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Errichtungsausschuss Pflegekammer Nordrhein-WestfalenAlte Landstraße 104, 40489 Düsseldorf
Ihr Kontakt: Errichtungsausschuss PflegekammerNRW / Geschäftsstelle Telefon 0211 822089-0 E-Mail [email protected] 12.10.2021
Wichtige Informationen zu Ihrer Registrierung bei der Pflegekammer Nordrhein-Westfalen
als ausgebildete Pflegefachperson1 erhalten Sie dieses Schreiben, damit Sie sich als Mitglied bei der Pflegekammer Nordrhein-West-falen registrieren. Diese Kammer wird mit mehr als 200.000 Mitgliedern die größte Berufekammer in der Bundesrepublik Deutschland sein. Datenschutzkonform auf Basis des Heilberufsgesetz (§ 117 Absatz 1 HeilBerG) hat Ihr Arbeitgeber uns den Kontakt zu Ihnen vermittelt, damit wir Sie gezielt über die Pflegekammer und die Registrierung informieren können.
Mit Ihrer Registrierung schließen Sie Ihre Aufnahme in der Pflegekammer Nordrhein-Westfalen weitestgehend ab.
Wir bieten Ihnen sowohl eine Online-Registrierung (auf https://www.pfle-gekammer-nrw.de/registrierung/ finden Sie auch einen Link zu einer Video-Anleitung) als auch die postalische Registrierung an. Nähere Erläuterungen entnehmen Sie bitte dem beigefügten Anschreiben „Aufforderung zur Registrierung“.
Gerne senden wir Ihnen mit diesem Brief weitere Informationen über die Pflegekammer Nordrhein-Westfalen. Diese finden Sie in der Beilage „Kammer-Info“. Oder Sie besuchen uns auf der Homepage www.pflegekam-mer-nrw.de und in den sozialen Medien.
Nach der Registrierung können Sie im Frühjahr 2022 an der Wahl zum parlamentarischen Entscheidungsgremium der Kammer, der Kammerver-sammlung, teilnehmen oder sich selbst als Kandidat*in wählen lassen.
Warum erhalte ich dieses Schreiben?
Wie kann ich mich registrieren?
Infos zur Pflegekammer
Wahlrecht für registrierte
Mitglieder
1 Bei allen in diesem Schreiben verwendeten Bezeichnungen von Personen sind grundsätzlich alle Geschlechtsidentitäten (m / w / d) gemeint.
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Errichtungsausschuss Pflegekammer Nordrhein-Westfalen
Alte Landstraße 104, 40489 Düsseldorf, T. 0211 822089-0, [email protected] Stadtsparkasse Düsseldorf, BIC DUSSDEDDXXX, IBAN: DE88 3005 0110 1008 4574 81
Volksbank Münsterland Nord, BIC: GENODEM1IBB, IBAN: DE27 4036 1906 5183 0741 00 www.pflegekammer-nrw.de
Errichtungsausschuss Pflegekammer Nordrhein-Westfalen
Alte Landstraße 104, 40489 Düsseldorf, T. 0211 822089-0, [email protected] Stadtsparkasse Düsseldorf, BIC DUSSDEDDXXX, IBAN: DE88 3005 0110 1008 4574 81
Volksbank Münsterland Nord, BIC: GENODEM1IBB, IBAN: DE27 4036 1906 5183 0741 00 www.pflegekammer-nrw.de
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Umdenken und Neudenken!
Gestalten Sie mit.
Als registriertes Mitglied haben Sie aktive Mitgestaltungsmöglichkeiten in Ihrer Interessenvertretung. Zur Ausübung Ihres Wahlrechts ist Ihre Registrierung notwendig. Laufend aktualisierte Informationen zur Wahl finden Sie auf unseren Internetseiten.
Umdenken und Neudenken in Nordrhein-Westfalen: Wir, die Pflegefachpersonen, erhalten politische Mitspracherechte. Wir bündeln die Expertise der Pflegefachpersonen zur Verbesserung der pflegerischen Versorgung. Wir gestalten professionelle Pflege. Gemeinsam bilden wir eine starke Gemeinschaft für unsere Zukunft.
Wir freuen uns auf den Dialog mit Ihnen und auf Ihr Engagement.
Mit freundlichen Grüßen
Im Namen des Errichtungsausschusses undder Geschäftsstelle der Pflegekammer Nordrhein-Westfalen
Sandra Postel (Vorsitzende)
- Aufforderung Registrierung- Meldebogen mit Ihren Stammdaten- Anleitung zur Online-Registrierung- Kammer-Info
Anlagen
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Errichtungsausschuss Pflegekammer Nordrhein-Westfalen Zeppenheimer Weg 16, 40489 Düsseldorf, T. 0211 822089-0, [email protected]
Stadtsparkasse Düsseldorf, BIC DUSSDEDDXXX, IBAN: DE88 3005 0110 1008 4574 81 Volksbank Münsterland Nord, BIC: GENODEM1IBB, IBAN: DE27 4036 1906 5183 0741 00
www.pflegekammerwww.pflegekammerwww.pflegekammerwww.pflegekammer----nrw.denrw.denrw.denrw.de
Frau Marie Mustermann Beispielstrasse 345A 45980 Musterhausen
Ihr Kontakt: Errichtungsausschuss PflegekammerNRW / Geschäftsstelle Telefon 0211 822089-0 E-Mail [email protected] Datum [Veröffentlichungsdatum]
Aufforderung zur Registrierung bei der Pflegekammer NordrheinAufforderung zur Registrierung bei der Pflegekammer NordrheinAufforderung zur Registrierung bei der Pflegekammer NordrheinAufforderung zur Registrierung bei der Pflegekammer Nordrhein----WestfalenWestfalenWestfalenWestfalen Ihre Mitgliedsnummer: XXXIhre Mitgliedsnummer: XXXIhre Mitgliedsnummer: XXXIhre Mitgliedsnummer: XXX Portal zur Online-Registrierung unter: https://pflegekammer-nrw.de/registrierung/ Ihr Benutzername: XXX Ihr Passwort: XXX (bitte Groß-/Kleinschreibung beachten) Sehr geehrte >>Anrede<< >>Name<<,
am 14. Juli 2020 ist die Novellierung des Heilberufsgesetzes Nordrhein-Westfalen (HeilBerG) in Kraft getreten, in welchem die Errichtung der Pflegekammer beschlossen worden ist. Um rechtzeitig allen Mitgliedern1 die Möglichkeit zu geben, sich an der Wahl zur ersten Kammerversammlung zu beteiligen, werden seit Mitte April Arbeitgeber in NRW angeschrieben, um die dort beschäftigten Pflegefach-personen entsprechend ihrer gesetzlichen Verpflichtung an den Errichtungsausschuss zu melden (Rechtsgrundlage § 117 HeilBerG NRW). Über diesen Weg sind Sie uns von Ihrem Arbeitgeber als ausgebildete Pflegefachperson gemeldet worden. Die ausführliche Datenschutzerklärung zur Registrierung finden Sie auf unserer Homepage als Download unter https://www.pflegekammer-nrw.de/wp-content/uploads/2021/07/2021-07-12_Datenschutzerklaerung_Mitgliederregistrierung_final.pdf
Grundlagen zur Grundlagen zur Grundlagen zur Grundlagen zur RegistrierungRegistrierungRegistrierungRegistrierung
Wir bearbeiten alle Wir bearbeiten alle Wir bearbeiten alle Wir bearbeiten alle
Daten gemäß DSGVODaten gemäß DSGVODaten gemäß DSGVODaten gemäß DSGVO
Entsprechend des Heilberufsgesetzes NRW (§§ 1 und 115 HeilBerG NRW i.V.m. §§ 1 und 2 der dazugehörigen Meldeordnung)2 kommt Ihnen als ausgebildete Pflegefachperson der Abschluss Ihrer vollständigen Registrierung als Mitglied zu. Bitte schließen Sie Ihre Registrierung innerhalb von vier Wochen nach Zugang dieses Schreibens ab. Gehen Sie dabei wie folgt vor:Gehen Sie dabei wie folgt vor:Gehen Sie dabei wie folgt vor:Gehen Sie dabei wie folgt vor:
Ihre Ihre Ihre Ihre RegistrierungRegistrierungRegistrierungRegistrierung
1 Bei allen in diesem Schreiben verwendeten Bezeichnungen von Personen sind grundsätzlich alle Geschlechtsidentitäten (m / w / d) gemeint. 2 Alle Rechtsgrundlagen finden Sie auf https://www.pflegekammer-nrw.de/rechtsvorschriften/
Errichtungsausschuss Pflegekammer Nordrhein-WestfalenAlte Landstraße 104, 40489 Düsseldorf
Errichtungsausschuss Pflegekammer Nordrhein-Westfalen
Alte Landstraße 104, 40489 Düsseldorf, T. 0211 822089-0, [email protected] Stadtsparkasse Düsseldorf, BIC DUSSDEDDXXX, IBAN: DE88 3005 0110 1008 4574 81
Volksbank Münsterland Nord, BIC: GENODEM1IBB, IBAN: DE27 4036 1906 5183 0741 00 www.pflegekammer-nrw.de
IhregültigeMitgliedsnummer istdie, die Ihnen bei der Online-Registrierung zugeordnet wurde. IhreOnline-Eingaben habenstetsVorrang.
Versenden Sie Ihre ausgefüllten Unterlagen bitte innerhalb von 4 Wochen nach Erhalt.
Anlage 1 zu § 3 Absatz 2
MELDEBOGEN
Errichtungsausschuss der
Pflegekammer Nordrhein-Westfalen
Zeppenheimer Weg 16
40489 Düsseldorf
Die Daten werden aufgrund § 115 Abs. 6 des Heilberufsgesetzes vom 9. Mai 2000 (GV. NRW. S. 403), das zuletzt durch Artikel 2
des Gesetzes vom 1. Dezember 2020 (GV. NRW. S. 1109) geändert worden ist, erhoben.
Die grün gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.
Bitte leserlich in Blockbuchstaben ausfüllen und Zutreffendes ankreuzen. Die Daten werden elektronisch gespeichert.
Erstmeldung Veränderungsmeldung
Vorname(n)
Geburtsname
Geburtsdatum
GeschlechtMännlich Weiblich Divers
Selbständigkeit; Arbeitgeber und Adressen
Ich bin selbständigIch bin bei einem Arbeitgeber beschäftigt
Ich habe zusätzlich einen Nebenarbeitgeber
Ich habe keinen Arbeitgeber
Bitte als Hauptarbeitgeber eintragen
(Rentner, Rentnerin oder erwerbslos)
Privatadresse (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen). .
Nachname
Vergleichen Sie Ihre Daten bitte mit dem beigefügten Datenblatt und übertragen Sie die Änderungen in dieses Formular.
ID:
Vorname:Nachname:
Postleitzahl, Wohnort
E-Mail-Adresse privat
Telefon privat
Hauptarbeitgeber (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen)
Strasse, Hausnummer dienstlich
Postleitzahl, Dienstort
Strasse, Hausnummer
Name der Einrichtung, Abt.
AnredeFrau
Herrkeine Angabe
Titel
Geburtsort
Ihre E-mail-Adresse dienstlich
ggf. frühere Namen
Nebenarbeitgeber (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen)
Angaben zur Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung
Kinderkrankenschwester, -pfleger
Gesundheits- und Kinderkrankenschwester, -pfleger
Altenpflegerin, -pfleger
Krankenschwester, -pfleger
Gesundheits- und Krankenschwester, -pfleger
Pflegefachfrau, -fachmannWICHTIG:
Fügen Sie einen amtlich
beglaubigten Nachweis
bei.
