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Introdução
Definição : A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença auto-imune de caráter inflamatório desmielinizante que acomete mais freqüentemente adultos jovens, causa mais comum de incapacidade neurológica nesta faixa etária.
Epidemiologia
Faixa etária de 10 a 40 anos.
Relação de 1,4 a 3,1 vezes maior em mulheres do que em homens.
Homens – forma mais agressiva
Mais comum em indivíduos de cor branca, freqüente em áreas de clima temperado.
Epidemiologia
No nosso meio a prevalência estimada é de 15 : 100.000.
Tem alta prevalência na Grã-Bretanha, Escandinávia, norte dos Estados Unidos e Canadá.
Afeta mais
mulheres que
homens
Acredita-se que
vários fatores
desencadeiam a
EM, mas a causa
exata é
desconhecida
A EM é uma
doença com 3
componentes
principais:
inflamação,
desmielinização e
perda axonal
A EM é um
distúrbio
imunomediado
A prevalência de
EM nos EUA é de
400.000
Impacto da EM
.
Cerca de 50% dos
pacientes com
EMRR
desenvolverão
EMSP
30% dos pacientes
estarão acamados
em 15 anos a partir
do diagnóstico
30%-50%
apresentarão
deterioração clínica
mensurável e
significativa nos
primeiros 2-3 anos
Uma alta percentagem
poderá progredir de
ataques isolados à
limitação e
incapacitação
neurológicas em um
curto período
Aproximadamente 50% de
todos os pacientes com EM
apresentam dificuldade de
deambulação em 15 anos
após o início da doença
Impacto da EM
• 20% destes pacientes
precisarão de
bengalas, muletas
ou andadores
Fatores ambientais
Resposta imunológica anormal
Predisposição Genética
Agente infeccioso
EM
Fisiopatogenia
Gilden et al. Lancet Neurol. 2005;4:195; Noseworthy et al. N Engl J Med. 2000;343:938.
Desmielinização
Perda Axonal
Inflamação
Três Componentes da EM
Trapp et al. Curr Opin Neurol. 1999;12:295; Trapp et al. J
Neuroimmunol. 1999;98:49; Trapp et al. Neuroscientist. 1999;5:48.
Patogênese * Complexa *Multifatorial *Causa desconhecida *Interação de fatores 1)Infeccioso 2)Genético 3)Ambiental 4)Imunológico
Lesão e Perda Axonal
Axônios sofrendo desmielinização ativa (flechas)
A desmielinização extensa termina por fazer com que os axônios sejam seccionados
Secção axonal, identificada pela presença de ovóides axonais terminais (flechas)
Trapp et al. N Engl J Med. 1998;338:278.
Axônios Seccionados são uma Característica Típica das Lesões da EM
Patogênese da EM
Cursa com recidivas e remissões
Dano inflamatório ao SNC
Au
me
nto
da
I
nc
ap
ac
ida
de
recidivas
Tempo
Compston and Coles. Lancet. 2002;359:1221.
Recorrente-Remitente Progressão Secundária
Incapacidade
Clínica
Limiar
Clínico
Volume Cerebral
Inflamação
Perda Axonal
Inflamação frequente,
desmielinização, secção
axonal, plasticidade
e remielinização
Inflamação continuada,
desmielinização persistente
Inflamação pouco freqüente,
degeneração axonal
crônica, gliose
A EM É uma Doença Neurológica Complexa, Caracterizada por Inflamação e Perda Axonal
Manifestações clínicas
Sensitivas
Motoras
Visuais
Envolvimento vesical
Cerebelares
Outras (fadiga, depressão)
Manifestações clínicas
Sensitivas
Parestesias
Hipoestesias
Alodínea
Neuralgia
Sinal de Lhermitte
Vertigem
Manifestações Clinicas
Envolvimento Cerebelar
Ataxia axial e/ou apendicular
Dismetria
Tremor
Nistagmo
Manifestações Clinicas
Fadiga
Depressão
Ansiedade
Alterações cognitivas
Espasticidade
Incontinência urinária
Retenção urinária
Classificação/Formas Clínicas
Esclerose Múltipla Forma Remitente-Recorrente (RR)
Esclerose Múltipla Secundariamente Progressiva (SP)
Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (PP)
Esclerose Múltipla Progressiva Recorrente (com Surtos)
Tipos de Progressão da Doença EM Recorrente-Remitente EM Primária Progressiva
EM Secundária Progressiva EM Progressiva Recorrente
<5%
<10%
Adaptado de Waubant et al. Science and Medicine. 1997;4:32;
Noseworthy et al. N Engl J Med. 2000;343:938.
Adaptado de Kurtzke. Neurology. 1983;33:1444.
