Escala de valoración de la función motora gruesa

8/10/2019 Escala de valoracin de la funcin motora gruesa

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VALIDACIN DE LA ESCALA: GROSS MOTOR FUNCTION MEASURE(GMFM 66) EN NIOS CON PARALISIS CEREBRAL PARA COLOMBIA

Natalia Meja Valencia

Proyecto de investigacin presentado como requisito para optar el ttulo de:Fisioterapeuta

Asesoras:Diana Mara Rivera Rujana.

Diana Isabel Muoz Rodrguez.

Facultad de FisioterapiaGrupo de investigacin: Movimiento y salud

Lnea de investigacin: Modelos de Intervencin clnica en Fisioterapia

UNIVERSIDAD CESUNIVERSIDAD AUTNOMA DE MANIZALES

CONVENIO CES-UAMPROGRAMA DE FISIOTERAPIA

MEDELLN

2010


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Nota de aceptacin

___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________

___________________________

Firma del presidente del jurado

___________________________Firma del jurado

___________________________Firma del jurado


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TABLA DE CONTENIDO

Pg.

1. ABSTRACT 7 1.1 RESUMEN 7

2. FORMULACIN DEL PROBLEMA 8

2.1 DESCRIPCIN DEL PROBLEMA. 82.2 JUSTIFICACIN DE LA PROPUESTA. 92.3 PREGUNTA DE INVESTIGACIN. 10

3. ANTECEDENTES 11

4. MARCO TERICO 14

5. OBJETIVOS 22

5.1 GENERAL. 225.2 ESPECFICOS. 22

6. HIPTESIS 23

7. DISEO METODOLGICO PRELIMINAR 24

7.1 TIPO DE ESTUDIO. 247.2 POBLACIN DE REFERENCIA 24

7.2.1 Criterios de Inclusin 24

7.2.2 Criterios de exclusin 247.3 VARIABLES 257.4 TCNICAS DE RECOLECCIN DE LA INFORMACIN

Y DESCRIPCIN DE LAS INTERVENCIONES 40

7.4.1 Estrategias de Adherencia 427.4.2 Manejo de Eventos adversos 427.4.3 Minimizacin de Sesgos 42

8. PLAN DE ANLISIS 44


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9. CONSIDERACIONES TICAS DEL ESTUDIO 45

10. ANEXOS 46

11. BIBLIOGRAFA 62


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1. ABSTRACT

Introduction: Cerebral palsy is defined as a "disorder of movement and posture

due to a defect or lesion of the immature brain" (Bax, 1964), it is progressiveand causes a variable impairment of coordination of muscular action, withresultant child's inability to maintain posture and normal movement. One of theinstruments used in the quantitative description of motor function of pediatricpatients with neuromotor disorder is the Gross Motor Function Measure(GFMF), which seeks to determine the functional level and to identify needs,establish progress and changes, creating an objective view of the functionalityof the patient. Currently, this scale is NOT valid for Colombia.Methods: The research was the validation study of diagnostic test type, whichsought to find the values of sensitivity and specificity in terms of scale, asdesigned, entitled Gross motor function measure user's manual (GMFM-66 &GMFM-88) for determine its validity in Colombia.Key WordsValidation, Cerebral palsy, Gross motor function

1.1 RESUMEN

Introduccin: La parlisis cerebral es definida como un trastorno delmovimiento y de la postura debido a un defecto o lesin del cerebro inmaduro,no es progresiva y causa un deterioro variable de la coordinacin de la accinmuscular, con la resultante incapacidad del nio para mantener posturas yrealizar movimientos normales. Uno de los instrumentos usados en ladescripcin cuantitativa de la funcin motora del paciente peditrico contrastorno neuromotor es la Gross Motor Function Measure (GFMF), que buscadeterminar el nivel funcional e identificar necesidades, establecer avances ycambios, generando una mirada objetiva de la funcionalidad del paciente.Actualmente, esta escala NO se encuentra validada para Colombia.

Mtodos: La investigacin se plante como un estudio tipo validacin de

prueba diagnstica, que pretenda hallar los valores de sensibilidad yespecificidad en funcin de una escala, ya diseada, titulada Gross Motorfunction measure users manual (GMFM-66 & GMFM-88) para as determinarsu validez en Colombia para nios con diagnostico de PCI.

Palabras Clave. Validacin, Parlisis cerebral, Funcin motora gruesa.


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2. FORMULACIN DEL PROBLEMA

2.1 DESCRIPCIN DEL PROBLEMA.La parlisis cerebral se define como un trastorno del movimiento y de lapostura debido a un defecto o lesin del cerebro inmaduro (Bax, 1964)1, no esprogresiva y causa un deterioro variable de la coordinacin de la accinmuscular, con la resultante incapacidad del nio para mantener posturas yrealizar movimientos normales. Con frecuencia se asocia a compromisosensorial, perceptual y cognitivo2. La afeccin del cerebro inmaduro seconstituye en causa potencial de diversos grados de discapacidad permanenteque impide el adecuado desarrollo de la vida de quien la padece, hacindolodependiente de la familia y la sociedad3.

Constituye en la actualidad la principal causa de discapacidad fsica en lainfancia4, en los pases en desarrollo, la prevalencia de la parlisis cerebral esde 2 casos por cada 1000 nacimientos. Ha ido aumentando en los ltimos aosdebido al incremento en la tasa de sobrevivencia de nios con muy bajo pesoal nacer. 5 En pases desarrollados se reportan de 2 a 3 casos por cada 1000nacimientos vivos6 y en pases como el nuestro 7 casos por cada 1000 nacidosvivos. Estas cifras se mantienen constantes, pese a los avances en cuidadosperinatales.7

Dado que esta condicin ha sido descrita como un trastorno persistente, perono inmodificable, ha sido objeto de la aplicacin de diversas tcnicas yestrategias de intervencin que buscan lograr un mayor grado de funcionalidaddel individuo, basadas en los efectos neurofisiolgicos necesarios paramodificar los patrones posturales y de movimiento requeridos para el adecuadodesempeo sensorio motor del mismo.Las implicaciones econmicas y teraputicas que genera la atencin de unpaciente con alteracin neuromotora ha despertado en los sistemas de salud elafn de encontrar resultados favorables en la consecucin de logros

funcionales. En Colombia no existen escalas validadas para determinar elgrado de funcionalidad en los pacientes con parlisis cerebral infantil lo que nosolo limita la posibilidad de registrar de manera objetiva los alcancesfuncionales sino que tambin impide el progreso de estudios en investigacinque requieren de la determinacin del nivel funcional del paciente.


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2.2 JUSTIFICACIN DE LA PROPUESTA

El objetivo fundamental de los procesos teraputicos en el paciente neurolgico

se circunscribe en la habilitacin y rehabilitacin del mismo. Por lascaractersticas fisiopatologas y la manifestacin de las mismas, la evaluacin ydeterminacin del nivel funcional se constituye no solo en la manera deidentificar las necesidades del paciente sino en el objeto de la rehabilitacin.En el paciente neurolgico uno de los objetos principales de la evaluacin es lavaloracin de la funcin motora que se refleja en sus habilidades funcionales.Lo anterior por no tratarse de un problema puntual que comprometa alguno delos dominios especficos sino una alteracin que se convierte en global y queimplica numerosos problemas particulares como alteracionesmusculoesquelticas, cardiopulmonares y nerviosas.

En Colombia no se cuenta con una escala validada y estandarizada paravalorar el desarrollo y las habilidades funcionales de los nios con alteracionesneuromotoras, la Escala Abreviada del Desarrollo (EAD) se utiliza de maneragenrica, pero sta claramente no puede aplicarse en este tipo de poblacinpor tratarse de una simple ubicacin del nio en una edad motora especifica sintener en cuenta las cualidades de su proceso motor.

Las escalas de Bayley del desarrollo infantil, en cualquiera de sus dosediciones han sido ampliamente usadas con propsitos discriminativos enprogramas de seguimiento de nios con riesgo neurolgico pero para laevaluacin de los cambios en la evolucin de los nios con PC, solamente 2instrumentos de 17 encontrados en la literatura en una revisin realizada porKetelaar y cols; reunieron los criterios de confiabilidad y validez. Son estos laMedida de la Funcin Motora Gruesa, y el Inventario de Evaluacin Peditricade Discapacidad (PEDI), el cual sirve de complemento al anterior al evaluar elcomportamiento funcional en nios con discapacidades 8.

Las mediciones utilizadas difieren en los aspectos que evalan y lametodologa de aplicacin de las pruebas, permitiendo que se generen juicioscon diferente grado de subjetividad por parte del equipo teraputico queinterviene a esta poblacin. Esto hace necesario que se pruebe, valide y

estandarice un instrumento especfico y altamente objetivo para permitirgenerar un lenguaje comn en el momento de mostrar los alcances funcionalesdel paciente con parlisis cerebral, permitiendo una visin del comportamientoy adaptacin de dicho instrumento en nuestro contexto.