Tätigkeitsbereich
In meiner beruflichen
Tätigkeit arbeite ich oder
habe ich überwiegend
im folgenden
Tätigkeitsbereich
gearbeitet:
WICHTIG:
Bitte kreuzen Sie nur
eine Zuordnung an.
Wenn Sie in mehreren
Tätigkeitsbereichen zu
gleichen Teilen arbeiten,
kreuzen Sie bitte nur
einen dieser Bereiche
nach Ihrer Wahl an.
Einrichtungen zur Pflege von Kindern und Jugendlichen,
zum Beispiel Kinderkliniken, Betreuungseinrichtungen,
Kinderhospize oder häusliche Kinderkrankenpflege
ambulant (teil-)stationär
Einrichtungen zur Pflege von Erwachsenen im Rahmen
der Akutversorgung, zum Beispiel Krankenhäuser,
Fachkrankenhäuser (z.B. Psychiatrie), Hospize oder
Vorsorge und -Rehabilitationseinrichtungen
ambulant (teil-)stationär
Einrichtungen der Pflege von Erwachsenen im
Rahmen der Langzeitversorgung, zum Beispiel Pflege
von Menschen mit Behinderungen,
Eingliederungshilfen oder Wohngemeinschaften
Einrichtungen der Pflege von älteren und alten Menschen
im Rahmen der Langzeitversorgung, zum Beispiel
Seniorenheime, ambulante Pflegedienste,
Betreuungsdienste oder betreutes Wohnen
ambulant (teil-)stationär
ambulant (teil-)stationär
Andere, z.B. Bildung, Forschung oder Behörden
Mir ist bekannt, dass ich alle eintretenden Veränderungen der Pflichtangaben in diesem Meldebogen innerhalb von einem Monat
der Pflegekammer schriftlich mitzuteilen habe. Ich habe eine amtlich beglaubigte Kopie der Erlaubnis zum Führen der
Berufsbezeichnung (Berufsurkunde) beigefügt bzw. reiche diese nach.
Ich versichere, dass alle Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen.
Ort, Datum
eigenhändige Unterschrift (Pflichtfeld!)
Datenschutzrechtliche Einwilligung (bitte kreuzen Sie Zutreffendes an) *
Ich bin damit einverstanden, dass meine privaten Adressdaten für den Bezug des
Mitteilungsblattes bzw. des digitalen Newsletters der Pflegekammer Nordrhein-
Westfalen weitergegeben werden.
JaNein
Ich bin damit einverstanden, dass meine privaten Adressdaten für Einladungen
der Pflegekammer zu Bildungsveranstaltungen weitergegeben werden dürfen.
JaNein
Ich möchte den Newsletter der Pflegekammer Nordrhein-Westfalen erhalten.Ja
Nein
Ort, Datum
eigenhändige Unterschrift
Strasse, Hausnummer dienstlich
Postleitzahl, Dienstort
Name der Einrichtung, Abt.
Ihre E-mail-Adresse dienstlich
Errichtungsausschuss
Pflegekammer Nordrhein-Westfalen
Registrierungsstelle
71331 Waiblingen
Anlage 1 zu § 3 Absatz 2
MELDEBOGEN
Errichtungsausschuss der
Pflegekammer Nordrhein-Westfalen
Zeppenheimer Weg 16
40489 Düsseldorf
Die Daten werden aufgrund § 115 Abs. 6 des Heilberufsgesetzes vom 9. Mai 2000 (GV. NRW. S. 403), das zuletzt durch Artikel 2
des Gesetzes vom 1. Dezember 2020 (GV. NRW. S. 1109) geändert worden ist, erhoben.
Die grün gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.
Bitte leserlich in Blockbuchstaben ausfüllen und Zutreffendes ankreuzen. Die Daten werden elektronisch gespeichert.
Erstmeldung Veränderungsmeldung
Vorname(n)
Geburtsname
Geburtsdatum
GeschlechtMännlich Weiblich Divers
Selbständigkeit; Arbeitgeber und Adressen
Ich bin selbständigIch bin bei einem Arbeitgeber beschäftigt
Ich habe zusätzlich einen Nebenarbeitgeber
Ich habe keinen Arbeitgeber
Bitte als Hauptarbeitgeber eintragen
(Rentner, Rentnerin oder erwerbslos)
Privatadresse (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen). .
Nachname
Vergleichen Sie Ihre Daten bitte mit dem beigefügten Datenblatt und übertragen Sie die Änderungen in dieses Formular.
ID:
Vorname:
Nachname:
Postleitzahl, Wohnort
E-Mail-Adresse privat
Telefon privat
Hauptarbeitgeber (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen)
Strasse, Hausnummer dienstlich
Postleitzahl, Dienstort
Strasse, Hausnummer
Name der Einrichtung, Abt.
AnredeFrau
Herrkeine Angabe
Titel
Geburtsort
Ihre E-mail-Adresse dienstlich
ggf. frühere Namen
1000000133Martina
Aigner
000001
2 31
Achtung!Rücksendung bis
18. Februar 2014 - Poststempel -
IHK-Wahl 2014Wahlschein und verschlossenenWahlumschlag zusammen in diesenRücksendeumschlag stecken.
Entgeltfrei im
Bereich der
Deutschen
Post
Wahlbrief
An den Wahlausschuss derIndustrie- und HandelskammerWiesbadenPostfach 36 7965026 Wiesbaden
ErrichtungsausschussPflegekammer Nordrhein-WestfalenRegistrierungsstelle71331 Waiblingen
Entgeltzahlt
Empfänger
RÜCKSENDEUMSCHLAG
Achtung!Rücksendung bis
18. Februar 2014 - Poststempel -
IHK-Wahl 2014Wahlschein und verschlossenenWahlumschlag zusammen in diesenRücksendeumschlag stecken.
Entgeltfrei im
Bereich der
Deutschen
Post
Wahlbrief
An den Wahlausschuss derIndustrie- und HandelskammerWiesbadenPostfach 36 7965026 Wiesbaden
ErrichtungsausschussPflegekammer Nordrhein-WestfalenRegistrierungsstelle71331 Waiblingen
Entgeltzahlt
Empfänger
RÜCKSENDEUMSCHLAG
Achtung!Rücksendung bis18. Februar 2014 - Poststempel -
IHK-Wahl 2014Wahlschein und verschlossenenWahlumschlag zusammen in diesenRücksendeumschlag stecken.
Entgeltfrei imBereich derDeutschenPost
WahlbriefAn den Wahlausschuss derIndustrie- und HandelskammerWiesbadenPostfach 36 7965026 Wiesbaden
Anlage 1 zu § 3 Absatz 2
MELDEBOGEN
Errichtungsausschuss derPflegekammer Nordrhein-Westfalen
Zeppenheimer Weg 1640489 Düsseldorf
Die Daten werden aufgrund § 115 Abs. 6 des Heilberufsgesetzes vom 9. Mai 2000 (GV. NRW. S. 403), das zuletzt durch Artikel 2
des Gesetzes vom 1. Dezember 2020 (GV. NRW. S. 1109) geändert worden ist, erhoben.
Die grün gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.
Bitte leserlich in Blockbuchstaben ausfüllen und Zutreffendes ankreuzen. Die Daten werden elektronisch gespeichert.
Erstmeldung Veränderungsmeldung
Vorname(n)Geburtsname
Geburtsdatum
Geschlecht Männlich Weiblich Divers
Selbständigkeit; Arbeitgeber und Adressen
Ich bin selbständig Ich bin bei einem Arbeitgeber beschäftigt
Ich habe zusätzlich einen Nebenarbeitgeber Ich habe keinen Arbeitgeber
Bitte als Hauptarbeitgeber eintragen (Rentner, Rentnerin oder erwerbslos)
Privatadresse (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen). .
Nachname
Vergleichen Sie Ihre Daten bitte mit dem beigefügten Datenblatt und übertragen Sie die Änderungen in dieses Formular.
ID: Vorname: Nachname:
Postleitzahl, Wohnort
E-Mail-Adresse privat
Telefon privat
Hauptarbeitgeber (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen)
Strasse, Hausnummer dienstlich
Postleitzahl, Dienstort
Strasse, Hausnummer
Name der Einrichtung, Abt.
Anrede FrauHerr keine Angabe
Titel
Geburtsort
Ihre E-mail-Adresse dienstlich
ggf. frühere Namen
Nebenarbeitgeber (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen)
Angaben zur Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung
Kinderkrankenschwester, -pfleger
Gesundheits- und Kinderkrankenschwester, -pfleger
Altenpflegerin, -pfleger
Krankenschwester, -pfleger
Gesundheits- und Krankenschwester, -pfleger
Pflegefachfrau, -fachmannWICHTIG:Fügen Sie einen amtlichbeglaubigten Nachweisbei.
TätigkeitsbereichIn meiner beruflichenTätigkeit arbeite ich oderhabe ich überwiegendim folgendenTätigkeitsbereichgearbeitet:
WICHTIG:Bitte kreuzen Sie nureine Zuordnung an.
Wenn Sie in mehrerenTätigkeitsbereichen zugleichen Teilen arbeiten,kreuzen Sie bitte nureinen dieser Bereichenach Ihrer Wahl an.
Einrichtungen zur Pflege von Kindern und Jugendlichen,
zum Beispiel Kinderkliniken, Betreuungseinrichtungen,
Kinderhospize oder häusliche Kinderkrankenpflege
ambulant (teil-)stationär
Einrichtungen zur Pflege von Erwachsenen im Rahmen
der Akutversorgung, zum Beispiel Krankenhäuser,
Fachkrankenhäuser (z.B. Psychiatrie), Hospize oder
Vorsorge und -Rehabilitationseinrichtungen
ambulant (teil-)stationär
Einrichtungen der Pflege von Erwachsenen imRahmen der Langzeitversorgung, zum Beispiel Pflege
von Menschen mit Behinderungen,Eingliederungshilfen oder Wohngemeinschaften
Einrichtungen der Pflege von älteren und alten Menschen
im Rahmen der Langzeitversorgung, zum Beispiel
Seniorenheime, ambulante Pflegedienste,Betreuungsdienste oder betreutes Wohnen
ambulant (teil-)stationär
ambulant (teil-)stationär
Andere, z.B. Bildung, Forschung oder Behörden
Mir ist bekannt, dass ich alle eintretenden Veränderungen der Pflichtangaben in diesem Meldebogen innerhalb von einem Monat
der Pflegekammer schriftlich mitzuteilen habe. Ich habe eine amtlich beglaubigte Kopie der Erlaubnis zum Führen der
Berufsbezeichnung (Berufsurkunde) beigefügt bzw. reiche diese nach.
Ich versichere, dass alle Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen.
Ort, Datum eigenhändige Unterschrift (Pflichtfeld!)
Datenschutzrechtliche Einwilligung (bitte kreuzen Sie Zutreffendes an) *
Ich bin damit einverstanden, dass meine privaten Adressdaten für den Bezug des
Mitteilungsblattes bzw. des digitalen Newsletters der Pflegekammer Nordrhein-
Westfalen weitergegeben werden.