0 1 1.5 2.5
3.5 4.5
5.5
6.5
7.5
8.5
9.5 10
2 3
4 5
6
7
8
9 500
200
Exame
neurológico
normal
Incapacidade
mínima
Aumento da limitação
à deambulação
Necessidade de auxílio para deambular
Restrição à cadeira de rodas
Paciente acamado Morte
A EDSS É uma Medida Validada da Incapacidade Física na EM
Escala Expandida de Estado de Incapacidade
Como fazer o diagnóstico?
Sintomas clínicos
Ressonância Magnética
Liquido cefalorraquidiano
Potencial Evocado
Ressonância Magnética
• Lesões desmielinizantes agudas (fase inicial)
• “Black Holes” (lesões sequelares)
• Atrofia cortical
Evolução das Lesões na Esclerose Múltipla
Barkhof et al. Neuroimaging Clin N Am. 2000;10:739.
rompimento da barreira hematoencefálica
A
lesão cinza
black hole
recuperação
Perda axonal
+++
+ –
?
B
As Lesões Gd+ Podem Se Resolver ou Evoluir para Buracos
Negros, Refletindo Perda Axonal Significativa
Chard et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:1551.
10,8
0
8,2
3,6
0123456789
101112
0 5 10 14Alt
era
çã
o n
a c
arg
a le
sio
na
l m
éd
ia e
m
T2
(m
L)
Basal a 5 anos
5 a 10 anos
10 a 14 anos
Anos
Carga Lesional em T2 São Cumulativas Ao Longo do Curso da Doença
Líquor
• Discreta pleocitose < que 50 células
• Glicorraquia normal
• Proteínorraquia normal ou discretamente aumentada
• Eletroforese de proteínas com pico de Gamaglobulina
• Bandas Oligoclonais (alta especificidade)
Diagnóstico Diferencial
Encefalomielite Disseminada Aguda
Neuromielite óptica
Doença de Lyme
Mielopatia associada ao HIV e ao HTLV-1
Lupus Eritematoso Sistemico
Doença de Behçet
Sarcoidose
Sindromes Paraneoplasicas
Sindromes Cerebelomedulares
Tratamento dos Surtos
Corticoesteróides: 1) Solumedrol: EV 1,0g - por 3 a 5 dias
2) Plasmaférese (7 trocas)
3) Prednisona VO
Tratamento modificador de doença
A) Imunomoduladores: Betainterferona 1a 30mcg intramuscular
1vez/semana Betainterferona 1a 22 e 44mcg subcutânea
3vezes/semana Betainterferona 1b 250mcg subcutânea dias alternados Acetato de Glatirâmer 20mg subcutânea
diariamente
Imunomoduladores na EM
1) Impacto na atividade da doença • Diminuir recidivas • Diminuir lesões em T2 • Diminuir lesões Gd+
2) Impacto na progressão da doença
• Incapacidade • Cognição • Volume de lesões em T2 • Buracos negros/T1 • Atrofia cerebral
Tratamento
B)Imunossupressores
Metotrexate:
Utilizado na dose de 7,5 mg por semana VO.
Ciclofosfamida:
Utilizada na dose de 800 a 1000mg/m² de superfície corpórea associada ou não a solumedrol na fase inicial da terapia.
Azatioprina.
Utilizada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal.
Tratamento
C)Novas Drogas (Anticorpos-monoclonais)
• Natalizumabe
• Alentuzumabe
• Rituximabe
• Daclizumabe
Depressão na EM
Prevalência é de 40%-60%
Depressão não é uma contra-indicação específica para o tratamento com βIFN. Exceto em pacientes com depressão grave atual e/ou ideação suicida
Tratamento aumenta adesão ao uso imunomoduladores
Tratamento
da fadiga,
incapacidade física
e cognitiva, distúrbios
do sono,
etc
Psicoterapia,
aconselhamento
Intervenção
farmacológica:
ISRS,ATCs,
Agentes atípicos
Manejo da
depressão
ATC = antidepressivo tricíclico
Manejo da Depressão
Fadiga na EM
Um dos sintomas mais comuns na EM
Pior QV e incapacidade para trabalhar já no início da doença
Conhecimento limitado sobre a fisiopatologia da fadiga primária na EM
Piora calor e atividade física
Tratamento da Espasticidade na EM
Fisioterapia
Drogas:
Baclofeno
Tizanidina
Toxina botulinica
Ciclobezaprina
Tratamento
REABILITAÇÃO:
Fisioterapia motora: força, equilíbrio
TO: Aumenta a independência funcional para exercer as atividades cotidianas
Fonoaudiologia: Auxilia a melhorar a disartria e tb disfagia