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Ernährung bei Tumorerkrankungen
Mathias Plauth Klinik für Innere Medizin Städtisches Klinikum Dessau
Vorlesung Ernährungswissenschaften 3. Master Semester, MLU Halle
Ernährungsmedizin Nützliche Informationen und Hilfen
Screening ESPEN Guidelines www.espen.org Leitfaden in Deutsch www.dgem.de NRS-2002 Formblatt in Deutsch www.dgem.de EZ-Erfassung SGA Formblatt in Deutsch www.dgem.de Leitlinien Deutsch 15 Leitlinien www.dgem.de aktualisiert 2013-2015 Leitlinien International www.espen.org dzt. in Aktualisierung
68-Jährige eingewiesen wegen 10 kg Gewichtsverlust (- 14 %) in 6 Mon.
63 kg, 167 cm BMI 22.9 kg/m2
Sono: 9 cm großer Tumor medial der Milz
Kolo: Karzinom li Flexur
CT: Tumor der linken Flexur, mesenteriale LK, keine Lebermetastasen
Hb 6.0 mmol/l, Trf-Sät 7 %, Transferrin 1.8 mg/l, Ferritin 256 mg/l
CrP 65 mg/l, Albumin 32 g/l
OP
Frage: Hat diese Patientin ein ernährungsbedingtes Risiko?
Risikofaktor Mangelernährung Fallbeispiel
Nebendiagnosen: - Krankheitsspezifische Mangelernährung
- Anämie durch Eisenmangel und inflammatorischen
Status
Krankheitsspezifische Mangelernahrung (DRM) definiert durch:
1. Body-Mass-Index (BMI) < 18.5 kg/m2, oder
2. unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 10 % in den letzten 3 - 6 Monaten,
oder
3. BMI < 20 kg/m2 und unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 5 % in den
letzten 3 – 6 Monaten
Eisenmangel: Trf-Sättigung
Entzündung: Albumin , Transferrin , CrP , Ferritin
Folge: Erhöhtes Risiko für postop. Infektion,
Wundheilungsstörung, Anastomoseninsuffizienz, etc.
Risikofaktor Mangelernährung Fallbeispiel
Valentini et al, Akt ErnährMed 2013, 38:97-111
Kondrup et al. Clin Nutr 2003, 22:321-336 und 415-421
Teil 1: Vorscreening
• Ist der Body Mass Index < 20,5 kg/m² ? ja nein
• Gewichtsverlust in den vergangenen 3 Monaten ? ja nein
• Verminderte Nahrungszufuhr in der vergangenen Woche ? ja nein
• Ist der Patient schwer erkrankt? (z.B. Intensivtherapie) ja nein
Wird eine dieser Fragen mit „Ja“ beantwortet, wird mit dem Hauptscreening fortgefahren
Werden alle Fragen mit „Nein“ beantwortet, wird der Patient wöchentlich neu gescreent.
Wenn für den Patienten z.B. eine große Operation geplant ist, sollte ein präventiver Ernährungsplan verfolgt werden, um das assoziierte Risiko zu vermeiden.
Mangelernährung - Screening Nutrition Risk Screening NRS-2002
Kondrup et al. Clin Nutr 2003, 22:321-336 und 415-421
Teil 2: Hauptscreening
Störung des EZ: Punkte
Keine 0
Mild 1
DKG >5%/3 Mo. oder Nahrungszuf.
50-75% des Bed. d.verg. Woche
Mäßig 2
DKG >5%/2 Mo. o. BMI 18,5-20,5
und reduzierter AZ oder Nahrungszuf.
25-50% des Bed. d. verg. Woche
Schwer 3
DKG >5%/1 Mo. (>15%/3 Mo.)
oder BMI <18,5 kg/m² u. reduz. AZ
oder Nahrungszuf. 0-25% d. Bed. d.
verg. Woche
Krankheitsschwere: Punkte
Keine 0
Mild 1
z.B. SH-Fraktur, chron. Erkr. bes. mit Komplik.: Leberzirrhose, COPD, chron. Hämodialyse, Diabetes, Krebsleiden
Mäßig 2
z.B. gr. Bauchchirurgie, Schlaganfall,
schw. Pneumonie, hämatologische Krebserkr.