Es necesario utilizar un instrumento que permita la valoracin funcional y en elque se considere el propsito de la prueba, su valor predictivo, sensibilidad,especificidad y validez, puesto que la no observancia de estos aspectos puedeprovocar errores de interpretacin.

Uno de los instrumentos usados en la descripcin cuantitativa de la funcin

motora del paciente peditrico con trastorno neuromotor es la Gross Motor


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Function Measure (GFMF), que busca determinar el nivel funcional e identificarnecesidades, establecer avances y cambios, generando una mirada objetiva dela funcionalidad del paciente.

La GMFM es reconocida en la prctica clnica y en investigaciones sobrerehabilitacin a nivel internacional como la prueba de oro para evaluarcuantitativamente cambios en la funcin motora gruesa9. Hay dos versionesvalidadas la GMFM-88 y la GMFM-66.

2.3 PREGUNTA DE INVESTIGACIN

La escala Gross Motor Function Measure (GFMF) es sensible y especficapara determinar el grado de funcin motora gruesa de los nios con ParlisisCerebral en el contexto Colombiano?


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3. ANTECEDENTES.

La escala de valoracin Gross Motor Function Meassure (GMFM) se publicpor primera vez en 1990, por Pallisano10 con sus curvas de desarrollo motorestratificando a los nios segn el compromiso motor funcional, descrito entrminos de niveles funcionales en la Gross Motor Function ClassificationSystem (GMFCS) en nios con parlisis cerebral y sus instrumentosestandarizados de observacin.

La parlisis cerebral es la discapacidad fsica ms frecuente de la niez. Apesar de ello, a menudo se presentan dificultades en su diagnstico. Eldiagnstico de esta discapacidad es fundamentalmente clnico, lo cualcomprende una anamnesia detallada de los factores de riesgo y del desarrollopsicomotor del nio, adems del examen neuromotor. Resulta necesaria laaplicacin de una serie de instrumentos para determinar el grado de limitacinfuncional y las alteraciones asociadas. Dentro de los exmenescomplementarios, los exmenes neuroimaginolgicos son los ms importantesen la bsqueda de causas probables y la determinacin del momento de lalesin cerebral. Otros exmenes (electroencefalograma, estudios genticos,metablicos y de coagulacin) tienen indicaciones especficas 11.

Las lesiones estructurales pueden diagnosticarse con la ayuda de imgenesespecializadas tales como la TAC, RM para identificar el sitio anatmico de lalesin, sin embargo, en muchas ocasiones las afecciones funcionales no tienenevidencia a nivel estructural, ni respaldan el grado de discapacidad quepresenta el paciente con trastorno neuromotor. Lo anterior hace que la clnicase convierta en uno de los pilares del diagnostico de dichos trastornos, aqu esdonde toma vital importancia el uso de escalas validadas y estandarizadas. EnColombia este tipo de instrumentos no han sido validados hasta el momento.En el informe de investigacin presentado por Robert J Palisano, Steven EHanna, Peter L Rosenbaum y Dianne J Russell 12 se describe que la escala declasificacin de la funcin motora gruesa (GMFCS) se basa en las habilidadesfuncionales y limitaciones para permitir evidenciar el nivel de la funcin motora

gruesa de los nios con alteraciones neuromotoras; mientras que tener encuenta solamente la edad del paciente es un predictor pobre de su nivelfuncional. Dentro de los hallazgos del estudio se sugiere que la puntuacinobtenida en el sistema de clasificacin GMFCS es equiparable al nivelfuncional del nio y que se ve reflejado en el desempeo de las actividades dela vida diaria. Adems que hacia la mitad de la infancia (7 aos) los nios conparlisis cerebral no presentan cambios sustanciales en las habilidadesmotoras gruesas medidas con la GMFM. Por su parte en otro de sus estudiosal examinar la estabilidad de la GMFCS de manera prospectiva se reporta queel GMFCS tiene aplicaciones para la prctica clnica, la investigacin, ladocencia y la administracin (Palisano et al. 1997).


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Un gran aporte en evidencia para la GMFM ha sido el estudio realizado porChristopher Morris y Doreen Bartlett, en Canad13. En donde se realizo unabsqueda que permiti examinar sistemticamente las publicaciones que hancitado el GMFCS, para describir el estado del conocimiento sobre sus

propiedades y su impacto en los campos de la investigacin, prctica clnica yla educacin para mejorar la comprensin del manejo y rehabilitacin de losnios con parlisis cerebral. Al finalizar, se llego a la conclusin de que elGMFCS claramente se ha establecido como el principal sistema declasificacin de la capacidad funcional para nios con parlisis cerebral, ycuenta con el aval de la Clasificacin Internacional de Deficiencias,Discapacidades y Minusvalas (revisada por la Organizacin Mundial de laSalud). Adems se ha demostrado la validez y buena confiabilidad entre losprofesionales para su aplicacin con los nios entre 2 y 12 aos de edad.

Siguiendo con las mediciones de fiabilidad y validez para la GMFM, no sepuede quedar sin nombrar el aporte de Annika Lundkvist Josenby, Gun-BrittJarnlo, Christina Gummesson, Eva Nordmark14 en donde se pretenda evaluarla validez de constructo longitudinalmente para las opciones de puntuacin dela escala GMFM-88 y GMFM-66. Es as como se encontr que las opciones demediciones son igualmente sensibles y el GMFM-66 tiene una mayorespecificidad para la interpretacin del terapeuta en relacin a las mejorasmotoras en los nios con parlisis cerebral. Al parecer y segn losantecedentes del artculo es el nico estudio con que se cuenta para estamedicin longitudinal, dndole a la escala, significancia basada en la evidencia.Morris y Bartlett (2004) realizaron una revisin sistemtica en dondeidentificaron 102 citas, con 75 artculos de revistas, que examinaronpsicomtricamente las propiedades de la GMFCS y en donde llegaron a laconclusin de que el GMFCS proporciona un sistema de comunicacin claro (olenguaje universal) que ha tenido un gran impacto en la salud y el cuidado delos nios con parlisis cerebral. Es as, como, finalmente la escala quedacertificada y avalada para su aplicacin en nios con parlisis cerebral ysobrepasa la prueba de sensibilidad al cambio.

En el articulo presentado por Dianne J Russell, Lisa M Avery, Peter LRosenbaum, Parminder S Raina, Stephen D Walter, Robert J Palisano 15. Seconcluye que la GMFM-66 puede proporcionar una mejor comprensin del

desarrollo motor de los nios con parlisis cerebral que la GMFM- 88 y queadems, puede mejorar la calificacin e interpretacin de datos obtenidos conel GMFM en un menor tiempo. De igual forma, Wang HY, Yang YH,16 consideranecesario para el control del desarrollo motor en nios con parlisis cerebral,realizar una medida exacta del cambio motor y evaluar la respuesta a laintervencin teraputica. En su estudio encontr que la GMFM-66 mejora lacapacidad de cuantificar el cambio en la funcin motora y tambin aumenta lacomprensin de los evaluadores de los avances en los nios. En los resultadosdescribe que el rendimiento global de GMFM-66 fue superior a la de GMFM-88,teniendo en cuenta la compatibilidad entre la GMFM y el criterio de losterapeutas respecto de la mejora de la funcin motora. Como respuesta a una

mejora clnicamente significativa, la sensibilidad de ambas GMFM-66 y GMFM-


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88 fueron similares, pero GMFM-66 es probable que tenga una mejorespecificidad. Por ltimo, se pudo concluir que actualmente existe considerableevidencia de la fiabilidad, validez y sensibilidad de la GMFM-66 para los nioscon PC.


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4. MARCO TERICO

PARALISIS CEREBRAL INFANTIL (PCI)

1. Epidemiologa. La parlisis cerebral infantil (PCI) describe un grupo detrastornos del desarrollo del movimiento y la postura, causantes de limitacinde la actividad, que se atribuyen a trastornos no progresivos que ocurrieron enel cerebro fetal o infantil en desarrollo. Los trastornos motores de la parlisiscerebral se acompaan a menudo de trastornos sensoriales, cognitivos, de lacomunicacin, perceptivos y/o de conducta, trastornos convulsivos, tambin sedestacan dificultades en la alimentacin, salivacin, alteracionesgastrointestinales, musculoesquelticas y psicoemocionales. 17

Su prevalencia se encuentra entre 1,5 y 3 por cada 1000 nacidos vivos segnestudios realizados en las ltimas cuatro dcadas, pero en los pases en vasde desarrollo se considera debe ser mucho mayor 18,19. La falta de disminucingeneral de la prevalencia, quizs este en funcin tanto del nmero de casos, loque es atribuible a malformaciones cerebrales congnitas que no ceden auncon la mayora del cuidado mdico, como la supervivencia mejorada delactantes de muy bajo peso al nacer quienes tienen riesgo aumentado de PCI(5.8% de menores de 1500gr) 20,21,22,23. Esta es una discapacidad seria, la cualdemanda cuantiosos recursos a la sociedad. El coste por persona de por vidafue estimado en USD 921 000 en los Estados Unidos en el ao 2003 24.

