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ANESTESIA REGIONAL EN CIRUGA AMBULATORIA CRITERIOS DE ALTA TRAS
BLOQUEO NERVIOSO PERIFRICO
EN CIRUGA AMBULATORIA
S. Lpez lvarez, P. Diguez GarcaUnidad de ciruga sin ingreso.
H. Abente y Lago. CHU Juan Canalejo. A Corua
INTRODUCCIN
Entre un 30-60% de todos los procedimientos quirrgicos que se
realizan en nuestro pas, sellevan a cabo en rgimen ambulatorio.
Durante los ltimos aos se ha incrementado de maneraconstante la
frecuencia, diversidad y complejidad de los mismos. Adems, las
tcnicas de anes-tesia-analgesia regionales son cada vez ms
habituales debido a su gran aceptacin por partedel cirujano y de
los pacientes. El xito de estas tcnicas radica en la capacidad del
anestesilo-go de realizarlas, pues los buenos resultados
anestsico-analgsicos y la baja incidencia de com-plicaciones estn
en relacin directa con la formacin y experiencia del
anestesilogo.
Actualmente los Bloqueos Nerviosos Perifricos (BNP) solos o
asociados a sedacin o anes-tesia general son de eleccin en ciruga
ambulatoria de cuello, extremidades y tronco1,2. Su augese debe a
las mejoras producidas en las agujas, la neuroestimulacin y sobre
todo a la introduc-cin en la prctica clnica de la ecografa como
herramienta para visualizar las estructuras ner-viosas, guiar las
agujas y ver la distribucin del anestsico local3,4. Debido a la
incorporacin deprocedimientos muy dolorosos, los anestesilogos ya
no slo realizamos bloqueos a dosisnica de plexos o nervios
perifricos, sino que durante los ltimos aos las tcnicas con cat-ter
para administracin continua de analgesia son habituales en muchas
unidades de cirugasin ingreso5,6.
Muchos profesionales sanitarios (cirujanos, anestesilogos,
enfermeras) pensarn que sondemasiados cambios durante un periodo
corto de tiempo, pero son necesarios si nuestro obje-tivo es la
eficiencia, proporcionndole al paciente y su familia, una
asistencia de calidad, segu-ra y con el mayor confort
perioperatorio posible.
RECUPERACIN POSTANESTSICA
El periodo de recuperacin tras la anestesia es fundamental para
un control eficiente (rpi-do, seguro y con elevada satisfaccin de
paciente y familiares) y econmicamente rentable(determina ms del
35% de los costes totales) de una unidad de ciruga ambulatoria.
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Es un proceso continuo que dura varios das y que consta de tres
fases bien diferenciadas,que van desde el final de la intervencin
quirrgica hasta la recuperacin completa, entendien-do como esta
ltima la situacin en la que el paciente vuelve a su estado
fisiolgico preopera-torio.
Fase I: recuperacin temprana que comprende el despertar y la
recuperacin de las fun-ciones fisiolgicas bsicas. Se desarrolla en
la Unidad de Recuperacin Postanestsica(URPA). Para decidir si el
paciente puede pasar a la denominada sala de readaptacin almedio,
se utilizan diferentes criterios segn el tipo de unidad.
Fase II: recuperacin intermedia que comprende la reanudacin de
las actividades cotidia-nas de su vida y es capaz de volver a casa
con seguridad.Trascurre en la sala de readapta-cin al medio o sala
de deambulacin.
Fase III: recuperacin tarda, es la reanudacin de sus actividades
normales, incluida larecuperacin psicolgica. El paciente est en su
domicilio.
Conocer los factores que influyen en el tiempo transcurrido
desde la salida de quirfanohasta el alta de la Unidad es
fundamental para poder establecer planes de mejora. El factor
msdeterminante es la tcnica anestsica7. Los pacientes que reciben
BNP para la intervencin qui-rrgica, frente a los que reciben
bloqueos centrales o anestesia general, reciben antes el altadebido
a que es posible evitar el paso por la URPA (recuperacin rpida o
fast-track).Apfelbaum8 demostr que con la recuperacin rpida exista
un ahorro de costes significativossin comprometer la evolucin de
los pacientes. No hay datos que apoyen un aumento delnmero de
complicaciones a consecuencia de la utilizacin de vas rpidas y los
niveles deseguridad son adecuados cuando se dispone de una unidad
bien estructurada. Asimismo, lastres causas mdicas que retrasan el
alta de la URPA (dolor postoperatorio, NVPO y sedacin)habitualmente
no se van a presentar en pacientes con BNP.
