1

2

Indholdfortegnelse

Indholdfortegnelse ...................................................................................................................... 2

Ernæring til kritisk syge, rekommendationer ............................................................................... 4

Ernæring til kritisk syge, generelle behov ..................................................................................... 5

Faser ..................................................................................................................................................... 5

Ernæringsvægt ...................................................................................................................................... 5

Screening .............................................................................................................................................. 5

Ernæringsmål ........................................................................................................................................ 6

Specifikke ernæringsbehov .................................................................................................................... 7

Energibehov, kulhydratbehov, indirekte kalorimetri .............................................................................. 7

Proteinbehov ........................................................................................................................................ 8

Lipidbehov .......................................................................................................................................... 10

Immunonutrition ................................................................................................................................. 10 Glutamin .................................................................................................................................................................. 10 Omega 3-fedtsyrer. .................................................................................................................................................. 11 Arginin, Immunonutrition cocktails. ........................................................................................................................ 11

Antioxidanter, vitaminer, sporstoffer .................................................................................................. 11

Få ernæringen til at fungere ...................................................................................................... 13

Enteral ernæring ................................................................................................................................. 13 Anlæggelse og kontrol af sonder ............................................................................................................................. 14 Ventrikelretention ................................................................................................................................................... 14 Obstipation .............................................................................................................................................................. 15 Diarré ....................................................................................................................................................................... 17 Forslag til fasteregler for patienten på Intensiv med en sikker luftvej .................................................................... 17

Ernæringsprodukter ............................................................................................................................ 18

Velkommen til en revideret udgave af DASAIM/DSIT’s Nationale behandlingsvejledning om ernæring til kritisk syge. Vi har i et vist omfang anvendt definitioner og rekommendationer samt taget udgangspunkt i litteratursøgningen fra European Society of Parenteral and Enteral Nutrition’s ”ESPEN Guideline on clinical nutrition in the intensive care unit” af oktober 2018. Det gik dog hurtigt op for os, at ESPENs vejledning er langt fra let nok anvendelig i klinisk daglig praksis. Med kapitlet ”Få ernæringen til at fungere” forsøger vi at råde bod på dette. Vi har tilstræbt at udvikle en skarpere skåret dansk vejledning med algoritmer og overskuelige tabeller, som vi håber er let at bruge i jeres hverdag. Algoritmer, tabeller og figurerne 1, 4, 7 ser vi frem til, at I vil kopiere. Figur 2,3,5,6,8,9,10 skal I søge om tilladelse til at anvende i offentligt materiale. Dette er ikke et juridisk dokument. Husk at behandlingsvejledninger, som ordet siger, er vejledende, og at den behandlende læge efter individuelt kvalificeret skøn kan fravige disse. Arbejdsgruppen

3

Orale Ernæringsprodukter ....................................................................................................................................... 19 Enterale ernæringsprodukter .................................................................................................................................. 19 Forslag til valg af enteralt ernæringspræparat ........................................................................................................ 20 Parenterale ernæringsprodukter ............................................................................................................................. 20 Valg af præparat ...................................................................................................................................................... 21

Probiotika ........................................................................................................................................... 21

Parenteral ernæring, praksis ................................................................................................................ 22

Blodsukkerkontrol ............................................................................................................................... 23

Ernæring ved malnutrition og refeeding syndrom ................................................................................ 23 Ernæring .................................................................................................................................................................. 25 Elektrolyt og vitaminbehandling .............................................................................................................................. 25 Monitorering ........................................................................................................................................................... 25

Ernæring ved svær overvægt ............................................................................................................... 26

Ernæring til ældre ................................................................................................................................ 26

Overgang til stationær afdeling ........................................................................................................... 27

Ernæring ved specifikt organsvigt .............................................................................................. 28

Ernæring ved tarmsvigt, herunder korttarmssyndrom ......................................................................... 28

Ernæring ved akut og kronisk leversvigt .............................................................................................. 28

Ernæring ved akut pankreatit .............................................................................................................. 29

Ernæring ved KOL/ARDS/ECMO ........................................................................................................... 29 KOL ........................................................................................................................................................................... 29 ARDS ........................................................................................................................................................................ 29 ECMO ....................................................................................................................................................................... 30

Ernæring ved nyreinsufficiens .............................................................................................................. 30

Ernæring ved traume ........................................................................................................................... 31

Ernæring ved kritisk neurokirurgisk sygdom ........................................................................................ 31 Hovedtraume ........................................................................................................................................................... 31 Cervikalt medullært tværsnitssyndrom (ASCI, acute spinal cord injury) ................................................................ 33

Ernæring ved brandsår ........................................................................................................................ 33

Referencer: ................................................................................................................................ 34

4

Ernæring til kritisk syge, rekommendationer

Generelle behov: 1. Ernæring til kritisk syge skal være differentieret, behovsrelateret og målrettet med udgangspunkt i

sygdomsfaser, patientens vægt, sygelighed og risiko for sygdomsrelateret underernæring. 2. Ernæringsvægt: BMI£25 kg/m2: ABW. BMI>25 kg/m2: IBW + [1/3 x (ABW–IBW)]. 3. Efter stabilisering skal den kritisk syge patient screenes for reel ernæringsmæssig risiko. 4. Dag 1: Forsigtig ernæringsstart efter stabilisering til maksimalt 70% dag 3, dag 7 stiles mod fuld ernæring.

Supplerende tiltag skal overvejes efter dag 3 til patienter i svær ernæringsmæssig risiko. Undgå overernæring. Indirekte kalorimetri kan med fordel anvendes.

5. I stabil fase: 25-30 kalorier / >1,3 g protein / 0,7-1,5 g fedt per kg/dag. 6. Nitrogenbalancen og proteinbehovet kan beregnes ved at måle døgnurin karbamidudskillelsen. 7. Glutamin: Parenteral glutamin anbefales ikke til ustabile kritisk syge, især ikke til patienter med

lever/nyresvigt. Anvendes KUN til patienter med monoorgansvigt i form af tarmsvigt. 8. Omega 3-fedtsyrer: Vi afstår fra en generel anbefaling. 9. Arginin, Immunonutrition cocktails: Kan ikke anbefales. 10. Vitaminer: Uvist, hvor stort behovet for vitaminer og sporstoffer generelt er hos kritisk syge. Giv

anbefalede daglig dosis til raske (RDA). Højdosis supplement kan medføre hypervitaminose og antioxidant toxicitet og anbefales ikke. Vandopløselige (B+C) tabes under CRRT eller exudative tilstande, skal erstattes.

11. Antioxidanter: Højdosis monoterapi med Vitamin A/C/E, Selenium, Zink anbefales ikke. Få ernæringen til at fungere:

1. Enteral ernæring: Er indtaget <70% af vurderet behov efter 48 timer anlægges ernæringssonde og startes EN. Produktet målrettes patientens behov. Probiotika anbefales ikke. Ventrikelretention, diarré, obstipation: Følg forslag til algoritmer for udredning og behandling. Faste: Patienter med sikker luftvej skal kun faste til indgreb efter grundig individuel vurdering.

2. Parenteral ernæring: Supplerende PE startes på 3-7 dagen. Husk tilsætning af vitaminer og sporstoffer. Komponenterne fås i 1, 2 eller 3-kammerposer. PE er ikke relateret til nosokomielle infektioner.

3. Blodsukkerniveau: 6-10 mmol/l anbefales, 10-14 accepteres hos diabetikere. 4. Malnutrition, Refeeding: Giv tiamin og opnå akut mineralkontrol. Langsom ernæringsstart efter skema.

Mål dagligt elektrolytter inkl. Mg og fosfat. Reducér ernæring ved fortsat hypofosfatæmi. 5. Svær overvægt: OBS malnutrition. Samme behov per kg ernæringsvægt som andre. IBW + 1/3 x(ABW-IBW) 6. Ældre: Følg generelle retningslinjer for ernæring til kritiske syge patienter. 7. Overgang til stationær afdeling: Ernæringsmål nået. Læg realistisk ernæringsplan for afdelingen. FØLG OP.

Ernæring ved specifikt organsvigt: 1. Tarmsvigt, korttarmssyndrom: Ernæres parenteralt, optitreres som andre patienter. Store væske,

elektrolyt, protein og bikarbonat tab fra tarm og fistler skal erstattes. 2. Leversvigt: Tidlig EN med et standardprodukt foretrækkes. OBS encephalopati, aspirationsrisiko,

hypoglykæmi, hyponatriæmi. Ikke indikation for forgrenede aminosyrer. 3. Akut pankreatit: Tidlig EN fremfor PN. Læg NG-sonde, overvej tidligt ND/J-sonde. Start med

fuldproteinprodukt. Skift hurtigt til peptidbaseret/MCT-produkt ved intolerance (diarré/steatoré). 4. KOL: Ofte ernæringstruet: Tidlig SPN. Husk ernæring under NIV.

ARDS: Bugleje kontraindicerer ikke EN. ECMO: Følg generelle retningslinjer for ernæring til kritiske syge patienter.

5. Nyreinsufficiens: Proteinkatabole, risiko for malnutrition. CRRT: Erstat tabt protein, sporstoffer, vitaminer. Kronisk nyreinsufficiens: Ernæres normalt

6. Traume: Følg generelle retningslinjer for ernæring til kritiske syge patienter. 7. Kritisk neurokirurgisk sygdom: Behov gerne målt. Øges med traume sværhedsgrad. Hvis ikke kalorimetri:

25-30 kcal/kg/døgn tidligt. Protein: 1,5-2,5 g/kg. BS: 6-10 mmol/l. Gerne tidlig NJ-sonde eller PN. Acceptér kun moderate aspirater.

8. Cervikalt medullært tværsnitssyndrom: IKKE hypermetabole, men massivt proteinkatabole. 20-25 kcal/kg. Risiko for hyperalimentation. Anvend højproteinprodukter. LAXANS, tidlig fast tarmtømningsregime.

9. Brandsår>20%: Ekstremt stresskatabole, STORT makro og mikronæringsbehov.

5

Ernæring til kritisk syge, generelle behov

Ernæring til kritisk syge skal være differentieret, behovsrelateret og målrettet. Der tages udgangspunkt i sygdomsfaser, patientens vægt, konstitution, generelle sygelighed og risiko for sygdomsrelateret underernæring.

Faser

De forskellige stadier af kritisk sygdom med hyperkatabolisme og metabolisk ustabilitet, en stabiliserende periode med betydeligt muskeltab efterfulgt af gradvis overgang til anabolisme stiller krav til en differentieret fase inddelt tilgang til ernæring [4].

Ernæringsvægt Anvend som udgangspunkt tørvægt = Actual Body Weight (ABW) i beregningerne, altså patientens habituelle vægt FØR væskeresuscitation. BMI £ 25 kg/m2: Anvend aktuel kropsvægt (ABW).

BMI > 25 kg/m2: Beregn justeret kropsvægt = ideal kropsvægt IBW + [1/3 x (ABW – IBW)].

Simpel IBW kg: Kvinder = 0,9 x (Højde cm – 105). Mænd = 0,9 x Højde cm – 100. Foreslås nu af ESPEN. Simpel IBW kg: Kvinder = Højde - 105. Mænd = Højde - 100. Foreslås stadig af os. Beregnet IBW kg: (2,2 x BMI) + (3,5 x BMI x [Højde m - 1,5]). [4, 5]

Screening Alle nyindlagte hospitalspatienter skal ernæringsscreenes. I Danmark anvendes Nutrition Risk Screening (NRS) 2002 [6]. Alle kritisk syge er i henhold til NRS 2002 i ernæringsmæssig risiko. European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) vurderer, at alle intensivpatienter med over 2 dages indlæggelse er i ernæringsmæssig risiko. I den heterogene intensivpopulation vil findes velnærede akut syge og akut forværret langvarigt kronisk syge. Der er tiltagende evidens for, at overernæring under akut kritisk sygdom kan være skadelig [3, 7, 8]. Kakektiske eller underernærede patienter tåler dårligt langvarig påført faste under akut kritisk sygdom. Ved akkumuleret energideficit >4000 kcal under kritisk sygdom ses øget frekvens af komplikationer [9, 10]. Det synes derfor væsentligt at detektere de kritisk syge med størst gavn af ernæringsterapi.

Efter stabilisering skal den kritisk syge patient screenes for reel ernæringsmæssig risiko

Figur 1. Akut, stabiliserende, protraheret eller kronisk kritisk sygdom fordrer differntieret tilgang til ernæringsterapi. Egen illustration.

6

Nutric Score vurderer 10 umiddelbart relevante parametre for ernæringsrisiko hos kritisk syge. I retrospektive kohorter fandt man, at patienter med Nutric Score >5, som nåede deres ernæringsmål, havde reduceret mortalitet, mens patienter med Nutric Score<5 havde øget eller uændret mortalitet ved fuld ernæring [1, 11]. Nutric Score fandt overraskende ingen relation mellem langvarigt vægttab eller lav BMI og mortalitet hos en relativ lille subpopulation, og disse parametre blev udeladt af den endelige score. Akut sygelighed i form af APACHE II og SOFA score vægtes derimod med 5/10 i Nutric Score. Nutric score anbefales derfor ikke af ESPEN [4],

men anbefales af ASPEN [12]. Den ideelle model til ernæringsscreening af kritik syge er endnu ikke beskrevet [4]. Vi inkluderer anvendte parametre i både NRS 2002 og ESPENs GLIM kriterier [13] for underernæring i vurderingen af kritisk syge patienters ernæringsmæssige risiko:

Ernæringsmål I den tidlige hypermetaboliske fase, hvor den endogene energiproduktion når 500-1400 kcal/dag, bør overernæring undgås [4, 14]. Tidlig fuld ernæring øger risikoen for refeeding [15].

Et retrospektivt materiale undersøgte relationen mellem målt energibehov og indgivet kalorier og fandt en U-formet relation til mortalitet. Der ses øget mortalitet ved >110% kalorie indgift af Resting Energi Expenditure, REE. Kalorieoptimum synes at ligge ved 75% af målte. Samme relation sås ikke for protein indgift [3]. ESPEN anbefaler således nu at give hypokalorisk ernæring svarende til 70% af målte eller estimerede kaloriebehov til velnærede patienter. Til velnærede patienter skal ernærings-mål nås indenfor 7 dage af akut kritisk

sygdom [4, 7, 12, 16].

Risikofaktorer Moderat, 2 af følgende Svær, 2 af følgende Vægttab 5 – 10 % indenfor 6 måneder > 10 % indenfor 6 måneder BMI Alder<70: BMI<20 / >70: BMI<22 Alder<70: BMI<18,5 >70: BMI<20 Kostindtag / Tarmfunktion Nedsat i > 2 uger / Moderat nedsat <50 % i > 1 uge / Svært nedsat Dage på hospital før Intensiv > 1 dag > 7 dage Sygdomsbyrde, inflammation Kræft, kronisk lunge/lever/nyre-syg Brandsår, kranietraume

Forsigtig ernæringsstart efter stabilisering til maksimalt 70% dag 3, 100% efter dag 7. Supplerende tiltag bør overvejes efter dag 3 til patienter i svær ernæringsmæssig risiko. Undgå overernæring.

Figur 2. Nutric Score. Efter Heyland et al [1]. Open access.

Figur 3. Kalorie- eller proteinindgift og mortalitet. Bearbejdet efter Zusman et al [3]. Open acess.

7

1-3-7

Dag 1-2: Start peroral eller enteral ernæring, hvis patienten ikke er i svært shock, ukontrollabel hypoksæmi eller svær acidose [4, 17]. Graden af shock defineres ikke af ESPEN. Vi foreslår et stabiliseret lavt vasopressorbehov og laktat, før ernæring startes. OBS refeeding hos malnutrierede.

Dag 3: Nå maksimalt 70%. Foretag ernæringsmæssig risikovurdering (screening).

Fra dag 7: Alle patienter skal være 100 % ernæret (beregnet eller målte behov) evt. ved supplerende tiltag.

Specifikke ernæringsbehov Fase Kalorier/kg Protein/kg Fedt/kg Dag 1-2 Resucitation <17 <0.9 <0,7* Dag 3-7 Stabilisering 25 0.9-1.2 <1,0* Dag 7+ Stabil 25-30 ³1.3 0,7-1,5

[3, 4, 12, 18, 19] VORES vurdering, ikke beskrevet i litteraturen*

Energibehov, kulhydratbehov, indirekte kalorimetri Glukose (kulhydrat) er det foretrukne substrat for produktion af energi til i hjerneceller, røde blodlegemer, immunceller, nyremedulla og øjne. Kulhydrat bør udgøre 50 – 70 % af den samlede energiindgift, dog under 5 mg/kg/minut [20]. Endogen glukose produktion er øget under kritisk sygdom og reduceres ved tilskud af ernæring eller insulin [21]. Tidlig glucoseindgift under stress-

metabolisme menes at dæmpe proteolyse [22], men medfører insulin resistens, hyperglykæmi, hyperkapni, lipogenese og immunsvækkelse [14]. Tidlig ernæring under stress eller faste kan hæmme autofagi, der renser celler for restprodukter og sikrer cellernes homøstase [23]. Tegn til insulinresistens kan være insulinbehov >120 ie/døgn under pågående ernæringsterapi hos en ikke-

Ernæringsmål til patienter med kritisk sygdom skal sammenfattes ved at vurdere ernæringsterapiens timing, rute og kalorie/protein mål.