Schwer 3
z.B. Kopfverletzung, KM-Transplant.,
ITS-pflichtige Pat. (APACHE-II >10)
Alter: + 1 Punkt, wenn Alter 70
Mangelernährung - Screening Nutrition Risk Screening NRS-2002
Detsky et al, JPEN 1987, 11:8-13
Anamnese
Änderung des Gewichts - in den letzten 6 Monaten
- in den letzten 2 Wochen
Nahrungsaufn. im Vgl. zu Normalsituation - unverändert
- verändert, seit .... Wochen
Gastrointest. Sympt. > 2 Wochen - ja
- nein
Körperliche Leistungsfähigkeit - unverändert
- verändert, seit .... Wochen
Befund
Verlust von subkutanem Fett
Muskelatrophie
Knöchelödeme, Anasarka, Aszites
Erfassung des EZ Subjective Global Assessment (SGA)
Ernährungszustand des Tumorpatienten Gewichtsverlust bei Erstdiagnose
Bei 3.047 Patienten aus ECOG Studien
Gewichtsverlust:
• 31 - 87 % aller Patienten
85% bei Pankreas- bzw. Magenkarzinom
• 15% mit Verlust > 10 %
30% bei Pankreas- bzw. Magenkarzinom
• kürzere Überlebenszeit
• schlechteres Ansprechen auf Chemotherapie
• geringere Leistungsfähigkeit
De Wys et al, Am J Med 1980, 69:491-7
Arends J, Aktuel Ernaehr Med 2012, 37:91-106
Mangelernährung bei Tumorpatienten Ursachen
Detsky et al, JPEN 1987, 11:8-13
Anamnese
Änderung des Gewichts - in den letzten 6 Monaten
- in den letzten 2 Wochen
Nahrungsaufn. im Vgl. zu Normalsituation - unverändert
- verändert, seit .... Wochen
Gastrointest. Sympt. > 2 Wochen - ja
- nein
Körperliche Leistungsfähigkeit - unverändert
- verändert, seit .... Wochen
Befund
Verlust von subkutanem Fett
Muskelatrophie
Knöchelödeme, Anasarka, Aszites
Erfassung des EZ Subjective Global Assessment (SGA)
Nutrition Day: 30-Tage Sterblichkeit Bedeutung des Verzehrs
Hiesmayr et al. Clin Nutr 2009, 28:484-491
Frühstück Mittagessen Abendessen
Nutrition Day: 30-Tage Sterblichkeit Bedeutung der Ernährungsanamnese
Hiesmayr et al. Clin Nutr 2009, 28:484-491
Haben Sie in den letzten 3 Monaten
ungewollt Gewicht verloren?
Wie gut haben Sie in der
letzten Woche gegessen?
norm
al
etw
as
wenig
er
< 5
0 %
kein
e
Anga
be
< 2
5 %
Nein
Zugenom
men
Ja
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kein
e
Anga
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Appetitlosigkeit bei Tumorpatienten Behandlungsoptionen
• Bitterstoffdrogen
Bittermandel, Ingwer, Salbei, Schafgarbe
(z.B.) Amara-Pascoe® Tropfen
• Kortikosteroide (4 Wochen) verbessern Appetit und körperliche
Leistungsfähigkeit. Cave: Infektionen
• Gestagene verbessern zwar Appetit, Körpergewicht,
Wohlbefinden, steigern aber eher Fett- als Muskelmasse.
