhr, Besei2gung poten2eller Ursachen
erneutes Screening nach angemessener Zeit
nach MDS, 2014
Hinweis auf Mangel
nein ja
Mangel oder erhöhtes Risiko
nein ja
Kontrolle Ziele erreicht?
nein ja
Ernährung in Phasen der Wundheilung
Erneuerungsphase
Gewebeaufbau
Entzündungsphase
0 2 4 6 8 10 12 14
Zeit (Tage)
Protein, AS, Fett, Kohlenhydrate
Vit C, E, Se
Vit A, C, B1, Zn, Mn
Vit A, C, Zn, Cu, Mn
Mathus-Vliegen EMH et al., Journal of Gerontology 2004
Energie beglägerige Pa2enten 25-‐30 kcal/kg/KG/Tag Dekubitus/Wunden, Tumor 30-‐35 kcal/kg/KG/Tag starke Verbrennung, Polytrauma 30-‐35 kcal/kg/KG/Tag è Anreicherung -‐ Öle, Sahne, Maltodextrine, Proteinpulver
Protein 15-‐20% Energiezufuhr Zellauoau, Kollagensynthese 1,2 -‐2,0 g Protein/kg /KG/Tag (Achtung: Niereninsuffizienz) Milch, Milchprodukte, Ei, Fleisch, Fisch, Hülsenfrüchte, Kartoffeln, Getreide
Empfehlungen Energie-‐ und Proteinzufuhr
DACH Referenzwerte 2015; Wundzentrum Hamburg, 9/2013, MDS, 2014
Qualität proteinreicher Lebensmittel
nach DACH Referenzwerte, DGE 2015, MDS, 2014
Hohe biologische Wertigkeit - Ei, Milch, Fleisch, Fisch
Lebensmi]elkombina^on Anteile Biologische Wer^gkeit
Vollei -‐ Referenzwert 100 100
Vollei und Kartoffel 36/64 136
Vollei + Milch 76/24 119
Milch + Kartoffeln 51/49 114
Rindfleisch + Kartoffeln 78/22 114
Bohnen und Mais 52/48 99
Proteinzufuhr -‐ Empfehlung vs Aufnahme
0
20
40
60
80
100Proteinbedarf [g/Tag]
Empfehlung Empfehlung tatsächliche Gesunde Patient Zufuhr
40 g Protein-defizit
nach Acton C, Wounds UK, 2013; DGE, 2015; NICE, 2006; Todorovic, 2011; Postauer, 2013; Finsch, 1998
0,8 g Protein
pro kg/KG
1,2 g Protein
pro kg/KG
nach Acton C, Wounds UK, 2013
Proteinzufuhr
Muskel Wunde
Inadäquate Proteinzufuhr verzögert Wundheilung
<10% Verlust LBM
20% Verlust LBM
30% Verlust LBM
Spontane Wunden
Muskelmasse und Mortalität
0
20
40
60
80
100
Verlust von Muskelmasse [%]
- 10% -20% -30% -40%
reduzierte Immunfunktion
Tod
Mortalität [%]
Lungen-entzündung, keine Wund-
heilung Infektion,
verzögerte Wundheilung Hautdickeê
Fe] -‐ max 30% Energiezufuhr Energiequelle, essen2elle Fegsäuren, Membranbestandteil bevorzugt pflanzliche Öle
<10% gesäugte 2erische Fege (Buger, Sahne) 10% einfach ungesäugte Fege (Olivenöl, Rapsöl) <10% mehrfach ungesäugte Fege (Sonnenblumen-‐, Maiskeimöl)
Empfehlungen zur Fe]zufuhr
DACH Referenzwerte 2015
Kohlenhydrate ≥ 50% Energiezufuhr Energiequelle komplexe Kohlenhydrate, Stärke, Ballaststoffe Kartoffeln, Reis, Nudeln, Hülsenfrüchte, Gemüse
Empfehlungen zur Kohlenhydratzufuhr
DACH Referenzwerte 2015
Flüssigkeit • Lösungs-‐ und Transportmigel, Ausgleich Wundverlust • 30 ml/kg/KG (1/3 aus Nahrung + 2/3 aus Getränken)
• Ausgleich Verluste, Fieber, Hitze, Durchfall, Erbrechen
Empfehlungen zur Flüssigkeitszufuhr
DACH Referenzwerte 2015; Wundzentrum Hamburg, 9/2013, MDS, 2014
Beispiel für einen Tagestrinkplan -‐ 1,5 Liter
Mahlzeit Getränk Menge Frühstück 2 Tassen Tee oder Kaffee 250 ml
vormittags 1 Glas Wasser oder Saftschorle 200 ml
Mittagessen 1 Glas Wasser 1 Teller Suppe
200 ml 200 ml
nachmittags 1 Becher Tee oder Kaffee 200ml
Abendessen 2 Tassen Kräutertee oder Wasser 250 ml
später Abend 1 Glas Saftschorle oder Wasser 200 ml
nach MDS, 2013
0
25
50
75
100
Vit C ß-Carotin Vit D Zink Selen
Plasmaspiegel
Häufigkeit eines Defizits [%]
Wundheilungsstörung und Mikronährstoff-‐Defizite
Blass SC et al., Nutrition Journal, 2013
Patienten mit Trauma
0
25
50
75
100
Placebo Intervention