Screening Strategi Mål Svær risiko Start supplerende tiltag: Prokinetisk behandling,

postpylorisk ernæring, parenteral ernæring Nå 100% dag 4

Moderat risiko

Overvej supplerende tiltag Nå 100 % dag 5-7

Ingen risiko Fortsæt optitrering af oral/enteral ernæring Nå 100 % dag 7

I tidlig fase af kritisk sygdom anbefales hypokalorisk ernæring, ikke over 70% af energibehovet (REE). I stabil fase gives 25-30 kalorier/kg/dag. Undgå overernæring. Overvej at reducere ernæring ved insulin resistens. Energibehovet kan måles ved indirekte kalorimetri.

Figur 4. Ernæringsmål over tid afhænger af patientens stabilitet og ernæringsmæssige risiko. Egen illustration.

8

diabetisk patient [8]. Ernæringsindgiften bør reduceres, eller non-protein energi ratio for glukose/lipid sænkes fra standard 60/40 under tæt observation af se-triglycerid. Beregningsformler for kaloriebehov er utallige. Faisy-Fagon formlen synes at fungere bedst hos repiratorpatienter [24]. Formlerne fejlkalkulerer op mod 60% sammenlignet med indirekte kalorimetri (IC) (118-120,321), hvorfor ESPEN anbefaler at energibehovet bestemmes ved IC - især til intensivpatienter med >7 dages indlæggelse [4, 18]. IC bør kun være vejledende, da metoden er behæftet med 10-15% måle- usikkerhed. RCT med patient relevante outcomes ved IC vs. formler savnes. Men IC er den sikreste metode til at undgå overernæring hos kritisk syge [3, 4]. Haves IC ikke til rådighed, er REE bedømt fra VO2 via et pulmonalis kateter eller VCo2 målt fra respirator mere præcise end beregningsfomlerne, men dog mere upræcise end IC [25, 26].

Proteinbehov Kritisk sygdom med svær inflammation og immobilisering medfører udtalt proteolyse med muskeltab op til 1%/dag i den første uge [27]. Herefter aftager muskelhenfaldet [28]. Tracer studier på septiske patienter viser, at der samtidig

sker protein syntese, men at patienterne er i uundgåelig negativ balance [29]. Med aftagende inflammation kan proteinindgift op til 1,2-1,5 g/kg forbedre nitrogenbalancen [28]. Observationelle studier har vist nytte af høj proteinindgift til kritisk syge [3, 11, 30-33]. Et af disse studier fandt ingen effekt af høj protein indgift til septiske patienter [30]. Det er derudover nu beskrevet, at selvom samlet lav protein indgift er associeret med den højeste mortalitetsrisiko, er høj protein indgift i de første 3-5 dage på intensiv også associeret med øget mortalitet [19]. Der er stadigt få randomiserede studier med isoleret fokus på proteindosis [34-36]. Nitrogenbalancen ses forbedret uden væsentlig klinisk

effekt. Proteinindgift over synteseevnen medfører hyperurikæmi, øger renal karbamid udskillelse og bedrer ikke outcome [8]. Tidlig proteinindgift synes i højere grad end glukoseindgift at kunne hæmme autofagi [37, 38]. Dette taler samlet for en differentieret tilgang til proteinadministrationen med tidlig tilbageholdenhed, gradvis øgning og fuld behandling i stabil fase, hvor øget mobilisering og fysioterapi kommer mere i fokus [4]. Monitorering af proteinbehovet ved urinopsamling og beregning af nitrogenbalancen er mulig [39]:

Proteinbehov (g/dag) = (dU-karbamid (mmol/d) x 0,18) + 25 g for fæcestab

Ved CRRT tillægges for aminosyretabet i ultrafiltratet svarende til 0,2 g/liter ultrafiltrat/dag [40]. Ved hæmodialyse:

Under stabil kritisk sygdom gives som udgangspunkt 1,3 g protein/kg/dag. I tidligste fase af kritisk sygdom anbefales ikke over 70%, svarende til maksimalt 0,9 g protein/kg/dag. Ved CRRT gives ekstra aminosyrer svarende til 0,2 g/liter ultrafiltrat. Nitrogenbalancen og proteinbehovet kan beregnes ved at måle døgnurinkarbamidudskillelsen.

Figur 5. Septiske patienter syntetiserer protein, men er i negativ proteinbalance. Udlånt af professor Olav Rooyackers, Karolinska. www.icu.metabolism.se

9

Daglig stigning i p-karbamid (mmol/l) x vægt (kg) x 0,11) + (dU-karbamid mmol x 0,18) + 25 g

Validiteten øges ved at tage et gennemsnit af urinopsamlinger i eksempelvis 3 følgende dage. Ses en øget karbamidudskillelse efter øgning i proteintilbuddet uden anden væsentlig forklaring som gastrointestinal blødning eller betydelig vævsnedbrydning, bør man dæmpe proteinindgiften og foretage ny kontrol [8]. Metoden er relativ upræcis, da proteintab fra hud ikke indgår, og tabet fra fæces varierer. Urinopsamling kan opfattes som besværlig [18]. ESPEN anbefaler nu metoden til måling af proteinbehovet til adipøse kritisk syge og generelt ved tvivlstilfælde [4, 18]. Mere simpelt kan man hos den stabile kritisk syge patient i begyndende anabol fase gradvist øge proteintilbuddet under kontrol af plasma karbamid/kreatinin-ratio. Holder denne sig stabil, tåles den ekstra indgift.

10

Lipidbehov Fedt kan administreres enteralt og parenteralt. Dosis er i al væsentlighed ikke kendt. Enterale ernæringsprodukter indeholder 40-65 g fedt/L. Intravenøse fedtemulsioner bør bestå af en blanding af forskellige fedtsyrer som mellem-kædede (MCT), n-9 mono-umættede og n-3 polyumættede fedtsyrer [41]. Fedtsubstitution bør ikke forsinkes og skal administreres dagligt med 0,7-1,5 g/kg/døgn indgivet over 12-24 timer [4, 42]. Anbefalet daglig minimum indtag af kombineret Eicosapentaensyre (EPA) og Docosahexaensyre (DHA) er 500 mg [43]. Infusion af fedt bør ikke overstige 0,15g/kg/time. S-triglycerid og leverfunktionstal bestemmes 2 gange/uge og under pågående infusion af parenteral ernæring. S-triglycerid bør ikke overstige 4,6 mmol/l. Hyperlipidæmi er immunsupprimerende. Både fedt og glukose kan medføre fedtlever [44]. Langtids parenteral ernæring kan være associeret til leverdysfunktion (PNALD). Intravenøs lipidsubstitution kan i reduceret dosis gives til leverinsufficiente patienter. Til parenteralt langtids behandlede patienter med leverdysfunktion (ASAT+ ALAT-stigning) og cholestase er der beskrevet bedring ved overgang til fedtemulsion med omega-3-fedtsyrer [45, 46]. Fedtemulsioner baseret alene på soyabønneolie bør undgås pga. proinflammatoriske effekter [41]. Propofol 10 mg/ml indeholder 0,1 g triglycerid/ml og 1,1 kcal/ml. Fedtopløselige vitaminer tilsættes dagligt - også under lipidpause.

Immunonutrition Immunonutrition betegner standard ernæring (enteral eller parenteral), der tilsættes et eller flere immunologisk aktive stoffer som f.eks. glutamin, arginin, selenium, omega-3 fedtsyrer eller nukleotider. Hensigten med immunonutriton er at påvirke den kritisk syge patients immunforsvar i positiv retning og derved forbedre outcome.

Glutamin Glutamin er en ikke-essentiel aminosyre men depleteres ved kritisk sygdom. Glutamin syntetiseres primært i skeletmuskulatur, er vigtig for proteinsyntese og et væsentligt næringsstof for lymfocytter, makrofager og tarmmucosaceller. Plasma glutamin er ofte lav blandt kritisk syge. Der ses U-formet association til mortalitet [47]. Glutamin er den mest potente gluconeogene og ureogene aminosyre, hvilket kan forklare øget mortalitet ved glutamin administration ved leversvigt, hvor hyperammoniæmi ikke cleares [48-50]. Enteral glutamin fåes ikke i Danmark. ESPEN anbefaler kun enteral glutamin til traume- og brandsårspatienter [4], om end en tilgrundliggende metaanalyse ikke finder reduktion i patientvigtige outcomes [51]. Parenteral supplement med glutamin til kritisk syge har været hyppigt anvendt i Danmark. RCT’erne med parenteral glutamin er blevet større og af bedre kvalitet. Glutamin 0,3-0,5 g/kg kan muligvis gavne stabile patienter. Metaanalyser har vist signifikant reduceret hospitalsmortalitet (dog 67% vægtet af 2 singlecenter studier fra før år 2000), tendens til reduceret mortalitet og infektiøse komplikationer. Signalerne var stærkere i singlecenter- end i multicenterstudier og i studier af ringere kvalitet [52, 53]. Et studie med glutamin til shockerede patienter med 2 organsvigt i dosis > 0,6 g/kg viste øget mortalitet og indlæggelsestid. En metaanalyse med parenteral glutamin supplement 0,3-0,5 g/kg til hæmodynamisk og metabolisk stabile kritisk syge uden lever eller nyresvigt viste signifikant reduceret hospitalsmortalitet, infektiøse komplikationer og indlæggelsestid. Det bemærkes, at 5/7 af artiklens forfattere er ansat i det producerende firma [54]. I ingen af studierne i de beskrevne metaanalyser er der givet langtidsbehandling (>14 dage).

Fedt administreres dagligt med 0,7-1,5 g/kg/døgn. Infusion indgives over 12-24 timer, bør ikke overstige 0,15 g/kg/time. Fedtopløselige vitaminer gives som tilskud dagligt.

Enteral eller parenteral glutamin anbefales ikke til ustabile kritisk syge, især ikke til patienter med lever/nyresvigt. Parenteral glutamin gives KUN til patienter med mono organsvigt i form af tarmsvigt. Behandlingstiden er uvis.

11

Omega 3-fedtsyrer

3-7 gange anbefalet døgndosis enteral EPA og DHA i fiskeolie eller γ-Linolensyre (GLA) i hjulkroneolie kan administreres til kritisk syge [4]. Anvendt i studier af patienter med ALI, ARDS eller sepsis ses positive effekter. Men i et systematisk review af enteral ω-3, GLA og antioxidanter ses ingen fordele ved beriget højdosis enteral fedtsyre administration [55]. Studier med intravenøse lipidemulsioner baseret på olivenolie eller fiskeolie viser, at disse er veltålte og kan forbedre morbiditet, men reducerer ikke mortalitet. Studierne er ofte små, præget af høj risiko for bias og lavt evidens niveau. Der afstås fra generel anbefaling af Surving Sepsis Guideline og ESPEN [4, 56].

Arginin, Immunonutrition cocktails

Arginin er en essentiel aminosyre under kritisk sygdom involveret i NO dannelse, proteinsyntese og immunomodulation. Mangel kan påvirke mikrocirkulation, sårheling og T-cell funktionen. Arginins opregulering af INOS aktivitet og øget NO produktion kan forårsage større hæmodynamisk ustabilitet og organ dysfunktion. Arginin er oftest undersøgt i cocktails med EPA, DHA, glutamin og nukleinsyrer, hvorfor det er umuligt at vurdere de enkelte ingrediensers effekt. Arginin skal undlades til septiske patienter men kan have plads som supplement til præoperative og postoperative ikke-septiske kirurgiske patienter, til stabile traume patienter og patienter med traumatisk hjerneskade [12]. ESPEN omtaler nu ikke arginin eller immunococktails overhovedet [4]. Vi kan ikke anbefale anvendelsen af arginin eller cocktails til kritisk syge.

Antioxidanter, vitaminer, sporstoffer Vitaminer er essentielle organiske, mineraler er essentielle uorganiske mikronæringsstoffer, som er nødvendige i små mængder i føden for raske og syge. Antioxidanter er en del af et komplekst endogent forsvar, beregnet til at beskytte væv mod skader fra oxidativt stress, -en væsentlig mekanisme i pato-fysiologien ved kritisk sygdom og udviklingen af organsvigt. Oxidativt stress opstår ved dannelse af øgede mængder reaktiv ilt -og nitrogen forbindelser. Antioxidanter neutraliserer frie radikaler ved at donere en elektron til det frie radikal. Antioxidanten eksisterer i både reduceret og oxideret tilstand og kan fungere både som antioxidant og prooxidant. Mikronæringsstoffer med primært antioxidant forsvar er kobber, selenium, zink, vitamin A, C og E. Med øget metabolisme stiger behovet for vitaminer, specielt de vandopløselige, der er coenzymer i en række af de øgede processer. Plasmaværdier af vitaminer er svære at tolke, fordi distributionen i kropsvæskerne ændres, mængden af transportproteiner falder og der kan være øget cellulær optagelse. Tab af vand-opløselige vitaminer B og C

Vi afstår fra en generel anbefaling.

Kan ikke anbefales.

Figur 6. Efter Koekkoek et al [57]. Erhvervet tilladelse.

12

kan øges f.eks. under CRRT eller ved eksudative tilstande og skal erstattes. Det er stadig uvist, hvor stort behovet for vitaminer og sporstoffer generelt er hos kritisk syge [57]. RCT synes uetiske at gennemføre [4]. Det virker logisk i det mindste at supplere med den anbefalede daglig dosis til raske (RDA), og det er ikke usandsynligt, at højere doser kan have gavn. På den anden side kan højdosis supplement inducere hypervitaminose og antioxidant toxicitet, især hos patienter med lever/nyre insufficiens [57].

Ved indgift af 1.500 kcal enteral ernæring indgives vitaminer og mineraler svarende til rekommanderet dagligt indtag for raske personer. Parenteral ernæring tilsættes standard doser af vand- og fedtopløselige vitaminer og sporstoffer.

Højdosis monoterapi med antioxidanter, især SELENIUM og VITAMIN C, er undersøgt i RCT’er [57], har sine fortalere [58, 59] men anbefales fortsat ikke i de internationale guidelines [4, 12]. En senere metaanalyse om vitamin C fandt reduceret vasopressorbehov, reduceret tid i respirator men uændret mortalitet og underkender studiernes kvalitet [60]. Højdosis monoterapi studier med VITAMIN A, VITAMIN E og ZINK er få [57]. Vi kan aktuelt ikke anbefale højdosis behandling til andre end brandsårspatienter. At anvende ANTIOXIDANT COCKTAILS til patienter med sepsis eller ARDS synes meningsfuldt. Eksempelvis regenerer Askorbinsyre α-Tocopherol. De nyeste veludførte multicenterstudier med antioxidant cocktails har ikke vist gavn [48, 61]. Vi finder aktuelt ikke indikation for supplement med højdosis antioxidant til kritisk syge. Også vitamin D mangel er hyppig under kritisk sygdom og associeret til dårligt outcome. Dosis til kritisk syge er ukendt [62]. Anbefalet daglig dosis til raske er 400 IE (10 µg), svarende til 1 standardtablet Vitamin

Figur 7. Eksempel på protokol for vitaminer og sporstoffer til kritisk syge. Egen illustration. Kopiér gerne.

13

D3. En metaanalyse med studier efter 2014 på kritisk syge med anvendt stor loading dosis op til 540.000 IE D3 (Cholecalciferol) fandt ingen effekt [63]. I det klart største af studierne fandt man nedsat mortalitet i en prædefineret subgruppe med svær D-vitamin mangel (25-hydroxy vitamin D <30 nmol/l) [64]. Et multicenterstudie med højdosis D3 til patienter med svær D-vitamin mangel er på vej (ClinicalTrials.gov: NCT03188796). ESPEN anbefaler (Expert opinion) at overveje at give en høj dosis D3 (500.000 IE) til patienter med plasma 25-hydroxy-vitamin D < 50 nmol/l indenfor første ITA-uge. Vi afventer det randomiserede studie før en endelig anbefaling. Vi anbefaler at teste langtidssyge patienter for D3 mangel. Substitutionsdosis kan være 1400-2000 IE (35-50 µg) per dag [65].

Få ernæringen til at fungere

Enteral ernæring

Kritisk syge patienter på intensiv afdeling bør enteralt ernæres, når det er muligt. De få, der kan spise selv, skal have almindelig hospitalskost tilpasset situationen – ofte kombineret med tilskudsdrikke. Vurderes en hæmo-dynamisk stabil patient med en fungerende gastrointestinal kanal ikke at kunne indtage minimum 70 % af sit fulde behov for ernæring peroralt indenfor 2 døgn, startes sondernæring tidligt, med mindre der er kirurgiske kontraindikationer eller for stor risiko for at aspiration (Se forslag til algoritme). Enteral ernæring foretrækkes altid fremfor parenteral og gives som standard i ventriklen, via nasogastrisk sonde. Kan der ikke ernæres i ventriklen, bør postpylorisk sonde overvejes. Det anbefales at give enteral ernæring kontinuerligt fremfor som boli [4]. Hos kritisk syge patienter er hverken tilstedeværelse eller fravær af tarmlyde, flatus eller afføring afgørende for opstart af enteral ernæring. Afdelingen bør have en strategi for, hvordan ernæringen initieres og vedligeholdes.