Ja Nein
Ich bin damit einverstanden, dass meine privaten Adressdaten für Einladungen
der Pflegekammer zu Bildungsveranstaltungen weitergegeben werden dürfen. Ja Nein
Ich möchte den Newsletter der Pflegekammer Nordrhein-Westfalen erhalten. Ja Nein
Ort, Datum eigenhändige Unterschrift
Strasse, Hausnummer dienstlich
Postleitzahl, Dienstort
Name der Einrichtung, Abt.
Ihre E-mail-Adresse dienstlich
ErrichtungsausschussPflegekammer Nordrhein-Westfalen
Registrierungsstelle71331 Waiblingen
BERUFSURKUNDE
Anlage 1 zu § 3 Absatz 2
MELDEBOGEN
Errichtungsausschuss der
Pflegekammer Nordrhein-Westfalen
Zeppenheimer Weg 16
40489 Düsseldorf
Die Daten werden aufgrund § 115 Abs. 6 des Heilberufsgesetzes vom 9. Mai 2000 (GV. NRW. S. 403), das zuletzt durch Artikel 2
des Gesetzes vom 1. Dezember 2020 (GV. NRW. S. 1109) geändert worden ist, erhoben.
Die grün gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.
Bitte leserlich in Blockbuchstaben ausfüllen und Zutreffendes ankreuzen. Die Daten werden elektronisch gespeichert.
Erstmeldung Veränderungsmeldung
Vorname(n)
Geburtsname
Geburtsdatum
GeschlechtMännlich Weiblich Divers
Selbständigkeit; Arbeitgeber und Adressen
Ich bin selbständigIch bin bei einem Arbeitgeber beschäftigt
Ich habe zusätzlich einen Nebenarbeitgeber
Ich habe keinen Arbeitgeber
Bitte als Hauptarbeitgeber eintragen
(Rentner, Rentnerin oder erwerbslos)
Privatadresse (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen). .
Nachname
Vergleichen Sie Ihre Daten bitte mit dem beigefügten Datenblatt und übertragen Sie die Änderungen in dieses Formular.
ID:
Vorname:Nachname:
Postleitzahl, Wohnort
E-Mail-Adresse privat
Telefon privat
Hauptarbeitgeber (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen)
Strasse, Hausnummer dienstlich
Postleitzahl, Dienstort
Strasse, Hausnummer
Name der Einrichtung, Abt.
AnredeFrau
Herrkeine Angabe
Titel
Geburtsort
Ihre E-mail-Adresse dienstlich
ggf. frühere Namen
Nebenarbeitgeber (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen)
Angaben zur Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung
Kinderkrankenschwester, -pfleger
Gesundheits- und Kinderkrankenschwester, -pfleger
Altenpflegerin, -pfleger
Krankenschwester, -pfleger
Gesundheits- und Krankenschwester, -pfleger
Pflegefachfrau, -fachmannWICHTIG:
Fügen Sie einen amtlich
beglaubigten Nachweis
bei.
Tätigkeitsbereich
In meiner beruflichen
Tätigkeit arbeite ich oder
habe ich überwiegend
im folgenden
Tätigkeitsbereich
gearbeitet:
WICHTIG:
Bitte kreuzen Sie nur
eine Zuordnung an.
Wenn Sie in mehreren
Tätigkeitsbereichen zu
gleichen Teilen arbeiten,
kreuzen Sie bitte nur
einen dieser Bereiche
nach Ihrer Wahl an.
Einrichtungen zur Pflege von Kindern und Jugendlichen,
zum Beispiel Kinderkliniken, Betreuungseinrichtungen,
Kinderhospize oder häusliche Kinderkrankenpflege
ambulant (teil-)stationär
Einrichtungen zur Pflege von Erwachsenen im Rahmen
der Akutversorgung, zum Beispiel Krankenhäuser,
Fachkrankenhäuser (z.B. Psychiatrie), Hospize oder
Vorsorge und -Rehabilitationseinrichtungen
ambulant (teil-)stationär
Einrichtungen der Pflege von Erwachsenen im
Rahmen der Langzeitversorgung, zum Beispiel Pflege
von Menschen mit Behinderungen,
Eingliederungshilfen oder Wohngemeinschaften
Einrichtungen der Pflege von älteren und alten Menschen
im Rahmen der Langzeitversorgung, zum Beispiel
Seniorenheime, ambulante Pflegedienste,
Betreuungsdienste oder betreutes Wohnen
ambulant (teil-)stationär
ambulant (teil-)stationär
Andere, z.B. Bildung, Forschung oder Behörden
Mir ist bekannt, dass ich alle eintretenden Veränderungen der Pflichtangaben in diesem Meldebogen innerhalb von einem Monat
der Pflegekammer schriftlich mitzuteilen habe. Ich habe eine amtlich beglaubigte Kopie der Erlaubnis zum Führen der
Berufsbezeichnung (Berufsurkunde) beigefügt bzw. reiche diese nach.
Ich versichere, dass alle Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen.
Ort, Datum
eigenhändige Unterschrift (Pflichtfeld!)
Datenschutzrechtliche Einwilligung (bitte kreuzen Sie Zutreffendes an) *
Ich bin damit einverstanden, dass meine privaten Adressdaten für den Bezug des
Mitteilungsblattes bzw. des digitalen Newsletters der Pflegekammer Nordrhein-
Westfalen weitergegeben werden.
JaNein
Ich bin damit einverstanden, dass meine privaten Adressdaten für Einladungen
der Pflegekammer zu Bildungsveranstaltungen weitergegeben werden dürfen.
JaNein
Ich möchte den Newsletter der Pflegekammer Nordrhein-Westfalen erhalten.Ja
Nein
Ort, Datum
eigenhändige Unterschrift
Strasse, Hausnummer dienstlich
Postleitzahl, Dienstort
Name der Einrichtung, Abt.
Ihre E-mail-Adresse dienstlich
Errichtungsausschuss
Pflegekammer Nordrhein-Westfalen
Registrierungsstelle
71331 Waiblingen
BERUFSURKUNDE
Anlage 1 zu § 3 Absatz 2
MELDEBOGEN
Errichtungsausschuss der
Pflegekammer Nordrhein-Westfalen
Zeppenheimer Weg 16
40489 Düsseldorf
Die Daten werden aufgrund § 115 Abs. 6 des Heilberufsgesetzes vom 9. Mai 2000 (GV. NRW. S. 403), das zuletzt durch Artikel 2
des Gesetzes vom 1. Dezember 2020 (GV. NRW. S. 1109) geändert worden ist, erhoben.
Die grün gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.
Bitte leserlich in Blockbuchstaben ausfüllen und Zutreffendes ankreuzen. Die Daten werden elektronisch gespeichert.
ErstmeldungVeränderungsmeldung
Vorname(n)
Geburtsname
Geburtsdatum
GeschlechtMännlich Weiblich Divers
Selbständigkeit; Arbeitgeber und Adressen
Ich bin selbständig
Ich bin bei einem Arbeitgeber beschäftigt
Ich habe zusätzlich einen Nebenarbeitgeber
Ich habe keinen Arbeitgeber
Bitte als Hauptarbeitgeber eintragen
(Rentner, Rentnerin oder erwerbslos)
Privatadresse (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen). .
Nachname
Vergleichen Sie Ihre Daten bitte mit dem beigefügten Datenblatt und übertragen Sie die Änderungen in dieses Formular.
ID:
Vorname:
Nachname:
Postleitzahl, Wohnort
E-Mail-Adresse privat
Telefon privat
Hauptarbeitgeber (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen)
Strasse, Hausnummer dienstlich
Postleitzahl, Dienstort
Strasse, Hausnummer
Name der Einrichtung, Abt.
AnredeFrau
Herrkeine Angabe
Titel
Geburtsort
Ihre E-mail-Adresse dienstlich
ggf. frühere Namen
Nebenarbeitgeber (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen)
Angaben zur Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung
Kinderkrankenschwester, -pfleger
Gesundheits- und Kinderkrankenschwester, -pfleger
Altenpflegerin, -pfleger
Krankenschwester, -pfleger
Gesundheits- und Krankenschwester, -pfleger
Pflegefachfrau, -fachmann
WICHTIG:
Fügen Sie einen amtlich
beglaubigten Nachweis
bei.
Tätigkeitsbereich
In meiner beruflichen
Tätigkeit arbeite ich oder
habe ich überwiegend
im folgenden
Tätigkeitsbereich
gearbeitet:
WICHTIG:
Bitte kreuzen Sie nur
eine Zuordnung an.
Wenn Sie in mehreren
Tätigkeitsbereichen zu
gleichen Teilen arbeiten,
kreuzen Sie bitte nur
einen dieser Bereiche
nach Ihrer Wahl an.
Einrichtungen zur Pflege von Kindern und Jugendlichen,
zum Beispiel Kinderkliniken, Betreuungseinrichtungen,
Kinderhospize oder häusliche Kinderkrankenpflege
ambulant(teil-)stationär
Einrichtungen zur Pflege von Erwachsenen im Rahmen
der Akutversorgung, zum Beispiel Krankenhäuser,
Fachkrankenhäuser (z.B. Psychiatrie), Hospize oder
Vorsorge und -Rehabilitationseinrichtungen
ambulant(teil-)stationär
Einrichtungen der Pflege von Erwachsenen im
Rahmen der Langzeitversorgung, zum Beispiel Pflege
von Menschen mit Behinderungen,
Eingliederungshilfen oder Wohngemeinschaften
Einrichtungen der Pflege von älteren und alten Menschen
im Rahmen der Langzeitversorgung, zum Beispiel
Seniorenheime, ambulante Pflegedienste,
Betreuungsdienste oder betreutes Wohnen
ambulant(teil-)stationär
ambulant(teil-)stationär
Andere, z.B. Bildung, Forschung oder Behörden
Mir ist bekannt, dass ich alle eintretenden Veränderungen der Pflichtangaben in diesem Meldebogen innerhalb von einem Monat
der Pflegekammer schriftlich mitzuteilen habe. Ich habe eine amtlich beglaubigte Kopie der Erlaubnis zum Führen der
Berufsbezeichnung (Berufsurkunde) beigefügt bzw. reiche diese nach.
Ich versichere, dass alle Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen.
Ort, Datum
eigenhändige Unterschrift (Pflichtfeld!)
Datenschutzrechtliche Einwilligung (bitte kreuzen Sie Zutreffendes an) *
Ich bin damit einverstanden, dass meine privaten Adressdaten für den Bezug des
Mitteilungsblattes bzw. des digitalen Newsletters der Pflegekammer Nordrhein-
Westfalen weitergegeben werden.
JaNein
Ich bin damit einverstanden, dass meine privaten Adressdaten für Einladungen
der Pflegekammer zu Bildungsveranstaltungen weitergegeben werden dürfen.
JaNein
Ich möchte den Newsletter der Pflegekammer Nordrhein-Westfalen erhalten.Ja
Nein
Ort, Datum
eigenhändige Unterschrift
Strasse, Hausnummer dienstlich
Postleitzahl, Dienstort
Name der Einrichtung, Abt.
Ihre E-mail-Adresse dienstlich
Errichtungsausschuss
Pflegekammer Nordrhein-Westfalen
Registrierungsstelle
71331 Waiblingen
2 31
Versenden Sie Ihre ausgefüllten Unterlagen bitte innerhalb von 14 Tagen nach Erhalt.
Achtung!
Rücksendung bis
18. Februar 2014 - Poststempel -
IHK-Wahl 2014Wahlschein und verschlossenen
Wahlumschlag zusammen in diesen
Rücksendeumschlag stecken.