La sobrevida global del paciente con PCI es alrededor de 20 aos en el 90% delos casos 25.

2. Clasificacin. Se han propuesto muchas formas de clasificacin, cuyasbases incluyeron: etiologa, neuropatologa o datos clnicos, pero no hanganado aceptacin universal, pues sigue siendo un problema, el que no hayacorrelacin especifica entre la lesin cerebral y su presentacin clnica, debido

a la naturaleza de los agentes lesivos y a la inmadurez y plasticidad del cerebroen desarrollo.

La literatura utiliza el sistema de clasificacin sueco que divide a la PCI enespstica, disquinetica, atxica y mixta, as 26:

2.1. PCI Espstica. Es la ms frecuente, afectando al 70 80% de lospacientes. Fisiopatolgicamente se define la espasticidad como unahiperactividad del sistema gamma, por dficit del control inhibitorio central

secundario a la lesin en la corteza motora o en las vas descendentes (haz


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corticoespinal o piramidal), manifestado por el aumento en los reflejososteotendinosos y el tono muscular, disminucin de la movilidad espontanea yla respuesta plantar extensora.

En teora puede afectar cualquier grupo de msculos voluntarios, pero lospatrones ms observados son:

Hemipljica del 25 40%, en esta se encuentra afectado un hemicuerpocon mayor compromiso braquial.

Cuadripljica del 9 43%, se encuentra compromiso global incluyendotronco y las 4 extremidades, principalmente las superiores.

Dipljica del 10 33%, se encuentra espasticidad mayor en miembrosinferiores y leve compromiso de miembros superiores.

Monopljica y triplejica suelen evolucionar a otro tipo clnico.

2.2. PCI Disquintica. Afecta el 10% - 20% de los pacientes. Se caracterizapor movimientos no controlados, lentos de tipo involuntario. Estos movimientosanormales generalmente afectan manos, pies, brazos y piernas, y en algunoscasos los msculos de la cara, causando gesticulacin y sialorrea que seaumentan con los periodos de estrs y disminuyen con el sueo.

La base fisiopatolgica es una lesin del sistema extrapiramidalfundamentalmente en los ncleos de la base (caudado, putamen, plido ysubtalamico) y otros ncleos en estrecha relacin funcional como el ncleorojo.

2.3. PCI Atxica. Afecta del 5 -10% de los pacientes. Con tres formas clnicasidentificables (dipleja atxica, ataxia simple y desequilibrio) que tienen encomn compromiso cerebeloso con hipotona, incoordinacin y trastornos delequilibrio.

2.4. PCI Mixta. Se presenta en aproximadamente el 25% de los pacientes y sedefine como la presencia de ms de un sntoma de las tres formas previamentedescritas. La ms comn consiste en espasticidad ms movimientos atetoides,pero cualquier combinacin es posible.

Segn las caractersticas funcionales:

Leve: Serie de hallazgos fsicos constantes, pero sin limitaciones en lasactividades cotidianas.


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Moderada: Se caracteriza por producir problemas completos y concretosen las actividades cotidianas, que a menudo obligan al empleo dedispositivos o frulas de ayuda.

Severa: Existe una mayor limitacin para llevar a cabo las funciones dela vida diaria27.

3. Etiologa. Los factores etiolgicos especficos responsables del trastornomotor permanecen desconocidos en muchos nios, especialmente en nacidosa trmino. Grandes estudios han mostrado que los problemas del nacimientosolo son causa del 8 al 12% de los casos. 28 Defectos o injurias prenatales sonla causa ms comn. En los nios prematuros los factores prenatales yperinatales tienen un papel importante. Las etiologas postnatales como traumacerebral y meningitis, son responsables de cerca del 10%.Los factores que se han asociado con PCI son:

PRENATALES.

Asfixia o isquemia prenatal Infecciones virales o bacterianas intrauterinas (toxoplasmosis, sfilis,

citomegalovirus, herpes, rubeola) Drogas o toxinas Anormalidades cromosmicas Historia familiar Desnutricin materna

PERINATALES.

Prematuridad Apgar bajo, especialmente a los 5, 10 y 20 minutos Parto en podlica Asfixia intrauterina o neonatal Trastornos respiratorios Infeccin materna Hiperbilirrubinemia Convulsiones neonatales

POSTNATALES.

Trauma crneo enceflico Infecciones intracerebrales (meningitis, encefalitis) Encefalopatas toxicas (p.ej. plomo) Accidente cerebrovascular


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FACTORES DE RIESGO PRENATALES, PERINATALES Y NEONATALESDE LA PARALISIS CEREBRAL ESTUDIADOS

FACTORESPRENATALES

FACTORESPERINATALES

FACTORESNEONATALESEdad materna (>35 o

38*C en elembarazoInfeccin urinaria en elembarazoMalformacionescongnitas fuera del

SNC en el nio

Peso al nacer:a) 4000 gc)< 1500 g

Bajo peso para la edadgestacionalConteo de Apagar 1erminuto de 0-6Conteo de Apgar 5tominuto de 0-6Presentacin no ceflicaParto instrumentadoParto por cesreaParto distcicoCesrea urgenteAlteraciones de lafrecuencia cardiaca fetalBradicardia fetalDesaceleracionestardasLiquido amniticomeconialAlteraciones del cordnumbilicalCirculares apretadasEventos agudos delcordn (prolapso,laterocidencia, rotura)Alteraciones de laplacenta

Placenta previaInduccin del partoRotura prematura demembranas >24horasCorioamnionitis clnica

Infeccin neonatalSepsis neonatalVentilacin mecnicaDuracin de laventilacin mecnica>6diasEncefalopata hipxico -isqumicaConvulsionesneonatalesEncefalopata neonatalno asfcticaEncefalopata neonatalde cualquier origenDificultad respiratoria enel periodo neonatalIctericia no fisiolgica(de inicio 24h de nacidoo bilirrubina srica>15mg/dl en cualquiermomento)

Tomado y adaptado de: Gerardo Rogelio Robaina Castellanos. Prenatal riskfactors of cerebral palsy. Rev Cubana Obstet Ginecol v.36 n.2 Ciudad de laHabana abr.-jun. 2010


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4. Presentacin Clnica. La PCI se manifiesta por demora en los logros deldesarrollo, trastornos en el tono muscular representados generalmente porhipertona o fluctuaciones del tono muscular, adems asimetra de losmovimientos de las extremidades, con persistencia de reflejos primitivos y

diferentes grados de dficit sensitivos, adaptacin emocional e inteligencia.El 20% de los nios que padecen PCI pueden caminar, otro 40% lo hace conapoyo y el 40% restante no puede caminar 29.La mayora de los nios con PCI tiene al menos otra discapacidad asociada,siendo las ms frecuentes:Deterioro cognitivo y trastorno de la comunicacin.Dficit sensorial, visual y auditivo.Disfunciones en el sistema cardiovascular, pulmonar, gastrointestinal, musculo-esqueltico y en el sistema reproductor y la sexualidad.Trastornos del habla.Disfunciones en el sistema neurolgico: las crisis convulsivas se observan en el33% de los casos.Trastornos del tracto urinario.

ESCALA DE FUNCION MOTORA GRUESA - GROSS MOTOR FUNCTIONMEASSURE (GMFM 88-66)

El manejo de la funcin motora en el paciente con parlisis cerebral es unatarea desafiante, por lo que no podemos subestimar su complejidad. Losfisioterapeutas que trabajan en el rea de la pediatra normalmente utilizanescalas motrices para observar y registrar el nivel de desarrollo de los nios enrelacin a la edad cronolgica. En el manejo de los nios con parlisis cerebralespstica, para efectuar una evaluacin clnica objetiva se requiere, por unlado, de escalas de medicin confiables y valederas, y por otro, escalasapropiadas de acuerdo a lo que deseamos medir, que permitan establecer unalnea de base, antes de iniciar un tratamiento y para registrar el grado y laduracin de la respuesta a dicho tratamiento 30. Es as como, actualmente, seutiliza la escala motriz (Gross Motor Function Meassure GMFM en sus dosversiones 66 y 88) para observar y registrar el nivel de desarrollo de los niosen relacin con la edad cronolgica31; a travs de los resultados que arrojan las

pruebas se puede observar si existen limitaciones e identificar los posiblesdficit que requieran de un programa de rehabilitacin.

La evaluacin del test de funcin motora gruesa (Gross Motor FunctionMeassure - GMFM) muestra la sensibilidad del mismo para los cambios de lafuncin motora gruesa en nios con parlisis cerebral. El test nos permiteconocer el ndice motor, establecer un pronstico para la rehabilitacin, yevaluar el grado de mejora en la funcin motora en nios que hacen parte unprograma de Neurorehabilitacin.