Patienter, der ikke indenfor 48 timer efter indlæggelse på intensiv afdeling selv kan indtage >70% af det vurderede ernæringsbehov, bør have anlagt en ernæringsssonde og starte enteral ernæring, hvis ikke der er kontraindikationer.

Start af enteral ernæring

Start indenfor 24-48 timer af ITA indlæggelseOvervej kontraindikationer (se box)

Er sondeplacering kontrolleret?Bestem ernæringsmålrate i ml/time

Aspirér og replacér op til 250 ml

START 20 ml/time, kontrollér aspirat efter 6 timer

KONTRAINDIKATIONER

• Ukontrolleret shock med utilstrækkeligvævsperfusion

• Ukontrolleret hypoxi, hypercapni eller acidose

• Aktiv øvre GI blødning• Formodet tarmiskæmi• High-output intestinal fistel• Formodet abdominal

compartment syndrome• Start-aspirat > 500 ml

Replacér aspiratØg med 20

ml/time/dagindtil målrate

Kontrollér aspirat hver8. time

Aspirat > 500 ml?JA NEJ

Replacér aspirat op til500 ml

Hold pause i 2 timerReducér infusionsrate

med 20 ml/timeKontrollér aspirat

efter 6 timer

Infusionsrate < 20 ml/time? NEJ

JA

Fortsæt infusionsrate 10 ml/time (trofisk ernæring)Kontrollér aspirat hver 6. time, replacér aspirat op <500 ml

Start:Erythromycin 100 mg x 3 iv

Manglende effekt? Supplér medMetoclopramid 10 mg x 3 iv

Overvej:Kan laxans optimeres? Se algoritmeOpioidinduceret ventrikelretention:

Naloxegol 12,5-25 mg ellerMethylnaltrexon 12 mg sc hver 2. dag

Manglende effekt efter 1 døgn: Overvej gastroduodenal/-jejunal sonde

Start af enteral ernæring hos voksneikke-tarmoperedepatienter på intensiv

14

Anlæggelse og kontrol af sonder Som udgangspunkt ernæres i ventriklen med en naso- (eller oro-) gastrisk sonde. I følge Sundhedsstyrelsens vejledning [66] skal anlæggelse af en fødesonder lægeordineres, ligesom der skal foreligge en instruks for behandling med fødesonder, omhandlende indikation, procedurer ved anlæggelse og efterfølgende kontrol af sondens placering. Placeringen skal kontrolleres efter anlæggelse, før hver indgift i sonden og ved mistanke om displacering. Ved kontinuerlig indgift skal sondens placering kontrolleres minimum 3x/døgn sv.t. en gang per vagt.

Røntgenkontrol med kontrast er den sikreste metode, men er, specielt ved gentagne procedurer, ikke hensigtsmæssig rent strålehygiejnisk. For at udelukke at sonden er placeret i luftvejene kan man gøre følgende [67-72]: Hvis 2 af de 3 kontrolmetoder tyder på, at sonden er placeret i ventriklen, kan sonden anvendes. Ellers bør der gøres røntgenkontrol. Det er også vigtigt at markere sondens placering ved at mærke sonden ved næsefløjen. Er det afgørende, om sonden ligger i ventriklen, i duodenum eller jejunum, skal den røntgen kontrolleres evt. med kontrast. Er der kirurgisk kontraindikation mod en gastrisk sonde, har patienten behandlingsrefraktær ventrikelretention eller stor risiko for aspiration (f.eks. ved nedsat bevidsthedsniveau uden sikker luftvej), kan det overvejes at anlægge en postpylorisk sonde (duodenal eller jejunal) [4]. En sådan, evt. med dobbeltløb til samtidig aspiration fra ventriklen, kan af kyndigt fagpersonale anlægges enten i røntgengennemlysning eller gastroskopisk. Placeringen skal løbende kontrolleres klinisk under anvendelsen. Alternativt kan der anlægges en selvpropagerende postpylorisk sonde, der avanceres trinvis og hvis beliggenhed verificeres radiologisk. PEG/PEJ-sonder kan overvejes ved behov for langvarigt enteral ernæring. Anlæggelse og kontrol er en kirurgisk procedure. Ventrikelretention Der eksisterer ikke nogen vedtaget definition på ventrikelretention/føde intolerance. De fleste studier anvender en kombination af store ventrikelaspirater og kliniske symptomer som opkastning, abdominalsmerter, diarre og opdrevet abdomen [73]. Ventrikelretention ses hyppigt hos kritisk syge patienter og er associeret til øget mortalitet og LOS på ITA. Der er ingen sammenhæng mellem ventrikelaspiratets størrelse og hyppigheden af aspiration og pneumoni [74]. Ventrikelaspiratets størrelse kan kontrolleres, når man starter og trapper den enterale ernæring op. Er der aspirat > 500 ml på 6 timer, bør den enterale ernæring reduceres eller pauseres [17, 75]. Aspiratgrænsen kan sættes lavere fx hos patienter, der lejres med < 30 graders eleveret hovedgærde. Når først den enterale ernæring er etableret og fungerer, er der ikke indikation for rutinemæssigt at kontrollere aspirater. Ved vedvarende og hyppig måling af ventrikelaspirater og ved lave cut-off værdier risikerer man, at patienterne ikke bliver ernæret sufficient. Er der tegn på ventrikleretention, bør man ordinere prokinetika, hvis der ikke er kirurgiske eller medicinske kontraindikationer (f.eks. QT-forlængelse) [4]. Man bør kontrollere EKG, specielt hvis der anvendes flere QT-forlængende stoffer.

1. Sprøjt 30 ml luft i sonden, stetoskopér efter boblelyde fra ventriklen 2. Man aspirerer ventrikelindhold fra sonden 3. Man måler pH<5 i det aspirerede

15

Erythromycin 70-100 mg x 3 iv per dag er førstevalg [4]. Erythromycin er et makrolidantibiotika og kemisk beslægtet med det motilitetsfremmende hormon Motilin, der øger motiliteten i den øvre halvdel af GI-kanalen. Pga tachyfylaksi aftager effekten af erythromycin efter 3 døgn [4]. Hvis der ikke er effekt af erythromycin efter 1-2 doser, kan der suppleres med metoclopramid 10 mg x 3 iv. Stofferne har synergistisk effekt. Metoclopramid er en dopaminantagonist, der øger antrums- og tyndtarmens motilitet. Både erythromycin og metoclopramid øger risikoen for QT-forlængelse – og behandlingen bør ikke fortsætte mere end 3-5 døgn [76]. Hvis der ikke er effekt af kombinationen erythromycin og metoclopramid, bør der ernæres på duodenal eller - jejunal sonde [4]. Se bilag for forslag til algoritme for håndtering af ventrikelretention.

Obstipation Obstipation kan defineres som færre end 3 afføringer om ugen + fornemmelse af dårlig tarmtømning + hård afføring (Bristol scale) + besvær med at have afføring [77-79]. Andre definerer obstipation hos kritisk syge patienter som ingen afføring de første 6 dage efter indlæggelse på ITA [79]. Obstipation ses hyppigt hos kritisk syge patienter pga. immobilitet, elektrolyt forstyrrelser, dehydrering, brug af sedativa, anticholinerka og ikke mindst opioider. Hæmodynamisk instabilitet med brug af vasopressorer øger risikoen for obstipation [80]. Udover at obstipation er ubehagelig for den vågne patient, kan det medføre smerter, abdominal distension med ventilatoriske problemer, bakteriel translokation med sepsis samt forsinket ventrikel tømning. Obstipation kan umuliggøre sufficient ernæring af den kritisk syge patient [81]. Undersøgelser tyder på, at forebyggelse og behandling af obstipation forkorter LOS på ITA samt tiden på respirator [80, 82-84]. Vi anbefaler, at der anvendes protokolleret behandling med

Dag 1-3:Opstart/fortsæt laxantia:

10-15 dr. natriumpicosulfat og/eller1 brev macrogol 3350

Normal afføring

DiarréDiarré : > 3 flydende afføringer

eller > 250 g/dg

Fortsæt sondeernæringDag 4-5: 1. Pausér laxantia2. Overvej fiberholdigt ENDag 6: 1. Udeluk obstipationsdiarré

ved rektaleksploration. Hård fæces i ampullen: genoptag laxans

2. Afføring PCR clostridier + evt. andre tarmpatogene

Dag 6+:1. Osmotisk diarré? Giv H20 /

skift til isoosmotisk EN 2. Reducér dosis (Giv evt. SPN)3. Peptidbaseret EN4. Steatoré? Skift til MCT ENHerefter:1. Overvej t. Loperamid,

kodein e.l.2. Pausér antibiotika (hvis

muligt), sorbitol- ellermagnesiumholdigemedikamenter.

Overvej andre årsager til diarré, herunder iskæmisk/infektiøs colit

Afføring dag 3?

Dag 4-6:Øg laxantia:

15 dr. natriumpicosulfat x 2+1 brev macrogol x 2

+ H20 i sondenVed hård fæces i ampullen:

Bisacodyl 10 mg rectalt morgen + evt. 8 timer senere

Fosfatklysma x 1 samme aftenVed opioidinduceret obstipation: t. Naloxegolol 12,5-25 mg dagligt,

eller ved ventrikelretention:Inj. Methylnaltroxon 12 mg s.c. hver 2. dag

NEJ

JA

Afføring dag 6?

Dag 6+:Cont hidtidige interventioner

Fiberholdigt ENVed hård fæces i ampullen: Macrogol 8

enkeltdoser i løbet af 6 timerOlieklysma 250 ml i rektalsonde til natten

Tarmatoni: Neostigmin, obs kontraindikationer

NEJ

Obstipation/diarréhos voksneikke-tarmoperedepatienter på intensiv

16

laxantia til kritisk syge enteralt ernærede patienter. Speciel opmærksomhed på patienter behandlet med opioider [85, 86]. Brug af laksantia omtales ikke i de nyeste europæiske eller amerikanske ernæringsguidelines til kritisk syge patienter. Vi har ikke fundet studier, der undersøger relevante laksantias effekt overfor hinanden. Vi anbefaler, at der samtidig med start på enteral ernæring indledes med et peristaltikfremmende og/eller et osmotisk virkende laksans [84, 85, 87], fx natriumpicosulfat eller macrogol. Der henvises til algoritme. Laksantia kan opdeles efter virkningsmåde:

Gruppe Navn Dosis Virkning Obs 1. Osmotisk virkende

Macrogol Laktulose Sorbitol Magnesium/ elektrolyt- holdige præparater

1 br. x1-2 Øger tarmindholdets volumen og osmolaritet. Derved øges peristaltikken, og det medfører, at salt- og vandsekretionen i colon øges, hvorved fæces bliver løsere [85, 88].

Nedsætter farmakas optag i tarmen => Giv aftendosis. Laktulose anvendes på special indikation (hepatisk encephalopati). Ikke som vanligt laxantia pga. risiko for dannelse af tarmluft og udspilet abdomen

2. Peristaltik fremmende

Bisacodyl Natrium- Picosulfat

15 mg rec 15 dr. x 1-2

Virker via nerve-plexerne til den glatte muskulatur i tarmvæggen. Øger tarmens peristaltik. Hæmmer absorptionen, øger sekretion af salt og vand i tarmen [88]

3. Laksantia med effekt i rectum

Glycerol Fosfat

1 klyx x 1 Virker blødgørende på fæces og ved at fremkalde defækationsrefleks

4. Opioid-antagonister

Methyl- naltrexon

12 mg sc. hver 2. d. Afhængig af vægt og nyre-funktion

Perifert virkende my-opioid receptor antagonist. Ophæver opioids effekt i gastrointestinal kanalen (ventrikeltømning, peristaltik og sekretion). Et positivt ladet (ved fysiologisk pH) kvarternært amin med lav fedtopløselighed. Passerer ikke en intakt blodhjerne barriere, ophæver ikke opioidets analgetiske effekt

Påvirker ikke QT-intervallet. Mulig effekt efter 30 min. Kontraindiceret ved mistanke om gastro-intestinal obstruktion eller perforationsrisiko [89, 90]

Naloxegol 12,5-25 mg x1

Perifert virkende my-opioid receptor antagonist. Administreres som tabletter. Passerer ikke en intakt blodhjernebarriere

Påvirker ikke QT-intervallet. Ikke ved ventrikelretention.

Naloxon

2-3 mg x3 Anvend iv-formu-leringen i sonden

My-opioidreceptor antagonist. Tertiær amin, fedtopløselig, passerer blodhjerne barrieren. Næsten 100% first pass effekt i leveren, naloxon kommer ikke i blodbanen, ophæver ikke opioidets analgetiske effekt. Virker efter 12-24 timer [90].

Påvirker ikke QT-intervallet. Ikke ved ventrikelretention, risiko for GI-obstruktion, perforation, cirrhose eller TIPS

5. Bulk-laksativa

Ex. frøskaller

Anbefales ikke til kritisk syge patienter, da det kræver indtag af en del vand [85]

6.Neostigmin Inf: 0,4 (-0,8) mg/t. Bolus: iv 0,25-0,5 mg x 4-6

Cholinesterasehæmmer, der kan anvendes ved tarmatoni

Skal konfereres m. kirurg. 24 t uden effekt: Stop. Kontraindikation: mistanke om GI-obstruktion [91]. Giv altid 0,2 - 0,4 mg atropin eller 0,1 mg robinul for at undgå bradykardi

17

Diarré Diarré kan defineres på mange måder – efter hyppighed, konsistens, mængde eller varighed – men den hyppigst anvendte definition er > 3 flydende afføringer eller > 250 g/dg [92, 93]. Bristol skalaen kan anvendes [78]. Diarré forekommer hyppigt hos den kritisk syge patient og brugen af sondemad øger risikoen. Diarre er en belastning for patienten og øger risikoen for dehydrering, elektrolytforstyrrelser, ødelagte hudområder og ødelagt søvn.

Årsager:

Undersøgelser: Hos alle patienter med diarre gøres relevante fæcesundersøgelser. Specielt undersøges for toxin producerende clostridium difficile. Behandling:

• Behandlingskrævende årsager som infektion, iskæmisk colitis og malabsorption skal udelukkes. Er der mistanke om malabsorption kan man skifte ernæringspræparat til et produkt baseret på peptider og mellem-kædede fedtsyrer.

• Ved drænage af galde (PTC-dræn) kan galden gives tilbage i enteralt placeret sonde [4]. Endelig kan man give et sondemadsprodukt med fibre, der kan nedsætte mængden af diarre [92, 95, 96].

Forslag til fasteregler for patienten på Intensiv med en sikker luftvej Den intuberede og sondeernærede patient kan risikere at faste unødigt i lange perioder før planlagte indgreb. Det kan medføre, at patienten aldrig bliver ordentligt ernæret. Warner [97] har gennemgået 215.488 generelle hovedsagelig planlagte anæstesier. Der var 67 patienter, der aspirerede. Alle tilfælde af aspiration skete under indledning, intubation eller extubation. Har patienten således en sikker luftvej og er der ikke planlagt extubation postoperativt, er der som hovedregel ikke indikation for faste før operative indgreb eller procedurer. Patienten skal selvfølgelig faste under indgrebet.

Infektion Clostridium Difficile. Risikofaktor: Antibiotika, protonpumpehæmmer [93] Vira: Roskildesyge (norovirus, rotavirus eller adenovirus). Kontaminering af sondemaden.

Bivirkning medicin Antibiotika, prokinetika (erythromycin, metoclopramid), laxantia

Iskæmisk colitis Høj mortalitet

Malabsorption Pancreasinsufficiens.

Osmotisk diarré Høj osmolaritet i det enterale ernæringsprodukt eller medikamenter

Obstipationsdiarré Massiv obstipation kan ledsages af diarré

• Fibre fordøjes ikke af mennesker. Der findes uopløselige og opløselige fibre. De uopløselige fibre øger afføringsvolumen og nedsætter passagetiden i tarmen. De opløselige fibre absorberer vand og gør afføringen blødere [93]. Jo mere opløselige fibrene er, jo lettere fermenteres de af bakterier i colon under dannelse af kort kædede fedtsyrer som butyrat. Disse fedtsyrer er brændstof for enterocytterne og er vigtige ved absorption af vand og salte fra colon [94].

Håndtering i øvrigt: Diarré øger risikoen for alvorlige komplikationer som fx ødelæggelse af huden, kontaminering af intravasale adgange, cikatricer og lignende. Det kan overvejes at anlægge posesystem eller special-rectalsonde med slangesystem til lukket opsamling af afføring. Den enterale ernæring bør som udgangspunkt fortsætte, selvom patienten har diarré.

18

ASPEN anbefaler, at man undgår faste af rutinemæssige årsager som f.eks. ved procedurer, der medfører korterevarende sænkning af hovedgærdet (fra de anbefalede 30-45 grader).

Der bør her foretages en grundig, individuel vurdering af risikoen for aspiration [98].

