Esame Neurologico

Encefalo Tronco cerebrale

Bulbo Ponte Mesencefalo

Il cervelletto Il cervello

Diencefalo Telencefalo

Il midollo spinale

33 NERVI SPINALI

8 nervi cervicali 12 toracici 5 nervi lombari 5 nervi sacrali 3 coccigei

Basic Anatomy of the Spinal Cord

Central gray matter Ventral hornSensory neurons Ventral root filamentsDorsal root ganglia Dorsal columnsDorsal root filaments Lateral columnsDorsal horn Ventral columnsIntermediate zone

I nervi spinali

Radice anteriore: motrice - Origine apparente: solco laterale anteriore- Origine reale: neuroni corno anteriore MS (S. Grigia)

Radice posteriore: sensitiva - Origine apparente: solco laterale posteriore

- Origine reale: Ganglio spinale

IL RIFLESSO MIOTATICO

Emisferi cerebrali Fascio piramidale (Sistema piramidale)

Circonvoluzione frontale ascendente (Area moria primaria = area 4)

Neuroni piramidali (3°-5° strato) della corteccia motoria

Centro ovale

2/3 anteriori del braccio posteriore della capsula interna

Tronco encefalo

Decussazione delle piramidi (bulbo)

Cordone laterale del M.S. (F. Piramidale crociato)

Cordone anteriore del M.S. (F. Piramidale diretto)

motoneurone corno anteriore del M.S.

Sinapsi con II motoneurone dei nn cranici

Lateral Motor Systems

Lateral Corticospinal Tract Rubrospinal tract

Principali vie motorie

Via piramidale Via Extra-piramidale

Rappresentazione somatotopica

Fisiopatologia della motilità-motoneurone

Placca neuromuscolare (liberazione Ach)

Fibre muscolari (placca motrice)

Depolarizzazione (potenziale di placca)

Liberazione di ioni Ca++dal reticolo sarcoplasmatico

Contrazione muscolare (slittamento dei filamenti di actina lungo quelli d miosina)

UNITA’ MOTORIA: -motoneurone + tutte le fibre muscolari da esso innervate

Regolazione della motricità

Tronco encefalo (postura ed equilibrio) Corteccia motoria Gangli della base Cervelletto

Tronco encefalo (postura ed equilibrio)

Nuclei vestibolari Formazione reticolare Nuclei del tetto mesencefalico Nucleo rosso

Regolano il tono muscolare per il mantenimento dell’assetto Posturale (mm antigravitari)

Tronco cerebrale

Tronco cerebrale

IL CEREVELLETTO

Cervelletto e regolazione della motricità

Archicerebello: (lobo flocculo-nodulare)

Connessioni vestibolariCentro del controllo dell’equilibrio

Paleocerebello (lobo anteriore e posteriore del corpus cerebelli)

Connessioni con il M.S.Regola il tono posturale per la stazione eretta

Neocerebello (lobo mediano del corpus cerebelli)

Connessioni corticaliCoordinazioe armonica e precisa dei movimenti volontari

Cervelletto

Il cervelletto Azione tonica: regola la distribuzione del tono muscolare per il

mantenimento dell’equilibrio.

Un’alterazione della funzione tonica causerà:

- Disturbo dell’equilibrio (oscillazioni nella stazione eretta)- Dismetria (perdita della misura dei movimenti)

Azione stenica e statica (Attività sinergizzante e cordinatrice)Regola la giusta intensità e la regolare successione dei vari movimenti elementari checostituiscono i movimenti volontari

Un’alterazione della funzione tonica causerà

- Asinergia

Lesioni cerebellari

Una lesione emisferica cerebellare provoca

- Ipotonia

- Dismetria

- Asinergia

- Adiadococinesia

Una lesione del verme provoca

- Alterazione della stazione eretta e della deambulazione

Arti omlaterali

Il sistema extra piramidale o sistema dei gangli della base Nuclei Caudato e Putamen (Neostriato) Globo Pallido (Paleo striato) Sostanza nera di Sommering Nucleo subtalamico di Luys Nucleo Rosso

Il sistema dei gangli della base

Il sistema dei gangli della base

Malattia neurodegenerativa La malattia di Parkinson è

caratterizzata da accumulo proteico intracitoplasmatico (corpi di Lewy) che determina danno cellulare.

La sede del danno cellulare è eterogenea e la sintomatologia non è completamente prevedibile.