El Gross Motor Function Meassure (GMFM) se public en 1990, gracias al gran

aporte de Pallisano32

con sus curvas de desarrollo motor estratificando a los


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nios segn gravedad, usando GMFCS y sus instrumentos estandarizados deobservacin. Hoy se le permite su uso en la prctica clnica y la investigacin, ycuenta con la validacin internacional como mtodo para medir cambios en lashabilidades motrices gruesas en los nios con parlisis cerebral y sndrome de

Down.GMFM 88. Consta de 88 tems, agrupados en 5 dimensiones diferentes defunciones motoras gruesas:

Supino y RoladoSedestacinArrastre, Arrodillarse y GateoBipedestacionCaminar, Correr y SaltarTambien cuenta con un item opcional: el test de ayudas y rtesis

Es diseado para evaluar cunto puede lograr un nio al realizar cada tem,ms que para evaluar cun bien ejecuta la actividad.

GMFM 66. La GMFM es una medida clnica diseada para evaluar cambios enla funcin motora gruesa de nios con parlisis cerebral, existen 2 versiones deesta, la original denominada GMFM 88 y la ms reciente con 66 temsdenominada GMFM 66. Los 88 tems de la versin original abarcan la gama deactividades motoras desde las posiciones en decbito hasta las habilidadespara caminar, correr y saltar. La GMFM 66 comprende un subconjunto de los88 tems que han mostrado ser unidimensionales. Requiere que el niodemuestre varias habilidades motoras que dan como resultado una puntuacinespecfica.

A pesar de que la escala fue diseada para nios con parlisis cerebral, hayevidencia de que la versin GMFM 88 como medida de la funcin motoragruesa es vlida para ser usada en nios con Sndrome de Down. Al tratarsede una escala que se basa en la ejecucin de las habilidades motoras tpicasdel desarrollo del nio, puede ser til para grupos poblacionales en los que aunno ha sido validada. Sin embargo la fiabilidad y validez debe establecerseantes de usarse con otros grupos. La validacin original incluyo nios entre los

5 y 16 aos de edad.Todos los tems pueden ser completados por un nio de 5 aos con undesarrollo motor normal.

Hay 4 puntos en el sistema de calificacin para cada tem en la GMFM, lasopciones de puntuacin son las mismas para las versiones 66 y 88:

0 = No lo inicia: el nio no es capaz de iniciar ninguna parte de la actividad1 = Lo inicia: desempeo < 10% de la tarea2 = Lo completa parcialmente: desempeo >10% pero


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NE = No evaluado: tem no aplicado, imposibilidad de ser realizado o rechazopor parte del nio, an cuando muestre habilidades que le permitiran undesempeo al menos parcial. Cualquier tem al que se asigne NE tendr unpuntaje de 0.

La versin GMFM 66 requiere del uso de un software llamado Estimador dehabilidades motoras gruesas o sus siglas en ingles GMAE, con el fin deingresar las puntuaciones individuales y obtener los intervalos correspondientesa los niveles totales de puntuacin.

El tiempo estimado de aplicacin de la versin GMFM 88 es de 45 a 60minutos, dependiendo, por supuesto, de las habilidades del evaluador; el nivelde colaboracin, comprensin y funcionalidad del nio. Se supone que laversin GMFM 66 podra tomar un menor tiempo de administracin, teniendoen cuenta que contiene menos tems 33.

La puntuacin final se realiza a travs de la suma de los puntajes de los temsde cada dimensin, luego el Clculo de porcentaje en cada una de las 5dimensiones (Puntaje obtenido / Puntaje mximo) x 100, a continuacion elpromedio de los puntajes obtenidos y finalmente se clasifica este valor encualquiera de los 5 niveles segun sea el valor encontrado, la edad del nio y lapercepcion y/o criterio del evaluador.

Nivel I: el nio deambula sin restricciones; tiene limitaciones en habilidadesmotrices ms complejas.

Nivel II: deambula sin dispositivos de ayuda; tiene limitaciones en exteriores yen la comunidad.

Nivel III: deambula con ayudas tcnicas, limitaciones en exteriores y en lacomunidad.

Nivel IV: desplazamiento autnomo con limitaciones, se le transporta o utilizasilla de ruedas autopropulsada.

Nivel V: autodesplazamiento muy limitado incluso utilizando tecnologa

autopropulsada.Validez de la GMFM-66. Russell y colaboradores (2000)34 describen con detallela evidencia de la fiabilidad, validez y sensibilidad de la GMFM 66. La validezse estableci mediante la evaluacin de la jerarqua de los tems y laspuntuaciones de los diferentes grupos de nios con diagnosticos y niveles deseveridad diferentes, para determinar si los resultados clnicos eranconsecuentes con lo que se conoce sobre la parlisis cerebral y secorrespondan con los resultados obtenidos con la GMFM 88 ya validada.

La GMFM fue diseada inicialmente como medida de cambio de la funcin

motora gruesa. Era necesario tener seguridad respecto de la sensibilidad al


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cambio de la funcin en el tiempo de la versin 66 como de la 88. Paraasegurar que esta sensibilidad se mantuviera, los cambios en las puntuaciones,tomando como modelo un paciente con parlisis cerebral, fueron comparadoscontra la hiptesis a priori de que un nio pequeo con parlisis cerebral leve

podra presentar cambios significativos frente a un nio ms grande con unnivel de severidad mayor.

La sensibilidad fue determinada a partir de un estudio donde se evaluaron 142mujeres y 86 hombres, en dos momentos con 12 meses trascurridos entre laprimera y segunda evaluacin.


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5. OBJETIVOS.

5.1 GENERAL

Determinar la validez para Colombia de la escala de Funcin motoragruesa - GROSS MOTOR FUNCTION MEASURE (GMFM-66) en nioscon diagnostico de parlisis cerebral infantil.

5.2 ESPECFICOS

Caracterizar socio-demogrficamente la poblacin objeto del estudio. Comprobar la consistencia interna de la traduccin de la escala GMFM-

66. Determinar la validez de contenido de la escala GMFM-66. Determinar la sensibilidad y especificidad de la escala GMFM-66.


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6. HIPTESIS

Ho: La escala GROSS MOTOR FUNCTION MEASURE - 66 no tiene validacinpara Colombia (A=B)

Ha: La escala GROSS MOTOR FUNCTION MEASURE - 66 tiene validez paraColombia (AB)


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24

7. DISEO METODOLGICO PRELIMINAR

7.1 TIPO DE ESTUDIO.La presente investigacin se plantea como un estudio de tipo validacin deprueba diagnstica, que pretende hallar los valores de sensibilidad yespecificidad en funcin de una escala previamente diseada en Hamilton,Ontario Canad titulada Gross Motor function measure (GMFM-66 & GMFM-88) para determinar su validez en Colombia para nios con diagnostico de PCI.

7.2 POBLACIN DE REFERENCIA.

Nios con parlisis cerebral infantil que asisten a consulta de fisioterapia en lafundacin Luisa Fernanda, el comit de rehabilitacin, aula abierta en Medellny otras instituciones que atienden consulta peditrica especficamente en estetipo de lesiones durante el ao 2010.

Muestra. Tomando como referencia los datos y pirmides poblacionalesreportadas por el DANE y la direccin seccional de salud de Antioquia35, lamuestra fue calculada a partir de la frmula para el clculo de validacin decriterio teniendo en cuenta la proporcin de enfermos36. Para esto se realiz unanlisis factorial de una escala en la que se requieren por lo menos 5 sujetoscon el sndrome por cada tem que tenga el instrumento 37,38. En el caso de laescala GMFM-66 y para el diagnostico de PCI, el nmero de tems es 66, paraun total de 330 nios definiendo esto como muestra del estudio de validacin.

7.2.1. Criterios de Inclusin. Nios de 5 a 16 aos, con diagnostico medico de parlisis cerebral

infantil confirmado. Consentimiento informado de los padres. Aceptacin de un acudiente para acompaar el proceso evaluativo.

7.2.2. Criterios de Exclusin Nios con patologas o trastornos asociados que impidan la aplicacin

de la escala. Presencia de factores contextuales que pongan en riesgo la condicin de

salud del paciente o alteren su participacin en el estudio.


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25

7.3. VARIABLES

Variable Definicin

operacionalNaturaleza Nivel de

MedicinCategoras Valore

s

Observacio

nes

E D A D

Edadcronolgicade cadaparticipante,desde sunacimientohasta elmomento deingresar alestudio.

Cuantitativa

Razndiscreta

Aoscumplidos

Verificacinconregistrocivil o T.I

G E N E R O

Sexo decada

participante.

Cualitativa Nominaldicotmica

FemeninoMasculino

12

S E M A N A S

D E

G E S T A C I N

Semanastrascurridasdesde elmomento delaconcepcinhasta elparto.

Cuantitativa

Razncontinua

Prematuro(limite,intermedio,extremo)A terminoPostermino

1

23

Verificacincon historiaclnica delnio.

P E S O

A L

N A C E R

Peso delbeb

inmediatamente despusde sunacimiento.

Cuantitativa

Razncontinua

Kilogramos Verificacincon historia

clnica delnio

T A L L A

Estaturamedida en elmomento delaevaluacin.

