Es Salud

SEGURO SOCIAL Y

SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES

El Seguro Social de Salud o EsSalud

¿Por qué deberíamos contar con un Seguro Médico?

Porque prevenir es un acto de amor y responsabilidad para con uno y nuestros seres

queridos.

Porque tenemos la oportunidad de decidir nuestro futuro y la de nuestra familia ante una

desgracia inevitable.

Porque nos permite sobrellevar una vida tranquila y sin mayores presiones.

Historia

El 12 de agosto de 1936 se promulga la Ley N.º 8433 que crea la Caja Nacional del Seguro

Social Obrero, marcando prácticamente el inicio de la Seguridad Social en el Perú, conocido

como el Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS).

Base Legal:

LEY Nº 27056 - LEY DE CREACION DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD

(ESSALUD)

DECRETO SUPREMO Nº 009-97-SA (09.09.1997): REGLAMENTO DE LA

MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD (LEY Nº 26790)

SOCIAL EN SALUD.

RESOLUCIÓN Nº 014-GCR-IPSS-98 (14.05.1998): ESTABLECEN

PROCEDIMIENTO TRANSITORIO PARA ACCEDER AL DERECHO ESPECIAL

DE COBERTURA POR DESEMPLEO.

DECRETO DE URGENCIA Nº 008-2000 (23.02.2000): MODIFICAN ARTÍCULO

DE LA LEY Nº 26790, REFERIDO AL DERECHO ESPECIAL DE COBERTURA

POR DESEMPLEO.

DECRETO SUPREMO Nº 010-2010-TR (08.10.2010): TEXTO ÚNICO DE

PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE ESSALUD.

CONOCIENDO A ESSALUD

EsSalud es un organismo público descentralizado, con personería jurídica de derecho público

interno, cuya finalidad es dar cobertura a los asegurados y a sus derechohabientes a través del

otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación,

prestaciones económicas y prestaciones sociales que corresponden al régimen contributivo de la

Seguridad Social en Salud, en un marco de equidad, solidaridad, eficiencia y facilidad de acceso

a los servicios de salud.

1

¿Qué es el Seguro Regular?

Es el seguro en el cual se encuentran afiliados obligatoriamente todos los trabajadores activos

que laboran bajo relación de dependencia. Es un seguro que ofrece prestaciones de salud,

prestaciones económicas (subsidios) y prestaciones del bienestar y promoción a los asegurados

en EsSalud.

SON ASEGURADOS DEL SEGURO REGULAR

Los trabajadores activos que laboran bajo una relación de dependencia o en calidad de

socios de cooperativas de trabajadores, los trabajadores del hogar así como los

pensionistas que perciben pensión de jubilación, incapacidad o sobrevivencia.

También son asegurados regulares los trabajadores pescadores, procesadores pesqueros

artesanales y trabajadores agrarios dependientes e independientes, existiendo una

normatividad especial por cada sector.

En el caso de las microempresas, los trabajadores y conductores (persona natural

propietaria de la unidad económica) están comprendidos como asegurados regulares.

Los familiares de los trabajadores llamados derechohabientes comprenden al cónyuge

(esposo, esposa) o concubino(a). (Artículo 326 del Código Civil), los hijos menores de

edad o mayores de edad incapacitados en forma total y permanente para el trabajo,

siempre que no sean afiliados obligatorios.

¿En qué centro asistencial se atiende un asegurado?

El centro asistencial se asigna de acuerdo a la dirección domiciliaria indicada en el DNI.

¿A partir de qué mes se tiene derecho a la atención en EsSalud?

Los afiliados regulares y sus derechohabientes tienen derecho a las prestaciones del Seguro

Social de Salud siempre que cuenten con tres meses de aportación consecutivos o con cuatro no

consecutivos dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inició la causal. En el caso de

maternidad, la condición para el goce de las prestaciones es que el titular del seguro se

encuentre afiliado al tiempo de la concepción. En caso de accidente basta que exista afiliación.

Se considera períodos de aportación aquellos que determinan la obligación de la Entidad

Empleadora de declarar y pagar los aportes.