Cave: Thrombosen
• Cannabis weniger wirksam als Gestagene
Arends J, Aktuel Ernaehr Med 2012, 37:91-106
Detsky et al, JPEN 1987, 11:8-13
Anamnese
Änderung des Gewichts - in den letzten 6 Monaten
- in den letzten 2 Wochen
Nahrungsaufn. im Vgl. zu Normalsituation - unverändert
- verändert, seit .... Wochen
Gastrointest. Sympt. > 2 Wochen - ja
- nein
Körperliche Leistungsfähigkeit - unverändert
- verändert, seit .... Wochen
Befund
Verlust von subkutanem Fett
Muskelatrophie
Knöchelödeme, Anasarka, Aszites
Erfassung des EZ Subjective Global Assessment (SGA)
Krebserkrankung und Gewichtsverlust Ursachen
• Übelkeit und Erbrechen
• Störungen bei Kauen, Schlucken
• Störungen der Speichelbildung
• Störungen der Speisepassage
• Störungen der Nährstoffaufnahme
Dysphagie - Ösophagusstenose Palliation durch Endoskopie
Ösophagusstent (Choo-Stent)
Tumorkachexie Kopf-, Hals-, Ösophagustumoren
Arends J et al, Aktuel Ernahrungsmed 2015, 40: e1-e74
DGEM Leitlinien 2015 Empfehlung 32:
Bei Kopf-, Hals- oder Ösophagustumoren mit erheblicher Schluckstörung sollte bei unzureichender oraler Nahrungsaufnahme eine enterale Sondenernährung durchgefuhrt werden.
(B; starker Konsens)
Tumorkachexie Radio- oder Radiochemotherapie
Arends J et al, Aktuel Ernahrungsmed 2015, 40: e1-e74
DGEM Leitlinien 2015 Empfehlung 33:
Liegen bei einer intensivierten oder von Chemotherapie begleiteten Strahlentherapie Rachen oder Ösophagus im Strahlenfeld, kann wegen der zu erwartenden lokalen Mukositis die prophylaktische Einbringung einer Sonde zum Zweck einer enteralen Ernährung sinnvoll sein.
(KKP, starker Konsens)
Empfehlung 34:
Die Sondenernährung kann transnasal oder transkutan erfolgen, bei bestehender oder zu erwartender schwerer radiogener Mukositis kann eine PEG jedoch einer nasogastralen Sonde vorgezogen werden.
(KKP; starker Konsens)
Detsky et al, JPEN 1987, 11:8-13
Anamnese
Änderung des Gewichts - in den letzten 6 Monaten
- in den letzten 2 Wochen
Nahrungsaufn. im Vgl. zu Normalsituation - unverändert
- verändert, seit .... Wochen
Gastrointest. Sympt. > 2 Wochen - ja
- nein
Körperliche Leistungsfähigkeit - unverändert
- verändert, seit .... Wochen
Befund
Verlust von subkutanem Fett
Muskelatrophie
Knöchelödeme, Anasarka, Aszites
Erfassung des EZ Subjective Global Assessment (SGA)
Detsky et al, JPEN 1987, 11:8-13
Anamnese
Änderung des Gewichts - in den letzten 6 Monaten
- in den letzten 2 Wochen
Nahrungsaufn. im Vgl. zu Normalsituation - unverändert
- verändert, seit .... Wochen
Gastrointest. Sympt. > 2 Wochen - ja
- nein
Körperliche Leistungsfähigkeit - unverändert
- verändert, seit .... Wochen
Befund
Verlust von subkutanem Fett
Muskelatrophie
Knöchelödeme, Anasarka, Aszites
Erfassung des EZ Subjective Global Assessment (SGA)
Arends J, Aktuel Ernaehr Med 2012, 37:91-106
Mangelernährung bei Tumorpatienten Ursachen
Ernährung bei Tumorerkrankung Kachexie
Ernährung bei Tumorerkrankung Adipositas
Krebserkrankung Risikofaktor sarkopenische Adipositas
Baracos V, 2012
BMI 17 kg/m² BMI 25 kg/m² BMI 38 kg/m²
Alle 3 Patienten haben die gleiche Muskelmasse!