Cuantitativa

Razncontinua

Centmetros

T I P O

D E

P A R T O

Procesomediante elcual se llevoa cabo elnacimientodel nio.


Parto vrticeespontaneoCesrea

1

2

Verificacincon historiaclnica delnio


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26

P E R

M E T R O

C E F

L I C O

Medidatomada en elmomento delaevaluacin,la cual debeabarcar lasprominencias frontal yoccipitalbuscando elpermetromximo.

Cualitativa Nominalpolitmica

En el percentil50%Bajo el percentil50%Sobre elpercentil 50%

1

2

3

A N T E C E D E N T E S

P R E N A T A L E S

Situacioneso patologassufridas porla gestanteantes delparto.


InfeccinTraumaHipermesisSangrado/hemorragiaIntoxicacinPreeclampsiaConsumo demedicamentosdurante elembarazoOtro

1234

567

8

A N T E C E D E N T E S P E R I N A T A L E S

Sucesosocurridos enla madre y/oneonato enel transcursodel parto y/oalumbramiento.


PartoprolongadoPresentacinen podlicaAspiracin demeconioMuerte maternaCianosisneonatalDepresinneonatalParocardiorrespiratorioEclampsiaOtro

12

3

456

7

89


P O S T N A T A L E S

Situaciones,patologas otrastornossufridas porel neonatotras el partoo inducidaspor elmismo.


Asfixia neonatalIctericiaApneasBroncoaspiracinInfeccinHipoglucemiaDefectocongnitoOtro

1234567

8

N U M E R O

D E

E M B A R A Z O S

Dato exactodegestacionescompletascon un

productovivo

Cuantitativa

Razndiscreta


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27

N U M E R O

D E

A B O R T O

S

Dato exactodegestacionesinterrumpidas,fracasadas oincompletascon productono vivo

Cuantitativa

Razndiscreta


F A M

I L I A R E S

Patologas otrastornoshereditariospadecidasporfamiliares deprimer gradodeconsanguinidad con elnio.


HTACncerDiabetesmellitusRetardo mentalEpilepsiaOtro

123456

H I S T O R I A

D E L

D E S A R R O L L O

M O T O R

Nmeroaproximadodel mes(etapa) en elcual el nioadquiri lospatrones demovimiento.

Cuantitativa

Razncontinua

Control ceflicoRoladoSedenteCuadrpedoGateoMarcha

123456

L A C T A N

C I A

M A T

E R N

A

Suministrodealimentacincon lechematerna.


SiNo

12

ITEMS GROSS MOTOR FUNCTION MEASURE - 66

Supino:lleva lasmanos alneamedia,dedos unocon el otro

Posicionamiento delnioparticipante, el cualdebeadoptar oque se ledebe hacerpara larealizacinde laprueba.

Cualitativa Ordinal No lleva las dos manos alnea mediaLleva las dos manos alnea mediaLeva las manos al frentedel cuerpo, pero no unelos dedos.Lleva las manos a la lneamedia y une los dedoscon otros.

0

1

2

3Supino:Alcanzacon elbrazoderecho, lamanocruza lalnea

media

Cualitativa Ordinal No inicia trabajos hacia lalnea media.Inicia trabajos hacia lalnea media.Llega con el brazoderecho, pero la mano nocruza la lnea media.Llega con el brazo

derecho, la mano cruza la

0

1

2

3


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28

hacia el juguete

lnea media hacia el juguete

Supino:Alcanzacon elbrazoizquierdo,la manocruza lalneamedia paratocar el

juguete

Cualitativa Ordinal No inicia trabajos hacia lalnea media.Inicia trabajos hacia lalnea media.Llega con el brazoizquierdo, pero la manono cruza la lnea media.Llega con el brazoizquierdo, la mano cruzala lnea media hacia el juguete

0

1

2

3

Prono:Levanta lacabeza enposicinvertical

Cualitativa Ordinal No inicia el levantamientode la cabeza.Inicia el levantamiento dela cabeza, el mentn nose separa de lacolchonetaLevanta la cabeza, noalcanza la posicinvertical, el mentn sesepara de la colchoneta.Levanta la cabeza enposicin vertical.

0

1

2

3

Supino,manossostenidaspor elexaminador: Setraccionasobre simismoparasentarsecon controlceflico

Cualitativa Ordinal No inicia control de lacabeza cuando setracciona de si mismo.Inicia control de la cabezacuando es traccionado.Se sienta con ayuda alser traccionado y lomantiene en el tiempo.Se tracciona sobre simismo para sentarse concontrol ceflico

0

1

2

3

Sentadosobre unacolchoneta,soportadodel traxpor elterapeuta:Levanta lacabeza enposicinvertical,mantenindolo 3segundos

Cualitativa Ordinal No inicia el levantamientode la cabeza.Inicia el levantamiento dela cabeza.Levanta la cabeza enposicin vertical pero nola mantiene por 3segundos.Levanta la cabeza enposicin vertical,mantenindolo 3segundos

0

1

2

3

Sentadosobre unacolchoneta,soportado

del traxpor el

Cualitativa Ordinal No inicia el levantamientode la cabeza.Inicia el levantamiento dela cabeza pero no la lleva

a la lnea media.Levanta la cabeza en

0

1

2


28/67

29

terapeuta:Levanta lacabeza enlneamedia,mantenindola por 10segundos

lnea media,mantenindola por


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30

Sentado enunacolchoneta:Toca un

juguetecolocado a45 gradosdetrs y a laizquierdadel nio,vuelve a laposicininicial

Cualitativa Ordinal No inicia el toque del juguete.Inicia el toque del juguetepero no logra llegar detrsde el.Llega por detrs del juguete, lo toca, pero novuelve a la posicin inicial.Toca un juguete colocadoa 45 grados detrs y a laizquierda del nio, vuelvea la posicin inicial.

0

1

2

3

Sentado enunacolchoneta:Pasa aprono concontrol

Cualitativa Ordinal No inicia el paso haciaprono.Inicia el paso hacia prono.Pasa a prono, pero conaccidentes.Pasa a prono con control.

0

12

3Sentado enunacolchonetacon los piesal frente:Alcanza 4puntos en elladoderecho

Cualitativa Ordinal No inicia el alcance de los4 puntos en el ladoderecho.Inicia el alcance de los 4puntos en el lado derecho.Parcialmente alcanza los4 puntos en el ladoderecho.Alcanza 4 puntos en ellado derecho

0

1

2

3

Sentado enunacolchonetacon los piesal frente:Alcanza 4puntos en elladoizquierdo

Cualitativa Ordinal No inicia el alcance de los4 puntos en el ladoizquierdo.Inicia el alcance de los 4puntos en el ladoizquierdo.Parcialmente alcanza los4 puntos en el ladoizquierdo.Alcanza 4 puntos en ellado izquierdo.

0

1

2

3

Sentado enun banco:Mantienebrazos ypies libres,10segundos

Cualitativa Ordinal No se mantiene sentadoen el banco.Se mantiene sentado en elbanco con brazos y piesapoyados por 10segundos.Se mantiene sentado en elbanco con brazos libres ypies apoyados por 10segundos.Se mantiene sentado en elbanco con brazos y pieslibres por 10 segundos.

0

1

2

3

Sentado:Pasa asentarse

sobre unbanco

Cualitativa Ordinal No inicia el paso hacia elotro banco pequeo.Inicia sentarse en el banco

pequeo.Parcialmente alcanza

0

1

2


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31

pequeo sentarse en el bancopequeo.Pasa a sentarse sobre unbanco pequeo.

3

En el piso:Pasa asentarsesobre unbancopequeo

Cualitativa Ordinal No inicia el paso hacia elotro banco pequeo.Inicia sentarse en el bancopequeo.Parcialmente alcanzasentarse en el bancopequeo.Pasa a sentarse sobre unbanco pequeo.

0

1

2

3

En el piso:Pasa asentarsesobre unbanco alto

Cualitativa Ordinal No inicia el paso hacia elotro banco alto.Inicia sentarse en el bancoalto.Parcialmente alcanzasentarse en el banco alto.Pasa a sentarse sobre unbanco alto.

0

1

2

3

Cuadrpedo: Semantiene,descargando pesosobremanos yrodillasdurante 10segundos

Posicionamiento delnioparticipante,el cual debeadoptar oque se ledebe hacerpara larealizacinde laprueba.

Cualitativa Ordinal No se mantiene,descargando peso sobremanos y rodillas.Se mantiene, descargandopeso sobre manos yrodillas,


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32

hombro derecho.Alcanza al frente con elbrazo derecho, la manosobre el nivel del hombro.

3

Cuadrpedo: Alcanza alfrente con elbrazoizquierdo, lamano sobreel nivel delhombro

Cualitativa Ordinal No inicia el alcance alfrente con el brazoizquierdo.Inicia el alcance al frentecon el brazo izquierdo.Parcialmente alcanza alfrente con el brazoizquierdo.Alcanza al frente con elbrazo izquierdo, la manosobre el nivel del hombro.