¿Si cumplo con la condición de acreditado, pero en el centro asistencial dicen que no lo

estoy ¿Qué se debe hacer?

Si requiere atención médica sólo deberá acercarse donde el Representante de Seguros de su

centro asistencial y mostrar los documentos que demuestran que se encuentra acreditado de

acuerdo al tipo de asegurado, como boletas de pago, Formulario Nº 1076 o vouchers de pago.

2

El Representante de Seguros verificará si la información es conforme y procederá a emitirle la

Acreditación Complementaria a fin de que reciba la atención médica que requiere.

Posteriormente para que no tenga inconvenientes en la próxima cita deberá comunicar a su

empleador este impase para que regularice la información declarada.

¿Qué cobertura tiene este seguro?

Este seguro otorga cobertura por:

1. Prestaciones de prevención y promoción: comprende la educación para la salud,

evaluación y control de riesgos e inmunizaciones.

2. Prestaciones de recuperación de la salud: comprende la atención médica, tanto

ambulatoria como de hospitalización, medicinas e insumos médicos, prótesis y aparatos

ortopédicos imprescindibles, servicios de rehabilitación.

3. Prestaciones de Bienestar y promoción social: Comprende actividades de proyección,

ayuda social y de rehabilitación para el trabajo, orientadas a la promoción de la persona

y protección de su salud.

4. Prestaciones económicas:

Subsidio por Incapacidad Temporal, es el monto en dinero a que tiene derecho el

asegurado titular en caso que se vea en la necesidad de interrumpir temporalmente sus

labores por deterioro de la salud ocasionado por una enfermedad o accidente. EsSalud

reembolsa por este concepto, en aquellos casos en que el período de interrupción de

labores supere los 20 días, a partir del día 21 y hasta que dure la incapacidad, por un

período máximo de 11 meses y 10 días (340 días continuos) en un año, o 540 días no

continuos en el transcurso de 36 meses, siempre que sea determinada y certificada por

el médico.

Subsidio por Maternidad, es el monto en dinero a que tiene derecho la asegurada

titular, durante los 90 días del descanso por el alumbramiento, pudiendo extenderse por

30 días más en el caso de parto múltiple.

Subsidio por Lactancia, es el monto en dinero que se entrega a fin de contribuir con el

cuidado del recién nacido, hijo de asegurado o asegurada titular. El subsidio se

proporciona al nacimiento del lactante.

Subsidio por Sepelio, es el monto en dinero que se otorga a los beneficiarios que

efectuaron gastos de los servicios funerarios en caso de fallecimiento de un asegurado

titular.

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¿Cuándo se adquiere el derecho a los pagos de subsidios?

Por incapacidad temporal, se adquiere el derecho al pago de subsidio a partir del vigésimo

primer día de incapacidad en cada año calendario, siendo los primeros 20 días pagados por el

empleador.

Este subsidio se pagará siempre que el trabajador se encuentre acreditado y tenga vínculo

laboral al momento del goce de las prestaciones.

¿La familia también tiene derecho a este seguro?

Si, este seguro le brinda atención médica a sus derechohabientes que son:

1. La (el) cónyuge o concubina (o),

2. Hijos menores de edad e

3. Hijos mayores de edad incapacitados en forma total y permanente para el trabajo.

4. Madre gestante de hijo extramatrimonial.

Qué trabajadores comprende este seguro?

Este seguro comprende a:

1. Trabajadores dependientes

2. Trabajadores del hogar

3. Trabajadores de construcción civil

4. Trabajador portuario

5. Pescador y Procesador artesanal independiente

6. Trabajadores pesqueros y pensionistas ex afiliados a la Caja de Beneficios y Seguridad

Social del Pescador (CBSSP).

7. Pensionista

8. Contrato Administrativo de Servicios (CAS )

Trabajador

Es toda persona natural que presta servicios personales remunerados bajo subordinación sujera a

cualquier régimen laboral, cualquiera sea la modalidad del contrato de trabajo.

Quiénes son Trabajadores Dependientes?

Es aquel que tiene relación de dependencia con uno o varios empleadores.