El principal motivo de retraso en el alta domiciliaria (fase II)
son causas organizativas (espe-ra por la persona responsable de
acompaar al paciente a su domicilio). La enfermera queatiende a los
pacientes durante esta fase es el segundo factor ms importante de
retraso segnel estudio de Pavlin7, quien observ que en la mayor
parte de los casos las enfermeras poseanuna gran capacidad para
facilitar el alta.
CRITERIOS DE ALTA
Tradicionalmente existan criterios de tiempo en cada una de las
diferentes fases de recupe-racin. Actualmente el alta est guiada
segn el paciente vaya cumpliendo unos criterios mni-mos
relacionados con funciones especficas. Estos criterios de alta son
independientes del tipode anestesia empleada (anestesia general,
bloqueo central, sedacin, BNP) y existen discrepan-cias importantes
entre las diferentes escalas existentes.
Aldrete9, en el ao 1970, describe unos criterios de recuperacin
postanestsica, que son revi-sados y modificados en el ao 1995
(tabla 1 y 2), siendo los ms utilizados para el alta de la URPAen
ciruga ambulatoria. Esta escala es poco til para valorar los
procedimientos de recuperacinrpida, por ello muchas unidades
introdujeron la escala de White y Song10 (tabla 3), que es similara
la escala de Aldrete clsica, excepto que incluye criterios de dolor
y nauseas y vmitos postope-
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ratorios.Todas estas escalas estn pensadas para el alta de la
URPA, mientras que los criterios queestablece Chung11 en 1997
(tabla 4) se consideran ms idneos para el alta domiciliaria.
Referente a los criterios que incluyen estas escalas existe
controversia. Por ejemplo, los datosactuales nos indican que la
exigencia de tolerancia y de comprobar una miccin a todos
lospacientes antes de recibir el alta, prolonga innecesariamente la
recuperacin y puede incre-mentar los efectos adversos (mayor
incidencia de NVPO). La experiencia clnica y los
resultadosobtenidos de mltiples estudios han demostrado, que
excepto en situaciones concretas (blo-queos centrales y ciruga de
hernia inguinal, pacientes con antecedentes previos de
retencinurinaria,), los criterios de reanudacin de la ingesta oral
y miccin, prolongan el alta sin redu-cir el riesgo de problemas
posteriores.
Cuando utilizamos BNP con anestsicos locales de accin prolongada
(prctica clnica muyhabitual en ciruga ambulatoria debido a las
numerosas ventajas que conlleva) o la aplicacin
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Tabla 1ESCALA ALDRETE
*En la escala original en vez de saturacin figuraba coloracin
pielPara dar de alta a un paciente de la URPA la puntuacin debe ser
mnimo 9
ACTIVIDAD PUNTOSCapacidad para mover las cuatro extremidades
voluntariamente o a requerimiento 2Capacidad para mover las dos
extremidades voluntariamente o a requerimiento 1Incapacidad para
mover las extremidades voluntariamente o a requerimiento 0
RESPIRACINCapacidad para inspirar aire profundamente y para
toser libremente 2Disnea o respiracin limitada 1Apnea 0
CIRCULACINPresin arterial 20 % del nivel preanestsico 2Presin
arterial 20-49 % del nivel preanestsico 1Presin arterial 50 % del
nivel preanestsico 0
NIVEL DE CONCIENCIAPlenamente consciente 2Despierta a la llamada
1Sin respuesta 0
SATURACIN OXIGENO*Mantenimiento saturacin de O2 > 92 % con
aire ambiente 2Necesidad de administrar O2 para mantener la
saturacin > 90 % 1Saturacin de O2 < 90 % incluso con O2
suplementario 0
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Tabla 2ESCALA DE RECUPERACIN POSTANESTSICA MODIFICADA (ALDRETE
MODIFICADO)
Alta domiciliaria cuando al menos alcance una puntuacin de 18
puntos sobre 20.
