ÍS í n i c a e r u s a l e n

ANEXO 7 C E M P R E S A

C O N T R A T I S T A

APELLIDOS Y NOMBRES:

CHOQUE MAMANI N0E WILSON

H V A C E L E C T R I C

EXAMEN MEDICO

P R E - O C U P A C .

A N U A L _

R E T I R O _

R E U B I C A C I O N

H I S T O R I A C L I N I C A 000-00-4341 FECHA DEL EXAMEN: M I N E R A L E S E X P L O T A D O S O P R O C E S A D O S

2016-08-25 A L T I T U D D E L A L A B O R L U G A R Y F E C H A N A C I M I E N T O D O M I C I L I O H A B I T U A L S U P E R F I C I E < 2 5 0 0 m s n m 3 5 0 0 a 4 0 0 0

P U N O

1995-11-17

V I L L A P R O G R E S O 5 - 4

I L O C O N C E N T R A D O R 2 5 0 0 a 3 0 0 0 4 0 0 1 a 4 5 0 0

A S U B S U E L O 3 0 0 1 a 3 5 0 0 > 4 5 0 1 m s n m E D A D S E X O

2 0

AÑOS

M

F

D O C U M E N T O I D E N T I D A D

7 6 4 4 3 0 2 8

T E L E F O N O : 9 6 4 0 7 3 5 2 3

E S T A D O C I V I L G R A D O D E INSTRUCCIÓN

CONVIVIENTE

DIVORCIADO

A N A L F A B E T O

P R I M A R I A C O M P

' R I M A R I A I N C O M !

S E C U N D A R Í A S U P E R I O R

técnico

u n i v e r s . R U I D O C A N C E R I G E N O D E S C R I B I R S E G U N C O R R E S P O N D A : P O L V O M U T A G E N I C O

V l b s e g m e n t a r i a S O L V E N T E

V i b t o t a l M E T P E S A D O

P u e s t o a l q u e p o s t u l a : E L E C T R I C O P u e s t o a c t u a l : R e u b i c a c i o n S I

T I E M P O : N O

A N T E C E D E N T E S O C U P A C I O N A L E S

A N T E C E D E N T E S P E R S O N A L E S ( E n f e r m e d a d e s y a c c i d e n t e s e n e l t r a b a j o y f u e r a d e l m i s m o ) :

N O R E F I E R E

A N T E C E D E N T E S F A M I L I A R E S N U M E R O D E H I J O S

B A S I C A S V I V O S

N O R E F I E R E

M U E R T O S

H A B I T O S T A L L A P E S O F U N C I O N R E S P I R A T O R I A T E M P E R A T U R A : 3 6 , 6 °C

N A D A 1.69 58.7 P O C O

H A B I T U A L I M C

E X C E S I V O

F V C

F E V 1

F E V 1 / F V C

F E F 2 5 - 7 5 %

1 0 2

1 0 0

9 9

C I N T U R A

C A D E R A

I C C

20.55 CONCLUSION N O R M A L

C A B E Z A : N O R M A L

C U E L L O : N O R M A L N A R I Z : N O R M A L

B O C A , A M I G D A L A S , F A R I N G E , L A R I N G E : N O R M A L P i e z a s e n m a l e s t a d o :

P i e z a s q u e f a l t a n :

S I N C O R R E G I R O I . O D . C O R R E G I D A

O J O S

V I S I O N C E R C A

O , D E R

2 0 / 2 0

O . I Z Q O . D E R

2 0 / 2 0

O . I Z Q E N F E R M E D A D E S O C U L A R E S : N O R E F I E R E

V I S I O N L E J O S 2 0 / 2 0 2 0 / 2 0 R E F L E J O S P U P I L A R E S : N O R M A L

V I S I O N C O L O R E S N O R M A L

O I D O S Audición d e r e c h a 5 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 3 0 0 0 4 0 0 0 8 0 0 0 Audición i z q u i e r d a 5 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 3 0 0 0 4 0 0 0 8 0 0 0

H Z

d B ( A )

5 0 0

1 5

1 0 0 0

1 0

2 0 0 0 3 0 0 0 4 0 0 0 6 0 0 0

1 0

8 0 0 0 .

1 0

H Z

d B ( A )

5 0 0

1 0

1 0 0 0

1 0

2000

15

3 0 0 0

1 0

4 0 0 0

1 0

6 0 0 0

2 0

8 0 0 0

2 0

O T O S C O P I A

O D .

O I .

