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Laborfusion: Wie posi0onieren Charité und Vivantes das größte Krankenhauslabor Europas? Dresden, 22. März 2011
Erregermanagement und Infektionsdiagnostik – Perspektive Krankenhaus-Laborversorger PD Dr. med. Dipl. biochem. Andreas Weimann, MHBA Labor Berlin
World Economic Forum: The Five Bad Habits of Health Care
© World Economic Forum – 2012
1. Favouring current practice over the best available evidence
2. Following what others are doing even when it is wrong
3. Behaving as if more healthcare is identical to better healthcare
4. Focusing on illness at the expense of prevention
5. Failing to present information or choices effectively
Demographie: Der alternde Patient
Exposition Multimorbidität Empfänglichkeit Abwehrschwäche
Morbidität Mortalität Reservoir Kosten
5
Ziel des Screenings
• Deeskalation: Reduktion der Antibiotikagabe (ABX) auf das hinreichende und notwendige Maß
• Reduktion der ICU-Tage (Tage auf Intensivstation), dadurch besseres Outcome für Patienten
• Vermeidung von Resistenzbildung
• Frühzeitige, sichere Sepsis-Diagnose, bakteriell/nicht bakteriell
• Theapiesteuerung und –Effizienz, Prognose
Cave
• 85% der in Deutschland verabreichten ABX werden in der Tierhaltung eingesetzt
• Nur der geringste Teil (ca. 0,5%) der am Menschen verwandten ABX kommen bei Patienten auf Intensivstationen (ICU) zum Einsatz
• ABX haben UAWs (unerwünschte Arzneimittelwirkungen)
• ABX sind ein wichtiger Kostenfaktor im Krankenhaus
Zeit
Komplika:onen
SIRS - Sepsis, the „Golden Hour“
A. Kumar: „For septic shock: each hour of earlier treatment increases survival by 7 – 8%!“
Der ideale Sepsismarker: echte Theragnostik!
Antworten auf die Fragen des Klinikers
• Frühzeitige Erfassung einer Lokalinfektion
• Frühzeitige Sepsisdiagnose
• Differenzierung bakteriell / nichtbakteriell
• Kontrolle des Therapieerfolges
• Einschätzung der Immunkompetenz
• Widerspiegelung des Sepsis-Schweregrades
• Verbesserung prognostischer Aussagen
• Diagnostisch praktikabel und schnell (und günstig)
Effizienz der Abx, post-OP, retrospektive Entscheidung basierend auf verschiedenen Biomarkern (ICU 1-7d) – falsch pos. Abx
Effizienz der Abx, post-OP, retrospektive Entscheidung basierend auf verschiedenen Biomarkern (ICU 1-7d) - falsch neg. Abx
Warum überhaupt therapeutisches drug monitoring? Besonderheiten bei Antibiotika-Therapie
Pharmakologische Zielstellung: 1. Sicherstellung einer
suffizienten Erregerkontrolle durch ausreichend hohe Blutkonzentrationen (Vermeidung der Resistenzbildung)
2. Verhinderung toxischer Effekte durch zu hohe Blutkonzentrationen (UAW)
Patient
Erreger Anti-biotikum
Pathogenität Pharmakokinetik
Empfindlichkeit
Resistenzen
One dose fits all? – Personalisierte Medizin
Die Entwicklung und klinischen Prüfungen von Arzneimitteln werden an einer jungen, möglichst gesunden und homogenen Gruppe von Menschen mit einem Wirkstoff durchgeführt.
Septische Intensivpatienten sind krank, häufig älter, erhalten viele Arzneimittel und haben daher abweichende und sehr individuelle pharmakokinetische Eigenschaften.
?
