Upload
dinhduong
View
214
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
2
INFEKTÍV ENDOCARDITIS JELENTŐSÉGE
incidenciája: 2-12/100.000 lakos, évente (Mo-n kb. 600 eset évente)
�Műszeres beavatkozások száma�
�Intracardiális idegentestek száma�
�I.v. drogosok száma�
�Pathogenesis? � Megelőzés???
prognózisa: Halálozása 20-30%,ez húsz éve változatlan!
�Súlyos, progresszív, kezelés nélkül halálos
�Gyakran késői dg.relatíve ritka(?) betegség
általános tünetek
technikai akadályok
�Inadekvát terápiás megközelítés
3
Változott az epidemiológia• RÉGEN:fiatal, rheumás billentyűbetegség• MA: Idősek, degeneratív billentyű betegséggel,
műbillentyűs betegek egészségügyi beavatkozások következtében, kábítószeresek
• Staphylococcus lett a vezető baktérium, a streptococcus a 2. helyen áll.
• AZ USA ban a staphylo. okozta IE nagyon megemelkedett, e mögött a hemodializis, diabetes mell. és az intravasculáris eszközök elterjedése áll.
• Fejlődő arab és afrikai országokban változatlanul a rheumás láz és a streptococccus az IE háttere.
5
IE típusai
• Bal oldali natív billentyű IE
• Bal oldali műbillentyű IE
korai < 1 évvel a billentyűbeültetés utánkésői > 1 évvel a billentyűbeültetés után
• Jobb oldali IE
• Intravasc. eszközhöz társuló IE (cardioverter-defibrillátor, PM)
6
IE A fertőzés módja alapjánGyógykezeléssel összefüggő IE
– Nosocomiális( kórházi): IE tüneteit megelőzően > 48 órán át kórházban kezelt
– Nem nosocomiális: IE kezdet < 48 órán belül olyan betegnél, aki 30 napopn belül iv kezelést kapott, hemodializise volt, otthonban kezelékIE kezdete előtt 90 napon belül akut betegellátásben részesültchr osztályon ápolt
Közösségben szerzett:48h belüli IE tünetek nem a fenti csoportban
IV kábítószeres, akinek nincs más nyilvánvalófertőződési forrása.
7
Visszatérés
• Relapsus: 6 hónapon belül IE epizód uazzal a kórokozóval
• Reinfekció:
más kórokozó okozta IE
uaz a kórokozó, de 6 hónappal az első
epizód után
8
Mikrobiológia• IE pozitiv hemokulturával (85%)
Staphylococcus, streptococcus, enterococcus• IE negatív hemokultúrával, mert AB-t kapott a
beteg: streptococcus, vagy koaguláz negatív staphylococcus
• Gyakran negatív hemokulturájú IE: nutritionálisan variáns streptococcusok, HACEK( Haemophilus típusok, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobact. hominis, Eikenella corrodens, Kingella típusok), Brucella, gombák
• IE mindíg neg. hemokultúrával (IE 5%): intracelluláris baktériumok (Coxiella burnetti, Bartonella, Chlamydia, Tropheryma whipplei)
9
Patofiziológia• A normális billentyű endothel rezisztens a
cirkuláló bakteriumokra• Az endothel mechanikus károsodása ( turbulens
áramlás, elektróda,- katéter sérülés, rheumás karditis, degeneratív változások - 60 év fölött 50% echoval!) nem bakteriális trombotikus endokarditist eredményez
• Billentyű laesió nélkül endothel gyulladás olyan integrinek expresszióját eredményezi, melyek fibronectint kötnek a vérből és ehhez olyan bakteriumok kapcsolódnak,melyek felszínén fibronectin kötő fehérje van(Staphylo aureus, intracell. patogének)
10
Átmeneti bakteremia kérdése
• Alacsony fokú, rövid idejű :1-100 colony-forming unit/ml vér < 10perc
fogmosás, rágózás és nagyon sok rövid ideig tartó intenziv beavatkozás
11
Patogének és gazdaszervezet védekezése
• A klasszikus IE patogen (Staphylo aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp.), a colonizáció után meg tud szökni a gazdaszervezet védekezőmechanizmusaitól: rezisztensek a complementre, és gyakran rezisztensek a thrombocyta indukált microbicid fehérjére, ami öli a baktericid hatású.