0

1

2

3

Cuadrpedo: Se arrastrao seimpulsahaciadelante 1,8metros (6pies)

Cualitativa Ordinal No inicia el arrastre oimpulso hacia delante.Inicia el arrastre o impulsohacia delante


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33

Arrodillado:Camina derodillashaciadelante 10pasos, conlos brazoslibres

Cualitativa Ordinal No inicia el caminar derodillas hacia delante.Camina de rodillas haciadelante 10 pasos, tomadode los 2 brazos.Camina de rodillas haciadelante 10 pasos, tomadode un brazoCamina de rodillas haciadelante 10 pasos, con losbrazos libres.

0

1

2

3

En el piso:Setraccionaparasentarsesobre unbanco alto

Cualitativa Ordinal No inicia el sentado desdela traccin.Inicia el sentado desde latraccin.Parcialmente alcanza elsentado desde la traccin.Alcanza el sentado sobreun banco alto desde latraccin.

0

1

2

3

De pie: Semantienecon losbrazoslibres 3segundos

Cualitativa Ordinal No se mantiene de pie conlos brazos libres.Se mantiene de pietomado de los 2 brazos, 3segundos.Se mantiene de pietomado de un brazo, 3segundos.Se mantiene de pie conlos brazos libres 3segundos.

0

1

2

3

De pie:Sostenindose de unbanco altocon unamano,levanta elpie derecho,3 segundos

Cualitativa Ordinal No inicia el levantamientodel pie derecho.Sostenindose de unbanco alto con las 2manos, levanta el piederecho,


33/67


34/67

35

sobre elpiso concontrol,brazoslibres

pero se derrumba.Pasa a sentarse sobre elpiso con control, usandolos brazos.Pasa a sentarse sobre elpiso con control, brazoslibres.

2

3

De pie: Seagacha conlos brazoslibres

Cualitativa Ordinal No logra agacharse.Logra agacharse.Logra agacharse,sostenido de los brazos.Logra agacharse, con losbrazos libres

0123

De pie:Recogeobjetos delpiso, conlos brazoslibres yretorna a laposicinbpeda

Cualitativa Ordinal No logra recoger objetosdel piso.Logra recoger objetos delpiso.Recoge objetos del piso,sostenido de los brazos.Recoge objetos del piso,con los brazos libres yretorna a la posicinbpeda.

0

1

2

3

De pie, losdos brazosen un bancolargo:Camina 5pasoslaterales ala derecha

Cualitativa Ordinal No logra caminar a laderecha.Logra caminar,


35/67

36

frente Camina hacia el frente 10pasos.

3

De pie:Camina 10pasos alfrente

Cualitativa Ordinal No logra caminar hacia elfrente.Camina hacia el frente


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37

Camina alfrente 10pasosconsecutivos sobre unalnea rectade 2 (3/4 depulgada)centmetrosde ancho

10 pasos consecutivossobre una lnea recta de 2(3/4 de pulgada)centmetros de ancho.Camina al frente


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38

De pie:Corre 4,5metros (15pies), para yse devuelve

Cualitativa Ordinal No logra correr.Inicia corriendo,caminando rpidamente.Corre


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39

Salta en el pie derecho 10veces dentro de un circulode 60 centmetros (24pulgadas)

3

De pie:Salta en elpieizquierdo 10vecesdentro deun circulode 60centmetros(24pulgadas)

Cualitativa Ordinal No logra saltar sobre el pieizquierdo.Salta en el pie izquierdo


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De piesobre unescaln de15centmetros(6pulgadas):Salta, conlos dos piessimultneamente

Cualitativa Ordinal No logra saltar sobre elescaln con los 2 piessimultneamente.Salta, con los dos piessimultneamente, perocae.Salta, con los dos piessimultneamente, peroutiliza las manos para nocaer.Salta, con los dos piessimultneamente

0

1

2

3

7.4 TCNICAS DE RECOLECCIN DE LA INFORMACIN Y DESCRIPCINDE LAS INTERVENCIONES.

Ser traducida la versin GMFM 66. A continuacin, el equipo investigadordisear para el estudio un instrumento de evaluacin que contiene datospersonales y la anamnesis construida por el fisioterapeuta en el momento de laprimera evaluacin. Este, junto con los 66 tems a evaluar y validar de laescala GROSS MOTOR FUNCTION MEASURE GMFM-66, ser sometido aprueba piloto con poblacin (10 sujetos) que cumpla los criterios de inclusinde este estudio pero que no sern elegibles para el ingreso del mismo.

A cada acudiente y/o padre del participante se le pedir la firma delconsentimiento informado antes de ingresar a la prueba piloto y finalmente alestudio.

Se proceder a realizar la evaluacin aplicando la versin GMFM 66, esta serrealizada por un fisioterapeuta entrenado para este fin. Dicha evaluacin serregistrada en video con el fin de ser observado por otro fisioterapeuta,igualmente entrenado y cegado de la informacin sobre el paciente a excepcinde la edad, para puntuar en la misma escala. Los resultados de lasevaluaciones sern procesados en el software correspondiente a la escala, elcual analiza y concluye en nivel de funcin del paciente. Finalmente se

determinara si las dos observaciones son correspondientes, concluyendo siexiste o no validez interobservador.

Evaluacin de la Validez y Confiabilidad de un instrumento

Todo instrumento de medicin debe aplicar una metodologa que garantice lareduccin de sesgos culturales y que pueda maximizar la utilidad de la escala.Por lo tanto se debe cumplir con las siguientes caractersticas:

La Validez. Definida comnmente como la capacidad de la prueba para medirlo que se intenta medir, esta definicin es muy semejante a la nocin de

sensibilidad en epidemiologia. La forma tradicional de evaluar la validez de una


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prueba es comparndola con un gold estndar, lo cual deriva los valoresclsicos de sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos ynegativos39.

Actualmente no es posible disponer de un gold estndar para comparar a laESCALA GROSS MOTOR, por lo cual en este estudio no se verificar lavalidez de criterio. Por lo tanto el proceso de validacin va ir apoyado por otroscriterios: validez de contenido y validez de constructo, de tal manera que laescala sea sumamente sensible y especfica y se convierta en referente.

Validez de Contenido. con el fin de evitar las conclusiones no validas a partirde un test, la informacin que se obtiene de los tems, debe satisfaceradecuadamente los criterios conceptuales y el alcance de los mismos paraexplicar el fenmeno en salud.

Estos criterios de expertos y la valoracin crtica de los tems que deben serincluidos en una escala, representan la validez de contenido, la cual mide elgrado de correlacin de la preguntas incluidas en la escala y es equivalente alconcepto de sensibilidad, en donde se mide la capacidad del test paradeterminar las personas realmente enfermas cuando este es positivo.

Validez de Constructo: este tipo de validez involucra procesos ms complejos yes esencial para todos los conceptos abstractos como calidad de vida. Lavalidez de constructo comienza con la definicin conceptual del tpico oconstructo que debe ser medido, analizando la estructura interna de suscomponentes y la relacin terica de los resultados de la escala con criterios deacuerdo a la evidencia encontrada 40.

La Confiabilidad. Una medicin es muy precisa cuando presentaprcticamente el mismo valor cada vez que se mide, lo cual no significa quesea vlida; esta precisin en mediciones sucesivas se conoce comoconfiabilidad41.

Al efectuar la medicin existen tres tipos principales de error:La variabilidad del observador, lo cual se refiere a la persona que realiza lamedicin, e incluye factores como la eleccin de la palabras al realizar la

entrevista o en la elaboracin (traduccin) de tems de la escala.Del observado, la cual hace referencia a la variabilidad biolgica intrnseca delos sujetos que se estudian.

Finalmente la debida al instrumento, que representa la variabilidad de lamedicin por inadecuada calibracin del mismo o por falta de estandarizacin.

Estimacin de la Confiabilidad. La precisin de una variable determinada sedescribe frecuentemente en estadstica bsica a travs de la desviacinestndar o el coeficiente de variacin de una serie de mediciones sucesivas;

sin embargo cuando se utilizan escalas, la precisin puede valorarse


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que no cumplan con estos; se contara con un instrumento-cuestionarioadaptado a las condiciones socioculturales de los individuos colombianos.Adems, el instrumento diseado para la recoleccin de datos tendr una guade diligenciamiento la cual ser entregada y explicada a los fisioterapeutas

evaluadores con el fin de estandarizar las mediciones. Se harn actividades deseguimiento, como la doble digitacin de los datos, para observar que si estncorrectamente diligenciados y concuerden las respuestas del participante conlas plasmadas en el formato de evaluacin.