Su registro y declaración mensual se realiza a través del Programa de Declaración Telemática o

Formulario Nº 402. Estos documentos se presentan en la red de bancos, o a través de SUNAT

virtual. En el caso de las empresas consideradas Principales Contribuyente (PRICO) lo

presentan en las dependencias de SUNAT).

Las fechas para la presentación mensual lo establece SUNAT.

¿Quién está a cargo de los aportes de los trabajadores?

La declaración y pago de los trabajadores está a cargo del empleador.

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Quiénes son Trabajadores del Hogar?

Se consideran como trabajadores del hogar a aquellas personas que efectúan labores de aseo,

cocina, lavado, asistencia, cuidado de niños y demás propias de la conservación de una

residencia o casa-habitación y el desenvolvimiento de la vida de un hogar, que no importen

lucro o negocio para el empleador o sus familiares.

Deben laborar un mínimo de 4 horas diarias.

¿Dónde se registra al empleador y trabajador del hogar?

El registro del empleador y trabajador del hogar se realiza en las Intendencias, Oficinas Zonales

o en los Centros de Servicios al Contribuyente de Sunat. El trámite deberá hacerlo

personalmente el empleador, presentando el documento de identidad del empleador y

trabajador.

¿En qué formularios se realiza la declaración y pago de aportes de los trabajadores del

hogar?

La declaración y pago de aportes se realiza mensualmente utilizando el Formulario Nº 1076 y

se presenta en la red de bancos.

¿Quiénes no pueden afiliarse como trabajadores del hogar?

Aquellos que tengan alguna familiaridad con el empleador, según el grado de parentesco de

consanguinidad o afinidad:

Por consanguinidad hasta el cuarto grado:

En línea recta

1º grado- padres/ hijos

2º grado- abuelos/ nietos

3º grado- bisabuelos/ bisnietos

En línea colateral

2º grado- hermanos

3º grado- tíos/ sobrinos

4º grado- primos, sobrinos, nietos tíos, abuelos

Por afinidad (Parientes políticos) hasta el segundo grado:

En línea recta

1º grado- suegros/ yernos- nuera

2º grado- abuelos del cónyuge

En línea colateral

2º grado- hermanos del cónyuge (cuñados)

Asimismo, no puede existir relación laboral como trabajador del hogar entre los cónyuges.

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¿A quiénes se les llama Trabajadores de Construcción Civil?

Son trabajadores que prestan servicios en la actividad constructora caracterizados por la

temporalidad de sus servicios supeditados a la ejecución de la obra.



virtual. En el caso de las empresas PRICO lo presentan en las dependencias de SUNAT.


¿Quién es el empleador del trabajador de construcción civil?

El empleador puede ser el contratista, sub contratista o el propietario de la obra.



Base legal: Los trabajadores de Construcción Civil son afiliados regulares. No tienen una norma

especial en lo que respecta a EsSalud. Por tanto se rigen a través de la Ley Nº 26790 (17.05.97)

y su Reglamento D.S. Nº 009-97- SA (09.09.97) y las normas modificatorias: : Ley Nº 28791

(21.07.06) y D.S. Nº 020-2006 TR (28.12.06)

¿Quiénes son los Trabajadores portuarios?

Es la persona natural que bajo relación de subordinación al empleador portuario, realiza un

servicio específico destinado a la ejecución de labores propias del trabajo portuario, tales como,

estibador, tarjador, winchero, gruero, portalonero, levantador de costado de nave y/o las demás

especialidades que según las particularidades de cada puerto.



virtual. En el caso de las empresas PRICO lo presentan en las dependencias de SUNAT.




¿Quién es el empleador portuario?

Es la persona jurídica debidamente autorizada para operar en determinado puerto y contratar

trabajadores portuarios

¿Qué labores se consideran trabajo portuario?

Se considera trabajo portuario al conjunto de labores efectuadas en los puertos privados de uso

público y en los puertos públicos de la República, para realizar las faenas de carga, descarga

estiba, desestiba, trasbordo y/o movilización de mercancías, desde o hacia naves mercantes,

entre bodegas de la nave y en bahía, incluyendo el consolidado y desconsolidado de

contenedores, efectuados dentro del área operativa de cada puerto.

