ESCLEROSIS

MÚLTIPLE

Cristina Martín Tapia

c.s. El Coto

Definición  La esclerosis múltiple (EM) se define como una enfermedad 

progresiva  del SNC que cursa con la aparición de lesiones inflamatorias focales (placas) en la sustancia blanca cerebral, en las que lo más llamativo es la desmielinización, con preservación relativa de los axones en la fase precoz, aunque puede estar muy afectada en las fases finales.

¡No afecta al SN periférico!- 1849: primer caso Dcado

Fisiopatología

En la esclerosis múltiple, el proceso de desmielinización produceuna alteración en la conducción saltatoria típica de las víasmielinizadas normales, lentificándose la conducción e inclusobloqueándose

EPIDEMIOLOGÍAEn España:- Prevalencia: 70 casos/100.000 habitantes (alrededor de 

30.000 casos)- Incidencia: incidencia cercana a los 3,5 casos/100.000 

habitantes/año (aprox 1.500 casos/año). 

En Gijón: - prevalencia: 23,32 casos/100.000 (estudio área reducida)

- 2ª causa incapacidad neurológica en adultos jóvenes (1ªtraumat)

- 2:1 más frec en mujeres- Edad media comienzo: 26-31 años (varones 

más tardía y peor Pº)- Rara en niños. 3:1 en niñas- Rara >50 años (ppalmente varones)

Etiología

Teorías:

¿Factores ambientales?¿Herencia?

¿Virus?¿enf. autoinmune?

1. ¿Factores ambientales?

Algún factor medioambiental en la infancia podría tener un papel importante en el desarrollo de la esclerosis múltiple en la vida del adulto.

La prevalencia aumenta cuando nos acercamos a los polos y disminuye si nos acercamos al ecuador.

2. ¿Herencia?  No es una enfermedad hereditaria Influenciada por la constitución genética del 

individuo Estudios familiares: EM es 10-50 veces más 

frecuente en familiares de afectados. Entre gemelos monozigotos prevalencias de hasta el 40% frente a los dizigotos, en un 4-6%.

3. ¿Infecciones víricas?

Infección por virus: varicela zoster herpes virus 6 encefalitis por HLTV 1) 

4. ¿Causas autoinmunes? Posible origen autoinmune, mediado por 

linfocitos T CD4 que actúan sobre las vainas de mielina. Intervienen también factores genéticos y ambientales en su desarrollo. 

Pero...

... A pesar de todos los estudios, la EM  sigue considerándose una 

enfermedad de causa desconocida

Patrones clínicosRecurrente-remitente (RR)

-         Forma de inicio en 85% de los casos. -         Cursa con "brotes” de duración superior a las 24 horas, de instauración 

aguda y evolución espontánea hacia mejoría o remisión. Duración media de brote típico es de 6-8 semanas. 

-         Los periodos de estabilidad, que se dan  entre los brotes de la enfermedad, se caracterizan por la ausencia de progresión. Pueden durar de meses o años

       Característico de las primeras fases de la enfermedad 

Secundaria progresiva (SP)

- Aprox. 60% alcanzarán esta forma después de 10 años de evolución de la enfermedad de la forma RR. - Sí progresión entre brotes

Progresiva primaria (PP) 10% del total.-Forma más frecuente después de los 40 años.-lento y progresivo deterioro produciendo una grave incapacidad.

 

Progresiva recurrente (PR) < 5%

Como forma progresiva primaria, sufriendo recaídas.EM benigna: 15%

Tras 1 ó 2 brotes con recuperación completa, no empeora con el tiempo y no incapacidad permanente. La EM benigna sólo puede identificarse cuando hay una incapacidad mínima a los 10-15 años del comienzo y habría sido clasificada inicialmente como EM con recaídas o remisiones. Asociada con síntomas menos graves al comienzo (ej: sensoriales). 

Patrones clínicos

Variedades:

 La enfermedad de Devic (o neuromielitis óptica) es similar a EM, pero:

-afecta a la médula espinal y nervios ópticos- respeta el resto del SNC. 