12
Mikor gondoljunk IE-re?• Új regurgitációs zörej• Ismeretlen eredetű embolia• Ismeretlen eredetű sepsis• Láz ami a következőkkel társulhat:• Intrakardiális prosthetikus anyag• Korábbi IE• Ismert valvuláris vagy congen. szívbetegség• Bakteriémiával járó nemrégi beavatkozás• Egyéb IE predispozició( immunkomprimált, iv kábítószeres)• Szívelégetelen, • Új vezetési zavar• Tipikusan IE-t okozó hemokultura• Vascularis, vagy immunológiai eltérések( Roth spot, Osler csomó, Janeway)• Focális vagy nem specifikus neurológiai eltérések• Pulmonális embolizáció( jobb o-i IE)• Ismeretlen eredetű periferiás tályog( vese, lép, agy, csigolya)
Endocarditisre hajlamositótényezők
• Magas kockázat: mübillentyü, korábbi endocarditis, aorta billentyü betegség, mitrális regurgitatio, septum defectus, coartatio aorta, Marfan syndroma
• Közepes kockázat: mitrális prolapsus regurgitatioval, mitrális stenosis, tricuspidális és pulmonális billentyübetegségei, septum hypertrophia, aorta sclerosis, intracardiális idegen anyag,
• Kicsi kockázat: mitrális prolapsus regurgitatio nélkül, pitvariseptum defectus, coronariasclerosis, pacemaker, szivbetegség sebészeti korrectioja után 6 hónappal.
13
20
DiagnózisHemokultura• 3 minta (2 aerob,1 anaerob) 30 percenként, nem
kell a láz csúcsot várni ( két minta legyen pozitiv!)Szívecho:• TTE, ha negatív, de nagy az IE valószínűsége
TEE.• Ha ez is neg, de marad az erős gyanú , 7-10 nap
múlva TTE/TEE ismétlés.• Pozitiv TTE-nél TEE javasolt( vegetáció nagyság,
abscessus)• TEE nem indikált, ha a jó minőségű TTE negatív
és nem nagy az IE gyanú.
INFEKTÍV ENDOCARDITISKEZELÉSI STRATÉGIÁJA
Az antibiotikus kezeléslegyen
célzott, baktericid, parenterális, és az adagolás kövesse az ajánlásokat.
Hatékony kezelés esetén a beteg 5-10 nap alatt leláztalanodik, CRP szintje csökken, embólia-veszélyeztetettsége még nagy vegetáció esetén is megszűnik.
25
Empirikus kezelés indítása
Korai műbillentyű IE (< 12 hó)
Vancomycin ( 6 hét) és
Gentamycin ( 2 hét) és
Rifampicin ( 2 hét)1200mg/nap pos. 2 részre osztva
Késői műbillentyű IE (>12 hó)
Uaz, mint natív billentyű IE.