Zeit [Tage]
Mikronährstoff-‐Supplement und Wundverschluss
Blass SC et al., Clin Nutr, 2012
35 ± 22 Tage
70 ± 35 Tage
p=0.01
Trauma-Patienten Intervention - 2 Wochen Vit C, Vit E, ß-Carotin, Selen, Zink, Glutamin
Mikronährstoff-Defizite bei Ulcus cruris
0
20
40
60
80
Vitamin C Folat Eisen Zink
Balaji P et al., Ann R Coll Surg Engl, 1995
60%
18% 20% 18%
50 Patienten
Häufigkeit eines Defizits [%]
-100
-75
-50
-25
0
Placebo
Reduktion der Wundfläche [%]
Effekt einer Supplemen^erung bei Dekubitus
Cereda E et al., Am Geriatr Soc, 2009
p<0.02
Intervention - 12 Wochen 28 Patienten Protein, Arginin, Zink, Vit C
-33%
-57%
Intervention
Vitamin C
Kollagensynthese, Immunsystem, Eisenresorption, Regeneration Vitamin E
Obst, Gemüse, Kartoffeln
Folat
Zellteilung, Zellregeneration
Grünes Blattgemüse, Orangen, Tomaten, Vollkornprodukte
Vitamin B6 Immunsystem Geflügel, Schwein, Fisch, Kohl, Linsen
Vitamin B12
Zellentwicklung, Zellteilung Leber, Fleisch, Fisch, Ei
Vitamin A Zellentwicklung, Hautaufbau, Immunsystem
Leber, ß-Carotinreiches Gemüse wie Karotten
Vitamin E Membranfunktion, Immunsystem pflanzliche Öle
Vitamin D Immunsystem, Epithelzellen fettreicher Seefisch (endogene Synthese)
Vitamin K Blutgerinnung grünes Blattgemüse, Milchprodukte
Selen Immunsystem Fleisch, Fisch, Eier, Linsen Zink Wundverschluss, Immunsystem Fleisch, Geflügel, Ei,
Milchprodukte Eisen Transport von Sauerstoff (Hämoglobin),
Kollagensynthese Fleisch, Wurst
Mikronährstoffe und Wundheilung
Supplemente und Auftreten von Dekubitus
Ernährungsintervention vs. Standardkost
Langer G et al., Cochrane Database Syst Rev. 2014
derzeit kein überzeugender Beweis für den Nutzen von Supplementen
Ernährungsstatus op2mieren -‐ Tipps im Alltag
• Ernährungsstatus Pflegebedürwiger ist bekannt • agrak2ve, wechselnde Essauswahl -‐ Lebensqualität • flexiblere Esszeiten, Zwischenmahlzeiten, Fingerfood
• Berücksich2gung von Vorlieben, Abneigungen • Unterstützung beim Essen, Trinken, Kleinschneiden
• verbale Aufforderung zum Essen, ruhige Atmosphäre
• rich2ge Temperatur der Speisen
nach Volkert D et al., Z Gerontol Geriatr 42, 2009
Stufenplan Ernährungstherapie bei Mangelernährung
Orale Ernährung D-‐A-‐CH Referenzwerte der DGE
Qualitätsstandards Verpflegung in sta2onären Einrichtungen
Orale Ernährung + Anreicherung, Supplemente, Trinknahrung
Enterale Ernährung Trink-‐, Sondennahrung
Parenterale Ernährung
„Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“, Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), 2009
knappe Zusammenfassung wesentlicher Erkenntnisse
„Essen und Trinken im Alter“, Medizinischer
Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS), 2014 umfangreich, prak6sche Ansätze,
Grunderkrankungen, Risikoscores Mangelernährung
„Expertenstandard Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung
in der Pflege“ (DNQP), 2010 ausführlicher, orien6ert an PflegefachkraB, Tools
Erhebung Mangelernährung
Zusammenfassung
• demographische Entwicklung und Grunderkrankung erhöhen das Risiko für chronische Wunden
• Ernährungsstatus beeinflusst Grunderkrankung, Infek2onsrisiko, Immunfunk2on und Wundheilung
• frühzei2ge Erfassung des Ernährungsstatus, regelmäßige Kontrollen
• adäquate Nährstoffversorgung und Flüssigkeitszufuhr • Priorität orale Strategien zur Verbesserung des Ernährungsstatus • Unterstützung und Hilfestellung bei Essen und Trinken • Berücksich2gung individueller und kultureller Bedürfnisse