ACTIVIDAD PUNTOSCapacidad para mover las cuatro extremidades
voluntariamente o a requerimiento 2Capacidad para mover las dos
extremidades voluntariamente o a requerimiento 1Incapacidad para
mover las extremidades voluntariamente o a requerimiento 0
RESPIRACINCapacidad para inspirar aire profundamente y para
toser libremente 2Disnea, respiracin limitada o taquipnea 1Apnea o
necesidad de ventilacin mecnica 0
CIRCULACINPresin arterial 20 % del nivel preanestsico 2Presin
arterial 20-49 % del nivel preanestsico 1Presin arterial 50 % del
nivel preanestsico 0
NIVEL DE CONCIENCIAPlenamente consciente 2Despierta a la llamada
1Sin respuesta 0
SATURACIN OXGENOMantenimiento saturacin de O2 > 92 % con aire
ambiente 2Necesidad de administrar O2 para mantener la saturacin
> 90 % 1Saturacin de O2 < 90 % incluso con O2 suplementario
0
APSITO QUIRRGICOSeco y limpio 2Un poco manchado de sangre pero
no aumenta 1La mancha de sangre va aumentando 0
DOLORSin dolor 2Dolor leve controlado con medicacin oral 1Dolor
intenso con necesidad de medicacin parenteral 0
DEAMBULACINCapacidad para ponerse en pie y caminar erguido
2Sensacin de vrtigo en la bipedestacin 1Mareos en decbito supino
0
AYUNO O ALIMENTACINCapacidad para beber lquidos 2Nuseas 1Nuseas
y vmitos 0
MICCINEl paciente ha realizado la miccin 2Incapacidad para
realizar la miccin, pero cmodo 1Incapacidad de realizar la miccin,
pero incomodo 0
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de tcnica con catter para bloqueo continuo, los criterios que
utilizan las escalas actuales sonpoco operativos. No contemplan el
aspecto ms importante que es la informacin al pacientey a su
acompaante, acerca de los cuidados especiales para prevenir las
lesiones accidentalespor disminucin de la sensibilidad.
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Tabla 3ESCALA DE RECUPERACIN RPIDA DE WHITE Y SONG
Es necesario una puntuacin mnima de 12 y que ninguna puntuacin
sea inferior a 1.
NIVEL DE CONCIENCIA PUNTOSConsciente y orientado 2Despierta con
una estimulacin mnima 1Slo responde a estimulacin tctil 0
ACTIVIDAD FSICACapacidad para mover las cuatro extremidades a
requerimiento 2Cierta debilidad en el movimiento de las
extremidades 1Incapacidad para mover voluntariamente las
extremidades 0
ESTABILIDAD HEMODINMICAPresin arterial < 15 % de la PAM
inicial 2Presin arterial 15-30 % de la PAM inicial 1Presin arterial
< 30 % de la PAM inicial 0
ESTABILIDAD RESPIRATORIACapacidad para inspirar aire
profundamente 2Taquipnea, con tos adecuada 1Disnea con tos dbil
0
SATURACIN OXGENO*Mantenimiento saturacin de O2 > 90 % con
aire ambiente 2Necesidad de administrar oxgeno suplementario
(cnulas nasales) 1Saturacin de O2 < 90 % con O2 suplementario
0
EVALUACIN DEL DOLOR DURANTE EL POSTOPERATORIOMolestias leves o
inexistentes 2Dolor moderado o intenso controlado con analgsicos
endovenosos 1Dolor intenso persistente 0
SNTOMAS EMTICOS EN EL POSTOPERATORIONuseas leves o inexistentes,
sin vmitos activos 2Vmitos o arcadas transitorios 1Nuseas y vmitos
moderados o intensos, de manera persistente 0
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No existen estudios que describan cul es la actitud para el alta
domiciliaria de los aneste-silogos de nuestro pas ante BNP con
anestsicos locales de larga duracin. En una encuestarealizada por
Klein y col12 a 1078 anestesilogos americanos miembros de la SAMBA
(Societyfor Ambulatory Anesthesia), se encontr que el 85% aceptaban
el alta hospitalaria a pacientessometidos a bloqueos con anestsicos
locales de larga duracin, si se haban realizado en laextremidad
superior y no en la extremidad inferior. Asimismo, realiz un
seguimiento de 2382BNP, (una parte importante de bloqueos sobre
miembro inferior, 662 bloqueos citicos y 263bloqueos femorales)
realizados con ropivacana 0.5% en rgimen ambulatorio,
registrndosetan solo un caso de una cada accidental5. Los autores
consideran que es posible el alta hospi-talaria de forma precoz y
segura en pacientes intervenidos en rgimen ambulatorio bajo
BNPperifricos con anestsicos locales de larga duracin. Consideran
que la regresin completa delbloqueo no debe ser un criterio para el
alta hospitalaria del paciente, opinin que nosotroscompartimos.