Sintomatologia motoria

FisiopatologiaDegenerazione dei neuroni pigmentati nella pars

compacta della sostanza nera

Diminuzione della trasmissione dopaminergica nigro-striatale

Caudato

Putamen

Pallido

Talamo

Nuclei della basesostanza nera

sostanza nerain paziente con PD

n. subtalamico

Striato

I gangli della base: fisiopatologia

Corteccia cerebrale Talamo

GLU

GABA

Putamen

D1

D2SOST.NERA

G.Pallidoesterno

NucleoS.talamico

GABAPallido

Interno &Sost.Nera

GABA

GABA

Vie spinali

+

--+

-

Via diretta

Riduzione dell’output pallidale ed incremento dell’output talamico

Feedbeck positivo alla corteccia

Via indiretta

Aumento dell’output pallidale ed riduzione dell’output talamico

Feedback negativo alla corteccia

Ruolo delle proiezioni dopaminergiche nigro-striatali

Facilitazione del feedback positivo della via diretta

Soppressione del feedback negativo della via indiretta

Circuito motorio:Ruolo dei GB Programmazione ed esecuzione del

movimento volontario influenzando le caratteristiche del movimento stesso (ampiezza e velocità)

Vie extra-piramidali

Via cortico-strio-pallido-rubro-(reticolo)-spinale

Via cortico-strio-pallido-ipotalamo-olivo-spinale

Via cortico-ponto-cerebello-rubro-reticolo-spinale

Semeiotica della Motilità

Trofismo muscolare Tono muscolare Forza muscolare Coordinazione del movimento Equilibrio Andatura Movimenti involontari Riflessi propriocettivi ed esterocettivi

Trofismo

Atrofia miogena: Malattie muscolari Atrofia Neurogena: Lesioni del motoneurone

periferico Atrofia da non uso Pseudoipertrofia: Miopatie

Tono muscolare Ipotonia muscolare

(Miopatie,lesione del II motoneurone, fase iniziale delle lesioni piramidali, S. coreica, S. cerebellare)

Ipertonia muscolare Spasticità (lesione piramidale) :

- Ipertono flessorio arti sup.; - Ipertono estensorio arti inf. - Fenomeno del coltello serramanico

Rigidità (S. parkinsoniane)- Ipertono di tutti i mm. (agonisti ed antagonisti); - Fenomeno della troclea dentata

Ipertono da decerebrazione (iperestenzione 4 arti) Ipertono da decorticazione (aa. sup flex; aa inf est)

Forza Muscolare

Ipostenia Paresi Plegia

Monoparesi o monoplegia paraparesi o paraplegia tetraparesi o tetraplegia emiparesi o emiplegia

Principali riflessi propriocettivi

Riflesso Percussione Risposta N periferico Masseterino Mento Chiusura bocca Trigenmino (V) Bicipitale T.m.bic. Fless.avambr. Muscolo-cutaneo

(C5-C6)

Tricipitale T.m.Tric Esten. avanbr. Radiale (C6-C7)

Radio-flessore Apofisi Fless avambr Radiale (C5-C6)

stiloide radio Rotuleo T.m.quad. Contra del qua. Femorale (L2-L4)

Achilleo T di Achille Fless.plant. Sciatico (L5-S2)

piede

Riflessi esterocettivi

Elicitati da una stimolazione della cute con

una punta smussa.

RIFLESSO SEGMENTO NERVO corneale Ponte faciale addominali (T6-T12) nn intercostali,

ipogastrico, ileo-inguinale cremasterico (L1-L2) n. genito-femorale Bulbo-cavernoso (S3-S4) n. pudendo Anale (S3-S4) n. pudendo

Riflessi ed automatismi patologici

Segni del fascio piramidale

Babinski: sfioramento della pianta laterale del piede Gordon: pressione sul polpaccio Oppenheim: sfioramento energico della cresta

anteriore della tibia Chaddock: sfioramento della parte superiore

laterale del piede

Flessione dorsale dell’alluce

Coordinazione del movimento

Interessamento cerebellare o delle vie sensitive ascendenti

Prova indice-naso Prova tallone-ginocchio Prova delle marionette (diadococinesia)

Dismetria: Errore nelle regolazione delle forza muscolare (braditeleocinesia, ipermetria)

Asinergia: Alterazione della sequenza temporale del movimento Atassia: Disturbo della coordinazione del movimento durante la

marcia Astasia: disturbo della coordinazione nella stazione eretta Diadococinesia: Movimenti rapidi alternati (Adiadococinesia)

Equilibrio

Prova di Romberg Astasia-sensoriale

(sensibilità profonda; neuropatie e mielopatie) Astasia cerebellare (Cerebellari vermiane) Astasia vestibolare (Labirinto)

Astasia- isterica

Andatura Atassia sensoriale o tabetica: lesione delle vie

sensitive spinali Atassia cerebellare Andatura pareto-spastica: lesione delle vie piramidali Andatura steppante: deficit miopatico o neuropatico dei

mm della loggia anteriore della gamba Andatura a piccoli passi di Mingazzini:

encefalopatia multinfartuale Andatura anserina: insufficienza dei mm glutei nelle

fasi iniziali delle miopatie

Movimenti involontari

Miochimie (Contrazioni

ripetitive di una U. Motoria) Fibrillazioni (Contrazione di

single f. muscolari)

Fascicolazioni (Contrazioni di singole U.M.)