Entgeltfrei im
Bereich der
Deutschen
Post
Wahlbrief
An den Wahlausschuss der
Industrie- und Handelskammer
Wiesbaden
Postfach 36 79
65026 Wiesbaden
Errichtungsausschuss
Pflegekammer Nordrhein-Westfalen
Registrierungsstelle
71331 Waiblingen
Entgeltzahlt
Empfänger
RÜCKSENDEUMSCHLAG
Achtung!Rücksendung bis18. Februar 2014 - Poststempel -
IHK-Wahl 2014Wahlschein und verschlossenenWahlumschlag zusammen in diesenRücksendeumschlag stecken.
Entgeltfrei imBereich derDeutschenPost
Wahlbrief
An den Wahlausschuss derIndustrie- und HandelskammerWiesbadenPostfach 36 7965026 Wiesbaden
ErrichtungsausschussPflegekammer Nordrhein-Westfalen
Registrierungsstelle71331 Waiblingen
EntgeltzahltEmpfänger
RÜCKSENDEUMSCHLAG
MELDEBOGEN
BERUFSURKUNDE
Anlage 1 zu § 3 Absatz 2
MELDEBOGEN
Errichtungsausschuss der
Pflegekammer Nordrhein-Westfalen
Zeppenheimer Weg 16
40489 Düsseldorf
Die Daten werden aufgrund § 115 Abs. 6 des Heilberufsgesetzes vom 9. Mai 2000 (GV. NRW. S. 403), das zuletzt durch Artikel 2
des Gesetzes vom 1. Dezember 2020 (GV. NRW. S. 1109) geändert worden ist, erhoben.
Die grün gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.
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Erstmeldung Veränderungsmeldung
Vorname(n)
Geburtsname
Geburtsdatum
Geschlecht Männlich Weiblich Divers
Selbständigkeit; Arbeitgeber und Adressen
Ich bin selbständig Ich bin bei einem Arbeitgeber beschäftigt
Ich habe zusätzlich einen Nebenarbeitgeber
Ich habe keinen Arbeitgeber
Bitte als Hauptarbeitgeber eintragen
(Rentner, Rentnerin oder erwerbslos)
Privatadresse (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen). .
Nachname
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ID:
Vorname: Nachname:
Postleitzahl, Wohnort
E-Mail-Adresse privat
Telefon privat
Hauptarbeitgeber (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen)
Strasse, Hausnummer dienstlich
Postleitzahl, Dienstort
Strasse, Hausnummer
Name der Einrichtung, Abt.
Anrede FrauHerr keine Angabe
Titel
Geburtsort
Ihre E-mail-Adresse dienstlich
ggf. frühere Namen
Nebenarbeitgeber (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen)
Angaben zur Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung
Kinderkrankenschwester, -pfleger
Gesundheits- und Kinderkrankenschwester, -pfleger
Altenpflegerin, -pfleger
Krankenschwester, -pfleger
Gesundheits- und Krankenschwester, -pfleger
Pflegefachfrau, -fachmann
WICHTIG:Fügen Sie einen amtlich
beglaubigten Nachweis
bei.
Tätigkeitsbereich
In meiner beruflichen
Tätigkeit arbeite ich oder
habe ich überwiegend
im folgendenTätigkeitsbereichgearbeitet:
WICHTIG:Bitte kreuzen Sie nur
eine Zuordnung an.
Wenn Sie in mehreren
Tätigkeitsbereichen zu
gleichen Teilen arbeiten,
kreuzen Sie bitte nureinen dieser Bereiche
nach Ihrer Wahl an.
Einrichtungen zur Pflege von Kindern und Jugendlichen,
zum Beispiel Kinderkliniken, Betreuungseinrichtungen,
Kinderhospize oder häusliche Kinderkrankenpflege
ambulant (teil-)stationär
Einrichtungen zur Pflege von Erwachsenen im Rahmen
der Akutversorgung, zum Beispiel Krankenhäuser,
Fachkrankenhäuser (z.B. Psychiatrie), Hospize oder
Vorsorge und -Rehabilitationseinrichtungen
ambulant (teil-)stationär
Einrichtungen der Pflege von Erwachsenen im
Rahmen der Langzeitversorgung, zum Beispiel Pflege
von Menschen mit Behinderungen,
Eingliederungshilfen oder Wohngemeinschaften
Einrichtungen der Pflege von älteren und alten Menschen
im Rahmen der Langzeitversorgung, zum Beispiel
Seniorenheime, ambulante Pflegedienste,
Betreuungsdienste oder betreutes Wohnen
ambulant (teil-)stationär
ambulant (teil-)stationär
Andere, z.B. Bildung, Forschung oder Behörden
Mir ist bekannt, dass ich alle eintretenden Veränderungen der Pflichtangaben in diesem Meldebogen innerhalb von einem Monat
der Pflegekammer schriftlich mitzuteilen habe. Ich habe eine amtlich beglaubigte Kopie der Erlaubnis zum Führen der
Berufsbezeichnung (Berufsurkunde) beigefügt bzw. reiche diese nach.
Ich versichere, dass alle Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen.
Ort, Datum
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Datenschutzrechtliche Einwilligung (bitte kreuzen Sie Zutreffendes an) *
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Mitteilungsblattes bzw. des digitalen Newsletters der Pflegekammer Nordrhein-
Westfalen weitergegeben werden.
Ja Nein
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der Pflegekammer zu Bildungsveranstaltungen weitergegeben werden dürfen. Ja Nein
Ich möchte den Newsletter der Pflegekammer Nordrhein-Westfalen erhalten. Ja Nein
Ort, Datum
eigenhändige Unterschrift
Strasse, Hausnummer dienstlich
Postleitzahl, Dienstort
Name der Einrichtung, Abt.
Ihre E-mail-Adresse dienstlich
Errichtungsausschuss
Pflegekammer Nordrhein-Westfalen
Registrierungsstelle
71331 Waiblingen
BERUFSURKUNDEAnlage 1 zu § 3 Absatz 2
MELDEBOGEN
Errichtungsausschuss der
Pflegekammer Nordrhein-Westfalen
Zeppenheimer Weg 16
40489 Düsseldorf
Die Daten werden aufgrund § 115 Abs. 6 des Heilberufsgesetzes vom 9. Mai 2000 (GV. NRW. S. 403), das zuletzt durch Artikel 2
des Gesetzes vom 1. Dezember 2020 (GV. NRW. S. 1109) geändert worden ist, erhoben.
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Bitte leserlich in Blockbuchstaben ausfüllen und Zutreffendes ankreuzen. Die Daten werden elektronisch gespeichert.
Erstmeldung Veränderungsmeldung
Vorname(n)
Geburtsname
Geburtsdatum
Geschlecht
Männlich Weiblich Divers
Selbständigkeit; Arbeitgeber und Adressen
Ich bin selbständig
Ich bin bei einem Arbeitgeber beschäftigt
Ich habe zusätzlich einen Nebenarbeitgeber
Ich habe keinen Arbeitgeber
Bitte als Hauptarbeitgeber eintragen
(Rentner, Rentnerin oder erwerbslos)
Privatadresse (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen). .
Nachname
Vergleichen Sie Ihre Daten bitte mit dem beigefügten Datenblatt und übertragen Sie die Änderungen in dieses Formular.
ID:
Vorname:
Nachname:
Postleitzahl, Wohnort
E-Mail-Adresse privat
Telefon privat
Hauptarbeitgeber (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen)
Strasse, Hausnummer dienstlich
Postleitzahl, Dienstort
Strasse, Hausnummer
Name der Einrichtung, Abt.
Anrede
FrauHerr
keine Angabe
Titel
Geburtsort
Ihre E-mail-Adresse dienstlich
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Nebenarbeitgeber (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen)
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Kinderkrankenschwester, -pfleger
Gesundheits- und Kinderkrankenschwester, -pfleger
Altenpflegerin, -pfleger
Krankenschwester, -pfleger
Gesundheits- und Krankenschwester, -pfleger
Pflegefachfrau, -fachmann
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Einrichtungen zur Pflege von Kindern und Jugendlichen,
zum Beispiel Kinderkliniken, Betreuungseinrichtungen,
Kinderhospize oder häusliche Kinderkrankenpflege
ambulant (teil-)stationär
Einrichtungen zur Pflege von Erwachsenen im Rahmen
der Akutversorgung, zum Beispiel Krankenhäuser,
Fachkrankenhäuser (z.B. Psychiatrie), Hospize oder
Vorsorge und -Rehabilitationseinrichtungen
ambulant (teil-)stationär
Einrichtungen der Pflege von Erwachsenen im
Rahmen der Langzeitversorgung, zum Beispiel Pflege
von Menschen mit Behinderungen,
Eingliederungshilfen oder Wohngemeinschaften
Einrichtungen der Pflege von älteren und alten Menschen
im Rahmen der Langzeitversorgung, zum Beispiel
Seniorenheime, ambulante Pflegedienste,
Betreuungsdienste oder betreutes Wohnen
ambulant (teil-)stationär
ambulant (teil-)stationär
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Ja
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Errichtungsausschuss
Pflegekammer Nordrhein-Westfalen
Registrierungsstelle
71331 Waiblingen
2 31
Versenden Sie Ihre ausgefüllten Unterlagen bitte innerhalb von 14 Tagen nach Erhalt.
Achtung!
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18. Februar 2014 - Poststempel -
IHK-Wahl 2014
Wahlschein und verschlossenen
Wahlumschlag zusammen in diesen
Rücksendeumschlag stecken.
Entgeltfrei imBereich der
DeutschenPost
Wahlbrief
An den Wahlausschuss der
Industrie- und Handelskammer
Wiesbaden
Postfach 36 79
65026 Wiesbaden
Errichtungsausschuss
Pflegekammer Nordrhein-Westfalen
Registrierungsstelle
71331 Waiblingen
EntgeltzahltEmpfänger
RÜCKSENDEUMSCHLAG
Achtung!Rücksendung bis18. Februar 2014 - Poststempel -
IHK-Wahl 2014 WahlbriefAn den Wahlausschuss derIndustrie- und HandelskammerWiesbadenPostfach 36 7965026 WiesbadenErrichtungsausschussPflegekammer Nordrhein-WestfalenRegistrierungsstelle71331 WaiblingenRÜCKSENDEUMSCHLAG
Anlage 1 zu § 3 Absatz 2MELDEBOGENErrichtungsausschuss derPflegekammer Nordrhein-WestfalenZeppenheimer Weg 1640489 Düsseldorf
Erstmeldung Veränderungsmeldung
Selbständigkeit; Arbeitgeber und AdressenPrivatadresse (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen). .
Hauptarbeitgeber (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen)
Nebenarbeitgeber (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen)
Angaben zur Erlaubnis zum Führen der BerufsbezeichnungWICHTIG:TätigkeitsbereichWICHTIG:
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ErrichtungsausschussPflegekammer Nordrhein-WestfalenRegistrierungsstelle71331 Waiblingen
BERUFSURKUNDE
Anlage 1 zu § 3 Absatz 2
MELDEBOGEN
Errichtungsausschuss derPflegekammer Nordrhein-WestfalenZeppenheimer Weg 1640489 Düsseldorf
Die Daten werden aufgrund § 115 Abs. 6 des Heilberufsgesetzes vom 9. Mai 2000 (GV. NRW. S. 403), das zuletzt durch Artikel 2
des Gesetzes vom 1. Dezember 2020 (GV. NRW. S. 1109) geändert worden ist, erhoben.