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Tabla 4MODIFIEL POSATANESTHESIA DISCHARGE SCORING SYSTEM
(PADSS)
Los pacientes con una puntuacin de 9 se consideran idneos para
el alta a domicilio.
CONSTANTES VITALES PUNTOSPresin arterial y frecuencia del pulso
en un 20 % del valor preoperatorio 2Presin arterial y frecuencia
del pulso en un 20-40 % del valor preoperatorio 1Presin arterial y
frecuencia del pulso en un > 40 % del valor preoperatorio 0
NIVEL DE ACTIVIDAD Marcha constante sin mareos 2Requiere ayuda
1Incapacidad para caminar 0
NUSEAS Y VMITOSMnimas, tratamiento adecuado con la medicacin
oral 2Moderadas, tratamiento adecuado con la medicacin
intramuscular 1Intensas, sin respuesta al tratamiento repetido
0
HEMORRAGIA QUIRRGICAMnima 2Moderada 1Intensa 0
DOLORMnimo 2Moderado 1Severo o intenso 0
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A la hora de hablar de criterios de alta en pacientes con BNP
hay que tener presente queciertos aspectos de estas escalas (nivel
de conciencia, tolerancia, miccin,) carecen de senti-do. Los
pacientes que presentan una analgesia postoperatoria prolongada es
evidente que elcomienzo del dolor se va producir en su domicilio,
una vez se produzca la reversin del bloqueosensitivo. Consecuencia
de ese bloqueo hay una alteracin de la sensibilidad, lo que implica
lanecesidad de aportar una informacin detallada sobre las
precauciones a tener en cuenta. Lasventajas superan ampliamente las
desventajas. Con los datos disponibles podemos afirmar quedar de
alta a un paciente con la sensibilidad alterada no aumenta la
incidencia de complicaciones.
Los estudios que examinan la seguridad de los pacientes que son
dados de alta a su domici-lio con cierto grado de insensibilidad de
la extremidad intervenida demuestran la seguridad deesta
prctica12-14,de igual modo que tambin avalan la seguridad de
mantener la analgesia domi-ciliaria mediante la administracin de
anestsicos locales con dispositivos elastomricos15-18.
En opinin de los autores, lo ms importante cuando realizamos
procedimientos quirrgicosambulatorios mediante BNP es la informacin
y educacin del paciente19. Debemos individualizarcada caso, en
funcin de las caractersticas del paciente y el tipo de ciruga, as
como tener muypresente la localizacin del territorio nervioso que
vamos a bloquear (no es lo mismo los BNPque se realizan sobre
miembro superior que los del miembro inferior). Si el proceso de
informa-cin y educacin funciona, la realizacin de vas rpidas
(evitar la URPA) va ser posible y esta-mos en condiciones de
modificar los criterios de alta existentes actualmente en la mayora
delas unidades de ciruga ambulatoria para el alta desde el quirfano
a la sala de readaptacin almedio.