subkutanes Fett viszerales Fett intramusk. Fett Skelettmuskulatur
2115 Patienten mit GI- bzw. pulmonalen soliden Tumoren (2004-2007)
250 auswertbare CT zur Beurteilung sarkopenische Adipositas
Überleben
Krebserkrankung Risikofaktor sarkopenische Adipositas
Prado et al, Lancet Oncology 2008, 9:629-35
Prognostische Bedeutung des Phasenwinkels (BIA)
Krebserkrankung Risikofaktor niedriger Phasenwinkel
Norman et al, Am J Clin Nutr 2010-92:612-9
n = 183
n = 179
Bestimmung der Körperkompartimente auf Basis der engen Korrelation von Körperwasser und Körperimpedanz: VKörperwasser= pL2/R
Länge
Fläche
Strom
BIA Gerät
Körperzusammensetzung Bioelektrische Impedanz-Analyse (BIA)
Bioelektrische Impedanzanalyse (BIA) Phasenwinkel a
Tumorkachexie Pathophysiologie - Stadien
Arends J et al, Clin Nutr 2017, 36: 1187-1196
Appetitverlust, reduzier-ter Verzehr durch:
• Veranderte ZNS Appetitsignale mit Symptomen durch Tumor oder Therapie (Nausea, Diarrhoe, Schmerz)
• Organische Hindernisse (orale Mukositis, GI-Trakt Stenosen)
Kachexie: Anorexie und Gewichtsverlust aggra-viert durch:
• Katabole Signale (inflammatorische Zytokine), die den Verzehr weiter verschlechtern und den Stoffwechsel-bedarf erhöhen
Sarkopenie Folge von:
• Aufgebrauchten Reserven
• Verlust an Körperzellmasse , v. a. Muskulatur
Tumorkachexie Immunsystem und Stoffwechsel
Arends J et al, Clin Nutr 2017, 36: 1187-1196
Tumorkachexie - Pathophysiologie Kardinale Prozesse und therapeutische Ansatzpunkte
Arends J et al, Clin Nutr 2017, 36: 1187-1196
1Holmes MD et al, JAMA 2005 2Meyerhardt JA et al. J Clin Oncol 2006 3Meyerhardt JA et al. J Clin Oncol 2006
Krebs und Sport Risikofaktor körperliche Inaktivität
Körperliche Aktivität und Tumorrezidiv
Relatives Sterberisiko
bei Aktivität von MET·h pro Woche
n < 3 > 9 > 18
Mamma-Ca1 2.987 1,0 0,55* 0,60*
Kolorektal-Ca I-III2 573 1,0 0,57 0,39*
Kolorektal-Ca III3 832 1,0 0,90 0,55*
MET = metabolic equivalent task (1 kcal/kg/h), 9 MET·h ≈ 2-3 Std. anstrengendes Gehen
Wall & van Loon, Nutr Rev 2013, 71: 195-208
Muskelverlust durch Immobilisation 5 % in einer Woche
14 Tage Knieimmobilisierung (Gips, junger Proband)
Studien zu Muskelverlust durch Ruhigstellung
Wall et al. Am J Physiol Endocrinol Metabol 2016, 310: E137-E147
Muskelverlust durch Immobilisation Anabole Resistenz - 25 g Eiweiß Testmahlzeit
Fraktionelle myofibrilläre Proteinsyntheserate nach 5 Tagen einseitiger Knieimmobilisation (Gips)
bei jungen Probanden
mobil immobil mobil immobil
postabsorptiv postprandial
Arends J, Aktuel Ernaehr Med 2012, 37:91-106 Dullo AG, Clin Nutr 1997, 16(Suppl1):25-35
Gewichtsverlust bei Krebserkrankung Ist die verlorene Muskelmasse wieder zu gewinnen?