Die grün gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.
Bitte leserlich in Blockbuchstaben ausfüllen und Zutreffendes ankreuzen. Die Daten werden elektronisch gespeichert.
Erstmeldung Veränderungsmeldung
Vorname(n)GeburtsnameGeburtsdatum
Geschlecht Männlich Weiblich Divers
Selbständigkeit; Arbeitgeber und Adressen
Ich bin selbständig Ich bin bei einem Arbeitgeber beschäftigt
Ich habe zusätzlich einen Nebenarbeitgeber Ich habe keinen Arbeitgeber
Bitte als Hauptarbeitgeber eintragen
(Rentner, Rentnerin oder erwerbslos)Privatadresse (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen). .Nachname
Vergleichen Sie Ihre Daten bitte mit dem beigefügten Datenblatt und übertragen Sie die Änderungen in dieses Formular.
ID: Vorname: Nachname:
Postleitzahl, WohnortE-Mail-Adresse privatTelefon privat
Hauptarbeitgeber (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen)
Strasse, Hausnummer dienstlichPostleitzahl, Dienstort
Strasse, Hausnummer
Name der Einrichtung, Abt.
Anrede FrauHerr keine Angabe
Titel
Geburtsort
Ihre E-mail-Adresse dienstlich
ggf. frühere Namen
Nebenarbeitgeber (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen)
Angaben zur Erlaubnis zum Führen der BerufsbezeichnungKinderkrankenschwester, -pflegerGesundheits- und Kinderkrankenschwester, -pfleger
Altenpflegerin, -pfleger
Krankenschwester, -pflegerGesundheits- und Krankenschwester, -pfleger
Pflegefachfrau, -fachmann
WICHTIG:Fügen Sie einen amtlichbeglaubigten Nachweisbei.TätigkeitsbereichIn meiner beruflichenTätigkeit arbeite ich oderhabe ich überwiegendim folgendenTätigkeitsbereichgearbeitet:WICHTIG:Bitte kreuzen Sie nureine Zuordnung an.Wenn Sie in mehrerenTätigkeitsbereichen zugleichen Teilen arbeiten,kreuzen Sie bitte nureinen dieser Bereichenach Ihrer Wahl an.
Einrichtungen zur Pflege von Kindern und Jugendlichen,
zum Beispiel Kinderkliniken, Betreuungseinrichtungen,
Kinderhospize oder häusliche Kinderkrankenpflege ambulant (teil-)stationär
Einrichtungen zur Pflege von Erwachsenen im Rahmen
der Akutversorgung, zum Beispiel Krankenhäuser,
Fachkrankenhäuser (z.B. Psychiatrie), Hospize oder
Vorsorge und -Rehabilitationseinrichtungen ambulant (teil-)stationär
Einrichtungen der Pflege von Erwachsenen imRahmen der Langzeitversorgung, zum Beispiel Pflege
von Menschen mit Behinderungen,Eingliederungshilfen oder Wohngemeinschaften
Einrichtungen der Pflege von älteren und alten Menschen
im Rahmen der Langzeitversorgung, zum Beispiel
Seniorenheime, ambulante Pflegedienste,Betreuungsdienste oder betreutes Wohnen
ambulant (teil-)stationär
ambulant (teil-)stationär
Andere, z.B. Bildung, Forschung oder Behörden
Mir ist bekannt, dass ich alle eintretenden Veränderungen der Pflichtangaben in diesem Meldebogen innerhalb von einem Monat
der Pflegekammer schriftlich mitzuteilen habe. Ich habe eine amtlich beglaubigte Kopie der Erlaubnis zum Führen der
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Ja Nein
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Strasse, Hausnummer dienstlichPostleitzahl, DienstortName der Einrichtung, Abt.
Ihre E-mail-Adresse dienstlich
ErrichtungsausschussPflegekammer Nordrhein-WestfalenRegistrierungsstelle71331 Waiblingen
23
1
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Achtung!Rücksendung bis18. Februar 2014 - Poststempel -
IHK-Wahl 2014Wahlschein und verschlossenenWahlumschlag zusammen in diesenRücksendeumschlag stecken.
Entgeltfrei imBereich derDeutschenPost
WahlbriefAn den Wahlausschuss derIndustrie- und HandelskammerWiesbadenPostfach 36 7965026 WiesbadenErrichtungsausschussPflegekammer Nordrhein-WestfalenRegistrierungsstelle71331 Waiblingen
EntgeltzahltEmpfänger
RÜCKSENDEUMSCHLAG
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beiliegenden Meldebogen. Bitte leserlich in
Blockbuchstaben ausfüllen und
Zutreffendes ankreuzen.
Den augefüllten und unterschriebenen
Meldebogen und Ihre Berufsurkunde
(falls vorhanden) in den
Rücksendeumschlag einlegen und
verschließen.
Anlage 1 zu § 3 Absatz 2MELDEBOGEN
Errichtungsausschuss derPflegekammer Nordrhein-WestfalenZeppenheimer Weg 1640489 DüsseldorfDie Daten werden aufgrund § 115 Abs. 6 des Heilberufsgesetzes vom 9. Mai 2000 (GV. NRW. S. 403), das zuletzt durch Artikel 2
des Gesetzes vom 1. Dezember 2020 (GV. NRW. S. 1109) geändert worden ist, erhoben.
Die grün gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.Bitte leserlich in Blockbuchstaben ausfüllen und Zutreffendes ankreuzen. Die Daten werden elektronisch gespeichert.
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Vorname(n)GeburtsnameGeburtsdatumGeschlecht Männlich Weiblich Divers
Selbständigkeit; Arbeitgeber und AdressenIch bin selbständig Ich bin bei einem Arbeitgeber beschäftigtIch habe zusätzlich einen Nebenarbeitgeber Ich habe keinen Arbeitgeber
Bitte als Hauptarbeitgeber eintragen (Rentner, Rentnerin oder erwerbslos)Privatadresse (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen). .NachnameVergleichen Sie Ihre Daten bitte mit dem beigefügten Datenblatt und übertragen Sie die Änderungen in dieses Formular.
ID: Vorname: Nachname:
Postleitzahl, WohnortE-Mail-Adresse privatTelefon privat
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Strasse, Hausnummer dienstlichPostleitzahl, Dienstort
Strasse, Hausnummer
Name der Einrichtung, Abt.
Anrede FrauHerr keine AngabeTitel
Geburtsort
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Angaben zur Erlaubnis zum Führen der BerufsbezeichnungKinderkrankenschwester, -pflegerGesundheits- und Kinderkrankenschwester, -pflegerAltenpflegerin, -pfleger Krankenschwester, -pflegerGesundheits- und Krankenschwester, -pflegerPflegefachfrau, -fachmannWICHTIG:Fügen Sie einen amtlichbeglaubigten Nachweisbei.TätigkeitsbereichIn meiner beruflichenTätigkeit arbeite ich oderhabe ich überwiegendim folgendenTätigkeitsbereichgearbeitet:WICHTIG:Bitte kreuzen Sie nureine Zuordnung an.Wenn Sie in mehrerenTätigkeitsbereichen zugleichen Teilen arbeiten,kreuzen Sie bitte nureinen dieser Bereichenach Ihrer Wahl an.
Einrichtungen zur Pflege von Kindern und Jugendlichen,zum Beispiel Kinderkliniken, Betreuungseinrichtungen,Kinderhospize oder häusliche Kinderkrankenpflege ambulant (teil-)stationär
Einrichtungen zur Pflege von Erwachsenen im Rahmender Akutversorgung, zum Beispiel Krankenhäuser,Fachkrankenhäuser (z.B. Psychiatrie), Hospize oderVorsorge und -Rehabilitationseinrichtungen ambulant (teil-)stationär
Einrichtungen der Pflege von Erwachsenen imRahmen der Langzeitversorgung, zum Beispiel Pflegevon Menschen mit Behinderungen,Eingliederungshilfen oder WohngemeinschaftenEinrichtungen der Pflege von älteren und alten Menschenim Rahmen der Langzeitversorgung, zum BeispielSeniorenheime, ambulante Pflegedienste,Betreuungsdienste oder betreutes Wohnen
ambulant (teil-)stationärambulant (teil-)stationär
Andere, z.B. Bildung, Forschung oder Behörden
Mir ist bekannt, dass ich alle eintretenden Veränderungen der Pflichtangaben in diesem Meldebogen innerhalb von einem Monat
der Pflegekammer schriftlich mitzuteilen habe. Ich habe eine amtlich beglaubigte Kopie der Erlaubnis zum Führen der
Berufsbezeichnung (Berufsurkunde) beigefügt bzw. reiche diese nach.
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Strasse, Hausnummer dienstlichPostleitzahl, DienstortName der Einrichtung, Abt.Ihre E-mail-Adresse dienstlich
ErrichtungsausschussPflegekammer Nordrhein-WestfalenRegistrierungsstelle71331 Waiblingen
BERUFSURKUNDE
Ihre persönlichen Daten
Geschlecht Männlich Weiblich Divers
Anrede
Nachname
Vorname(n)
Geburtsname
ggf. frühere Namen
Geburtsdatum
Strasse, Hausnummer
Postleitzahl, Wohnort
Herr Frau keine Angabe
X
X
Xxxxxxxxx
Xxxxxxxxx
Xxxxxxxxx
Xxxxxxxxx
XX XX XXXX
Xxxxxxxxx
Xxxxxxxxx
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(falls vorhanden) in den
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Anlage 1 zu § 3 Absatz 2
MELDEBOGEN
Errichtungsausschuss der
Pflegekammer Nordrhein-Westfalen
Zeppenheimer Weg 16
40489 Düsseldorf
Die Daten werden aufgrund § 115 Abs. 6 des Heilberufsgesetzes vom 9. Mai 2000 (GV. NRW. S. 403), das zuletzt durch Artikel 2
des Gesetzes vom 1. Dezember 2020 (GV. NRW. S. 1109) geändert worden ist, erhoben.
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Vorname(n)
Geburtsname
Geburtsdatum
Geschlecht Männlich Weiblich Divers
Selbständigkeit; Arbeitgeber und Adressen
Ich bin selbständig
Ich bin bei einem Arbeitgeber beschäftigt
Ich habe zusätzlich einen Nebenarbeitgeber
Ich habe keinen Arbeitgeber
Bitte als Hauptarbeitgeber eintragen
(Rentner, Rentnerin oder erwerbslos)
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Nachname
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Vorname:
Nachname:
Postleitzahl, Wohnort
E-Mail-Adresse privat
Telefon privat
Hauptarbeitgeber (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen)
Strasse, Hausnummer dienstlich
Postleitzahl, Dienstort
Strasse, Hausnummer
Name der Einrichtung, Abt.
Anrede FrauHerr keine Angabe
Titel
Geburtsort
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Kinderkrankenschwester, -pfleger
Gesundheits- und Kinderkrankenschwester, -pfleger
Altenpflegerin, -pfleger
Krankenschwester, -pfleger
Gesundheits- und Krankenschwester, -pfleger
Pflegefachfrau, -fachmann
WICHTIG:
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bei.
