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Errores en el Proceso de Errores en el Proceso de MedicaciónMedicación
Graciela CalleGraciela Calle
Hospital de Pediatría J.P. GarrahanHospital de Pediatría J.P. Garrahan
1ª JORNADA DE ERROR EN MEDICINA 1ª JORNADA DE ERROR EN MEDICINA Y SEGURIDAD DEL PACIENTEY SEGURIDAD DEL PACIENTE
DEFINICIONDEFINICIONDEFINICIONDEFINICION
Cualquier evento previsible y evitable Cualquier evento previsible y evitable que pueda causar el uso inapropiado que pueda causar el uso inapropiado de la medicación o dañar al paciente, de la medicación o dañar al paciente, bajo el control del mismo o de bajo el control del mismo o de un un profesional de la salud.profesional de la salud.
Cualquier evento previsible y evitable Cualquier evento previsible y evitable que pueda causar el uso inapropiado que pueda causar el uso inapropiado de la medicación o dañar al paciente, de la medicación o dañar al paciente, bajo el control del mismo o de bajo el control del mismo o de un un profesional de la salud.profesional de la salud.
Institution for Safe Medication PracticesInstitution for Safe Medication Practices
Errores reportados Errores con daño
Errores no reportados
Errores identificados con daño potencial
Errores reales no identificados
Errores potenciales
Errores identificados considerados insignificantes
ETAPA DEL PROCESO TIPO DE ERROR
PRESCRIPCIÓNOrden medica escrita
Uso de abreviaturas Vía de administración inadecuadaPrescripción realizada en paciente equivocadoOmisión de uno o más medicamentosMedicamento equivocadoDuplicidad terapéuticaError en la unidad de dosificaciónPrescripción de una dosis superior a la máxima. Indicación en volumen de formas farmacéuticas de distinta concentración. Indicación concomitante de dos drogas que presentan interacción
EVALUACION
TRANSCRIPCION, (transferencia al sistema de la orden medica) Verificación ( control y corrección) y DISPENSACION ( distribución por dosis diarias o unitaria)
Forma farmacéutica no adecuada:Excipientes inadecuados Medicamento equivocadoPaciente equivocadoDosis erróneaDispensación de medicamento de calidad cuestionable Rotulado incorrecto o incompleto
ADMINISTRACIÓN (al paciente)
Horario inapropiado Paciente equivocadoInteraccionesOmisiónDiluciones inadecuadas, tiempo de infusión inadecuadoDuplicaciónMala conservación de los medicamentosManejo o elección inadecuados de los dispositivos para infusión programada Cálculo erróneo del volumen
Categorización de Gravedad del Error (I)Categorización de Gravedad del Error (I)Categorización de Gravedad del Error (I)Categorización de Gravedad del Error (I)
• Error potencialError potencial: A: A
• Error sin daño: Error sin daño: B-CB-C-D-D
• Error con daño:Error con daño:
Categoría E: causó daño temporal Categoría E: causó daño temporal precisó intervenciónprecisó intervención
Categoría F: causó daño temporal y Categoría F: causó daño temporal y precisó o prolongó laprecisó o prolongó la hospitalizaciónhospitalización
Categoría G: causó daño permanenteCategoría G: causó daño permanente
• Error potencialError potencial: A: A
• Error sin daño: Error sin daño: B-CB-C-D-D
• Error con daño:Error con daño:
Categoría E: causó daño temporal Categoría E: causó daño temporal precisó intervenciónprecisó intervención
Categoría F: causó daño temporal y Categoría F: causó daño temporal y precisó o prolongó laprecisó o prolongó la hospitalizaciónhospitalización
Categoría G: causó daño permanenteCategoría G: causó daño permanente
Institute for Safe Medication Practices( ISMP)Institute for Safe Medication Practices( ISMP)
Categorización de Gravedad del Error (II)Categorización de Gravedad del Error (II)Categorización de Gravedad del Error (II)Categorización de Gravedad del Error (II)
1.- 1.- Categoría H: comprometió la vida Categoría H: comprometió la vida del del paciente ypaciente y requiri requirió intervención ó intervención para para evitar la muerteevitar la muerte
2.- 2.- Error mortal.Error mortal.