Patienter må gerne få velindiceret peroral medicin selvom de faster. I tvivlstilfælde konfereres med anæstesiafdelingen.

Ernæringsprodukter Produkter som kan anvendes til ernæring af kritisk syge betegnes officielt som ”fødevarer med særlige medicinske formål”. Det er fødevarestyrelsen, www.foedevarestyrelsen.dk, der sikrer at anvendelsen er ”sikker, gavnlig og effektiv til opfyldelse af de særlige ernæringsmæssige krav hos de personer, som produkterne er beregnet til”. Kravene til produkterne er

• ”produkterne skal som udgangspunkt indeholde alle næringsstoffer i balanceret mængde svarende til de nordiske næringsstofanbefalinger, især hvis de anvendes som eneste kilde til ernæring.

• amino- og fedtsyreprofilen skal være egnet til, at produktet kan opfylde sit formål.

• produkterne skal overholde de minimums- og maksimumsgrænser for indhold af vitaminer og mineraler, der er anført i bekendtgørelse om fødevarer til særlige medicinske formål. ”

Fødevarer med særlige medicinske formål må kun sælges gennem hospitaler, apoteker, lægeledede kliniker og kliniske diætister. Kilde: www.pro.medicin.dk. Desuden bliver regler og krav angående medicinske ernæringsprodukter reglementeret af forskellige EU-forordninger: https://www.foedevarestyrelsen.dk/Selvbetjening/lovstof/Sider/Fodevarer-til-saerlige-grupper–lovstof.aspx .

Medicinske ernæringsprodukter kan inddeles i orale, entertale og parenterale ernæringsprodukter. Hver gruppe indbefatter produkter til

• Supplering af en anden form for ernæring Disse produkter indeholder IKKE alle komponenter til at dække et fuld ernæringsbehov

• Fuld ernæring Tilgodeser alle ernæringsbehov

• Evt. produkter til specielle ernæringsbehov

Vi anbefaler, at patienten faster efter afdelingens retningslinjer til: Indgreb i gastrointestinalkanalen (herunder TEE) Indgreb i abdomen under fascien Kirurgiske indgreb i bugleje Indgreb i mundhule eller luftveje, hvor tubeskift kan komme på tale, eller hvor der er risiko for, at den sikre luftvej tabes. Dette gælder også ved anlæggelse af tracheostomi Patienter med ikke korrigerbar ventrikelretention Extubation med risiko for reintubation Diagnostiske procedurer, ex. PET-CT skanning og nogle UL skanninger

19

Orale Ernæringsprodukter

Mælkebaserede ernæringsdrikke

Saftbaserede ernæringsdrikke

Kan anvendes som eneste ernæringskilde Egnet til patienter som har højt proteinbehov

Kan give problemer mht. smagen, som nogen patienter afviser

Dækker IKKE fuld ernæringsbehov, skal kun bruges som supplement

Kan have højt indhold af protein (op til 27 % af energiindhold)

Smager bedre

Har forskellig osmolaritet og kan indeholde fibre

Indeholder færre mineraler og sporstoffer

Desuden findes mælkebaseret pulver, creme, is og budding

Mange ernæringsdrikke kan have en høj osmolaritet (>300 mosm/l) og kan derfor give problemer med blandt andet vandflux ind i ventriklen og diarre, hvis de gives i en ventrikelsonde. En oversigt over orale ernæringsprodukter på det danske marked findes på www.pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/309014#a000

Enterale ernæringsprodukter Enterale ernæringsprodukter er beregnet til at blive givet over en sonde beliggende i gastrointestinaltrakten. Produkterne kan indeholde protein på forskellige måder:

• Polymerisk (helprotein) • Oligomerisk (peptid) • Monomerisk (aminosyre)

Oligomeriske diæter bliver anbefalet, da de bedst bliver optaget i tarmsystemet og aminosyrer ofte har for høj osmolaritet. Alle præparater er glutenfri og har enten en lav indhold af laktose (0,5g/100g) eller er klinisk lactosefri (0,025 g/100 g).

Produkterne kan inddeles i Standardprodukter: Standardsammensætning af ernæringskomponenter, som skal erstatte almindelig kost. Egnet til personer med nedsat eller forstyrret evne til at indtage, fordøje eller udskille almindelige fødevarer eller bestemte næringsstoffer. Specielle produkter: Til personer med sygdomme, som kræver speciel diæt, f.eks. stofskiftesygdomme, leverinsufficiens, nyresygdomme.

En opstilling og sammensætning af de forskellige produkter sondemad kan blandt andet findes på www.pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/309012#a000

20

Forslag til valg af enteralt ernæringspræparat Produkt Særkende, funktion Standard

Sammensætningen svarer til normal kost – oftest tæt på, altså med lidt mere fedt end anbefalet til raske med normal appetit.1 kcal/ml. Normal tarmfunktion

Proteinrig

Proteinindhold udgør > 15 % af det totale energiindhold Anabole tilstande efter akut sygdomsforløb Sårheling

Energitætte

Sammensætning som ”Standard”, men mindre vandindhold. 1,5 – 2 kcal/ml Væskeretention Elektrolytforstyrrelser

Tilsat kostfibre

Standardpræparat tilsat opløselige kostfibre (5-15g/l) Tarmfunktionsforstyrrelser. Obstipation Ringe evidens hos kritisk syge, kan overvejes

Delvis hydrolyserede eller peptidbaserede

En eller flere komponenter er hydrolyserede Korttarmssyndrom Malabsorption

Til nyresyge

Reduceret fosfat- og kaliumindhold. Proteinindhold tilpasset (præ-)dialysepatienter Ved nyreinsufficiens

Immunmodulerende

Ekstra glutamin, arginin, Omega-3-fedtsyrer, nukleotider, antioxidanter m.m. Elektive cancerkirurgiske patienter, Kan overvejes til traumepatienter (svag evidens)

Parenterale ernæringsprodukter Parenteral ernæring bliver bygget op af alle komponenter til fuld ernæring, som glucose, fedtstoffer, aminosyrer, vitaminer og sporstoffer. Parenterale ernæringsprodukter bliver tilbudt af industrien, men bliver ofte også fremstillet af sygehusapoteker. Produkterne markedsføres som:

• Enkeltkomponenter Indeholdende aminosyrer, glukose eller fedtstoffer • Flerkammerposer med 2 eller 3 komponenter (+/- fedt)

Standardblandinger med alle komponenter leveres

• I hyperosmolar form ved kaloriebehov >1000 kcal, som skal gives i centralvenøs adgang • Med lavere osmolaritet <1000 mosm/l, som kan gives perifert, ved kortvarige behandlingsbehov

Producenternes 2- og 3-kammerposer på det danske marked har for praktiske formål samme sammensætning af glukose- og aminosyre komponent men betydelige forskelle på fedtkomponenten:

Olie sammensætning Især rig på 100% sojabønne Polyumættede fedtsyrer PUFA 36% MCT/64% sojabønne Mættede fedtsyrer SFA 80% oliven/20% sojabønne Monoumættede fedtsyrer MUFA 30% MCT/30% sojabønne/25% oliven/15% fisk Mellemkædede MCT, MUFA, EPA, DHA

21

To- og 3-kammerposerne skal tilsættes vitaminer og sporstoffer. Tilsætning skal foregå sterilt, hvorfor dette ofte overtages af apoteker som har de passende laboratorieforhold.

Valg af præparat Standardblandinger er egnet for størstedelen af patienterne. De fleste patienter har behov for 2 eller 3 ernæringskomponenter, hvorfor anvendelse af flerkammerposer er bedst at håndtere. Det er af metaboliske grunde mest hensigtsmæssigt at infundere alle ernæringskomponenter samtidig. To- og 3-kammerposerne leveres i forskellige størrelser med forskelligt indhold af energi og protein. Den passende posestørrelse vurderes ud fra den beregnede eller målte energibehov. Apoteker som tilbyder fremstilling af parenteral ernæring vil ofte kunne rette sig efter patientens individuelle behov. En oversigt over industriel fremstillede parenterale ernæringsprodukter kan findes på http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/79026

Probiotika Probiotika er levende mikroorganismer, som ved peroral eller enteral indgift kan tilføre en forbedring af værtens sundhedstilstand. De bedst undersøgte er stammer af mælkesyrebakterier (lactobacilli og bifidobacteria) samt gærsvampe (saccharomyces). Det videnskabelige rationale for probiotisk behandling til kritisk syge patienter omfatter: Kompetitiv hæmning af intestinal overvækst af patogene tarmbakterier; styrkelse af tarmmucosas barrierefunktion; immunmodulation; produktion af baktericide forbindelser [99]. Flere studier og metaanalyser vedr. anvendelse af probiotika til kritisk syge intuberede patienter har indikeret en reduktion i forekomsten af ventilator-associated pneumonia (VAP) og ICU LOS, men ingen effekt på mortaliteten [100-104]. Et større multicenterstudie vedr. effekt på VAP-incidens pågår [105]. Et studie omfattende patienter med svær nekrotiserende pankreatit viste en signifikant øget mortalitet i interventionsgruppen inkl. en høj incidens af fatal tarmiskæmi [106]. Disse bekymrende fund har i nogen grad bremset det videnskabelige momentum på probiotika-området. På baggrund af den foreliggende evidens kan behandling med probiotika ikke anbefales til kritisk syge patienter, ej heller til specifikke subgrupper af disse. Autolog eller heterolog fæcestransplantation har vist sig effektiv til behandling af recidiverende enterocolitis med multiresistent Cl. Difficile samt til eradikation af andre multiresistente patogene tarmbakterier [107, 108]

Behandling med probiotika anbefales ikke til kritisk syge voksne patienter. Fæcestransplantation bør overvejes ved multiresistent Cl. Difficile infektion.

22

Parenteral ernæring, praksis Parenteral ernæring medfører et stabilt ernæringstilbud til patienterne, er ikke associeret med kateter relateret eller andre noskomielle infektioner men medfører oftere overernæring end set ved enteral ernæring [109]. Enkelt- og flerkammer poserne indeholder ikke vitaminer og sporstoffer, som derfor skal tilsættes umiddelbart før brug. Se generelle afsnit for doseringsforslag. Flerkammerposerne findes i forskellige størrelser med og uden elektrolytter og med varierende indhold af aminosyrer. Poserne findes i hyperosmolær udgave til centralt brug (CVK og LongLine) og en udgave med begrænset hyperosmolaritet, som kan gives via perifer venekanyle. Forholdet mellem kulhydrat/lipid/protein er vanligvis 50/30/20, men man kan vægte proteindelen højere på bekostning af kulhydraterne. [109-111]

Parenteral ernæring indgives over 12-24 timer. Glucose: Max. 2-4 g/kg/døgn, <5 mg/kg/min. Lipid: Max. 1,5 g/kg/døgn, <0,15 g/kg/time. Aminosyrer: 1,3-1,5 g/kg/døgn.

Parenteral ernæring (PE) skal bruges som total PE eller som supplement (SPN), når oralt indtag og/eller enteral ernæring ikke kan gennemføres eller er kontraindiceret. Supplerende PE startes på 3-7 dagen. PE er ikke relateret til nosokomielle infektioner. Komponenterne i parenteral ernæring fås i adskilte opløsninger og i 2 eller 3 kammerposer.

Monitorering Hver 2-4 time Blodsukker Dagligt CRRT og refeeding syndrom

Karbamid, kreatinin, elektrolytter Fosfat, Magnesium

2 x/uge Levertal, albumin, fosfat, magnesium, Zink. Triglycerid eller lipidtest

Figur 8. Komplikationer til parenteral ernæring. Egen illustration.

23

Blodsukkerkontrol Blodsukkerniveau 6 – 10 mmol/l anbefales. Blodsukkerniveau på 10 – 14 mmol/l accepteres til patienter med forudbestående diabetes mellitus. Kritisk syge patienter med diabetes mellitus behandles ernæringsmæssigt som øvrige patienter.

Forrige decenniums udbredte praksis med opretholdelse af stram normoglykæmi hos kritisk syge patienter [112] frarådes, idet dette regime sammenlignet med en mere liberal blodsukkerprotokol er vist at øge 90 dages mortalitet samt antal af klinisk betydende hypoglykæmitilfælde [113].

Internationale guidelines anbefaler et blodsukkerniveau < 10 mmol/l hos kritisk syge patienter [56, 114].

Kontinuerlig intravenøs insulininfusion efter lokal protokol bør startes når BS overstiger 10 mmol/l [115]. Subkutan insulinadministration frarådes pga. øget glykæmisk variabilitet som er en stærk uafhængig prædiktor for mortalitet hos kritisk syge [115, 116]. Hypoglykæmi er associeret med dårligere outcome [4].

Patienter med forudbestående diabetes mellitus udgør 25% af intensivpopulationen i den vestlige verden. Diabetikere behandles ernæringsmæssigt som øvrige patienter. Store observationelle studier har vist, at et blodsukkerinterval på 10 – 14 mmol/l hos kritisk syge diabetikere ikke er associeret med øget mortalitet eller forværring i andre patientrelevante endepunkter [117-119]. Resultatet af et randomiseret kontrolleret multicenterstudie vedrørende liberal glykæmisk kontrol hos kritisk syge patienter med type 2 diabetes afventes [120].

Refraktær hyperglykæmi (insulinbehov >120 IE/døgn eller > 5 IE/time) hos ikke-diabetikere bør medføre overvejelse om reduktion i den tilførte ernæringsdosis. Intravenøs glukoseinfusion >3-4 mg/kg/min. bør undgås.

Ernæring ved malnutrition og refeeding syndrom

Under langvarig faste eller nedsat næringsindtag falder insulinkoncentrationen, kroppens glykogen/glukose lager tømmes. Der ses glykogenolyse og glykoneogenese fra protein nedbrydning og øget mobilisering og forbrænding af fedt. Vitamin og mineral lagre tømmes. Der ses intracellulær tab af kalium, fosfat og magnesium. Tilførsel af glukose parenteralt, enteralt eller peroralt til en malnutrieret patient betyder skift fra katabolisme til anabolisme og abrupt øget insulinsekretion fra pankreas. Dette medfører øget cellulært influx af kalium, fosfat og magnesium og hurtig ændring i plasma elektrolytkoncentration og risiko for natriumretention og ødemer. Dette syndrom kaldes refeeding (RFS). Incidensen af RFS blandt kritisk syge er usikker. Den parakliniske definitionen på RFS er der endnu ikke koncensus om.

Find risikopatienten. Giv tiamin og opnå akut mineralkontrol. Langsom ernæringsstart efter skema. Mål dagligt elektrolytter inkl. Mg og fosfat Reducér ernæring ved fortsat hypofosfatæmi.

Figur 9. Glukose til langvarigt fastende. Efter Walmsley et al [2]. Erhvervet tilladelse.

24

Vi anvender en definition fra det endnu eneste RCT på refeeding til kritisk syge: Fosfat under 0,65 mmol/l OG fald i Fosfat på mere end 0,16 mmol/l efter start af ernæring.

RFS kan udvikles hurtigt over få timer til dage. Symptomer kan komme fra alle organsystemer medførende alt fra ødemer, kvalme og konfusion til respirationsstop, arytmier, nyresvigt og hjertestop. Serumværdierne kan være normale ved ankomst, men kan vise et drastisk fald over timer efter ernæringsstart. Kliniske manifestationer ses typisk ved værdier: P-fosfat < 0,32 mmol/l (normalværdi 0,7- 1,21 mmol/l). P-Mg++ < 0,45 mmol/l (normalværdi 0,7- 0,94 mmol/l)

Der er øget behov for thiamin til den accelererede omsætning af glukose og thiamin-mangel kan medføre alvorlige cerebrale komplikationer såsom Wernickes encephalopati og Korsakoffs syndrom samt laktatacidose. Alle malnutrierede patienter kan være i risiko for refeeding syndrom ved opstart af ernæring.

Særlig risiko patienter er:

Tilstande associeret med RFS Riskofaktorer for at udvikle RFS Alkoholikere BMI under 18,5 kg Skrøbelige ældre med kroniske sygdomme og nedsat fysisk- og kognitivt funktionsniveau

Utilsigtet vægttab på mere end 10 % de seneste 3-6 måneder

Onkologiske patienter, særligt hoved/hals- og GI Lille eller intet kostindtag i mere end 5 dage Gastroenterologiske patienter eks. korttarms syndrom, kronisk pancreatitis

Historik med alkohol- eller stof/medicinmisbrug

Patienter med svær dysreguleret diabetes mellitus Insulinbehandling Patienter med spiseforstyrrelse Kemoterapi Patienter med længerevarende/kronisk depression eller langvarige psykiatriske lidelser

Bilag 1: Refeeding syndrom - patofysiologi

Reference: Frit efter Stanga, Z, Eur. J Clin. Nutr. 2008

Faste/nedsat næringsindtag

Fald i blodglukose/insulinsekretion → Glykogenolyse og glykoneogenese fra protein katabolisme og øget mobilisering og forbrænding af fedt

→ katabolisme

Øget insulin sekretion

Opstart af ernæring - Refeeding → Skift fra katabolisme til anabolisme

Udtømning af vitamin & minerallager. Intracellulært tab af elektrolytter (kalium, fosfat,

magnesium).