Tätigkeitsbereich
In meiner beruflichen
Tätigkeit arbeite ich oder
habe ich überwiegend
im folgenden
Tätigkeitsbereich
gearbeitet:
WICHTIG:
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Wenn Sie in mehreren
Tätigkeitsbereichen zu
gleichen Teilen arbeiten,
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Einrichtungen zur Pflege von Kindern und Jugendlichen,
zum Beispiel Kinderkliniken, Betreuungseinrichtungen,
Kinderhospize oder häusliche Kinderkrankenpflege
ambulant (teil-)stationär
Einrichtungen zur Pflege von Erwachsenen im Rahmen
der Akutversorgung, zum Beispiel Krankenhäuser,
Fachkrankenhäuser (z.B. Psychiatrie), Hospize oder
Vorsorge und -Rehabilitationseinrichtungen
ambulant (teil-)stationär
Einrichtungen der Pflege von Erwachsenen im
Rahmen der Langzeitversorgung, zum Beispiel Pflege
von Menschen mit Behinderungen,
Eingliederungshilfen oder Wohngemeinschaften
Einrichtungen der Pflege von älteren und alten Menschen
im Rahmen der Langzeitversorgung, zum Beispiel
Seniorenheime, ambulante Pflegedienste,
Betreuungsdienste oder betreutes Wohnen
ambulant (teil-)stationär
ambulant (teil-)stationär
Andere, z.B. Bildung, Forschung oder Behörden
Mir ist bekannt, dass ich alle eintretenden Veränderungen der Pflichtangaben in diesem Meldebogen innerhalb von einem Monat
der Pflegekammer schriftlich mitzuteilen habe. Ich habe eine amtlich beglaubigte Kopie der Erlaubnis zum Führen der
Berufsbezeichnung (Berufsurkunde) beigefügt bzw. reiche diese nach.
Ich versichere, dass alle Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen.
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Strasse, Hausnummer dienstlich
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Errichtungsausschuss
Pflegekammer Nordrhein-Westfalen
Registrierungsstelle
71331 Waiblingen
BERUFSURKUN
DE
Ihre persönlichen Daten
GeschlechtMännlich Weiblich DiversAnrede
Nachname
Vorname(n)
Geburtsname
ggf. frühere Namen
Geburtsdatum
Strasse, Hausnummer
Postleitzahl, Wohnort
Herr Frau keine Angabe
X
X
Xxxxxxxxx
Xxxxxxxxx
Xxxxxxxxx
Xxxxxxxxx
XX XX XXXX
Xxxxxxxxx
Xxxxxxxxx
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Anlage 1 zu § 3 Absatz 2
MELDEBOGEN
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Pflegekammer Nordrhein-Westfalen
Zeppenheimer Weg 16
40489 Düsseldorf
Die Daten werden aufgrund § 115 Abs. 6 des Heilberufsgesetzes vom 9. Mai 2000 (GV. NRW. S. 403), das zuletzt durch Artikel 2
des Gesetzes vom 1. Dezember 2020 (GV. NRW. S. 1109) geändert worden ist, erhoben.
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Geburtsname
Geburtsdatum
GeschlechtMännlich Weiblich Divers
Selbständigkeit; Arbeitgeber und Adressen
Ich bin selbständig
Ich bin bei einem Arbeitgeber beschäftigt
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Ich habe keinen Arbeitgeber
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ID:
Vorname:
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E-Mail-Adresse privat
Telefon privat
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Strasse, Hausnummer dienstlich
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Strasse, Hausnummer
Name der Einrichtung, Abt.
AnredeFrau
Herrkeine Angabe
Titel
Geburtsort
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Nebenarbeitgeber (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen)
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Kinderkrankenschwester, -pfleger
Gesundheits- und Kinderkrankenschwester, -pfleger
Altenpflegerin, -pfleger
Krankenschwester, -pfleger
Gesundheits- und Krankenschwester, -pfleger
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zum Beispiel Kinderkliniken, Betreuungseinrichtungen,
Kinderhospize oder häusliche Kinderkrankenpflege
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der Akutversorgung, zum Beispiel Krankenhäuser,
Fachkrankenhäuser (z.B. Psychiatrie), Hospize oder
Vorsorge und -Rehabilitationseinrichtungen
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Einrichtungen der Pflege von Erwachsenen im
Rahmen der Langzeitversorgung, zum Beispiel Pflege
von Menschen mit Behinderungen,
Eingliederungshilfen oder Wohngemeinschaften
Einrichtungen der Pflege von älteren und alten Menschen
im Rahmen der Langzeitversorgung, zum Beispiel
Seniorenheime, ambulante Pflegedienste,
Betreuungsdienste oder betreutes Wohnen
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Ihre persönlichen Daten
Geschlecht Männlich Weiblich DiversAnrede
Nachname
Vorname(n)
Geburtsname
ggf. frühere Namen
Geburtsdatum
Strasse, Hausnummer
Postleitzahl, Wohnort
Herr Frau keine AngabeX
X
Xxxxxxxxx
Xxxxxxxxx
Xxxxxxxxx
Xxxxxxxxx
XX XX XXXX
Xxxxxxxxx
Xxxxxxxxx
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MELDEBOGEN
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Pflegekammer Nordrhein-Westfalen
Zeppenheimer Weg 16
40489 Düsseldorf
Die Daten werden aufgrund § 115 Abs. 6 des Heilberufsgesetzes vom 9. Mai 2000 (GV. NRW. S. 403), das zuletzt durch Artikel 2
des Gesetzes vom 1. Dezember 2020 (GV. NRW. S. 1109) geändert worden ist, erhoben.
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Geburtsdatum
GeschlechtMännlich Weiblich Divers
Selbständigkeit; Arbeitgeber und Adressen
Ich bin selbständigIch bin bei einem Arbeitgeber beschäftigt
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(Rentner, Rentnerin oder erwerbslos)
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Titel
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Kinderkrankenschwester, -pfleger
Gesundheits- und Kinderkrankenschwester, -pfleger
Altenpflegerin, -pfleger
Krankenschwester, -pfleger
Gesundheits- und Krankenschwester, -pfleger
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WICHTIG:
Bitte kreuzen Sie nur
eine Zuordnung an.
Wenn Sie in mehreren
Tätigkeitsbereichen zu
gleichen Teilen arbeiten,
kreuzen Sie bitte nur
einen dieser Bereiche
nach Ihrer Wahl an.
Einrichtungen zur Pflege von Kindern und Jugendlichen,
zum Beispiel Kinderkliniken, Betreuungseinrichtungen,
Kinderhospize oder häusliche Kinderkrankenpflege
ambulant (teil-)stationär
Einrichtungen zur Pflege von Erwachsenen im Rahmen
der Akutversorgung, zum Beispiel Krankenhäuser,
Fachkrankenhäuser (z.B. Psychiatrie), Hospize oder
Vorsorge und -Rehabilitationseinrichtungen
ambulant (teil-)stationär
Einrichtungen der Pflege von Erwachsenen im
Rahmen der Langzeitversorgung, zum Beispiel Pflege
von Menschen mit Behinderungen,
Eingliederungshilfen oder Wohngemeinschaften
Einrichtungen der Pflege von älteren und alten Menschen
im Rahmen der Langzeitversorgung, zum Beispiel
Seniorenheime, ambulante Pflegedienste,
Betreuungsdienste oder betreutes Wohnen
ambulant (teil-)stationär
ambulant (teil-)stationär
Andere, z.B. Bildung, Forschung oder Behörden
Mir ist bekannt, dass ich alle eintretenden Veränderungen der Pflichtangaben in diesem Meldebogen innerhalb von einem Monat
der Pflegekammer schriftlich mitzuteilen habe. Ich habe eine amtlich beglaubigte Kopie der Erlaubnis zum Führen der
Berufsbezeichnung (Berufsurkunde) beigefügt bzw. reiche diese nach.
Ich versichere, dass alle Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen.
Ort, Datum
eigenhändige Unterschrift (Pflichtfeld!)
Datenschutzrechtliche Einwilligung (bitte kreuzen Sie Zutreffendes an) *
Ich bin damit einverstanden, dass meine privaten Adressdaten für den Bezug des
Mitteilungsblattes bzw. des digitalen Newsletters der Pflegekammer Nordrhein-
Westfalen weitergegeben werden.
JaNein
Ich bin damit einverstanden, dass meine privaten Adressdaten für Einladungen
der Pflegekammer zu Bildungsveranstaltungen weitergegeben werden dürfen.
JaNein
Ich möchte den Newsletter der Pflegekammer Nordrhein-Westfalen erhalten.Ja
Nein
Ort, Datum
eigenhändige Unterschrift
Strasse, Hausnummer dienstlich
Postleitzahl, Dienstort
Name der Einrichtung, Abt.
Ihre E-mail-Adresse dienstlich
Errichtungsausschuss
Pflegekammer Nordrhein-Westfalen
Registrierungsstelle
71331 Waiblingen
Anlage 1 zu § 3 Absatz 2
MELDEBOGEN
Errichtungsausschuss der
Pflegekammer Nordrhein-Westfalen
Zeppenheimer Weg 16
40489 Düsseldorf
Die Daten werden aufgrund § 115 Abs. 6 des Heilberufsgesetzes vom 9. Mai 2000 (GV. NRW. S. 403), das zuletzt durch Artikel 2
des Gesetzes vom 1. Dezember 2020 (GV. NRW. S. 1109) geändert worden ist, erhoben.
Die grün gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.
Bitte leserlich in Blockbuchstaben ausfüllen und Zutreffendes ankreuzen. Die Daten werden elektronisch gespeichert.
Erstmeldung Veränderungsmeldung
Vorname(n)
Geburtsname
Geburtsdatum
GeschlechtMännlich Weiblich Divers
Selbständigkeit; Arbeitgeber und Adressen
Ich bin selbständigIch bin bei einem Arbeitgeber beschäftigt
Ich habe zusätzlich einen Nebenarbeitgeber
Ich habe keinen Arbeitgeber
Bitte als Hauptarbeitgeber eintragen
(Rentner, Rentnerin oder erwerbslos)
Privatadresse (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen). .
Nachname
Vergleichen Sie Ihre Daten bitte mit dem beigefügten Datenblatt und übertragen Sie die Änderungen in dieses Formular.
ID:
Vorname:
Nachname:
Postleitzahl, Wohnort
E-Mail-Adresse privat
Telefon privat
Hauptarbeitgeber (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen)
Strasse, Hausnummer dienstlich
Postleitzahl, Dienstort
Strasse, Hausnummer
Name der Einrichtung, Abt.
AnredeFrau
Herrkeine Angabe
Titel
Geburtsort
Ihre E-mail-Adresse dienstlich
ggf. frühere Namen
1000000133Martina
Aigner
000001
BERUFSURKUNDE
Ihre persönlichen Daten
Geschlecht Männlich Weiblich Divers
Anrede
Nachname
Vorname(n)
ggf. frühere Namen
Geburtsdatum
Strasse, Hausnummer
Postleitzahl, Wohnort
Herr Frau keine Angabe
Anlage 1 zu § 3 Absatz 2
MELDEBOGEN
ErrichtungsausschussPflegekammer Nordrhein-WestfalenRegistrierungsstelle71331 Waiblingen
Die Daten werden aufgrund § 115 Abs. 6 des Heilberufsgesetzes vom 9. Mai 2000 (GV. NRW. S. 403), das zuletzt durch Artikel 2des Gesetzes vom 1. Dezember 2020 (GV. NRW. S. 1109) geändert worden ist, erhoben.
Die grün gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.
Bitte leserlich in Blockbuchstaben ausfüllen und Zutreffendes ankreuzen. Die Daten werden elektronisch gespeichert.