3.- 3.- Categoría I: contribuyó o causó la Categoría I: contribuyó o causó la muertemuerte
1.- 1.- Categoría H: comprometió la vida Categoría H: comprometió la vida del del paciente ypaciente y requiri requirió intervención ó intervención para para evitar la muerteevitar la muerte
2.- 2.- Error mortal.Error mortal.
3.- 3.- Categoría I: contribuyó o causó la Categoría I: contribuyó o causó la muertemuerte
Institute for Safe Medication Practices( ISMP)Institute for Safe Medication Practices( ISMP)
Estructuras Farmacéuticas que Estructuras Farmacéuticas que Disminuyen el ErrorDisminuyen el Error
Estructuras Farmacéuticas que Estructuras Farmacéuticas que Disminuyen el ErrorDisminuyen el Error
• Sistema de dosis unitariaSistema de dosis unitaria• Unidades centralizadas de mezclas i.vUnidades centralizadas de mezclas i.v• Farmacéuticos en salaFarmacéuticos en sala• Informatización del sistemaInformatización del sistema• Centro de InformaciónCentro de Información• Monitoreo de EAMonitoreo de EA• Farmacocinética clínicaFarmacocinética clínica • Revisión de Uso de drogas.Revisión de Uso de drogas.• Participación en pases de salas.Participación en pases de salas.
• Sistema de dosis unitariaSistema de dosis unitaria• Unidades centralizadas de mezclas i.vUnidades centralizadas de mezclas i.v• Farmacéuticos en salaFarmacéuticos en sala• Informatización del sistemaInformatización del sistema• Centro de InformaciónCentro de Información• Monitoreo de EAMonitoreo de EA• Farmacocinética clínicaFarmacocinética clínica • Revisión de Uso de drogas.Revisión de Uso de drogas.• Participación en pases de salas.Participación en pases de salas.
PACIENTE
INDICACIÓN DE MEDICAMENTOS
Prescripción
Error de Trascripción(Farmacéutico)
Evaluación
Error de prescripción (médico)
Médico Enfermero
Técnico farmaciaFarmacéutico
DETECCIÓN
Transcripción
Error de Evaluación(Farmacéutico)
MédicoFarmacéuticoPreparación
Dispensación
Error de preparaciónError de dispensación
(Farmacéutico, técnico)
Médico Enfermero
Técnico farmaciaFarmacéutico
Administración
Error de administración (enfermero)
Médico Enfermero
Farmacéutico
FARMACEUTICO
TÉCNICO FARMACIA
ENFERMERO
Posible Error (interviniente)
Técnico farmaciaFarmacéutico
Médico
MEDICO
Evolución de la ActividadEvolución de la Actividad Evolución de la ActividadEvolución de la Actividad
1.1. Detección de Errores de PrescripciónDetección de Errores de Prescripción
2.2. Detección y Análisis de Eventos Adversos Detección y Análisis de Eventos Adversos Evitables por Medicamentos Evitables por Medicamentos
3.3. Programa de reporte voluntario de Errores Programa de reporte voluntario de Errores Internos del Área FarmaciaInternos del Área Farmacia
4.4. Trabajo Multidisciplinario con el Trabajo Multidisciplinario con el Comité de Comité de Riesgo, Riesgo, Coordinación de Calidad de Coordinación de Calidad de Atención Médica del HospitalAtención Médica del Hospital
1.1. Detección de Errores de PrescripciónDetección de Errores de Prescripción
2.2. Detección y Análisis de Eventos Adversos Detección y Análisis de Eventos Adversos Evitables por Medicamentos Evitables por Medicamentos
3.3. Programa de reporte voluntario de Errores Programa de reporte voluntario de Errores Internos del Área FarmaciaInternos del Área Farmacia
4.4. Trabajo Multidisciplinario con el Trabajo Multidisciplinario con el Comité de Comité de Riesgo, Riesgo, Coordinación de Calidad de Coordinación de Calidad de Atención Médica del HospitalAtención Médica del Hospital
DETECCIÓN DE ERRORES DE DETECCIÓN DE ERRORES DE PRESCRIPCIÓNPRESCRIPCIÓN
DETECCIÓN DE ERRORES DE DETECCIÓN DE ERRORES DE PRESCRIPCIÓNPRESCRIPCIÓN
Evaluación de todas las indicaciones medicas Evaluación de todas las indicaciones medicas durante 30 días 1999durante 30 días 1999
Número de Indicaciones Medicas: 7.453Número de Indicaciones Medicas: 7.453
Total de Intervenciones farmacéuticas: 201Total de Intervenciones farmacéuticas: 201
Promedio de Indicaciones por paciente: 7.33Promedio de Indicaciones por paciente: 7.33
Análisis y clasificación de los erroresAnálisis y clasificación de los errores
DISTRIBUCION DE ERRORES DE PRESCRIPCIÓN EN 1999DISTRIBUCION DE ERRORES DE PRESCRIPCIÓN EN 1999
( en porcentaje)( en porcentaje)
32%
26%
12%
9%
5%
4%
3%
3%
2%
2%
2%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
Porcentaje de Error
Via Adm.