N O R M A L

N O R M A L

F e R e s p i t a r o r i a

F e C a r d i a c a

S a t . 0 2

1 8

7 4

9 2

Presión A r t e r i a l S i s t e m i c a

S i s t o l i c a

D i a s t o l i c a

1 1 9

7 2

m m H G

m m H G

P U L M O N E S N O R M A L D E S C R I P C I O N

M I E M B R O S S U P E R I O R E S : N O R M A L

R E F L E J O S O S T E O - T E N D I N O S O S : N O R M A L M A R C H A : E U B A S I C O

M I E M B R O S I N F E R I O R E S : N O R M A L

C O L U M N A V E R T E B R A L : N O R M A L

A B D O M E N : N O R M A L

T A C T O R E C T A L

S E H I Z O :

S E H I Z O :

N O A N O R M A L :

O B S E R V A C I O N E S :

A N I L L O S I N G U I N A L E S :

H E R N I A S :

O R G A N O S G E N I T A L E S :

N O R M A L

N O

D I F E R I D O

V A R I C E S : N O

G A N G L I O S : N O

L e n g u a j e , Atención, M e m o r i a , Orientación, I n t e l i g e n c i a , A f e c t i v i d a d : N O R M A L

N° R X :

F E C H A :

C A L I D A D :

S I M B O L O S :

2 5 / 0 8 / 2 0 1 6

V E R T I C E S : N O R M A L

C A M P O S P U L M O N A R E S : D E T R A N S P A R E N C I A C O N S E R V A D A

R E F O R Z A M I E N T O D E L A T R A M A B R O N Q U I A L

H I L I O S : N O R M A L M E D I A S T I N O S :

S I L U E T A C A R D .

S E N O S : L I B R E S

C O N C L U S I O N E S R A D I O G R A F I C A S : N O R M A L

N O R M A L

C O N S E R V A D A

0/0 1 / 0 1 / 1 , 1 / 2 2 / 1 , 2 / 2 , 2 / 3 3 / 2 , 3 / 3 . 3 / + A , B , C

C E R O S T r a

N E U M O C O N I O S I S

N O R M A L

1 / 0 IMAGEN

RADIGRAFIO A DE

EXPOSICION A POLVO

S O S P E C H A

U N O TRES CUATRO

C O N N E U M O C O N I O S I S

R E A C C I O N E S S E R O L O G I C A S :

L U E S :

N E G A T I V O

P O S I T I V O

O T R O S E X A M E N E S :

G L U C O S A 65.0 m g / d l

C O L E S T E R O L 2 1 3 m g / d l

T R I G L I C E R I D O S

H E M O G R A M A

1 4 8 . 3 m g / d l a

G R U P O S A N G U I N E O :

O A B A B r j ? H ( + ) j i !Vt

i /] .*• / R H ( J ) H E M O G L O B I N A 1 4 g r / %

O R I N A : , 2 « J ¿ntrx^eíixl© ra H E M A T O C R I T O g r / %

A P T O P A R A T R A B A J A R

A P T O

C O N R E S T R I C C I O N

N O A P T O

N o m b r e y A p e l l i d o s d e l Médico - C o l e g i a t u r a N° 2 5 2 4 4

VICTOR AX iCL/ A L A R C O N SALAS E«P EEN r#lED. FAMILIAR

OIP SALUD OCUPACIONAL C.NI.t».

F I R M A D E L E X A M I N A D O

O B S E R V A C I O N E S :

H I P E R C O L E S T E R O L E M I A

H u e l l a d i g i t a l índice d e r e c h o d e c l a r o q u e t o d a l a información ¡

v e r d a d e r a

ANEXO 7C

CERTIFICACION DE APTITUD MEDICA PARA PERSONAL CONTRATISTA

C l í n i c a J e r a s a l e n

¡f>r-of~<esi*>rtc*l4rx <i 1 r % - I c l o xvi Salud..'

HISTORIA CLINICA 000-00-4341

Examen de acuerdo al dispositivo legal: 055-2010-EM (marcar con x) Trabajos en altura DS 055-2010-EM Art. 125 7ACS4

Ocupacional de acuerdo al Anexo 7c del DS 055-2010-EM (inicio y /o anual) -

Ocupacional de acuerdo al Anexo 7c del DS 055-2010-EM (termino) -Evaluación Medica Ascenso a Grandes Altitudes Anexo 7D del DS 055-2010-EM -

CERTIFICA que el Sr. (a): Nombre y Apellido CHOQUE MAMANI NOE WILSON

Documento de Identidad 76443028 Edad 20 Años Genero M X F Puesto al que postula (solo preocupacional) ELECTRICO

Empresa contratista para la cual postula HVAC ELECTRIC

Lugar de trabajo SOUTHERN PERU COPPER CORPORATION

Ocupación actual o ultima ocupación ELECTRICO

HISTORIA CLINICA 000-00-4341 CONCLUSIONES:

HIPERCOLESTEROLEMIA

APTO (Para el puesto al que trabaja o postula) APTOCS1

Restricciones

APTO CON RESTRICCION (Para el puesto al que trabaja o postula)

NO APTO (Para el puesto al que trabaja o postula)