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44

8. PLAN DE ANLISIS.

Se realizar un anlisis univariado para determinar la frecuencia de cada unade las variables y su distribucin. En segundo trmino, se har un anlisis

bivariado para explorar la correlacin entre la variable dependiente (puntuacintotal de la escala GMFM-66) con las variables independientes (edad, genero,semanas de gestacin, peso al nacer, talla, tipo de parto, permetro ceflico,antecedentes prenatales-perinatales y postnatales, nmero de embarazos,nmero de abortos, antecedentes familiares, historia del desarrollo motor ylactancia materna). Luego, se realizar un anlisis mltiple, utilizando regresinlogstica en la cual se ingresarn las variables en razn de la magnitud de laasociacin encontrada en el anlisis bivariado, probando si cada variable queingresa lo hace con un nivel de significancia menor de 0.05 y si el LogLikelihood Ratio Test indica que la variable aporta al modelo. Las variables quese seleccionarn para construir el modelo mltiple final, sern aquellas que enel anlisis bivariado la significancia de su asociacin sea menor a 0.25(p


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9. CONSIDERACIONES TICAS DEL ESTUDIO.

Por tratarse de un estudio tipo validacin de escala, los participantes a pesar

de ser sujetos vulnerables por su condicin de salud y/o discapacidad, estarnsometidos a RIESGO MNIMO (estudios que emplean el registro de datos atravs de procedimientos comunes consistentes en: exmenes fsicos osicolgicos de diagnstico o tratamientos rutinarios) durante el desarrollo delmismo, lo anterior, segn la resolucin No. 008430 que rige las normas deinvestigacin en humanos para Colombia47, adems sigue los lineamientosinternacionales de tica en investigacin biomdica de acuerdo a la declaracinde Helsinki48.

El actual estudio ser sometido al comit de tica de la Universidad CES, quiendar su aprobacin previa al inicio del reclutamiento de los pacientes.

Los objetivos y justificacin del estudio, as como sus beneficios a corto y largoplazo sern explicados e informados a los pacientes y/o acudientes de losmismos (por tratarse de menores de edad, deben estar acompaados de unadulto responsable) antes que acepten voluntariamente su participacin,quedando como muestra de este acto un consentimiento informado verbal y undocumento de requisitos. No se presentar conflicto de intereses entre losinvestigadores, ya que el estudio se realizar con recursos cuyas fuentesprovendrn exclusivamente de la co-financiacin y de las contrapartidas de lasinstituciones participantes.

Los pacientes de este estudio gozarn de estricta confidencialidad, dando lainformacin pertinente de los resultados a quienes lo soliciten o lo requieran,los participantes no sern presentados con su nombre en ninguna publicacin oinforme resultante de los datos recogidos en el estudio.

Los resultados del estudio sern publicados con fines acadmicos y dados aconocer tanto en espacios acadmicos como cientficos reservandoestrictamente la identificacin de los participantes49.


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10. BIBLIOGRAFIA.

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BIOMEDICA EN SERES HUMANOS. Preparadas por el consejo deOrganizaciones Internacionales de las Ciencias Medicas (CIOMS) encolaboracin con la Organizacin Mundial de la Salud.


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11. ANEXOS


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E E DEL EC ,

.

ALIDACI DE LA E CALA: G M F C I MEA E (GMF

E E GL BAL

B

DI ECCI DEI E IGACI

1. GA DE E AL 2. GA DE IAJE 600000 3 I E I E 2690000 60000 4. GA GE E ALE 2515000 5. E ICI C IC 1,9E+07 6. MA E IAL BIBLI G FIC 450000 60000

AL 2,5E+07 120000


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49

1. DE ALLE GA DE E AL

H

/ HDI ECCI DEI E IGACI

E +

(5)

4 14 36925

E E4 14 0

E

E +

(5)

A 2 6 36925

AL GA DE E AL

2. DE ALLE GA DE IAJE

L L J

DI ECCI DEI E IGACI

B

3 2 300000 300000

600000 1

AL GA DE IAJE600000 1


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50

3. DE ALLE I E I E

D C J

DI ECCI DEI E IGACI

C 1.2 2.4

1 50000

.

.

1 20000 20000

1 23850

1 40000 40000

B 1 60000

E 51 150000 150000

B 1 230000 230000

C1 1500000

A , ,

.1500000

1 750000 750000

:

A A1 60000

: A A.

.60000

AL I E I E 2690000 60000


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51

4. DE ALLE GA GE E ALE

D C JDI ECCI DEI E IGACI

4500 100 : , ,

, , ,.

C 300 80 24000

C 2 2000

.

4000

10 1200 12000

330 5000 ,

2 .

1650000

330 2500 825000

AL GA GE E ALE2515000 4


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52

5. DE ALLE E ICI C IC

D C J

DI ECCI DEI E IGACI

680 22000 . E

1,5E+07

D 660 4000

.2640000

E 1 100000 A 1000000

1 500000

500000

AL E ICI C IC 1,9E+07

6. DE ALLE MA E IAL BIBLI G FIC

D C J

DI ECCI DEI E IGACI

+ 1 223000B

B 1 60000

60000

3 150000 ,

.450000

AL MA E IAL BIBLI G FIC450000 60000


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C G AMA DEL EC

MB E DEL EC ALIDACI DE LA E CALA: G M F C I MEA E (GA ALI I CE EB AL A A C L MBIAD ACI DE LA EJEC CI DEL ECE ME E 14 (A 2010)

I : , )

AC I IDAD ME1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1

1E C

2 A

3

4

5 A

6

7D ( 30%

)8 9 A

10 E

11 E C 12 A C13 E A


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CONSENTIMIENTO INFORMADO PROYECTO DE INVESTIGACINVALIDACIN DE LA ESCALA: GROSS MOTOR FUNCTION MEASURE (GMFM 66) EN NIOS

CON PARLISIS CEREBRAL PARA COLOMBIA

El propsito de la obtencin de este consentimiento es proveer a los participantes en estainvestigacin una explicacin objetiva de la naturaleza de la misma, as como de su papel en ellacomo participantes voluntarios y garantizar el cumplimiento de todos los principios ticos que rigenesta investigacin.

La presente investigacin es conducida por DIANA MARIA RIVERA RUJANA Y NATALIA MEJIAVALENCIA (investigadoras principales), de la universidad CES.

El objetivo principal de este estudio es Determinar la validez para Colombia de la escala deFuncin motora gruesa - GROSS MOTOR FUNCTION MEASURE (GMFM 88-66) en nios conparlisis cerebral infantil.

En este estudio consiste se proceder a realizar la evaluacin aplicando la versin GMFM 66, estaser realizada por un fisioterapeuta entrenado para este fin. Dicha evaluacin ser registrada envideo con el fin de ser observado por otro fisioterapeuta, igualmente entrenado y cegado de lainformacin sobre el paciente a excepcin de la edad, para puntuar en la misma escala. Losresultados de las evaluaciones sern procesados en el software correspondiente a la escala, elcual analiza y concluye en nivel de funcin del paciente. Finalmente se determinara si las dosobservaciones son correspondientes.

Si usted accede a participar en este proyecto de investigacin, se le solicitar responder preguntasplanteadas en un formato evaluativo. Esto requerir aproximadamente 60 minutos de su tiempo.En el desarrollo de la evaluacin no se utilizara ningn mtodo invasivo. Se le garantiza protegersu identidad pues las respuestas al cuestionario sern codificadas usando un nmero deidentificacin.

La participacin en este estudio es voluntaria. La informacin incluida ser confidencial y no seusar para ningn otro propsito fuera de los de esta investigacin. Si decide no participar nohabr ningn conflicto o perjuicios de ningn tipo. Tambin se otorga libertad de retirarse delestudio en el momento en que lo desee.

Si tiene alguna duda al respecto, podr hacer de su parte preguntas en cualquier momento durantesu participacin en l. Si alguna de las preguntas realizadas durante la evaluacin le generaninconformidad para contestar, tiene usted el derecho de hacrselo saber al investigador osimplemente no responderlas.

Agradecemos su valiosa participacin y colaboracin

Acepto yo ________________________________________con C.C________________, demanera voluntaria, como acudiente del paciente_____________________________________identificado con ___________________________________, que este participe en estainvestigacion. He sido informado (a) sobre los objetivos y metas de esta. Me han indicado tambin,

que tendr que colaborar y/o responder cuestionarios y preguntas.Reconozco que la informacin que yo provea en el curso de esta investigacin es estrictamenteconfidencial y no ser usada para ningn otro propsito fuera de los del estudio, sin miconsentimiento.

He sido informado (a) de que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en cualquier momento yque puedo retirarme del mismo cuando as lo decida, sin que esto acarree perjuicio alguno para mipersona. De tener preguntas sobre mi participacin en este estudio, puedo contactar a DIANAMARA RIVERA RUJANA Y/O NATALIA MEJA VALENCIA al telfono 300 6569093 y 311

7333248.


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Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me ser entregada, y que puedo pedirinformacin sobre los resultados de este estudio cuando este haya concluido.