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¿Quién es el Pescador y Procesador artesanal independiente?

Pescador artesanal independiente: Son aquellas personas que realizan labores de pesca de

forma independiente en el ámbito marítimo y / o continental, con o sin embarcación.

Procesador pesquero artesanal independiente: Son aquellas personas que realizan el

procesamiento de los recursos hidrobiológicos para el consumo humano directo en forma

independiente, empleando instalaciones y técnicas simples, con predominio del trabajo manual.

¿Quién los declara a estos trabajadores?

Estos trabajadores se afilian a una Organización Social quien tendrá la responsabilidad de

declararlos ante EsSalud.

¿Quién realiza los aportes a EsSalud?

Los mismos trabajadores realizan los aportes al Banco de La Nación. Las constancias de

aportación deberán ser entregadas a su Organización Social quien se encargará de presentar el

reporte mensual ante la SUNAT.

¿Quiénes son los Trabajadores pesqueros y pensionistas ex afiliados a la Caja de

Beneficios y Seguridad Social del Pescador (CBSSP)?

Por reestructuración de la Caja de Beneficios y Seguridad Social del Pescador (CBSSP) se

estableció que EsSalud asumiría las prestaciones de salud y económicas para los trabajadores

pesqueros y pensionistas así como a sus derechohabientes.

Su registro y declaración mensual se realiza a través del Programa de Declaración Telemática.

Estos documentos se presentan en la red de bancos, o a través de SUNAT virtual. En el caso de

las empresas PRICO lo presentan en las dependencias de SUNAT.


¿Quién está a cargo de los aportes de los trabajadores y pensionistas?

La declaración y pago de los trabajadores está a cargo del empleador o el armador.

En el caso de los pensionistas la declaración y pago está a cargo de la CBSSP.

¿Quiénes son Pensionistas?

Se le considera pensionista a quien percibe pensión de cesantía, jubilación, incapacidad o de

sobrevivencia (viudez y orfandad) cualquiera fuere el régimen legal al cual se encuentre sujeto.

Su registro y declaración mensual se realiza a través del Programa de Declaración Telemática.

Este documento se presenta en la red de bancos, o a través de SUNAT virtual o en las mismas

instalaciones de la SUNAT.


¿Quién está cargo del aporte por salud?

El aporte por salud está a cargo del pensionista, siendo la entidad empleadora, La ONP o la

Administradora d Fondo de Pensiones, la obligada a efectuar la retención y realizar el pago,

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según la forma y plazos que establezca la SUNAT, el cual equivale al 4% a su pensión

percibida.

¿Quién está a cargo de la declaración de los pensionistas?

La declaración mensual de los pensionistas estará a cargo de la entidad que otorga la pensión al

asegurado como: la Oficina de Normalización Provisional – ONP, las AFP’s o institución

pública.

Preguntas más Frecuentes…

Si cumplo con la condición de acreditado, pero en el centro asistencial dicen que no lo

estoy ¿Qué se debe hacer?

Nuestros sistemas cuentan con la información actualizada, sin embargo los empleadores al

declarar sus datos personales en el programa de declaración o en los formatos de pagos,

cometen errores por lo que no se actualiza su vigencia.

Si requiere atención médica sólo deberá acercarse donde el Representante de Seguros de su

centro asistencial y mostrar los documentos que demuestran que se encuentra acreditado de

acuerdo al tipo de asegurado, como boletas de pago, Formulario Nº 1076 o vouchers de pago.

El Representante de Seguros verificará si la información es conforme y procederá a emitirle la

Acreditación Complementaria a fin de que reciba la atención médica que requiere.

Posteriormente para que no tenga inconvenientes en la próxima cita deberá comunicar a su

empleador este impase para que regularice la información declarada.

Si el asegurado sufre un accidente pero no cuenta aún con los tres meses de

aportación, ¿Podría atenderse en EsSalud?