Mioclonie (contrazioni rapide, brevi,involontarie)

Asterixis: (mioclono negativo)

Tremore (oscillazione ritmica involontaria di une segmento)

Corea, Atetosi ed emiballismo

Distonie (Contrazioni involontarie lente,movimenti torsionali)

Tics (movimenti involontari bruschi, stereotiaparti)

Sindromi da deficit Motorio

Sindrome muscolare Sindrome della giunzione neuro-muscolare Sindrome da lesione del II motoneurone

(paralisi periferica) Sindrome del I motoneurone (Sindrome piramidale)

Sindromi extrapiramidali Sindrome cerebellare

Sindrome muscolare

Miopatie primitive o acquisite con compromissione del sistema contrattile della fibra muscolare.

Perdita di forza muscolare Atrofia muscolare miogena Possibile pseudoipertrofia (infiltrazione di tessuto

adiposo) Aumento degli enzimi muscolari (CPK, LDH, GOT, GPT,

ALD)

Sindrome della giunzione neuro-muscolare

Dovuta al blocco dei recettori dell’Ach a livello della placca muscolare (Miastenia)

Faticabilità muscolare Miglioramento al mattino

Sindrome da lesione del II motoneurone

Lesione del motoneurone periferico (nuclei dei nn

cranici e/o della cellula radicolare del corno anteriore

del midollo spinale)

Paralisi omolaterale Perdita del tono muscolare (paralisi ipotonica e flaccida)

Deficit del trofismo (atrofia)

Abolizione dei riflessi propriocettivi (areflessia)

Sindrome del I motoneurone piramidale

Il I motoneurone invia lo stimolo al movimento volontario al IImotoneuronei (nn. cranici o spinali) ma anche gli impulsiinibitori sul tono muscolare e sui riflessi

Paralisi controlaterale alla lesione cerebrale (omolaterale se la lesione è midollare) Ipertono spastico Iperreflessia omolateralmente alla paralisi Trofismo conservato Presenza di riflessi patologici (fenomeno di Babinski) Clono della rotula e del piede Scomparsa dei riflessi cutanei addominali

(omolateralmente alla paralisi piramidale)

Sindromi extrapiramidali

Caratterizzate da movimenti involontari e da

alterazioni del tono

Sindrome parkinsoniana Sindrome coreica

Sindromi extrapiramidaliSindrome parkinsoniana: Lesione della via Nigro-striatale

Ipertono muscolare Rigidità Riduzione della motilità Abolizione dei movimenti automatici Lentezza dei movimenti volontari Tremore a riposo

Sindromi extrapiramidaliSindrome coreica

Movimenti coreici Malattie eredo-degenerative (lesione dello

striato controlaterale) Talvolta presenza di movimenti atetosici

(coreoatetosi con distonie)

Sindromi cerebellari

Caratterizzate da atassia ed ipotonia muscolare.

Parola scandita Dismetria Asinergia Adiadococinesia Tremore d’azione Nistagmo Ipotonia muscolare

Fisiopatologia della sensibilitàSistema somestesico

Stimolo sensitivo

Recettori specifici periferici (Trasduttori)

Impulso nervoso

Cellule T dei gangli spinali (e gangli sensitivi dei nervi cranici)

Branca assonale periferica = recettore

Branca centrale = MS tramite radice posteriore

1. Sistema spino-talamico

2. Sistema lemniscale

Recettori specifici periferici (Trasduttori)

1.Termocettori 2. Nocicettori 3. Recettori tattili Dischi di Merkel e corpuscoli di Meissner (derma):

sensibilità epicritica Recettori follocolari Terminazioni libere nel derma = s. protopatica Corpuscoli di Ruffini e di Pacini (sottocute) = pressione 4. Propriocettori = senso di movimento di posizione

(fusi neuromuscolari)

Sistema spino-talamico

Afferenze dolorifiche,termiche, tattili protopaticheFibre mieliniche sottili o amieliniche (bassa velocità di conduzione)

Corno posteriore della sostanza grigiaNeurone sensitivo di II ordine

Decussano nella commessura bianca anterioreDecorrono nel cordone antero-laterale MS controlaterale

fascio spino-talamico (ascendente)MS

Tronco encefalo Nucleo ventro-postero laterale del talamoNeurone di III ordine (talamo corticale)

Corteccia parietale specifica (aree somestesiche 1,2,3)

Sistema lemniscale

Afferenze vibratorie propriocettive, tattili epicritiche Fibre mieliniche di grande calibro (elevata velocità di conduzione)

Decorrono nel cordone omolaterale posteriore MSFascicolo gracile di Goll e fascicolo Cuneato di Burdah (ascendente)

Tronco encefaloNucleo di Goll e Burdach (Bulbo)

Neurone sensitivo di II ordine Nucleo ventro-postero laterale del talamo

Lemnisco mediale

Neurone di III ordine (talamo corticale)Corteccia parietale specifica

(aree somestesiche 1,2,3)

Medial Motor Systems

Ventral Corticospinal Tract Vestibulospinal Tract

Principali vie sensitive

Esame della sensibilità

Sensibiltà spino-talamiche Sensibilità termica Sensibilità dolorifica Sensibiltà tattile protopatica

Sensibilità lemniscali Sensibilità tattile epicritica Senso di posizione e di movimento Sensibilità vibratoria