Wiedergewinn von verlorenem Körpergewicht und Muskelmasse bzw. Fettmasse nach mehrmonatigem Hungern bei gesunden Männern
Tumorkachexie Krebsdiäten
Arends J et al, Aktuel Ernahrungsmed 2015, 40: e1-e74
DGEM Leitlinien 2015 Empfehlung 20: Zum Erhalt bzw. zur Vergrößerung der Muskelmasse sollten parallel zur Ernährungstherapie bewegungstherapeutische Maßnahmen angeboten und von geschultem Personal angeleitet werden.
(B; starker Konsens)
Veronika Carstens, Schriftenreihe Natur und Medizin, 1989
zitiert nach H. Kasper, Tumordiät - Fakt oder Fantasie?
„Meiden sollte man Zucker und weißes Mehl ... sie sind wertlos und
enthalten darüber hinaus die Rohstoffe für die krankhaft gesteigerte
Milchsäure der Krebszelle.
Ernährung bei Tumorerkrankung Krebsdiäten
?
Veronika Carstens, Schriftenreihe Natur und Medizin, 1989
zitiert nach H. Kasper, Tumordiät - Fakt oder Fantasie?
„Meiden sollte man Zucker und weißes Mehl ... sie sind wertlos und
enthalten darüber hinaus die Rohstoffe für die krankhaft gesteigerte
Milchsäure der Krebszelle.
Der Tumorpatient hat es selbst in der Hand, ob der Tumor schnell oder
langsam wächst.
Ernährung bei Tumorerkrankung Krebsdiäten
??
Veronika Carstens, Schriftenreihe Natur und Medizin, 1989
zitiert nach H. Kasper, Tumordiät - Fakt oder Fantasie?
„Meiden sollte man Zucker und weißes Mehl ... sie sind wertlos und
enthalten darüber hinaus die Rohstoffe für die krankhaft gesteigerte
Milchsäure der Krebszelle.
Der Tumorpatient hat es selbst in der Hand, ob der Tumor schnell oder
langsam wächst.
Hält er eine eiweißarme Diät ein, kann sich der Tumor nicht
mehr weiterentwickeln, weil auch der Tumor zum Wachstum
Eiweiß benötigt. Andererseits baut der Körper bei fehlender
Eiweißzufuhr dort Eiweiß ab, wo er es am ehesten entbehren
kann, nämlich im Tumor.“
Ernährung bei Tumorerkrankung Krebsdiäten
? ? ?
Tumorkachexie Krebsdiäten
Arends J et al, Aktuel Ernahrungsmed 2015, 40: e1-e74
DGEM Leitlinien 2015 Empfehlung 15: Sogenannte „Krebsdiaten“ werden nicht empfohlen. Diatvorschriften, die die Nahrungsaufnahme bei Patienten mit (drohender) Mangelernährung einschränken, können potenziell schädlich sein und sollten vermieden werden. (KKP; starker Konsens)
Ernährungsempfehlungen Tumorpatienten ohne Mangelernährung
Energie 25-30 kcal/kg tägl. Verzehr reduzieren Rotes Fleisch Geräuchertes / Gepökeltes / Gesalzenes Tierische / gesättigte Fette Alkohol Verzehr erhöhen Weisses Fleisch (Geflügel, Fisch) Getreideprodukte Gemüse Einfach ungesättigte Fette (Olivenöl) Stichworte „Mediterrane Diat“ 5 Portionen Obst / Gemüse täglich
Meyerhardt al, JAMA 2007, 298:754-764
Ernährung bei Darmkrebs Hilft die richtige Ernährung?