Clínica

Afecta exclusivamente al SNC CLASIFICACIÓN:- según curso clínico y temporal de los mismos: 

brote, remisión, progresión, paroxismo.- según localización de la lesión sintomática: 

eventos cerebrales, medulares, de vía óptica... 

Brote

PERFIL CLINICO: Días antes : proceso febril, molestias inespecíficas Inicio: Habitualmente insidioso Evolución: Empeoramiento gradual en varios días o semanas Tiempo hasta la máxima intensidad : pocos días /1-2 semanas Recuperación: 2-8 semanas

Síntomas frecuentes de inicio de enfermedad:

-         Trastorno sensitivo (parestesias; sma de inicio +frec: en 37%) -         Neuritis óptica (ceguera monocular) (inicio en el 36%). Suele ser una neuritis retrobulbar 

 (escotoma central). Hay un escotoma en el campo visual, con pérdida de nitidez visual y desaturación de colores. Dolor a la movilización del ojo.   

-         Debilidad de un miebro (forma de inicio en un 35%)-         Diplopia, que suele aparecer por afectación del VI p.c. o por oftalmoplejia internuclear, 

que si es bilateral en el adulto joven, es casi diagnóstica de EM.-         Vértigo -         Trastornos urinarios: incontinencia , goteo, retención urinaria... por lesión medular.-         Signos medulares: sme piramidal, trastorno de sensibilidad profunda...-         Neuralgia del V par- Alteración de la marcha o incoordinación de una o ambas extremidades. 

Síntomas improbables:

cefalea intensa, pérdida de agudeza visual progresiva bilateral, crisis convulsivas, debilidad muscular con amiotrofia, parestesias en "guante y calcetín", hemianopsia homónima, agnosia, anosmia, afasia, apraxia, hemibalismo, disfunción hipotalámica o narcolepsia. 

Síntomas en enfermedad ya instaurada:TRASTORNOS SENSITIVOS:- Distintos síndromes: hipoestesia ascendente; parestesias

fugaces o sensaciones constrictivas alrededor de un miembro.- Dolor: destacando por su frecuencia paroxismos como

neuralgia del trigémino o dolor radicular. TRASTORNOS MOTORES Y DE REFLEJOS:- Tetra o paraparesia asimétrica.- Espasticidad- Hiperreflexia

DISFUNCION AUTONÓMICA- Disfunción vesical- vejiga hiperactiva: frecuencia, urgencia e incontinencia-vejiga hipoactiva: retención urinaria, incontinencia por rebosamiento, o ambas.- Disfunción intestinal: estreñimiento, urgencia deposicional o incontinencia.- Disfunción sexual: disfunción eréctil o eyaculatoria, anorgasmia, disminución de libido o sequedad vaginal.- Otras: fiebre o hipotermia, alteraciones cutáneas, SIADH e hipotensión postural. SÍNTOMAS CEREBELOSOS:ataxia, temblor intencional, pérdida de destreza en los movimientos finos, nistagmus, habla escándida.. AFECTACIÓN COGNITIVA: afecta a funciones como la memoria, velocidad de procesamiento de información, abstracción, atención y capacidad de contención emocional. PARES CRANEALES:bulbares (son típicas la disfagia y disartria); parálisis facial; nistagmus;alteraciones oculomotoras (oftalmoplejia internuclear) o alteración de la sensibilidad en territorio trigeminal…

SÍNTOMAS PAROXISTICOS: siguen un patrón de inicio agudo, duración inferior a 1 minuto y terminación espontánea. Responden adecuadamente a antiepilépticos y no se asocian acambios en el EEG. -         signo de L’hermitte-         neuralgia del trigémino-         fosfenos-         Signo de Uthoff-         Ataxia y disartria paroxística-         Espasmos tónicos en las EE. SÍNTOMAS PSIQUIATRICOS:depresión y trastorno bipolar son los más frecuentes. También labilidad emocional, euforia, ansiedad, demencia, crisis de pánico … OTROS SÍNTOMAS HABITUALES: alteración del sueño, alteraciones visuales, fatiga, movimientos anormales o cefalea.

