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Erro de Prescrição e Dispensação de
Medicamentos Oncológicos
Simone Mahmud
Cenário
Hospital universitário 845 leitos
Mais de 300 médicos residentes
Na oportunidade em preparação para Acreditação Internacional
Em torno de 650 medicamentos selecionados
Movimentando mais de 500.000 itens/mês na Farmácia
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Grupo de Uso Seguro de Medicamentos
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
Médicos - Comissão de Medicamentos
Farmacêuticos
Enfermeiros
OBJETIVOS
-Promover o uso seguro de medicamentos
-Identificar situações que favorecem eventos envolvendo medicamentos
-Implementar medidas para prevenir erros de medicação
-Definir estratégias de análise de notificações
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Ato Nomeação 2012
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Notificação dos erros
-Fichas amarelas “Notificações de Ocorrência – Erros de
medicação e quase falhas”
- urnas nas unidades de internação.
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
As notificações são recolhidas semanalmente e avaliadas pelo
Grupo de Uso Seguro de Medicamentos
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Total de Notificações de Eventos adversos,
quase falha e circunstância de risco envolvendo
medicamentos no HCPA
2012/2013
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Jan
Mar
Mai Ju
lSet
Nov
Jan
Mar
Mai Ju
lSet
Nov
Período Nº de notificações (geral)
Nº de notificações relacionadas à
segurança do paciente
Nº de notificações relacionadas à medicamentos
Taxa de notificações de EA, CR e quase falhas
relacionadas a medicamentos
2013 1288 1072 506 47,2%
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Janeiro Fevereiro
Notificações de ocorrências com medicamentos e notificações
relacionadas à segurança do paciente
Nº de notificações rel à
segurança do paciente
Nº de notificações com
medicamentos
2014 Nº de notificações (geral)
Nº de notificações relacionadas à
segurança do
paciente
Nº de notificações
relacionadas
à medicamentos
Taxa de notificações de EA,
circunstâncias de risco e quase falhas relacionadas
a medicamentos
Janeiro 100 88 47 53,4%
Fevereiro 111 96 45 46,9%
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
- Paciente adulto, sexo masculino, 79 anos
- Internação: Unidade de Emergência do HCPA
- 19/12 – Domingo:
Farmácia: Prescrição de Citarabina 100mg via oral.
Farmacêutico identifica inconformidade na prescrição
Citarabina disponível somente para uso EV, SC, IM e IT
Contato com o médico para confirmar prescrição:
medicamento/ via administração
Médico: confirma prescrição e altera a via de administração
Citarabina 100mg - IM
Farmácia: após confirmação, prepara o medicamento – Citarabina 100 mg- IM
Paciente: recebe o medicamento
Caso:
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
- 20/12 – Segunda-feira:
- Residente da farmácia: verifica registros no prontuário e identifica erro na
prescrição:
CIRATABINA X CITALOPRAM
- Erro comunicado:
- Farmácia
- Chefia da emergência
- Comitê de Ética
- Registro do evento no prontuário do paciente
- Relatado o fato ao paciente
- Paciente encaminhado à internação para monitorar possíveis eventos adversos
relacionados ao evento
- Nenhum evento observado – alta do paciente
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Fatos que contribuiram para o erro
- Grafia semelhante: Citarabina x Citalopram
- Sistema de prescrição eletrônica, permitindo acesso ao cadastro
de quimioterápicos para todos os médicos
- Paciente com história de câncer no passado, que justificava o uso
de citarabina na unidade de emergência
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Medidas implementadas após o fato
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Alteração no Cadastro
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Divulgação para profissionais através do Boletim do CIM
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Cadastro específico para quimioterápicos
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Cadastro específico para quimioterápicos
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Total Manipulações/mês 8.405 7.901
Medicamentos dispensados 525 620
Taxa de positividade no Controle microbiológico das Nutrições Parenterais
zero 0,08
Intervenções farmacêuticas 19 13
Taxa de não-conformidades 0,63% 0,38%
Taxa de adesão às intervenções
100% 99,8%
Nº de erros cometidos pela CMIV (preparo, dispensação)
01 0,5
Taxa de erros cometidos pela CMIV (preparo, dispensação)
0,01% 0,01%
Quase falha (Nº de erros identificados na dupla-checagem)
48 49
Taxa de quase falha (erros identificados na dupla-checagem)
0,54% 0,58%
Indicadores no Processo de Preparo
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Capacitações
- I Encontro de Qualidade e Segurança do HCPA
-Cursos EAD de preparo e administração de medicamentos
Divulgação do trabalho/ações do GUS
- Retorno aos notificadores com as condutas realizadas
- Indicadores do GUS nos Boletins do CIM e da COMEDI
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Capacitações
- I Encontro de Qualidade e Segurança do HCPA
-Cursos EAD de preparo e administração de medicamentos
Divulgação do trabalho/ações do GUS
- Retorno aos notificadores com as condutas realizadas
- Indicadores do GUS nos Boletins do CIM e da COMEDI