Untersuchung von 1009 Patienten
mit Chemotherapie nach Darmkrebsoperation
Ergebnisse nach 5.3 Jahren
Sterblichkeitsrisiko 132 % 32 %
Unabhängig von Geschlecht, Alter, Nodalstatus, BMI, Niveau körperlicher
Aktivitäten, Performance Status zu Beginn oder Behandlungsgruppe
Ernährung des Tumorpatienten Lehrbücher
Ernährung des Tumorpatienten Leitlinien, Lehrbücher
Energie [kcalkg-1
d-1]
ESPEN 2006 20 - 35
DGEM 2015 25 - 30
ESPEN 2017 25 - 30
Scheppach et al. 2003 1.2 x REE
Arends & Zürcher 2004 35
Bozzetti & v. Meyenfeldt 2011 30
Arends 2011 25 - 30
Bozzetti 2013 30
Clin Nutr 2006, 25: 245-259; Clin Nutr 2017, 36: 11-48 Aktuel Ernahrungsmed 2015, 40: e1-e74; Stein & Jauch, Praxishandbuch klinische Ernährung und Infusionstherapie Springer 2003; Hartig W, Ernährungs- & Infusionstherapie, Thieme 2004; Sobotka L, ESPEN Blue Book, Galen 2011; Löser C, Unter- und Mangelernährung, Thieme 2011; Elia M, Clinical Nutrition, Wiley-Blackwell 2013
Ernährung des onkologischen Patienten Energieverbrauch
Gibney et al, Metabolism 1997, 46:1412-27
NSCLC nicht mangelernährt REE 106 % TEE/REE 1.36 Moses et al, Br J Cancer 2004, 90:996-1002
Kachexie, Pankreaskarzinom Kontrollen REE 109 % TEE/REE 1.24 1.50 Bozzetti & v. Meyenfeldt, ESPEN blue book, 2011
Konklusion REE 23 kcalkg-1
d-1 TEE 27-31 kcalkg-1
d-1
Ernährung des Tumorpatienten Leitlinien, Lehrbücher
Energie Eiweiß
[kcalkg-1d-1] [gkg-1
d-1]
ESPEN 2006 20 - 35 1.2 - 2.0
DGEM 2015 25 - 30 1.2 - 1.5
ESPEN 2017 25 - 30 >1.0 (- 1.5)
Scheppach et al. 2003 1.2 x REE -
Arends & Zürcher 2004 35 1.2 - 2.0
Bozzetti & v. Meyenfeldt 2011 30 1.0 - 1.5
Arends 2011 25 - 30 -
Bozzetti 2013 30 1.2 - 2.0
Clin Nutr 2006, 25: 245-259; Clin Nutr 2017, 36: 11-48 Aktuel Ernahrungsmed 2015, 40: e1-e74; Stein & Jauch, Praxishandbuch klinische Ernährung und Infusionstherapie Springer 2003; Hartig W, Ernährungs- & Infusionstherapie, Thieme 2004; Sobotka L, ESPEN Blue Book, Galen 2011; Löser C, Unter- und Mangelernährung, Thieme 2011; Elia M, Clinical Nutrition, Wiley-Blackwell 2013
Tumorkachexie Entzündung und Stoffwechsel
Arends J et al, Clin Nutr 2017, 36: 1187-1196
Arends J, Aktuel Ernaehr Med 2012, 37:91-106
Mangelernährung bei Tumorpatienten Ursachen
Nach Arends J, 2013
Mangelernährung bei Tumorpatienten Systemische Entzündungsreaktion
CRP Spiegel erhöht
bei > 80 % fortgeschr. Tumorerkrankung Arends 2004
bei 50 % Pankreaskarzinom Wigmore 2004
CRP Spiegel korreliert mit
Anorexie Arends 1999
Energieumsatz Falconer 1994
Gewichtsverlust Falconer 1995
CTx-Toxizität Charles 2006
Überleben Deans 2004
• Die Glukose-, nicht aber die Ketonkörperverwertung der Muskulatur ist durch die Insulinresistenz bei Tumor-patienten gestört
• Glukoseaufnahme und -verwertung von Tumorzellen sind unabhängig vom arteriellen Glukoseangebot
• Tumorzellen verwerten Fett oder Ketonkörper in weitaus geringerem Maße als die Muskulatur