Tilførsel af kulhydrat (glukose) som primær energikilde

Øget cellulært optag af glukose Øget cellulært optag af kalium, fosfat, magnesium

Øget behov for Thiamin Øget natrium retention → øget ECV

Hypofosfatæmi Hypokaliæmi

Hypomagnesiæmi Thiaminmangel

Retention af salt og væske → Ødemer

REFEEDING SYNDROM

Mistanke om risiko for Refeeding? Kontrollér Kalium/Calcium/Fosfat/Magnesium FØR ernæringsstart og dagligt: Giv Tiamin 200 mg po/iv + B-combin po/iv Substituér elektrolytterne, ISÆR Kalium. Start dag 1 med 20 kcal/time Øg til 25 kcal/kg over 5 dage SKRU NED ved vedvarende Fosfat<0,71 Rehydrer varsomt

Figur 10. Refeeding syndrom, fysiologi. Bearbejdet fra http://www.udem.insel.ch/fileadmin/UDEM/pdf/Wichtige_Abbildungen/RFS_Pathophysiologie_EN_171017.pdf, by courtesy of Prof. Dr. med. Z. Stanga, Dept for Diabetes, Nutritional Medicine and Metabolism, Bern University Hospital and University of Bern, Switzerland

25

Ernæring Ernæring skal startes forsigtigt med 8-10 kCal/kg/døgn og trappes langsomt op til 25 kCal/kg/døgn i løbet af 5-7 dage til ernæringsmålet er nået. Se skema for operationel ernæringsplan i relation til Fosfat niveau. Ved beregning af kalorieindgift, brug: Alle kaloriekilder fra kulhydrater, fedt og protein i EN, PN og IV-væsker.

Elektrolyt og vitaminbehandling Thiamin 200 mg x 2 + B-combin 2 ml iv daglig/eller T. thiamin 300 mg x1 og B-combin F 1-3 x 3 i 10 dage. Multivitamin 1 stk/dag. Husk iv vitaminer/sporstoffer ved parenteral ernæring.

Fosfatsubstitution Ved P-fosfat < 0,32 mmol/l eller et fald på >0,16 mmol/l fra udgangsværdi gives i mindst 3 dage:

30-60 mmol Fosfat eller 20-40 ml Addiphos til indløb over 6-10 timer. Når P-fosfat er steget til > 0,54 kan gives oral fosfatopløsning.

Magnesiumsubstitution Ved P-Mg++ < 0,50 mmol/l gives i 3 dage Magnesiumklorid 20 mmol til indløb over 10 timer. Hvis ingen symptomer og velfungerende GI-kanal gives Tbl. Mablet 360 mg eller Magnesia 500 mg (15 mmol) 2-3 gange daglig eller 10 ml Magnesiumsulfat oral opl. (200 mg/ml »0,8 mmmol) 3 x daglig.

Zinksubstitution Zink depleteres ved malnutrition. Ved P-Zink < 7 mikmol/l gives 0,15 mmol Zinksulfat til indløb over 6 timer eller Zink oral opl. 4 ml x 2 i sonden/ Tbl. Zinklet 1 x 2 daglig til ønsket plasmaniveau.

Alle mineralerne kan gives i saltvand, men glukose foretrækkes grundet risiko for ødemer pga. RFS. Både fosfat, magnesium og zink udskilles via nyrerne, så doser skal nedsættes ved nyrepåvirkning.

Monitorering Na+, K+, Mg++, fosfat og Zink måles ved ankomst til afdelingen – herefter mindst 1 x dagligt i alt fald i 3 dage. Dernæst x 2 ugentlig eller ved behov.

[121][15, 122-125]

Styr ernæring vha. p-fosfat

Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5

Fosfat>0,71 ved substitution, giv:

20 kcal/time 20 kcal/time 40 kcal/time 60 kcal/time el. 80% mål

80 kcal/time el. 100% mål

Fosfat<0,71 ved substitution, giv:

20 kcal/time 20 kcal/time Gå tilbage til 20 kcal/time

Gå tilbage til 20 kcal/time

Gå tilbage til 20 kcal/time

Plasma fosfat Form 40-60 kg 61-80 kg 81-120 kg >120 kg 0,70-0,55 mM/L Po mixtur

Iv 10 mM

do 15 mM

do 20 mM

do 25 mM

do 0,54-0,32 mM/L Po

Iv 20 mM

do 30 mM

do 40 mM

do 50 mM

do <0,32 mM/L Po

Iv Nej

30 mM Nej

40 mM Nej

50 mM Nej

60 mM

26

Ernæring ved svær overvægt (BMI > 30 kg/m2) Over 50 % af hospitalsindlagte patienter med BMI >25 kg/m2 viser tegn på malnutrition, og ved BMI >30 kg/m2 findes en odds ratio på 1,5 for underernæring. Dette afspejler formentlig mange klinikeres fejltolkning af overvægten som en ernæringsmæssig ressource [92, 126]. Svært overvægtige kritisk syge (BMI > 40 kg/m2) har klart højere mortalitet end normalvægtige, hvorimod kritisk syge med BMI 30-40 har klart højere morbiditet, men paradoksalt lavere mortalitet end andre vægtgrupper [127, 128]. Sidstnævnte fund er omdiskuteret pga. lav kvalitet af evidensen, og fordi BMI hos overvægtige patienter kan afspejle meget store metaboliske forskelle pga. variationer i alder, muskelmasse, graden af fedmerelaterede stofskifteændringer samt øvrig komorbiditet [92]. Energibehovet kan derfor om muligt bestemmes ved indirekte kalorimetri, og proteinbehovet ved beregning af nitrogenbalance, subsidiært CT-bestemt lean body mass [4, 129].

Haves ikke adgang til disse metoder bestemmes ernæringsvægten som:

For beregning af IBW henvises til Generelle afsnit. Energi- og proteinbehovet per kg ernæringsvægt er det samme som hos normalvægtige. Tidlig isokalorisk enteral ernæring anbefales [4]. Oxidativt stress antages at spille en nøglerolle i morbiditet og mortalitet hos den overvægtige kritisk syge patient, men antioxidantterapi/immunonutrition har ikke vist effekt på patientnære endemål i denne patientgruppe, og der eksisterer ikke specifikke bariatriske ernæringsprodukter til kritisk syge [92, 130].

Ernæring til ældre Befolkningen lever længere og andelen af ældre vokser. Det giver udslag i flere ældre patienter som ofte har komorbide tilstande og dysernærede/malnutrierede tilstande inden indlæggelsen [131]. Definitionen af ældre patienter er 65 år eller ældre. Undersøgelser viser, at selv en kortere indlæggelsestid medfører uheldige følgevirkninger såsom tab af muskelvæv, anabolisk resistance bla. for aminosyrer, tab af knoglemasse, immundysfunktion og dårlig sårheling. Disse følgevirkninger er mere udtalte end hos yngre patienter. Flere studier viser at optimal ernæringsterapi hos den mekanisk ventilerede patient er associeret med et fald i mortalitet. Et studie viste en 28 dages mortalitetsreduktion på op mod 50%, når energi- og proteinkravet var nået indenfor behandlingsmålet [31]. Hos ældre hospitaliseret patienter er risikoen for at være malnutrierede høj. Malnutrierede ældre patienter er vist at være en prædiktor for lang indlæggelsestid og høj mortalitet [132]. Grunden til underernæring før hospitalisering er blandt andet mistet appetit, tyggevanskeligheder, synkeproblemer og dysfungerende mavetarmkanal. Studier har vist, at cerebrovaskulare tilfælde med tab af funktionsevne og kognitiv forværring er en signifikant risiko for malnutrition [132]. Ældre patienter har en øget risiko for at udvikle intensiv delir. Denne risiko øges yderligere ved malnutrition [133]. Litteraturen viser desuden en sammenhæng mellem skrøbelighed i alderen (frailty) og malnutrition. Ikke alle patienter med høj frailty er malnutrierede, men malnutrition øger risikoen for frailty. En kombination af frailty og malnutrition er vist at

Overvægtige er en meget heterogen gruppe hvad angår muskelmasse og metabolisme. Hospitalsindlagte overvægtige patienter har høj risiko for malnutrition. Overvægtige har samme energi- og proteinbehov per kg ernæringsvægt som normal vægtige. Overvægtige kritisk syge skal behandles med samme ernæringsprodukter som normal vægtige.

BMI £ 25 kg/m2: Anvend aktuel kropsvægt (ABW = tørvægten) BMI > 25 kg/m2: Anvend justeret kropsvægt = ideal kropsvægt IBW + [1/3 x (ABW- IBW)]

Det anbefales at følge de generelle retningslinjer for ernæring til kritiske syge patienter.

27

øge mortaliteten signifikant [134, 135]. Derfor kan man med fordel screene ældre kritisk syge patienter for frailty udover rutinescreening for ernæringsstatus [4].

Overgang til stationær afdeling

Ved afslutningen af det intensive forløb når næsten alle patienter deres ernæringsmål, og teamet bør have fuld fokus på ernæring, mobilisering og træning [4]. Der er ganske få randomiserede studier om ernæringsterapi til overlevende efter kritisk sygdom [136, 137], formentlig grundet logistiske udfordringer ved at gennemføre studier på flere afdelinger i patientens forløb og manglende fokus [136].

Studierne viser desværre, at patienterne udsættes for et betydeligt ernæringstab ved overgang til anden afdeling fra intensiv ernæringsterapi. Årsager hertil er talrige: På stationære afsnit seponeres sonder og CVK’er hurtigt. Patienterne forventes at spise selv, selv gå ud til madbuffeten, man har andre ernæringsprodukter. Travlhed, manglende fokus, interesse eller forståelse kan spille ind. Men lige så væsentligt kan være dårlig overlevering til vores kolleger i det stationære afsnit. For at undgå ernæringstabet efter den intensive ernæringsterapi anbefaler vi:

Læg en realistisk ernæringsplan ved ITA udskrivelse Vælg en ernæringsstrategi som kan anvendes af stamafdelingen. Giv personligt og straks en præcis og opnåelig ernæringsplan til næste behandler. Plan for fysioterapi. Behov for diætist? Screen ikke igen, FORTSÆT ernæringsterapien. Fuldt integreret computersystem sikrer fortsat ernæringsterapi Post ITA udskrivelsesteam. Fungerer ernæringsplanen?

Vi er alle del af patientens ernæringsteam. Vi har ansvar for, at det postintensive forløb er bedst muligt.

Plan

Overlevering

Opfølgning

• Realistisk ernæringsplan • Accepteres og anvendes af

stamafdelingen• Plan for fysioterapi

• Personligt, straks, præcis, opnåelig

• Screen ikke igen, FORTSÆT ernæringsterapien

• Fælles computer system • Post ITA team

Figur 11. Undgå ernæringstab ved udskrivelse til stationær afdeling. Egen illustration.

28

Ernæring ved specifikt organsvigt

Ernæring ved tarmsvigt, herunder korttarmssyndrom Tarmsvigt opdeles typisk i 3 former: Type 1: Kortvarigt, selvlimiterende - oftest perioperativt. Type 2: Metabolisk ustabile patienter, som kræver parenteral ernæring og væske gennem længere tid (> 2 uger). Ofte ledsagende sepsis, multiorganpåvirkning eller fistler med store væske- og proteintab til følge. Type 3: Kronisk tilstand, som kræver langvarig parenteral ernæring. Intensive patienter med tarmsvigt har oftest type 1 og 2. Nogle intensive patienter vil dog erhverve type 3, hvis der er mindre end 150 cm tyndtarm tilbage efter laparatomi. Nogle patienter kan have type 3 i forvejen, hvis de har inflammatorisk tarmsygdom (IBD). Patienter med åbentstående abdomen har ikke nødvendigvis tarmsvigt og skal derfor ernæres på vanlig vis. Som udgangspunkt skal patienter med en ikke-fungerende tarm ernæres parenteralt og optitreres som andre patienter. Mange patienter har store væske, elektrolyt, protein og bikarbonat tab fra tarm og eventuelle fistler. Disse tab skal erstattes. Der tabes også vand- og fedtopløselige vitaminer, men ved type 1 og 2, hvor tilstanden er ny, er det ikke nødvendigt at substituere disse. Det kan blive nødvendigt, hvis tarmsvigtet udvikler sig til type 3. Er der tale om en patient, der enten har IBD eller under 150 cm tyndtarm, skal patienten henvises til specialafdeling tidligt i forløbet. Specialafdelinger: Center for Ernæring og Tarmsygdomme, Ålborg Sygehus Medicinsk Gastroenterologisk Afdeling. Rigshospitalet Afdelingen for medicinske mavetarmsygdomme. Afdelingen for medicinske mavetarmsygdomme, Odense Universitets Hospital.

Ernæring ved akut og kronisk leversvigt Patienter med akut leversvigt er ofte meget ustabile med svigt af flere organsystemer. Som udgangspunkt skal også disse patienter ernæres efter de generelle retningslinjer og med et energi og proteintilbud som til andre kritisk syge 25-30 kcal/kg/d og 1,5 g protein/kg/døgn [17, 138, 139]. Det anbefales at starte tidlig enteral ernæring, når patienten er stabiliseret [92, 138, 140]. Enteral ernæring foretrækkes fremfor parenteral ernæring [138]. Dog skal man være opmærksom på, at patienter med encephalopati har øget risiko for at aspirere pga. det påvirkede bevidsthedsniveau. Patienter med kronisk eller akut i kronisk leversvigt er ofte i dårlig ernæringstilstand og i risiko for refeeding syndrom - se særskilt afsnit. Husk indgift af tiamin 200 mg iv og B-combin 2 ml iv før glukoseindgift og måling og substitution af sporstofferne Magnesium og fosfat dagligligt. Man kan anvende et standard sondeernæringssprodukt. Der er ikke indikation for at give tilskud med forgrenede aminosyrer (valin, leucin og isoleucin) i intensivt regi. Glutamintilskud skal undgås, da det øger risikoen for hyperammoniæmi [92]. Der skal substitueres med tiamin 200 mg x 2 iv i minimum 5 døgn. Ved manifest Wernickes syndrom gives 500 mg tiamin x 3 iv i 3 dage [141]. Patienter med leversvigt har stor risiko for hypoglykæmi og skal i så fald substitueres intravenøst med hyperton glukose. Pga. risiko for hyponatriæmi (hjerneødem) skal man undgå store mængder sukkervand. Det anbefales at anvende 20

Patienter med tarmsvigt ernæres parenteralt og optitreres som andre patienter. Der ses store væske, elektrolyt, protein og bikarbonat tab fra tarm og evt. fistler. Disse tab skal erstattes.

Tidlig enteral ernæring med et standardprodukt foretrækkes. OBS encephalopati og aspirationsrisiko. Ikke indikation for forgrenede aminosyrer på ITA. Opmærksomhed på hypoglykæmi og hyponatriæmi.

29

eller 50 % glukose. Patienterne bør monitoreres tæt, og man skal undgå overfodring med hyperglykæmi og hypertriglyceridæmi [142, 143].

Ernæring ved akut pankreatit Som udgangspunkt skal disse patienter ernæres som andre kritisk syge patienter, der ikke kan ernæres sufficient peroralt, og disse patienters behov for energi og protein skal vurderes som hos andre. Det er i flere undersøgelser vist, at hos patienter med akut pankreatit nedsætter tidlig enteral ernæring risikoen for infektioner (specielt inficerede nekroser) og organsvigt. I flere undersøgelser på ikke intensive patienter med akut pankreatit findes også nedsat mortalitet i gruppen, der får tidlig enteral ernæring. Der er ikke i de nye europæiske guidelines nævnt specielle hensyn til denne patientgruppe. Ved manglende tolerance skiftes til et peptidbasereret produkt. Ved steatoré kan MCT-baseret produkt øge tolerancen [17, 92, 138-140, 144, 145].

Ernæring ved KOL/ARDS/ECMO KOL Akut exacerbation af KOL kan inducere/accelerere vægttab og tab af muskler og knogle. Dette skyldes en kombination af forskellige kataboliske stimuli, herunder underernæring, fysisk inaktivitet, hypoxi, inflammation og systemiske glucocorticoider. Energiindtaget er oftest kompromitteret grundet åndenød, behandling med non invasiv ventilation (NIV) eller respirator. Desuden oplever patienten ofte appetitløshed. Ernæringsscreening, optimal planlægning af ernæringsbehov og intensiv indgift er vigtig for at optimere patientens outcome. Ligeledes bør der være opfølgning på stamafdelingen og i primærplejen og ernæring bør kombineres med fysisk aktivitet for at opnå de bedste resultater. Patienter med KOL har oftest D-vitamin mangel, grundet den aldring af huden rygningen bevirker, og den nedsatte lungefunktion bevirker at de oftest kommer mindre udenfor i solen og at deres ernæring oftest er mindre varieret end anbefalet.

ARDS Patienter med ARDS, der placeres i bugleje, vil formentligt kunne ernæres på vanlig vis. Meget få studier viser, at mængden af residualvolumen er den samme som hos en patient i rygleje. Der er ikke set øgning i aspiration/opkastning og ej heller ventilator associeret pneumoni (VAP). Anvend i det mindste trofisk enteral ernæring. Der er for nuværende ingen studier der underbygger evidensen for at supplere med omega-3-fedtsyrer eller antioxidanter til patienter med Acute Lung Injury (ALI) eller ARDS.