Nosotros proponemos unos nuevos criterios (tabla 5), porque
nuestra experiencia duranteaos nos ha demostrado la seguridad del
alta sin reversin completa del BNP y un alto gradode satisfaccin de
los pacientes debido a los beneficios que stos aportan en el
control deldolor agudo postoperatorio (datos concordantes con el
estudio de Klein y col5). Sin embargo,existen unos criterios
generales previos que deben cumplir todos los pacientes que son
intervenidosen ciruga ambulatoria, que son el fundamento del xito
de esta modalidad asistencial. Slo cuan-do se cumplen esos
criterios generales previos estamos en condiciones de aplicar los
criteriosque proponemos para el alta de un paciente con BNP. Los
criterios generales previos son:
1. Persona responsable que acompae al paciente a su domicilio y
lo atienda durante lasprimeras 24 horas.
2. El paciente debe disponer de telfono de contacto (fijo/mvil)
para acceder a unaasistencia telefnica (las 24 horas del da) y
poder consultar dudas o problemas rela-cionadas con el
procedimiento quirrgico o con la infusin continua de
analgsicos.
3. Paciente y acompaante deben recibir informacin por escrito y
de forma oral, conrecomendaciones acerca del seguimiento
postoperatorio, actividades que debe evitar(conducir vehculos) e
instrucciones acerca de las medidas a tomar en caso de
com-plicaciones.
En resumen, pensamos que los nuevos criterios propuestos abordan
los aspectos funda-mentales del alta domiciliaria y eliminan
criterios innecesarios en ciruga ambulatoria tras larealizacin de
un BNP o cuando un paciente es portador de un sistema domiciliario
de analge-sia continua, y aumentan la seguridad y confianza del
paciente en los programas de ciruga siningreso.
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Tabla 5NUEVOS CRITERIOS DE ALTA TRAS BLOQUEO NERVIOSO
PERIFRICO
a No slo es necesario valorar apsitos, sino tambin los drenajes.
Actualmente pacientes con drenajes quirrgicos son inclui-dos en
programas de ciruga ambulatoria.b No es obligada la deambulacin del
paciente cuando se interviene de una extremidad inferior, pero s
que tenga capacidadde caminar ayudado de muletas.
Los pacientes con una puntuacin igual o superior a 11 se
consideran idneos para el alta a su domicilio tras la realizacin
deun bloqueo nervioso perifrico en ciruga ambulatoria.
ESTABILIDAD HEMODINMICA PUNTOSConstantes vitales estables y
congruentes con la edad y los valores preoperatorios 2Constantes
vitales (PA y FC) en un 20-40 % del valor preoperatorio 1Constantes
vitales (PA y FC) desviadas mas de un 40 % del valor preoperatorio
0
SANGRADO QUIRRGICO a
Apsito seco. Sangrado por drenaje escaso, congruente con lo
esperado 2Apsito manchado de sangre que no aumenta. Sangrado por el
drenaje inferior a 250 ml 1La sangre que va aumentando en los
apsitos. Sangrado por drenaje superior a 250 ml y mayor
de lo esperado para dicho procedimiento 0
DEAMBULACIN b
Ninguna limitacin para caminar derivada de la ciruga o anestesia
2Limitaciones para deambular como consecuencia de la ciruga o
BNP
(no de la sedacin), pero es capaz de caminar con el apoyo de
muletas. 1Incapacidad para caminar como consecuencia de la
anestesia 0
INFORMACIN Y EDUCACINDar informacin precisa (oral y escrita)
sobre los sntomas relacionados con el bloqueo,
su duracin y necesidades de cuidados hasta la restauracin de la
sensibilidaddel miembro y asegurarse de la comprensin correcta de
esta informacin. 2
Informacin oral precisa por parte del anestesilogo y enfermera,
aceptablecompresin por parte del paciente, pero informacin escrita
deficiente 1
Ausencia de informacin y educacin sobre BNP 0
ESTADO ALERTA. GRADO SEDACINAusencia de alteraciones de la
conciencia 2Mnimas alteraciones de la consciencia, sin alteracin de
la realizacin de actividades 1Incapacidad para realizar las
actividades demandadas 0
COMPLICACIONES DURANTE LA REALIZACIN DE LA TCNICA ANESTSICA Y/O
QUIRRGICANinguna complicacin en la realizacin de la tcnica
anestsica/procedimiento quirrgico 2Complicacin aceptable, sin
previsin de secuelas. Puede retrasar el alta domiciliaria
1Complicacin anestsica o quirrgica que comprometa el periodo
postoperatorio 0
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