Sí, en caso de accidente el asegurado podrá atenderse en cualquier centro asistencial por el

servicio de emergencia ya que solo basta la afiliación al seguro para contar con este servicio.

Si mi contrato de trabajo se vence y me quedo desempleado, ¿Puedo seguir

atendiéndome en EsSalud?

En caso de desempleo los asegurados regulares pueden contar con la Cobertura Especial por

Desempleo. Esta cobertura le permitirá atenderse en EsSalud durante un periodo máximo de

hasta 12 meses dependiendo del número de aportes que cuente dentro de los 3 últimos años

anteriores a la fecha del cese.

TIEMPO DE APORTACIÓN PERIODO DE ATENCIÓN

De 05 a 09 meses 02 meses





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http://www.essalud.gob.pe/downloads/

Para contar con este seguro deberá presentar los siguientes documentos en las Agencias u

Oficinas de Aseguramiento: DNI del titular Formulario Nº 1022 (*) debidamente llenado.

Al presentar estos documentos se le emitirá la Carta de Latencia donde podrá ver el periodo de

atención que le corresponde el cual se inicia al día siguiente de su fecha de cese.

Esta cobertura incluye a sus derechohabientes.

El pago de las aportaciones por los empleadores de los afiliados regulares es obligatorio. Su

incumplimiento da lugar a la aplicación de los intereses y sanciones correspondientes.

¿Qué condición deben cumplir los asegurados para solicitar la atención médica?

Además de presentar su documento de identidad (DNI) original, los asegurados deben cumplir

con la condicián de estar acreditados. Esta condición varía de acuerdo al tipo de asegurado:

Trabajador dependiente y construcción civil: Debe contar con 3 meses de aportación

consecutivos o 4 no consecutivos durante los 6 meses anteriores al mes de solicitar la

atención médica y tener vínculo laboral vigente.

Trabajador del Hogar: Debe contar con contar con 3 meses de aportación

consecutivos o 4 no consecutivos durante los 6 meses anteriores al mes de solicitar la

atención médica y tener vínculo laboral vigente.

Trabajador portuario: Debe contar con 3 meses de aportación consecutivos o 4 no

consecutivos durante los 6 meses anteriores al mes de solicitar la atención médica. No

requiere tener vínculo laboral, salvo que hayan transcurrido más de tres meses sin

prestar labor alguna.

Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente: Debe contar con 3 meses

de aportación consecutivas previas al mes en que solicita la atención médica.

Ex trabajador afiliado a la Caja de Beneficios de Seguridad Social del Pescador

(CBSSP): Contar con 2 aportaciones consecutivas o no consecutivas canceladas en el

semestre anterior al mes de solicitar la atención médica además de tener vínculo laboral.

Pensionista (incluye al de la CBSSP): Basta con tener la condición de pensionista para

que tenga derecho de atención médica. Posteriormente el asegurado debería contar con

3 meses de aportación consecutiva o 4 no consecutivas durante los 6 meses anteriores al

mes de solicitar la atención médica, con excepción del pensionista de la ex CBSSP que

debería tener 3 aportes consecutivos.

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http://www.essalud.gob.pe/downloads/Formulario%201022.pdf

Deber de informarESSALUD sanciona a los empleadores que no se inscriben, no inscriben a sus trabajadores,

presentan declaraciones falsas tendientes a que se otorguen prestaciones indebidas, o no

proporcionen al ESSALUD los documentos e informaciones que este les requiera. El

reglamento norma su aplicación

El asegurado que utilizando medios ilícitos percibiera beneficios que no le correspondan, es

pasible de la sanción administrativa que establece el reglamento respectivo, sin perjuicio de las

acciones legales a que hubiere lugar.

El Seguro de Trabajo de Riesgo

El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo otorga cobertura adicional por accidentes de

trabajo y enfermedades profesionales a los afiliados regulares del Seguro Social de Salud. Es

obligatorio y por cuenta de las entidades empleadoras que desarrollan las actividades de alto

riesgo señaladas en el Anexo 5. Están comprendidas en esta obligación las Entidades

Empleadoras constituidas bajo la modalidad de cooperativas de trabajadores, empresas de

servicios temporales o cualquier otra de intermediación laboral. Comprende las siguientes

coberturas:

a. La cobertura de salud por trabajo de riesgo.

b. La cobertura de invalidez y sepelio por trabajo de riesgo.