Start enteral ernæring <24-48 timer efter indlæggelse på intensivafdelingen. Anvend nasogastrisk sonde. Tolereres det ikke skiftes hurtigt til en nasoduodenal eller jejunal sonde. Start med et standard fuldproteinprodukt. Tolereres det ikke skiftes til et peptidbaseret produkt. Prioriter enteral ernæring fremfor parenteral. Parenteral ernæring startes på samme indikationer som hos andre kritisk syge.

KOL: Patienterne er ofte ernæringstruet, overvej tidlig SPN. Husk ernæring under NIV. ARDS: Kan ernæres enteralt, bugleje kontraindicerer ikke EN. ECMO: Følg generelle retningslinjer for ernæring til kritiske syge patienter.

30

ECMO Der findes ingen specifikke ernæringsguidelines for patienter i ECMO-behandling kun case reports og personlig erfaring. Det anbefales derfor at patienter i ECMO-behandling ernæres som voksne kritisk syge patienter [4, 146-151].

Ernæring ved nyreinsufficiens Akut nyreinsufficiens (Acute Kidney Failure, AKI) hos kritisk syge patienter ses oftest som led i septisk/ iskæmisk betinget multiorganpåvirkning eller rhabdomyolyse. AKI er i sig selv en inflammatorisk tilstand, og dialysebehandling potenserer det systemiske inflammatoriske respons ved aktivering af komplement og mononukleære celler [152]. AKI er en hypermetabol tilstand med accelereret tab af muskelmasse. Patienterne frembyder insulinresistens og nedsat lipolyse med risiko for hypertriglyceridæmi, specielt ved parenteral lipidindgift. Syre-base-, væske- og elektrolytregulation, glukoneogenese, produktion af erythropoietin og aktivering af vitamin D3 er nedsat eller ophævet ved AKI. Indirekte kalorimetri og bestemmelse af nitrogenbalancen ved måling på dialysat kan overvejes, da prædiktive formler for ernæringsbehov i denne patientkategori er dokumenteret unøjagtige og risikoen for malnutrition således høj [155-157]. Dialysebehandling medfører øget tab af aminosyrer, sporstoffer og vitaminer. Proteintabet over dialysemembranen (frie aminosyrer + albumin) andrager 10-20 g/døgn – lavere ved konventionel intermitterende HD end ved CRRT5. Ved CRRT bør gives ekstra aminosyrer svarende til 0,2 g/liter ultrafiltrat. Hyperalimentation med høj aminosyreindgift [12] anbefales ikke grundet lav kvalitet af evidensen og risikoen for metaboliske komplikationer [153]. Indgift af glutamin anbefales ikke til patienter med AKI [48]. CRRT med anvendelse af citrat-antikoagulation tilfører pt. 200-500 kcal/døgn, hvilket der bør tages højde for i ernæringsregnskabet [158]. Patienter med kronisk dialysebehov, som rammes af akut kritisk sygdom, har samme substrat- og mikro-næringsstofbehov som AKI-patienter med dialysebehov og skal ernæres efter samme retningslinjer [159]. I øvrigt gælder de generelle retningslinier for ernæring af kritisk syge med hovedvægt på tidlig og gradvis optitreret enteral ernæring.

AKI ved kritisk sygdom er karakteriseret ved protein katabolisme og stor risiko for malnutrition. Indirekte kalorimetri og nitrogenudskillelse i dialysat anbefales til estimering af ernæringsmål. Dialysebehandling medfører øget tab af aminosyrer, vitaminer og sporstoffer. Kritisk syge patienter med kronisk dialysebehov ernæres som patienter med AKI.

Specifikke ernæringsbehov ved nyreinsufficiens og dialyse Kaloriebehov: 25-30 kcal/kg/døgn Proteinbehov: 1,3 – 1,7 g/kg/døgn Ved CRRT gives ekstra aminosyrer sv.t. 0,2 g/liter ultrafiltrat Vitaminer (vandopløselige): 2 x dgl. standarddosering under CRRT-behandling Vitamin C-tilskud max. 250 mg/døgn pga. risikoen for udfældning af oxalatkrystaller i nyretubuli) Vitaminer (fedtopløselige): 1-2 x dgl. standarddosering under CRRT-behandling Sporstoffer: 1 x dgl. standarddosering under CRRT-behandling Ekstra supplement med selen (200-600 µg/d), thiamin, vitamin D og E under CRRT-behandling kan overvejes [153, 154]

31

Ernæring ved traume Multitraumatiserede patienter er generelt yngre end andre kritisk syge patienter, i god ernæringstilstand og med lav komorbiditet før ulykken/traumet. Tilstanden kan være kompliceret af store muskellæsioner og knoglefrakturer, der medfører immobilisation og yderligere muskelhenfald. Hos multitraumatiserede patienter er insufficient protein og kalorieindtag associeret med forlænget respiratortid, forlænget hospitalsindlæggelse, infektiøse komplikationer og dårligere prognose. Prognosen forværres ligeledes ved hyperkalorisk indtag [160]. De internationale guidelines har specifikke anbefalinger for den traumatiserede patient. Vi anbefaler at følge de generelle retningslinjer for ernæring til kritiske syge patienter. Patienter med større brandsår eller kranietraumer anses for at være i ernæringsmæssig risiko. Ernæringsvejledning til disse patienter gennemgår vi derfor særskilt efterfølgende. ASPEN anbefaler højere end 1,2 g protein/kg til den multitraumatiserede patient, da man i nyere studier finder en tendens til bedre outcome ved fokus på et højere proteinindtag end på det totale kalorieindtag. Anbefalingen er baseret på et meget lavt evidensniveau [92]. Vi anbefaler ikke særlig proteindosis til traumepatienter. ESPEN anbefaler enteral glutamin dosis 0,2-0,3 g/kg samtidig med opstart af EN hos den multitraumatiserede patient, dog kun de første 5 dage. Anbefalingen er baseret på et meget lavt evidensniveau. Enteral glutamin findes ikke i Danmark. Vi anbefaler ikke glutamin til traumepatienter. Ved abdominale traumer, hvor GI kanalen er intakt eller gendannet ved operation, bør EN påbegyndes tidlig som ved andre kritisk syge patienter. Det gælder også patienter med åbent abdomen. ASPEN nævner, at patienter med åbent abdomen og patienter med store eksudater i drænene postoperativt bør tilføres 15-30 g protein i kosten per liter eksudat som mistes [92, 161]. Vi kan støtte anbefalingen om at erstatte større eksudattab.

Ernæring ved kritisk neurokirurgisk sygdom Hovedtraume Der findes ganske få nyere RCT’er, der vedrører ernæring til patienter med kritisk neurokirurgisk sygdom, og evidensniveauet er generelt lavt. Gruppen vurderer på baggrund af tilgængelige data, at ernæringsbehovet hos patienter med SAH og (intensivt behandlingskrævende) ICH med rimelighed kan sidestilles med behovet hos patienter med moderat til svær traumatisk hjerneskade.

Metabolisme/katabolisme Der foreligger ikke større systematiske studier, som sammenligner og nuancerer eventuelle forskelle i det stressmetabole respons ved disse 3 i øvrigt væsensforskellige tilstande (TBI, SAH, ICH) eller korrelerer disse til sværhedsgrad. Svært hovedtraume [162], SAH og ICH [163-165] udløser på grund af et udtalt systemisk inflammatorisk respons en hypermetabol tilstand proportionalt med sværhedsgraden og er afhængigt af variable som paralyse og sedationsgrad [162]. Ved alle tilstandene ses energiforbrug på over 150% af forudsagte værdier (120 til 250%) og for TBI gælder det forhøjede energiforbrug såvel i

Følg de generelle retningslinjer for ernæring til kritiske syge patienter.

Behovet for såvel energi som protein stiger med sværhedsgraden af hovedtraumet/blødningen. Kaloriebehov: 25-30 kcal/kg/døgn, start tidligt. Indirekte kalorimetri kan med fordel anvendes. Hvis proteinudskillelsen ikke monitoreres ved U-karbamid anbefales at indgive 1,5-2,5 g protein/kg/døgn. Hvis EN ikke er muligt eller utilstrækkeligt, herunder ved anvendelse af jejunal sonde, opstartes eller suppleres med parenteral ernæring så tidligt, at patienten opnår fuld ernæring indenfor 5-7 dage. Hovedgærdet eleveres 15°, derfor accepteres normalt kun aspirater op til 250 ml.

32

opvågnings- og rehabiliteringsfasen som under sedation [166]. TBI-patienter har energi- og protein deficits, der varer udover indlæggelsen på intensivt afsnit, medførende betydelige mangler gennem hele indlæggelsen. Dette gælder specielt patienter, der ernæres oralt [136].

Behov, timing og administration Der er i flere studier fundet reduceret risiko for komplikationer og dødelighed ved hurtig opnåelse af sufficient ernæring ved TBI [136, 167, 168] og det anbefales i Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, at patienter med svært hovedtraume skal ernæres fuldt indenfor 5-7 dage [169]. Man anbefaler at anvende jejunal sonde. Det anbefales i ASPEN guidelines fra 2016, at man skal have en lav grænse for at skifte til PN, hvis EN ikke fungerer. Der kan ses stor diskrepans mellem beregning af energibehovet og det hvileenergiforbrug (REE), der findes ved indirekte kalorimetri [170]. Hidtil er det - såfremt der ikke er mulighed for at anvende indirekte kalorimetri - anbefalet høj energiindgift med 30-40 kcal/kg/dg. Et større, nyere studie fandt et plateau for nedsat mortalitet på 25 kcal/kg/dg [168]. De fleste patienter med såvel TBI som SAH er svært katabole, med daglig negativ kvælstofbalance på henholdsvis 3-16 g og 4-9 g [166]. I ASPEN guidelines foreslås 1,5-2,5 g protein/kg/dg til patienter med TBI, mens ESPEN ikke omtaler ernæring til denne patientkategori.

Gastrointestinal intolerance Hos patienter med svært kranietraume er øvre gastrointestinal intolerance almindelig i den tidlige posttraumatiske periode [166, 171]. Forhøjet intrakranielt tryk (ICP) og svært hovedtraume øger risikoen for ventrikelretention [172]. Det anbefales i de danske retningslinjer for behandling af patienter med svært kranietraume, at elevation af hovedgærdet begrænses til 15° pga. risiko for faldende vævsoxygenering (pbtO2) ved yderligere elevation [173, 174]. Grundet formodet øget risiko for aspiration anbefales kun at acceptere aspirater op til 250 ml. Såfremt patienten er monitoreret med intracerebral pbtO2-måling, er der mulighed for at elevere op til de ellers anbefalede 30-45 grader.

Glykæmisk kontrol Hyperglykæmi, både tidlig og sen, er forbundet med dårligt outcome hos patienter med svær TBI [175, 176], SAH [177] og ICH [178]. I flere studier er fundet, at en akut reduktion i blodglukose på >25 % kan inducere cerebral metabolisk krise med stigning i laktat/pyruvat-ratio ledsaget af cerebral hypoglykæmi, selvom blodglukose forbliver i normalområdet [179-182]. Stram blodsukkerkontrol øger formentlig risikoen for dette og synes i bedste fald ikke at påvirke mortalitet, neurologisk outcome, ICU LOS eller hospital LOS [183], i værste fald er der risiko for øget mortalitet og ICU LOS [184, 185]. Det anbefales at holde BS 6-10 mmol/l vha. insuininfusion [185].

33

Cervikalt medullært tværsnitssyndrom (ASCI, acute spinal cord injury) Anbefalingerne gælder primært de første 4 uger efter traumet hos patienter med høje cervikale læsioner (C2-C5), dvs. traumatisk tetraplegi, som er afhængige af mekanisk ventilation. Modsat andre traumepatienter udviser patienter med ASCI ikke hypermetabolisme. Der ses massiv protein wasting og negativ kvælstofbalance men med et målt kalorieforbrug på 10-50% under den beregnede REE [186, 187]. Hyppigt ses vægttab på 10-20% indenfor 4 uger efter traumet, hvoraf 85% udgøres af fedtfri kropsmasse [188]. Stofskifteændringerne kan tilskrives svær denerveringsatrofi af skeletmuskulaturen proportionalt med læsionens sværhedsgrad (komplet/inkomplet) og højden af tværsnitsniveauet. Den negative N-balance er obligatorisk og kan ikke korrigeres ved høj aminosyreindgift. Der er risiko for hyperalimentation [189]. En proteinindgift på 1,0-1,3 g/kg IBW/døgn i den akutte fase (0-4 uger) anbefales (expert opinion; manglende data). Indirekte kalorimetri (IC) kan med fordel anvendes til estimering af kaloriebehovet [187, 190, 191]. Hvis denne metode er utilgængelig, kan anvendes Penn State formlen, som viser god korrelation med IC [190]. Ved anvendelse af Harris-Benedict formlen anbefales en reduceret aktivitets- og stressfaktor på hhv. 1 og 1,2-1,4 i den akutte fase og under tidlig rehabilitering for ikke at overestimere kaloriebehovet [192]. Tidlig enteral ernæring anbefales som ved anden kritisk sygdom [4, 193, 194]. Højproteinprodukter (90-100 g/L) med relativt lavt kalorieindhold (1000-1200 kcal/L) kan have plads ved ASCI. Parasympatisk denervering med nedsat gastrisk motilitet og paralytisk ileus kan - specielt i kombination med evt. cervikal immobilisering - medføre aspiratproblemer. Tidlig prokinetisk behandling kan således være indiceret [186, 194, 195]. Ved persisterende aspiratproblemer bør anlægges nasojejunal sonde. Dysfagi er et hyppigt problem, og PEG-sonde kan være indiceret [187]. I de initiale 4-6 uger efter traumet vil patienten være i spinalt shock med såvel somatisk som visceral spinal arefleksi. Grundet parasympatisk denervering er paralytisk tyndtarms- og colonileus/-subileus næsten obligatorisk [195]. Så længe tarmen er atonisk, vil daglig digital udrømning og evt. lavement være nødvendigt. Det er væsentligt at iværksætte udrømningsregimet snarest muligt efter stabilisering af columna og vitale funktioner, helst fra dag 1. Der anvendes forskellige regimer afhængigt af, om den bulbo-kavernøse refleks er til stede – dette skal kontrolleres dagligt de første 3 dage efter indlæggelsen [192]. Vedrørende detaljer henvises til specialvejledninger fra rygmarvsklinikker. Hvis vending af patienten er kontraindiceret, må anvendes tube klysma minimum x 1 dagligt.

Ernæring ved brandsår Brandsårspatienter med over 20 % forbrænding er udsat for et enormt stressrespons og er svært hypermetaboliske i mange uger efter deres traume [196]. Umiddelbart efter traumet er der en periode på få timer til få dage med hæmodynamisk instabilitet med reduceret

Patienter med ASCI udviser ikke hypermetabolisme, men massiv proteinkatabolisme og obligatorisk negativ kvælstofbalance trods signifikant nedsat kalorieomsætning. Der er høj risiko for hyperalimentation. Kaloriebehov 20-25 kcal/kg. Indirekte kalorimetri (IC) kan med fordel anvendes. Proteinbehov 1,0-1,3 g/kg/døgn. Anvend højprotein ernæringsprodukter. Paralytisk ileus/subileus er næsten obligatorisk. Iværksæt tidligst muligt fast tarmtømningsregime.

Brandsårspatienter med over 20 % forbrænding er ekstremt stresskatabole med stort energi- og proteinbehov. Kapillærlækage og eksudation fra sårsekreter medfører øget proteinomsætning og stort behov for mikronæringsstoffer. Alle brandsårspatienter behandles profylaktisk med højdosis PPI.

34

vævsperfusion og frisættelse af katekolaminer. Dette sammenholdt med hyppigt behov for sedation medfører lavere total iltoptagelse (VO2) og metabolisme. Efter første døgn skifter patienten gradvist til højmetabolisme (REE) og øget substratflow med stort kalium og nitrogen tab.

Patienten ernæres efter simpelt skema:

TBSA: Total Burn Surface Area. Reduceres ved huddække Energibehovet er ofte øget med REE x 1,8-2,5. Dette kan med fordel monitoreres med indirekte kalorimetri. Nitrogentabet fra såreksudater er enormt medfølgende kraftigt øget proteinomsætning. Proteinbehovet kan være øget x 2-3 i forhold til andre kritisk syge. Ved bevaret diurese kan måling af døgnurin karbamid udskillelse anvendes til vurdering af proteinbehov og nitrogenbalancen. Ernæring startes efter resucitationsdøgnet. Tidlig enteral ernæring hos brandsårspatienter er en udfordring pga. tarmødem, men kan nedsætte mortalitet og morbiditet [197]. Der anvendes højprotein produkter. Få timer efter alvorlig forbrænding forekommer diffus hæmorrhagisk gastroduodenitis pga. stress. Alle brandsårspatienter skal profylaktisk have højdosis protonpumpe hæmmer. Supplerende parenteral ernæring startes efter dag 3 grundet stort ernæringsbehov. Øget metabolisme, kapillærlækage og store sår med eksudation medfører behov for store mængder vitaminer, især vandopløselige, mineraler og sporstoffer [198]. Se doser i det generelle afsnit. Immunonutrition og højdosis antioxidantterapi har sine fortalere [199]. Studierne på området er små, evidensen er fortsat svag, inklusive for glutamin [199], som bemærkelsesværdigt anbefales af ESPEN. Enteral glutamin testes aktuelt i et multicenterstudie med 1200 patienter (NCT00985205). Vi afventer studiets resultat før eventuel anbefaling.