• Fettreiche Ernährung kann Körpergewicht und Magermasse bei Tumorpatienten verbessern
Ernährung des Tumorpatienten Insulinresistenz – Argumente für fettreiche Ernährung
Holm E, Stoffwechsel und Ernährung bei Tumorpatienten. Stuttgart, Thieme, 2007 Breitkreutz et al, Wien Klin WSchr 2005, 117:685-92
Maligne Tumorkrankheit Metabolische Veränderungen
Arends J et al, Aktuel Ernaehr Med 2003, 28 Suppl1: S61-S68
Substrat
Stoffwechsel
Glukose Proteine
Muskel
Proteine
Leber Fette
Neogenese +
Recycling +
Insulin-
resistenz +
Synthese -
Katabolie +
Turnover +
Synthese +
Lipogenese -
Lipolyse +
freie FS +
Maligne Tumorkrankheit Metabolische Veränderungen
Arends J et al, Aktuel Ernaehr Med 2003, 28 Suppl1: S61-S68
Substrat
Stoffwechsel
Glukose Proteine
Muskel
Proteine
Leber Fette
Neogenese +
Recycling +
Insulin-
resistenz +
Synthese +
Lipogenese -
Lipolyse +
freie FS +
Synthese -
Katabolie +
Turnover +
Tumor induzierter Proteolyse-induzierender Faktor (PIF)
• nachweisbar im Urin von Patienten mit Gewichtsverlust
bei Pankreas-, Lungen- Mamma-, Ovarial-Ca und CRC
• 24.000 KD sulfatiertes Glykoprotein
• führt im Tiermodell zum Phänotyp der Tumorkachexie
• Eicosanoid (HETE) vermittelte Steigerung der
Proteolyse über den Ubiquitin-Proteasom Abbau
• durch EPA antagonisierbar
Tisdale, Science 2000, 289:2350-2354
Tumorkachexie Pathophysiologische Mechanismen
Enterale Ernährung - Tumorpatienten w-3 Fettsäuren - Pankreaskarzinom
Fearon et al, Gut 2003, 52:1479-86
Dosisabhängige Wirkung auf Körpergewicht und Magermasse
Tumorkachexie w-3 Fettsäuren, Fischöl
Arends J et al, Aktuel Ernahrungsmed 2015, 40: e1-e74
DGEM Leitlinien 2015 Empfehlung 28: Patienten mit Tumorkachexie kann zur Verbesserung systemischer Inflammationsmarker, des Appetits, der Nahrungsaufnahme, des Körpergewichts und der Lebensqualität Eicosapentaensäure (EPA, 1.5 - 2.5 g, auch als Bestandteil von Fischöl) verabreicht werden.
(C, starker Konsens)
Ernährung des Tumorpatienten Basismaßnahmen
• Die Ernährung im Therapieplan nicht vergessen !!!
• Ausgewogene, gefällig präsentierte Kost
• Individuelle Abneigungen beachten
• Kleine Portionen, hohe Nährstoffdichte
• Soziales Umfeld
• Appetitstörung (z.B. durch Schmerzen, Nausea) medikamentös kontrollieren
• Appetitstimulantien (Medroxyprogesteron, Prednisolon) enttäuschend
• Trinkdiäten als Ergänzung
Ernährung des Tumorpatienten Therapiekonzepte
Arends J et al, Clin Nutr 2017, 36: 1187-1196
Ernährungsberatung, Anreicherung, Trinknahrung (Antiphlogistika erwägen)
Trink- oder Sondennahrung (ausreichende Energie- und Eiweiß-
zufuhr, Antiphlogistika erwägen)
Palliative Ernährung, Stillen von Hunger und
Durst
Gewichtsverlust < 5% Anorexie
Tumorstoffwechsel
Gewichtsverlust > 5% oder BMI <20 kg/m2 und Gewichtsv. >2 % oder Sarkopenie und Gewichtsv. >2%
Katabolie, kein Ansprechen auf Therapie,
Lebenserwartung < 3 Mon.