Geschlecht
Selbständigkeit; Arbeitgeber und Adressen
Bitte als Hauptarbeitgeber eintragen (Rentner, Rentnerin oder erwerbslos)
Privatadresse (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen)
. .
Vergleichen Sie Ihre Daten bitte mit dem beigefügten Datenblatt und übertragen Sie die Änderungen in dieses Formular.
ID: Vorname: Nachname:
Postleitzahl, Wohnort
E-Mail-Adresse privat
Telefon privat
Hauptarbeitgeber (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen)
Strasse, Hausnummer dienstlich
Postleitzahl, Dienstort
Strasse, Hausnummer
Name der Einrichtung, Abt.
Anrede FrauHerr
Ihre E-mail-Adresse dienstlich
Erstmeldung Veränderungsmeldung keine Angabe
Männlich Weiblich Divers
Ich bin selbständig Ich bin bei einem Arbeitgeber beschäftigt
Ich habe zusätzlich einen Nebenarbeitgeber
Ich habe keinen Arbeitgeber
Titel
Nachname
Vorname(n)
ggf. frühere Namen
Geburtsname
Geburtsdatum Geburtsort..
Nebenarbeitgeber (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen)
Angaben zur Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung
WICHTIG:Fügen Sie einen amtlichbeglaubigten Nachweisbei.
Tätigkeitsbereich
In meiner beruflichenTätigkeit arbeite ich oderhabe ich überwiegendim folgendenTätigkeitsbereichgearbeitet:
WICHTIG:Bitte kreuzen Sie nureine Zuordnung an.
Wenn Sie in mehrerenTätigkeitsbereichen zugleichen Teilen arbeiten,kreuzen Sie bitte nureinen dieser Bereichenach Ihrer Wahl an.
Einrichtungen zur Pflege von Kindern und Jugendlichen,zum Beispiel Kinderkliniken, Betreuungseinrichtungen,Kinderhospize oder häusliche Kinderkrankenpflege
Einrichtungen zur Pflege von Erwachsenen im Rahmender Akutversorgung, zum Beispiel Krankenhäuser,Fachkrankenhäuser (z.B. Psychiatrie), Hospize oderVorsorge und -Rehabilitationseinrichtungen
Einrichtungen der Pflege von Erwachsenen imRahmen der Langzeitversorgung, zum Beispiel Pflegevon Menschen mit Behinderungen,Eingliederungshilfen oder Wohngemeinschaften
Einrichtungen der Pflege von älteren und alten Menschenim Rahmen der Langzeitversorgung, zum BeispielSeniorenheime, ambulante Pflegedienste,Betreuungsdienste oder betreutes Wohnen
Andere, z.B. Bildung, Forschung oder Behörden
Mir ist bekannt, dass ich alle eintretenden Veränderungen der Pflichtangaben in diesem Meldebogen innerhalb von einem Monatder Pflegekammer schriftlich mitzuteilen habe. Ich habe eine amtlich beglaubigte Kopie der Erlaubnis zum Führen derBerufsbezeichnung (Berufsurkunde) beigefügt bzw. reiche diese nach.
Ich versichere, dass alle Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen.
Ort, Datum eigenhändige Unterschrift (Pflichtfeld!)
Datenschutzrechtliche Einwilligung (bitte kreuzen Sie Zutreffendes an) *
Ich bin damit einverstanden, dass meine privaten Adressdaten für den Bezug desMitteilungsblattes bzw. des digitalen Newsletters der Pflegekammer Nordrhein-Westfalen weitergegeben werden.
Ich bin damit einverstanden, dass meine privaten Adressdaten für Einladungender Pflegekammer zu Bildungsveranstaltungen weitergegeben werden dürfen.
Ich möchte den Newsletter der Pflegekammer Nordrhein-Westfalen erhalten.
Ort, Datum eigenhändige Unterschrift
Strasse, Hausnummer dienstlich
Postleitzahl, Dienstort
Name der Einrichtung, Abt.
Ihre E-mail-Adresse dienstlich
Kinderkrankenschwester, -pfleger
Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin, -pfleger
Altenpflegerin, -pfleger
Krankenschwester, -pfleger
Gesundheits- und Krankenpflegerin, -pfleger
Pflegefachfrau, -fachmann
ambulant (teil-)stationär
ambulant (teil-)stationär
ambulant (teil-)stationär
ambulant (teil-)stationär
Ja Nein
Ja Nein
Ja Nein
Anlage 1 zu § 3 Absatz 2
MELDEBOGEN
ErrichtungsausschussPflegekammer Nordrhein-WestfalenRegistrierungsstelle71331 Waiblingen
Die Daten werden aufgrund § 115 Abs. 6 des Heilberufsgesetzes vom 9. Mai 2000 (GV. NRW. S. 403), das zuletzt durch Artikel 2des Gesetzes vom 1. Dezember 2020 (GV. NRW. S. 1109) geändert worden ist, erhoben.
Die grün gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.
Bitte leserlich in Blockbuchstaben ausfüllen und Zutreffendes ankreuzen. Die Daten werden elektronisch gespeichert.
Geschlecht
Selbständigkeit; Arbeitgeber und Adressen
Bitte als Hauptarbeitgeber eintragen (Rentner, Rentnerin oder erwerbslos)
Privatadresse (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen)
. .
Vergleichen Sie Ihre Daten bitte mit dem beigefügten Datenblatt und übertragen Sie die Änderungen in dieses Formular.
ID: Vorname: Nachname:
Postleitzahl, Wohnort
E-Mail-Adresse privat
Telefon privat
Hauptarbeitgeber (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen)
Strasse, Hausnummer dienstlich
Postleitzahl, Dienstort
Strasse, Hausnummer
Name der Einrichtung, Abt.
Anrede FrauHerr
Ihre E-mail-Adresse dienstlich
Erstmeldung Veränderungsmeldung keine Angabe
Männlich Weiblich Divers
Ich bin selbständig Ich bin bei einem Arbeitgeber beschäftigt
Ich habe zusätzlich einen Nebenarbeitgeber
Ich habe keinen Arbeitgeber
Titel
Nachname
Vorname(n)
ggf. frühere Namen
Geburtsname
Geburtsdatum Geburtsort..
Nebenarbeitgeber (bitte auch bei Beurlaubung ausfüllen)
Angaben zur Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung
WICHTIG:Fügen Sie einen amtlichbeglaubigten Nachweisbei.
Tätigkeitsbereich
In meiner beruflichenTätigkeit arbeite ich oderhabe ich überwiegendim folgendenTätigkeitsbereichgearbeitet:
WICHTIG:Bitte kreuzen Sie nureine Zuordnung an.
Wenn Sie in mehrerenTätigkeitsbereichen zugleichen Teilen arbeiten,kreuzen Sie bitte nureinen dieser Bereichenach Ihrer Wahl an.
Einrichtungen zur Pflege von Kindern und Jugendlichen,zum Beispiel Kinderkliniken, Betreuungseinrichtungen,Kinderhospize oder häusliche Kinderkrankenpflege
Einrichtungen zur Pflege von Erwachsenen im Rahmender Akutversorgung, zum Beispiel Krankenhäuser,Fachkrankenhäuser (z.B. Psychiatrie), Hospize oderVorsorge und -Rehabilitationseinrichtungen
Einrichtungen der Pflege von Erwachsenen imRahmen der Langzeitversorgung, zum Beispiel Pflegevon Menschen mit Behinderungen,Eingliederungshilfen oder Wohngemeinschaften
Einrichtungen der Pflege von älteren und alten Menschenim Rahmen der Langzeitversorgung, zum BeispielSeniorenheime, ambulante Pflegedienste,Betreuungsdienste oder betreutes Wohnen
Andere, z.B. Bildung, Forschung oder Behörden
Mir ist bekannt, dass ich alle eintretenden Veränderungen der Pflichtangaben in diesem Meldebogen innerhalb von einem Monatder Pflegekammer schriftlich mitzuteilen habe. Ich habe eine amtlich beglaubigte Kopie der Erlaubnis zum Führen derBerufsbezeichnung (Berufsurkunde) beigefügt bzw. reiche diese nach.
Ich versichere, dass alle Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen.
Ort, Datum eigenhändige Unterschrift (Pflichtfeld!)
Datenschutzrechtliche Einwilligung (bitte kreuzen Sie Zutreffendes an) *
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Ich bin damit einverstanden, dass meine privaten Adressdaten für Einladungender Pflegekammer zu Bildungsveranstaltungen weitergegeben werden dürfen.
Ich möchte den Newsletter der Pflegekammer Nordrhein-Westfalen erhalten.
Ort, Datum eigenhändige Unterschrift
Strasse, Hausnummer dienstlich
Postleitzahl, Dienstort
Name der Einrichtung, Abt.
Ihre E-mail-Adresse dienstlich
Kinderkrankenschwester, -pfleger
Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin, -pfleger
Altenpflegerin, -pfleger
Krankenschwester, -pfleger
Gesundheits- und Krankenpflegerin, -pfleger
Pflegefachfrau, -fachmann
ambulant (teil-)stationär
ambulant (teil-)stationär
ambulant (teil-)stationär
ambulant (teil-)stationär
Ja Nein
Ja Nein
Ja Nein
Seite Seite Seite Seite 1 von von von von 3 Anleitung Online-Registrierung | Version 1.0 vom 12.07.2021
Anleitung zur OnlineAnleitung zur OnlineAnleitung zur OnlineAnleitung zur Online----RegistrierungRegistrierungRegistrierungRegistrierung Registrierung und Anmeldung im MitgliederRegistrierung und Anmeldung im MitgliederRegistrierung und Anmeldung im MitgliederRegistrierung und Anmeldung im Mitglieder----PPPPortalortalortalortal
Das Mitglieder-Portal finden Sie unter:
www.pflegekammer-nrw.de/registrierung/
1.1.1.1. Sie haben ein Anschreiben erhalten?Sie haben ein Anschreiben erhalten?Sie haben ein Anschreiben erhalten?Sie haben ein Anschreiben erhalten? Nutzen Sie bitte für die Anmeldung im Mitgliederportal
die Zugangsdaten aus der Betreffzeile. 2.2.2.2. Sie haben Sie haben Sie haben Sie haben keinkeinkeinkein Anschreiben erhaltenAnschreiben erhaltenAnschreiben erhaltenAnschreiben erhalten???? Kein Problem! Sie können sich selbstständig im
Mitgliederportal registrieren, klicken Sie hierzu auf „Registrieren“.
2.1 Bitte füllen Sie die vorgegebenen Felder aus:
a) Wählen Sie einen Benutzernamen unter Webuser. Hinweis: Ihre Eintragung unter Webuser darf nicht Ihre Eintragung unter Webuser darf nicht Ihre Eintragung unter Webuser darf nicht Ihre Eintragung unter Webuser darf nicht länger als 10 Zeichen seinlänger als 10 Zeichen seinlänger als 10 Zeichen seinlänger als 10 Zeichen sein....
b) Wählen Sie ein Kennwort. Das Kennwort muss Groß- und Kleinbuchstaben sowie ein Sonderzeichen enthalten. Der Webuser ist Ihr BenutzernameDer Webuser ist Ihr BenutzernameDer Webuser ist Ihr BenutzernameDer Webuser ist Ihr Benutzername und das Kennwort Ihr Passwort. Beides wird beim Login benötigt. Bitte heben Sie diese Daten gut auf!