Dosificación
Prec Adm.oral
Frecuencia
Omisión Medicam
Datos del Paciente
Abreviatura
Duplic idad Terapéutica
Forma posologica
Alternativa terap
Medicacion equivocada
IDENTIFICACIÓN y ANÁLISIS de IDENTIFICACIÓN y ANÁLISIS de EVENTOS ADVERSOS EVITABLES EVENTOS ADVERSOS EVITABLES
a TRAVÉS de REPORTES de a TRAVÉS de REPORTES de FARMACOVIGILANCIAFARMACOVIGILANCIA
IDENTIFICACIÓN y ANÁLISIS de IDENTIFICACIÓN y ANÁLISIS de EVENTOS ADVERSOS EVITABLES EVENTOS ADVERSOS EVITABLES
a TRAVÉS de REPORTES de a TRAVÉS de REPORTES de FARMACOVIGILANCIAFARMACOVIGILANCIA
Relación entre error y evento adversoRelación entre error y evento adversoEstrategia de DETECCIÓN de ERROREstrategia de DETECCIÓN de ERRORRelación entre error y evento adversoRelación entre error y evento adverso
Estrategia de DETECCIÓN de ERROREstrategia de DETECCIÓN de ERROR
• Errores de Errores de medicaciónmedicación
Eventos Eventos adversosadversos
Peter Kilbridge, David Classen. VHA groupPeter Kilbridge, David Classen. VHA group
2% leves
1% fatales
87%
4% graves
no evitables
evitables
6% moderadas
Distribución de RAM evitables por gravedadDistribución de RAM evitables por gravedad
Subcomité de Farmacovigilancia Subcomité de Farmacovigilancia Hospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”.Hospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”.
Reporte Voluntario de Error InternoReporte Voluntario de Error InternoReporte Voluntario de Error InternoReporte Voluntario de Error Interno
• Basado en una pro- formaBasado en una pro- forma
• Prospectivo.Prospectivo.
• Anónimo.Anónimo.
• Errores de evaluación-transcripción- Errores de evaluación-transcripción-
preparación-dispensaciónpreparación-dispensación
• Disminuir y/o evitar la perpetuación del errorDisminuir y/o evitar la perpetuación del error
• Mejorar la calidad del servicio.Mejorar la calidad del servicio.
• Basado en una pro- formaBasado en una pro- forma
• Prospectivo.Prospectivo.
• Anónimo.Anónimo.
• Errores de evaluación-transcripción- Errores de evaluación-transcripción-
preparación-dispensaciónpreparación-dispensación
• Disminuir y/o evitar la perpetuación del errorDisminuir y/o evitar la perpetuación del error
• Mejorar la calidad del servicio.Mejorar la calidad del servicio.