Präkachexie Kachexie Refraktäre Kachexie
Tumorkachexie Ernährungsberatung
Arends J et al, Aktuel Ernahrungsmed 2015, 40: e1-e74
DGEM Leitlinien 2015 Empfehlung 14: Zur Steigerung der oralen Nahrungsaufnahme sollten möglichst immer qualifizierte Ernährungsberatungen angeboten werden, inkl. einer Anreicherung der Speisen und/oder dem Angebot oraler Trinknahrungen.
(B; starker Konsens)
Studienplan
n = 111, kolorektale Karzinome, Radiotherapie
Gruppe 1: Diätberatung (individuell, angepasst an kalkulierten Bedarf), normales Essen
Gruppe 2: Proteinreiche Supplemente (10 g Protein, 100 kcal/100ml)
Gruppe 3: Normalkost, ad libitum
Ernährung bei Tumorerkrankung Diätberatung bei Radiotherapie
Ravasco et al, J Clin Oncol 2005, 23:1431-1438
Ernährung bei Tumorerkrankung Diätberatung bei Radiotherapie
Ravasco et al, J Clin Oncol 2005, 23:1431-1438
Energieaufnahme Proteinaufnahme
Während der Intervention:
Wöchentlicher Kontakt mit der Diätassistentin
Ernährung bei Tumorerkrankung Diätberatung bei Radiotherapie
Ravasco et al, J Clin Oncol 2005, 23:1431-1438
Energieaufnahme Proteinaufnahme
Während der Intervention:
Wöchentlicher Kontakt mit der Diätassistentin
75 kg Patient 0.6 gkg-1
d-1
75 kg Patient 1.0 gkg-1
d-1
Ernährung des Tumorpatienten Fazit
• Drohenden Gewichtsverlust und Entwicklung einer systemischen Entzündungsreaktion rechtzeitig erkennen
• Symptome wirksam kontrollieren (GI-Symptome, Schmerzen)
• Trainingsprogramm zur Prävention der Sarkopenie und zur Muskelstärkung einsetzen
• Regelmäßige professionelle Ernährungsberatung (bedarfsgerechte, verträgliche und akzeptierte Kost) anbieten
• Einsatz von Medikamenten zur Appetitsteigerung und anti-inflammatorischen Behandlung erwägen
• Stets ausreichende Zufuhr aller Nährstoffe sicherstellen
ESPEN Expert Group: Call to action Improved Nutritional Care for Patients with Cancer
• Screening auf ernährungsbedingtes Risiko aller
onkologischer Patienten unabhängig von BMI und
Gewichtsverlauf; regelmäßiges Re-Screening.
• Verbesserte Erfassung des Ernährungszustandes durch
Bestimmung von Körperzusammensetzung, Biomarkern der
Entzündung (z.B. Glasgow Prognose Score), Grundumsatz
und körperlicher Fitness.
• Einsatz der Ernährungstherapie nach individuellem
Ernährungsplan mit Fokussierung auf erhöhten Verzehr,
Verminderung von Entzündung sowie Steigerung der
körperlichen Aktivität.
Arends et al, Clin Nutr 2017, 36: 1187-1196
Ernährung bei Tumorerkrankung Adipositas
Ernährung und Darmkrebs Risikofaktor Adipositas
Bardou et al, Gut 2013, 62:933-947
David LA et al, Nature 2014, 505:559-563
Ernährung und Darmbakterien Rasche Veränderungen der Darmflora
Ernährung und Darmkrebs Risikofaktor Adipositas
Adipositas erhöht das Risiko an Darmkrebs zu erkranken
um 30 %
um 3 % für jedes kg/m2
Bardou et al, Gut 2013, 62:933-947 Ma et al, PLOSone 2013, 8:1 e53916
Ernährung und Darmkrebs Risikofaktor Adipositas ?
Anstieg von Darmkrebs bei jungen Menschen Jahrgang 1990: Enddarmkrebs 4 x häufiger als bei Jahrgang 1950
Siegel et al, J Natl Cancer Inst 2017, 109: djw322