Referencer:

1. Heyland, D.K., et al., Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool. Crit Care, 2011. 15(6): p. R268.

2. Walmsley, R.S., Refeeding syndrome: screening, incidence, and treatment during parenteral nutrition. J Gastroenterol Hepatol, 2013. 28 Suppl 4: p. 113-7.

3. Zusman, O., et al., Resting energy expenditure, calorie and protein consumption in critically ill patients: a retrospective cohort study. Crit Care, 2016. 20(1): p. 367.

4. Singer, P., et al., ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr, 2018. 5. Peterson, C.M., et al., Universal equation for estimating ideal body weight and body weight at any

BMI. Am J Clin Nutr, 2016. 103(5): p. 1197-203. 6. Kondrup, J., et al., Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of

controlled clinical trials. Clin Nutr, 2003. 22(3): p. 321-36. 7. Casaer, M.P., et al., Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med, 2011.

365(6): p. 506-17. 8. Allingstrup, M.J., et al., Early goal-directed nutrition versus standard of care in adult intensive care

patients: the single-centre, randomised, outcome assessor-blinded EAT-ICU trial. Intensive Care Med, 2017. 43(11): p. 1637-1647.

9. Dvir, D., J. Cohen, and P. Singer, Computerized energy balance and complications in critically ill patients: an observational study. Clin Nutr, 2006. 25(1): p. 37-44.

Voksne Børn Energi 20 kcal/kg + 50 kcal/% TBSA 60 kcal/kg + 35 kcal/% TBSA Protein 1 g/kg + 2 g/% TBSA 3 g/kg + 1 g/% TBSA

35

10. Villet, S., et al., Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr, 2005. 24(4): p. 502-9.

11. Compher, C., et al., Greater Protein and Energy Intake May Be Associated With Improved Mortality in Higher Risk Critically Ill Patients: A Multicenter, Multinational Observational Study. Crit Care Med, 2017. 45(2): p. 156-163.

12. Taylor, B.E., et al., Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Crit Care Med, 2016. 44(2): p. 390-438.

13. Sheean, P.M., et al., Utilizing multiple methods to classify malnutrition among elderly patients admitted to the medical and surgical intensive care units (ICU). Clin Nutr, 2013. 32(5): p. 752-7.

14. Tappy, L., et al., Effects of isoenergetic glucose-based or lipid-based parenteral nutrition on glucose metabolism, de novo lipogenesis, and respiratory gas exchanges in critically ill patients. Crit Care Med, 1998. 26(5): p. 860-7.

15. Koekkoek, K. and A.R.H. van Zanten, Nutrition in the ICU: new trends versus old-fashioned standard enteral feeding? Curr Opin Anaesthesiol, 2018. 31(2): p. 136-143.

16. Wischmeyer, P.E., Tailoring nutrition therapy to illness and recovery. Crit Care, 2017. 21(Suppl 3): p. 316.

17. Reintam Blaser, A., et al., Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines. Intensive Care Med, 2017. 43(3): p. 380-398.

18. Singer, P., et al., ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr, 2009. 28(4): p. 387-400.

19. Koekkoek, W., et al., Timing of PROTein INtake and clinical outcomes of adult critically ill patients on prolonged mechanical VENTilation: The PROTINVENT retrospective study. Clin Nutr, 2018.

20. Burke, J.F., et al., Glucose requirements following burn injury. Parameters of optimal glucose infusion and possible hepatic and respiratory abnormalities following excessive glucose intake. Ann Surg, 1979. 190(3): p. 274-85.

21. Thorell, A., et al., Intensive insulin treatment in critically ill trauma patients normalizes glucose by reducing endogenous glucose production. J Clin Endocrinol Metab, 2004. 89(11): p. 5382-6.

22. Shaw, J.H., M. Wildbore, and R.R. Wolfe, Whole body protein kinetics in severely septic patients. The response to glucose infusion and total parenteral nutrition. Ann Surg, 1987. 205(3): p. 288-94.

23. Dikic, I. and Z. Elazar, Mechanism and medical implications of mammalian autophagy. Nat Rev Mol Cell Biol, 2018. 19(6): p. 349-364.

24. Zusman, O., et al., Predictive equations versus measured energy expenditure by indirect calorimetry: A retrospective validation. Clin Nutr, 2018.

25. Stapel, S.N., et al., Ventilator-derived carbon dioxide production to assess energy expenditure in critically ill patients: proof of concept. Crit Care, 2015. 19: p. 370.

26. Oshima, T., et al., Can calculation of energy expenditure based on CO2 measurements replace indirect calorimetry? Crit Care, 2017. 21(1): p. 13.

27. Puthucheary, Z.A., et al., Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA, 2013. 310(15): p. 1591-600.

28. Ishibashi, N., et al., Optimal protein requirements during the first 2 weeks after the onset of critical illness. Crit Care Med, 1998. 26(9): p. 1529-35.

29. Rooyackers, O., et al., Whole body protein turnover in critically ill patients with multiple organ failure. Clin Nutr, 2015. 34(1): p. 95-100.

30. Weijs, P.J., et al., Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients. Crit Care, 2014. 18(6): p. 701.

31. Weijs, P.J., et al., Optimal protein and energy nutrition decreases mortality in mechanically ventilated, critically ill patients: a prospective observational cohort study. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2012. 36(1): p. 60-8.

36

32. Allingstrup, M.J., et al., Provision of protein and energy in relation to measured requirements in intensive care patients. Clin Nutr, 2012. 31(4): p. 462-8.

33. Nicolo, M., et al., Clinical Outcomes Related to Protein Delivery in a Critically Ill Population: A Multicenter, Multinational Observation Study. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2016. 40(1): p. 45-51.

34. Wischmeyer, P.E., et al., A randomized trial of supplemental parenteral nutrition in underweight and overweight critically ill patients: the TOP-UP pilot trial. Crit Care, 2017. 21(1): p. 142.

35. Doig, G.S., et al., Intravenous amino acid therapy for kidney function in critically ill patients: a randomized controlled trial. Intensive Care Med, 2015. 41(7): p. 1197-208.

36. Ferrie, S., et al., Protein Requirements in the Critically Ill: A Randomized Controlled Trial Using Parenteral Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2016. 40(6): p. 795-805.

37. Vanhorebeek, I., et al., Insufficient activation of autophagy allows cellular damage to accumulate in critically ill patients. J Clin Endocrinol Metab, 2011. 96(4): p. E633-45.

38. Casaer, M.P., et al., Role of disease and macronutrient dose in the randomized controlled EPaNIC trial: a post hoc analysis. Am J Respir Crit Care Med, 2013. 187(3): p. 247-55.

39. Dickerson, R.N., et al., Using nitrogen balance in clinical practice. Hospital Pharmacy, 2005. 40(12): p. 1081-1085

40. Fiaccadori, E., G. Regolisti, and A. Cabassi, Specific nutritional problems in acute kidney injury, treated with non-dialysis and dialytic modalities. NDT Plus, 2010. 3(1): p. 1-7.

41. Calder, P.C., et al., Lipids in the intensive care unit: Recommendations from the ESPEN Expert Group. Clin Nutr, 2018. 37(1): p. 1-18.

42. Arrazcaeta, J. and S. Lemon, Evaluating the significance of delaying intravenous lipid therapy during the first week of hospitalization in the intensive care unit. Nutr Clin Pract, 2014. 29(3): p. 355-9.

43. www.issfal.org/statement-3. 44. Elwyn, D.H. and S. Bursztein, Carbohydrate metabolism and requirements for nutritional support:

Part III. Nutrition, 1993. 9(3): p. 255-67. 45. Reignier, J., et al., Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a

randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2). Lancet, 2018. 391(10116): p. 133-143.

46. Berger, M.M., et al., Monitoring nutrition in the ICU. Clin Nutr, 2018. 47. Rodas, P.C., et al., Glutamine and glutathione at ICU admission in relation to outcome. Clin Sci

(Lond), 2012. 122(12): p. 591-7. 48. Heyland, D.K., et al., Glutamine and antioxidants in the critically ill patient: a post hoc analysis of a

large-scale randomized trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2015. 39(4): p. 401-9. 49. Heyland, D., et al., A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients. N Engl J

Med, 2013. 368(16): p. 1489-97. 50. Gottschalk, A., C. Wempe, and C. Goeters, Glutamine in the ICU: who needs supply? Clin Nutr, 2013.

32(4): p. 668-9. 51. van Zanten, A.R., et al., Enteral glutamine supplementation in critically ill patients: a systematic

review and meta-analysis. Crit Care, 2015. 19: p. 294. 52. Wischmeyer, P.E., et al., Parenteral glutamine supplementation in critical illness: a systematic

review. Crit Care, 2014. 18(2): p. R76. 53. Bollhalder, L., et al., A systematic literature review and meta-analysis of randomized clinical trials of

parenteral glutamine supplementation. Clin Nutr, 2013. 32(2): p. 213-23. 54. Stehle, P., et al., Glutamine dipeptide-supplemented parenteral nutrition improves the clinical

outcomes of critically ill patients: A systematic evaluation of randomised controlled trials. Clin Nutr ESPEN, 2017. 17: p. 75-85.

55. Zhu, D., et al., Enteral omega-3 fatty acid supplementation in adult patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review of randomized controlled trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Intensive Care Med, 2014. 40(4): p. 504-12.

37

56. Rhodes, A., et al., Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med, 2017. 43(3): p. 304-377.

57. Koekkoek, W.A. and A.R. van Zanten, Antioxidant Vitamins and Trace Elements in Critical Illness. Nutr Clin Pract, 2016. 31(4): p. 457-74.

58. Berger, M.M. and H.M. Oudemans-van Straaten, Vitamin C supplementation in the critically ill patient. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2015. 18(2): p. 193-201.

59. Manzanares, W., et al., Antioxidant micronutrients in the critically ill: a systematic review and meta-analysis. Crit Care, 2012. 16(2): p. R66.

60. Zhang, M. and D.F. Jativa, Vitamin C supplementation in the critically ill: A systematic review and meta-analysis. SAGE Open Med, 2018. 6: p. 2050312118807615.

61. van Zanten, A.R., et al., High-protein enteral nutrition enriched with immune-modulating nutrients vs standard high-protein enteral nutrition and nosocomial infections in the ICU: a randomized clinical trial. JAMA, 2014. 312(5): p. 514-24.

62. Putzu, A., et al., Vitamin D and outcomes in adult critically ill patients. A systematic review and meta-analysis of randomized trials. J Crit Care, 2017. 38: p. 109-114.

63. Langlois, P.L., et al., Vitamin D supplementation in the critically ill: A systematic review and meta-analysis. Clin Nutr, 2018. 37(4): p. 1238-1246.

64. Amrein, K., et al., Effect of high-dose vitamin D3 on hospital length of stay in critically ill patients with vitamin D deficiency: the VITdAL-ICU randomized clinical trial. JAMA, 2014. 312(15): p. 1520-30.

65. Nair, P., B. Venkatesh, and J.R. Center, Vitamin D deficiency and supplementation in critical illness-the known knowns and known unknowns. Crit Care, 2018. 22(1): p. 276.

66. Vejledning om anvendelse af perorale fødesonder. Sundhedsstyrelsen 10241 af 21.11.2007 67. Sorokin, R. and J.E. Gottlieb, Enhancing patient safety during feeding-tube insertion: a review of

more than 2,000 insertions. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2006. 30(5): p. 440-5. 68. Turgay, A.S. and L. Khorshid, Effectiveness of the auscultatory and pH methods in predicting feeding

tube placement. J Clin Nurs, 2010. 19(11-12): p. 1553-9. 69. Bourgault, A.M. and M.A. Halm, Feeding tube placement in adults: safe verification method for

blindly inserted tubes. Am J Crit Care, 2009. 18(1): p. 73-6. 70. Bankier, A.A., et al., Radiographic detection of intrabronchial malpositions of nasogastric tubes and

subsequent complications in intensive care unit patients. Intensive Care Med, 1997. 23(4): p. 406-10.

71. Elpern, E.H., et al., Capnometry and air insufflation for assessing initial placement of gastric tubes. Am J Crit Care, 2007. 16(6): p. 544-9; quiz 550.

72. Metheny, N., et al., Effectiveness of pH measurements in predicting feeding tube placement. Nurs Res, 1989. 38(5): p. 280-5.

73. Blaser, A.R., et al., Definition, prevalence, and outcome of feeding intolerance in intensive care: a systematic review and meta-analysis. Acta Anaesthesiol Scand, 2014. 58(8): p. 914-22.

74. Reignier, J., et al., Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: a randomized controlled trial. JAMA, 2013. 309(3): p. 249-56.

75. Montejo, J.C., et al., Gastric residual volume during enteral nutrition in ICU patients: the REGANE study. Intensive Care Med, 2010. 36(8): p. 1386-93.

76. Øhlensschlæger T. Nye anbefalinger for de motolitetsstimulerende antiemetiske lægemidler. Rationel farmakoterapi 2015.

77. American Gastroenterological, A., et al., American Gastroenterological Association medical position statement on constipation. Gastroenterology, 2013. 144(1): p. 211-7.

78. Lewis, S.J. and K.W. Heaton, Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol, 1997. 32(9): p. 920-4.

38

79. Heaton, K.W., et al., Defecation frequency and timing, and stool form in the general population: a prospective study. Gut, 1992. 33(6): p. 818-24.

80. Prat, D., et al., Constipation incidence and impact in medical critical care patients: importance of the definition criterion. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2016. 28(3): p. 290-6.

81. Reintam Blaser, A., et al., Gastrointestinal symptoms during the first week of intensive care are associated with poor outcome: a prospective multicentre study. Intensive Care Med, 2013. 39(5): p. 899-909.

82. de Azevedo, R.P., et al., Daily laxative therapy reduces organ dysfunction in mechanically ventilated patients: a phase II randomized controlled trial. Crit Care, 2015. 19: p. 329.

83. Prat, D., et al., Constipation in critical care patients: both timing and duration matter. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2018. 30(9): p. 1003-1008.

84. van der Spoel, J.I., et al., Laxation of critically ill patients with lactulose or polyethylene glycol: a two-center randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Crit Care Med, 2007. 35(12): p. 2726-31.

85. Patanwala, A.E., et al., Pharmacologic management of constipation in the critically ill patient. Pharmacotherapy, 2006. 26(7): p. 896-902.

86. Nassar, A.P., Jr., F.M. da Silva, and R. de Cleva, Constipation in intensive care unit: incidence and risk factors. J Crit Care, 2009. 24(4): p. 630 e9-12.

87. Guardiola, B., et al., Prophylaxis Versus Treatment Use of Laxative for Paralysis of Lower Gastrointestinal Tract in Critically Ill Patients. J Clin Gastroenterol, 2016. 50(2): p. e13-8.

88. Rauck, R.L., Treatment of opioid-induced constipation: focus on the peripheral mu-opioid receptor antagonist methylnaltrexone. Drugs, 2013. 73(12): p. 1297-306.

89. Rotshteyn, Y., T.A. Boyd, and C.S. Yuan, Methylnaltrexone bromide: research update of pharmacokinetics following parenteral administration. Expert Opin Drug Metab Toxicol, 2011. 7(2): p. 227-35.

90. Gibson, C.M. and S.E. Pass, Enteral naloxone for the treatment of opioid-induced constipation in the medical intensive care unit. J Crit Care, 2014. 29(5): p. 803-7.

91. van der Spoel, J.I., et al., Neostigmine resolves critical illness-related colonic ileus in intensive care patients with multiple organ failure--a prospective, double-blind, placebo-controlled trial. Intensive Care Med, 2001. 27(5): p. 822-7.

92. McClave, S.A., et al., Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2016. 40(2): p. 159-211.

93. de Brito-Ashurst, I. and J.C. Preiser, Diarrhea in Critically Ill Patients: The Role of Enteral Feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2016. 40(7): p. 913-23.

94. Wong, J.M., et al., Colonic health: fermentation and short chain fatty acids. J Clin Gastroenterol, 2006. 40(3): p. 235-43.

95. Lochs, H., et al., ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Gastroenterology. Clin Nutr, 2006. 25(2): p. 260-74.

96. Elia, M., et al., Systematic review and meta-analysis: the clinical and physiological effects of fibre-containing enteral formulae. Aliment Pharmacol Ther, 2008. 27(2): p. 120-45.

97. Warner, M.A., M.E. Warner, and J.G. Weber, Clinical significance of pulmonary aspiration during the perioperative period. Anesthesiology, 1993. 78(1): p. 56-62.