26
Empirikus kezelés indításaNatív billentyű IE• Napi 4x3 gr ampicillin/sulbactam vagy
A/clavulanate Gentamycinnel 3mg/kg/nap 2-vagy 3 részre osztva 4-6 hétig
• Ampicillin intoleranciánál:Vancomycin 30mg/kg/nap 2 részre osztvaGentamycinnel ésCiprofloxacinnal 1000 mg p os 2 részre osztva vagy 800mg iv két részre osztva
27
Antibiotikus kezelés ismert kórokozónál (4 hét)
• Streptococcus: Amoxicillin vagy CeftriaxonB lactam allergia: Vancomycin
• Str-ra relative rezisztenseknél: Amoxicilllin( 4 hét)+Gentamycin( 2 hét)
• Staphylo nativ billentyűOxacillin (4-6hét), Gentamycinnel (3-5 nap)Allergiásnál Vancomycin-Gentamycin
• Staphylo műbillentyű : fentiek Rifampicin hozzáadással(> 6 hét)
• Enterococcus: Amoxicillin+Gentamycin
28
Sebészeti indikációkSzívelégtelenségSikertelen az infekció kezelés (abscessus, fistula, 7-
10 nap után is láz, és pozitiv hemokultura)Embolia prevenció ( > 10mm vegetáció egy, vagy
több emboliás eseménnyel)• Azonnal: 24h belül( pulm. oedema, shock)• Sürgősen: néhány napon belül ( folyamatos
szívelégtelenség, pulmonális hypertonia)• Egyéb: 1-2 héttel AB kezelés során( súlyos
eltérések, de nincs HF)
INFEKTÍV ENDOCARDITIS
MEGELŐZÉSE (?)
Az esetek
~1/3-ában nincs ismert prediszponáló tényező.
∼1/3-ában nincs billentyűhiba.
∼1/3-ában nincs ismert behatolási kapu.
30
IE prevenció változás okai 1.
• Átmeneti bakteremia 10-100% ban fordul elő a vizsgálatok szerint fogászati beavatkozások során, de ez van a napi fogmosás kapcsán is!
Fontos tehát a jó orális, dentális hygiene!
31
IE prevenció változása okai 2.
A profilaxis rizikója – el őnyea.dentalis beavatkozás relativ rizikója normális
populáción 1:14 ezer IE-n átesetteken 1:95 ezer
b.Az IE-s betegek nagyobb részénél nincs kimutatható kiváltó ok/bevatkozás- tehát csak kevés beteget véd a profilaxis.
c.AB okozta anaphylaxia (bár amoxicillin okozta anaphylaxisról nincs közlemény)
d. Kiterjedt és gyakori AB használat rezisztens bacik elterjedését okozhatja.
32
IE prevenció változása okai 3.
Nincs tudományos igazolás arról, hogy az IE profilaxis hatásos:
• Fogászati beavatkozásokkal kapcsolatban ellentmondásos adatok
• Eszközös beavatkozások kapcsán IE kialakulásáról nincs meggyőző adat
• Case kontroll esetek eredményei sem támogatják a IE profilaxis szükségességét , nem befolyásolta az IE előfordulási gyakoriságát a közösségben
(Az is igaz, hogy prospectiv randomizált kontrollált vizsgálat a kérdésben nem volt.)
33
Következtetés
• Profilaxis csak a nagyobb rizikójú betegnek ajánlott ( gyakori IE ill. gyakoribb a rosszabb kimenetel)
• Beavatkozásokkal kapcsolatos rizikó is megváltozott.
• Nagyon fontos az IE prevencióban a jószájüregi, fogászati hygiene.
34
IE profilaxis ajánlott (IIa C)Nagy IE rizikójú betegnek1.Műbillentyűs beteg2.Korábban IE-n átesett beteg3.Congenitális szívbeteg
A. Cyanotikus CHD, sebészeti korrekció nélkül, vagy reziduális defekttel, palliativ shunttel, vezetékekkelB. CHD komplett helyreállítással vagy prosthetikus anyaggal 6 hónapig a beavatkozás utánC. van reziduális defectus a beavatkozás után, a beültetett prostesis után
35
IE profilaxis nem ajánlott (IIIC)
• Bármilyen előzőekben nem szereplőbillentyűbetegség vagy congenitális szívbetegség esetén:
Bicuspidális aorta
Mitrális prolapsus
Calcifikált aorta stenosis
36
Magas rizikójú beavatkozások, melyeknél magas rizikójú
betegnek IE profilaxis javasolt(IIaC)
Fogászati beavatkozás:csak gingivát, periapicalis régiót érintőfogászati beavatkozásnál vagy mucosát perforáló beavatkozásnál
37
Beavatkozások, melyeknél nem kell IE profilaxis a magas rizikójú betegnek(III.C)
• Fogászati beavatkozások: érzéstelenítő inj, sutura levétel, fog rtg, levehető, feltehető akármik, fogkőeltávolítás.