Distribución del Error por Distribución del Error por EtapasEtapasDistribución del Error por Distribución del Error por EtapasEtapas
18
13 12
3
31
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
evaluacion transcripción dispensación preparación codificación
Nú
mer
o d
e er
rore
s
Detección del error
1,3
9,1 10,4
3,9
19,5
55,8
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
Personal que detecta el error
Po
rcen
taje
de
erro
res
det
ecta
do
s
Error Potencial-Error RealError Potencial-Error Real
potencial; 59
real22%
potencial; 59
real22%
Error no interceptado sin daño
No llego al No llego al pacientepaciente
CATEGORIZACIÓN de ERROR
B39%
C21%
A36%
D4%
CATEGORIZACIÓN de ERROR
B39%
C21%
A36%
D4%
Relevamiento de errores de Relevamiento de errores de prescripción médicaprescripción médica
Relevamiento de errores de Relevamiento de errores de prescripción médicaprescripción médica
Comité de Riesgo
Coordinación de Calidad de Atención Médica
Hospital Garrahan
Comité de Riesgo
Coordinación de Calidad de Atención Médica
Hospital Garrahan
Proporción de errores en base a las indicaciones totales
Indicaciones totales79%
Errores 21%
Distribución según tipo de error (porcentaje)
2%
2%
1%
1%
25%
16%
14%
14%
11%
8%
3%
3%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
dosis defecto
dosis exceso
preparación yo infusión
omisión
nombre comercial
abreviaturas
datos pacientes
vía de administración
frecuencia
precauciones vía
unidades inadecuadas
otras
porcentaje de error
Distribución del Error por Grupo TerapéuticoCardiovascular
2%
Vitaminas4%
Psiquiatría4%
Otros1%
Oftalmología1%
Polivitamínicos1%
Antihistamínicos2%
Hematooncolog
Dermatología5%
Analgésicos6%
Respiratorio9%
Endocrinología10%
Digestivo23%
Minerales17%
Antiinfecciosos11%
Distribución de erroresDistribución de errores (sin N comercial. Abreviaturas y datos en chasis)(sin N comercial. Abreviaturas y datos en chasis)
Frecuencia24%
Precauciones en la vía
18%
Vías de administración 31%Omisión3%
Preparación y/o infusión
2%
Dosis en exceso4%
Dosis en defecto4%
Otras 7% Expresión inadecuada de
unidades 7%
Tratamiento Posterior del Error RegistradoTratamiento Posterior del Error RegistradoTratamiento Posterior del Error RegistradoTratamiento Posterior del Error Registrado
• Revisión y clasificación de errores detectadosRevisión y clasificación de errores detectados Grupos de drogasGrupos de drogasFormulacionesFormulacionesNaturaleza de los erroresNaturaleza de los errores
• Difusión de erroresDifusión de erroresAfianzar el concepto de red de contenciónAfianzar el concepto de red de contención
• Cambios en los procesos y estructuras Cambios en los procesos y estructuras Listado de AbreviaturaListado de Abreviatura
Cambios de nombres comerciales semejantesCambios de nombres comerciales semejantes
• Comunicación con otras instituciones Comunicación con otras instituciones Acordar estrategias en comúnAcordar estrategias en común
• Revisión y clasificación de errores detectadosRevisión y clasificación de errores detectados Grupos de drogasGrupos de drogasFormulacionesFormulacionesNaturaleza de los erroresNaturaleza de los errores
• Difusión de erroresDifusión de erroresAfianzar el concepto de red de contenciónAfianzar el concepto de red de contención
• Cambios en los procesos y estructuras Cambios en los procesos y estructuras Listado de AbreviaturaListado de Abreviatura
Cambios de nombres comerciales semejantesCambios de nombres comerciales semejantes
• Comunicación con otras instituciones Comunicación con otras instituciones Acordar estrategias en comúnAcordar estrategias en común
www.aafhospitalaria.org.ar
No hay tiempo mejor No hay tiempo mejor aprovechado que aquel que se aprovechado que aquel que se
emplea en evitar desastres emplea en evitar desastres que finalmente no ocurren.que finalmente no ocurren.
No hay tiempo mejor No hay tiempo mejor aprovechado que aquel que se aprovechado que aquel que se
emplea en evitar desastres emplea en evitar desastres que finalmente no ocurren.que finalmente no ocurren.
C W McMahon Bank of EnglandC W McMahon Bank of England