Hinweis: Wenn Sie bei der Eingabe Ihrer E-Mail-Adresse eine Fehlermeldung erhalten, dass Ihre E-Mail-Adresse bereits aufgrund der Meldung Ihres Arbeitgebers hinterlegt ist, können Sie auf der Hauptseite ein neues Kennwort anfordern und sich anschließend mit Ihrer E-Mail-Adresse und dem neuen Kennwort anmelden.
2.2 Geben Sie den in Ihrer Registrierungsmaske angezeigten Sicherheitscode ein. Sollten Sie den Code nicht lesen können, können Sie sich mit Klicken auf die kreisförmigen Pfeile einen neuen Sicherheitscode anzeigen lassen.
2.3 Bestätigen Sie die Kenntnisnahme der Datenschutzerklärung
und bestätigen Sie Ihre Eingabe und die damit verbundene Anmeldung zum Mitgliederportal mit „Registrieren“.
2
2.1
2.2
2.3
Seite Seite Seite Seite 2 von von von von 3 Anleitung Online-Registrierung | Version 1.0 vom 12.07.2021
2.4 Im Anschluss erhalten Sie eine E-Mail von [email protected] mit einem Bestätigungslink.
2.5 Anschließend öffnet sich wieder das Loginfenster: Um Ihre Registrierung und Ihren Beitritt in die Pflegkammer NRW
abzuschließen, klicken Sie bitte auf diesen Link und loggen sich mit Ihrem Webuser = Benutzername und Ihrem Kennwort= Passwort ein.
DDDDanach: Vanach: Vanach: Vanach: Vervollständigen ervollständigen ervollständigen ervollständigen Sie Sie Sie Sie die Angaben die Angaben die Angaben die Angaben im im im im hinterlegten hinterlegten hinterlegten hinterlegten Meldebogen.Meldebogen.Meldebogen.Meldebogen.
3.3.3.3. Registrierung als Mitglied in der Pflegekammer NRWRegistrierung als Mitglied in der Pflegekammer NRWRegistrierung als Mitglied in der Pflegekammer NRWRegistrierung als Mitglied in der Pflegekammer NRW
Loggen Sie sich im Mitglieder-Portal ein. Unter „Mein Profil“ finden Sie den digitalen Meldebogen zum Ausfüllen. Der digitale Meldebogen entspricht inhaltlich dem analogen Meldebogen.
a) Im ersten Teil des Meldebogens geben Sie Ihre persönlichen Angaben und Ihre Privatadresse an. Des Weiteren finden Sie über der Eingabe des Meldebogens Ihre persönliche MitgliedsnummerMitgliedsnummerMitgliedsnummerMitgliedsnummer,,,, welche Ihnen auch postalisch zugesendet wird. Bitte geben Sie Ihre Mitgliedsnummer stets in der Korrespondenz mit uns an.
b) Im zweiten Teil geben Sie Ihren ArbeitgeberArbeitgeberArbeitgeberArbeitgeber
an. Bitte klicken Sie auf die Lupe und prüfen Sie, ob Ihr Arbeitgeber bereits bei uns im System hinterlegt ist. Wenn ja, wählen Sie diesen aus und klicken Sie auf „Weiter“. Sollten Sie Ihren Arbeitgeber nicht finden, können Sie diesen auch selbst eintragen.
1000000000
Seite Seite Seite Seite 3 von von von von 3 Anleitung Online-Registrierung | Version 1.0 vom 12.07.2021
c) Im dritten Teil geben Sie an, welche Erlaubnis zum Führen der BerufsErlaubnis zum Führen der BerufsErlaubnis zum Führen der BerufsErlaubnis zum Führen der Berufs----bezeichnung bezeichnung bezeichnung bezeichnung auf Sie zutrifft.
Mehrfachnennungen sind möglich. Bitte denken Sie daran, uns innerhalb eines Jahres innerhalb eines Jahres innerhalb eines Jahres innerhalb eines Jahres eine amtlich beglaubigte Kopie eine amtlich beglaubigte Kopie eine amtlich beglaubigte Kopie eine amtlich beglaubigte Kopie Ihres Ihres Ihres Ihres NachweiseNachweiseNachweiseNachweisessss unter Angabe Ihrer unter Angabe Ihrer unter Angabe Ihrer unter Angabe Ihrer MitgliedsnummerMitgliedsnummerMitgliedsnummerMitgliedsnummer zukommen zu lassen.
d) Im vierten Teil geben Sie Ihren TätigkeitsbereichTätigkeitsbereichTätigkeitsbereichTätigkeitsbereich an. Hier wählen Sie den Tätigkeitsbereich aus, in dem Sie in
Ihrer beruflichen Tätigkeit arbeiten oder überwiegend gearbeitet haben. Wenn Sie in mehreren Tätigkeitsbereichen zu gleichen Teilen arbeiten, wählen Sie bitte wählen Sie bitte wählen Sie bitte wählen Sie bitte nur nur nur nur eineneineneineneinen BereichBereichBereichBereich, in dem Sie überwiegend tätig sind. Die Zuordnung zu einemeinemeinemeinem TätigkeitsbereichTätigkeitsbereichTätigkeitsbereichTätigkeitsbereich wird für die Wahl relevant sein.
e) Im letzten Teil werden Sie zur datenschutzrechtlichen Einwilligungdatenschutzrechtlichen Einwilligungdatenschutzrechtlichen Einwilligungdatenschutzrechtlichen Einwilligung, zum Beispiel zum Erhalt des Newsletters
der Pflegekammer Nordrhein-Westfalen, befragt. Die Einwilligung ist freiwillig. f) Wenn Sie alles ausgefüllt haben, können Sie Ihre Eingaben unter Angabe Ihrer Ausweisnummer bestätigen.
Ihre Ausweisdaten werden nicht gespeichert. Es werden vier Merkmale zur Prüfung abgefragt, diese finden Sie auf der Rückseite Ihres Personalausweises. Als Hilfestellung ist im Mitglieder-Portal eine entsprechende Grafik hinterlegt:
g) Nach dem Speichern des Meldebogens erscheint ein Pop-Up-Fenster, das Ihre erfolgreiche Registrierung bestätigt. Sie werden zudem nach Abschluss der Registrierung als Mitglied der Pflegekammer NRW postalisch von uns kontaktiert.
Wenn Sie die gemachten Angaben zu Ihrer Person oder Ihrem Arbeitgeber ändern wollen, können Sie diese jederzeit unter „Mein Profil“ im Mitgliederportal aktualisieren.
Bei Fragen kontaktieren Sie uns gerne per Telefon oder per E-Mail. Bitte denken Sie daran, bei jeglicher Korrespondenz Ihre Mitgliedsnummer anzugeben.
T. 0211 822089-0 E-Mail. [email protected]
Errichtungsausschuss Pflegekammer Nordrhein-Westfalen | Zeppenheimer Weg 16 | 40489 Düsseldorf
www.pflegekammerwww.pflegekammerwww.pflegekammerwww.pflegekammer----nrw.denrw.denrw.denrw.de
1. FeldFeldFeldFeld 1111:::: „T220001293“
2. FeldFeldFeldFeld 2222:::: „6408125“
3. FeldFeldFeldFeld 3333:::: „2910312D“
4. FeldFeldFeldFeld 4444:::: „4“
Quelle: Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat
Bitte zur Auswahl indas weiße Feld klicken
Errichtungsausschuss Pflegekammer Nordrhein-Westfalen | Alte Landstraße 104 | 40489 Düsseldorfwww.pflegekammer-nrw.de
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2. Mitbestim
mung durchsetzen
Der Pflegeberuf ist vielseitig – unterschiedliche Aufgaben erfordern unterschiedliche Qualifikationen. W
ir wollen, dass Pflegende über Ausbildungs inhalte
und Abschlüsse mitentscheiden dürfen. Und über
Gesetze, die sie unmittelbar angehen.
1. Den Beruf stärkenPflege ist hochanspruchsvoll und m
it viel Verantw
ortung verbunden. Pflegende beherrschen ihr Fach und w
issen, was sie für diese w
ichtige Aufgabe brauchen. W
ir setzen uns dafür ein, dass wir
unsere Arbeitsbedingungen selbst gestalten können.
3. Der Pflege eine Stimm
e gebenDie Pflege erhält in Deutschland bisher nicht die Anerkennung, die sie verdient. Es ist Zeit für ein neues Selbstvertrauen. W
ir sind die Stimm
e der Pflegenden in der Ö
ffentlichkeit und mischen uns
aktiv ins politische Geschehen ein.
4. In den Dialog gehenKeine Berufsgruppe ist so nah an den Kranken und Pflegebedürftigen dran w
ie die Pflegenden. Doch ihre Erfahrung und Expertise w
ird von Ärzt*innen und Kassen, Behörden und Forschern viel zu w
enig genutzt. W
ir können und wollen unser W
issen einbringen. Denn ohne Austausch und Dialog gibt es keinen Fortschritt.
Errichtungsausschuss Pflegekam
mer Nordrhein-W
estfalen Alte Landstraße 104, 40489 DüsseldorfT. 0211 822089-0, info@
pflegekamm
er-nrw.de
ww
w.pflegekam
mer-nrw
.de
„Ich glaube, es ist wichtig,
unabhängig zu sein. Sonst werden wir ja im
Grunde im
mer noch ferngesteuert.
Der kleine Mitgliedsbeitrag
schafft diese Unabhängigkeit.“Irene W
illenbrock, Altenpflegerin, Grevenbroich
Sprechen Sie uns anSie haben Fragen zur Pflegekam
mer oder zur
Registrierung? Dann rufen Sie uns gerne an, schreiben uns oder nehm
en an unseren Info-Veranstaltungen teil:
WIR EN
TSCHEIDEN
MIT
Die Mitglieder der im
Frühjahr 2022 gewählten
Kamm
erversamm
lung werden die Pflegefachpersonen
in den verschiedenen Gremien und Landesausschüssen
vertreten. Außerdem legt sie die Grundlagen des
Berufsstandes fest, im Rahm
en der Berufsordnung sow
ie der Fort- und Weiterbildungsordnungen.
UNABH
ÄNGIG DAN
K BEITRÄGENUnabhängig von der Politik zu sein, ist für die Pflegekam
mer – eine Körperschaft des öffentlichen
Rechts – besonders wichtig. Um
diese Unabhängigkeit zu bew
ahren, wird ein M
itgliedsbeitrag erhoben. Die H
öhe wird von der gew
ählten Kamm
erversamm
lung im
Frühjahr 2022 festgelegt. Auf Grundlage von Hoch-
rechnungen des zu erwartenden Kam
merhaushaltes
hat der Errichtungsausschuss nun eine Empfehlung
ausgesprochen: Der monatliche M
itgliedsbeitrag soll m
aximal 5 Euro betragen, ab Septem
ber 2022 erhoben und jährlich überprüft w
erden.
Für Personen mit Berufsurkunde, die ihre Einkünfte
nicht durch pflegerische Arbeit haben (z. B. Rentner), und M
enschen, die sich den Beitrag nicht leisten können, soll es Vergünstigungen oder Befreiungen geben.
AUF EINEN BLICK: W
ICHTIGE FAKTEN ZURPFLEGEKAM
MER NRW
4 ZIELE, FÜR DIE W
IR UNS EINSETZEN:
Machen Sie die Pflege in NRW
stark.w
ww
.pflegekamm
er-nrw.de/registrierung
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