• Léguti beavatkozás* : laryngo-, bronchoscopia, transnasal-, endotrachealis intubáció
• Gastrointestinális* : TEE, gastro-, colonoscopia, cystoscopia
• Bőr és kötőszövetet* érintő beavatkozások* Ha nincs infekció jelenléte!
38
Magas rizikójú betegnél egyéb beavatkozások
• Tetoválás, piercing ne legyen, vagy biztosan sterilen végezzék.
• Szív vagy érsebészeti beavatkozás ( műbillentyű, PM):inkább kapjon beavatkozás előtt és után 2 napig coag. neg Staphylo.ill. Staphylo. aureus ellen AB-t.
• Venás egyéb katéterezésnél (IE estek 30%) sterilitás betartás nagyon fontos
39
IE profilaxis összefoglalóII.a C (Inkább hasznos, mint nem: Tapasztalt
szakértők javasolják,kisebb tanulmányok, retrospektív vizsgálatok alapján.)
• Magas rizikójú betegnek magas rizikójú fogászati beavatkozás esetén ajánlott az AB.
• Fokozott szájüregi és fogászati hygiene!• Aseptikus körülmények betartása venás
katéterezés és egyéb invazív beavatkozások során! A beteggel megbeszélni a problémát, ha akarja az IE
profilaxist a korábbi ajánlás alapján, tegye!
40
Magas rizikójú beteg IE profilaxisa fogászati beavatkozás
előtt• Nem allergiás penicillinre: amoxicillin,
vagy ampicillin 2 gr p.os vagy iv, (alternatív 1 gr cefazolin vagy ceftriaxon)
• Allergiás penicillinrevagy ampicillinre: Clindamycin 600mg p.os vagy iv – 30-60 perccel a beavatkozás előtt.
41
34 éves férfi
• Rheumás láz gyermekkorban
• Fogászati beavatkozások után egy hónapja hőemelkedés, átmeneti látászavar, gyengeség
• Fiziálisan maculopap. bőrkiütés a mellkason, AI zörej
43
34 éves férfi esete
• Hemokultura poz: Streptococcus nutr. varians
• AB kezelés- re (Ceftriaxon gentamycin)nem javult- műtét- azóta panaszmentes
46
82 éves férfi esete
• Hemokultura neg
• Először Augmentin, majd Imipenem kezelés
• Láztalan.
• Kontroll TEE nincs vegetáció. MI II-III.
47
44 éves nő esete
• Nincs betegség
• Láz hidegrázás, köhögés, elesett állapot miatt Tüdőklinika
• Diastolés zörej az aorta felett. Nincs pneumonia.
49
44 éves nő esete
• Hemokultura: Staphylococcus aureus
• Vancomycin kezelés, de hemodinamikai instabilitás miatt egy hét múlva műtét.
50
65 éves ffi esete
• CLL AIHA
• Láz köhögés, mellkasi fájdalom
• Fizikálisan sipolások. Nagyobb lép
53
27 éves nő esete
• Marfan sy miatt Bentall műtét
• Láz, hidegrázás
TEE neg
• Egy hét múlva még lázas
TEE kontroll aorta és mitr. vegetáció
55
27 éves nő esete
• Korai műbillentyű IE: Vanco- Genta
• Hemokultura Hemophílus infl.
• Ceftriaxon
• Gyógyult
56
65 éves nő
• Hypertonia, Diab. Mell. Húgyuti infekció, veseelégtelenség, átmeneti ideig dializis.
• Egy hónap múlva bal oldali
• Később jobb oldali pneumonia, léptályog