Son asegurados obligatorios del seguro complementario de trabajo de riesgo, la totalidad de los

trabajadores del centro de trabajo en el cual se desarrollan les actividades riesgosas, así como

todos los demás trabajadores de la empresa, que no perteneciendo a dicho centro de trabajo, se

encuentren regularmente expuestos al riesgo de accidente de trabajo o enfermedad profesional

por razón de sus funciones. Las entidades empleadoras que desarrollan actividades de alto

riesgo deben inscribirse como tales en el Registro que para el efecto administra el Ministerio de

Trabajo y Promoción Social, entidad que supervisará el cumplimiento de la obligación de

contratar el seguro complementario de trabajo de riesgo, aplicando les sanciones administrativas

correspondientes.

La cobertura de salud por trabajo de riesgo comprende prestaciones de asistencia y

asesoramiento preventivo promocional en salud ocupacional; atención médica; rehabilitación y

readaptación laboral, cualquiera que sea su nivel de complejidad.

Seguro Social bajo la modalidad de potestativos.

Los planes potestativos deberán cubrir todas las prestaciones contenidas en el Plan Mínimo de

Atención; pudiendo además, incluir prestaciones adicionales de cualquier índole.

El aporte de los afiliados potestativos se determina en función al contenido y naturaleza del plan

elegido. Es de cargo del afiliado y se expresa en términos monetarios según lo establecido en el

contrato, independientemente de sus ingresos.

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¿Qué es el seguro de salud para trabajadores independientes?

Es un seguro de salud, creado con el marco de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud. Sin

límite de edad y disponible para cualquier residente en el Perú. Dirigido a trabajadores

Independientes (profesionales, técnicos, programadores, artesanos, comerciantes, transportistas,

artistas); estudiantes y demás emprendedores; así como a sus dependientes (cónyuge o

concubino, hijos menores de 18 años, hijos mayores de edad incapacitados en forma total y

permanente para el trabajo*

*Previa evaluación de EsSalud cuyo costo será asumido por el asegurado.

¿A quiénes está dirigido este Seguro?

Está dirigido a:

Profesionales independientes (abogados, médicos, ingenieros etc.).

Trabajadores independientes (artesanos, carpinteros, taxistas, transportistas,

electricistas, etc.).

Y todas las personas independientes que deseen contar con un seguro en salud.

También comprende a los dependientes (cónyuge, concubino, hijos menores de edad e

hijo mayor de edad incapacitado en forma total y permanente para el trabajo).

¿Qué beneficios tiene?

Es un seguro diseñado en base a las necesidades de salud de la población con coberturas de

atención de enfermedades de BAJA, MEDIANA y ALTA COMPLEJIDAD.

Los medicamentos entregados a los asegurados son SIN COSTO ADICIONAL*

* comprendidos dentro del petitorio institucional.

¿Qué coberturas otorga este Seguro?

Comprende atención en consulta externa1, hospitalización2, cirugías, emergencia y provisión de

medicamentos cubriendo más del 80% de las enfermedades más frecuentes entre las cuales

tenemos: ETS, VIH/SIDA, enfermedades psiquiátricas (ansiedad, depresión, alcoholismo y

esquizofrenia) diabetes, glaucoma, hipertensión arterial, entre otros.

1.- Para la atención ambulatoria EL AFILIADO y/o sus dependientes abonarán un deducible de

S/. 5.00 (Cinco con 00/100 Nuevos Soles) por cada consulta o interconsulta médica y/o

odontológica. No están sujetas a deducible la recita o cita de control (a excepción de las

odontológicas), las atenciones de emergencias, prestaciones de maternidad y prestaciones

preventivo-promocionales. Este pago tampoco se realizará cuando se trate de citas otorgadas a

través del proceso de referencia y contrareferencia

2.- Ante la eventualidad de una hospitalización, inclusive la derivada de una emergencia, se

cancelará el equivalente a un día de habitación más IGV, según el tarifario del Establecimiento

de Salud. Este cobro no se efectuará cuando se trate de prestaciones de maternidad, así como,

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cuando haya una transferencia a otro Establecimiento de Salud, a través del proceso de

referencia y contrarreferencia, y se haya realizado el pago del deducible hospitalario en el

Establecimiento de Salud de origen.