Evolución y pronóstico

- Impredecible- EM apenas acorta la esperanza de vida.- Causa + frec de muerte: infecciones

Factores favorables en el pronóstico:- Edad temprana de Dº- Ser mujer.- smas visuales y sensitivos.- Ausencia de Hª familiar       

Son factores de peor pronóstico: - comienzo más tarde de los 40 

años- curso progresivo primario (PP)- Signos cerebelosos en el debut- RM con lesiones múltiples - Alt psiquiátricas y esfinterianas- Alt bilateral de los PEV.

Es característico que los pacientes con EM sufran un empeoramiento transitorio (< de 48h) cuando se exponen al calor, estrés, fatiga, ACO, traumatismos, a cirugía o infección, así como la realización de técnicas como la punción lumbar.

 Aprox un 45% de enfermos no se ven severamente afectados por la enfermedad y siguen una vida normal y productiva. 

EM y embarazo

La maternidad no modifica el pronóstico de la enfermedad.

Durante el embarazo pueden disminuir  los ataques, pero aumenta en los 3 meses tras el parto. 

Pauta: retirar interferón beta al inicio del embarazo, y reiniciar el tratamiento a las 24 horas del parto.

Métodos diagnósticos

Anamnesis

Reto: Diagnóstico lo más precoz posible Interesa instaurar tratamiento lo más precozmente posible

- Determinar anomalías en exploración neurológica- Hacer DºD con enfermedades de síntomas similares: inflamaciones 

vasculares, infecciones, tumores, inflamaciones granulomatosas. 

Problemas:

Síntomas aparecen cuando las lesiones llevan un tiempo presentesCuando los smas son inespecíficos: somatizaciones, problemas psiquiátricos, 

cognitivos, afectivos, fatiga

RMN Técnica de mayor sensibilidad (identifica alteraciones en el 90% 

de los casos) No concluyente: porque otras enfermedades cursan con 

anomalías idénticas y porque no todas las lesiones pueden ser captadas por escáner.

No relación severidad smas/nº de lesiones. No distingue entre lesiones por isquemia, edema, inflamación o desmielinización.

LCR: Presencia de bandas oligoclonales en 95% de 

los pacientes. En 1/3 de pacientes: pleocitosis mononuclear 

(habitualmente <50 cels/mm3)

Potenciales evocados   Registro de la actividad cortical eléctrica 

provocada por distintos estímulos. prueba no es invasora ni dolorosa y no requiere 

hospitalización. Pueden estar retrasados tanto los visuales como 

los auditivos y somatosensoriales.

Novedades: 7 octubre 2009 Estudios en hospital de San Sebastián: 

desarrollo de un marcador en sangre que permita Dº precoz EM y la predisposición genética a desarrollarla.

Beneficios: aplicar ttos de forma precoz, y por tanto, más efectiva.  

Tratamiento

No existe tto curativo

- Tto de los brotes- Tto “modificador del curso de la enfermedad”- Tto sintomático- Atención integral multidisciplinar: asociaciones de 

enfermos, rehabilitación…

Tto de los brotes 5 metilprednisolona 1gr/día/3-5 ev opcional continuar con 

corticoesteroides por vía oral (prednisona 1 mg/Kg/día o dosis equivalente con otro corticoesteroide) en retirada progresiva durante un periodo de 15 - 30 días.

Brotes leves (alteraciones sensitivas) se acepta no utilizar la vía intravenosa y utilizar la vía oral (prednisona 1 mg/Kg/día o dosis equivalente con otro corticoesteroide) 

Brotes graves: Inmunoglobulinas o plasmaféresis en brotes que no respondan a corticoides.