Se firma en_____________________ a los _____das, del mes ______

Nombre del participante_____________________________________________________

Firma y documento de identidad_______________________________________________

Nombre de un testigo_______________________________________________________


Nombre del investigador_____________________________________________________



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16. Historia del desarrollo motor: a. Control cefalico Meses

b. Rolado Meses

c. Sedente Meses

Meses

17. Lactancia materna: Si No

OBSERVACIONES:

EVALUADOR:


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FORMATO DE EVALUACIN PROYECTO DE INVESTIGACINVALIDACIN DE LA ESCALA: GROSS MOTOR FUNCTION MEASURE (GMFM 66) EN

NIOS CON PARALISIS CEREBRAL PARA COLOMBIA

FACULTAD DE FISIOTERAPIAUNIVERSIDAD CES-UAM

Nivel GMFCS: I II III IV VNombre del evaluador __________________________________________________

Puntajes:0=No lo inicia: el nio no es capaz de iniciar ninguna parte de la actividad1=Lo inicia: desempeo < 10% de la tarea 2=Lo completa parcialmente: desempeo >10% pero


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37. EN EL PISO: logra sentarse en un banco grande 0 1 2 3 37.

Total dimensin B:Total dimensin B:Total dimensin B:Total dimensin B:

ITEMITEMITEMITEM C: ARRASTRE, ARRODILLARSE Y GATEOC: ARRASTRE, ARRODILLARSE Y GATEOC: ARRASTRE, ARRODILLARSE Y GATEOC: ARRASTRE, ARRODILLARSE Y GATEO PUNTAJEPUNTAJEPUNTAJEPUNTAJE N.EN.EN.EN.E39. 4 PUNTOS: se mantiene sobre manos y rodillas por 10 seg 0 1 2 3 39.

40. 4 PUNTOS: logra sentarse son los brazos libres 0 1 2 3 40.

41. PRONO: logra 4 puntos con apoyo en rodillas y manos 0 1 2 3 41.

42. 4 PUNTOS: avanza con el brazo derecho, mano sobre el nivel delhombro

0 1 2 3 42.

43. 4 PUNTOS: avanza con el brazo izquierdo, mano sobre el nivel delhombro

0 1 2 3 43.

44. 4 PUNTOS: gatea o se deja arrastrar por 1.8 m 0 1 2 3 44.

45. 4 PUNTOS: gatea hacia delante recprocamente por 1.8 m 0 1 2 3 45.

46. 4 PUNTOS: gatea 4 escalones sobre manos y rodillas/pies 0 1 2 3 46.

48. SOBRE COLCHONETA: se arrodilla usando los brazos, se mantiene10 seg. Con los brazos libres.

0 1 2 3 48.

51. Camina sobre las rodillas 10 pasos adelante, brazos libres 0 1 2 3 51.

Total dimensin C:Total dimensin C:Total dimensin C:Total dimensin C:

ITEMITEMITEMITEM D: BIPEDESTACIND: BIPEDESTACIND: BIPEDESTACIND: BIPEDESTACIN PUNTAJEPUNTAJEPUNTAJEPUNTAJE N.EN.EN.EN.E52. EN EL PISO: logra bipedestar con banco grande 0 1 2 3 52.

53. DE PIE: por 3 segundos con los brazos libres 0 1 2 3 53.

54. DE PIE: apoyo en banco grande con una mano y pie derechosuspendido, por 3 segundos

0 1 2 3 54.

55. DE PIE: apoyo en banco grande con una mano y pie izquierdosuspendido, por 3 segundos

0 1 2 3 55.

56. DE PIE: por 10 segundos con los brazos libres 0 1 2 3 56.

57. DE PIE: levanta pie izquierdo por 10 segundos sin apoyo 0 1 2 3 57.

58. DE PIE: levanta pie derecho por 10 segundos sin apoyo 0 1 2 3 58.

59. SENTADO EN BANCO PEQUEO: logra bipedestacin usando losbrazos

0 1 2 3 59.

60. ARRODILLADO: logra bipedestacin con la rodilla derecha sin usar losbrazos.

0 1 2 3 60.

61. ARRODILLADO: logra bipedestacin con la rodilla izquierda sin usarlos brazos.

0 1 2 3 61.

62. DE PIE: baja para sentarse en el piso con cuidado, sin apoyo 0 1 2 3 62.

63. DE PIE: se acuclilla sin apoyo 0 1 2 3 63.

64. DE PIE: levanta un objeto del piso, se incorpora si apoyo 0 1 2 3 64.

Total dimensin D:Total dimensin D:Total dimensin D:Total dimensin D:

ITEMITEMITEMITEM E: CAMINAR, CORRER Y SALTARE: CAMINAR, CORRER Y SALTARE: CAMINAR, CORRER Y SALTARE: CAMINAR, CORRER Y SALTAR PUNTAJEPUNTAJEPUNTAJEPUNTAJE N.EN.EN.EN.E65. DE PIE: 2 manos sobre banco grande: 5 pasos a la derecha 0 1 2 3 65.


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60

66. DE PIE: 2 manos sobre banco grande: 5 pasos a la izquierda 0 1 2 3 66.

67. DE PIE: dos manos agarradas: 10 pasos adelante 0 1 2 3 67.

68. DE PIE: una mano agarrada: 10 pasos adelante 0 1 2 3 68.

69. DE PIE: 10 pasos adelante 0 1 2 3 69.

70. DE PIE: 10 pasos adelante, para, giro 180, vuelve 0 1 2 3 70.

71. DE PIE: 10 pasos atrs 0 1 2 3 71.

72. DE PIE: 10 pasos adelante cargando objeto con las dos manos 0 1 2 3 72.

73. DE PIE: 10 pasos consecutivos entra paralelas separadas 20 cm. 0 1 2 3 73.

74. DE PIE: 10 pasos consecutivos sobre lnea de 2 cm. 0 1 2 3 74.

75. DE PIE: bastn a nivel de la rodilla, con pie derecho 0 1 2 3 75.

76. DE PIE: bastn a nivel de la rodilla, con pie izquierdo 0 1 2 3 76.

77. DE PIE: corre 4.5 m para y vuelve 0 1 2 3 77.

78. DE PIE: patea baln con pie derecho 0 1 2 3 78.

79. DE PIE: patea baln con pie izquierdo 0 1 2 3 79.

80. DE PIE: salta 30 cm con ambos pies 0 1 2 3 80.

81. DE PIE: salta 30 cm adelante con ambos pies 0 1 2 3 81.

82. SOBRE EL PIE DERECHO: 10 brincos en un crculo de 60 cm 0 1 2 3 82.

83. SOBRE EL PIE IZQUIERDO: 10 brincos en un crculo de 60 cm 0 1 2 3 83.

84. DE PIE: con una varilla sube 4 escalones, alternando pies 0 1 2 3 84.

85. DE PIE: con una varilla baja 4 escalones, alternando pies 0 1 2 3 85.

86. DE PIE: sube 4 escalones, alternando pies 0 1 2 3 86.

87. DE PIE: baja 4 escalones, alternando pies 0 1 2 3 87.

88. DE PIE: sobre escaln de 15 cm: salta con ambos pies 0 1 2 3 88.

Total dimensin E:Total dimensin E:Total dimensin E:Total dimensin E:

La prueba se asemeja a la actividad regular del nio: si ___ no ___Comentarios:________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

RESUMEN PUNTAJES GMFM

Dimensin clculo % dimensin rea objetivo

A. acostado y rollos total dimensin A = x 100 = % A.51 51

B. Sedestacin total dimensin B = x 100 = % B.60 60

C. Gateo y arrodillarse total dimensin A = x 100 = % C.


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61

42 42D. Bipedestacin total dimensin A = x 100 = % D.

39 39E. caminar, correr, saltar total dimensin A = x 100 = % E.

72 72

Puntaje total = %A + %B + %C + %D + %E = + + + + = = %Total # de dimensiones 5 5

Puntaje total objetivo = suma % puntajes escogidos como rea objetivo = = %#

reas objetivo

EVALUACIN CON AYUDAS Y ORTESIS

Seale qu tipo de ayuda u ortesis fue usada y en qu dimensin fue aplicada. Puede haber ms de una.

Ayuda dimensinCaminador ------ ____Muletas ____ ____Bastn ____ ____Bastn 4 puntos ____ ____Ninguno ____ ____Otro _______________________________________OrtesisControl cadera ____ ____Control rodilla ____ ____Control tobillo-pie ____ ____Control pie ____ ____Zapatos ____ ____Ninguno ____ ____Otro _______________________________________

PUNTAJE USANDO AYUDAS-ORTESIS

Dimensin clculo % dimensin rea objetivo

A. acostado y rollos total dimensin A = x 100 = % A.

51 51B. Sedestacin total dimensin B = x 100 = % B.60 60

C. Gateo y arrodillarse total dimensin A = x 100 = % C.42 42

D. Bipedestacin total dimensin A = x 100 = % D.39 39

E. caminar, correr, saltar total dimensin A = x 100 = % E.72 72

Puntaje total = %A + %B + %C + %D + %E = + + + + = = %Total # de dimensiones 5 5

Puntaje total objetivo = suma % puntajes escogidos como rea objetivo = = %# reas objetivo


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.


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Documents

Escala de valoración de la función motora gruesa