Condiciones Asegurables que cobertura el Seguro de Salud para Trabajadores

Independientes.

Las condiciones asegurables son los estados de salud que se busca mantener, en caso de la

persona sana o recuperar, en caso de la persona enferma. La cobertura que otorga el Seguro de

Salud para Trabajadores Independientes se encuentra detallada en la “Lista de condiciones

asegurables que cobertura el Seguro de Salud para Trabajadores Independientes” (Ver

Lista)

¿Desde cuándo se accede a la atención médica?

La atención* podrá brindarse desde el día siguiente de realizado el primer aporte mensual y

posteriormente, se deberá encontrar al día en sus aportaciones.

Si con posterioridad EL AFILIADO incluye a otros dependientes, el inicio de la cobertura de

éstos últimos será desde el día siguiente de efectuado el pago del primer aporte que

corresponda.

*No obstante, según cláusulas del contrato, existen algunas condiciones asegurables que tienen

un periodo de carencia de tres (03) detalladas en la “Lista de condiciones asegurables con

periodo de carencia” (Ver Lista) y periodo de espera de 10 meses para el tratamiento quirúrgico

electivo y de 24 meses para el tratamiento médico, las cuales están indicadas en la “Lista de

condiciones asegurables con periodo de espera” (Ver Lista)

¿Qué exclusiones tiene el Nuevo Seguro?

Las condiciones asegurables no detalladas en la “Lista de condiciones asegurables que cobertura

el Seguro de Salud para Trabajadores Independientes”.

Todo procedimiento o terapia que no contribuya a la recuperación o rehabilitación de paciente,

de naturaleza cosmética, estética o suntuaria:

Cirugías Electivas no recuperativas ni rehabilitadoras del paciente

o Cirugía plástica

o Odontológica estética

Tratamientos de periodoncia y ortodoncia

Curas de reposo o de sueño

Lentes de contacto

Toda lesión o secuela derivada de intento de suicidio y/o lesiones auto infligidas.

Las exclusiones y gastos no cubiertos se extienden a:

Acceso a los Centros de Rehabilitación Profesional (CERP)

Acceso a los Centros del Adulto Mayor (CAM).

Acceso al programa de Asistencia Domiciliaria (PADOMI).

Accidentes sufridos en estado de embriaguez o drogadicción.

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Otras señaladas en el contrato de afiliación.

¿Cuáles son los requisitos para la afiliación?

Formulario Único de Registro (FUR -1010)

Contrato de Afiliación (Ver Contrato)

Documento de Identidad (DNI), para el caso de nacionales

Carnet de extranjería o pasaporte con visa vigente, para los extranjeros.

¿Cuánto cuesta el Seguro de Salud para Trabajadores Independientes?

Este seguro te ofrece precios accesibles, que van desde los S/. 64 por una persona a S/

228 para una familia de 4 ó más miembros:

TITULARTitular y 1

dependiente

Titular y 2

dependientes

Titular y 3

dependientes

ó más

Afiliación

individualS/. 64 S/. 114 S/. 169 S/. 228

Las primas incluyen IGV.

Modalidad de Pago

Bajo un nuevo concepto, el afiliado podrá optar por la modalidad de pago mas conveniente,

pudiendo ser esta de manera mensual, trimestral, semestral o anual.

¿Dónde me atiendo?

La atención médica se brindará a través de la Red Prestacional propia de EsSalud en el ámbito

nacional.

¿Si me afilio a este seguro ¿Puedo acceder inmediatamente a la atención médica?

La fecha de inicio de cobertura* para El AFILIADO y sus dependientes inscritos se activa desde

el día siguiente de efectuado el pago del primer aporte.