Efecto: acortamiento del tiempo de recuperación, no efecto sobre las secuelas

- reducen: la tasa anual de brotes clínicos la actividad medida por RM  retrasan el tiempo de progresión hacia la 

discapacidad, sobretodo en formas RR Durante el tratamiento conviene realizar controles hematológicos periódicos y también de función renal, hepática y tiroidea

TTO “MODIFICADOR DE LA ENFERMEDAD”

Inmunomoduladores:1. Interferon beta  (1ª eleccion)2. Acetato de galtiramer (copolímero-1) Inmunosupresores:1. Mitoxantona2. Ciclofosfamida3. Azatioprina (2ª elección)4. metrotexato

INFB 1b (sc autoinyectado a dias alternos) 250ug  Betaferon IFNB 1a: im, semanal 30mcg/sem  Avonex IFNB 1a: sc autoinyectado L-M-V 20-44 mcg  Rebif EFECTO: disminuyen brotes un 30%, enlentecimiento 

progresion? Efecto discapacidad? E2º: reacción pseudogripal, eritema, cicatriz, linfopenia, aumento 

transaminasas, anemia, aumento espasticidad y tendencia a la depresión. Estas reacciones tienden a desaparecer con el tratamiento continuado.

AINES o cortic para mejorar tolerancia

INMUNOMODULADORES

ACETATO GLATIRAMERO (copolímero 1) Copaxone Mezcla de polipéptidos Mec, accion: antagonismo linfos T Vía sc  20 mg /diaria Efecto: disminuye brotes un 25%, no efecto sobre 

progresión, efecto sobre discapacidad? E2ª: buena tolerancia, reacción local

INMUNOMODULADORES

Imurel 2ª elección Dosis  2-2,5 mg/kg/día. E2º: leucopenia, anemia, riesgo de infecciones, 

hepatotoxicidad (reversibles al retirar fco)

INMUNOSUPRESORES: AZATIOPRINA

Natalizumab tysabri Indicado en no respuesta a inmunomoduladores Infusión IV mensual  Riesgo de LMP

- Casos de 1º episodio desmielinizante: INF beta 1a IM betaferon- EM secundariamente progresivas que continúen presentando brote: IFN 

beta 1b o 1a sc. Avonex/rebif- Casos de evolución severa o secundariamente progresiva: mitoxantrona, en 

dosis de 12 mg/m2 cada 3 meses durante 2 años. Presenta E2º severos: cardiotoxicidad (dosis dependiente), aplasia de médula ósea u otros menos graves como nauseas, infecciones urinarias o trastornos menstruales.

- Formas primariamente progresivas continúa sin haberse demostrado un tratamiento eficaz y seguro que evite la progresión de la enfermedad.

Indicación de los diferentes tratamientos:

- Fatiga: es importante detectar otros posibles factores contribuyentes como depresión, mala calidad de sueño, efectos secundarios de fármacos, etc. Actualmente se tratan con amantadita a 100-300 mg/día durante un periodo limitado de tiempo, modafinilo 200 mg/día o fluoxetina 20 mg/día.

- Dolor neuropático crónico: carbamazepina es el fármaco de elección, también antidepresivos triciclicos (amitriptilina o imipramina 25-75 mg/día)

- Manfestaciones paroxísticas: carbamazepina. - Espasticidad: es preferible la combinación de tratamiento farmacológico y fisioterápico. 

Se utilizan baclofeno (aumentar dosis progresivamente 5mg cada 3 días hasta alcanzar dosis no superior a 80mg/día)o tiazanidina (4 mg/ 8 horas). Cuando la respuesta no es buena se puede plantear la utilizacion de toxina botulínica.

TTO SINTOMÁTICO

- Ataxia, temblor y nistagmo: pueden ser difíciles de tratar. Los fármacos más utilizados son: betabloquantes (propanolol), clonazepam, primidona o carbamazepina.

- Alteración es esfinterianas y sexuales: la incontinencia por hiperreflexia del detrusor suele reponder a los anicolinérgicos: oxibutinina (2,5 -20 mg/día), tolterodina (2mg/12 h). Mejoran el vaciado vesical los bloqueadores alfa adrenérgicos: doxazosina (4-16 mg/día), terazosina…

Estreñimiento: con fibra y laxantes naturales Disfunción eréctil puede tratarse con sildenafilo. - Alteraciones cognitivas y psiquiátricas: frecuentes síndromes ansiosos, depresivos o 

trastornos bipolares, tratar con psicofármacos habituales. En el caso de la depresión se recomienda utilizar como primera elección los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

¡Gracias!