VIGENCIA: DESDE EL: 2016-08-25 HASTA EL: 2017-08-25

RECOMENDACIONES MEJORAR ESTILOS DE VIDA SALUDABLES DIETA BAJA EN GRASAS Y HARINAS * /T^< CONTROL DE LIPIDOGRAMA EN 30 DIAS Í R L /

l >J| Chi UOvJeri

f A Y y W - f < Olí n i c a -£¿r\ \ jTer-u.sia.leri J i c a r> i ,w [ _ _ _ _ _ — ^ i s . u J e n i^Jl _____^---—•

ERÍCK'^AUÍK'CÍA ÁVALOS T O >^MEDICOOCyPACI<)NAI-MF.D!CO AUDITOR ^LS¿¿í^ C.M.P. 4 6 8 2 0 - R . N . E . A O l 1 1 4

RECOMENDACIONES MEJORAR ESTILOS DE VIDA SALUDABLES DIETA BAJA EN GRASAS Y HARINAS * /T^< CONTROL DE LIPIDOGRAMA EN 30 DIAS Í R L /

l >J| Chi UOvJeri

NOMBRE: VALENCIA AVALOS LUIS ERICK

Fecha 2016-08-25

Exámenes Ocupacionales: Villa Marina Mz 3-It 5-Telf.: 495346 - 953978797-953620419*405424 Horario de Atención: Lunes a Domingo 7:00 am 20:00 pm / EMERGENCIAS: 24 HORASEmail: cmjerusalen@hotmail.com

C l í n i c a J e r u s a l e n

l A t l / O O C V r A C l O N A l

HISTORIA CLINICA 000-00-4341

CERTIFICADO DE SUFICIENCIA PARA TRABAJOS EN ALTURA POR ENCIMA DE 1 . 8 0 MTS

DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRES Y APELLIDOS: CHOQUE MAMAN! NOE WILSON

DNI 76443028 FECHA DE NACIM.: 1 7 / 1 1 / 1 9 9 5 EDAC 20 años Genero M X F

DIRECCION V I L L A P R O G R E S O 5-4

EMPLEADOR: H V A C E L E C T R I C PUESTO ELECTRICO

LUGAR DE TRABAJO : El Trabajador presenta:

* E n f e r m e d a d e s Neurológicas S I • N O X |

* E n f e r m e d a d e s metabólicas S I • N O X |

* E p i l e p s i a . S I • N O X |

* O b e s i d a d ( > 9 0 k g ) . S I • N O X |

* B a j o p e s o ( < 6 0 k g ) . S I • N O x |

* T r a s t o r n o s d e l e q u i l i b r i o . S I • N O X

* A l c o h o l i s m o . S I • N O X

* E n f e r m e d a d e s Psiquiátricas. S I • N O X |

* O t r a condición médica i m p o r t a n t e . S I • N O X

U s o d e m e d i c a m e n t o a c t u a l n i e g a

P o r l o q u e c e r t i f i c o q u e E l / L a p a c i e n t e s e e n c u e n t r a APTO:Sf~x~l N O | [ p a r a t r a b a j a r e n a l t u r a s p o r e n c i m a d e 1 . 8 0 m e t r o s .

O b s e r v a c i o n e s

DATOS DEL MEDICO

APELLIDOS Y NOMBRES F I R M A Y S E L L O

V A L E N C I A A V A L O S L U I S E R I C K ^

/ n W * / J e r u s a l e n /

^ e ^ § L Í —

DIRECCION: U R B . V I L L A M A R I N A M Z 0 3 L T 0 5 / n W * / J e r u s a l e n /

^ e ^ § L Í — 4 f i R ? n I 1 Í S t c S / n W * / J e r u s a l e n /

^ e ^ § L Í — CMP: RNE: A 0 1 1 1 4

r C v - r i M ¿ U l O U O ¿ J ^ " " ^ L S E f t l C K VALENCIA AVALOS

TTrt.vem.co Ó C U P A C I O N A L - M É D I C O A U D I T O R

.ii.iim i i . u i jn.-' i, ' Jim. i. Liii.i U_III uno-Mi, .J4iii.il ji .. 1.1.1.1.1... u i...» n i n i i I M J I I I mi n i . . n i . ...i n i i.i.i..iii..MuiiJ.'nii¡B .mi i»'• i>.i».!iuyi'i,iMii.i-.i',«i.i I I IUJÍ , ! .» . .u .. ii. .1.1 . . n i , iij.im.m. . in ju 1.1, u.m j H i , U I . I .U , I I , I . .

Exámenes Ocupacionales: Villa Marina Mz 3- It 5 -Telf.: 495346 - 953978797 -953620419 *405424 Horario de Atención: Lunes a Sábado 7:00 am 20:00 pm / Email: cmjerusalen@hotmail.com