Analytisches Panel
• Die Auswahl der Antibiotika erfolgte in enger Abstimmung mit dem klinischen ICU-Team der Charité
• Für die Mehrzahl der erforderlichen Antibiotika sind keine Immuno-assays verfügbar und auch keine zu erwarten
Substanz Nachweisverfahren Gentamicin, Tobramycin, Amikacin Immunoassay
Vancomycin, Teicoplanin Immunoassay
Ampicillin, Piperacillin
? Cefepim, Cefotaxim, Ceftazidim
Meropenem, Imipenem
Levofloxacin
Clindamycin, Lincomycin
Rifampicin
Colistin (Polymyxin E2)
Streptomycin
Der personalisierte TDM-Befund
Der Befund umfasst: • Serumkonzentration ggf. kumulativ
• Individuelle Clearance
• Daten zur Populationskinetik
• Individuelle Dosierungsrichtwerte für verschiedene Ziel-konzentrationen
Die Väter der Mikrobiologie
1882 Die Aetiologie der Tuberkulose
1884 Über die isolierte Färbung der
Schizomyceten in Schnitt- und
Trockenpräparaten
Robert Koch 1843 -1910
Christian Gram 1853 – 1938
Workflow in einem klinischen Mikrobiologielabor
• Probe • Auftrag • Ausstreichen • Inkubieren
Tag 0
• Setup • Ablesung • ID • AST • Evtl. Erweiterte Testung • Inkubation
Tag 1 • Setup • Ablesung • Befund • ID / AST / evtl. zusätzl. Testung • Evtl. fortgesetzte Inkubation
Tag 2
Veränderungen in der klinischen Bakteriologie
Traditionell
• Einzelne kleine Laborbereiche
• Manuelles Ablesen und Workup
• Erfahrungsbasiert • „Langsam“
State-of-the-art
• Wesentlicher Bereich der Laborversorger
• Viele automatisierte kleinschrittige Prozesse
• Umfangreiches Qualitätsmanagement
• Deutliche Reduktion der TAT (turnaround time)
Mikrobiologische Diagnostik und Antimicrobial Stewardship (AST) bei Sepsis - KalkulierteTherapie
KalkulierteTherapie
"Hausstandard" Therapievorschläge für Sepsis-Therapie auf Basis der Keim- und Resistenzstatistik des Hauses unter Berücksichtigung der Patientenklientel
"Antibiotic choices should be guided by local prevalence patterns of bacterial pathogens and susceptibility data."
Sepsis Survival Campaign (SSC) Guideline, 2012:
Kürzere Liegezeiten durch Kombination von MALDI-TOF MS und Antimicrobial Stewardship
Perez KK et al. Arch Pathol Lab Med 137: 1247-54, 2013
Einfluss der Kombination von MALDI-TOF mit AST auf die Hospitalaufenthaltsdauer nach Beginn einer Sepsis. Kaplan-Meier Kurven zum Vergleich des Zeitpunkts der Entlassung zwischen Preintervention und Intervention Beobachtungsperioden für Überlebende (P=.02, log-rank test)
MALDI-TOF MS und Antimicrobial Stewardship: Verkürzung der Liegezeit und Kostenreduktion
Perez KK et al. Arch Pathol Lab Med 137: 1247-54, 2013
28
Kostenreduktion ca. 50%
Screening • Der Einsatz des Intensive Care Infection Score (ICIS) 24/7 verbessert den Infektionsnachweis durch signifikant höhere Sensitivität und Spezifität verglichen mit klassischen Markern
• Dadurch Steigerung der Effektivität einer ABx-Therapie gegenüber “best actual practice”
Therapeutic drug monitoring • Entwicklung der Analytik orientiert sich an den Bedürfnissen der klinischen Situation und erfolgte in Abstimmung mit den Klinikerinnen und Klinikern
• Steigerung der Sicherheit und Effektivität der antibiotischen Therapie bei kritisch kranken Patientinnen und Patienten
• Vermeidung von Resistenzen durch individuelle Dosierung und Monitoring der pharmakokinetischen Parameter
Zusammenfassung I
Mikrobiologische Diagnostik und Antimicrobial Stewardship (AST) bei Sepsis • Einsatz von innovativen Methoden (MALDI-TOF) und Technologien reduziert die turn around time (TAT) deutlich, dadurch „aktives Zuwarten“ für den Intensivmediziner möglich • Antimicrobial Stewardship-Konzepte (AST) sind unverzichtbarer Teil der Prozeduren bei der Therapie von Sepsis – Strategie der Deeskalation
• Durch konsequentes AST scheinen Einsparungen von Liegezeiten, reduzierte ABX-Gaben und in Summe Kostenreduktionen pro ICU-Patient möglich zu sein
Die Beurteilung schwerer Infektionen erfordert die Zusammenarbeit (methodisch wie organisatorisch) vieler Labor-Disziplinen
Zusammenfassung II