Si con posterioridad EL AFILIADO incluye a otros dependientes, el inicio de la cobertura* de

éstos últimos será desde el día siguiente de efectuado el pago del primer aporte que

corresponda.

¿Hasta cuándo puedo pagar?

El pago de la primera aportación debe realizarse dentro de los diez (10) días hábiles de suscrito

el contrato de afiliación, de no realizar el pago dentro de los 10 días señalados su contrato

quedara anulado.

El pago de las siguientes cuotas mensuales se realizará en base al cronograma de pago del

afiliado, disponible a través del portal institucional mediante la clave de acceso brindada al

momento de la suscripción del contrato. Este cronograma también podrá ser entregado en los

puntos de atención, a solicitud del afiliado.

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¿Qué sucede si incumplo con efectuar los pagos?

La falta de pago de un aporte mensual, suspende la cobertura a partir del día siguiente de la

fecha de vencimiento. Se recobra el derecho de gozar de la cobertura a partir del día siguiente de

efectuado el (los) pago (s) pendiente (s)

Si el afiliado no se encuentra al día en el pago del aporte y requiere atención médica para él y/o

sus dependientes, los establecimientos de salud podrán atenderlo facturando al afiliado el costo

de las mismas.

La cobertura no puede ser rehabilitada con aportes efectuados con posterioridad a la ocurrencia

de la contingencia. Si EL AFILIADO cumple con ponerse al día en el pago del(los) aporte(s),

EL AFILIADO y sus dependientes recobrarán el derecho a gozar de la cobertura de EL

CONTRATO, a partir del día siguiente de efectuado el(los) pago(s), pero sin efecto retroactivo.

La falta de pago de cuatro (4) aportes mensuales consecutivos conlleva a la resolución

automática del contrato. En esta situación, se entenderá que EsSalud ha cumplido con

comunicar cuando el afiliado se encuentre imposibilitado de pagar los aportes ante el ente

recaudador debido al bloqueo en el Sistema de Recaudación.

En ningún caso ESSALUD responderá, a través de los Establecimientos de Salud, por

contingencias ocurridas, iniciadas, derivadas o a consecuencia de diagnósticos realizados

durante el período en que EL AFILIADO y sus dependientes se encontraban sin cobertura, aún

cuando la contingencia se prolongue al período en el que EL AFILIADO y/o sus dependientes

recobren la cobertura.

Si el afiliado tiene deuda pendiente por prestaciones de salud que le fueron otorgadas a él o sus

dependientes, cuando se encontraba sin derecho de atención, no podrán reiniciar su cobertura

de salud, hasta el día siguiente de la fecha de cancelación de la obligación pendiente, aún

cuando se encontrara al día en el pago de las aportaciones correspondientes.

¿Debo realizar algún pago adicional por los exámenes y procedimientos?

Solo será aplicable el copago del 10% del valor de los gastos para los siguientes exámenes y

procedimientos:

Cinecoronariografía

Resonancia magnética nuclear

Resonancia magnética angiografía

Angio tomografía espiral multicorte

Angiografía arterial y venosa

¿Por cuánto tiempo ofertará EsSalud este tipo de seguro?

La oferta del seguro es indefinida.

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¿La tarifa establecida por EsSalud para este seguro, es la misma en los Hospitales del

Ministerio de Salud y Clínicas Privadas?

No, cada entidad aseguradora del aseguramiento universal en salud establecerá sus propias

tarifas o aportes.

¿Si la concepción se produjo durante el periodo de latencia, este nuevo seguro cubrirá las

atenciones de maternidad y parto?

Sí, porque la paciente estuvo coberturada por EsSalud al momento de la concepción.

Corresponde al beneficio de la continuidad, sujeta a que se inscriba en el nuevo seguro durante

la vigencia de la latencia.

¿Un titular puede inscribir como dependiente a una gestante?

De tratarse de una cónyuge o concubina, si es viable la afiliación. Pero para garantizar las

atenciones por maternidad dentro de este Plan de Salud, deberá encontrarse afiliada al momento

de la concepción.

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