98. Boullata, J.I., et al., ASPEN Safe Practices for Enteral Nutrition Therapy [Formula: see text]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2017. 41(1): p. 15-103.

99. Akrami, K. and D.A. Sweeney, The microbiome of the critically ill patient. Curr Opin Crit Care, 2018. 24(1): p. 49-54.

100. Zeng, J., et al., Effect of probiotics on the incidence of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients: a randomized controlled multicenter trial. Intensive Care Med, 2016. 42(6): p. 1018-28.

39

101. Manzanares, W., et al., Probiotic and synbiotic therapy in critical illness: a systematic review and meta-analysis. Crit Care, 2016. 19: p. 262.

102. Bo, L., et al., Probiotics for preventing ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev, 2014(10): p. CD009066.

103. Barraud, D., P.E. Bollaert, and S. Gibot, Impact of the administration of probiotics on mortality in critically ill adult patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Chest, 2013. 143(3): p. 646-655.

104. Petrof, E.O., et al., Probiotics in the critically ill: a systematic review of the randomized trial evidence. Crit Care Med, 2012. 40(12): p. 3290-302.

105. Cook, D.J., et al., Probiotics: Prevention of Severe Pneumonia and Endotracheal Colonization Trial-PROSPECT: a pilot trial. Trials, 2016. 17: p. 377.

106. Besselink, M.G., et al., Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 2008. 371(9613): p. 651-659.

107. Manges, A.R., T.S. Steiner, and A.J. Wright, Fecal microbiota transplantation for the intestinal decolonization of extensively antimicrobial-resistant opportunistic pathogens: a review. Infect Dis (Lond), 2016. 48(8): p. 587-92.

108. Cammarota, G., et al., European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut, 2017. 66(4): p. 569-580.

109. Ziegler, T.R., Parenteral nutrition in the critically ill patient. N Engl J Med, 2009. 361(11): p. 1088-97. 110. Lappas, B.M., et al., Parenteral Nutrition: Indications, Access, and Complications. Gastroenterol Clin

North Am, 2018. 47(1): p. 39-59. 111. Manzanares, W., P.L. Langlois, and G. Hardy, Intravenous lipid emulsions in the critically ill: an

update. Curr Opin Crit Care, 2016. 22(4): p. 308-15. 112. van den Berghe, G., et al., Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med, 2001.

345(19): p. 1359-67. 113. Finfer, S., et al., The NICE-SUGAR (Normoglycaemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using

Glucose Algorithm Regulation) Study: statistical analysis plan. Crit Care Resusc, 2009. 11(1): p. 46-57.

114. Nolan, J.P., et al., European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines for Post-resuscitation Care 2015: Section 5 of the European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation, 2015. 95: p. 202-22.

115. Ichai, C., et al., International recommendations for glucose control in adult non diabetic critically ill patients. Crit Care, 2010. 14(5): p. R166.

116. Krinsley, J.S., Glycemic variability: a strong independent predictor of mortality in critically ill patients. Crit Care Med, 2008. 36(11): p. 3008-13.

117. Luethi, N., et al., Liberal Glucose Control in ICU Patients With Diabetes: A Before-and-After Study. Crit Care Med, 2018. 46(6): p. 935-942.

118. Krinsley, J.S., J.C. Preiser, and I.B. Hirsch, Safety and Efficacy of Personalized Glycemic Control in Critically Ill Patients: A 2-Year before and after Interventional Trial. Endocr Pract, 2017. 23(3): p. 318-330.

119. Egi, M., et al., Pre-morbid glycemic control modifies the interaction between acute hypoglycemia and mortality. Intensive Care Med, 2016. 42(4): p. 562-571.

120. Liberal glucose Control in critically Ill patients with pre-existing type 2 Diabetes (LUCID): a phase II multicentre randomised controlled trial to evaluate the prevalence and effect of hypoglycaemia www.anzctr.org.au; ACTRN12616001135404

121. Tværregional vejledning. Refeeding Syndrom. Region Hovedstaden og Sjælland 2019. 122. Khan, L.U., et al., Refeeding syndrome: a literature review. Gastroenterol Res Pract, 2011. 2011.

40

123. Mehanna, H.M., J. Moledina, and J. Travis, Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it. BMJ, 2008. 336(7659): p. 1495-8.

124. Doig, G.S., et al., Restricted versus continued standard caloric intake during the management of refeeding syndrome in critically ill adults: a randomised, parallel-group, multicentre, single-blind controlled trial. Lancet Respir Med, 2015. 3(12): p. 943-52.

125. Friedli, N., et al., Management and prevention of refeeding syndrome in medical inpatients: An evidence-based and consensus-supported algorithm. Nutrition, 2018. 47: p. 13-20.

126. Dickerson, R.N., Metabolic support challenges with obesity during critical illness. Nutrition, 2019. 57: p. 24-31.

127. Hutagalung, R., et al., The obesity paradox in surgical intensive care unit patients. Intensive Care Med, 2011. 37(11): p. 1793-9.

128. Martino, J.L., et al., Extreme obesity and outcomes in critically ill patients. Chest, 2011. 140(5): p. 1198-1206.

129. McClave, S.A., et al., Nutrition therapy of the severely obese, critically ill patient: summation of conclusions and recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2011. 35(5 Suppl): p. 88S-96S.

130. Hurt, R.T., et al., Pharmaconutrition for the obese, critically ill patient. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2011. 35(5 Suppl): p. 60S-72S.

131. Thibault, R. and C. Pichard, Nutrition and clinical outcome in intensive care patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2010. 13(2): p. 177-83.

132. Kagansky, N., et al., Poor nutritional habits are predictors of poor outcome in very old hospitalized patients. Am J Clin Nutr, 2005. 82(4): p. 784-91; quiz 913-4.

133. Volkert, D., et al., ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr, 2019. 38(1): p. 10-47.

134. Choe, Y.R., et al., Interaction between frailty and nutritional status on mortality and long-term hospitalization in older Koreans: A retrospective analysis of data from the 2008 Survey on Health and Welfare Status of the Elderly in Korea. Arch Gerontol Geriatr, 2018. 76: p. 106-113.

135. Yannakoulia, M., et al., Frailty and nutrition: From epidemiological and clinical evidence to potential mechanisms. Metabolism, 2017. 68: p. 64-76.

136. Chapple, L.S., et al., Energy and protein deficits throughout hospitalization in patients admitted with a traumatic brain injury. Clin Nutr, 2016. 35(6): p. 1315-1322.

137. Braunschweig, C.A., et al., Intensive nutrition in acute lung injury: a clinical trial (INTACT). JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2015. 39(1): p. 13-20.

138. Wereszczynska-Siemiatkowska, U., et al., Early enteral nutrition is superior to delayed enteral nutrition for the prevention of infected necrosis and mortality in acute pancreatitis. Pancreas, 2013. 42(4): p. 640-6.

139. Bakker, O.J., et al., Timing of enteral nutrition in acute pancreatitis: meta-analysis of individuals using a single-arm of randomised trials. Pancreatology, 2014. 14(5): p. 340-6.

140. Meier, R., et al., ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr, 2006. 25(2): p. 275-84. 141. Sechi, G. and A. Serra, Wernicke's encephalopathy: new clinical settings and recent advances in

diagnosis and management. Lancet Neurol, 2007. 6(5): p. 442-55. 142. Bernal, W. and J. Wendon, Acute liver failure. N Engl J Med, 2013. 369(26): p. 2525-34. 143. Schilsky, M.L., et al., ICU management of acute liver failure. Clin Chest Med, 2009. 30(1): p. 71-87,

viii. 144. Al-Omran, M., et al., Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis. Cochrane Database

Syst Rev, 2010(1): p. CD002837. 145. Petrov, M.S., et al., Enteral nutrition and the risk of mortality and infectious complications in

patients with severe acute pancreatitis: a meta-analysis of randomized trials. Arch Surg, 2008. 143(11): p. 1111-7.

146. Roosevelt, H., Should Immune-Enhancing Formulations Be Used for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome? Nutr Clin Pract, 2016. 31(4): p. 451-6.

41

147. Linn, D.D., R.D. Beckett, and K. Foellinger, Administration of enteral nutrition to adult patients in the prone position. Intensive Crit Care Nurs, 2015. 31(1): p. 38-43.

148. Lucchini, A., et al., [Enteral nutrition during prone positioning in mechanically ventilated patients]. Assist Inferm Ric, 2017. 36(2): p. 76-83.

149. Schols, A.M., et al., Nutritional assessment and therapy in COPD: a European Respiratory Society statement. Eur Respir J, 2014. 44(6): p. 1504-20.

150. Stapleton, R.D., et al., A phase II randomized placebo-controlled trial of omega-3 fatty acids for the treatment of acute lung injury. Crit Care Med, 2011. 39(7): p. 1655-62.

151. Ulerich, L., Nutrition implications and challenges of the transplant patient undergoing extracorporeal membrane oxygenation therapy. Nutr Clin Pract, 2014. 29(2): p. 201-6.

152. Mulay, S.R., et al., Targeting Inflammation in So-Called Acute Kidney Injury. Semin Nephrol, 2016. 36(1): p. 17-30.

153. Druml, W., et al., [Metabolic management and nutrition in critically ill patients with renal dysfunction : Recommendations from the renal section of the DGIIN, OGIAIN, and DIVI]. Med Klin Intensivmed Notfmed, 2018. 113(5): p. 393-400.

154. Berger, M.M., et al., Copper, selenium, zinc, and thiamine balances during continuous venovenous hemodiafiltration in critically ill patients. Am J Clin Nutr, 2004. 80(2): p. 410-6.

155. Sabatino, A., et al., Energy and Protein in Critically Ill Patients with AKI: A Prospective, Multicenter Observational Study Using Indirect Calorimetry and Protein Catabolic Rate. Nutrients, 2017. 9(8).

156. de Goes, C.R., et al., Poor Agreement between Predictive Equations of Energy Expenditure and Measured Energy Expenditure in Critically Ill Acute Kidney Injury Patients. Ann Nutr Metab, 2016. 68(4): p. 276-84.

157. Bufarah, M.N., et al., Estimating Catabolism: A Possible Tool for Nutritional Monitoring of Patients With Acute Kidney Injury. J Ren Nutr, 2017. 27(1): p. 1-7.

158. New, A.M., et al., Continuous renal replacement therapy: a potential source of calories in the critically ill. Am J Clin Nutr, 2017. 105(6): p. 1559-1563.

159. Cano, N.J., et al., ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: adult renal failure. Clin Nutr, 2009. 28(4): p. 401-14.

160. Haltmeier, T., et al., Factors affecting the caloric and protein intake over time in critically ill trauma patients. J Surg Res, 2018. 226: p. 64-71.

161. Hourigan, L.A., et al., Loss of protein, immunoglobulins, and electrolytes in exudates from negative pressure wound therapy. Nutr Clin Pract, 2010. 25(5): p. 510-6.

162. Foley, N., et al., Hypermetabolism following moderate to severe traumatic acute brain injury: a systematic review. J Neurotrauma, 2008. 25(12): p. 1415-31.

163. Kasuya, H., et al., Metabolic profiles of patients with subarachnoid hemorrhage treated by early surgery. Neurosurgery, 1998. 42(6): p. 1268-74; discussion 1274-5.

164. Esper, D.H., W.M. Coplin, and J.R. Carhuapoma, Energy expenditure in patients with nontraumatic intracranial hemorrhage. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2006. 30(2): p. 71-5.

165. Badjatia, N., et al., Relationship between energy balance and complications after subarachnoid hemorrhage. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2010. 34(1): p. 64-9.

166. Krakau, K., et al., Metabolism and nutrition in patients with moderate and severe traumatic brain injury: A systematic review. Brain Inj, 2006. 20(4): p. 345-67.

167. Perel, P., et al., Nutritional support for head-injured patients. Cochrane Database Syst Rev, 2006(4): p. CD001530.

168. Hartl, R., et al., Effect of early nutrition on deaths due to severe traumatic brain injury. J Neurosurg, 2008. 109(1): p. 50-6.

169. Carney, N., et al., Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery, 2017. 80(1): p. 6-15.

42

170. McEvoy, C.T., et al., Resting energy expenditure in non-ventilated, non-sedated patients recovering from serious traumatic brain injury: comparison of prediction equations with indirect calorimetry values. Clin Nutr, 2009. 28(5): p. 526-32.

171. Ott, L., et al., Altered gastric emptying in the head-injured patient: relationship to feeding intolerance. J Neurosurg, 1991. 74(5): p. 738-42.

172. Dickerson, R.N., et al., Disparate response to metoclopramide therapy for gastric feeding intolerance in trauma patients with and without traumatic brain injury. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009. 33(6): p. 646-55.

173. Welling, K.L., et al., [Neurointensive care of severe traumatic brain injury]. Ugeskr Laeger, 2010. 172(29): p. 2091-4.

174. Meixensberger, J., et al., Influence of body position on tissue-pO2, cerebral perfusion pressure and intracranial pressure in patients with acute brain injury. Neurol Res, 1997. 19(3): p. 249-53.

175. Jeremitsky, E., et al., The impact of hyperglycemia on patients with severe brain injury. J Trauma, 2005. 58(1): p. 47-50.

176. Salim, A., et al., Persistent hyperglycemia in severe traumatic brain injury: an independent predictor of outcome. Am Surg, 2009. 75(1): p. 25-9.

177. Kruyt, N.D., et al., Hyperglycemia and clinical outcome in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a meta-analysis. Stroke, 2009. 40(6): p. e424-30.

178. Fogelholm, R., et al., Admission blood glucose and short term survival in primary intracerebral haemorrhage: a population based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005. 76(3): p. 349-53.

179. Helbok, R., et al., Systemic glucose and brain energy metabolism after subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care, 2010. 12(3): p. 317-23.

180. Zetterling, M., et al., Relation between brain interstitial and systemic glucose concentrations after subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg, 2011. 115(1): p. 66-74.

181. Schlenk, F., et al., Hyperglycemia and cerebral glucose in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Intensive Care Med, 2008. 34(7): p. 1200-7.

182. Schlenk, F., P. Vajkoczy, and A. Sarrafzadeh, Inpatient hyperglycemia following aneurysmal subarachnoid hemorrhage: relation to cerebral metabolism and outcome. Neurocrit Care, 2009. 11(1): p. 56-63.

183. Green, D.M., et al., Intensive versus conventional insulin therapy in critically ill neurologic patients. Neurocrit Care, 2010. 13(3): p. 299-306.

184. Graffagnino, C., et al., Intensive insulin therapy in the neurocritical care setting is associated with poor clinical outcomes. Neurocrit Care, 2010. 13(3): p. 307-12.

185. Kramer, A.H., D.J. Roberts, and D.A. Zygun, Optimal glycemic control in neurocritical care patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care, 2012. 16(5): p. R203.

186. Jia, X., et al., Critical care of traumatic spinal cord injury. J Intensive Care Med, 2013. 28(1): p. 12-23.

187. Thibault-Halman, G., et al., Acute management of nutritional demands after spinal cord injury. J Neurotrauma, 2011. 28(8): p. 1497-507.

188. Rodriguez, D.J., E.C. Benzel, and F.W. Clevenger, The metabolic response to spinal cord injury. Spinal Cord, 1997. 35(9): p. 599-604.

189. Rodriguez, D.J., et al., Obligatory negative nitrogen balance following spinal cord injury. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1991. 15(3): p. 319-22.

190. Ramirez, C.L., et al., Validation of predictive equations to assess energy expenditure in acute spinal cord injury. J Trauma Acute Care Surg, 2018. 85(5): p. 984-991.

191. Nevin, A.N., et al., Investigation of measured and predicted resting energy needs in adults after spinal cord injury: a systematic review. Spinal Cord, 2016. 54(4): p. 248-53.

192. Consortium for Spinal Cord, M., Early acute management in adults with spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care professionals. J Spinal Cord Med, 2008. 31(4): p. 403-79.

43

193. Rowan, C.J., et al., Is early enteral feeding safe in patients who have suffered spinal cord injury? Injury, 2004. 35(3): p. 238-42.

194. Dvorak, M.F., et al., Early versus late enteral feeding in patients with acute cervical spinal cord injury: a pilot study. Spine (Phila Pa 1976), 2004. 29(9): p. E175-80.

195. Krogh, K., C. Mosdal, and S. Laurberg, Gastrointestinal and segmental colonic transit times in patients with acute and chronic spinal cord lesions. Spinal Cord, 2000. 38(10): p. 615-21.

196. Rousseau, A.F., et al., ESPEN endorsed recommendations: nutritional therapy in major burns. Clin Nutr, 2013. 32(4): p. 497-502.

197. Pu, H., et al., Early Enteral Nutrition Reduces Mortality and Improves Other Key Outcomes in Patients With Major Burn Injury: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Crit Care Med, 2018. 46(12): p. 2036-2042.

198. Berger, M.M. and A. Shenkin, Trace element requirements in critically ill burned patients. J Trace Elem Med Biol, 2007. 21 Suppl 1: p. 44-8.

199. Tan, H.B., et al., Immunonutrition as an adjuvant therapy for burns. Cochrane Database Syst Rev, 2014(12): p. CD007174.